Richtlijn Oesofaguscarcinoom 2010

1
2
3
4
5
6
Richtlijn Oesofaguscarcinoom
7
8
9
10
11
12
(versie 13-09-2010)
1
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
Initiatief
Nederlandse Vereniging van Maag-Darm-Leverartsen
Organisatie
Vereniging van Integrale Kankercentra (VIKC)
Mandaterende verenigingen
-
Nederlandse Federatie van Kankerpatiëntenorganisaties (NFK)
Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie (NVA)
Nederlandse Internisten Vereeniging (NIV) / Nederlandse Vereniging voor Medische Oncologie
(NVMO)
Nederlandse Vereniging voor Heelkunde (NVvH)
Nederlands Vereniging van Maag-Darm-Leverartsen
Nederlandse Vereniging voor Nucleaire Geneeskunde (NVNG)
Nederlandse Vereniging voor Pathologie (NVVP)
Nederlandse Vereniging voor Radiologie (NVvR)
Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie en Oncologie (NVRO)
NFK - Stichting voor Patiënten met Kanker aan het Spijsverteringskanaal (SPKS - voorheen Stichting
Doorgang)
Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland (V&VN)
Autoriserende verenigingen
-
Nederlandse Internisten Vereeniging (NIV) / Nederlandse Vereniging voor Medische Oncologie
(NVMO)
Nederlandse Vereniging voor Heelkunde (NVvH)
Nederlands Vereniging van Maag-Darm-Leverartsen
Nederlandse Vereniging voor Pathologie (NVVP)
Nederlandse Vereniging voor Radiologie (NVvR)
Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie en Oncologie (NVRO)
2
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
Inhoudsopgave
Algemeen (geactualiseerde tekst)
Epidemiologie (geactualiseerde tekst)
Incidentie
Risicofactoren
Diagnostiek (geactualiseerde tekst)
Vroegsymptomen en de rol van de huisarts
Beeldvormend onderzoek (geactualiseerde tekst)
Pre-operatieve diagnostiek
Herstadiering
Minimaal invasieve chirurgische stadiering
Diagnostische pathologie/cytologie
Behandeling (gereviseerde tekst)
Neoadjuvante chemotherapie
Neoadjuvante chemotherapie versus neoadjuvante chemoradiotherapie
Chirurgische behandeling (gereviseerde tekst)
Chirurgische versus niet-chirurgische behandelopties voor resectabele oesofaguscarcinomen
Transhoracale versus transhiatale benadering
Oesofaguscardiaresectie versus totale maagresectie
Minimaal invasieve oesofagusresectie
Chirurgische technieken (geactualiseerde tekst)
Niet chirurgische behandeling van grote tumoren (geactualiseerde tekst)
Behandeling van niet-resectabel (T4bNxM1), niet operabel of recidief oesofaguscarcinoom (gereviseerde
tekst)
Niet-chirurgische, in opzet curatieve behandelingsmogelijkheden (geactualiseerde tekst)
Specifieke perioperatieve maatregelen (geactualiseerde tekst)
Nacontrole en Nazorg (geactualiseerde tekst)
Postoperatieve zorg (geactualiseerde tekst)
Spreiding en concentratie, infrastructuur (gereviseerde tekst)
Psychosociale zorg (geactualiseerde tekst)
Palliatieve zorg (geactualiseerde tekst)
Implementatie en evaluatie
Bijlagen
89
3
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
ALGEMEEN
Aanleiding
In de laatste twee decennia is de incidentie van het oesofaguscarcinoom fors toegenomen. In 1989 werd
in Nederland 684 maal de diagnose oesofaguscarcinoom gesteld, terwijl deze ziekte in 2009 bij 1.900
patiënten werd vastgesteld. Ook het leeftijdgestandaardiseerde aantal per 100.000 inwoners nam toe: van
4.6 tot 8.5. De vijfjaars relatieve overleving van patiënten met een oesofaguscarcinoom in Nederland is
vergelijkbaar met het Europese gemiddelde, en nam toe van 8% in 1988-1992 tot 15% in 2003-2007.
Aangezien het oesofaguscarcinoom daarmee nog steeds een van de meest letale tumoren is, volgen de
trends in mortaliteit die van de incidentie; Nederland heeft dan ook analoog aan de incidentie het hoogste
mortaliteitscijfer in Europa na Groot-Brittannië.
De zorg voor patiënten met deze tumoren is in voortdurende ontwikkeling, waarbij centraliseren van de
diagnostiek en behandeling van patiënten met oesofaguscarcinoom leidt tot betere uitkomsten van zorg.
De Nederlandse Vereniging van Maag-Darm-Leverartsen heeft in 2010 met financiering door SKMS en
met medefinanciering en onder begeleiding van de Vereniging van Integrale Kankercentra (VIKC) de
richtlijn voor de diagnostiek, behandeling, nazorg en follow-up van patiënten met een oesofaguscarcinoom
gereviseerd.
Doelstelling
De nieuwe richtlijn bestaat uit gereviseerde en geactualiseerde tekst. Met 'gereviseerde' tekst bedoelen we
nieuwe tekst op basis van Evidence Based literatuuronderzoek; 'geactualiseerde' tekst is de oude
richtlijntekst die door de expert is herzien zonder dat er literatuuronderzoek is gedaan.
De revisie is gebaseerd op een inventarisatie van de belangrijkste knelpunten uit de praktijk. Deze
knelpunten zijn de basis geweest voor uitgangsvragen die - op basis van evidence uit literatuuronderzoek zijn beantwoord.
De uitgangsvragen gingen over:
- diagnostiek en stadiering
- neo-adjuvante behandeling
- chirurgische behandeling
- behandeling van niet operabel/resectabel oesofaguscarcinoom
- concentratie en spreiding en
- Follow-up; postoperatieve vitamine B12 suppletie. (Dit is de uitgangsvraag namens de
patiëntenvereniging.)
Deze delen uit de richtlijn zijn dus Evidence Based gereviseerd; de resterende teksten zijn geactualiseerd.
Doelgroep
Deze richtlijn is bestemd voor alle professionals die betrokken zijn bij de diagnostiek, behandeling en
begeleiding van patiënten met oesofaguscarcinoom, zoals chirurgen, radiotherapeuten, MDL artsen,
medisch oncologen, huisartsen, oncologieverpleegkundigen, nurse-practioners, IKC-consulenten,
pathologen, maatschappelijk werkers, psychologen, radiologen, nucleair-geneeskundigen en
anesthesiologen.
Tevens wordt deze richtlijn gebruikt voor het maken van informatiemateriaal voor patiënten, in
samenwerking met het KWF.
Werkwijze werkgroep
De werkgroep heeft gestemd over de aanbevelingen om de graad van consensus te kunnen aangeven en
daarmee te voldoen aan de internationale AGREE criteria.
De werkgroep heeft van januari tot september 2010 aan de richtlijn gewerkt.
4
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
178
179
180
181
182
183
184
185
186
187
188
189
190
191
Bij de revisie van een richtlijn worden uitgangsvragen geformuleerd. Deze vragen volgen uit een
knelpunteninventarisatie, gehouden in het veld bij professionals en patiënten(vertegenwoordigers). De
meest relevante knelpunten (bijlage Knelpuntenanalyse) worden uitgewerkt tot uitgangsvragen. Dit betreft,
gezien de revisie, een beperkt aantal van vijf. Hieronder staan de geïnventariseerde knelpunten en
uitgangsvragen.
De knelpunten:
1. de keuze welk diagnostisch traject (technieken en volgorde) gevolgd dient te worden bij de stadiëring
van het oesofaguscarcinoom?
2. wat de voorkeur is van neoadjuvante behandeling bij het oesofaguscarcinoom: chemotherapie of
chemo-radiotherapie?
3. welke chirurgische en niet chirurgische behandelopties er zijn voor resectabele oesofaguscarcinomen?
4. welke operatieve techniek (transthoracaal, transhiataal, totale maag) geadviseerd wordt in welke
situatie (bijv. lokatie en stadium) en bij welk type patiënt (conditie, leeftijd)?
5. hoe perioperatieve naadlekkage en postoperatieve naadstricturen kunnen worden voorkomen en hoe
stricturen kunnen worden behandeld?
6. wat de incidentie is van vitamine B12 deficiëntie na de operatie?
7. welke behandeling geadviseerd wordt bij patiënten met co-morbiditeit en/of op oudere leeftijd?
8. welke behandeling geadviseerd wordt voor patiënten met een T4NxMx of TxN1M1 of recidief
oesofaguscarcinoom?
9. welke kwaliteitseisen gelden bij regionalisatie en centralisatie van patiënten met oesofaguscarcinoom?
De uitgangsvragen:
Is preoperatieve (neoadjuvante) behandeling zinvol bij het oesofaguscarcinoom? En zo ja, wat is de
voorkeurs-neoadjuvante behandeling: chemotherapie of chemoradiotherapie?
Welke chirurgische en niet chirurgische behandelopties zijn er voor resectabele oesofaguscarcinomen?
Welke operatieve techniek (transthoracaal, transhiataal, totale maag) wordt geadviseerd in welke situatie
(bijv. lokatie en stadium) en bij welk type patiënt (conditie, leeftijd)?
Welke behandeling wordt geadviseerd bij patiënten met co-morbiditeit en/of oudere leeftijd?
Wat is prevalentie B12 en is het zinvol om te suppleren?
Welke behandeling wordt geadviseerd voor patiënten met een niet resectabel (T4 M1) of recidief
oesofaguscarcinoom?
Welke kwaliteitseisen gelden bij regionalisatie en centralisatie van patiënten met oesofaguscarcinoom?
Er is tevens voor de up-date van de diagnostiek literuuronderzoek gedaan (2005-2010) naar de waarde
van PET, CT en EUS bij patiënten met verdenking op oesofgauscarcinoom.
Door het combineren van knelpunten in de uitgangsvragen zijn alle knelpunten m.u.v. de perioperatieve
naadlekkage (knelpunt 5) in dit revisie traject opgenomen.
Extra opmerking
e
Huidige en toekomstige studies waar de 7 editie TNM (UICC) wordt gebruikt zijn niet zonder meer te
e
vergelijken met de oude studies waarin de 6 editie TNM werd toegepast.
5
192
193
194
195
196
197
198
199
200
201
202
203
204
205
206
207
208
209
210
211
212
213
214
215
216
217
218
219
220
221
222
223
224
225
226
227
228
229
230
231
232
233
234
235
236
237
238
239
240
241
242
Meer informatie over
 Samenstelling werkgroep (zie bijlage)
 Leden van de werkgroep (zie bijlage)
 Onafhankelijkheid werkgroepleden (zie bijlage)
 Betrokken verenigingen (zie bijlage)
 Autoriserende verenigingen (zie bijlage)
 Wetenschappelijke onderbouwing (zie bijlage)
 Literatuursearches en evidence tabellen (zie bijlage)
 Actualisatie (zie bijlage)
 Houderschap richtlijn (zie bijlage)
 Juridische betekenis (zie bijlage)
 Verantwoording (zie bijlage)
 Implementatie (zie bijlage)
Bijlage samenstelling werkgroep:
Alle werkgroepleden zijn afgevaardigd namens wetenschappelijke verenigingen en hebben daarmee het
mandaat voor hun inbreng. Bij de samenstelling van de werkgroep is rekening gehouden met landelijke
spreiding, inbreng van betrokkenen uit zowel academische als algemene ziekenhuizen/instellingen en
vertegenwoordiging van de verschillende verenigingen/disciplines. De patiëntenvereniging NFK en de
Stichting voor Patiënten met Kanker aan het Spijsverteringskanaal (SPKS - voorheen Stichting Doorgang)
waren eveneens vertegenwoordigd.
Bijlage Leden van de werkgroep
Prof.dr. P.D. Siersema, MDL arts, UMC Utrecht (voorzitter)
Dr. M.I. van Berge Henegouwen, chirurg, AMC Amsterdam
Prof. dr. W.F. Bühre, anesthesioloog, UMC Utrecht
Dr. H. M. Dullemen, gastro-enteroloog, UMCG Groningen
Dr. A. van der Gaast, internist-oncoloog, Erasmus MC Rotterdam
Mw. dr. M. Hage, patholoog, Pathan, Rotterdam
Prof. dr. R. van Hillegersberg, chirurg, UMC Utrecht
Dr. M. C.C.M. Hulshof, radiotherapeut, AMC Amsterdam
Dhr. G.J.B. Hurenkamp, huisarts, Julius Centrum Utrecht
Mw. M. Jager, regiovertegenwoordiger Stichting Voor Patiënten met Kanker aan het Spijsverteringkanaal
(v.h. St. Doorgang), Utrecht
Prof. dr. E.J. van der Jagt, radioloog, UMCG Groningen
Prof. dr. F. J. W. ten Kate, patholoog, UMC Utrecht
Mw. J.H.F. Leemhuis, regiovertegenwoordiger, NFK, Utrecht
Dr. G.A.P Nieuwenhuijzen, chirurg, Catharina ziekenhuis Eindhoven
Prof. dr. J.Th. Plukker, chirurg, UMCG Groningen
Prof. dr. D.J. Richel, internist-oncoloog, AMC Amsterdam
Dhr. T. Rozema, radiotherapeut, Verbeeten Instituut Tilburg
Dhr. C.C.G. Schippers, verpleegkundige, nurse practitioner, UMC Utrecht
Dr. G. W. Sloof, nucleair geneeskundige, Groene Hart ziekenhuis Gouda
Dr. M. Sosef, chirurg, Atrium MC Heerlen
Mw. M. Spaander, MDL arts, Erasmus MC Rotterdam
Mw. dr. E. Verschuur, verpleegkundige, verplegingswetenschapper en onderzoeker-docent, HAN
Hogeschool Nijmegen
Dr. M. Wouters, LUMC Leiden en NKI Amsterdam
Dr. B. P.L. Wijnhoven, chirurg, Erasmus MC Rotterdam
6
243
244
245
246
247
248
249
250
251
252
253
254
Betrokken experts-auteurs
Dr. J.J.G.H.M. Bergman, MDL-arts, AMC Amsterdam
Dr. V.E.P.P. Lemmens, epidemioloog, afdeling Onderzoek IKZ Eindhoven
Procesbegeleiding
Mw. M.M. de Boer–Dennert, VIKC Utrecht
Bijlage Onafhankelijkheid werkgroepleden
Aan alle werkgroepleden is gevraagd een belangenverklaring in te vullen, waarin ze hun banden met de
farmaceutische industrie aangeven bij de start van het richtlijntraject.
Bijlage Betrokken verenigingen
Initiatief
Nederlandse Vereniging van Maag-Darm-Leverartsen
Organisatie
Vereniging van Integrale Kankercentra (VIKC)
Mandaterende verenigingen
- Nederlandse Federatie van Kankerpatiëntenorganisaties (NFK)
- Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie (NVA)
- Nederlandse Internisten Vereeniging (NIV) / Nederlandse Vereniging voor Medische Oncologie
(NVMO)
- Nederlandse Vereniging voor Heelkunde (NVvH)
- Nederlands Vereniging van Maag-Darm-Leverartsen
- Nederlandse Vereniging voor Nucleaire Geneeskunde (NVNG)
- Nederlandse Vereniging voor Pathologie (NVVP)
- Nederlandse Vereniging voor Radiologie (NVvR)
- Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie en Oncologie (NVRO)
- NFK - Stichting voor Patiënten met Kanker aan het Spijsverteringskanaal (SPKS - voorheen
Stichting Doorgang)
- Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland (V&VN)
Afvaardiging
- Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG)
255
256
257
258
259
260
261
262
263
264
265
266
267
268
269
Bijlage Autoriserende verenigingen
- Nederlandse Internisten Vereeniging (NIV) / Nederlandse Vereniging voor Medische Oncologie
(NVMO)
- Nederlandse Vereniging voor Heelkunde (NVvH)
- Nederlands Vereniging van Maag-Darm-Leverartsen
- Nederlandse Vereniging voor Pathologie (NVVP)
- Nederlandse Vereniging voor Radiologie (NVvR)
- Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie en Oncologie (NVRO)
Verenigingen die instemmen met de inhoud van de richtlijn
- NFK - Stichting voor Patiënten met Kanker aan het Spijsverteringskanaal (SPKS - voorheen Stichting
Doorgang)
- Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG)
Bijlage Wetenschappelijke onderbouwing
7
270
271
272
273
274
275
276
277
278
279
280
281
282

Elk hoofdstuk van de richtlijn is volgens een vast stramien opgebouwd, dat onderstaand is
weergegeven.
Het doel hiervan is om de richtlijn transparant te laten zijn, zodat elke gebruiker kan zien op welke
literatuur en overwegingen bepaalde aanbevelingen zijn gebaseerd.
Bijlage Literatuursearches en evidence tabellen
De antwoorden op de uitgangsvragen (derhalve de aanbevelingen in deze richtlijn) zijn voor zover mogelijk
gebaseerd op gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek. De geselecteerde artikelen zijn door de
schrijvende werkgroepleden beoordeeld op kwaliteit van het onderzoek en gegradeerd naar mate van
bewijs, waarbij onderstaande indeling is gebruikt.
Indeling van methodologische kwaliteit van individuele studies
Voor artikelen betreffende interventie
A1 Systematische reviews die tenminste enkele onderzoeken van A2-niveau betreffen, waarbij
de resultaten van afzonderlijke onderzoeken consistent zijn.
A2 Gerandomiseerd vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit en met voldoende
omvang en consistentie.
B
Gerandomiseerde klinische trials van matige kwaliteit of onvoldoende omvang of ander
vergelijkend onderzoek (niet-gerandomiseerd: vergelijkend cohortonderzoek, patiëntcontrole-onderzoek)
C
Niet-vergelijkend onderzoek
D
Mening van deskundigen (bijvoorbeeld de werkgroepleden)
283
Voor artikelen betreffende diagnostiek
A1 Onderzoek naar de effecten van diagnostiek op klinische uitkomsten bij een prospectief
gevolgde goed gedefinieerde patiëntengroep met een tevoren gedefinieerd beleid op grond
van de te onderzoeken testuitslagen, of besliskundig onderzoek naar de effecten van
diagnostiek op klinische uitkomsten, waarbij resultaten van onderzoek van A2-niveau als
basis worden gebruikt en voldoende rekening wordt gehouden met onderlinge
afhankelijkheid van diagnostische tests
A2 Onderzoek ten opzichte van een referentietest, waarbij van tevoren criteria zijn gedefinieerd
voor de te onderzoeken test en voor een referentietest, met een goede beschrijving van de
test en de onderzochte klinische populatie; het moet een voldoende grote serie van
opeenvolgende patiënten betreffen, er moet gebruik zijn gemaakt van tevoren gedefinieerde
afkapwaarden en de resultaten van de test en de „gouden standaard' moeten onafhankelijk
zijn beoordeeld. Bij situaties waarbij multipele, diagnostische tests een rol spelen, is er in
principe een onderlinge afhankelijkheid en dient de analyse hierop te zijn aangepast,
bijvoorbeeld met logistische regressie
B
Vergelijking met een referentietest, beschrijving van de onderzochte test en populatie, maar
niet de kenmerken die verder onder niveau A staan genoemd
C
Niet-vergelijkend onderzoek
D
Mening van deskundigen, bijvoorbeeld de werkgroepleden
284
285
286
287
288
Conclusie
Het wetenschappelijk materiaal is samengevat in een conclusie, waarbij het niveau van het meest
relevante bewijs is weergegeven. Hiervoor is onderstaande indeling gehanteerd:
Niveau van bewijs van de daarop gebaseerde conclusies
1
1 systematische review (A1) of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde
8
2
3
4
289
290
291
292
293
294
295
296
297
298
299
300
301
302
303
304
305
306
307
308
309
310
311
312
313
314
315
316
317
318
319
320
321
322
323
324
325
326
327
328
329
330
331
332
333
334
335
onderzoeken van niveau A1 of A2
tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B
1 onderzoek van niveau A2, B of C
Mening van deskundigen (bijvoorbeeld de werkgroepleden)
Overige overwegingen
Voor het komen tot een aanbeveling zijn er naast het wetenschappelijk bewijs ook andere aspecten van
belang zoals het patiëntenperspectief, organisatorische aspecten en kosten. Deze worden besproken
onder het kopje „overige overwegingen'.
Aanbeveling
De uiteindelijk geformuleerde aanbeveling is het resultaat van de wetenschappelijke conclusie, waarbij de
overige overwegingen in acht worden genomen.
Bijlage Actualisatie
Voorwaarden voor revisie en beoordelingsfrequentie zijn vastgelegd in de richtlijn. De geldigheidstermijn
voor de richtlijn (maximaal vijf jaar na vaststelling) wordt vanuit het programmabureau VIKC bewaakt. Om
verscheidene redenen kan actualisatie eerder dan beoogd nodig zijn. Zonodig zal de richtlijn tussentijds op
onderdelen worden bijgesteld.
Bijlage Houderschap richtlijn
De houder van de richtlijn moet kunnen aantonen dat de richtlijn zorgvuldig en met de vereiste
deskundigheid tot stand is gekomen. Onder houder wordt verstaan de verenigingen van
beroepsbeoefenaren die de richtlijn autoriseren.
De VIKC draagt zorg voor het beheer en de ontsluiting van de richtlijn.
Bijlage Juridische betekenis van richtlijnen
De richtlijn bevat aanbevelingen van algemene aard. Het is mogelijk dat deze aanbevelingen in een
individueel geval niet van toepassing zijn. Er kunnen zich feiten of omstandigheden voordoen waardoor
het wenselijk is dat in het belang van de patiënt van de richtlijn wordt afgeweken.
Wanneer van de richtlijn wordt afgeweken, dient dit beargumenteerd gedocumenteerd te worden.
De toepasbaarheid en de toepassing van de richtlijn in de praktijk is de verantwoordelijkheid van de
behandelende arts.
Bijlage Verantwoording
De integrale kankercentra in Nederland bevorderen dat mensen met kanker en hun naasten zo dicht
mogelijk bij huis toegang hebben tot een samenhangend en kwalitatief verantwoord zorgaanbod. De
integrale kankercentra zijn opgericht om behandeling, zorg en klinisch onderzoek binnen de oncologie te
verbeteren. Daarnaast hebben zij een taak in het opzetten en ondersteunen van netwerken voor palliatieve
zorg.
Landelijk werken integrale kankercentra binnen de Vereniging van Integrale Kankercentra (VIKC) samen
aan multidisciplinaire richtlijnontwikkeling voor de oncologische en palliatieve zorg. Naast deze
ontwikkeling van richtlijnen faciliteren de integrale kankercentra ook het onderhoud, het beheer, de
implementatie en de evaluatie van deze richtlijnen.
De leidraad voor de ontwikkeling van de richtlijnen voor oncologische en palliatieve zorg is het AGREE
instrument. Dit instrument is gemaakt voor de beoordeling van bestaande, nieuwe en herziene richtlijnen.
Het AGREE instrument beoordeelt zowel de kwaliteit van de verslaglegging als de kwaliteit van bepaalde
aspecten van de aanbevelingen. Het beoordeelt de kans dat een richtlijn zijn gewenste doel zal behalen,
maar niet de daadwerkelijke impact op patiëntuitkomsten.
9
336
337
338
339
340
341
342
343
344
345
346
347
348
349
350
351
352
353
354
355
356
357
358
359
360
361
Het AGREE instrument is opgebouwd uit 23 items verdeeld over zes domeinen. Elk domein beslaat een
aparte dimensie van kwaliteit van richtlijnen, namelijk:
*Onderwerp en doel betreft het doel van de richtlijn, de specifieke klinische vragen waarop de
richtlijn een antwoord geeft en de patiëntenpopulatie waarop de richtlijn van toepassing is.
*Betrokkenheid van belanghebbenden richt zich op de mate waarin de richtlijn de opvattingen
van de beoogde gebruikers weerspiegelt.
*Methodologie hangt samen met het proces waarin bewijsmateriaal is verzameld en
samengesteld en met de gebruikte methoden om aanbevelingen op te stellen en te herzien.
*Helderheid en presentatie gaat over het taalgebruik en de vorm van de richtlijn.
*Toepassing houdt verband met de mogelijke organisatorische, gedragsmatige en financiële
consequenties van het toepassen van de richtlijn.
*Onafhankelijkheid van de opstellers betreft de onafhankelijkheid van de aanbevelingen en
erkenning van mogelijke conflicterende belangen van leden van de werkgroep.
Bijlage Implementatie
Bij het ontwikkelen van de richtlijnen wordt rekening gehouden met de uitvoerbaarheid van de richtlijn.
Daarbij wordt gelet op bevorderende of belemmerende factoren. Om het gebruik in de dagelijkse praktijk te
bevorderen wordt in principe een samenvattingkaart gemaakt. Daarnaast wordt de richtlijn gepubliceerd op
Oncoline en/of Pallialine (de websites van de VIKC). Tevens wordt de richtlijn verspreid onder de
professionals via de (wetenschappelijke) verenigingen en de regionale integrale kankercentra.
In principe worden tijdens het ontwikkelen van de richtlijn indicatoren voor de evaluatie van de
aanbevelingen in de richtlijn opgesteld. Middels een documentatieproject kan met behulp van deze
indicatoren worden vastgesteld in hoeverre de richtlijn wordt nageleefd. De informatie uit het
documentatieproject vormt input bij de revisie van richtlijn.
10
362
363
Epidemiologie/Etiologie
364
365
366
367
368
369
370
371
372
373
374
375
376
377
378
379
380
381
382
383
384
385
386
387
388
389
390
391
392
393
394
395
396
397
398
399
400
401
402
403
404
405
406
407
Incidentie
In de laatste twee decennia is de incidentie van het oesofaguscarcinoom fors toegenomen. In 1989 werd
in Nederland 684 maal de diagnose oesofaguscarcinoom gesteld, terwijl deze ziekte in 2009 bij 1.900
patiënten werd vastgesteld (www.ikcnet.nl/uploaded/docs/Landelijk/cijfers/incidentie%202007/A01_NL.xls.
www.ikcnet.nl/nieuws/index.php?id=5917).
Ook het leeftijdgestandaardiseerde aantal per 100.000 inwoners nam toe: van 4.6 tot 8.5. De stijging is
voor het grootste deel toe te schrijven aan een toename van het adenocarcinoom bij mannen (figuur 1).
Geactualiseerde tekst
Figuur 1. Leeftijdsgestandaardiseerd aantal nieuwe patiënten met oesofaguscarcinoom, per
a
100.000 inwoners, 1973-2008 .
10
Plaveiselcelcarcinoom, mannen
9
Plaveiselcelcarcinoom, vrouwen
8
Adenocarcinoom, mannen
7
Adenocarcinoom, vrouwen
ESR
6
5
4
3
2
1
0
1973
1978
1983
1988
1993
1998
2003
2008
Jaar van diagnose
ESR = European Standardised Rate
a
Omwille van de weergave van de trends in de jaren „70 en „80 van de vorige eeuw is in deze
figuur gebruik gemaakt van gegevens van de reeds langer lopende Kankerregistratie van het
Integraal Kankercentrum Zuid. De incidentie in deze regio is vergelijkbaar met de rest van
Nederland, met een iets hogere incidentie in het Noordoosten en Zuidwesten van het land.
Wereldwijd is er een aanzienlijke spreiding in het voorkomen van het oesofaguscarcinoom. De ziekte kent
een hoge incidentie in delen van China, Korea en Japan, maar ook in Zuid-Amerika (Hongo 2009). De
hoge incidentie daar is echter te wijten aan het veelvuldig voorkomen van het plaveiselcelcarcinoom; de
incidentie van het adenocarcinoom is lager dan in de Westerse wereld, waar het adenocarcinoom ten
opzichte van het plaveiselcelcarcinoom in de meeste landen fors is toegenomen sinds de jaren ‟80 en ‟90
11
408
409
410
411
412
413
414
415
416
417
418
419
420
421
422
423
424
425
426
427
428
429
430
431
432
433
van de vorige eeuw. Binnen Europa is de incidentie van het oesofaguscarcinoom het laagst in Zuid-Europa,
en het hoogst in West-Europa. De incidentie in Nederland is na Groot-Brittannië de hoogste in Europa
(Ferlay 2008.
434
435
436
437
438
439
440
441
442
443
444
445
446
447
448
449
450
Stadium bij diagnose
Er deden zich sinds 1990 in Nederland geen grote verschuivingen in stadium bij diagnose voor; wel was er
een afname van de proportie patiënten met een onbekend stadium van 25% naar 17%, en een toename
van het aandeel patiënten met op afstand gemetastaseerde ziekte (van 30% naar 40%). Deze
veranderingen hebben waarschijnlijk te maken met de verbeterde (beeldvormende) diagnostiek.
De kans op het ontwikkelen van een oesofaguscarcinoom stijgt in Nederland richting anderhalve procent
bij mannen en is ongeveer een half procent bij vrouwen
(http://www.ikcnet.nl/page.php?id=2616&nav_id=114). Het oesofaguscarcinoom vormt bij mannen 2.7%
van het totaal aantal maligniteiten, en heeft daarmee het maagcarcinoom verdrongen uit de top 10 van
meest voorkomende maligniteiten. Bij vrouwen is dat percentage 1.1%
http://www.ikcnet.nl/page.php?id=2859&nav_id=114). De man-vrouw ratio met betrekking tot incidentie in
Nederland nam toe tot 3.5, en is daarmee één van de hoogste van alle tumoren (na mesothelioom,
Kaposisarcoom, glottis-, en blaascarcinoom) (http://www.ikcnet.nl/page.php?id=2860&nav_id=114). Het
merendeel van de patiënten met een oesofaguscarcinoom is bij diagnose ouder dan 60 jaar (65-70%).
Slechts 4% van de nieuwe patiënten is jonger dan 45 jaar. De ziekte openbaart zich bij vrouwen over het
algemeen op latere leeftijd dan bij mannen: van de mannelijke nieuwe patiënten is 19% ouder dan 75 jaar,
vergeleken met 38% bij vrouwen
(http://www.ikcnet.nl/uploaded/docs/Landelijk/cijfers/incidentie%202007/A03_NL.xls).
Oudere kankerpatiënten hebben naast kanker ook vaak andere, bijkomende ziektes (comorbiditeit).
Patiënten met een oesofaguscarcinoom hebben over het algemeen méér comorbiditeit (72% van de
mannelijke patiënten tussen 65 en 75 jaar) dan andere kankerpatiënten, met name cardiovasculaire
aandoeningen komen relatief vaker voor bij patiënten met een oesofaguscarcinoom (36% van de
mannelijke patiënten tussen 65 en 75 jaar) dan bij andere kankerpatiënten (Janssen-Heijen 2005, Koppert
2004)
Voor de inschatting van eventuele aanwezigheid van oesofaguscarcinoom kunnen de parameters leeftijd
en geslacht hun waarde hebben in de beslissing een patiënt te verwijzen voor endoscopie (zie tabel in
bijlage 6).
Overleving
De vijfjaars relatieve overleving van patiënten met een oesofaguscarcinoom in Nederland is vergelijkbaar
met het Europese gemiddelde, en nam toe van 8% in 1988-1992 tot 15% in 2003-2007 (figuur 2)
( http://www.ikcnet.nl/uploaded/FILES/Landelijk/cijfers/overleving/4.xls). Aangezien het
oesofaguscarcinoom daarmee nog steeds een van de meest letale tumoren is, volgen de trends in
mortaliteit die van de incidentie; Nederland heeft dan ook analoog aan de incidentie het hoogste
mortaliteitscijfer in Europa na Groot-Brittannië (12 per 100.000 mannen en ruim 3 per 100.000 vrouwen)
(Ferlay 2010).
Bij in opzet curatief geopereerde patiënten met een adenocarcinoom van de distale oesofagus bedroeg de
vijfjaarsoverleving 37%-51%, afhankelijk van de chirurgische benadering (HIVEX trial, transhiataal vs.
transthoracaal, verschil niet significant) (figuur 3) (Omloo 2007).
12
451
452
453
454
455
Figuur 2. Relatieve overleving oesofaguscarcinoom in Nederland, 1988-2007, naar periode.
13
p=0.33
456
457
458
459
460
461
462
463
464
465
466
467
468
469
470
471
472
473
474
475
476
477
478
479
480
481
482
Figuur 3. Ruwe overleving van in opzet curatief geopereerd adenocarcinoom van de oesofagus;
langetermijnresultaten van de Nederlandse HIVEX-trial, 1994-2000 (transhiataal (THE) vs. transthoracaal
(TTE)) (Omloo 2007)
Risicofactoren (voor conclusies zie tabblad conclusies)
Zie tabel 1 voor een overzicht van de belangrijkste risicofactoren, naar histologisch tumortype.
Roken, alcohol
In veel onderzoeken is vastgesteld dat alcohol en roken belangrijke risicofactoren zijn voor het ontstaan
van een oesofaguscarcinoom, met name van het plaveiselcelcarcinoom. Onderzoeken zijn uitgevoerd in
diverse geograﬁsche gebieden, met substantiële aantallen, en met correctie voor diverse potentieel
11 12 13 14 15 16 17
verstorende variabelen.
Een causale relatie wordt ondersteund door een duidelijke dosisresponsrelatie: risico‟s zijn sterker verhoogd bij een grotere alcoholconsumptie en bij het roken van meer
18 19 20
of zwaardere tabaksproducten.
| Voor zowel alcohol als roken liggen de gemiddelde relatieve risico‟s
rond de 2, maar lopen op naar groter dan 4 voor bijvoorbeeld > 25 sigaretten per dag of > 8 glazen alcohol
22
per dag. Alcoholgebruik is met name gerelateerd aan het ontstaan van het plaveiselcelcarcinoom , terwijl
roken een risicofactor is voor zowel het plaveiselcel- als het adenocarcinoom. Stoppen met roken is
belangrijk voor preventie, hoewel er geen interventieonderzoeken bekend zijn met de incidentie van
oesofaguscarcinoom als eindpunt. Bekend is wel dat de kans op oesofaguscarcinoom nog vele jaren
19 20 23
verhoogd blijft bij ex-rokers vergeleken met niet-rokers.
Gastro-oesofageale reﬂuxziekte
Bij 6-14% van de patiënten met gastro-oesofageale reﬂuxziekte ontstaat een Barrett-oesofagus. De
incidentie van de barret-oesofagus neemt toe (Post 2007, van Soest 2005).
Bij een klein deel van deze patiënten ontwikkelt zich een adenocarcinoom van de oesofagus. De kans dat
patiënten met een Barrett-oesofagus een adenocarcinoom ontwikkelen, is ca. 0.5% per jaar. Dit is 30 maal
14
483
484
485
486
487
488
489
490
491
492
493
494
495
496
497
498
499
500
501
502
503
504
505
506
507
508
509
510
511
512
41
hoger dan in de algemene populatie wordt gevonden, maar is in absolute termen nog steeds laag. Vaker
voorkomende, ernstigere en langer aanhoudende klachten van reﬂux zijn eveneens geassocieerd met een
42
hoger risico op het ontstaan van een oesofaguscarcinoom.
Dieet
Verscheidene patiëntcontroleonderzoeken geven aan dat diëten met weinig fruit en groente geassocieerd
24 25 26 27 28
zijn met plaveiselcelcarcinoom (tweevoudig verhoogd risico).
Bij gebruik van voeding rijk aan nitrosamine (met name in gepekelde groente) wordt ook een verhoogd
29
risico gevonden.
Obesitas
In het algemeen komt uit de verschillende onderzoeken naar voren dat obesitas een risicofactor is voor het
adenocarcinoom van de oesofagus. Met een toenemende „body mass index‟ (BMI) neemt het risico van
het krijgen van een adenocarcinoom van de oesofagus toe. Het risico verschilt in de diverse
25 30 31
onderzoeken.
Overige risicofactoren
Achalasie en blootstelling aan straling zijn in de literatuur genoemd als risicofactoren voor het krijgen van
een oesofaguscarcinoom. Hoewel in het eerste jaar na de diagnosestelling van achalasie de kans op het
ontstaan van een plaveiselcelcarcinoom in de oesofagus het hoogst is, ziet men gedurende 1 tot 25 jaar
na diagnosestelling
32 33 34
van achalasie nog steeds een 16 maal verhoogd risico.
Bestraling van een deel van de oesofagus
35 52 53
kan op lange termijn leiden tot een verhoogd risico op een carcinoom van de oesofagus.
Het
36 37
Plummer-Vinson-syndroom en tylosis zijn eveneens risicofactoren.
In tegenstelling tot andere landen speelt in de westerse wereld het humane papillomavirus geen rol bij het
38 39 40
ontstaan van plaveiselcelcarcinoom in de oesofagus.
Tabel 1. Risicofactoren voor plaveiselcelcarcinoom en adenocarcinoom van de oesofagus (Bier 2010,
Enzinger 2003).
Risicofactor
Roken
Alcoholgebruik
Barret-oesofagus
Matige refluxklachten
Obesitas
Achalasie
Corrosief letsel van de oesofagus
Plummer-Vinson-syndroom
Hoofd-halsmaligniteiten
Radiotherapie voor mammacarcinoom
Frequente consumptie van extreem warme dranken
513
514
515
516
517
Plaveiselcelcarcinoom
+++
+++
+++
+++++
++++
++++
+++
+
Adenocarcinoom
++
++++
+++
++
+++
-
Conclusies
Alcohol en roken zijn risicofactoren voor het ontstaan van een oesofagus-carcinoom.
11
12
13
14
15
16
17
18
Niveau 3: C Adami ; Baron ; Brown 13; Castellsague ; Gao ; Tavani ; Wu ; Launoy ;
15
518
519
520
521
522
523
524
525
526
527
528
529
530
531
532
533
534
535
536
537
538
539
Zambon
19
20
; Zhang
Het risico is sterker verhoogd bij de consumptie van meer alcohol of meer tabak per dag.
18
21
19
20
Niveau 3: C Launoy 18; Menke ; Zambon 19; Zhang
Het is aannemelijk dat niet roken of het stoppen met roken belangrijk is voor het voorkomen van een
oesofaguscarcinoom.
19
22
23
Niveau 3: C Zambon ; Engel ; Bosetti
Diëten met weinig fruit en groente, obesitas, achalasie en eerdere radiotherapie voor mammacarcinoom bij
vrouwen zijn risicofactoren voor het ontstaan van een oesofaguscarcinoom.
32
33
34
35
Niveau 3: C Brucher ; Dunaway ; Sandler ; Ahsan
Plummer-Vinson-syndroom en tylosis lijken geassocieerd te zijn met het ontstaan van
plaveiselcelcarcinoom van de oesofagus.
36
37
Niveau 3: C Ellis ; Marger
Gastro-oesofageale reﬂuxziekte en een Barrett-oesofagus zijn geassocieerd met het ontstaan van een
adenocarcinoom van de oesofagus.
43
41
Niveau 3: C Lagergren ; Iftikar
16
540
DIAGNOSTIEK
541
Geactualiseerde tekst
542
543
544
545
546
547
548
549
550
551
552
553
554
555
556
557
558
559
560
561
562
563
564
565
Vroegsymptomen en de rol van de huisarts
566
567
568
569
Deze 15 studies evalueerden 57.363 patiënten waarbij bij 458 patiënten (0.8%) een maligniteit van de
bovenste tractus digestivus gediagnosticeerd werd. De sensitiviteit van alarmsymptomen varieerde tussen
de 0 en 83% en de specificiteit tussen 40-98% . Een klinische diagnose gesteld door een arts was erg
specifiek (97-98%) maar niet erg sensitief (11-53%).
570
571
572
573
574
575
Met name dysfagie komt nogal eens naar voren als meest voorkomende klacht bij het
44
46
oesofaguscarcinoom, namelijk 60% (9/15) respectievelijk 85% (62/73). Daarnaast kwam het
oesofaguscarcinoom slechts voor bij 5% van de patiënten die zich presenteerden met de klacht
44
dysfagie. De positief voorspellende waarde van het symptoom dysfagie voor de aanwezigheid van
oesofagus- of maagcarcinoom bij patiënten met maagklachten loopt in een zestal cohortonderzoeken
44 47 49 50
uiteen van 1 tot 8%. De negatieve voorspellende waarde was circa 98%.
(Vakil 2006, Jones 2007)
576
577
578
De positief voorspellende waarde van een nieuwe klacht van dysfagie steeg met de leeftijd. Bij mannen in
de leeftijd van 45-54 jaar was het 4.0% (2.4-6.4%) en in de leeftijd van 65-74 jaar was het 9% (6.8-11.7%).
(Jones 2007)
579
580
581
Uit gegevens van een zeer omvangrijke cohortstudie, waarbij gebruik gemaakt is van een General Practice
Research Database, blijkt dat drie jaren na een eerste klacht van dysfagie (n=5999) 67% van de patiënten
geen definitieve diagnose had. In de overige 33% werden met name de diagnosen oesofaguskanker
Reﬂuxklachten komen veelvuldig voor. Niet iedere patiënt behoeft nader onderzoek met een endoscopie
omdat de kans op ernstige pathologie veelal gering is. In de praktijk vaak gehanteerde leeftijdsgrenzen zijn
45 of 55 jaar. De huisarts zal patiënten, waaronder patiënten met refluxklachen, voor endoscopie verwijzen
55
volgens de standaard maagklachten (NHG-Standaard Maagklachten ). Een arts zal in ieder geval
besluiten tot een endoscopie wanneer de patiënt zich presenteert met alarmsymptomen. In dit kader
worden als speciﬁeke alarmsymptomen gezien: passagestoornissen, vermagering, ernstig braken,
haematemesis en/of melaena, anemie met tegelijkertijd reﬂux of dyspeptische klachten. Naast de
speciﬁeke symptomen kan ook het „totale plaatje‟ van de patiënt soms worden gezien als reden voor
endoscopie.
Literatuurbespreking
Er is een aantal studies naar de aanwezigheid van alarmsymptomen bij patiënten met een maligniteit in
het bovenste deel van de tractus digestivus, waarbij wordt gerapporteerd over alleen het maagcarcinoom
(waaronder het cardiacarcinoom), alleen het oesofaguscarcinoom of over beide. Er zijn nogal wat
methodologische kanttekeningen te plaatsen bij de bevindingen van deze onderzoeken. Het gaat vaak om
niet-vergelijkende retrospectieve onderzoeken. Over het voorkomen van een alarmsymptoom bij patiënten
zonder maligniteit als einddiagnose wordt nauwelijks gerapporteerd. Naar combinaties van symptomen bij
het voorspellen van een oesofaguscarcinoom is nog nauwelijks onderzoek gedaan. In populatieonderzoeken ligt het aantal patiënten met een carcinoom van de bovenste tractus digestivus, waaronder
oesofaguscarcinoom, bijzonder laag. Dit maakt dat veelal sensitiviteit, speciﬁciteit, positief en negatief
voorspellende waarden van een alarmsymptoom niet te geven zijn. Uit 2.600 studies konden 15 studies
geïncludeerd worden in een meta-analyse naar de waarde van alarmsymptomen bij bovenste tractus
digestivus kanker (Vakil 2006).
17
582
583
584
585
586
587
588
589
590
591
592
593
594
595
596
597
598
599
600
601
602
603
604
605
606
607
(n=229), maagkanker (n= 61), oesophagitis (n=702), oesofagus strictuur (n=195), hiatus hernia (n=480),
gastritis (n=164), maagaandoening (n=585), maagzweer (n=184), divertikel (n=38) en scleroderma (n=12)
gesteld (Jones 2009).
608
609
610
611
612
613
614
615
1. Jones R, Latinovic R, Charlton J, Gulliford MC. Alarm symptoms in early diagnosis of cancer in primary
care: cohort study using General Practice Research Database. BMJ. 2007 May 19;334(7602):1040.
Epub 2007 May 10.)
2. Jones R, Wolfson, Charlton J, Latinovic R, Gulliford M. Alarm symptoms and identification of noncancer diagnoses in primary care: cohort study. BMJ 2009;339:b3094
3. Vakil N, Moayyedi P, Fennerty MB, Talley NJ. Limited value of alarm features in the diagnosis of upper
gastrointestinal malignancy: systematic review and meta-analysis. Gastroenterology 2006;131:390401.
Hoewel het oesofagus- en het cardiacarcinoom relatief weinig voorkomen onder de leeftijd van 55 jaar,
blijkt dat ook bij de jongere leeftijdsgroepen het voorkomen ervan meestal gepaard gaat met
alarmsymptomen. In een onderzoek bij 341 patiënten met deze vormen van kanker waren 65 patiënten
46
jonger dan 55 jaar (19%). Van hen hadden er vijf (8%) geen alarmsymptomen. In andere onderzoeken
worden percentages van 0% (alleen patiënten met oesofaguscarcinoom) respectievelijk 4% (alleen
patiënten met cardiacarcinoom) gevonden van patiënten jonger dan 55 jaar zonder alarmsymptomen.
Conclusies
Zowel bij oudere als bij jongere patiënten gaan oesofagus- en cardiacarcinoom vaak gepaard met
alarmsymptomen (haematemesis en/of melaena, en maagklachten in combinatie met aanhoudend braken,
passagestoornissen, ongewild gewichtsverlies of anemie). Deze alarmsymptomen zijn een indicatie voor
endoscopie.
46
47
49
51
Niveau 3 : C Gillen ; Meiniche ; Numans ; Wallace , Vakil 2006, Jones 2007, Jones 2009
54
55
D Richtlijn Maagklachten EBRO ; NHG-Standaard Maagklachten
Aanbevelingen
Alarmsymptomen, zoals haematemesis en/of melaena, en maagklachten in combinatie met aanhoudend
braken, passagestoornissen, ongewild gewichtsverlies of anemie, vormen een indicatie voor een
endoscopie.
Bij het besluit om een endoscopie te laten verrichten speelt leeftijd een beperkte rol.
Nieuwe literatuur
616
617
18
618
619
Beeldvormend onderzoek
620
621
622
623
624
625
626
627
628
629
630
631
632
633
634
635
636
637
638
639
640
641
642
643
644
645
646
647
648
649
650
651
652
653
654
655
656
657
658
659
660
661
662
Preoperatieve diagnostiek
geactualiseerde tekst
Oesofago-gastro-duodenoscopie
Gastroscopie met biopsie is het onderzoek van eerste keuze bij verdenking op een oesofaguscarcinoom.
Endoscopie biedt de mogelijkheid om biopten te nemen, wat essentieel is om de diagnose
oesofaguscarcinoom te bevestigen. Daarnaast kan de maag worden beoordeeld, wat van belang is voor
81 82
een eventuele toekomstige buismaag na subtotale oesofagusresectie.
Biopsie (deze tekst over biopsie staat in het subhoofdstuk Preoperatieve diagnostiek, in het subhoofdstuk
Diagnostische pathologie en in het hoofdstuk Pathologie)
Een endoscopische waarschijnlijkheidsdiagnose van een oesofaguscarcinoom wordt altijd door middel van
histopathologisch onderzoek bevestigd. Het toevoegen van „brush‟-cytologie had in drie onderzoeken geen
toegevoegde waarde en in één onderzoek een geringe toegevoegde waarde. Cytologie alleen is inferieur
aan histologie.56 57 58 59
Aanbevolen wordt om ten minste zes biopten uit de rand van de tumor in te sturen voor pathologisch
onderzoek. 60 Wanneer de MDL-arts de oesofagus verdacht vindt voor maligniteit en de biopten negatief
zijn, wordt er altijd opnieuw gebiopteerd.
Endoscopische ultrasonograﬁe (EUS)
EUS is superieur met een sensitiviteit van 96% en is de modaliteit van keuze om de penetratie van de
82
tumor in de verschillende wandlagen van de oesofagus te onderscheiden. Tevens kan met EUS ingroei
in omgevende structuren en de aanwezigheid van lymfkliermetastasen worden vastgesteld. Een bijkomend
84 85
voordeel van EUS is dat in dezelfde sessie punctie kan plaatsvinden van suspecte regionale klieren.
86
De „accuracy‟ van EUS voor de T-stadiëring kent een leercurve-effect. Het meest betrouwbaar is de
stadiëring van T3- en T4-tumoren, maar de „accuracy‟ voor met name T2-tumoren is lager (60-70%) .
Over- of onderstadiëring bij een T2-tumor heeft echter veelal geen duidelijke klinische consequenties. EUS
is superieur ten opzichte van CT wat betreft de lokale stadiëring van de tumor (T-stadium) en de
84 87 88 89 90
lymfklierstatus (N-stadium) en is accurater wat betreft de beoordeling van resectabiliteit.
Voor
afstandsmetastasen en lokalisatie van vergrote truncus coeliacus-klieren is er een complementaire waarde
van beide onderzoeken. Om deze reden horen zowel EUS als CT tot de diagnostische standaard-„work-up‟
84 87 88 89 91 92 93 94 95 96 97 98 99
van patiënten met een oesofaguscarcinoom.
Meerdere onderzoeken hebben
destijds aangetoond dat EUS superieur was aan CT in de stadiëring van het
85 91 100
oesofaguscarcinoom.
Er werd echter vergeleken met de conventionele CT-techniek en met dikke
coupes (10 mm). Recentere onderzoeken tonen aan dat EUS ook superieur is aan de „nieuwere‟ spiraal87 88 89 91 101
CT.
De accuracy van EUS kan nog verder worden verbeterd door EUS te combineren met punctie van
109 116 117 118
afwijkingen, met name lymfklieren, maar ook metastasen in de bijnier of de lever.
Onderzoek
heeft aangetoond dat EUS met punctie beter scoort dan spiraal-CT, maar de toegepaste CT-techniek
113
wordt hierin niet beschreven.
Uit een recente analyse blijkt dat FDG-PET en CT een lage sensitiviteit (35-55%) en een matige
specificiteit (71-100%) hebben, in vergelijking tot andere modaliteiten, voor de evaluatie van locoregionale
19
663
664
665
666
667
668
669
670
671
672
673
674
675
676
677
678
679
680
681
682
683
684
685
686
687
688
689
690
691
692
693
694
695
696
697
698
699
700
701
702
703
704
705
706
707
lymfklieren (Facey 2007, Van Vliet 2008). Hieruit kan worden afgeleid dat FDG-PET en CT geschikt zijn
om aantasting van locoregionale lymfklieren aan te tonen, maar niet om deze uit te sluiten.
De sensitiviteit van EUS lijkt hoger (69-85%) en de specificiteit lager (53-76%), maar er zijn weinig
rechtstreeks vergelijkende studies. De SROC curves van EUS, CT en FDG-PET verschillen niet significant
van elkaar, maar de puntschattingen van sensitiviteit en specificiteit zijn wel significant verschillend (Van
Vliet 2008). Dit suggereert dat deze testen globaal een gelijke discriminerende waarde hebben, maar met
een verschillende uitsluitende of insluitende kracht. EUS lijkt sensitiever en CT en FDG-PET lijken
specifieker.
Uit de resultaten van één studie blijkt dat een combinatie van PET of CT met EUS een sensitiviteit heeft
van 85% en specificiteit van 100% [van Vliet 2008].
De sensitiviteit van EUS voor het aantonen van recidief tumor ter plaatse van de oesofago-gastrische
119
anastomose is 96%, terwijl de speciﬁciteit 81% is.
EUS kent ook een aantal beperkingen:



De penetratie van geluidsgolven beperkt zich tot de directe omtrek van de echo-endoscoop
(maximaal 5-6 cm). Hierdoor is metastasering op afstand in lymfklieren of organen (bijvoorbeeld
de lever) niet of moeilijk detecteerbaar.
Incomplete stadiering als gevolg van het niet kunnen passeren van de standaard-echo-endoscoop
door het stenotisch traject van het oesofaguscarcinoom.
Bij de EUS-stadiëring van het oesofaguscarcinoom is er in 20-35% van de gevallen sprake van
93 110
een stenose die niet met de standaard echo-endoscoop kan worden gepasseerd.
Bekend is
dat de „accuracy‟ van de stadiëring minder dan 50% is, indien de tumor alleen proximaal van de
stenose kan worden afgebeeld. De prognose van patiënten met een dergelijke stenose is echter
zeker niet altijd infaust. In het onderzoek van Pfau et al. bleek dat in 15% van de gevallen er
111
„slechts‟ sprake was van een T2-tumor,
zodat adequate stadiëring van deze categorie patiënten
zeker is geïndiceerd. Er zijn twee oplossingen voor dit probleem. Allereerst kan de stenose
stapsgewijs worden gedilateerd, gevolgd door EUS met de standaardapparatuur. Ten opzichte van
eerdere onderzoeken, waarbij de stenose in één stap werd gedilateerd tot meer dan 16 mm en
112
perforaties bij 25% optraden,
is deze benadering veilig gebleken (kans op perforaties minder
111 113
dan 5%).
In één van deze onderzoeken bleek bij EUS-stadiëring na dilatatie dat er bij 19%
(8/42) van de patiënten sprake was van een T4-tumor of van positieve klieren bij de truncus
113
coeliacus bij 17% (7/42) (M1a-stadium) . Hieruit blijkt dat adequate EUS-stadiëring na dilatatie
belangrijke implicaties kan hebben voor het verdere beleid. Indien wordt besloten tot dilatatie, dient
stapsgewijs tot circa 16 mm te worden gedilateerd; hierbij is dan in meer dan 85% van de gevallen
113
passage met de standaard echo-endoscoop mogelijk.
Een alternatieve oplossing voor volledige
EUS-stadiëring bij patiënten met een stenoserend oesofagusproces is het gebruik van een dunne
echo-endoscoop (7,9 mm doorsnede). De accuracy van stadiëring met deze endoscoop is
114 115
vergelijkbaar met die van de standaard echo-endoscoop.
maar dit instrument is in Nederland
slechts in enkele centra beschikbaar.
CT-scan (CT)
De voornaamste bijdrage van CT in de stadiëring van het oesofaguscarcinoom is de detectie van
120
metastasen op afstand, met name longen, lever en bijnieren. CT is, net als EUS, ook in staat om
locoregionale ingroei in omgevende structuren te beoordelen, maar in vergelijkende onderzoeken is EUS
20
708
709
710
711
712
713
714
715
716
717
718
719
720
721
722
723
724
725
726
727
728
729
730
731
732
733
734
735
736
737
738
739
740
741
742
743
744
745
746
747
748
749
750
751
752
753
754
84 87 88 90 113
hiervoor een meer betrouwbare modaliteit gebleken.
Criteria voor betrokkenheid van de aorta bij het oesofaguscarcinoom zijn het verdwijnen van het vetvlak
tussen de oesofagus en de aorta over meer dan 90 graden circumferentie van de aorta en inﬁltratie van de
vetdriehoek tussen oesofagus, aorta en thoracale wervelkolom. CT-criteria voor lymfkliermetastasen zijn
een diameter van 1 cm of meer voor mediastinale klieren en een diameter van 0,8 cm of meer voor klieren
ter plaatse van het ligamentum gastro-hepaticum. Ook benigne vergrote klieren komen voor, met name bij
grote, deels necrotische tumoren. Daarnaast komt metastasering in kleine klieren voor, zogenoemde
121 122
micro-metastasering.
Voor de evaluatie van lymfklieren op afstand hebben zowel CT, EUS als FDG-PET, slechts een matige tot
lage sensitiviteit, en een hoge specificiteit. FDG-PET heeft een sensitiviteit van 51% en een specificiteit
van 84% [Facey 2007], EUS heeft een sensitiviteit van 85% en een specificiteit van 96% en CT heeft een
sensitiviteit van 42% en een specificiteit van 93% [van Vliet 2008]. Eén studie die FDG-PET, CT, EUS en
CT+EUS rechtstreeks met elkaar vergeleek, vond een hogere sensitiviteit voor FDG-PETscan dan voor de
andere testen, ook als CT en EUS met elkaar gecombineerd werden. Alle onderzoeken hadden echter een
specificiteit van > 95%. [van Vliet 2008]
Fluordeoxyglucose-positron-emissietomograﬁe (FDG-PET)
Fluordeoxyglucose is een glucoseanalogon met verhoogde afﬁniteit voor kankercellen. Het
oesfaguscarcinoom toont een goede opname van FDG. De primaire tumor wordt meestal in 82-100%
[Facey 2007] van de gevallen gevisualiseerd. Non-visualisatie betreft met name T1-tumoren, omdat deze
meestal klein zijn: sensitiviteit slechts 38%.
FDG-PET speelt geen rol bij de T-stadiëring wegens de beperkte spatiële resolutie in vergelijking met EUS
en CT. FDG-PET is voor het vaststellen van locoregionale lymfkliermetastasen inferieur aan EUS en heeft
hiervoor geen toegevoegde waarde. Voor de M-stadiëring lijkt FDG-PET beter te scoren dan CT.
Een systematische review naar de waarde van FDG-PET bij het stadiëren van het oesofagus147
carcinoom, gebaseerd op 12 artikelen (totaal 490 patiënten) die voldeden aan de inclusie-criteria, toont
voor het vaststellen van afstandsmetastasen een gepoolde sensitiviteit van 0,67 (95%-BI: 0.58-0.76) en
een speciﬁciteit van 0,97 (95%-BI: 0.90-1.00). Indien FDG-PET aan de preoperatieve diagnostiek, inclusief
CT, wordt toegevoegd, wordt in de meeste onderzoeken aangetoond dat FDG-PET frequent
afstandsmetastasen detecteert die nog niet bekend waren. Bij de onderzoeken vermeld in bovenstaande
review, werd in acht onderzoeken bij 44 van de 355 patiënten (12%: range 3% tot 28% per onderzoek)
150 151 154 155 157 159 160 160
„upstaging‟ van M0 naar M1 gevonden.
Daarentegen toonden twee onderzoeken
156 158
geen signiﬁcante upstaging.
152 153
In twee onderzoeken kon dit gegeven niet worden geëxtraheerd.
Meer recentelijk zijn er twee
147 148 149
onderzoeken verschenen die voldeden aan dezelfde criteria als de systematische review.
Met
FDG-PET werd bij respectievelijk 20% en 12% van de patiënten alsnog afstandsmetastasen gevonden die
niet bekend waren na conventionele work-up (met name EUS en CT).Voor de beoordeling van metastasen
op afstand heeft CT een sensitiviteit van 52% en een specificiteit van 91%, FDG-PET een sensitiviteit van
71% en een specificiteit van 93% [van Vliet 2008]. De relatieve diagnostische odds ratio van FDG-PET ten
opzichte van CT was 2.26 (95% CI 1.09-4.71, p<0.03), wat aantoont dat de globale diagnostische waarde
van FDG-PET groter is voor deze indicatie dan die van CT.
Op basis van een meta-analyse van zeven studies kan worden gesteld dat de SUV van FDG-PET een
voorspellende waarde heeft voor totale overleving en voor ziektevrije overleving (Pan 2009). De hazard
ratios zijn respectievelijk 1.86 (95%CI 1.53-2.27) en 2.52 (95%CI 1.98-3.21). Belangrijk is dat dit
21
755
756
757
758
759
760
761
762
763
764
765
766
767
768
769
770
771
onderzoek geen melding maakt van verstorende variabelen, noch in de originele onderzoeken noch in de
eigen meta-analyse. Hierdoor zijn de resultaten van deze studie met de nodige voorzichtigheid te
interpreteren.
772
PET-CT
773
774
775
776
777
778
Er zijn weinig gegevens in de literatuur over de gecombineerde PET-CT bij oesofaguscarcinoom. Bij het
stadieren van het longcarcinoom, de meest bekende en gedocumenteerde indicatie voor FDG-PET, is
aangetoond dat de accuracy door de directe coregistratie van FDG-PET en CT aanzienlijk verbetert ten
opzichte van de afzonderlijke modaliteiten; dit geldt voor de sensitiviteit maar vooral voor de specificiteit.
Dit is een algemene ervaring bij de PET- en CT-diagnostiek en het is dan ook zeer aannemelijk dat dit in
zekere mate ook geldt voor de diagnostiek bij het oesofaguscarcinoom.
779
780
781
782
Voorts zijn de bovenvermelde studies gebaseerd op voornamelijk 1 generatie PET-scanners. De huidige
PET-CT-scanners, die inmiddels wijd verspreid zijn in Nederland, hebben een aanzienlijk hogere
camerasensitiviteit en hogere resolutie. Het is aannemelijk dat de accuratesse van de huidige scanners in
meer of mindere mate hoger is dan in de beschreven literatuur.
783
784
785
786
787
788
789
790
791
792
793
794
795
796
797
798
Uitwendige ultrasonograﬁe (US)
Uitwendige US wordt bij het oesofaguscarcinoom toegepast bij de evaluatie van lymfklieren in de hals en
kan het aspect van lymfklieren beter evalueren dan CT. In dezelfde sessie kunnen bovendien echograﬁsch
suspecte klieren cytologisch worden gepuncteerd. Men dient daarbij de vorm, het echopatroon en de
133
grootte van de klier (breedte/lengte-ratio) te evalueren. Wel is bij gebruik van deze modaliteit de ervaring
van de onderzoeker belangrijk. De „accuracy‟ van US bij de evaluatie van halsklieren is
133 134 135 136 137
88%.
US is duidelijk inferieur aan CT voor de evaluatie van metastasen in de buik, maar
kan worden gebruikt om eventuele suspecte afwijkingen in de lever aan te prikken.
Overweging m.b.t. FDG-PET
In Nederland is in het kader van doelmatigheidsonderzoek het ZONMw-ondersteunde Divapec (Diagnostic
Value of PET in Esophageal Cancer ) multicenter-onderzoek uitgevoerd.
In dit onderzoek werd een FDG-PET vervaardigd nadat patiënten na een EUS-FNA en CTthorax/abdomen nog steeds in aanmerking kwamen voor een curatieve resectie. Hierbij bleek dat FDGPET hotspots liet zien bij 30 van de 199 patiënten. Afstandsmetastasen werden bevestigd in acht
patiënten (4%). Al deze acht patiënten hadden T3 tumoren (n=122): afstandsmetastasen werden dus
gevonden bij 7% van de patiënten met T3 tumoren, waardoor daadwerkelijk van oesofagusresectie werd
afgezien. Bij zes van deze acht patiënten werden afstandsmetastasen (met name skelet) bevestigd nog
vóór chirurgie. Echter exploratieve chirurgie was nodig voor histologische bevestiging bij de twee andere
patiënten. Bij zeven andere patiënten (3.5%) bleken de hotspots te berusten op synchrone neoplasmata;
voornamelijk colon poliepen. Bij de overige 15 patiënten (7.5%) was de hotspot fout-positief en leidde tot
i
onnodige, maar geen invasieve aanvullende onderzoeken. (Van Westreenen 2007).
e
Magnetische resonantie-„imaging‟ (MRI)
138 139 140 141 142
MRI is vergelijkbaar met CT wat betreft de T-stadiëring.
Met betrekking tot detectie van
afstandsmetastasering lijkt de MRI echter weinig toegevoegde waarde te hebben ten opzichte van CT en
lijkt er dus geen plaats voor MRI in de beeldvorming van het oesofaguscarcinoom.
Skeletscintigraﬁe
Alleen bij verdenking op botmetastasen is er plaats voor aanvullende skeletscintigraﬁe in de primaire
22
799
800
801
802
803
804
805
806
807
808
809
810
analyse.
811
812
813
814
815
816
817
818
819
820
821
822
823
824
825
826
827
828
829
830
831
832
833
834
835
836
837
838
839
840
841
842
843
Herstadiëring van oesofaguscarcinoom
Bronchoscopie
Het beperkte aantal onderzoeken over bronchoscopie bij de stadiëring van het oesofaguscarcinoom betreft
alle goed uitgewerkte, niet-gerandomiseerde vergelijkende onderzoeken. De prevalentie van synchrone
bronchuscarcinomen bij patiënten met een plaveiselcelcarcinoom van de oesofagus is < 5%. Bij
carcinomen ter hoogte van de trachea en de carina kan de ingroei of doorgroei van een carcinoom in deze
143 144 145
structuren (T4) goed worden beoordeeld.
Bronchoscopische echograﬁe lijkt een veelbelovende
ontwikkeling voor stadiëring van patiënten met een oesofaguscarcinoom op of boven carinaniveau en niet
146
passeerbaar voor de endoscoop.
Voor evidence-tabel diagnostiek zie bijlage
Voor het beoordelen van een primaire tumorrespons na neoadjuvante behandeling heeft FDG-PET een
sensitiviteit van 27-93% en een specificiteit van 42-95%, op basis van een systematische review van
zeven studies [Rebollo Aguirre 2009]. Deze review vond voor de lymfklier-herstadiëring een sensitiviteit
van 16-68% en een specificiteit van 86-100%. De auteurs van deze review poolden de data niet omwille
van een te grote heterogeniteit. Op basis van de gegevens in de review is het moeilijk af te leiden of het
om echte klinische of statistische heterogeniteit gaat, dan wel om een drempeleffect wat zich wel leent tot
meta-analyse.
De sensitiviteit en specificiteit van CT bedraagt 33-55% en 50-71% respectievelijk, van EUS 50-100% en
36-100% respectievelijk, en van FDG-PET 71-100% en 55-100% respectievelijk [Facey 2007]. Globaal is
de accuratesse van CT significant lager dan die van EUS (p<0,003) en van FDG-PET (p<.006). De
accuratesse van EUS is gelijk aan die van FDG-PET. De maximale gezamenlijke sensitiviteit en
specificiteit op de SROC-curve van CT is 54%, van EUS 86% en van FDG-PET 85%. Bij een sensitiviteit
van 90% is de specificiteit van CT 13%, van EUS 78% en van FDG-PET 78%.
Ontsteking en ﬁbrose na chemo- en/of radiotherapie kan moeilijk van tumorweefsel te onderscheiden zijn.
Dit kan ook een rol spelen bij de beoordeling van de locoregionale lymfklierstatus. Dit beperkt de rol van
EUS bij stadiëring van het oesofaguscarcinoom na (neoadjuvante) chemo- en/of radiotherapie.
Radiotherapie planning
Voor het effect van FDG-PET op radiotherapie planning worden twee primaire studies geciteerd in het HTA
rapport van Facey et al. [Facey 2007]. Deze studies rapporteren echter geen kwantitatieve gegevens.
Conclusies (in TNM volgorde)
T
Voor de vaststelling van de T-status van een oesofaguscarcinoom is endoscopische ultrasonograﬁe (EUS)
superieur aan andere diagnostische modaliteiten.
84
93
Niveau 1:
A2 Eloubeidi ; Catalano
104
108
B Vazques-Sequeiros ; Heidemann
Schematische classificatie van bronchoscopische bevindingen, aangevuld met brush-cytologie van
suspecte gebieden van het slijmvlies van de luchtwegen, heeft een hoge 'accuracy'.
143
144
Niveau 2:
B
Bais ; Choi
23
844
845
846
847
848
849
850
851
852
853
854
855
856
857
858
859
860
861
862
863
864
865
866
867
868
869
870
871
872
873
874
875
876
877
878
879
880
881
882
883
884
885
886
887
888
889
890
N
Voor evaluatie van cervicale lymfkliermetastasen is uitwendige echograﬁe het meest geschikt, waarbij
suspecte klieren worden gepuncteerd.
136
Niveau 2 :
A2 Natsugoe
134
137
B Bonvalot ; Van Overhage
Het is aannemelijk dat FDG-PET en CT een lage sensitiviteit en een matig hoge specificiteit hebben voor
de stadiëring van locoregionale (N) lymfklieren. EUS heeft een hoge sensitiviteit en lage specificiteit.
Niveau 2: A2 Facey [Facey 2007], van Vliet [van Vliet 2008]
M
Het is aannemelijk dat voor de stadiëring van metastasen op afstand (FDG-PET een betere diagnostische
accuratesse heeft dan CT. FDG-PET heeft een matige sensitiviteit en een hoge specificiteit.
Niveau 2: A2 Facey [Facey 2007], van Vliet [van Vliet 2008]
FDG-PET verbetert de selectie van patiënten met een T3-oesofaguscarcinoom voor een in opzet curatieve
benadering.
147
Niveau 1:
A1
Van Westreenen
Aanbevelingen (in TNM volgorde)
Na vaststelling van een oesofaguscarcinoom met endoscopie en histologische bevestiging worden de
volgende onderzoeken geadviseerd:
T
 Endoscopische ultrasonograﬁe om de uitbreiding van de laesie in de diepte en mogelijke ingroei in
omgevende structuren (bijvoorbeeld aorta) (T-status) en de aanwezigheid van vergrote mediastinale
en/of truncale lymfklieren te bepalen(N- en M-status).
 Terughoudendheid is geboden met standaard dilateren van stenosen ten behoeve van de EUS. Het
verdient aanbeveling om alleen in geselecteerde gevallen te dilateren indien de status van lymfklieren
op ander beeldvormend onderzoek (CT-scan, PET-scan) voor beleidsbepaling relevant zijn.
 Bronchoscopie, inclusief brush-cytologie, van suspecte gebieden is onderdeel van de stadiëring van
oesofaguscarcinomen bij verdenking op ingroei in de luchtwegen.
N
 Echograﬁe van de hals om cervicale lymfkliermetastasen te bepalen.
 Suspecte cervicale, mediastinale en truncale klieren dienen onder beeldvorming ((endoscopische)
ultrasonograﬁe) cytologisch te worden gepuncteerd indien de status van de desbetreffende lymfklieren
voor beleidsbepaling relevant is.
M
 CT van de thoraxapertuur tot en met de bovenbuik voor afstandsmetastasen. Hierbij dient zowel oraal
contrast ter markering van het oesofaguslumen en maag als intraveneus contrast (tenminste 35-45
gram Jodium t.b.v. levermetastasen) te worden toegepast. De coupedikte dient kleiner dan of gelijk
aan 5 mm te zijn, te reconstrueren met 50% overlap.
 FDG-PET bij T3-oesofaguscarcinoom om afstandsmetastasen vast te stellen.
Nieuwe literatuur
1. Facey K, Bradbury I, Laking G, Payne E. Overview of the clinical effectiveness of positron emission
tomography imaging in selected cancers. Health technology assessment (Winchester, England). 2007
Oct;11(44):iii-iv, xi-267.
24
891
892
893
894
895
896
897
898
899
900
901
902
903
904
905
906
907
908
909
910
911
912
913
914
915
916
917
918
919
920
921
922
923
924
925
926
927
928
929
930
931
932
933
934
935
936
937
2. Pan L, Gu P, Huang G, Xue H, Wu S. Prognostic significance of SUV on PET/CT in patients with
esophageal cancer: a systematic review and meta-analysis. European journal of gastroenterology &
hepatology. 2009;21(9):1008-15.
3. Rebollo Aguirre AC, Ramos-Font C, Villegas Portero R, Cook GJR, Llamas Elvira JM, Tabares AR.
18F-fluorodeoxiglucose positron emission tomography for the evaluation of neoadjuvant therapy
response in esophageal cancer: systematic review of the literature. Annals of Surgery.
2009;250(2):247-54.
4. van Vliet EPM, Heijenbrok-Kal MH, Hunink MGM, Kuipers EJ, Siersema PD. Staging investigations for
oesophageal cancer: a meta-analysis. British Journal of Cancer. 2008;98(3):547-57.
5. Van Westreenen HL, Westerterp M, Sloof GW, Groen H, Bossuyt PM, Jager PL et al. Limited
additional value of positron emission tomography in staging oesophageal cancer. Br J Surg. 2007
Dec;94(12):1515-20.
Minimaal invasieve chirurgische stadiëring
In de huidige praktijk wordt een diagnostisch probleem gewoonlijk eerst benaderd met behulp van nietinvasieve technieken, om bij positieve uitkomst verder te gaan met invasieve methoden. In geval van het
oesofaguscarcinoom kan endoscopie + endoechograﬁe/CT worden gevolgd door thoracoscopie en/of
162
laparoscopie al dan niet gecombineerd met laparoscopische echograﬁe.
Thoracoscopie
Er zijn slechts enkele onderzoeken verricht naar de waarde van thoracoscopie bij de diagnostische
beoordeling van het oesofaguscarcinoom. In een prospectief onderzoek bij 44 patiënten kon een adequate
162
lymfklierstagering worden bereikt bij 95%.
Na resectie van het oesofaguscarcinoom bleek de
preoperatieve lymfklierstagering in 88% van de gevallen correct in vergelijking met de pathologische Nclassiﬁcatie. Beoordeling van de primaire tumor scoort lager, gezien het slechts partiële zicht op de
oesofagus tijdens thoracoscopie. Thoracoscopie kan een plaats hebben bij geselecteerde patiënten met
163 164
een oesofaguscarcinoom.
Laparoscopie en laparoscopische echograﬁe
De toegevoegde diagnostische waarde van de minimaal invasieve chirurgische methoden hangt sterk af
165 166
van de kwaliteit van de niet-invasieve technieken.
Om de klinische relevantie van minimaal invasieve chirurgische stadiëring te kunnen beoordelen is het van
belang dat van alle gebruikte beeldvormende technieken c.q. minimaal invasieve chirurgische methoden,
sensitiviteit, speciﬁciteit, enzovoort, ten opzichte van histologie/operatiebevindingen worden weergegeven.
Het is onvoldoende om uitsluitend een verandering van stadiëring weer te geven die optreedt door
167 168 169
minimaal invasieve chirurgische stadiëring.
Slechts één onderzoek voldoet aan bovenstaand
170
criterium.
In dit onderzoek is de goede „accuracy‟ voor CT/EUS voor de T3/T4-patiëntencategorie
opvallend. Er wordt overstadiëring gezien bij alle diagnostische modaliteiten, het minst nog bij
laparoscopische echograﬁe. In een tweetal onderzoeken zijn uit de gegeven resultaten de sensitiviteit en
de speciﬁciteit te berekenen voor het complete diagnostische standaardonderzoek. Deze worden
vergeleken met de vermelde sensitiviteit en speciﬁciteit voor laparoscopie/laparoscopische echograﬁe. Het
diagnostisch standaardonderzoek dat werd gebruikt, was een CT-scan. Deze bereikte een sensitiviteit van
171 172
76%, in vergelijking met een sensitiviteit van 81% voor laparoscopie/laparoscopische echograﬁe.
Bij de beoordeling van de literatuur is tevens van belang dat de resultaten niet altijd worden uitgesplitst
naar lokalisatie van de primaire tumor (oesofagus of maag), terwijl duidelijk is dat de lokalisatie van de
primaire tumor in belangrijke mate de a priori -kans op positieve bevindingen bij minimaal invasieve
stadiëring bepaalt, bijvoorbeeld intraperitoneale metastasering bij het oesofaguscarcinoom in 20% en bij
25
938
939
940
941
942
943
944
945
946
947
948
949
950
951
952
953
954
955
956
957
958
959
960
961
962
963
964
965
966
967
968
969
970
971
972
973
974
166 167 173
het maagcarcinoom in 35% van de gevallen.
Een belangrijk aspect van minimaal invasieve chirurgische stadiëring betreft de kans op morbiditeit van
deze diagnostische ingreep. In de meeste onderzoeken wordt de morbiditeit beperkt genoemd. In één
174
onderzoek echter betreft het 9 van de 26 (21%) patiënten.
Kosteneffectiviteitsanalyses zijn niet verricht.
Conclusies
Thoracoscopische stadiëring kan alleen bij geselecteerde patiënten met een oesofaguscarcinoom een
aanvulling zijn op het niet-invasieve stadiëringsonderzoek, omdat deze methode slechts sensitief is met
betrekking tot de N-status en niet met betrekking tot de M-status en lokale uitbreiding (T-status) van de
tumor.
162
163
164
Niveau 3 C Krasna ; Krasna ; Whyte
Laparoscopie heeft een hogere speciﬁciteit ten opzichte van CT-scan met betrekking tot M-stadiëring.
172
170
Niveau 1 A2 Romijn ; Wakelin
Laparoscopische echograﬁe heeft slechts beperkte meerwaarde ten opzichte van laparoscopie.
171
174
165
172
Niveau 3 C Bemelman ; Luketich ; Nguyen ; Romijn
Aanbevelingen
Minimaal invasieve chirurgische stadiëring met behulp van thoracoscopie en laparoscopie is geïndiceerd
bij afwijkingen para-oesofageaal van onduidelijke aard, gevonden bij niet-invasieve stadiëring. Voorts kan
laparoscopie worden overwogen bij carcinomen op de gastro-oesofageale overgang en cardiacarcinomen
die als T3/T4 worden gestadieerd met een niet-invasieve techniek.
Diagnostische pathologie/cytologie
Biopsie (deze tekst over biopsie staat in het subhoofdstuk Preoperatieve diagnostiek, in het subhoofdstuk
Diagnostische pathologie en in het hoofdstuk Pathologie)
Een endoscopische waarschijnlijkheidsdiagnose van een oesofaguscarcinoom wordt altijd door middel van
histopathologisch onderzoek bevestigd. Het toevoegen van „brush‟-cytologie had in drie onderzoeken geen
toegevoegde waarde en in één onderzoek een geringe toegevoegde waarde. Cytologie alleen is inferieur
aan histologie.(56 57 58 59)
Aanbevolen wordt om ten minste zes biopten uit de rand van de tumor in te sturen voor pathologisch
onderzoek. (60) Wanneer de MDL-arts de oesofagus verdacht vindt voor maligniteit en de biopten
negatief zijn, wordt er altijd opnieuw gebiopteerd.
26
975
976
977
978
979
980
981
982
983
984
985
986
987
988
989
990
991
992
993
994
995
996
997
998
999
1000
1001
1002
1003
1004
1005
1006
1007
1008
1009
1010
1011
1012
1013
1014
1015
1016
1017
1018
1019
1020
1021
BEHANDELING
Neoadjuvante chemotherapie
Gereviseerde tekst op basis van evidence bij de uitgangsvraag 'Is preoperatieve (neoadjuvante)
behandeling zinvol bij het oesofaguscarcinoom? En zo ja, wat is de voorkeurs neoadjuvante behandeling:
chemotherapie of chemoradiotherapie?'
Literatuurbeschrijving
Het merendeel van de patiënten met een oesofaguscarcinoom, die in opzet curatief worden geopereerd,
ontwikkelt ofwel een lokaal recidief of krijgt afstandsmetastasen. Het doel van neoadjuvante
(preoperatieve) chemotherapie is om door een verkleining van de primaire tumor de kans op een radicale
(microscopisch complete) resectie te vergroten en de frequentie van het optreden van afstandsmetastasen
te verkleinen, waardoor de prognose van deze patiënten mogelijk wordt verbeterd.
De voorbije jaren werden verscheidene gerandomiseerde fase III onderzoeken gepubliceerd waarin
neoadjuvante chemotherapie gevolgd door chirurgie wordt vergeleken met chirurgie alleen. Een overzicht
van de onderzoeken gepubliceerd sinds de vorige versie van deze richtlijn wordt gegeven in een bijlage
met evidence tabel.
Deze onderzoeken laten geen eensluidende resultaten zien. Van twee grote onderzoeken werd recent een
update gepubliceerd. In de Intergroup Trial werden 443 patiënten met een adenocarcinoom of een
plaveiselcelcarcinoom van de oesofagus gerandomiseerd tussen preoperatieve chemotherapie bestaande
uit drie kuren met de combinatie cisplatinum en 5-fluorouracil gevolgd door chirurgie of chirurgie alleen
[Kelsen 2007]. Patiënten met stabiele ziekte of een respons op de chemotherapie kregen ook twee
postoperatieve kuren. Het aantal microscopisch complete (R0) resecties was 63% in de groep van
patiënten die waren behandeld met chemotherapie versus 59% in de groep van patiënten die geen
voorbehandeling hadden gekregen. De overleving in beide groepen verschilde niet significant, hoewel de
cijfers niet opnieuw gerapporteerd werden in deze update. In een update van het Medical Research
Council (MRC) onderzoek werd een significant betere overleving na neoadjuvante chemotherapie
gerapporteerd [Allum 2009]. In dit onderzoek werden 802 patiënten gerandomiseerd tussen twee kuren
preoperatieve chemotherapie met cisplatinum en 5-fluorouracil gevolgd door chirurgie versus chirurgie
alleen. Het aantal microscopisch complete resecties werd eerder reeds gerapporteerd en bedroeg 60% in
de groep van patiënten die waren voorbehandeld met chemotherapie versus 54% in de groep van
patiënten zonder voorbehandeling. De totale overleving was significant beter in de chemotherapiegroep
(HR 0.84, 95%CI 0.72-0.98; p=0.03). De vijfjaarsoverleving bedroeg 23% in de chemotherapiegroep en
17% in de groep met alleen chirurgie. Ook de ziektevrije overleving was significant beter in de
chemotherapiegroep (HR 0.82, 95%CI 0.71-0.95; p=0.003). Een subgroepanalyse toonde dat dit verschil
in overleving onafhankelijk was van het type carcinoom (adenocarcinoom of plaveiselcelcarcinoom).
Een kleiner Chinees onderzoek van minder goede kwaliteit toonde geen verschil in overleving na
neoadjuvante chemotherapie [Cao 2009]. In dit onderzoek werden 473 patiënten gerandomiseerd tussen
preoperatieve radiotherapie, preoperatieve chemotherapie, preoperatieve chemoradiotherapie of chirurgie
alleen. De preoperatieve chemotherapie bestond uit een combinatie van mitomycine, cisplatinum en 5fluorouracil. Het aantal R0 resecties was 87% in de chemotherapiegroep versus 73% in de groep zonder
voorbehandeling. De driejaarsoverleving was 57% in de chemotherapiegroep en 53% in de groep met
alleen chirurgie en verschilde niet significant. Ook de vijfjaarsoverleving verschilde niet significant, maar
hiervan werden geen cijfers gerapporteerd.
Cunningham et al. rapporteerden de resultaten van de Medical Research Council Adjuvant Gastric Cancer
Infusional Chemotherapy (MAGIC) trial [Cunningham 2006]. In dit onderzoek werden 503 patiënten met
27
1022
1023
1024
1025
1026
1027
1028
1029
1030
1031
1032
1033
1034
1035
1036
1037
1038
1039
1040
1041
1042
1043
1044
1045
1046
1047
1048
1049
1050
1051
1052
1053
1054
1055
1056
1057
1058
1059
1060
1061
1062
1063
1064
1065
1066
1067
1068
een adenocarcinoom van de maag en de gastro-oesofageale overgang (131 patiënten) gerandomiseerd
tussen drie preoperatieve en drie postoperatieve kuren chemotherapie met epirubicine, cisplatinum en 5fluorouracil enerzijds versus chirurgie alleen anderzijds. De totale overleving was significant beter in de
chemotherapiegroep (HR 0.75; 95%CI 0.60-0.93; p=0.009). De vijfjaarsoverleving bedroeg 36% in de
chemotherapiegroep en 23% in de groep met alleen chirurgie. Sensitiviteitsanalyses toonden dat deze
resultaten evenzeer gelden in de subgroep met een adenocarcinoom van de gastro-oesofageale overgang
(hoewel de cijfers niet in detail werden weergegeven).
In de geüpdatete Cochrane Review van Malthaner et al. werden de resultaten van 11 (gepubliceerde en
niet-gepubliceerde) onderzoeken geanalyseerd waarin patiënten met een potentieel resectabele tumor van
de oesofagus werden gerandomiseerd tussen het krijgen van chemotherapie of geen chemotherapie
voorafgaande aan een resectie [Malthaner 2006]. De 11 studies includeerden een totaal van 2.019
patiënten. Het aantal R0 resecties verschilde niet tussen beide groepen (RR 1.05, 95%CI 0.97-1.15). De
hazard ratio gebaseerd op een random-effects-model liet eveneens geen verschil zien in mortaliteit tussen
preoperatieve chemotherapie en chirurgie alleen (HR 0.88, 95%CI 0.75-1.04). Er werd een 12% afname in
sterfterisico vastgesteld ten gunste van preoperatieve chemotherapie. Het aantal postoperatieve
overlijdens (RR 0.91, 95%CI 0.65-1.28), niet-fatale complicaties (RR 0.90, 95%CI 0.76-1.06) en
tumorrecidieven (RR 0.81, 95%CI 0.54-1.22) verschilde niet tussen beide groepen. De conclusie van de
reviewers dat er onvoldoende bewijs was om preoperatieve chemotherapie aan te bevelen bleef ook na
deze update ongewijzigd. Deze resultaten liggen in de lijn van een recentere, doch minder volledige
systematische review [Graham 2007].
In tegenstelling tot Malthaner et al. vonden Gebski et al. wel een net significant verminderd sterfterisico ten
gunste van preoperatieve chemotherapie [Gebski 2007]. Gebski et al. includeerden in hun analyse wel
slechts 8 van de 11 onderzoeken die Malthaner et al. includeerden. De resultaten van deze review werden
echter niet opgenomen in de evidence tabellen gezien het ontbreken van een formele
kwaliteitsbeoordeling van de geïncludeerde onderzoeken.
De resultaten van Malthaner worden eveneens tegengesproken door een systematische review die alleen
als abstract werd gepubliceerd (en daarom niet in de evidence tabellen opgenomen is) [Thirion 2007]. Op
basis van een meta-analyse van negen gerandomiseerde onderzoeken (waarvan er acht geïncludeerd
werden in de Cochrane review) werd een absoluut overlevingsvoordeel van 4.3% gevonden na vijf jaar
(HR 0.87, 95%CI 0.79-0.95, p=0.003) en een absoluut voordeel in ziektevrije overleving van 4.4% na vijf
jaar (HR 0.82, 95%CI 0.74-0.91, p=0.0001).
Conclusies
De uitkomsten van een aantal onderzoeken betreffende neoadjuvante chemotherapie zijn niet
eensluidend. De conclusie van een meta-analyse is dat preoperatieve chemotherapie geen of slechts een
kleine verbetering in de overleving van patiënten met een oesofaguscarcinoom bewerkstelligt.
Niveau 1: A2 Malthaner [Malthaner 2006], Allum [Allum 2009], Cunningham [Cunningham 2006]; B
Kelsen [Kelsen 2007], Cao [Cao 2009]
Overige overwegingen
In het huidige TNM-classificatiesysteem (TNM classification of malignant tumours, seventh edition) worden
tumoren van gastro-oesofageale overgang apart benoemd. Het is onduidelijk hoeveel patiënten in deze
categorie geïncludeerd werden in bovengenoemde studies. Derhalve is het niet mogelijk om de waarde
van neoadjuvante chemotherapie voor patiënten met een tumor van de gastro-oesofageale overgang aan
te geven. De Magic trial [Cunningham 2006] was aanvankelijk ontworpen voor patiënten met een
maagcarcinoom doch in een amendement werden later ook patiënten met een distaal oesfaguscarcinoom
geïncludeerd. De positieve resultaten van deze studie golden in een subgroepanalyse ook voor deze
28
1069
1070
1071
1072
1073
1074
1075
1076
1077
1078
1079
1080
1081
1082
1083
1084
1085
1086
1087
1088
1089
1090
1091
1092
1093
1094
1095
1096
groep. Verdere details over de absolute winst en aantal patiënten in deze subgroep werden niet gegeven
noch de power van deze subanalyse zodat een valide conclusie over de waarde van neo-adjuvante
chemotherapie voor tumoren van de distale oesofagus en gastro-oesofageale overgang niet gegeven kan
worden.
1097
1098
1099
1100
1101
1102
1103
1104
1105
1106
1107
1108
1109
1110
1111
1112
1113
1114
Aanbeveling
De conclusie van de meta-analyses is dat er geen tot slechts een klein voordeel is voor neoadjuvante
chemotherapie. (Gebski, Thirion, Malthaner zowel voor plaveiselcelcarcinomen als adenocarcinomen) Het
is natuurlijk mogelijk dat met andere chemotherapie schema‟s er een ander resultaat zou zijn bereikt maar
dit is een veronderstelling. Het argument dat een ECF in de gemetastaseerde setting beter zou zijn dan CF
(bij maagcarcinomen) kan niet als argument worden gebruikt om te stellen dat met een dergelijk schema
betere resultaten zouden worden bereikt in de neoadjuvante setting. In de MAGIC studie zitten inderdaad
een aantal patiënten met een distaal slokdarm of gastro-oesofageale overgang tumor. Hoewel de auteurs
aangeven dat de resultaten van de MAGIC studie evenzeer gelden voor de tumoren van de gastrooesofageale overgang als de maag zijn deze data niet beschikbaar en kunnen deze resultaten helaas niet
worden meegenomen in de meta-analyses. Het is overigens wel waarschijnlijk dat wanneer deze patiënten
in de meta-analyses zouden kunnen worden meegenomen er een positiever resultaat zou worden
gevonden Het is echter niet juist om de conclusie van de meta-analyses tegen te spreken door 1 studie te
gebruiken
waarin
naast maagcarcinomen
ook
gastro-oesofageale
tumoren
en
distale
oesofaguscarcinomen zijn geincludeerd en het is ook inconsequent om deze studie te gebruiken om
chemotherapie bij het adenocarcinoom van de slokdarm als standaard behandeling te beschouwen. Blijft
onverlet dat het mogelijk is dat er voor distale oesofaguscarcinomen en gastro-oesofageale overgang
tumoren er een groter overlevingsvoordeel voor preoperatieve chemotherapie aanwezig is dan de metaanalyses aantonen waarin de data van de MAGIC studie niet zijn geincludeerd.
Cardiacarcinomen zijn over het algemeen niet opgenomen in de studies met preoperatieve
chemoradiotherapie. Een valide uitspraak over de waarde van preoperatieve chemoradiotherapie bij een
cardiacarcinoom kan dan ook niet worden gegeven. Voor de behandeling van deze tumoren verwijzen wij
naar de richtlijn maagcarcinoom.
De werkgroep is unaniem van mening dat er geen indicatie is voor preoperatieve chemotherapie voor
patiënten met een potentieel resectabel oesofaguscarcinoom.
Neoadjuvante chemoradiotherapie
Gereviseerde tekst op basis van evidence bij de uitgangsvraag 'Is preoperatieve (neoadjuvante)
behandeling zinvol bij het oesofaguscarcinoom? En zo ja, wat is de voorkeurs neoadjuvante behandeling:
chemotherapie of chemoradiotherapie?'
Literatuurbeschrijving
Het doel van preoperatieve chemoradiotherapie is het bereiken van een betere lokale controle en daarmee
een betere overleving. De voorbije jaren verschenen een aantal matige tot goede systematische reviews
die preoperatieve chemoradiotherapie vergeleken met chirurgie alleen. Een overzicht van de onderzoeken
gepubliceerd sinds de vorige versie van deze richtlijn wordt gegeven in [bijlage, evidence tabel ].
In een recente systematische review van Jin et al. werden de resultaten van 11 studies geanalyseerd
waarin patiënten met een potentieel resectabele tumor van de oesofagus werden gerandomiseerd tussen
het krijgen van cisplatinum-gebaseerde chemoradiotherapie of geen chemoradiotherapie voorafgaande
aan een resectie [Jin 2009]. De 11 studies includeerden een totaal van 1.308 patiënten. Patiënten
29
1115
1116
1117
1118
1119
1120
1121
1122
1123
1124
1125
1126
1127
1128
1129
1130
1131
1132
1133
1134
1135
1136
1137
1138
1139
1140
1141
1142
1143
1144
1145
1146
1147
1148
1149
1150
1151
1152
1153
1154
1155
behandeld met preoperatieve chemoradiotherapie hadden een grotere kans op een R0 resectie dan
patiënten behandeld met chirurgie alleen (OR 2.16; 95%CI 1.58-2.97). De vijfjaarsoverleving was
1
significant beter in de chemoradiotherapiegroep (OR 1.46; 95%CI 1.07-1.99) . Een subgroepanalyse
toonde dat dit voordeel in overleving enkel betrekking had op gelijktijdige chemotherapie en radiotherapie
(OR 1.72; 95%CI 1.10-2.71) en niet op chemotherapie gevolgd door radiotherapie (OR 1.24; 95%CI 0.811.91). Een histologische subgroepanalyse toonde bovendien dat het voordeel in overleving niet van
toepassing was op plaveiselcelcarcinomen. Belangrijk is dat het vastgestelde overlevingsvoordeel gepaard
ging met een verhoogde kans op postoperatieve sterfte in patiënten behandeld met preoperatieve
chemoradiotherapie (OR 1.68, 95%CI 1.03-2.73), hoewel de incidentie van postoperatieve complicaties
vergelijkbaar was in beide groepen (OR 1.14, 95%CI 0.88-1.49). Patiënten behandeld met preoperatieve
chemoradioterapie toonden een verlaagde kans op locoregionaal recidief (OR 0.64, 95%CI 0.41-0.99), de
kans op recidief op afstand was in beide groepen gelijk (OR 0.94, 95%CI 0.68-1.31).
De resultaten van Jin et al. worden grotendeels bevestigd door twee oudere systematische reviews
[Fiorica 2004, Graham 2007] die zich elk baseerden op dezelfde zes gerandomiseerde studies. Fiorica et
al. vonden een significant lagere driejaarssterfte in de chemoradiotherapiegroep (OR 0.53, 95%CI 0.310.93), dit ten nadele van een verhoogde kans op postoperatieve sterfte (OR 2.10, 95%CI 1.18-3.73). Ook
hier toonde een histologische subgroepanalyse dat het overlevingsvoordeel enkel van toepassing was op
adenocarcinomen.
De meest recente systematische review [Lv 2009], zij het van beduidend mindere kwaliteit, vond twee
bijkomende gerandomiseerde studies ten opzichte van Jin et al. Meta-analyse van de 13 geïncludeerde
studies bevestigde opnieuw de resultaten van Jin, hoewel moet opgemerkt worden dat één
gerandomiseerde studie dubbel werd gerekend en dus vermoedelijk een vertekening veroorzaakte.
Het globale overlevingsvoordeel met preoperatieve chemoradiotherapie wordt overigens ook bevestigd in
de systematische review van Gebski et al. [Gebski 2007]. Gebski et al. vonden echter wel een
overlevingsvoordeel voor plaveiselcelcarcinomen behandeld met gelijktijdige chemoradiotherapie. De
resultaten van deze review werden echter niet opgenomen in de evidence tabellen gezien het ontbreken
van een formele kwaliteitsbeoordeling van de geïncludeerde onderzoeken. De tien geïncludeerde
onderzoeken werden ook opgenomen in de review van Jin et al. [Jin 2009] en Lv et al. [Lv 2009].
Conclusie
Preoperatieve gelijktijdige chemoradiotherapie bij patiënten met een potentieel resectabel
oesofaguscarcinoom leidt tot een winst in lokale controle en overleving, al is dit weliswaar ten koste van
een verhoogde postoperatieve sterfte
Niveau 2:
B Jin [Jin 2009], Fiorica [Fiorica 2004]
Overige overwegingen
De reden dat de aanbeveling om patiënten met een resectabel oesofaguscarcinoom te behandelen met
preoperatieve chemoradiotherapie een niveau 2 heeft wordt veroorzaakt door de kwaliteit van de
geïncludeerde studies. Op grond van de heterogeniteit van deze studies is het meest optimale
behandelschema niet duidelijk aan te geven. Wel kan gesteld worden dat in alle studies een cisplatinum
gebaseerd chemotherapieschema werd gebruikt en dat met uitzondering van één kleine studie [Le Prise]
1
Door middel van het Bayes nomogram kan berekend worden wat een OR betekent bij een bepaald
basisrisico van vijfjaarsoverleving. Een patiënt met een basisrisico van 40% vijfjaarsoverleving die
behandeld wordt met chemoradiotherapie zal uitgaande van een OR van 1.46 een absolute
overlevingswinst van ongeveer 9% hebben, of met andere woorden zijn vijfjaarsoverleving verhogen naar
49%.
30
1156
1157
1158
1159
1160
1161
1162
1163
1164
1165
1166
1167
1168
1169
1170
1171
1172
1173
1174
1175
1176
1177
1178
1179
1180
1181
1182
1183
1184
1185
1186
1187
1188
1189
1190
1191
1192
1193
1194
1195
1196
1197
1198
1199
1200
1201
bestralingsdoses gebruikt werden die biologisch equivalent zijn aan doses tussen de 35 en 46 Gy in
dagfracties van 2 Gy.
In een recente Nederlandse studie werden 364 patiënten met tumor van de oesofagus of gastrooesofageale overgang gerandomiseerd tussen chirurgie alleen en preoperatieve gelijktijdige
chemoradiotherapie gevolgd door chirurgie. De chemoradiotherapie bestond uit wekelijkse toedieningen
van carboplatin en paclitaxel gecombineerd met een dosis van 41.4 Gy in dagfracties van 1.8 Gy. De
eerste resultaten van deze studie gepubliceerd in een abstract op ASCO 2009 [ref. ] laten een significant
verschil in overleving zien in het voordeel van chemoradiotherapiegroep met een driejaarsoverleving van
59% versus 48% voor de groep van chirurgie alleen. Het genoemde schema had geen hoge toxiciteit en
de peroperatieve mortaliteit was met 3.8% gelijk in beide armen.
Aanbeveling
De werkgroep adviseert unaniem om patiënten met een potentieel resectabel oesofaguscarcinoom (met
uitzondering van T1N0 tumoren) voorafgaand aan een operatie te behandelen met gelijktijdige
chemoradiotherapie.
Neoadjuvante chemotherapie versus neoadjuvante chemoradiotherapie
Gereviseerde tekst op basis van evidence bij de uitgangsvraag 'Is preoperatieve (neoadjuvante)
behandeling zinvol bij het oesofaguscarcinoom? En zo ja, wat is de voorkeurs neoadjuvante behandeling:
chemotherapie of chemoradiotherapie?'
Literatuurbeschrijving
In twee recente kleinere gerandomiseerde studies werd neoadjuvante chemotherapie rechtstreeks
vergeleken met neoadjuvante chemoradiotherapie. Een Duits onderzoek toonde geen verschil in
overleving na neoadjuvante chemoradiotherapie versus neoadjuvante chemotherapie [Stahl 2009]. In dit
onderzoek werden 119 patiënten gerandomiseerd tussen preoperatieve chemotherapie of preoperatieve
gecombineerde chemoradiotherapie. De preoperatieve chemotherapie bestond in beide
onderzoeksgroepen uit een combinatie van leucovorin, cisplatinum en 5-fluorouracil. Het aantal R0
resecties was 70% in de chemotherapiegroep versus 72% in de chemoradiotherapiegroep. De totale
overleving verschilde niet significant tussen beide groepen (HR 0.67, 95%CI 0.41-1.07). De
driejaarsoverleving bedroeg 30% in de chemotherapiegroep en 47% in de chemoradiotherapiegroep. In de
eerder vermelde studie van Cao et al. [Cao 2009] werden 473 patiënten gerandomiseerd tussen
preoperatieve radiotherapie, preoperatieve chemotherapie, preoperatieve gecombineerde
chemoradiotherapie of chirurgie alleen. De preoperatieve chemotherapie bestond in de
chemotherapiegroep en de chemoradiotherapiegroep uit een combinatie van mitomycine, cisplatinum en
5-fluorouracil. Het aantal R0 resecties was 87% in de chemotherapiegroep versus 98% in de
chemoradiotherapiegroep. De driejaarsoverleving was 57% in de chemotherapiegroep en 73% in de
chemoradiotherapiegroep, maar statistische significantie van dit verschil werd niet gerapporteerd.
Conclusie
Er zijn aanwijzingen dat preoperatieve gelijktijdige chemoradiotherapie bij patiënten met een potentieel
resectabel oesofaguscarcinoom leidt tot een kleine winst in overleving ten opzichte van preoperatieve
chemotherapie.
Niveau 2: B Stahl [Stahl 2009], Cao [Cao 2009]
Aanbeveling
31
1202
1203
1204
1205
1206
1207
1208
1209
1210
1211
1212
1213
1214
1215
1216
1217
1218
1219
1220
1221
1222
1223
1224
1225
1226
1227
1228
1229
1230
1231
1232
1233
1234
1235
1236
1237
1238
1239
1240
1241
1242
1243
1244
1245
1246
1247
De werkgroep adviseert unaniem om patiënten met een potentieel resectabel oesofaguscarcinoom (met
uitzondering van T1N0 tumoren) voorafgaand aan een operatie te behandelen met gelijktijdige
chemoradiotherapie.
Nieuwe literatuur
1. Allum WH, Stenning SP, Bancewicz J, Clark PI, Langley RE. Long-term results of a randomized trial of
surgery with or without preoperative chemotherapy in esophageal cancer. J Clin Oncol.
2009;27(30):5062-7.
2. Cao XF, He XT, Ji L, Xiao J, Lv J. Effects of neoadjuvant radiochemotherapy on pathological staging
and prognosis for locally advanced esophageal squamous cell carcinoma. Dis Esophagus.
2009;22(6):477-81.
3. Cunningham D, Allum WH, Stenning SP, Thompson JN, Van de Velde CJH, Nicolson M, et al.
Perioperative chemotherapy versus surgery alone for resectable gastroesophageal cancer. N Engl J
Med. 2006;355(1):11-20.
4. Fiorica F, Di Bona D, Schepis F, Licata A, Shahied L, Venturi A, et al. Preoperative chemoradiotherapy
for oesophageal cancer: A systematic review and meta-analysis. Gut. 2004;53(7):925-30.
5. Gebski V, Burmeister B, Smithers BM, Foo K, Zalcberg J, Simes J, et al. Survival benefits from
neoadjuvant chemoradiotherapy or chemotherapy in oesophageal carcinoma: a meta-analysis. Lancet
Oncology. 2007;8(3):226-34.
6. Graham AJ, Shrive FM, Ghali WA, Manns BJ, Grondin SC, Finley RJ, et al. Defining the Optimal
Treatment of Locally Advanced Esophageal Cancer: A Systematic Review and Decision Analysis. Ann
Thorac Surg. 2007;83(4):1257-64.
7. Jin H-L, Zhu H, Ling T-S, Zhang H-J, Shi R-H. Neoadjuvant chemoradiotherapy for resectable
esophageal carcinoma: a meta-analysis. World J Gastroenterol. 2009;15(47):5983-91.
8. Kelsen DP, Winter KA, Gunderson LL, Mortimer J, Estes NC, Haller DG, et al. Long-term results of
RTOG trial 8911 (USA Intergroup 113): a random assignment trial comparison of chemotherapy
followed by surgery compared with surgery alone for esophageal cancer. J Clin Oncol.
2007;25(24):3719-25.
9. Lv J, Cao X-F, Zhu B, Ji L, Tao L, Wang D-D. Effect of neoadjuvant chemoradiotherapy on prognosis
and surgery for esophageal carcinoma. World J Gastroenterol. 2009;15(39):4962-8.
10. Malthaner RA, Collin S, Fenlon D. Preoperative chemotherapy for resectable thoracic esophageal
cancer. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2006;3.
11. Stahl M, Walz MK, Stuschke M, Lehmann N, Meyer H-J, Riera-Knorrenschild J, et al. Phase III
comparison of preoperative chemotherapy compared with chemoradiotherapy in patients with locally
advanced adenocarcinoma of the esophagogastric junction. J Clin Oncol. 2009;27(6):851-6.
32
1248
1249
1250
1251
1252
12. Thirion PG, Michiels S, Le Maitre A, Tierney J, on behalf of the MetaAnalysis of Chemotherapy in
Esophagus Cancer Collaborative Group. Individual patient data-based meta-analysis assessing
preoperative chemotherapy in resectable oesophageal carcinoma. J Clin Oncol (Meeting Abstracts).
2007;25(18suppl):4512.
33
1253
1254
1255
1256
1257
1258
1259
1260
1261
1262
1263
1264
1265
1266
1267
1268
1269
1270
1271
1272
Premaligne afwijkingen en kleine tumoren
1273
Work-up voor endoscopische behandeling
1274
1275
1276
1277
1278
1279
1280
1281
1282
1283
1284
1285
1286
1287
1288
1289
1290
1291
1292
1293
1294
1295
1296
1297
Histologische beoordeling
Literatuurbespreking
De neoplastische laesies van de oesofagus worden ingedeeld volgens de internationaal geaccepteerde
175 176
Vienna-classiﬁcatie.
Het betreft vlakke en polypeuze afwijkingen van zowel plaveisel- als
cilinderepitheel (Barrett-oesofagus):
Categorie 1: negatief
Categorie 2: „indeﬁnite for dysplasia‟
Categorie 3: laaggradige intra-epitheliale neoplasie (LGIN)
Categorie 4: hooggradige intra-epitheliale neoplasie (HGIN)
Categorie 5: invasieve epitheliale neoplasie
5.1: intramucosaal carcinoom
5.2: submucosaal carcinoom en verder
De premalige afwijkingen en kleine tumoren worden in deze richtlijn niet besproken. Voor meer informatie
klik hier.
Onderstaande tekst wordt als link opgenomen
Samenvatting
Hooggradige intra-epitheliale neoplasie en vroegcarcinomen van de oesofagus gaan nagenoeg altijd
gepaard met endoscopisch zichtbare afwijkingen indien inspectie wordt verricht met hoge-resolutie
endoscopie door een endoscopist met ervaring in de endoscopische detectie en behandeling van vroege
neoplasie. Endoscopische behandeling behelst de verwijdering van alle endoscopisch zichtbare
afwijkingen door middel van een endoscopische resectie. Betrouwbare beoordeling het endoscopisch
resectiepreparaat (in plaats van biopten) staat centraal in de selectie van patiënten voor verdere
endoscopische therapie. Histologische beoordeling dient te geschieden door pathologen met ervaring in
de histopathologie van endoscopische resectiepreparaten. Patiënten met intra-epitheliale neoplasie en/of
mucosale carcinomen (mits voldoend aan een aantal criteria) kunnen endoscopisch worden behandeld.
Aanvullende ablatietherapie is geïndiceerd in patiënten met resterende intra-epitheliale neoplasie en/of
resterend Barrettepitheel. Endoscopische behandeling van patiënten vroege neoplasie van de oesofagus
dient alleen te geschieden in centra waar jaarlijks minimaal tien nieuwe patiënten worden behandeld.
177 178
Categorie 4 en 5.1 zijn een indicatie voor endoscopische therapie
[toevoegen Wang GQ Gut 2005).
Een probleem bij de diagnostiek van intra-epitheliale neoplasie in plaveisel- en cilinderepitheel in de
oesofagus is de interobserveerdersvariatie tussen pathologen. Dit is vooral het geval bij de beoordeling
van biopten uit een Barrett-oesofagus. Deze interobserveerdersvariatie is het grootst bij de categorieën 2
175 176 181
(„indeﬁnite for dysplasia‟) en 3 (LGIN) van de Vienna-classiﬁcatie.
De interobserveerdersvariatie
is minder bij de categorieën 1 (negatief), 4 (HGIN) en 5 (carcinoom).
Een consensusdiagnose blijkt een betere voorspellende waarde te hebben ten aanzien van de
182
prognose. In een Nederlands onderzoek is gebleken dat revisie van de oorspronkelijke histologische
183
diagnose belangrijke implicaties kan hebben voor het verdere beleid. Het is daarom belangrijk de
diagnose HGIN/vroegcarcinoom met zekerheid vast te stellen. Geadviseerd wordt om deze diagnose door
een tweede patholoog te laten bevestigen. Bij discrepantie kunnen gespecialiseerde werkgroepen in een
34
1298
1299
1300
1301
1302
1303
1304
1305
1306
1307
1308
1309
1310
1311
1312
1313
1314
1315
1316
1317
1318
1319
1320
1321
1322
1323
1324
1325
1326
1327
1328
1329
1330
1331
1332
1333
1334
1335
1336
1337
1338
1339
1340
1341
1342
1343
1344
academisch centrum worden geconsulteerd (bijvoorbeeld Barrett Adviescommissie IKA; Oesofagus Panel
IKR).
De Vienna-classiﬁcatie is gebaseerd op de histopathologische evaluatie van endoscopisch afgenomen
biopten. Bij categorie 4 is geen evidente invasie aanwezig, bij categorie 5.1 bestaat invasie in de lamina
propria of muscularis mucosae. Het onderscheid tussen categorie 4 en 5 en categorie 5.1 en 5.2 is op
basis van bioptiemateriaal echter niet met zekerheid te maken. Studies laten zien dat na histologisch
onderzoek van endoscopische resectiepreparaten in 40% van de gevallen resulteert in een hogere graad
van neoplasie dan de oorspronkelijke bioptiediagnose. Daarnaast is de interobserveerdersvariatie minder
groot bij de beoordeling van resectiepreparaten dan bij de beoordeling van biopten. Tenslotte kan een
betrouwbare histologische beoordeling van de diepte van infiltratie alleen op endoscopische of
chirurgische resectiepreparaten worden gemaakt en zijn biopten hiervoor onvoldoende.
Conclusies histologische beoordeling
Bij de histopathologische evaluatie van hooggradige intraepitheliale neoplasie en vroegcarcinoom in
endoscopische biopten van de oesofagus is er sprake van een significante interobserveerdersvariatie.
Medebeoordeling door een patholoog met ervaring op dit gebied reduceert de interobserveerdersvariatie
en is gerelateerd aan een betere inschatting van de prognose van de patiënt.
175 176
181
182
Niveau 3 C: Schlemper
; Montgomery ; Skacel ; Curvers et al. Am J. Gastro 2010.
De histopathologische evaluatie van hooggradige intraepitheliale neoplasie en vroegcarcinoom in
endoscopische biopten van de oesofagus is minder betrouwbaar dan de evaluatie van endoscopische
resectiepreparaten en heeft een hogere interobserveerdersvariatie.
Niveau 3 C:
Lauwers et al. Mod pathol 2004; Mino-Kenudson et al. Am J Surg Pathol 2005; Peters et
al. GIE 2008; Hull et al. Am J Surg Pathol 2006; Mino-Kenudson et al. GIE 2007; Sachin et al. Clin
Gastroenterol. Hepatol 2010 In press.
Differentiatie tussen mucosale and submucosale carcinomen is op basis van bioptiemateriaal niet mogelijk.
Niveau 2 B: Lauwers et al. Mod pathol 2004; Mino-Kenudson et al. Am J Surg Pathol 2005; Peters et al.
GIE 2008; Hull et al. Am J Surg Pathol 2006; Mino-Kenudson et al. GIE 2007; Sachin et al. Clin
Gastroenterol. Hepatol 2010 In press.
Aanbevelingen histologische beoordeling
De histopathologische diagnose van hooggradige intraepitheliale neoplasie en vroegcarcinoom in de
oesofagus dient te worden bevestigd door een tweede patholoog met ervaring op dit gebied.
Een adequate selectie van patiënten voor in opzet curatieve endoscopische therapie vereist in principe de
histopathologische beoordeling van een endoscopisch resectiepreparaat.
Endoscopische work-up
Endoscopische work-up HGIN en/of vroegcarcinoom in plaveiselepitheel
Literatuurbespreking
Deze afwijkingen zijn met endoscopisch standaardonderzoek vaak slecht zichtbaar. De detectie kan
184
worden verbeterd door gebruik te maken van chromoscopie met lugol (1-3%).
Virtuele chromoscopietechnieken zoals narrow band imaging, computed virtual chromoscopy and I-scan
verbeteren de endoscopische detectie van vroege neoplasie in plaveiselepitheel. Deze technieken kunnen
35
1345
1346
1347
1348
1349
1350
1351
1352
1353
1354
1355
1356
1357
1358
1359
1360
1361
1362
1363
1364
1365
1366
1367
1368
1369
1370
1371
1372
1373
1374
1375
1376
1377
1378
1379
1380
1381
1382
1383
1384
1385
1386
1387
1388
1389
1390
1391
ook in de hypopharynx en proximale oesofagus veilig worden toegepast alwaar lugol chromoscopie het
risico op aspiratie in zich draagt. Vergelijkende studies tussen virtuele chromoscopie en chromoscopie met
lugol zijn schaars doch lugol chromoscopie is hierin steeds als de gouden standaard gebruikt en het
contrast met de omliggende normale mucosa is beter dan dat met de virtuele chromoscopietechnieken.
Conclusie
Lugolchromoscopie en virtuele chromoscopietechnieken verbeteren de detectie en delineatie van
dysplasie en vroegcarcinomen in plaveiselepitheel.
184
Niveau 3 B: Dawsey ; C: Takenaka et al. Am J Gastroenterol. 2009; Katada et al.
Endoscopy 2010.
Aanbeveling
Chromoscopie met lugolkleuring is geïndiceerd bij patiënten met een neoplastische afwijking in het
plaveiselepitheel van de oesofagus waarbij endoscopische therapie wordt overwogen. In de proximale
oesofagus en hypopharynx geniet virtuele chromoscopie de voorkeur.
Endoscopische work-up HGIN en/of vroegcarcinoom in een Barrett-oesofagus
Literatuurbespreking
Ook deze afwijkingen zijn met endoscopisch standaardonderzoek vaak slecht zichtbaar.
Het merendeel (80%) van patiënten verwezen voor endoscopische work-up van HGIN of vroegcarcinoom
in een Barrett-oesofagus heeft echter zichtbare subtiele afwijkingen als zij worden onderzocht met hogeresolutie endoscopie door een endoscopist met ervaring in de endoscopische diagnostiek en behandeling
van vroege Barrettneoplasie.
Chromoscopie met methyleenblauw leidt in enkele onderzoeken tot een verbeterde detectie van dysplasie,
185 186
doch deze techniek is bewerkelijk en vereist speciﬁeke expertise.
Daarnaast induceert het gebruik
van methyleenblauw mogelijk genetische schade van het epitheel. Onderzoeken suggereren dat
chromoscopie met indigo-karmijnkleuring of azijnzuur en virtuele chromoscopietechnieken zoals narrow
band imaging, virtual computed chromoscopy of I-scan, de detectie van neoplasie kunnen verbeteren
187 188 189
maar de meerwaarde ten opzichte van inspectie met hoge-resolutie-endoscopie lijkt beperkt.
Recente studies suggereren dat autofluorescentie-endoscopie de detectie van afwijkingen kan verbeteren.
Twee recente gerandomiseerde cross-over onderzoeken tonen echter aan de histologische opbrengst niet
significant verschilt dat ten opzichte van standaard endoscopie met random biopten. Autofluorescentieendoscopie verbetert wel de lokalisatie van HGIN en vroegcarcinomen en speelt dus mogelijk een rol in de
work-up voor endoscopische behandeling van deze afwijkingen. In hoeverre de door autofluorescentie
verbeterde detectie van vroege afwijkingen ook een klinisch relevante bijdrage levert aan de behandeling
is echter nog onduidelijk.
Hoewel het grootste deel van de patiënten met HGIN/vroegcarcinoom bij endoscopische inspectie
zichtbare afwijkingen heeft, leveren random biopten een significante bijdrage aan de histologische
opbrengst van de endoscopische work-up (25-30%). De meerwaarde van een protocol waarbij
vierkwadrantsbiopten per 1 cm worden genomen ten opzichte van randombiopten per 2 cm lijkt beperkt.
Conclusies
Voor de detectie van vroege afwijkingen in een Barrett-oesofagus is hoge-resolutie-endoscopie de
techniek van keuze, en dient verricht te worden door een endoscopist met ervaring in de endoscopische
detectie en behandeling van vroege Barrettneoplasie.
Niveau 2 B: Kara et al. Endoscopy 2005; Curvers et al. Gastroenterology 2010 in press. C: Curvers et al.
Gut 2008.
36
1392
1393
1394
1395
1396
1397
1398
1399
1400
1401
1402
1403
1404
1405
1406
1407
1408
1409
1410
Ten opzichte van hoge-resolutie-endoscopie, verricht door een endoscopist met ervaring in de
endoscopische detectie en behandeling van vroege Barrettneoplasie, lijkt de meerwaarde van alternatieve
endoscopische technieken beperkt.
Niveau 2 B: Kara et al. Endoscopy 2005; Curvers et al. Gastroenterology 2010 in press. C: Curvers et al.
Gut 2008.
Randombiopten verhogen de histologische opbrengst van de endoscopische work-up van HGIN en/of
vroegcarcinoom in een Barrett-oesofagus met ongeveer 25%.
Niveau 3 B: Curvers et al. Gastroenterology 2010 in press. C: Curvers et al. Gut 2008.
Aanbevelingen
Endoscopische work-up van HGIN en/of vroegcarcinoom in een Barrett-oesofagus dient te geschieden met
hoge-resolutie endoscopie door een endoscopist met ervaring in de endoscopische detectie en
behandeling van vroege Barrettneoplasie.
Het gebruik van alternatieve endoscopische technieken zoals chromoscopietechnieken en
autofluorescentie endoscopie is optioneel.
1411
1412
1413
1414
1415
Bij de endoscopische work-up dienen biopten te worden genomen uit alle zichtbare mucosale
onregelmatigheden en „at random‟ uit vier kwadranten voor elke 1-2 cm Barrett-mucosa, beginnend 1 cm
boven de bovenrand van de maagplooien en doorlopend tot aan de overgang van cilinder- naar
plaveiselepitheel.
1416
Endoscopische behandeling van HGIN/vroegcarcinoom in plaveiselepitheel.
1417
1418
1419
1420
1421
1422
1423
1424
1425
1426
1427
1428
1429
1430
1431
1432
1433
1434
Endoscopische surveillance van HGIN en/of vroegcarcinoom in plaveiselepitheel
Literatuurbespreking
De meeste ervaring met het natuurlijk beloop van plaveiselcelneoplasie van de oesofagus is afkomstig uit
China waar er gebieden zijn waar het plaveiselcelcarcinoom van de oesofagus een incidentie heeft van
100-120/100.000 (ongeveer 30 maal de incidentie van het Barrettcarcinoom in de Westerse wereld). In
China wordt intraepitheliale neoplasie in 3 graden onderverdeeld: laaggradige-, matige- en hooggradige
intraepitheliale neoplasie. Follow-up studies tonen dat progressie tot invasief carcinoom < 10 jaar optreedt
in 25% voor LGIN, 50% voor MGIN en 75% voor HGIN. [Wang GQ Gut 2005).
MGIN en HGIN worden in China als behandelindicaties gezien. Hoewel de histologische gradering in
China enigszins afwijkt van de eerder beschreven Vienna classificatie corresponderen MGIN en HGIN in
China waarschijnlijk met de HGIN in de Westerse wereld.
Conclusies/aanbeveling
De werkgroep is van mening dat bij patiënten met HGIN /vroegcarcinoom in plaveiselepitheel van de
oesofagus primaire behandeling is geïndiceerd.
Niveau 3 C: Wang GQ et al. Gut 2005
Endoscopische behandeling van HGIN en/of vroegcarcinoom in plaveiselepitheel
37
1435
1436
1437
1438
1439
1440
1441
1442
1443
1444
1445
1446
1447
1448
1449
1450
1451
1452
1453
1454
1455
1456
1457
1458
1459
1460
1461
1462
1463
1464
1465
1466
1467
1468
1469
1470
1471
1472
1473
1474
1475
1476
1477
1478
1479
1480
1481
Literatuurbespreking
Hoewel gerandomiseerde onderzoeken ontbreken, suggereren follow-up series en retrospectieve
vergelijkende onderzoeken dat de endoscopische behandeling een vergelijkbare effectiviteit heeft als de
chirurgische behandeling. In deze onderzoeken ging de endoscopische behandeling wel met minder
195 196 197 198 199 200 201 202 203
complicaties gepaard.
Voor geselecteerde patiënten met HGIN en/of vroegcarcinoom in plaveiselepitheel van de oesofagus lijkt
endoscopische resectie even effectief als chirurgie, maar gaat gepaard met minder complicaties.
197
201
202
195
Niveau 2 B Fujita ; Narahara ; Nijhawan ; Shimizu
Bij endoscopische resectie van HGIN en/of vroegcarcinoom in het plaveiselepitheel van de oesofagus is, in
tegenstelling tot ablatietechnieken, histologisch onderzoek van het verwijderde preparaat mogelijk.
198
Niveau 1 A1 Inoue
De kans op ernstige complicaties bij endoscopische resectie van HGIN en/of vroegcarcinoom in het
plaveiselepitheel van de oesofagus is < 5%.
197
201
202
195
200
Niveau 2 B Fujita ; Narahara ; Nijhawan ; Shimizu ; Kodama
Bij verheven/polypoïde afwijkingen (type 0-Is of 0-Ip volgens de Paris classificatie) en ulcererende
afwijkingen (type 0-III) van het plaveiselepitheel van de oesofagus is de kans op submucosale ingroei >
95%.
196
203
Niveau 2 B Endo ; Yoshinaka
Middels EMR kunnen afwijkingen tot 15-mm in diameter en bloc worden verwijderd. Grotere afwijkingen
vereisen verwijdering in meerdere stukken („piece-meal‟-resectie), waarbij er een hogere kans bestaat op
acute complicaties (bloeding, perforatie), stenosering van de oesofagus, en een lokaal recidief.
199
200
Niveau 2 B: Katada ; Kodama ; C: Ono S et al. Endoscopy 2009.
Afwijkingen > 15-mm kunnen en bloc worden verwijderd door middel van endoscopische submucosale
dissectie (ESD).
Niveau 2 C: Ono S et al. Gastrointest Endosc. 2009. Ishihara R et al
Gastrointest Endosc. 2008
ESD vereist echter een hoge technische expertise en verlengt de endoscopische procedure aanzienlijk. In
ervaren handen is de kans op perforaties ongeveer 5% waarbij perforaties meestal endoscopisch kunnen
worden verholpen.
Niveau 2 C: Ono S et al. Gastrointest Endosc. 2009.
Series uit Japan suggereren dat de kans op lokale recidieven lager is na ESD dan na piecemeal EMR
maar lokale recidieven in beide groepen zijn zeldzaam en kunnen veelal endoscopisch worden verholpen.
Niveau 2 B: Cao Y et al Endoscopy. 2009; C: Ono S et al. Gastrointest Endosc. 2009.
Het is onduidelijk of dit kleine voordeel op de lange termijn opweegt tegen het hogere
complicatiepercentage en de technische complexiteit van de ESD procedure zeker in handen van
Westerse endoscopisten. In Japan wordt ESD van de oesofagus gezien als een meer complexe indicatie
voor ESD en bestaat de leercurve uit tenminste 50 ESD procedures in de distale maag waar de procedure
eenvoudiger en veiliger is. Gezien de lage incidentie van vroegcarcinomen in de maag is het voor
38
1482
1483
1484
1485
1486
1487
1488
1489
1490
1491
1492
1493
1494
1495
1496
1497
1498
1499
1500
1501
1502
1503
1504
1505
1506
1507
1508
1509
1510
1511
1512
1513
1514
1515
1516
1517
1518
1519
1520
1521
1522
1523
Westerse endoscopisten moeilijk om een dergelijke leercurve te doorlopen.
Niveau 4 D: Bergman et al. Endoscopy 2009
Endoscopische resectie van meer dan 2/3 van de omtrek gaat gepaard met symptomatische stenosering
van de oesofagus. Deze kan meestal effectief worden behandeld met endoscopische dilataties maar zeker
bij circumferentiële afwijkingen over een lang traject is deze stenosering een significant probleem.
Niveau 2 C: Ono S et al. Gastrointest Endosc. 2009. Ishihara R et al
Gastrointest Endosc. 2008
Recente studies uit Nederland en China suggereren dat endoscopische ablatie middels radiofrequente
ablatie (RFA) van HGIN/vroegcarcinomen in plaveiselepitheel effectief en veilig is met een lage kans op
lokale stenosering. RFA dient echter alleen te worden toegepast op vlakke (type 0-IIb) neoplasie.
Onregelmatige mucosa (type 0-IIa en/of 0-IIc) dient middels endoscopische resectie te worden verwijderd
om optimale histologische risicostratificatie (zie hieronder) mogelijk te maken.
Niveau 4 C: Zhang Y et al. Endoscopy 2010.
Overwegingen
Naast bovengenoemde criteria met betrekking tot het endoscopisch aspect en de grootte van de afwijking
is beoordeling van het endoscopisch resectiepreparaat van belang om de kans op lokale
lymfkliermetastasen te beoordelen (zie hieronder).
Aanbevelingen





Voor geselecteerde patiënten met HGIN en/of vroegcarcinoom in plaveiselepitheel van de
oesofagus heeft endoscopische behandeling de voorkeur.
Hierbij zijn de volgende voorwaarden van belang:
o Voorafgaande aan de behandeling wordt een hoge-resolutie endoscopie met lugol
chromoscopie verricht.
o Alleen type 0-II afwijkingen komen voor endoscopische behandeling in aanmerking.
o Type 0-IIa en 0-IIc dienen door middel van endoscopische resectie te worden verwijderd
voor optimale histologische beoordeling en risicostratificatie.
o Voor volledig vlakke afwijkingen (type 0-IIb) is endoscopische ablatietherapie met RFA
een mogelijk alternatief bij afwijkingen waarbij endoscopische resectie in significante
stenosering van de oesofagus zal resulteren.
Als endoscopische resectietechniek verdienen technieken die gebruik maken van een “cap” op de
endoscoop (standaard ER-cap techniek of de multiband mucosectomy” techniek) de voorkeur
vanwege hun eenvoud en veiligheid.
ESD van HGIN/vroegcarcinoom in plaveiselepitheel dient te worden voorbehouden aan
endoscopisten met uitgebreide ervaring op het gebied van endoscopische resecties die zich
specifiek hebben bekwaamd in deze techniek door trainingen op diermodellen en specifieke
cursussen.
Het besluit om de endoscopische behandeling als curatief te beschouwen, kan pas worden
genomen nadat het endoscopische resectiepreparaat histologisch is beoordeeld.
1524
1525
Endoscopische behandeling van HGIN/vroegcarcinoom in een Barrett-oesofagus
39
1526
1527
1528
1529
Endoscopische surveillance van HGIN en/of vroegcarcinoom in Barrett-oesofagus
Literatuurbespreking
In de literatuur zijn alleen onderzoeken beschikbaar waarbij endoscopische surveillance wordt verricht bij
patiënten met HGIN in een Barrett-oesofagus. Hierbij zijn drie aspecten van belang:
1530
1531
1532
1533
1534
1535
1. Hoe groot is de kans op een occult synchroon carcinoom bij de diagnose HGIN in een Barrettoesofagus?
2. Hoe groot is de kans op een metachroon carcinoom indien patiënten met HGIN endoscopisch
worden gecontroleerd?
3. Bij welke patiënten geniet endoscopische surveillance de voorkeur en hoe dient deze surveillance
te worden verricht?
1536
1537
1538
1539
1540
1541
1542
1543
1544
1545
1546
1547
1548
1549
1550
1551
1552
1553
1554
1555
1556
1557
1558
1559
1560
1561
1562
1563
1564
1565
1566
1567
1568
1569
1570
Hoe groot is de kans op een occult synchroon carcinoom bij de diagnose HGIN in een Barrett-oesofagus?
Zie bijlage 11, ‘evidence’-tabel 2.
Het percentage „occulte carcinomen‟ wisselt in series tussen 11 en 73%. Het betreft hier studies waarbij de
preoperatieve diagnose “HGIN” is gerelateerd aan de histopathologische bevindingen in het chirurgisch
resectiepreparaat. De preoperatieve endoscopische work-up in deze series is echter meestal onduidelijk
en was niet gericht op de detectie van een synchroon carcinoom: de aanwezigheid van HGIN was ten tijde
van de meeste series al voldoende indicatie voor een oesofagusresectie waardoor preoperatief
onderscheid tussen HGIN en een invasief carcinoom weinig klinische implicaties had. Veel van deze
studies hebben dan ook patiënten geincludeerd die endoscopisch afwijkingen hadden die verdacht waren
voor een invasief carcinoom (ulcera, noduli, enzovoort). Daarnaast zijn de meeste studies niet uitgevoerd
met hoge-resolutie endoscopie waardoor significante afwijkingen kunnen zijn gemist. Tenslotte is de
preoperatieve diagnose van HGIN in deze series gebaseerd op biopten en niet op histologische
beoordeling van endoscopische resectiepreparaten.
Recente studies laten zien dat het merendeel (80%) van patiënten met HGIN in een Barrett-oesofagus
endoscopisch zichtbare afwijkingen heeft als zij worden onderzocht met hoge-resolutie-endoscopie door
een endoscopist met ervaring in de endoscopische diagnostiek en behandeling van vroege
Barrettneoplasie.
Studies laten zien dat histologisch onderzoek van endoscopische resectiepreparaten in 40% van de
gevallen resulteert in een hogere graad van neoplasie dan de oorspronkelijke biopsiediagnose. Daarnaast
is de interobserveerdersvariatie minder groot bij de beoordeling van resectiepreparaten dan bij de
beoordeling van biopten.
Conclusies
Na endoscopische work-up door middel van hoge-resolutie-endoscopie door een endoscopist met ervaring
in de endoscopische diagnostiek en behandeling van vroege Barrettneoplasie en na endoscopisch
resectie van alle zichtbare afwijkingen lijkt de kans op een “occult carcinoom” klein.
Niveau 3 B: Pouw et al. Gut 2010 (in press); Peters F et al. Am. J. Gastroenterol 2005.
Hoe groot is de kans op een carcinoom tijdens follow-up indien patiënten met HGIN in een Barrettoesofagus endoscopisch worden gecontroleerd? Zie bijlage 11, ‘evidence’- tabel 3.
40
1571
1572
1573
1574
1575
1576
1577
1578
1579
1580
1581
1582
1583
1584
1585
1586
1587
1588
1589
literatuurbespreking
Slechts een beperkt aantal onderzoeken met relatief kleine patiëntenaantallen is beschikbaar. Het
177 178 190 204
percentage carcinomen tijdens follow-up varieert tussen 16% en 67%.
In studies werd endoscopische surveillance elke drie maanden verricht waarbij in één studie de termijn
177 178 190 204
werd verlengd naar een jaar na vier driemaandelijkse scopieën.
In deze studies ondergingen HGIN patiënten die onder surveillance waren in principe een
oesofagusresectie indien tijdens follow-up de diagnose carcinoom werd gesteld. Dergelijke carcinomen
gaan nagenoeg altijd met endoscopisch zichtbare afwijkingen gepaard en relatief veel carcinomen worden
177 190 204
in het eerste jaar gedetecteerd.
Bij patiënten met endoscopisch verdachte afwijkingen kan een invasief carcinoom niet op basis van de
biopten worden uitgesloten en dient de afwijking door middel van een endoscopische resectie te worden
verwijderd om een adequate histopathologische diagnose te kunnen stellen.
1590
1591
1592
1593
1594
1595
1596
1597
1598
1599
1600
1601
1602
1603
1604
1605
1606
1607
1608
1609
1610
1611
1612
1613
1614

1615
Endoscopische behandeling van patiënten met HGIN/vroegcarcinoom in een Barrett-oesofagus
Conclusie
Indien patiënten met HGIN in een Barrett-oesofagus endoscopisch worden vervolgd, wordt bij ongeveer
30-50% een carcinoom gedetecteerd binnen een periode van twee tot drie jaar.
177
190
204
178
Niveau 3 C Buttar ; Reid ; Schnell ; Weston
Aanbevelingen


HGIN in een Barrett-oesofagus is in principe een indicatie voor endoscopische behandeling waarbij
endoscopisch zichtbare afwijkingen met endoscopische resectie worden verwijderd en het resterende
Barrettepitheel door middel van radiofrequente ablatie wordt geeradiceerd (zie hieronder).
In geselecteerde patiënten is endoscopische surveillance van de Barrett-oesofagus een alternatief,
bijvoorbeeld indien er sprake is van ernstige comorbiditeit met een korte levensverwachting en de
endoscopische therapie als belastend en gecompliceerd wordt ingeschat. Er dient dan echter aan de
volgende voorwaarden te zijn voldaan:
o Er wordt een hoge-resolutie-endoscopie uitgevoerd door een endoscopist met ervaring in de
endoscopische diagnostiek en behandeling van vroege Barrettneoplasie.
o Er worden biopten genomen uit alle zichtbare mucosale onregelmatigheden en random uit vier
kwadranten voor elke 1-2 centimeter Barrett-oesofagus, te beginnen 1 cm boven de
bovenrand van de maagplooien en doorlopend tot aan de overgang tussen cilinder- en
plaveiselepitheel.
o Indien er sprake is van zichtbare afwijkingen dienen deze door middel van endoscopische
resectie te worden verwijderd voor optimale histopathologische beoordeling en
risicostratificatie.
Indien aan deze voorwaarden is voldaan wordt de endoscopische surveillance als volgt verricht:
o Frequentie surveillance: in het eerste jaar elke drie maanden, in het tweede jaar elke zes
maanden en daarna ten minste jaarlijks.
o Indien er sprake is van zichtbare afwijkingen dienen deze door middel van endoscopische
resectie te worden verwijderd voor optimale histopathologische beoordeling en
risicostratificatie.
o Endoscopische surveillance (ten minste gedurende het eerste jaar) wordt bij voorkeur verricht
in een centrum met ervaring in de endoscopische diagnostiek en behandeling van vroege
Barrettneoplasie.
41
1616
1617
1618
1619
1620
1621
1622
1623
1624
1625
1626
1627
1628
1629
1630
1631
1632
1633
1634
1635
1636
1637
1638
1639
1640
1641
1642
1643
1644
1645
1646
1647
1648
1649
1650
1651
1652
1653
1654
1655
1656
1657
1658
1659
1660
1661
1662
Conclusies
Endoscopische resectie van HGIN/vroegcarcinoom in een Barrett-oesofagus resulteert in complete
remissie van de neoplasie in > 95% van de patiënten indien er wordt voldaan aan de volgende „laag risico‟
voorwaarden: maximale diameter van 2 cm, type 0-I, 0-IIa, 0-IIb, 0-IIc of een combinatie daarvan, HGIN of
een goed/matig gedifferentieerd carcinoom toont dat zich beperkt tot de mucosale lagen, geen tekenen
van lymfangioinvasie, negatief verticale resectievlak.
Niveau 3 C: Peters et al. Gastrointestinal Endosc 2005, Ell et al. Gastrointestinal Endosc 2007
Afwijkingen > 2 cm kunnen effectief worden verwijderd met piecemeal resecties maar deze procedure is
technisch meer complex en gaat waarschijnlijk gepaard met een grotere kans op complicaties (bloedingen,
perforaties en stenosering). In ervaren handen zijn ernstige complicaties echter zeldzaam (< 1%).
Niveau 3 C: Ell C et al. Gastrointestinal Endosc 2007, Peters F et al. Dis Esophagus. 2007, Pouw et al.
Gut 2010.
Na endoscopische resectie van zichtbare afwijkingen kunnen elders in het Barrettsegment nieuwe
afwijkingen ontstaan (metachrone afwijkingen). De frequentie van dergelijke afwijkingen varieert tussen
11% en 30% met een gemiddelde follow-up van drie jaar. Patiënten met voornoemde „laag risico‟
afwijkingen hebben een relatief lage recidiefkans (11% in 37 maanden) terwijl eerdere piecemeal resectie
en geen additionele ablatietherapie gepaard gaan met een hogere recidiefkans.
Niveau 3 C: May A et al. Eur J Gastroenterol Hepatol. 2002; Peters F. et al. Gastrointestinal Endosc
2005; Ell C et al. Gastrointestinal Endosc 2007; Pech O et al. Gut 2008.
Complete verwijdering van het Barrettsegment (door stapsgewijze radicale endoscopische resectie
(SRER) of de combinatie van endoscopische resectie en ablatietherapie) gaat gepaard met een duidelijk
lagere recidiefkans (< 5%).
Niveau 3 C: Peters F et al. Am. J. Gastro 2006; Pech et al. Gut 2008; Pouw et al. Gut 2010; Pouw et al.
Clin. Gastro. Hepatol 2009; Gondrie et al. Endoscopy 2008 (2x).
Stapsgewijze radicale endoscopische resectie is technisch een complexe behandeling. Deze benadering
gaat gepaard met stenosering van de oesofagus in > 50% van de gevallen en wordt eigenlijk alleen
toegepast als de Barrett-oesofagus korter is dan 5-cm. Niveau 2 B: Pouw et al. Gut 2010; Peters F et al.
Am. J. Gastro 2006
Een gerandomiseerde vergelijking van stapsgewijze radicale endoscopische resectie en de combinatie
van endoscopische resectie van zichtbare afwijkingen gevolgd door RFA van het resterende
Barrettepitheel toont aan dat beide technieken zeer succesvol zijn in het volledige verwijderen van het
gehele Barrettsegment (> 95%). De combinatie van endoscopische resectie en RFA is echter
geassocieerd met minder complicaties en vereist minder procedures doordat SRER in de meerderheid van
de patiënten met stenosering van de oesofagus gepaard gaat.
Niveau 1 B: van Vilsteren Gut 2010
Verschillende prospectieve studies (waaronder twee gerandomiseerde studies) hebben aangetoond dat
HGIN en vroegcarcinoom in een Barrett-oesofagus effectief kan worden behandeld met RFA: het
complicatiepercentage is < 5% en complete conversie in plaveiselepitheel wordt in > 90% van patiënten
bereikt.
Niveau 1 A2: Shaheen N et al. NEJM 2009; van Vilsteren ASGE Plenary session;
42
1663
1664
1665
1666
1667
1668
1669
1670
1671
1672
1673
1674
1675
1676
1677
1678
1679
1680
1681
1682
1683
1684
1685
1686
1687
1688
1689
1690
1691
1692
1693
1694
1695
1696
1697
1698
1699
1700
1701
1702
1703
1704
1705
1706
1707
1708
C: Pouw et al. Clin. Gastro. Hepatol 2009; Gondrie et al. Endoscopy 2008 (2x); Sharma VK et al. Am J
Gastroenterol. 2009.
RFA heeft geen significante invloed op de diameter en motiliteitsfunctie van de oesofagus. (ref Gondrie et
al. Endoscopy 2008 (2x), Pouw et al. J.Gastrointest.Surg 2008) Indien na RFA er nog Barrettepitheel
resteert is een endoscopische resectie als escape behandeling nog steeds mogelijk. Studies hebben
aangetoond dat (veelal na meerdere RFA behandelingen) de submucosale verlittekening zo beperkt is dat
een EMR zonder problemen kan geschieden. Dit maakt het onwaarschijnlijk dat een eventuele
chirurgische behandeling in een later stadium door de RFA negatief zal worden beïnvloed De frequentie
van onder plaveiselepitheel begraven resterend Barrettepitheel (“buried Barrett‟s) is laag en het
neosquameuze epitheel dat regenereert na RFA is vrij van oncogenetische afwijkingen die voorafgaand
aan de RFA aanwezig waren in het Barrettepitheel.
Niveau 3 C Beaumont H et al. Endoscopy 2009; Fleischer D et al. Gastrointestinal Endosc 2008; Pouw P
et al. Am J Gastroenterol. 2009
Follow-up studies suggereren dat de volledige conversie van Barrettepitheel in plaveiselepitheel
persisteert op de lange termijn (> 90% bij vijfjaars follow-up). Grootschalige follow-up studies zijn echter
nog schaars.
Niveau 2 B Fleischer D et al. Endoscopy Aug 2010.
Twee gerandomiseerde studies hebben aangetoond dat endoscopische ablatietherapie van HGIN in een
Barrett-oesofagus het risico op progressie naar kanker significant verlaagt. De eerste studie betrof een
gerandomiseerde vergelijking van fotodynamische therapie (PDT) met Photofrin en endoscopische followup, de tweede studie betrof een gerandomiseerde vergelijking van RFA en surveillance. PDT had echter
een complicatiepercentage > 90% (16% ernstige complicaties), een minderheid van de patiënten had
complete conversie naar plaveiselepitheel en HGIN persisteerde in 50% van de patiënten waardoor 13%
in een later stadium alsnog kanker ontwikkelde. Niveau 1 A2 Overholt G et al. Gastrointest. Endosc.
2005; Shaheen N et al. NEJM 2009;
PDT en RFA zijn de best bestudeerde ablatietechnieken voor Barrett-oesofagus. De huidige resultaten
suggereren echter dat de resultaten van RFA beter zijn dan die van PDT. Andere endoscopische
technieken (laser, MPEC, argon plasma coagulatie, 5-ALA PDT, cryoablatie) zijn beschreven in
kleinschalige studies, veelal zonder controlegroep, met soms hoge succespercentages maar ook met
soms significante complicaties. Deze technieken lijken meer endoscopist-afhankelijk dan RFA en PDT
omdat zij niet resulteren in een uniforme ablatie diepte. Deze technieken zijn waarschijnlijk beter geschikt
voor ablatie van kleine resterende eilanden Barrettepitheel dan voor behandeling van grotere oppervlaktes
Niveau 3 C Dulai et al. Gastrointest. Endosc. 2005; Sharma et al. Gut 2006; Attwood et al. Clin
Gastroenterol Hepatol 2003; Manner et al. Am J. Gastro 2006; Weston et al. Am J. Gastro 2002; Dumont
et al. Gastrointestin Endosc 2009.
Aanbevelingen


Voor geselecteerde patiënten met hooggradige dysplasie en/of vroegcarcinoom in een Barrettoesofagus heeft endoscopische behandeling de voorkeur boven chirurgie of endoscopische
surveillance.
Voorafgaande aan de behandeling zijn endoscopische beoordeling en stadiëring verricht conform
de richtlijnen in paragraaf endoscopische work-up
43
1709
1710
1711
1712
1713
1714
1715
1716



De endoscopische behandeling omvat primair de endoscopische resectie van alle zichtbare
afwijkingen in het Barrettsegment, waardoor histologisch onderzoek van de verwijderde afwijking
mogelijk is.
Het besluit om endoscopische behandeling als in opzet curatieve behandeling te beschouwen, kan
pas worden genomen nadat de endoscopische resectiepreparaten zijn beoordeeld.
Na endoscopische resectie van zichtbare afwijkingen dient er gestreefd te worden naar volledige
eradicatie van het resterende Barrettsegment. Behandeling met radiofrequente ablatie geniet
hierbij de voorkeur.
1717
1718
1719
1720
Chirurgische behandeling van patiënten met HGIN/vroegcarcinoom in een Barrett-oesofagus
Hiervoor komen alle patiënten in aanmerking die niet geschikt zijn voor endoscopische behandeling. Ook
bij patiënten met evidente submucosale ingroei en/of positieve diepe resectieranden van het endoscopisch
resectiepreparaat dient chirurgische resectie te worden geadviseerd.
1721
Histologische beoordeling EMR
1722
1723
1724
1725
1726
1727
1728
1729
1730
1731
1732
1733
1734
1735
1736
1737
1738
1739
1740
1741
1742
1743
1744
1745
1746
1747
1748
1749
1750
1751
1752
Histologische beoordeling van het endoscopische resectiepreparaat
Literatuurbespreking
De neoplastische laesies van de oesofagus worden ingedeeld volgens de internationaal geaccepteerde
175 176
Vienna-classiﬁcatie.
Het betreft vlakke en polypeuze afwijkingen van zowel plaveisel- als
cilinderepitheel (Barrett-oesofagus) (zie paragraaf histologische beoordeling).
Voor dit hoofdstuk zijn alleen de categorieën 4 (hooggradige dysplasie), 5.1 (intramucosaal carcinoom) en
5.2 (submucosaal carcinoom) van belang. Bij categorie 4 is er afwezigheid van evidente invasie, bij
categorie 5.1 is er invasie in de lamina propria of muscularis mucosae, bij categorie 5.2 is er invasie in de
submucosale laag.
De beoordeling van de endoscopische resectiepreparaten omvat naast de beoordeling van de aan/afwezigheid van neoplasie en diepte-invasie ook de differentiatiegraad van de afwijkingen, de aan/afwezigheid van lymfangio-invasie en de radicaliteit van de resectie.
Het onderscheid tussen categorie 4 en 5 en categorie 5.1 en 5.2 is op basis van bioptiemateriaal echter
niet met zekerheid te maken. Studies laten zien dat na histologisch onderzoek van endoscopische
resectiepreparaten in 40% van de gevallen resulteert in een hogere graad van neoplasie dan de
oorspronkelijke bioptiediagnose. Daarnaast is de interobserveerdersvariatie minder groot bij de
beoordeling van resectiepreparaten dan bij de beoordeling van biopten. Tenslotte kan een betrouwbare
histologische beoordeling van de diepte van infiltratie alleen op endoscopische of chirurgische
resectiepreparaten worden gemaakt en zijn biopten hiervoor onvoldoende.
Conclusies
De histopathologische evaluatie van hooggradige intraepitheliale neoplasie en vroegcarcinoom in
endoscopische biopten van de oesofagus is minder betrouwbaar dan de evaluatie van endoscopische
resectiepreparaten en heeft een hogere interobserveerdersvariatie.
Niveau 3 C:
Lauwers et al. Mod pathol 2004; Mino-Kenudson et al. Am J Surg Pathol 2005; Peters et
al. GIE 2008; Hull et al. Am J Surg Pathol 2006; Mino-Kenudson et al. GIE 2007; Sachin et al. Clin
Gastroenterol. Hepatol 2010 In press.
Differentiatie tussen mucosale and submucosale carcinomen is op basis van bioptiemateriaal niet mogelijk.
44
1753
1754
1755
1756
1757
1758
1759
1760
1761
1762
1763
1764
1765
1766
1767
1768
1769
1770
1771
1772
1773
1774
1775
1776
1777
1778
1779
1780
1781
1782
1783
1784
1785
1786
1787
1788
1789
1790
1791
1792
1793
1794
1795
1796
1797
1798
1799
Niveau 2 B: Lauwers et al. Mod pathol 2004; Mino-Kenudson et al. Am J Surg Pathol 2005; Peters et al.
GIE 2008; Hull et al. Am J Surg Pathol 2006; Mino-Kenudson et al. GIE 2007; Sachin et al. Clin
Gastroenterol. Hepatol 2010 In press.
Aanbevelingen
De histopathologische beoordeling van de endoscopische resectiepreparaten dient door een patholoog
met ervaring op dit gebied te geschieden. Referentiepanels voor een „second opinion‟ zijn in Nederland
aanwezig. Barrett Advies Commissie IKA, website: www.barrett.nl; e-mail: [email protected]; Slokdarm
panel IKR; email: slokdarmpanel@erasmusMC.
De beoordeling van de endoscopische resectiepreparaten omvat naast de beoordeling van de aan/afwezigheid van neoplasie en diepte-invasie ook de differentiatiegraad van de afwijkingen, de aan/afwezigheid van lymfangio-invasie en de radicaliteit van de resectie.
Kans op positieve lokale lymfklieren bij een vroegcarcinoom in de oesofagus uitgaande van
plaveiselepitheel
Zie samenvatting in bijlage 11, ‘evidence’-tabellen 4, 5, 6a en 6b.
Literatuurbespreking
Ten opzichte van vergelijkbare onderzoeken bij vroegcarcinomen in Barrett-oesofagus zijn voor het
vroegcarcinoom in plaveiselepitheel merendeels Japanse onderzoeken met grotere patiëntenaantallen
beschikbaar. Daarnaast is het aantal verwijderde lokale lymfklieren in deze onderzoeken een
betrouwbaardere maat voor de stadiëring, aangezien de meeste tumoren door middel van een
transthoracale benadering zijn verwijderd. Dit staat in tegenstelling tot adenocarcinomen, die vaak via een
transhiatale benadering worden verwijderd waarbij er dus geen informatie is over de aan- of afwezigheid
van lymfklieren in het mediastinum.
Conclusies
Voor tumoren beperkt tot m1/m2 is de kans op lokale lymfklieren nihil. Voor tumoren die inﬁltreren in de
muscularis mucosae (m3), bestaat er een kleine kans op lokale lymfkliermetastasen, namelijk 3,7%. Voor
tumoren die net inﬁltreren in de submucosa (sm1), ligt het percentage aanmerkelijk hoger, namelijk 26%.
De kans op positieve lokale lymfklieren is hoog voor tumoren die dieper (sm2/sm3) in de submucosa
inﬁltreren, namelijk 47%.
213
214
196
197
215
216
217
218
Niveau 3 C Araki ; Bonavina ; Endo ; Fujita ; Matsubara ; Nabeya ; Nagawa ; Nakajima ;
219
220
221
203
Nishimaki ; Tachibana ; Tajima ; Yoshinaka
Aanbeveling
Bij submucosale ingroei van een vroegcarcinoom in plaveiselcelepitheel dient alsnog een chirurgische
resectie te worden overwogen gezien de hoge kans (26-47%) op lokale lymfkliermetastasen.
Kans op lokale lymfkliermetastasen bij een vroegcarcinoom in een Barrett-oesofagus
Zie bijlage 11, ‘evidence’-tabel 7.
Literatuurbespreking
Er is slechts een onderverdeling in T1m/T1sm mogelijk en geen opsplitsing van de mucosa in m1/m2/m3
zoals in vergelijkbare onderzoeken bij het plaveiselcelcarcinoom wordt gerapporteerd. De reden hiervoor is
dat de architectuur van cilinderepitheel zich veel minder voor een dergelijke indeling leent dan de gelaagde
45
1800
1801
1802
1803
1804
1805
1806
1807
1808
1809
1810
1811
1812
1813
1814
1815
1816
1817
1818
1819
1820
1821
1822
1823
1824
1825
opbouw van het plaveiselepitheel. Er is slechts een beperkt aantal series beschikbaar met relatief kleine
patiëntenaantallen. In een aantal onderzoeken zijn ook patiënten met hooggradige dysplasie geïncludeerd
en dit verlaagt de kans op lymfkliermetastasen in de groep. Het gebruik van voornamelijk transhiatale en
soms ook minimaal invasieve chirurgische technieken maakt de gouden standaard in deze onderzoeken
(het aantal lymfklieren dat met de operatie wordt verwijderd) minder betrouwbaar dan de voornamelijk
transthoracale benadering (soms met drievelds-lymfklierdissectie) van Japanse onderzoeken met
betrekking tot het plaveiselcelcarcinoom.
Conclusies
Bij een mucosaal carcinoom in een Barrett-oesofagus is er bij 2% van de patiënten sprake van lokale
lymfkliermetastasen. Dit is lager dan de gerapporteerde perioperatieve mortaliteit, namelijk 3,6% bij een
oesofagusresectie
222
223
224
225
226
227
228
Niveau 3 C Fernando ; Nigro ; Nigro ; Peters ; Rice ; Ruol ; Stein
Na chirurgische resectie van een mucosaal carcinoom in een Barrett-oesofagus is de gerapporteerde
vijfjaarsoverleving 80-100% en de ziektevrije overleving > 95%. Tumorrecidieven treden voornamelijk op
bij patiënten met positieve lymfklieren in het resectiepreparaat.
222
225
226
227
228
229
Niveau 3 C Fernando ; Peters ; Rice ; Ruol ; Stein ; Van Sandick
Bij patiënten met een vroegcarcinoom in een Barrett-oesofagus én lokale lymfkliermetastasen is de
vijfjaarsoverleving na chirurgische resectie 25-60%.
226
227
228
229
Niveau 3 C Rice ; Ruol ; Stein ; Van Sandick
Aanbeveling
Bij submucosale ingroei van een vroegcarcinoom in een Barrett-oesofagus dient alsnog een chirurgische
resectie te worden overwogen gezien de hoge kans (tot 50%) op lokale lymfkliermetastasen.
1826
1827
1828
Implicaties histologie van het endoscopische resectiepreparaat voor het verdere beleid
1829
1830
1831
1832
1833
1834
1835
1836
1837
1838
1839
Literatuurbespreking
Het diepe resectievlak en submucosale ingroei
Indien bij de histologische beoordeling van het resectiepreparaat sprake is van tumorinﬁltratie tot in het
diepe resectievlak, bestaat in principe geen plaats voor verdere endoscopische behandeling of follow-up
en geniet chirurgische resectie de voorkeur.
Als het diepe resectievlak wel vrij is van tumor, is de aan-/afwezigheid van submucosale inﬁltratie de
bepalende factor voor verdere behandeling. Bij evidente submucosale groei wordt – ongeacht de
radicaliteit van de resectie – bij voorkeur alsnog een chirurgische resectie gedaan, gezien de kans op
lokale lymfkliermetastasen.
Slechts bij afwezigheid van inﬁltratie in de bodem van het resectiepreparaat én afwezigheid van
submucosale inﬁltratie is verdere endoscopische behandeling geïndiceerd.
1840
1841
1842
1843
Differentiatiegraad van de tumor en lymfangio-invasie
Inﬁltratie in lymfvaten (lymfangio-invasie) en differentiatiegraad van de tumor zijn voorspellende factoren
voor de aanwezigheid van lokale lymfklieren in het chirurgische resectiepreparaat. In mucosale tumoren
46
1844
1845
1846
1847
1848
1849
1850
1851
1852
zullen deze zeer zelden worden aangetroffen. Slechts bij patiënten met inﬁltratie in de muscularis mucosae
of de oppervlakkige submucosa kunnen deze factoren een rol spelen: subgroepanalyses tonen aan dat bij
geringe ingroei van een goed of matig gedifferentieerde tumor in de submucosa, en tevens afwezigheid
218 219
van inﬁltratie in lymfvaten, de kans op positieve lokale lymfklieren gering is.
Deze data berusten
echter op kleine aantallen en bieden slechts aanknopingspunten voor relatieve indicatiestelling buiten het
kader van deze richtlijn.
1853
1854
1855
1856
1857
1858
1859
1860
1861
1862
1863
Er zijn geen vergelijkende onderzoeken waarbij het interval van de endoscopische controle is bestudeerd.
Zowel voor afwijkingen in plaveiselepitheel als vroege Barrett-afwijkingen geldt dat in de meeste
195 197 201 202 206
onderzoeken controles na 3, 6, (9), 12, (18) en 24 maanden plaats vonden.
Ten aanzien
van de gebruikte endoscopische techniek gelden dezelfde richtlijnen als in endoscopische work-up. Het is
niet bekend of er plaats is voor follow-up met behulp van endoscopische ultrasonograﬁe om eventuele
lymfkliermetastasen in een vroeg en mogelijk nog behandelbaar stadium te detecteren.
1864
1865
1866
1867
Aanbeveling
Na endoscopische behandeling van hooggradige dysplasie/vroegcarcinoom in de oesofagus gelden de
aanbevelingen voor de endoscopische follow-up conform de aanbevelingen voor endoscopische
surveillance van Barrett-oesofagus.
1868
Spreiding en concentratie, infrastructuur
1869
1870
1871
1872
1873
Centralisatie
Literatuurbespreklng
De werkgroep heeft in dit hoofdstuk op verschillende plaatsen gepleit voor het centraliseren van de
endoscopische behandeling van patiënten met HGIN/vroegcarcinoom van de oesofagus. Hiervoor bestaan
verschillende redenen:
1874
1875
1876
1877
1878
1879
1880
1881
1882
1883
1884
Follow-up na endoscopische behandeling
Literatuurbespreking
Conclusie
Er zijn geen vergelijkende onderzoeken waarbij het interval van de endoscopische controle is bestudeerd.
In de meeste onderzoeken vinden controles plaats na 3, 6, 9, 12, 18 en 24 maanden.
206
Niveau 3 C May




Effectieve behandeling vereist een adequate endoscopische work-up vóór de behandeling en
intensieve endoscopische controles na de behandeling. Behoudens „state of the art‟
endoscopische apparatuur is ook expertise noodzakelijk voor herkenning van de vaak subtiele
endoscopische tekenen van vroege neoplastische afwijkingen.
De behandeling omvat verschillende endoscopische technieken (endoscopische resectie en
ablatie) waarvoor, behalve speciﬁeke apparatuur, ook endoscopische expertise is vereist.
Beoordeling van biopten en endoscopische resectiepreparaten dient te geschieden door een panel
van pathologen met ervaring op dit gebied.
Onderzoeken suggereren dat multidisciplinaire adviesorganen waarin MDL-artsen, pathologen en
chirurgen met speciﬁeke interesse op dit gebied participeren, de kwaliteit van zorg kunnen
183
verbeteren.
47
1885
1886
1887
1888
Prospectieve dataverwerving
Veel van de aanbevelingen in dit hoofdstuk zijn gebaseerd op kleine onderzoeken afkomstig uit een
beperkt aantal centra. Het aantal onderzoeken met een signiﬁcante follow-up is beperkt. Prospectieve
dataregistratie van in Nederland behandelde patiënten is daarom noodzakelijk.
1889
1890
1891
1892
1893
1894
1895
1896
1897
1898
1899
1900
1901
1902
1903
1904
1905
Aanbeveling
Behandeling van patiënten met HGIN/vroegcarcinoom van de oesofagus dient alleen te geschieden in
centra waar jaarlijks minimaal tien nieuwe patiënten worden behandeld.
Binnen deze centra dient er 1 endoscopist en 1 patholoog zich specifiek met de zorg van deze patiënten
bezig te houden en dient er sprake te zijn van aantoonbare training en bijscholing op dit gebied.
Deze centra dienen de beschikking te hebben over hoge-resolutie endoscopie en apparatuur voor
endoscopische resectie en ablatie.
Patiënten dienen te worden besproken in een multidisciplinair overleg met endoscopisten, chirurgen en
pathologen.
Gezien het belang van strikte follow-up na endoscopische therapie dienen alle patiënten prospectief in een
database te worden geregistreerd.
Als kwaliteitsstandaard dienen de volgende gegevens beschikbaar te zijn voor visitaties: aantal
behandelde patiënten, aantal patiënten met follow-up gegevens na 1 en 5 jaar, aantal patiënten met
aanvullende chirurgische behandeling na 1 en 5 jaar follow-up, histologische uitkomst 1 en 5 jaar na
behandeling.
48
1906
Chirurgische behandeling
1907
1908
1909
Dit subhoofdstuk beschrijft de chirurgische en niet-chirurgische behandelingen voor het resectable
oesofaguscarcinoom T1-3 N0-3 M0. Aanbevelingen over de aanpak van premaligne en vroegcarcinomen
(T1mucosaal) komen aan bod in de richtlijn over Barrett-oesofagus.
1910
Chirurgische benadering en lymfklierdissectie
1911
1912
1913
1914
1915
1916
1917
1918
1919
1920
1921
1922
1923
1924
1925
1926
1927
1928
1929
1930
1931
1932
1933
1934
1935
1936
1937
1938
1939
1940
1941
1942
1943
1944
1945
1946
1947
1948
Chirurgische resectie is de behandeling van keuze bij carcinomen van de oesofagus cT1-3 N0-1 M0 indien
metastasen op afstand zijn uitgesloten. Tumoren gelegen in de cervicale oesofagus worden in het
algemeen met definitieve chemoradiotherapie behandeld (zie hoofdstuk Behandeling, Neo-adjuvante
chemotherapie). Voor carcinomen die zijn gelegen in de bovenste helft van de oesofagus (proximaal van
en op het niveau van de carina) is een thoracotomie noodzakelijk om overzicht te krijgen over het
operatiegebied. Via een laparotomie wordt de maag gemobiliseerd en een klierdissectie uitgevoerd. Voor
(adeno)carcinomen van de distale oesofagus en de gastro-oesofageale overgang is de transhiatale
oesofagusresectie zonder thoracotomie een goed alternatief. Een derde benadering is de linkszijdige
thoracophrenicolaparotomie voor tumoren gelegen distaal van de carina. Via één incisie kan een radicale
resectie van de primaire tumor plaatsvinden tezamen met een klierdissectie in zowel de thorax als de buik.
Het doel van een lymfklierdissectie bij resectie van het oesofaguscarcinoom is enerzijds om optimale
stadiëring te bereiken en anderzijds om de langetermijnresultaten te verbeteren door het verkleinen van de
kans op een locoregionaal recidief en het vergroten van de kans op een radicale resectie. De gewenste
lymfklierdissectie bepaalt mede de operatieve benadering. Via een thoracotomie kan een intrathoracale
lymfklierdissectie worden verricht van de peri-oesofageale lymfklieren, de peritracheale lymfklieren, de
lymfklieren in het aortapulmonale venster en de infracarinale lymfklieren. Daarbij wordt soms gekozen voor
verwijdering van de vena azygos en de ductus thoracicus. Intra-abdominaal kan altijd een min of meer
uitgebreide lymfklierdissectie worden verricht. Voor tumoren van de distale oesofagus en de gastrooesofageale overgang kunnen de lymfklieren langs de kleine curvatuur van de maag, de arteria gastrica
sinistra en de arteria coeliaca en bloc worden gereseceerd.
De grootte van de operatie, die afhankelijk is van de gekozen benadering (transthoracaal versus
transhiataal), het al dan niet verrichten van een lymfklierdissectie (enkelvelds, tweevelds, drievelds) en de
keuze van het interponaat (maag versus colon) heeft consequenties voor de postoperatieve morbiditeit en
mortaliteit. Het besluit tot operatie en de keuze van operatie moet worden afgewogen tegen andere
behandelingsmodaliteiten.
Tegenover de potentiële voordelen van een uitgebreide lymfklierdissectie staan een mogelijk grotere
morbiditeit en mortaliteit. In Japan is men al langer overtuigd van de voordelen van een uitgebreide
lymklierdissectie op grond van gunstige overlevingspercentages, zelfs bij het bestaan van aangedane
241
lymfklieren. Een argument dat wordt gebruikt om de gunstigere resultaten in Japan te verklaren, is de
betere stadiëring, die een ogenschijnlijk betere prognose voor bepaalde patiëntengroepen oplevert. Twee
recente Japanse series beschrijven de resultaten van uitgebreide lymfklierdissecties. Een klein, prospectief
gerandomiseerd onderzoek meldt de resultaten van tweevelds- (van de abdominale en thoracale
242
klierstations) versus drievelds- (ook de cervicale stations) lymfklierdissectie.
De vijfjaarsoverleving
bedroeg respectievelijk 48 en 66%. De vijfjaarsoverleving in westerse series bedraagt gemiddeld rond 20%
231
voor alle gereseceerde patiënten.
In een retrospectieve serie van 276 patiënten met een
plaveiselcelcarcinoom van de thoracale oesofagus waarbij een drievelds-lymfklierdissectie werd
uitgevoerd, bleek 49% van de patiënten aangedane halsklieren bij de nervus recurrens, dus
243
afstandsmetastasen, te hebben, met een vijfjaarsoverleving van 34%.
In westerse series wordt
49
1949
1950
1951
1952
1953
1954
1955
1956
1957
doorgaans geen langetermijnoverleving bereikt bij patiënten met afstandsmetastasen, behalve in twee
recente rapportages. Altorki beschrijft de resultaten van een prospectief observationeel onderzoek van 80
patiënten met een adeno- of een plaveiselcelcarcinoom van het tubulaire deel van de oesofagus, bij wie bij
244
preoperatief stadiërend onderzoek geen aanwijzingen bestonden voor afstandsmetastasen. Zij
ondergingen allen een drievelds-lymfklierdissectie. Zesendertig procent bleek bij histologisch onderzoek
toch aangedane cervicale klieren te hebben. Deze patiënten hadden een vijfjaarsoverleving van 25%. De
totale vijfjaarsoverleving in deze serie was 51%, waar dit gebruikelijk 20-25% is. Het overlevingsverschil
voor de totale groep kan echter moeilijk alleen door verandering in stadiëring worden verklaard.
1958
Chirurgische versus niet-chirurgische behandelopties voor resectabele oesofaguscarcinomen
1959
1960
1961
1962
1963
1964
1965
1966
1967
1968
1969
1970
1971
1972
1973
1974
1975
1976
1977
1978
1979
1980
1981
1982
1983
1984
1985
1986
1987
1988
1989
1990
1991
1992
1993
1994
Gereviseerde tekst op basis van evidence bij de uitgangsvraag „Welke chirurgische versus nietchirurgische behandelopties zijn er voor resectabele oesofaguscarcinomen?
Literatuurbeschrijving
Chirurgische resectie werd altijd gezien als de behandeling van keuze bij carcinomen van de oesofagus
indien metastasen op afstand zijn uitgesloten. Een aantal patiënten met een in principe resectabel
oesofaguscarcinoom komt niet voor een resectie in aanmerking vanwege aanwezige comorbiditeit. Drie
recente gerandomiseerde onderzoeken vergeleken definitieve chemoradiotherapie met chirurgie, al dan
niet voorbehandeld met chemoradiotherapie. In het grootste onderzoek werden tussen 1993 en 2000 444
patiënten met een resectabel oesofaguscarcinoom (stadium T3-4 N0-1 M0) geëvalueerd voor randomisatie
na inductie chemoradiotherapie [Bedenne 2007, Bonnetain 2006]. Respons werd gedefinieerd als afname
van de lengte van de tumor gemeten middels een slikfoto en verbetering van de passageklachten.
Uiteindelijk werd een groep van 259 responders (57%) gerandomiseerd naar één van beide
behandelopties, te weten chirurgie of definitieve chemoradiotherapie. De studiegroep betrof met name
patiënten met een plaveiselcelcarcinoom (88%). De totale overleving verschilde niet significant tussen
beide behandelgroepen (HR 0.90, p=0.49). De tweejaarsoverleving bedroeg 34% na chirurgie versus 40%
na definitieve chemoradiotherapie. De behandelingsgerelateerde sterfte was significant hoger in de
patiëntengroep behandeld met chirurgie: 9.3% versus 0.8% na chemoradiotherapie (p=0.0003). De sterfte
in de chirurgie-arm is tweemaal zo hoog vergeleken met series uit hoogvolume-centra, waardoor de
kwaliteit van de chirurgie kan worden betwist. In de postoperatieve fase was de levenskwaliteit slechter in
de chirurgisch behandelde groep doch dit verschil verdween volledig na zes maanden follow-up
[Bonnetain 2006]. Na twee jaar ontwikkelde 33.6% van de patiënten na chirurgie een locoregionaal recidief
vergeleken met 43.0% in de definitieve chemoradiotherapiegroep (p=0.0014). Dit uit zich in significant
minder interventies voor dysfagie (dilatatie, stent) in de chirurgiegroep: 24% versus 46% in de
chemoradiotherapiegroep. Ook door het hoge percentage locoregionale recidieven na neoadjuvante
chemoradiotherapie gevolgd door chirurgie moet de kwaliteit van de chemoradiatie en/of de chirurgie
worden betwist.
Stahl et al. randomiseerden 172 patiënten met een resectabel oesofaguscarcinoom (stadium T3-4 N0-1
M0) tussen chemoradiotherapie alleen en chirurgische resectie voorbehandeld met chemoradiotherapie
[Stahl 2005]. In dit onderzoek vond de randomisatie plaats vóór de inductie chemotherapie. Alle patiënten
hadden een plaveiselcelcarcinoom. De driejaarsoverleving was equivalent tussen beide behandelgroepen
(31% na chemoradiotherapie alleen versus 24% na chirurgie, log-rank test voor equivalentie p=0.02). De
progressievrije tweejaarsoverleving was significant beter in de chirurgisch behandelde groep (HR 2.1,
95%CI 1.3-3.5). De behandelingsgerelateerde sterfte daarentegen was significant hoger in de chirurgisch
behandelde groep (12.8% versus 3.5%, p=0.03) en is ook in deze studie erg hoog vergeleken met de
huidige Nederlandse en internationale maatstaven (3-5%).
50
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
2014
2015
2016
2017
2018
2019
2020
2021
2022
2023
2024
2025
2026
2027
2028
2029
2030
2031
2032
2033
2034
2035
2036
2037
2038
2039
2040
2041
In een kleiner Aziatisch onderzoek van mindere kwaliteit werden 81 patiënten met een resectabel
oesofaguscarcinoom (stadium T1-4 N0-1 M0) gerandomiseerd naar oesofagusresectie of
chemoradiotherapie [Chiu 2005]. Ook hier werden enkel patiënten met een plaveiselcelcarcinoom
geïncludeerd. De mediane follow-up was 16,9 maanden. De tweejaarsoverleving verschilde niet-significant
tussen beide groepen, en bedroeg 55% in de chirurgisch behandelde groep versus 58% in de
patiëntengroep behandeld met chemoradiotherapie (RR 0.89; 95%CI 0.37-2.17). De kans op recidief bleek
ongeveer even groot in beide groepen (RR 1.2; 95%CI 0.49-2.92). Belangrijk te vermelden is dat 5 van de
36 patiënten uit de chemoradiotherapie-arm alsnog een oesofagusresectie ondergingen en 4 van de 44
patiënten uit de chirurgie-arm postoperatief behandeld werden met radiotherapie.
Patiënten ouder dan 75 jaar werden systematisch uitgesloten uit de hogervermelde onderzoeken.
Nochtans toonden verschillende observationele studies aan dat chirurgie op een even veilige manier kan
gebeuren bij zorgvuldig geselecteerde oudere patiënten met een oesofaguscarcinoom als bij jongere
patiënten [Alibakhshi 2009, Bonavina 2003, Fang 2001, Kinugasa 2001, Morita 2008, Sabel 2002]. Het
probleem met deze onderzoeken is dat ze geen uitspraak toelaten over welke behandeloptie te verkiezen
is bij oudere patiënten met een resectabel oesofaguscarcinoom. Twee recente retrospectieve studies
vergeleken wel rechtstreeks een oesofagusresectie met definitieve chemoradiotherapie bij oudere
patiënten met een oesofaguscarcinoom. De grootste studie vergeleek 341 patiënten behandeld met een
oesofagusresectie met 389 patiënten behandeld met chemoradiotherapie [Abrams 2009]. Alle patiënten
waren ouder dan 65 jaar en hadden een stadium I (n=409) of II (n=321) (stadium I: T1N0; stadium II: T2N0,
T3N0, T1N1 of T2N1) oesofaguscarcinoom. De totale overleving was significant beter in de chirurgisch
behandelde groep (HR 1.92, 95%CI 1.58-2.34). De vijfjaarsoverleving was 45% in de patiëntengroep
behandeld met oesofagusresectie versus 14% in de patiëntengroep behandeld met chemoradiotherapie.
De betere overleving na chirurgie werd vooral gezien bij adenocarcinomen en stadium I tumoren. Er was
geen verschil in overleving tussen chirurgie en chemoradiotherapie bij de plaveiselcelcarcinomen. Een
klein Japans onderzoek vergeleek 40 patiënten behandeld met oesofagusresectie met 24 patiënten
behandeld met chemoradiotherapie [Kosugi 2009]. Alle patiënten waren ouder dan 75 jaar. De mediane
overleving bedroeg 22 maanden in de chirurgisch behandelde groep versus 13 maanden in de
patiëntengroep behandeld met chemoradiotherapie. De vijfjaarsoverleving was respectievelijk 24% en
12%. Belangrijk te vermelden is dat in de patiëntengroep behandeld met chemoradiotherapie ook acht
patiënten werden geïncludeerd met niet-resectabele tumoren en vier patiënten met medische contraindicaties voor chirurgie.
Bij patiënten met een resectabel oesofaguscarcinoom waar een niet-chirurgische behandeloptie gekozen
wordt, bestaat in principe de keuze tussen definitieve chemoradiotherapie of radiotherapie alleen. In de
geüpdate Cochrane review van Wong et al. werden de resultaten van 19 (gepubliceerde en nietgepubliceerde) onderzoeken geanalyseerd waarin patiënten met een gelokaliseerd oesofaguscarcinoom
werden gerandomiseerd tussen het krijgen van definitieve chemoradiotherapie of radiotherapie alleen
[Wong 2006]. In de 11 onderzoeken die gelijktijdige chemoradiotherapie bestudeerden werd een lagere
sterfte gevonden ten opzichte van radiotherapie alleen (HR 0.73, 95%CI 0.64-0.84). Ook de ziektevrije
overleving (HR 0.56, 95%CI 0.4-0.78) en de kans op lokaal recidief (OR 0.6, 95%CI 0.39-0.92) waren in
het voordeel van gelijktijdige chemoradiotherapie. In de acht onderzoeken die sequentiële
chemoradiotherapie bestudeerden werd geen voordeel gevonden ten opzichte van radiotherapie alleen.
Minsky et al. vergeleken definitieve chemoradiotherapie met dosisescalatie van radiotherapie tot 64.8 Gy
versus 50.4 Gy [Minsky 2002]. In dit onderzoek werden 218 patiënten met een oesofaguscarcinoom
(stadium T1-4 N0-1 M0) gerandomiseerd tussen één van beide behandelopties. Er werd geen verschil in
langetermijnoverleving gevonden (tweejaarsoverleving 31% na dosisescalatieradiotherapie versus 40% in
de 50.4 Gy groep, maar de behandelingsgerelateerde sterfte was beduidend hoger in de patiëntengroep
behandeld in de dosisescalatie arm (11 versus 2).
51
2042
2043
2044
2045
2046
2047
2048
2049
2050
2051
2052
2053
2054
2055
2056
2057
2058
2059
2060
2061
Niet-chirurgische behandelopties komen verder nog aan bod in het hoofdstuk over definitieve
chemoradiotherapie.
2062
Overwegingen
2063
2064
2065
Chirurgie is internationaal de standaardbehandeling voor het in opzet curatief resectabel
oesofaguscarcinoom gezien het ontbreken van overtuigende vergelijkende data van andere
behandelingsmodaliteiten (Bedenne [Bedenne 2007], Stahl [Stahl 2005]).
2066
2067
2068
2069
2070
Definitieve chemoradiotherapie kan bij een geselecteerde groep patiënten met een resectabel
oesofaguscarcinoom (met name plaveiselcelcarcinoom) eenzelfde twee- en driejaarsoverleving bereiken.
Dit geldt met name voor tumoren die een klinisch gunstige respons vertonen op de chemoradiotherapie. Er
is momenteel geen betrouwbare modaliteit om de gevoeligheid van de tumor en response op
chemoradiotherapie te meten of te voorspellen.
2071
2072
2073
2074
2075
De behandelingsgerelateerde sterfte na een chirurgische resectie van een oesofaguscarcinoom uit de
studies van Stahl en Bedenne (respectievelijk 12.8% en 9.3%) zijn erg hoog en niet vergelijkbaar met de
huidige Nederlandse cijfers (5%). De vijfjaarsoverleving van patiënten na chirurgie bedroeg in beide RCTs
20-25% en is daarmee ook beduidend lager dan de resultaten van Nederlandse studies (40% voor de
Hulscher studie (Bedenne [Bedenne 2007], Stahl [Stahl 2005]).
2076
2077
Definitieve chemoradiotherapie leidt tot een hoger percentage locoregionale recidieven en behandelingen
(bijv. stentplaatsing) hiervoor.
2078
2079
2080
2081
2082
2083
Aanbevelingen
Conclusies
Bij gebrek aan eensluidende literatuur is er geen uitspraak te doen of er voor het resectabel
oesofaguscarcinoom ruimte is voor chemoradioherapie in plaats van chirurgie.
Bij patiënten met een plaveiselcelcarcinoom van de oesofagus die een goede respons vertonen na
chemoradiotherapie is de twee- en driejaarsoverleving gelijk aan chirurgie. (zie overige overwegingen)
Vergeleken met definitieve chemoradiotherapie leidt chirurgie tot een betere locoregionale controle maar
gaat gepaard met een hogere behandelingsgerelateerde sterfte. (zie overige overwegingen)
Niveau 2: B Bedenne [Bedenne 2007], Stahl [Stahl 2005], Chiu [Chiu 2005], Green [Green 2009]
Er zijn aanwijzingen dat hogere leeftijd op zich geen contra-indicatie is voor een oesofagusresectie.
Niveau 3: B Abrams [Abrams 2009]
Bij patiënten met een resectabel oesofaguscarcinoom waar een niet-chirurgische behandeloptie gekozen
wordt, heeft gelijktijdige chemoradiotherapie de voorkeur boven radiotherapie alleen. Er is geen plaats
voor sequentiële chemoradiotherapie.
Niveau 2: B Wong [Wong 2006]
De werkgroep is unaniem van mening dat, totdat er meer vergelijkende data tussen chirurgie en andere
behandelingsmodaliteiten of data van grote series van een andere modaliteit dan chirurgie beschikbaar
zijn, chirurgische resectie onderdeel is van de standaardbehandeling voor het in opzet curatief
resectabele oesofaguscarcinoom. Dit geldt ook voor de oudere patiënt (> 75 jaar) indien er geen contraindicaties bestaan voor chirurgie.
52
2084
2085
2086
2087
2088
2089
2090
2091
2092
2093
2094
2095
2096
2097
2098
2099
2100
2101
2102
2103
2104
2105
2106
2107
2108
2109
2110
2111
2112
2113
2114
2115
2116
2117
2118
2119
2120
2121
2122
2123
2124
2125
2126
2127
2128
2129
2130
Transthoracale versus transhiatale benadering
Gereviseerde tekst op basis van evidence bij de uitgangsvraag „welke operatieve techniek (transthoracale
versus transhiatale benadering, oesofaguscardiaresectie versus totale maagresectie, minimaal invasieve
oesofagusresectie) wordt geadviseerd?‟
Literatuurbeschrijving
Sinds de vorige versie van deze richtlijn werden drie gerandomiseerde onderzoeken gepubliceerd die een
transthoracale resectie vergeleken met een transhiatale resectie. Belangrijk te vermelden is dat deze
onderzoeken uitgevoerd zijn in de periode waarbij neoadjuvante behandeling nog niet als standaard werd
toegepast. In een Nederlands onderzoek werden 220 patiënten met een adenocarcinoom van de
middenste tot distale slokdarm of de cardia gerandomiseerd tussen een transthoracale of transhiatale
oesofagusresectie [de Boer 2004, Huslcher 2002, Omloo 2007]. De vijfjaarsoverleving bedroeg 29%
(95%CI 20 – 38%) na transhiatale benadering versus 39% (95%CI 30 – 48%) na transthoracale
benadering, een overlevingsverschil van 10% (95%CI -3% – 23%) dat overigens niet significant was
[Hulscher 2002]. Een subgroepanalyse, weliswaar niet volgens het „intention to treat‟ principe, toonde een
groter overlevingsvoordeel na transthoracale chirurgie bij patiënten met type I tumoren (vijfjaarsoverleving
37% na transhiatale benadering versus 51% na transthoracale benadering; p=0.33) [Omloo 2007]. Bij
patiënten met type II tumoren werd een dergelijk overlevingsvoordeel niet gevonden (vijfjaarsoverleving
31% na transhiatale benadering versus 27% na transthoracale benadering; p=0.81). Een subgroepanalyse
volgens het aantal positieve lymfklieren toonde dat vooral patiënten met 1 tot 8 positieve lymfklieren baat
hebben met een transthoracale benadering. Bij deze patiënten werd een locoregionale ziektevrije
vijfjaarsoverleving gevonden van 23% na transhiatale benadering versus 64% na transthoracale
benadering (p=0.02) [Omloo 2007]. Transhiatale oesofagusresectie duurde minder lang (3,5 uur versus 6
uur, p<0.001), ging gepaard met minder bloedverlies (1 liter versus 1,9 liter, p<0.001) en pulmonale
complicaties (27% versus 57%, p<0.001), en leidde tot een kortere hospitalisatieduur (15 dagen versus 19
dagen, p<0.001) [Hulscher 2002]. Bij 199 patiënten van dit cohort werd ook de levenskwaliteit bestudeerd
[de Boer 2004]. Drie en zes maanden postoperatief vertoonden patiënten na een transhiatale
oesofagusresectie minder lichamelijke symptomen en drie maanden postoperatief hadden deze patiënten
ook een hoger activiteitenniveau dan patiënten na een transthoracale oesofagusresectie. Dit verschil in
levenskwaliteit was echter niet van blijvende duur en een jaar postoperatief bereikte de levenskwaliteit in
beide groepen hetzelfde niveau als preoperatief.
In een pseudo-gerandomiseerde studie werden 87 patiënten met een resectabele stadium II of III
slokdarmtumor toegewezen aan een transthoracale of transhiatale oesofagusresectie [Chou 2009]. Geen
significante verschillen in overleving werden gevonden, maar de transhiatale benadering ging gepaard met
een kortere operatieduur (385 versus 264 minuten) en minder naadlekkages (5% versus 27%).
Levenskwaliteit op 3, 6 en 12 maanden postoperatief was beter na de transhiatale benadering. Deze
studie had weliswaar belangrijke methodologische tekortkomingen, zoals de pseudo-randomisatie en de
afwezigheid van een intention-to-treat analyse. Bovendien werd in de analyse geen rekening gehouden
met het effect van adjuvante behandeling die aan sommige patiënten werd toegediend.
Sasako et al. randomiseerden 167 patiënten met een adenocarcinoom van de cardia of subcardia (type II
en III; maximale ingroei in slokdarm van 3 cm) tussen een totale maagresectie en onderste
oesofagusresectie via een linkszijdige thoracoabdominale benadering of een transhiatale benadering
[Sasako 2006]. De morbiditeit was significant hoger in de linkszijdige thoracoabdominale groep. Drie
patiënten stierven in het ziekenhuis na een linkszijdige thoracoabdominale ingreep versus geen enkele na
een transhiatale ingreep. De totale vijfjaarsoverleving was 52% na transhiatale benadering versus 40% na
linkszijdige thoracoabdominale benadering. De mediane overleving bedroeg respectievelijk 5,7 en 3,5 jaar.
53
2131
2132
2133
2134
2135
2136
2137
2138
2139
2140
2141
2142
2143
2144
De ziektevrije vijfjaarsoverleving bedroeg 49% na transhiatale benadering versus 36% na linkszijdige
thoracoabdominale benadering. Geen enkele van deze verschillen waren statistisch significant.
2145
Overwegingen
2146
2147
2148
Momenteel wordt in de meeste centra internationaal en in Nederland neoadjuvante therapie gegeven. Het
is niet duidelijk in hoeverre dit van invloed is op de te kiezen chirurgische benadering en uit te voeren
lymfklierdissectie.
2149
2150
Met de huidige diagnostische modaliteiten (EUS, CT, FDG-PET) is preoperatief niet goed vast te stellen of
en hoeveel lymfklieren door tumor zijn ingenomen.
2151
2152
2153
2154
Indien de transhiatale benadering gekozen wordt dienen tenminste de distale peri-oesofageale, lymfklieren
langs de arteria gastrica sinistra en de peritruncale klieren meegenomen te worden. Over het nut van een
uitgebreidere dissectie van de overige lymfklierstations voor het type II-III oesofaguscarcinoom zijn geen
studies beschikbaar.
2155
2156
2157
2158
2159
2160
2161
De linkszijdige thoracoabdominale benadering heeft als voordeel dat via één incisie toegang wordt
verkregen tot de thorax en de bovenbuik. Er kan zowel een maagresectie met Roux-Y reconstructie
worden verricht als een oesofagusresectie met het creëren van een buismaag. Eveneens is een
klierdissectie in de bovenbuik en van de klierstations in het onderste en middelste mediastinum goed
mogelijk. Mogelijke indicaties voor deze benadering zijn bijvoorbeeld tumoren (type II-III) waarbij
preoperatief moeilijk is in te schatten of een totale maagresectie volstaat of een slokdarmcardiaresectie
uitgevoerd dient te worden.
2162
2163
2164
Aanbevelingen
2165
2166
Tumoren van de proximale en mid-oesofagus (gelegen boven en op het niveau van de carina) dienen
uitsluitend transthoracaal te worden gereseceerd.
2167
2168
2169
De werkgroep is van mening dat voor type-I-tumoren een radicale transthoracale benadering met
tweevelds-lymfklierdissectie van de abdominale en thoracale lymfklierstations de voorkeur heeft, mits de
algemene conditie van de patiënt dit toelaat.
Conclusies
Een transthoracale procedure duurt langer en gaat gepaard met meer bloedverlies en een toegenomen
postoperatieve morbiditeit in vergelijking met een transhiatale procedure.
Niveau 3: B Hulscher [Hulscher 2002]
Er zijn aanwijzingen dat een transthoracale procedure leidt tot een betere langetermijnoverleving bij
patiënten met een type I oesofaguscarcinoom en bij patiënten (type I-III) met 1-8 tumor-positieve
lymfklieren. Bij patiënten met een tumor type II-III is dit waarschijnlijk niet het geval en verdient de
transhiatale resectie de voorkeur in verband met de geringere perioperatieve morbiditeit.
Niveau 3: A2 Sasako [Sasako 2006]; B Omloo [Omloo 2007]
Bij tumoren zonder metastasen moet worden gestreefd naar een radicale resectie van het
oesofaguscarcinoom. Een palliatieve resectie is contrageïndiceerde.
54
2170
2171
2172
2173
2174
De werkgroep is unaniem van mening dat type-II-III tumoren bij voorkeur transhiataal moeten worden
verwijderd met resectie van de distale peri-oesofageale lymfklieren, de lymfklieren langs de arteria gastrica
sinistra en de peritruncale lymfklieren. In sommige gevallen is een linkszijdige thoracoabdominale
benadering gerechtvaardigd indien uitbreiding van de tumor of het metastaseringspatroon daartoe
aanleiding geven.
2175
2176
2177
2178
2179
2180
2181
2182
2183
2184
2185
2186
2187
2188
2189
2190
2191
2192
2193
2194
2195
2196
2197
2198
2199
2200
2201
2202
2203
2204
2205
2206
2207
2208
2209
2210
2211
2212
2213
2214
2215
Oesofaguscardiaresectie versus totale maagresectie
Gereviseerde tekst op basis van evidence bij de uitgangsvraag „welke operatieve techniek (transthoracale
versus transhiatale benadering, oesofaguscardiaresectie versus totale maagresectie, minimaal invasieve
oesofagusresectie) wordt geadviseerd?‟
Literatuurbeschrijving
De literatuur aangaande oesofaguscardiaresectie versus totale maagresectie bij patiënten met een
carcinoom van de gastro-oesofagale overgang (Siewert type II-III) is beperkt tot observationele
onderzoeken. Belangrijk te realiseren hierbij is dat het preoperatief niet betrouwbaar is vast te stellen waar
de tumor is gelegen volgens de indeling van Siewert. Daarnaast is in de meeste onderzoeken de
toegepaste chirurgische benadering en uitgebreidheid van de resectie sterk afhankelijk van de keuze van
de individuele chirurg. Tenslotte is in de meeste onderzoeken niet aangegeven welke klierstations
(abdominaal en mediastinaal) zijn verwijderd en waar zich de positieve klieren bevonden. De grootste
reeks van patiënten bestond uit 361 patiënten met een type-I tumor, 271 patiënten met een type-II tumor
en 370 patiënten met een type-III tumor [Siewert 2000]. Hiervan ondergingen 387 patiënten een
oesofagusresectie (met proximale maagresectie) en 615 patiënten een totale maagresectie (met distale
oesofagusresectie). De 30-dagenmortaliteit was significant hoger na transthoracale oesofagusresectie dan
na een totale maagresectie (6.9% versus 2.9%). Verschillen in postoperatieve morbiditeit of kwaliteit van
leven worden niet vermeld in deze studie. Multivariaat-analyse toonde dat ondermeer een macroscopische
en microscopische complete (R0) resectie een onafhankelijke prognostische factor is voor de vijf- en
tienjaarsoverleving. De chirurgische benadering daarentegen had geen onafhankelijk effect op de
langetermijnoverleving. In een subgroep patiënten met een type II tumor (n=206) was de overleving na een
totale maagresectie (D2 resectie) gelijk aan een oesofagusresectie. Gelijkwaardige resultaten werden
gevonden in vier andere patiëntenreeksen [Barbour 2007, Ito 2004, Johansson 2008, Mattioli 2001]. In de
studie van Barbour et al. [Barbour 2007] komt naar voren dat een krappe marge op de slokdarm ten
opzichte van de tumor (ex vivo gemeten minder dan 3,8 cm) geassocieerd is met een microscopisch
positief snijvlak en een ongunstige overleving. Tenslotte werd in de studie van Johansson geen verschil
gevonden tussen lokalisatie van het tumorrecidief (chirurgisch veld, anastomose, systemisch) bij 90
patiënten die een oesofagusresectie (n=63) of een totale maagresectie met Roux-Y reconstructie (n=27)
ondergingen.
Conclusie
Het is aannemelijk dat bij patiënten met een carcinoom van de gastro-oesofagale overgang (type II-III) die
een R0 resectie kunnen ondergaan, oesofaguscardiaresectie geen overlevingsvoordeel biedt ten opzichte
van een totale maagresectie.
Niveau 2: B Siewert [Siewert 2000], Barbour [Barbour 2007], Ito [Ito 2004], Johansson [Johansson 2008],
Mattioli [Mattioli 2001]
Overwegingen
In de meeste Nederlandse ziekenhuizen bestaat een ruime ervaring met zowel de transhiatale
oesofagusresectie en de totale maagresectie met medenemen van de distale oesofagus. Een derde
55
2216
2217
2218
2219
2220
2221
2222
2223
2224
2225
2226
2227
2228
2229
2230
2231
2232
2233
2234
2235
2236
2237
2238
2239
2240
2241
2242
2243
2244
2245
2246
2247
2248
2249
2250
2251
2252
2253
2254
2255
2256
2257
2258
2259
2260
2261
2262
mogelijke benadering voor tumoren gelegen rond de gastro-oesofageale overgang is een linkszijdige
thoracophrenicolaparotomie [Sasako et al. 2006].
Tumoren gelegen rond de gastro-oesophageale overgang kunnen submucosaal de slokdarm invaderen
per continuitatum of ten gevolge van discontinue verspreiding via lymfbanen ([Barbour 2007]). Vriescoupe
onderzoek van het snijvlak van de oesofagus wordt derhalve aanbevolen .
Aanbeveling
Bij tumoren gelegen rond de gastro-oesofageale overgang (type II en III) zonder afstandsmetastasen dient
een radicale resectie van het carcinoom met een ruime marge te worden verricht, met medenemen van de
drainerende lymfklierstations via een oesofaguscardiaresectie danwel een maagresectie.
Minimaal-invasieve oesofagusresectie
Gereviseerde tekst op basis van evidence bij de uitgangsvraag „welke operatieve techniek (transthoracale
versus transhiatale benadering, oesofaguscardiaresectie versus totale maagresectie, minimaal invasieve
oesofagusresectie) wordt geadviseerd?‟
Literatuurbeschrijving
De conclusies aangaande morbiditeit en mortaliteit na minimaal-invasieve oesofagusresectie zijn
gebaseerd op een recente meta-analyse van 10 observationele studies [Biere 2009]. Twee kleine casecontrol studies vergeleken een totale minimaal-invasieve oesofagusresectie (thoracoscopie en
laparoscopie) met een open transthoracale oesofagusresectie. Postoperatieve morbiditeit (OR 0.88,
95%CI 0.35-2.14) en pulmonale complicaties (OR 1.05, 95%CI 0.42-2.66) verschilden niet tussen beide
benaderingen. Ook de postoperatieve sterfte verschilde niet (OR 0.58, 95 %CI 0.06-5.56). Drie casecontrol studies vergeleken een thoracoscopie gecombineerd met een laparotomie versus een open
transthoracale oesofagusresectie. Ook hier werden geen verschillen gevonden wat betreft postoperatieve
pulmonale complicaties (OR 0.73, 95%CI 0.50-1.06) en mortaliteit (OR 0.59, 95%CI 0.20-1.76).
Thoracoscopie met laparotomie ging wel gepaard met minder naadlekkages dan open transthoracale
oesofagusresectie (OR 0.51, 95%CI 0.28-0.95).Drie case-control studies en één gecontroleerde klinische
studie vergeleken laparoscopische versus open transhiatale oesofagusresectie, maar werden niet
gecombineerd in een meta-analyse omwille van onvolledige rapportering van de uitkomsten [Biere 2009].
Er werd geen verschil in postoperatieve morbiditeit of mortaliteit gerapporteerd in de afzonderlijke studies.
Algemeen was er een trend naar een korter ziekenhuisverblijf en minder bloedverlies na minimaalinvasieve oesofagusresectie.
Conclusie
Er zijn aanwijzingen dat minimaal invasieve oesofagusresectie op een veilige manier kan worden
uitgevoerd en gepaard gaat met een korter ziekenhuisverblijf dan open oesofagusresectie.
Niveau 2: B Biere [Biere 2009]
Overwegingen
Wegens een gebrek aan gerandomiseerde studies is er geen wetenschappelijk bewijs dat de minimaal
invasieve oesofagusresectie superieur is aan de benadering via een thoracotomie en laparotomie.
Mogelijk gaat de minimaal invasieve oesofagusresectie gepaard met minder bloedverlies, minder
pulmonale complicaties en een korter verblijf in het ziekenhuis. Er zijn nog geen langetermijn oncologische
uitkomsten na minimaal invasieve oesofagusresectie beschikbaar.
In een andere recente systematische review worden deze bevindingen bevestigd [Verhage 2009]. Echter
deze review bevat geen kwaliteitsbeoordeling van de geïncludeerde studies. Door middel van gepoolde
56
2263
2264
2265
2266
2267
2268
2269
2270
2271
2272
2273
2274
2275
2276
2277
2278
2279
2280
2281
2282
2283
2284
2285
2286
2287
2288
2289
2290
2291
2292
2293
2294
2295
2296
2297
2298
2299
2300
2301
2302
2303
2304
2305
2306
2307
2308
2309
data toonde deze studie verbeterde kortetermijnresultaten na minimaal invasieve oesofagusresectie
(minder pulmonale complicaties, minder bloedverlies en een kortere opnameduur).
Aanbevelingen
De werkgroep is unaniem van mening dat de open transthoracale en transhiatale oesofagusresectie met
adequate lymfklierdissectie de gouden standaard zijn voor de chirurgische behandeling van het
oesofaguscarcinoom.
Voorts is de werkgroep unaniem van mening dat minimaal invasieve oesofagusresecties uitgevoerd dienen
te worden in hoogvolume-centra door een behandelteam met ruime ervaring in minimaal invasieve
abdominale en thoracale operatietechnieken.
De werkgroep is unaniem van mening dat morbiditeit, mortaliteit en oncologische uitkomsten na minimaal
invasieve slokdarmchirurgie dienen te worden geregistreerd.
De werkgroep verwijst unaniem naar het Plan van Aanpak zoals opgesteld door de Nederlandse
Vereniging voor Endoscopische Chirurgie voor de introductie van nieuwe technologieën indien een
centrum introductie van minimaal invasieve oesofagus chirurgie overweegt.
Ook is de werkgroep unaniem van mening dat voor minimaal invasieve oesofagusresecties de overige
richtlijnen voor minimaal invasieve chirurgie zoals vastgesteld door de Inspectie van de Gezondheidszorg
gevolgd dienen te worden (IGZ rapport “Risico‟s minimaal invasieve chirurgie onderschat” 2007).
Literatuur
1. Abrams JA, Buono DL, Strauss J, McBride RB, Hershman DL, Neugut AI. Esophagectomy compared
with chemoradiation for early stage esophageal cancer in the elderly. Cancer. 2009;115(21):4924-33.
2. Alibakhshi A, Aminian A, Mirsharifi R, Jahangiri Y, Dashti H, Karimian F. The effect of age on the
outcome of esophageal cancer surgery. Ann. Thorac. Med. 2009;4(2):71-4.
3. Barbour AP, Rizk NP, Gonen M, Tang L, Bains MS, Rusch VW, et al. Adenocarcinoma of the
gastroesophageal junction: Influence of esophageal resection margin and operative approach on
outcome. Ann. Surg. 2007;246(1):1-8.
4. Bedenne L, Michel P, Bouche O, Milan C, Mariette C, Conroy T, et al. Chemoradiation followed by
surgery compared with chemoradiation alone in squamous cancer of the esophagus: FFCD 9102. J
Clin Oncol. 2007;25(10):1160-8.
5. Biere SSAY, Cuesta MA, van der Peet DL. Minimally invasive versus open esophagectomy for cancer:
a systematic review and meta-analysis. Minerva Chir. 2009;64(2):121-33.
6. Bonavina L, Incarbone R, Saino G, Clesi P, Peracchia A. Clinical outcome and survival after
esophagectomy for carcinoma in elderly patients. Dis. Esophagus. 2003;16(2):90-3.
7. Bonnetain F, Bouche O, Michel P, Mariette C, Conroy T, Pezet D, et al. A comparative longitudinal
quality of life study using the Spitzer quality of life index in a randomized multicenter phase III trial
(FFCD 9102): Chemoradiation followed by surgery compared with chemoradiation alone in locally
advanced squamous resectable thoracic esophageal cancer. Ann. Oncol. 2006;17(5):827-34.
8. Cao Y, Liao C, Tan A, Gao Y, Mo Z, Gao F. Meta-analysis of endoscopic submucosal dissection
versus endoscopic mucosal resection for tumors of the gastrointestinal tract. Endoscopy.
2009;41(9):751-7.
9. Chiu PWY, Chan ACW, Leung SF, Leong HT, Kwong KH, Li MKW, et al. Multicenter prospective
randomized trial comparing standard esophagectomy with chemoradiotherapy for treatment of
57
2310
2311
2312
2313
2314
2315
2316
2317
2318
2319
2320
2321
2322
2323
2324
2325
2326
2327
2328
2329
2330
2331
2332
2333
2334
2335
2336
2337
2338
2339
2340
2341
2342
2343
2344
2345
2346
2347
2348
2349
2350
2351
2352
2353
2354
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
squamous esophageal cancer: early results from the Chinese University Research Group for
Esophageal Cancer (CURE). J Gastrointest Surg. 2005;9(6):794-802.
Chou S-H, Chuang H-Y, Huang M-F, Lee C-H, Yau HM-P. A prospective comparison of transthoracic
and transhiatal resection for esophageal carcinoma in Asians. Hepatogastroenterology. 2009;56(9192):707-10.
de Boer AGEM, van Lanschot JJB, van Sandick JW, Hulscher JBF, Stalmeier PFM, de Haes JCJM, et
al. Quality of life after transhiatal compared with extended transthoracic resection for adenocarcinoma
of the esophagus. J Clin Oncol. 2004;22(20):4202-8.
Fang W, Igaki H, Tachimori Y, Sato H, Daiko H, Kato H. Three-field lymph node dissection for
esophageal cancer in elderly patients over 70 years of age. Ann. Thorac. Surg. 2001;72(3):867-71.
Green S, Tawil A, Barr H, Bennett C, Bhandari P, Decaestecker J, et al. Surgery versus radical
endotherapies for early cancer and high grade dysplasia in Barrett's oesophagus. Cochrane Database
of Systematic Reviews. 2009;2(2):CD007334.
Hulscher JBF, van Sandick JW, de Boer AGEM, Wijnhoven BPL, Tijssen JGP, Fockens P, et al.
Extended transthoracic resection compared with limited transhiatal resection for adenocarcinoma of
the esophagus. N Engl J Med. 2002;347(21):1662-9.
Ito H, Clancy TE, Osteen RT, Swanson RS, Bueno R, Sugarbaker DJ, et al. Adenocarcinoma of the
gastric cardia: What is the optimal surgical approach? J. Am. Coll. Surg. 2004;199(6):880-6.
Johansson J, Djerf P, Oberg S, Zilling T, Von Holstein CS, Johnsson F, et al. Two different surgical
approaches in the treatment of adenocarcinoma at the gastroesophageal junction. World J. Surg.
2008;32(6):1013-20.
Kinugasa S, Tachibana M, Yoshimura H, Dhar DK, Shibakita M, Ohno S, et al. Esophageal resection
in elderly esophageal carcinoma patients: Improvement in postoperative complications. Ann. Thorac.
Surg. 2001;71(2):414-8.
Kosugi S-I, Sasamoto R, Kanda T, Matsuki A, Hatakeyama K. Retrospective review of surgery and
definitive chemoradiotherapy in patients with squamous cell carcinoma of the thoracic esophagus aged
75 years or older. Jpn J Clin Oncol. 2009;39(6):360-6.
Mattioli S, Di Simone MP, Ferruzzi L, D'Ovidio F, Pilotti V, Carella R, et al. Surgical therapy for
adenocarcinoma of the cardia: modalities of recurrence and extension of resection. Diseases of the
Esophagus. 2001;14(2):104-9.
Minsky BD, Pajak TF, Ginsberg RJ, Pisansky TM, Martenson J, Komaki R, et al. INT 0123 (Radiation
Therapy Oncology Group 94-05) phase III trial of combined-modality therapy for esophageal cancer:
high-dose versus standard-dose radiation therapy. J Clin Oncol. 2002;20(5):1167-74.
Morita M, Egashira A, Yoshida R, Ikeda K, Ohgaki K, Shibahara K, et al. Esophagectomy in patients
80 years of age and older with carcinoma of the thoracic esophagus. J. Gastroenterol. 2008;43(5):34551.
Omloo JMT, Lagarde SM, Hulscher JBF, Reitsma JB, Fockens P, van Dekken H, et al. Extended
transthoracic resection compared with limited transhiatal resection for adenocarcinoma of the
mid/distal esophagus: five-year survival of a randomized clinical trial. Ann Surg. 2007;246(6):9921000; discussion -1.
Sabel MS, Smith JL, Nava HR, Mollen K, Douglass HO, Gibbs JF. Esophageal resection for carcinoma
in patients older than 70 years. Ann Surg Oncol. 2002;9(2):210-4.
Sasako M, Sano T, Yamamoto S, Sairenji M, Arai K, Kinoshita T, et al. Left thoracoabdominal
approach versus abdominal-transhiatal approach for gastric cancer of the cardia or subcardia: a
randomised controlled trial. Lancet Oncol. 2006;7(8):644-51.
58
2355
2356
2357
2358
2359
2360
2361
2362
2363
2364
2365
2366
2367
25. Siewert JR, Feith M, Werner M, Stein HJ. Adenocarcinoma of the esophagogastric junction: Results of
surgical therapy based on anatomical/topographic classification in 1,002 consecutive patients. Ann.
Surg. 2000;232(3):353-61.
26. Stahl M, Stuschke M, Lehmann N, Meyer H-J, Walz MK, Seeber S, et al. Chemoradiation with and
without surgery in patients with locally advanced squamous cell carcinoma of the esophagus.(Erratum
appears in J Clin Oncol. 2006 Jan 20;24(3):531]. J Clin Oncol. 2005;23(10):2310-7.
27. Verhage RJJ, Hazebroek EJ, Boone J, Van Hillegersberg R. Minimally invasive surgery compared to
open procedures in esophagectomy for cancer: a systematic review of the literature. Minerva
Chirurgica. 2009;64(2):135-46.
28. Wong R, Malthaner R. Combined chemotherapy and radiotherapy (without surgery) compared with
radiotherapy alone in localized carcinoma of the esophagus. Cochrane Database of Systematic
Reviews. 2006;1(1):CD002092.
59
2368
Chirurgische technieken
2369
Geactualiseerde tekst
2370
Reconstructie na oesofagusresectie
2371
2372
2373
2374
2375
2376
2377
2378
2379
2380
2381
2382
2383
In een meta-analyse is onderzocht of na subtotale oesofagusresectie gevolgd door reconstructie met een
buismaag en cervicale anastomose de anterieure of posterieure mediastinale route als plaats voor het
238
interponaat de voorkeur verdient.
Zes gerandomiseerde onderzoeken met in totaal 342 patiënten
werden opgenomen in deze meta-analyse. In drie gerandomiseerde onderzoeken met in totaal 182
patiënten waren gegevens beschikbaar over operatieve mortaliteit, naadlekkage, cardiale morbiditeit of
pulmonale morbiditeit. Adequate data-analyse is gedaan met berekening van „odds ratio‟s‟. Op geen van
de vier onderdelen gaf één van beide routes van reconstructie een signiﬁcant voordeel. Enkele
onderzoeken bevatten gegevens over operatieduur, perioperatief bloedverlies, intensive care- en
beademingsduur, opnameduur of naadstenose. Ook in deze parameters kon in de onderzoeken waaruit
gegevens hierover waren te extraheren, geen verschil worden aangetoond.
In een retrospectief onderzoek bleek bij macroscopisch niet-radicale resectie positionering van de
buismaag in het voorste mediastinum een betere bescherming tegen toekomstige passageproblemen op
239
grond van tumorrecidief te geven dan positionering in het achterste mediastinum.
2384
Conclusies
2385
2386
2387
2388
2389
2390
2391
2392
2393
Er is geen verschil aantoonbaar in morbiditeit, mortaliteit, vroege en late complicaties tussen de anterieure
of posterieure mediastinale route als plaats voor het interponaat na subtotale oesofagusresectie gevolgd
door reconstructie met een buismaag en cervicale anastomose.
238
Niveau 3 A2 Urschel
2394
2395
2396
2397
2398
2399
2400
2401
2402
2403
Overwegingen
Wanneer een subtotale resectie en cervicale anastomose worden uitgevoerd, is in Nederland de ervaring
met het positioneren van de buismaag in het achterste mediastinum het grootst. Daarnaast betekent
positionering van de buismaag in het voorste mediastinum het creëren van een extra wondbed.
Wanneer geen subtotale oesofagusresectie met cervicale anastomose, maar een partiële resectie met
intrathoracale naad wordt uitgevoerd, kan het interponaat niet anders dan in het achterste mediastinum
worden geplaatst.
In het (zeldzame) geval van een macroscopisch niet-radicale resectie geeft positionering van de buismaag
in het voorste mediastinum een betere bescherming tegen toekomstige passageproblemen op grond van
tumorrecidief.
2404
Aanbeveling
2405
2406
2407
Na subtotale en macroscopisch radicale oesofagusresectie gevolgd door reconstructie met een buismaag
en cervicale anastomose heeft positionering van de buismaag in het achterste mediastinum de voorkeur.
In geval van macroscopische irradicaliteit heeft reconstructie via het voorste mediastinum de voorkeur.
Bij macroscopisch niet-radicale resectie lijkt positionering van de buismaag in het voorste mediastinum een
betere bescherming tegen toekomstige passageproblemen op grond van tumorrecidief te geven dan
positionering in het achterste mediastinum.
239
Niveau 3 C Van Lanschot
60
2408
Type interponaat na oesofagusresectie
2409
Het type interponaat heeft vooral invloed op de volgende resultaten:
2410
2411
2412
2413
2414
2415
2416
2417
2418
2419
2420
2421
2422
2423
2424
2425
2426
2427
2428
2429
2430
2431
2432
2433
2434
2435
2436
2437
2438
2439
2440
2441
2442
2443
2444
2445
2446
2447
2448



kortetermijnresultaten, zoals operatieve mortaliteit en interponaatnecrose;
middellangetermijnresultaten, met name de functie van het interponaat;
langetermijnresultaten, zoals overtollige lengte van het (colon)interponaat en reﬂuxcomplicaties.
Bij de keuze van een interponaat na subtotale oesofagusresectie zijn twee situaties denkbaar:


De maag en het colon zijn beide als substituut voorhanden. De vraag welk type interponaat moet
worden gebruikt, betreft de keuze tussen een totale maaginterpositie, een buismaag of een deel
van het colon.
De maag kan, in verband met een eerdere maagresectie, niet meer als interponaat worden
gebruikt. De vraag welk type interponaat moet worden gebruikt, zal nu gaan over de keuze tussen
welk deel van het colon als interponaat moet of kan worden gebruikt.
Er zijn geen gerandomiseerde onderzoeken verricht naar het verschil tussen de maag en het colon of
tussen verschillende delen van het colon als interponaat. Daarnaast zijn de meeste series van oudere
datum.
245
De publicatie van Urschel is een review waarbij wordt ingegaan op colon of maag als interponaat.
De
serie van Collard betreft een patiëntenserie waarin een totale maaginterpositie met de buismaag als
246
interponaat wordt vergeleken.
Conclusies
Na een oesofagusresectie is een coloninterpositie technisch moeilijker dan het gebruik van de maag als
interponaat. Er zijn geen duidelijke verschillen aangetoond in functie van het interponaat en
langetermijncomplicaties tussen colon en maag of tussen het linker- en rechtercolon als interponaat na
een oesofagusresectie.
245
Niveau 3 C Urschel
Een buismaaginterponaat na een oesofagusresectie geeft mogelijk vaker een halsﬁstel en een cervicale
naadstenose dan een totale-maaginterponaat.
246
Niveau 3 C Collard
Overwegingen
Behalve maag en colon kan ook het jejunum worden gebruikt als interponaat. De maag en het colon zijn
gemakkelijk naar de hals te brengen. Het jejunum wordt slechts in uitzonderlijke situaties gebruikt, onder
meer als de maag en het colon niet voorhanden zijn.
Bij een distaal oesofagus- of een cardiacarcinoom kan geen totale maag als interponaat worden gebruikt,
omdat de cardia om oncologische redenen eveneens dient te worden gereseceerd.
Aanbeveling
Na subtotale oesofagus- (en cardia)resectie heeft de maag als interponaat de voorkeur. Het colon is
tweede keuze. Slechts in uitzonderingsgevallen kan eventueel van het jejunum gebruik worden gemaakt.
Het is op grond van literatuurgegevens niet mogelijk een keuze te maken tussen een totale maag of een
61
2449
2450
buismaag als interponaat. Om oncologische redenen kan bij een cardia- of distale oesofaguscarcinoom
slechts een buismaag worden gebruikt.
2451
Anastomose
2452
2453
2454
2455
2456
2457
2458
2459
2460
2461
2462
2463
2464
2465
2466
2467
2468
2469
2470
2471
2472
2473
2474
2475
2476
2477
2478
2479
2480
2481
2482
2483
2484
2485
2486
2487
2488
2489
2490
2491
2492
2493
Er zijn twee prospectief gerandomiseerde onderzoeken die bij dezelfde benadering en wijze van dissectie
(door middel van een laparotomie en een thoracotomie) het verschil bestudeerden tussen een
247 248
intrathoracaal of cervicaal gelegde anastomose (via een separate halsbenadering).
In het eerste
onderzoek werd in de groep met een cervicale anastomose signiﬁcant vaker een naadlekkage
247
gevonden.
Tevens werd in deze groep vaker een naadstenose vastgesteld, al dan niet na naadlekkage,
en werden vaker pulmonale complicaties gevonden, hoewel deze verschillen niet statistisch signiﬁcant
waren. Er werd geen verschil in mortaliteit gevonden. In het tweede, maar wel kleinere, onderzoek bleek
eveneens geen verschil in perioperatieve mortaliteit te bestaan. In de groep met de cervicale anastomose
bleek de kans op pulmonale complicaties en recurrensletsel groter dan in de groep met de intrathoracale
248
anastomose.
In een meta-analyse van de transthoracale versus de transhiatale benadering wordt gemeld dat bij de
transhiatale benadering altijd een cervicale anastomose en bij de transthoracale vrijwel altijd een
231
intrathoracale anastomose werd gemaakt.
In deze meta-analyse wordt geen verschil in mortaliteit of de
kans op recurrensletsel waargenomen. Er is een hogere kans op naadlekkage in de transhiataal
geopereerde patiënten, maar dit verschil is niet signiﬁcant. Er wordt geen melding gemaakt van de kans op
naadstenose. In twee prospectief gerandomiseerde onderzoeken met als doel de resultaten van dezelfde
twee benaderingen te vergelijken, werden bij de transhiatale en transthoracale toegang altijd
249 250
respectievelijk een cervicale en een intrathoracale anastomose aangelegd.
Tussen deze groepen
bleek geen verschil te bestaan in morbiditeit, waaronder de kans op recurrensletsel, in mortaliteit en in
langetermijnoverleving. Eén van deze onderzoeken meldt dat de kans op een naadstenose bij een
249
cervicale anastomose was verhoogd.
Een beschrijvende serie en een review melden een verhoogde incidentie van naadlekkage bij een
251 252
cervicale anastomose.
Een andere, retrospectieve serie maakt melding van een verhoogde kans op
253
naadstenose na een cervicale naadlekkage.
Conclusies
Een cervicale anastomose geeft een grotere kans op naadlekkage en naadstenose dan een intrathoracale
anastomose na een subtotale oesofagusresectie met (buismaag)reconstructie.
247
249
Niveau 2: A2 Chasseray : B Goldminc
Er is geen verschil in mortaliteit aangetoond tussen een cervicale of een intrathoracale anastomose na een
subtotale oesofagusresectie met buismaagreconstructie.
247
248
249
250
231
Niveau 2: A2 Chasseray : B Ribet ; Goldminc ; Chu ; Hulscher
Er is geen verschil in de kans op nervus recurrensletsel aangetoond tussen een cervicale of een
intrathoracale anastomose na een subtotale oesofagusresectie met buismaagreconstructie.
249
250
231
Niveau 2: B Goldminc ; Chu ; Hulscher
Overwegingen
In Nederland wordt bij de meerderheid van de patiënten, met name bij patiënten met een tumor beneden
het niveau van de carina, gekozen voor een gecombineerde transhiatale en cervicale benadering voor een
subtotale oesofagusresectie met buismaagreconstructie en cervicale anastomose. Hierbij wordt geen
62
2494
2495
2496
2497
2498
2499
2500
2501
2502
2503
2504
2505
2506
2507
2508
2509
2510
2511
2512
2513
thoracotomie uitgevoerd en derhalve ook geen intrathoracale anastomose gelegd. Op grond van de
bovengenoemde onderzoeken is er geen duidelijke reden om dit beleid te veranderen. Wanneer echter
wel een thoracotomie wordt verricht om andere redenen, levert de literatuur enige aanwijzingen om te
kiezen voor een intrathoracale anastomose. Omdat patiënten bij wie een thoracotomie wordt uitgevoerd,
echter vaak hoger gelegen tumoren hebben en er bij de resectie een voldoende proximaal vrije marge in
acht moet worden genomen, is het toch verstandig ook bij deze patiënten een subtotale oesofagusresectie
met cervicale anastomose te verrichten.
2514
Type anastomose
2515
2516
Uit een meta-analyse van onderzoeken ter vergelijking van een handgelegde versus een mechanisch
254
gelegde (gestapelde) anastomose na oesofagusresectie blijken de volgende resultaten:
2517
2518
2519
2520
2521
2522
2523
Aanbevelingen
Er is geen duidelijke voorkeur uit te spreken voor een cervicale of thoracale anastomose na
oesofagusresectie en buismaagreconstructie.
Bij de meeste patiënten is de cervicale anastomose de meest aangewezen procedure. Met name is dit het
geval bij patiënten bij wie de chirurg, in geval van een tumor onder het carinaniveau, kiest voor een
transhiatale resectie en halsexploratie voor het verrichten van de oesofagusresectie. Er is dan geen reden
om tot thoracotomie over te gaan voor het leggen van een intrathoracale anastomose. Wanneer de chirurg
bij dit soort tumoren de voorkeur geeft aan een thoracotomie voor de dissectiefase, kan de anastomose
intrathoracaal worden aangelegd en kan de halsfase achterwege worden gelaten.
Wanneer bij tumoren boven het carinaniveau wordt gekozen voor een thoracotomie, is het om
oncologische redenen ter verkrijging van voldoende proximale marge verstandig ook in dat geval voor een
subtotale oesofagusresectie met cervicale anastomose te kiezen.



Er is geen verschil in de kans op naadlekkage en cardiale of pulmonale morbiditeit.
255 256
Twee gerandomiseerde onderzoeken van voldoende omvang
laten geen verschil zien in de
kans op naadstenose tussen een handgelegde en gestapelde anastomose, terwijl een derde
257
gerandomiseerd onderzoek van voldoende omvang
een hogere kans hierop na een
mechanische anastomose laat zien.
De 30-dagenmortaliteit na een handgelegde anastomose lijkt lager dan die na een mechanisch
aangelegde anastomose: RR 0.45 (BI: 0.20-1.00; p=0.05); „odds ratio‟ 0.41(0.17-0.98; p=0.05).
2524
2525
2526
2527
2528
2529
2530
2531
2532
2533
Een recente publicatie rapporteert over het mogelijke voordeel van een „side-to-side‟ gestapelde
258
anastomose in de hals.
In een analyse waarin alleen de klinisch manifeste naadlekkages die
draineerden via de opnieuw geopende halswond werden meegenomen, bleek een signiﬁcant verschil met
een historische controlegroep van handgelegde cervicale anastomosen in het voordeel van de side-to-side
gestapelde anastomose. Lekkage die alleen op de contrastfoto werd aangetoond of necrose van de tip van
de buismaag bij intacte anastomose, werden in deze analyse niet meegenomen. Er bestond geen
signiﬁcant verschil met de historische controlegroep wat betreft het aantal dilataties voor een benigne
naadstenose.
2534
2535
Er is geen verschil in 30-dagenmortaliteit of de kans op naadlekkage, cardiale morbiditeit of pulmonale
morbiditeit tussen een handgelegde en een mechanisch gelegde (gestapelde) anastomose na
Conclusies
63
2536
2537
2538
2539
2540
2541
oesofagusresectie, maaginterponaat en oesofagogastrische anastomose.
254
Niveau 1: A1 Urschel
2542
Aanbeveling
2543
2544
Zowel handgelegde als mechanische (gestapelde) anastomosen kunnen worden verricht na subtotale
oesofagectomie, maaginterponaat en oesofagogastrische anastomose.
2545
Handgelegde anastomose
2546
2547
2548
2549
2550
2551
2552
2553
2554
2555
2556
2557
2558
2559
2560
2561
2562
2563
2564
2565
2566
2567
2568
2569
2570
2571
2572
2573
2574
2575
Er zijn twee gerandomiseerde onderzoeken uitgevoerd met betrekking tot een enkelrijige dan wel
dubbelrijige en/of doorlopende dan wel geknoopte anastomose.
In één ervan, met als onderwerp de enkel- versus dubbelrijige cervicale oesofagogastrische anastomose,
werd een kleinere kans op een benigne naadstenose gevonden in de groep patiënten waarin de
259
hechtingen enkelrijig waren gelegd.
In het tweede onderzoek, met als onderwerp de doorlopende versus met geknoopte hechtingen gelegde
oesofagogastrische anastomose, werd geen verschil tussen de groepen gevonden in de kans op
260
naadlekkage.
Twee reviews betreffende retrospectieve data vonden geen verschil tussen een enkel- of dubbelrijig
251 261
gelegde anastomose in de kans op naadlekkage.
2576
Aanbeveling
Er is geen verschil in de kans op naadstenose tussen een handgelegde en een mechanisch gelegde
(gestapelde) anastomose na oesofagusresectie, maaginterponaat en oesofagogastrische anastomose.
255
257
256
Niveau 1: A2 Craig ; Law ; Valverde
Conclusies
Een enkelrijige handgelegde cervicale oesofagogastrische anastomose na een subtotale
oesofagusresectie met buismaagreconstructie geeft mogelijk minder kans op naadstenose dan een
dubbelrijig gelegde anastomose.
259
Niveau 3: B Zieren
Er is geen verschil tussen een enkel- of dubbelrijig handgelegde oesofagogastrische anastomose na een
subtotale oesofagusresectie met buismaagreconstructie ten aanzien van de kans op naadlekkage.
251
261
Niveau 3: C Bardini ; Muller
Er is geen verschil aangetoond tussen een doorlopende of geknoopte handgelegde oesofagogastrische
anastomose na een subtotale oesofagusresectie met buismaagreconstructie ten aanzien van de kans op
naadlekkage.
260
Niveau 3: B Bardini
Overwegingen
Het verdient de voorkeur om voor de oesofagogastrische anastomose een hechttechniek te gebruiken
waarmee ruime ervaring bestaat. In de gastro-intestinale chirurgie is de enkelrijige doorlopende
anastomose de meest gebruikte.
64
2577
2578
Bij een handgelegde oesofagogastrische anastomose na een subtotale oesofagusresectie met
buismaagreconstructie verdient een enkelrijige doorlopende hechttechniek de voorkeur.
2579
Pyloroplastiek
2580
2581
2582
2583
2584
2585
2586
2587
2588
2589
2590
2591
2592
2593
2594
In één gerandomiseerd onderzoek werd een oesofagusresectie met buismaaginterponaat en
262
oesofagogastrische anastomose met en zonder pyloroplastiek vergeleken.
In dit onderzoek werden
zowel de vroege als de late resultaten gemeld. Het onderzoek liet geen signiﬁcant voordeel zien met
betrekking tot postoperatieve mortaliteit, naadlekkage van de oesofagogastrische anastomose of
pulmonale complicaties. Eén patiënt overleed aan de complicaties van een lekkage van de pyloroplastiek.
Twee patiënten ontwikkelden een jaar na de pyloroplastiek een pylorusstenose die operatieve correctie
behoefde.
Vroege maagontlediging was beter na pyloroplastiek, maar dit verschil was in dit onderzoek niet
signiﬁcant. Signiﬁcantie op dit punt wordt wel bereikt wanneer de resultaten worden gecombineerd met die
263 264 280
van twee andere gerandomiseerde onderzoeken
waarbij echter een totale maaginterponaat werd
gebruikt.
In het onderzoek van Zieren zijn verder nog enkele (niet-signiﬁcante) nadelen beschreven van de
pyloroplastiek na een subtotale oesofagusresectie met buismaagreconstructie.
2595
2596
2597
2598
2599
Er is geen duidelijk verschil in het optreden van vroege en late maagontlediging, postoperatieve mortaliteit,
naadlekkage van de oesofagogastrische anastomose, pulmonale complicaties en vroege en late
maagontledigingsstoornissen tussen het al dan niet verrichten van een pyloroplastiek na een subtotale
oesofagusresectie met buismaagreconstructie.
262
Niveau 3: A2 Zieren
2600
Aanbeveling
2601
2602
Na oesofagusresectie gevolgd door buismaaginterponaat en oesofagogastrische anastomose is een
pyloroplastiek niet geïndiceerd.
2603
Radiologische naadcontrole
2604
2605
2606
2607
2608
2609
2610
2611
2612
2613
2614
2615
2616
Postoperatieve naadlekkage ter plaatse van de oesofagogastrische anastomose is een gevreesde
complicatie na oesofagusresectie en reconstructie met potentieel ernstige gevolgen. De meeste
naadlekkages doen zich in de eerste week postoperatief voor, reden waarom tot dit moment het starten
van orale „intake‟ doorgaans achterwege wordt gelaten om contaminatie van het wondgebied en met name
het mediastinum te voorkomen. Het doel van een postoperatieve contrastfoto is het vaststellen dan wel
uitsluiten van een naadlekkage bij patiënten bij wie tot dat moment geen klinisch evidente lekkage
bestond. Een postoperatieve foto wordt met waterig contrast gemaakt, omdat bariumsulfaat tot een
granulomateuze ontsteking aanleiding zou kunnen geven. Dit is echter alleen beschreven voor de
peritoneale holte, maar niet voor het mediastinum. Echter een contrastfoto kan een naadlekkage ook
missen of een lekkage suggereren waar deze niet bestaat.
In een Franse serie, waarin bij 38 van de 409 patiënten lekkage van de oesofagogastrostomie optrad,
toonde een foto met waterig contrast rond de zevende dag postoperatief deze lekkage aan bij 27
patiënten. Elf hiervan hadden op dat moment geen klinische symptomen. Bij slechts 7 van de 38 bleek na
Conclusie
65
2617
2618
2619
2620
2621
2622
2623
2624
2625
2626
2627
2628
2629
2630
2631
2632
een negatieve foto later klinisch toch een ﬁstel op te treden. Deze werd met oraal methyleenblauw
bevestigd. Vier van de 38 patiënten hadden vóór de zevende dag al een klinisch manifeste
265
lekkage.
Een foto met bariumsulfaat toonde in de groep patiënten zonder lekkage met een foto met
266
waterig contrast bij 21% alsnog lekkage aan.
Er zijn tot een halfjaar na de foto bij de groep patiënten bij wie met een bariumcontrastfoto lekkage werd
aangetoond, geen nadelige effecten waargenomen die aan de bariumlekkage konden worden
toegeschreven. In een ander retrospectief onderzoek onder 207 nederlandse patiënten met een
oesofagogastrostomie in de hals was bij 36 patiënten sprake van een klinisch manifeste naadlekkage en
bij 19 patiënten (53%) trad dit op voor de contrastfoto. Het percentage fout-positieve contrastfoto‟s
bedroeg 8, het fout-negatieve percentage 48, de sensitiviteit was 52%, specificiteit 92%, positief
voorspellende waarde 46% en de negatief voorspellende waarde van de contrastfoto 93%. [Boone 2008]
In een andere serie van 464 patiënten (klinisch lekkage percentage van 9%) wordt eveneens een lage
sensitiviteit gevonden (40%) en een hoog fout-negatief detectiepercentage (60%) van de contrastfoto in
het voorspellen van een klinisch significante lekkage. Het betrof anastomosen gelegen in de hals en intrathoracaal [Tirnaksiz 2005]. Een prospectieve studie naar de waarde van endoscopie, CT-scan en slikfoto
voor het vaststellen van een naadlekkage betrof slechts een groep van 38 patiënten [Hogan 2007].
2633
Conclusies
2634
2635
2636
Een positieve slikfoto met waterig contrast voorspelt bij de minderheid van de patiënten een klinisch
manifeste lekkage.
Niveau 3 C Boone et al. ANZ J Surg 2008; M.B. Tirnaksiz et al. Eur Surg Res 2005.
2637
2638
2639
2640
2641
2642
Een negatieve slikfoto met waterig contrast op de zevende tot tiende dag postoperatief sluit een
naadlekkage niet uit.
265
266
Niveau 3 C Sauvanet ; Tanomkiat , Boone 2008, Tirnaksiz 2005.
2643
2644
2645
2646
Overwegingen
Er zijn geen gerandomiseerde onderzoeken verricht naar het nut van een postoperatieve contrastfoto of
het moment waarop deze moet worden gemaakt. Er bestaat bij het maken van een contrastfoto een risico
op aspiratie.
2647
Aanbeveling
2648
2649
2650
2651
Het lijkt niet zinvol om routinematig op de zevende postoperatieve dag een contrastfoto ter uitsluiting van
naadlekkage van de oesofagogastrostomie te maken. Indien er klinische verschijnselen zijn van een
naadlekkage is nader onderzoek met behulp van een contrastfoto, endoscopie of CT scan met oraal
contrast geïndiceerd.
2652
Nervus recurrenslaesie
2653
2654
2655
2656
In drie prospectief gerandomiseerde onderzoeken waarin de transhiatale en transthoracale benaderingen
om een oesofagusresectie te verrichten werden vergeleken, bestond geen signiﬁcant verschil in de kans
234 249 250
op nervus recurrensletsel tussen beide benaderingen.
In een meta-analyse, waarin naast deze
onderzoeken ook andere vergelijkende en niet-vergelijkende series betreffende beide benaderingen
Een contrastfoto kan mogelijk zowel met waterig contrast als met bariumsulfaat worden uitgevoerd.
266
Niveau 3 C Tanomkiat
66
2657
2658
2659
2660
2661
2662
2663
2664
2665
2666
2667
2668
2669
2670
2671
2672
2673
2674
2675
2676
2677
2678
2679
2680
2681
2682
2683
2684
2685
2686
2687
2688
2689
2690
2691
2692
2693
2694
2695
2696
2697
2698
werden geanalyseerd, bleek er wel een verschil in het nadeel van de transhiatale benadering, maar dit
231
was statistisch niet signiﬁcant.
In een groot retrospectief onderzoek waarin nervus recurrensletsel door middel van indirecte laryngoscopie
werd vastgesteld, bleek het letsel vooral aan de zijde van de cervicale exploratie te bestaan. Bij patiënten
met een nervus recurrensletsel traden postoperatief meer pulmonale complicaties op; in het bijzonder een
toegenomen kans op een re-intubatie of het verrichten van een tracheotomie. Er was ook een signiﬁcant
267
langere duur van beademing en verblijf op de ICU bij patiënten met een nervus recurrensletsel.
2699
Chyluslekkage
2700
2701
Chyluslekkage na oesofagusresectie openbaart zich als een chylothorax en treedt bij ongeveer 3% van de
patiënten op. Door verlies aan eiwitten, vetten, lymfocyten, vocht, natrium, chloor en vetoplosbare
Conclusies
Er is geen verschil tussen de transhiatale of de transthoracale toegangsweg wat betreft de kans op het
ontstaan van een nervus recurrensletsel.
234
250
249
231
Niveau 2: A2 Hulscher : B Chu ; Goldminc ; Hulscher
Bij een letsel van de nervus recurrens treden postoperatief mogelijk meer pulmonale complicaties op, in
het bijzonder een toegenomen kans op re-intubatie of tracheotomie. Daarnaast worden patiënten met een
nervus recurrensletsel mogelijk langduriger beademd en verblijven ze langer op de ICU.
267
Niveau 3: C Hulscher
Bij transhiatale oesofagusresectie treedt een nervus recurrensletsel mogelijk vooral op aan de zijde van de
cervicale exploratie.
267
Niveau 3: C Hulscher
Preoperatieve evaluatie van de nervus recurrensfunctie met laryngoscopie is waarschijnlijk niet zinvol.
Niveau 4: D
Overwegingen
Tijdens een thoracale procedure loopt de linker nervus recurrens gevaar bij exploratie van het
aortapulmonale venster en bij dissectie van de linker paratracheale klieren.
Een nervus recurrensletsel kan asymptomatisch zijn. De diagnose kan alleen betrouwbaar met indirecte
laryngoscopie worden vastgesteld.
Wanneer een cervicale en thoracale benadering worden gecombineerd, loopt de nervus recurrens in de
hals aan de zijde van de cervicale toegang gevaar, en in de thorax de linker nervus recurrens.
Aanbevelingen
Gezien de kans op het optreden van een ipsilateraal nervus recurrensletsel bij een cervicale exploratie en
een linkszijdig nervus recurrensletsel bij een linkszijdige thoracale exploratie verdient het aanbeveling om,
wanneer deze beide toegangen worden gecombineerd, de cervicale anastomose aan de linkerzijde uit te
voeren.
Preoperatieve controle van de nervus recurrensfunctie met indirecte laryngoscopie kan achterwege
worden gelaten. Bij een vastgesteld nervus recurrensletsel dient men extra alert te zijn op het optreden
van pulmonale complicaties in de postoperatieve fase.
67
2702
2703
2704
2705
2706
2707
2708
2709
2710
2711
2712
2713
2714
2715
2716
2717
2718
2719
2720
2721
2722
2723
2724
2725
2726
2727
2728
2729
2730
2731
2732
2733
2734
2735
2736
2737
2738
2739
2740
2741
2742
2743
2744
2745
2746
2747
2748
vitaminen kan de voedingstoestand verslechteren, hetgeen kan resulteren in immunologische deﬁciënties
268 269 270
(T-celdepletie), hypo-albuminemie en lymfopenie.
De volgende punten dienen te worden onderscheiden:
a) Bij welke benadering is de kans op postoperatieve chyluslekkage minimaal?
b) Hoe moet een chylothorax worden behandeld?
c) Als een chylothorax operatief wordt behandeld, welke operatie dient dan te worden uitgevoerd?
Ad a) Postoperatieve chyluslekkage
Er zijn geen gerandomiseerde onderzoeken verricht waarin aspecten van chylothorax na
oesofagusresectie zijn bestudeerd. Er zijn slechts retrospectieve observationele onderzoeken en een
273
review.
Tot voor kort werd de kans op chylothorax na een transhiatale benadering hoger geschat dan na een
transthoracale benadering. Dit is vooral gebaseerd op een retrospectieve serie van 537
274
patiënten,
waarvan 95 transhiataal en 442 transthoracaal werden geopereerd, waarbij respectievelijk
10.5% en 0.2% van de patiënten een chylothorax kregen. Recentelijk werd echter in een systematische
review van de transhiatale versus de transthoracale benadering juist een kleinere kans op chyluslekkage
na de transhiatale benadering gevonden. Dit werd bevestigd in een gerandomiseerd onderzoek waarin de
234
uitgebreide transthoracale resectie met de transhiatale benadering werd vergeleken.
Ad b) Behandeling chylothorax
In het algemeen wordt onmiddellijke drainage van de chylothorax geadviseerd, evenals
voedingsondersteuning. Parenterale voeding wordt het meest frequent toegepast, al beperkt ook „long
chain triglycerides‟ (LCT)-vrije enterale voeding chyluslekkage. Dieettherapie is gericht op onthouding van
LCT-vetzuren. Dit zal de ﬂow van lymf doen afnemen, waardoor de chyluslekkage wordt
271 275
gereduceerd.
De voeding kan worden verrijkt met „medium chain triglycerides‟ (MCT-vetzuren) om
270
de energie-inname veilig te stellen.
MCT-vetzuren zijn in water oplosbaar en worden direct in het
272 276
portale systeem geabsorbeerd, buiten het lymfatisch systeem om.
Het LCT-beperkt, MCT-verrijkt
269 270 272 276
dieet zou een bevredigend conservatief beleid zijn bij geringe tot matige chyluslekkage.
Indien dit onvoldoende effectief blijkt, kan worden overgegaan op een vetarme, semi-elementaire enterale
voeding. Wanneer ook dit niet het gewenste resultaat oplevert, verdient totale parenterale voeding (TPV)
270
aanbeveling. Absolute onthouding van orale voeding naast TPV reduceert de chylusproductie maximaal.
Over de effectiviteit van TPV bij chyluslekkage na oesofagusresectie doet de literatuur geen eenduidige
uitspraak.
Over de medicamenteuze behandeling door middel van sandostatine en etilefrine (een
sympaticomimeticum om contractie van de ductus thoracicus te bewerkstelligen) is slechts incidenteel
gerapporteerd, zodat het nut van een dergelijke therapie niet is bewezen.
Er is in de literatuur geen consensus over de behandeling, met name over de keuze tussen een operatieve
277
of conservatieve benadering. Eén retrospectieve serie geeft enige basis voor beleid.
Bij 23 patiënten uit
een groep van 850 die na oesofagusresectie een chylothorax ontwikkelden, bleek een conservatief beleid
na dag 5, wanneer op dat moment nog meer dan 10 ml/kg/dag thoraxdrainproductie bestond, geen effect
meer te hebben. Andere auteurs volgen een direct operatief beleid, maar bereikten geen betere
275 278
274
resultaten.
In de eerder genoemde serie van Bolger et al.
werd bij een primair conservatief beleid
een mortaliteit van 46% (5/11 patiënten) vastgesteld.
Ad c) Operatieve behandeling
Vrijwel alle auteurs maken gebruik van een transthoracale toegangsweg om chyluslekkage te behandelen,
68
2749
2750
2751
2752
2753
2754
2755
2756
2757
zonder hun keuze voor deze benadering te beargumenteren. Slechts in één Japanse publicatie wordt
gemeld dat de transabdomino-mediastinale benadering goed uitvoerbaar is met relatief weinig risico voor
het interponaat.
De meeste auteurs geven kort voor de re-exploratie enteraal LCT-houdende voeding (kofﬁemelk of
slagroom) om peroperatieve visualisatie van het defect van de ductus thoracicus te vergemakkelijken.
Herstel van de ductus wordt niet zinvol geacht. Lage intrathoracale ligatie van de ductus wordt het meest
verricht.
2758
2759
2760
2761
2762
2763
2764
2765
2766
2767
2768
2769
2770
2771
2772
2773
2774
2775
2776
Er lijkt geen duidelijke relatie te bestaan tussen de toegangsweg voor de oesofagusresectie en de kans op
het ontwikkelen van een postoperatieve chylothorax.
234
231
274
Niveau 2: A2 Hulscher : B Hulscher : C Bolger
2777
2778
2779
2780
2781
Aanbevelingen
2782
2783
Als na de vijfde dag van het conservatieve beleid een hoge drainproductie (> 10ml/kg/dag) persisteert,
verdient operatieve benadering de voorkeur.
2784
2785
Vóór de re-exploratie kan LCT-houdend vet (slagroom of kofﬁemelk) enteraal worden toegediend om de
chylusproductie te stimuleren en daardoor de visualisatie van de chyluslekkage te vergemakkelijken.
2786
2787
Bij re-exploratie moet niet worden gestreefd naar herstel van de ductus thoracicus, maar kan deze caudaal
intrathoracaal worden onderbonden.
Conclusies
Primaire drainage van een chylothorax met behulp van thoraxdrains verdient de voorkeur.
273
Niveau 4: D Wemyss-Holden
Er zijn aanwijzingen dat bij postoperative chyluslekkage direct postoperatief moet worden gestart met een
LCT-beperkt en MCT-verrijkt dieet. Dit blijkt bij geringe tot matige lekkage een afdoend beleid.
269
270
276
272
Niveau 3: C Cope ; De Gier ; Martin ; Rubin
Totale parenterale voeding kan worden overwogen wanneer het LCT-beperkt en MCT-verrijkt dieet en de
vetarme, semi-elementaire enterale voeding onvoldoende effectief blijken.
268
271
272
Niveau 3: C Bonavina ; Jensen ; Rubin
Er zijn aanwijzingen dat wanneer initieel voor een conservatieve behandeling van de chylothorax wordt
gekozen en indien op de vijfde dag met dit beleid de totale drainproductie niet is afgenomen tot minder dan
10 ml/kg/dag, een operatieve benadering de voorkeur verdient.
277
Niveau 3: C Dugue
Bij chylothorax na oesofagusresectie wordt aanbevolen om direct adequate drainage door middel van
thoraxdrains te verrichten, aangevuld met adequate voeding. Deze bestaat uit LCT-beperkte en MCTverrijkte enterale voeding. Bij onvoldoende effect op de chylusproductie kan achtereenvolgens worden
overgegaan op vetarme, semi-elementaire enterale voeding, of totale parenterale voeding.
69
2788
Naadstenose
2789
2790
2791
2792
2793
2794
2795
2796
2797
2798
2799
2800
2801
2802
2803
2804
2805
2806
2807
2808
2809
2810
2811
2812
2813
2814
2815
2816
2817
2818
2819
2820
2821
2822
2823
2824
2825
2826
2827
2828
2829
2830
2831
2832
Onder meer het type en de plaats van de anastomose kunnen bijdragen tot de ontwikkeling van een
naadstenose na oesofagusresectie, buismaagreconstructie en oesofagogastrische anastomose.
Uit een meta-analyse van onderzoeken waarbij de handgelegde versus de mechanisch aangelegde
(gestapelde) anastomose werden vergeleken, bleek geen signiﬁcant verschil tussen beide groepen met
254
betrekking tot de kans op naadstenose.
Twee van de geanalyseerde gerandomiseerde onderzoeken
255 256
van voldoende omvang
lieten geen verschil in de kans op naadstenose zien, terwijl een derde
257
gerandomiseerd onderzoek van voldoende omvang
een hogere kans hierop na een mechanische
anastomose liet zien.
In een prospectief gerandomiseerd onderzoek met als doel de resultaten van de transhiatale en de
transthoracale benadering voor oesofaguscardiaresectie en reconstructie te vergelijken, werd een
verhoogde kans op naadstenose gevonden in de groep met de transhiatale benadering en een cervicale
249
anastomose.
In een prospectief gerandomiseerd onderzoek naar een enkele- versus een dubbelrijige cervicale
oesofagogastrische anastomose, werd een kleinere kans op een benigne naadstenose gevonden in de
259
groep patiënten waarin deze enkelrijig was gelegd.
Retrospectieve series betreffende oesofagusresectie, buismaagreconstructie en oesofagogastrische
252 253
anastomose melden een verhoogde incidentie van naadstenose bij een halsnaad
of bij lekkage van
253 279 281
deze halsnaad.
Een recente publicatie rapporteert over het mogelijke voordeel van een side-to278
side gestapelde anastomose in de hals ten aanzien van het ontstaan van naadstenosen.
In dit
onderzoek, waarin alleen klinisch manifeste naadlekkages werden geanalyseerd, bleek een signiﬁcante
verlaging in de kans op naadlekkage in vergelijking met een historische controlegroep van handgelegde
cervicale anastomosen. Lekkages die alleen op de contrastfoto konden worden aangetoond, of necrose
van de buismaag bij intacte anastomose, werden echter niet meegerekend in deze analyse. Een
signiﬁcant verschil met de historische controlegroep bleek ook niet wat betreft het aantal noodzakelijke
dilataties voor een benigne naadstenose.
Conclusies
Er is waarschijnlijk geen verschil in het ontstaan van een naadstenose tussen een handgelegde en een
mechanisch gelegde (gestapelde) anastomose na subtotale oesofagusresectie, buismaagreconstructie en
oesofagogastrische anastomose.
255
256
257
Niveau 2: B Craig ; Valverde ; Law
Een enkelrijige handgelegde cervicale oesofagogastrische anastomose geeft waarschijnlijk minder kans
op naadstenose dan eenzelfde dubbelrijige anastomose.
259
Niveau 3: B Zieren
Er is waarschijnlijk een grotere kans op naadstenose na het leggen van een anastomose in de hals in
vergelijking met een anastomose in de thorax na een subtotale oesofagusresectie met
buismaagreconstructie.
249
252
253
Niveau 3: B Goldminc : C Moorehead ; Pierie
Lekkage van de cervicale anastomose na subtotale oesofagusresectie met buismaagreconstructie en
cervicale anastomose verhoogt waarschijnlijk de kans op naadstenose.
253
279
281
Niveau 3: C Pierie ; Honkoop ; Briel
70
2833
2834
2835
2836
2837
2838
2839
2840
2841
2842
2843
2844
2845
2846
2847
2848
2849
2850
2851
2852
2853
2854
2855
2856
2857
2858
2859
2860
2861
2862
2863
2864
2865
2866
2867
2868
2869
2870
2871
2872
2873
2874
2875
2876
2877
Overwegingen
Recentelijk is gepubliceerd over een gestapelde side-to-side anastomosetechniek met mogelijk minder
258
kans op naadstenose.
Het voordeel van deze techniek is onvoldoende statistisch onderbouwd om in
deze richtlijn te worden meegenomen.
Aanbevelingen
Daar de kans op naadstenose iets lager is bij de intrathoracaal gelegde naad in vergelijking met de
halsnaad, is een intrathoracale naad te overwegen bij die patiënten bij wie:
- reeds een thoracotomie werd verricht voor de dissectiefase; en
- niet om oncologische redenen een subtotale oesofagectomie met dientengevolge een halsnaad wordt
verricht.
Bij alle overige patiënten wordt een halsnaad aanbevolen, waarbij een gestapelde of een enkelrijige
handgelegde anastomosetechniek kan worden gebruikt.
Literatuur
1. Abrams JA, Buono DL, Strauss J, McBride RB, Hershman DL, Neugut AI. Esophagectomy compared
with chemoradiation for early stage esophageal cancer in the elderly. Cancer. 2009;115(21):4924-33.
2. Alibakhshi A, Aminian A, Mirsharifi R, Jahangiri Y, Dashti H, Karimian F. The effect of age on the
outcome of esophageal cancer surgery. Ann. Thorac. Med. 2009;4(2):71-4.
3. Barbour AP, Rizk NP, Gonen M, Tang L, Bains MS, Rusch VW, et al. Adenocarcinoma of the
gastroesophageal junction: Influence of esophageal resection margin and operative approach on
outcome. Ann. Surg. 2007;246(1):1-8.
4. Bedenne L, Michel P, Bouche O, Milan C, Mariette C, Conroy T, et al. Chemoradiation followed by
surgery compared with chemoradiation alone in squamous cancer of the esophagus: FFCD 9102. J
Clin Oncol. 2007;25(10):1160-8.
5. Biere SSAY, Cuesta MA, van der Peet DL. Minimally invasive versus open esophagectomy for cancer:
a systematic review and meta-analysis. Minerva Chir. 2009;64(2):121-33.
6. Bonavina L, Incarbone R, Saino G, Clesi P, Peracchia A. Clinical outcome and survival after
esophagectomy for carcinoma in elderly patients. Dis. Esophagus. 2003;16(2):90-3.
7. Bonnetain F, Bouche O, Michel P, Mariette C, Conroy T, Pezet D, et al. A comparative longitudinal
quality of life study using the Spitzer quality of life index in a randomized multicenter phase III trial
(FFCD 9102): Chemoradiation followed by surgery compared with chemoradiation alone in locally
advanced squamous resectable thoracic esophageal cancer. Ann. Oncol. 2006;17(5):827-34.
8. Boone J. RInkes IB, van Leeuwen M, van Hilliegersberg R. Diagnostic value of routine aqueous
contrast swallow examination after oesophagectomy for detecting leakage of the cervical
oesophagogastric anastomosis. ANZ J Surg. 2008 Sep;78(9):784-90.
9. Cao Y, Liao C, Tan A, Gao Y, Mo Z, Gao F. Meta-analysis of endoscopic submucosal dissection
versus endoscopic mucosal resection for tumors of the gastrointestinal tract. Endoscopy.
2009;41(9):751-7.
10. Chiu PWY, Chan ACW, Leung SF, Leong HT, Kwong KH, Li MKW, et al. Multicenter prospective
randomized trial comparing standard esophagectomy with chemoradiotherapy for treatment of
squamous esophageal cancer: early results from the Chinese University Research Group for
Esophageal Cancer (CURE). J Gastrointest Surg. 2005;9(6):794-802.
71
2878
2879
2880
2881
2882
2883
2884
2885
2886
2887
2888
2889
2890
2891
2892
2893
2894
2895
2896
2897
2898
2899
2900
2901
2902
2903
2904
2905
2906
2907
2908
2909
2910
2911
2912
2913
2914
2915
2916
2917
2918
2919
2920
2921
2922
2923
11. Chou S-H, Chuang H-Y, Huang M-F, Lee C-H, Yau HM-P. A prospective comparison of transthoracic
and transhiatal resection for esophageal carcinoma in Asians. Hepatogastroenterology. 2009;56(9192):707-10.
12. de Boer AGEM, van Lanschot JJB, van Sandick JW, Hulscher JBF, Stalmeier PFM, de Haes JCJM, et
al. Quality of life after transhiatal compared with extended transthoracic resection for adenocarcinoma
of the esophagus. J Clin Oncol. 2004;22(20):4202-8.
13. Fang W, Igaki H, Tachimori Y, Sato H, Daiko H, Kato H. Three-field lymph node dissection for
esophageal cancer in elderly patients over 70 years of age. Ann. Thorac. Surg. 2001;72(3):867-71.
14. Green S, Tawil A, Barr H, Bennett C, Bhandari P, Decaestecker J, et al. Surgery versus radical
endotherapies for early cancer and high grade dysplasia in Barrett's oesophagus. Cochrane Database
of Systematic Reviews. 2009;2(2):CD007334.
15. Hogan BA, Winter DC, Broe D, Broe P, Lee MJ Prospective trial comparing contrast swallow,
computed tomography and endoscopy to identify anastomotic leak following oesophagogastric surgery.
Surg Endosc. 2008 Mar;22(3):767-71. Epub 2007 Dec 11.
16. Hulscher JBF, van Sandick JW, de Boer AGEM, Wijnhoven BPL, Tijssen JGP, Fockens P, et al.
Extended transthoracic resection compared with limited transhiatal resection for adenocarcinoma of
the esophagus. N Engl J Med. 2002;347(21):1662-9.
17. Ito H, Clancy TE, Osteen RT, Swanson RS, Bueno R, Sugarbaker DJ, et al. Adenocarcinoma of the
gastric cardia: What is the optimal surgical approach? J. Am. Coll. Surg. 2004;199(6):880-6.
18. Johansson J, Djerf P, Oberg S, Zilling T, Von Holstein CS, Johnsson F, et al. Two different surgical
approaches in the treatment of adenocarcinoma at the gastroesophageal junction. World J. Surg.
2008;32(6):1013-20.
19. Kinugasa S, Tachibana M, Yoshimura H, Dhar DK, Shibakita M, Ohno S, et al. Esophageal resection
in elderly esophageal carcinoma patients: Improvement in postoperative complications. Ann. Thorac.
Surg. 2001;71(2):414-8.
20. Kosugi S-I, Sasamoto R, Kanda T, Matsuki A, Hatakeyama K. Retrospective review of surgery and
definitive chemoradiotherapy in patients with squamous cell carcinoma of the thoracic esophagus aged
75 years or older. Jpn J Clin Oncol. 2009;39(6):360-6.
21. Mattioli S, Di Simone MP, Ferruzzi L, D'Ovidio F, Pilotti V, Carella R, et al. Surgical therapy for
adenocarcinoma of the cardia: modalities of recurrence and extension of resection. Diseases of the
Esophagus. 2001;14(2):104-9.
22. Minsky BD, Pajak TF, Ginsberg RJ, Pisansky TM, Martenson J, Komaki R, et al. INT 0123 (Radiation
Therapy Oncology Group 94-05) phase III trial of combined-modality therapy for esophageal cancer:
high-dose versus standard-dose radiation therapy. J Clin Oncol. 2002;20(5):1167-74.
23. Morita M, Egashira A, Yoshida R, Ikeda K, Ohgaki K, Shibahara K, et al. Esophagectomy in patients
80 years of age and older with carcinoma of the thoracic esophagus. J. Gastroenterol. 2008;43(5):34551.
24. Omloo JMT, Lagarde SM, Hulscher JBF, Reitsma JB, Fockens P, van Dekken H, et al. Extended
transthoracic resection compared with limited transhiatal resection for adenocarcinoma of the
mid/distal esophagus: five-year survival of a randomized clinical trial. Ann Surg. 2007;246(6):9921000; discussion -1.
25. Sabel MS, Smith JL, Nava HR, Mollen K, Douglass HO, Gibbs JF. Esophageal resection for carcinoma
in patients older than 70 years. Ann Surg Oncol. 2002;9(2):210-4.
26. Sasako M, Sano T, Yamamoto S, Sairenji M, Arai K, Kinoshita T, et al. Left thoracoabdominal
approach versus abdominal-transhiatal approach for gastric cancer of the cardia or subcardia: a
randomised controlled trial. Lancet Oncol. 2006;7(8):644-51.
72
2924
2925
2926
2927
2928
2929
2930
2931
2932
2933
2934
2935
2936
2937
2938
2939
2940
27. Siewert JR, Feith M, Werner M, Stein HJ. Adenocarcinoma of the esophagogastric junction: Results of
surgical therapy based on anatomical/topographic classification in 1,002 consecutive patients. Ann.
Surg. 2000;232(3):353-61.
28. Stahl M, Stuschke M, Lehmann N, Meyer H-J, Walz MK, Seeber S, et al. Chemoradiation with and
without surgery in patients with locally advanced squamous cell carcinoma of the esophagus.(Erratum
appears in J Clin Oncol. 2006 Jan 20;24(3):531]. J Clin Oncol. 2005;23(10):2310-7.
29. Tirnaksiz MB, Deschamps C, Allen MS, Johnson DC, Pairolero PC. Effectiveness of screening
aqueous contrast swallow in detecting clinically significant anastomotic leaks after esophagectomy.
Eur Surg Res 2005. Eur Surg Res. 2005 Mar-Apr;37(2):123-8.
30. Verhage RJJ, Hazebroek EJ, Boone J, Van Hillegersberg R. Minimally invasive surgery compared to
open procedures in esophagectomy for cancer: a systematic review of the literature. Minerva
Chirurgica. 2009;64(2):135-46.
31. Wong R, Malthaner R. Combined chemotherapy and radiotherapy (without surgery) compared with
radiotherapy alone in localized carcinoma of the esophagus. Cochrane Database of Systematic
Reviews. 2006;1(1):CD002092.
73
2941
2942
Niet-chirurgische behandeling van grote tumoren
2943
Preoperatieve radiotherapie
2944
2945
2946
2947
2948
2949
2950
2951
2952
2953
2954
2955
2956
2957
2958
2959
2960
2961
2962
2963
2964
2965
2966
2967
2968
2969
2970
2971
2972
2973
2974
2975
2976
2977
2978
2979
Preoperatieve radiotherapie wordt toegepast met als doel de tumor te verkleinen en daardoor de
resectabiliteit te vergroten. Mogelijk zou hierdoor ook de kans op een lokaal recidief verminderen en de
overleving verbeteren. In een aantal fase II onderzoeken wordt een verbetering van de resectabiliteit van
282 283 284 285
50-75% en van het aantal radicale resecties geclaimd.
In vijf gerandomiseerde onderzoeken werd preoperatieve radiotherapie gevolgd door chirurgie vergeleken
286 287 288 289 290
met chirurgie alleen.
Tevens is een meta-analyse van de individuele patiëntendata van
291
deze onderzoeken verricht.
Tabel 9 (zie bijlage 13) toont een overzicht van de gerandomiseerde onderzoeken en de meta-analyse. In
geen van de onderzoeken en ook niet in de meta-analyse werd een statistisch signiﬁcant
overlevingsvoordeel aangetoond voor de gecombineerde behandeling ten opzichte van chirurgie alleen.
2980
Postoperatieve radiotherapie
2981
2982
Het doel van postoperatieve radiotherapie is de kans op het krijgen van een lokaal recidief te verminderen,
hetgeen mogelijk ook leidt tot een verbetering van de overleving. Bij het oesofaguscarcinoom is chirurgie
geactualiseerde tekst
Voor 'evidence'-tabel niet-chirurgische behandeling van grote tumoren zie bijlage 13, „evidence‟-tabel 9.
Conclusie
Er zijn geen aanwijzingen dat preoperatieve radiotherapie een verbetering van de overleving geeft bij
patiënten met een potentieel resectabel oesofaguscarcinoom.
291
Niveau 3: B Arnott
Overwegingen
Gemeten naar de huidige maatstaven moet de kwaliteit van vier van de vijf gerandomiseerde onderzoeken
288
287
als onvoldoende worden beoordeeld. Vooral de onderzoeken van Launois
en van Gignoux
zijn lastig
interpreteerbaar. Het aantal niet-evalueerbare en niet-gereseceerde patiënten is groot en beïnvloedt de
288
resultaten. In het onderzoek van Launois
wordt een hoge fractiedosis van 5 Gy gegeven, terwijl de
287
286
289
totaaldosis bij Gignoux , Arnott en Nygaard
aan de lage kant is. In het onderzoek van
289
Nygaard
past de fractionering meer bij hedendaagse radiotherapie. De postoperatieve mortaliteit in de
288
287
286
onderzoeken van Launois , Gignoux en Arnott is respectievelijk 23%, 21% en 14%, duidelijk hoger
dan heden ten dage wordt gezien.
Gelet op het feit dat gecombineerde preoperatieve chemoradiotherapie tot betere resultaten leidt dan
radiotherapie alleen, is het niet waarschijnlijk dat een nieuw fase III onderzoek zal worden opgezet naar de
waarde van preoperatieve radiotherapie. Overigens zou een dergelijk onderzoek minimaal 2.000 patiënten
moeten includeren om een verschil van circa 5% aan te tonen.
Aanbeveling
De werkgroep raadt af om patiënten met een potentieel resectabel oesofaguscarcinoom voorafgaand aan
de operatie te bestralen.
74
2983
2984
2985
2986
2987
2988
2989
2990
2991
2992
2993
2994
2995
2996
2997
2998
2999
3000
3001
3002
3003
3004
3005
met neoadjuvante chemoradiatie, indien uitvoerbaar, de therapie van keuze. Aangezien er een kans op
een (microscopisch) irradicale resectie bestaat, is de kans op een lokaal recidief verhoogd. Er zijn vier
gerandomiseerde onderzoeken uitgevoerd waarbij chirurgie alleen is vergeleken met chirurgie gevolgd
309 310 311 312 313
door postoperatieve bestraling.
Er werd geen statistisch signiﬁcante verbetering
aangetoond in de overleving. Wel werd in twee onderzoeken een afname in het voorkomen van een lokaal
recidief waargenomen. Dit ging echter gepaard met een toename van de morbiditeit en mortaliteit (zie
310 312
Overige overwegingen).
In het onderzoek van Xiao werden 495 patiënten met een
plaveiselcelcarcinoom na een radicale microscopisch complete resectie gerandomiseerd tussen wel of niet
312
postoperatieve radiotherapie.
Helaas werd dit onderzoek uitgevoerd zonder „informed consent‟. De
dosering was 50-60 Gy in 25 tot 30 fracties toegediend in vijf tot zes weken. De vijfjaarsoverleving was
31.7% in de groep met alleen chirurgie en 41.3% in de groep met chirurgie gevolgd door postoperatieve
radiotherapie. Dit verschil was niet signiﬁcant (p=0.4). Vierenvijftig patiënten, die werden gerandomiseerd
voor postoperatieve radiotherapie, werden om diverse redenen uiteindelijk niet bestraald en werden buiten
de „survival‟-analyses gehouden. Er werd dus geen „intention to treat‟-analyse verricht. De overleving van
deze 54 patiënten was overigens ook slechter dan die van de groep die werd gerandomiseerd om niet
postoperatief te worden bestraald. In subgroepanalyses, uitgevoerd in de groep van patiënten met
positieve lymfklieren, werd een bijna signiﬁcant verschil gevonden in het voordeel van de groep die
postoperatief werd bestraald (p=0.0698) en een signiﬁcant verschil in de groep van patiënten met een
stadium III-tumor. Ook bij deze subgroepanalyses was er geen sprake van „intention to treat‟-analyses.
3006
3007
3008
Postoperatieve radiotherapie bij patiënten met een oesofaguscarcinoom geeft geen verbetering van de
overleving.
309
310
312
311
Niveau 2: B Fok ; Tenière ; Xiao ; Zieren
3009
3010
3011
3012
3013
3014
3015
3016
3017
3018
3019
3020
3021
3022
3023
3024
Overwegingen
De gebruikte bestralingsdosis en het fractioneringschema zijn in het onderzoek van Fok zodanig dat het
309
grotere aantal complicaties en de toename in mortaliteit hierdoor ruimschoots worden verklaard.
Er
werden wel minder mediastinale recidieven gezien in de groep niet-curatieve resecties. De toename in
morbiditeit wordt verklaard door de fractionering, driemaal per week een fractiedosis van 3.5 Gy, waarvan
bij behandeling van andere tumoren een toename van de morbiditeit en mortaliteit inmiddels bekend is.
In het onderzoek van Tenière werden in de groep zonder positieve lymfklieren (n=87) minder lokale
recidieven gezien (recidiefvrije vijfjaarsoverleving 90% na postoperatieve radiotherapie versus 65% zonder
310
radiotherapie; p<0.02).
In het onderzoek van Fok werd in de groep patiënten die een palliatieve resectie
hadden ondergaan, een geringer aantal lokale recidieven geconstateerd na postoperatieve radiotherapie
309
in vergelijking met chirurgie alleen (lokaal recidief bij 7/35 respectievelijk 16/35 patiënten; p=0.04).
Gelet op het feit dat adequate postoperatieve radiotherapie het percentage lokaal recidieven vermindert bij
verschillende andere tumoren, zou een dergelijk resultaat bij het oesofaguscarcinoom (waarbij vaak sprake
is van een niet-radicale resectie) mogelijk ook te verwachten zijn. De onderzoeken schieten tekort in
aantallen patiënten en de selectie van patiënten. Het feit dat alleen patiënten die een curatieve resectie
309 310 311
ondergingen, werden bestudeerd,
zou een rol kunnen spelen.
3025
Aanbeveling
Voor 'evicence'-tabel niet-chirurgische behandeling van grote tumoren zie bijlage 13.
Conclusie
75
3026
Patiënten met een oesofaguscarcinoom komen niet in aanmerking voor postoperatieve radiotherapie.
3027
3028
Adjuvante chemotherapie
3029
3030
3031
3032
3033
3034
3035
3036
3037
3038
3039
3040
3041
3042
3043
3044
3045
3046
3047
3048
3049
3050
3051
3052
3053
3054
3055
3056
Naast twee onderzoeken waarin zowel pre- als postoperatief chemotherapie werd
313 314
toegepast,
werden er in de geraadpleegde literatuur slechts twee fase III onderzoeken gevonden
waarin patiënten met een plaveiselcelcarcinoom van de oesofagus werden gerandomiseerd tussen het wel
296 299
of niet geven van adjuvante chemotherapie.
In beide onderzoeken werd geen statistisch signiﬁcant
verschil in overleving aangetoond. Er werden geen fase III onderzoeken gevonden waarin de waarde van
postoperatieve chemotherapie alleen bij patiënten met een adenocarcinoom werd onderzocht. In het
Intergroup-onderzoek werden patiënten met zowel een adenocarcinoom als een plaveiselcelcarcinoom
gerandomiseerd tussen chirurgie alleen of preoperatieve chemotherapie gevolgd door een
299
oesofagusresectie en postoperatieve chemotherapie.
Ook in dit onderzoek werd geen verschil in
overleving aangetoond. Opgemerkt moet worden dat slechts 38% van de patiënten die in aanmerking
kwamen voor postoperatieve chemotherapie met cisplatine en 5-ﬂuorouracil, de twee geplande kuren
kreeg.
Conclusie
Er zijn geen aanwijzingen dat postoperatieve chemotherapie de overleving van patiënten met een
oesofaguscarcinoom verbetert.
313
314
Niveau 2: B Ando ; Pouliquen
Overweging
Na een grote ingreep zoals een oesofagusresectie, blijkt dat veel patiënten niet in staat zijn een
behandeling met intensieve chemotherapie te ondergaan en dat de geplande dosisintensiteit niet wordt
gehaald. Derhalve lijkt ook verder onderzoek naar de waarde van postoperatieve chemotherapie niet
geïndiceerd.
Aanbeveling
Patiënten met een oesofaguscarcinoom komen niet in aanmerking voor postoperatieve chemotherapie.
76
3057
3058
3059
3060
3061
3062
3063
3064
3065
3066
3067
3068
3069
3070
3071
3072
3073
3074
3075
3076
3077
3078
3079
3080
3081
3082
3083
3084
3085
3086
3087
3088
3089
3090
3091
3092
3093
3094
3095
3096
3097
3098
3099
3100
3101
3102
Behandeling van niet-resectabel (T4bNxMx of TxN1M1) , niet-operabel of recidief
oesofaguscarcinoom
Gereviseerde tekst op basis van evidence bij de uitgangsvraag „Welke behandeling wordt geadviseerd
voor patiënten met een niet resectabel (T4-M1b) of recidief oesofaguscarcinoom?‟
Binnen deze categorie dient een onderscheid te worden gemaakt tussen volgende groepen patiënten:
1. Niet operabele patiënten op basis van co-morbiditeit
2. Patiënten met irresectabele tumoren (T4b tumoren)
3. Patiënten met een lokaal recidief
4. Patiënten met metastasen op afstand.
Daarnaast dient een onderscheid te worden gemaakt tussen behandelingen met radiotherapie /
chemoradiotherapie en lokaal palliatieve interventies. Gezien de invoering van TNM 7 aan het begin van
2010 zijn alle studies die voor hoofdstuk zijn gebruikt, uitgegaan van de oude TNM classificatie. Tevens
zal er enige overlap zijn met het hoofdstuk palliatie aangezien er patienten uit deze categorie alleen voor
palliatie in aanmerking zullen komen. Er is voor gekozen om dit in beide hoofdstukken te laten staan voor
de volledigheid van de behandeling van de afzonderlijke vraagstukken
Literatuurbespreking
1. Inoperabele patiënten op basis van co-morbiditeit
In een aantal gerandomiseerde studies werd radiotherapie vergeleken met chemoradiotherapie als
primaire behandeling van patiënten met resectabele tumoren. Deze individuele studies hebben niet geleid
tot een eensluidende conclusie door kleine patiëntenaantallen en grote heterogeniteit van
patiëntenpopulaties en behandelcombinaties. In een geüpdatete Cochrane analyse [Wong 2006] werd in
11 RCTs waarin radiotherapie en chemotherapie gelijktijdig werd gegeven, een significant lagere sterfte
(HR 0.73, 95%CI 0.64-0.84), een langere ziektevrije overleving (HR 0.56, 95%CI 0.40-0.78) en een lagere
kans op lokaal recidief (OR 0.6, 95%CI 0.39-0.92) ten gunste van chemoradiatie gevonden. De trials
opgenomen in deze Cochrane analyse includeerden zowel inoperabele patiënten op basis van
comorbiditeit als patiënten met irresectabele tumoren. Chemoradiatie ging in deze studies wel gepaard
met meer toxiciteit hetgeen meegenomen moet worden in de besluitvorming, afhankelijk van co-morbiditeit
/ performance status.
2. Patiënten met irresectabele tumoren (T4b tumoren)
Een T4b-oesofaguscarcinoom is een tumor uitgaande van de oesofagus die zich uitbreidt in de
aangrenzende structuren, zoals de grote luchtwegen en de aorta. Over het algemeen kan men stellen dat
de prognose van een patiënt met een T4b-oesofaguscarcinoom slecht is en dat een primaire resectie de
overleving niet verlengt.
Er is een beperkt aantal fase II onderzoeken verricht waarin patiënten met een T4B-oesofaguscarcinoom
werden behandeld met radiotherapie alleen, deﬁnitieve chemoradiotherapie en inductiechemotherapie
gevolgd door deﬁnitieve chemoradiotherapie en chemoradiotherapie gevolgd door chirurgie. Deze, over
het algemeen kleine onderzoeken, zijn onderling moeilijk te vergelijken door de verschillen in selectie van
patiënten, heterogeniteit van de behandelde groep (bijvoorbeeld zowel obstruerende T3- als ook T4btumoren worden samengevoegd, inclusie patiënten met M1a-tumoren).
Recent zijn twee kleine RCTs gepubliceerd waarbij chemoradiotherapie vergeleken werd met radiotherapie
alleen. In de studie van Gao werden 68 patiënten met een lokaal irresectabel plaveiselcelcarcinoom
gerandomiseerd tussen chemoradiotherapie (cisplatinum + irinotecan) en radiotherapie alleen. De
77
3103
3104
3105
3106
3107
3108
3109
3110
3111
3112
3113
3114
3115
3116
3117
3118
3119
3120
3121
3122
3123
3124
3125
3126
3127
3128
3129
3130
3131
3132
3133
3134
3135
3136
3137
3138
3139
3140
3141
3142
3143
3144
3145
3146
3147
3148
chemoradiotherapiegroep liet een significant betere tweejaarsoverleving en progressievrije overleving zien,
respectievelijk 55% vs. 31% en 44% vs. 20% [Gao 2009].
In de studie van Kumar werden 125 patiënten met een lokaal irresectabel plaveiselcelcarcinoom
gerandomiseerd tussen chemoradiotherapie (cisplatinum) en radiotherapie alleen (Kumar 2007). De
chemoradiotherapiegroep liet een significant betere mediane overleving zien, 13,4 vs. 7,1 maanden (HR
0.65, 95% CI, 0.44-0.98). Beide studies gingen gepaard met meer toxiciteit in de met chemoradiatie
behandelde groepen.
Bij patiënten met een irresectabele tumor waarbij door een zeer goede respons op chemoradiotherapie
resectabiliteit wordt bereikt kan alsnog resectie worden overwogen.
Dit is echter “maatwerk” waar behoudens enkele „case-reports‟ geen studies naar zijn gedaan en geen
richtlijnen over kunnen worden gegeven.
Lokaal palliatieve interventies bij inoperabele tumoren
In de gereviseerde richtlijn worden een aantal palliatieve interventies besproken. Voor meer interventies
wordt verwezen naar het geactualiseerde hoofdstuk palliatieve zorg en www.pallialine.nl.
Stents
Lokale behandeling van dysfagie met stents is een goed bestudeerd onderwerp in de recente medische
literatuur. Twee systematische reviews vonden een duidelijk voordeel van zelfontplooiende metalen stents
(SEMS) ten opzichte van plastic stents [Sreedharan 2009, Yacoub 2008]. Behandeling met SEMS leidt tot
een verbetering van de dysfagieklachten, minder blijvende of recurrente dysfagie (OR 0.41, 95%CI 0.200.85), een lagere procedure-gerelateerde mortaliteit (OR 0.36, 95%CI 0.15-0.84), een korter
ziekenhuisverblijf en minder majeure bijwerkingen (OR 0.25, 95%CI 0.16-0.39) [Sreedharan 2009]. Dit
werd nadien ook bevestigd in een gerandomiseerd onderzoek [Conio 2007]. SEMS leiden wel tot meer
tumoringroei (OR 5.06, 95%CI 1.06 -24.26) [Yacoub 2008]. Deze tumoringroei is minder uitgesproken bij
bedekte dan bij onbedekte SEMS (OR 0.1, 95%CI 0.01-0.91), maar bedekte SEMS gaan gepaard met
meer stentmigratie (OR 7.02, 95%CI 1.17-41.98) [Yacoub 2008]. Over de voordelen van dubbelgelaagde
SEMS ten opzichte van bedekte SEMS bestaan tegenstrijdige onderzoeken [Verschuur 2008, Kim 2009].
Sreedharan et al. vonden in hun Cochrane review geen duidelijke voordelen van anti-reflux stents ten
opzichte van klassieke open stents, los van hun effect op refluxklachten [Sreedharan 2009]. Dit werd
nadien ook bevestigd in twee kleine gerandomiseerde onderzoeken [Sabharwal 2008, Power 2007].
Er is een groot aantal RCTs verricht met een mix van allerlei lokale behandelmodaliteiten.
Eventuele verschillen in effectiviteit en toxiciteit zijn vaak klein en duidelijke uitspraken kunnen door de
vaak kleine patiëntenaantallen niet worden gedaan. De studies waarbij SEMS en brachytherapie werden
vergeleken zijn het meest relevant.
SEMS versus brachytherapie
Sreedharan et al. includeerden twee gerandomiseerde onderzoeken die brachytherapie vergeleken met
SEMS [Sreedharan 2009]. Alhoewel SEMS leidt tot een snellere verbetering van dysfagieklachten dan
brachytherapie is met brachytherapie de dysfagievrije overleving langer, de kwaliteit van leven beter en de
complicatiekans lager. De gemiddelde overleving was na beide interventies vergelijkbaar. Indien
brachytherapie en stentplaatsing niet mogelijk zijn, bijvoorbeeld bij diepe ulceratie of lokatie ten opzicht
van de bovenste slokdarmsfincter, is de werkgroep van mening dat uitwendige radiotherapie een rol zou
kunnen spelen bij de palliatie van klachten als bloeding of passageklachten.
78
3149
3150
3151
3152
3153
3154
3155
3156
3157
3158
3159
3160
3161
3162
3163
3164
3165
3166
3167
3168
3169
3170
3171
3172
3173
3174
3175
3176
3177
3178
3179
3180
3181
3182
3183
3184
3185
3186
3187
3188
3189
3190
3191
3192
3193
3194
SEMS versus lasertherapie
Twee gerandomiseerde onderzoeken vergeleken SEMS met lasertherapie [Sreedharan 2009]. Hoewel er
geen verschil gevonden werd wat betreft blijvende of recurrente dysfagie (OR 0.67, 95%CI 0.30-1.54),
waren er na laserbehandeling meer spoedinterventies nodig voor recurrente dysfagie (OR 0.27, 95%CI
0.12-0.60). Ook het technische succes was groter met SEMS (OR 12.17, 95%CI 1.40-106.18). Er werd
geen verschil gevonden wat betreft proceduregerelateerde mortaliteit of neveneffecten.
Laser versus laser + brachytherapie
De Cochrane review van Sreedharan et al. rapporteerde vier gerandomiseerde onderzoeken die laser
alleen vergeleken met laser en brachytherapie [Sreedharan 2009]. De combinatie van laser en
brachytherapie resulteerde in minder recurrente dysfagie (OR 0.22, 95%CI 0.06- 0.87), maar er werd geen
verschil gevonden in technisch succes, proceduregerelateerde sterfte of neveneffecten. Ook in vergelijking
met brachytherapie alleen of fotodynamische therapie werd geen verschil gevonden voor laserbehandeling
alleen.
Laser versus fotodynamische therapie
In twee gerandomiseerde onderzoeken werd fotodynamische therapie vergeleken met laser [Sreedharan
2009]. De verbetering in dysfagieklachten was voor beide interventies gelijk (OR 0.92, 95%CI 0.57-1.50),
hoewel één onderzoek een langere dysfagievrije overleving vond na fotodynamische therapie. Wel ging
behandeling met fotodynamische therapie met meer complicaties gepaard, hoewel het verschil statistisch
niet significant was (OR 0.60, 95%CI 0.33-1.07). De mediane overleving in beide behandelingsgroepen
was niet verschillend.
Fotodynamische therapie werd in één gerandomiseerd onderzoek ook vergeleken met SEMS [Sreedharan
2009]. Hoewel er geen verschil was in beide groepen wat betreft verbetering van dysfagieklachten, waren
er minder interventies nodig voor recurrente dysfagie met SEMS. De levenskwaliteit was wel beter na
fotodynamische therapie.
3. Patiënten met een lokaal recidief
Behandeling van het lokale recidief wordt onder andere bepaald door de primaire behandeling die
patiënten eerder hebben ondergaan. Omdat de meeste patiënten tegenwoordig neoadjuvant zijn
behandeld met chemoradiotherapie en de lokale recidieven meestal in het bestralingsveld liggen, vervalt in
de meeste gevallen de optie voor radiotherapie. De behandeling wordt bepaald door klachten en klinische
conditie van de patiënt.
4. Patiënten met een systemisch recidief.
Onderstaande bespreking is ook van toepassing op patiënten die zich primair met gemetastaseerde ziekte
presenteren.
In een Cochrane review werden zeven gerandomiseerde onderzoeken geanalyseerd die chemotherapie
vergeleken met ondersteunende zorg (twee onderzoeken) of andere chemotherapiecombinaties (vijf
studies) bij patiënten met een gemetastaseerd oesofaguscarcinoom of carcinoom van de gastrooesofagale overgang [Homs 2006]. Er werd geen duidelijk voordeel gevonden van chemotherapie over
ondersteunende zorg, noch van één chemotherapiecombinatie over een andere. De twee studies waarbij
chemotherapie werd vergeleken met ondersteunende zorg zijn echter sterk „under powered‟ en verricht in
zeer heterogeen samengestelde patiëntenpopulaties. Conclusies over de werkzaamheid van
chemotherapie bij het gemetastaseerde oesofaguscarcinoom kunnen hier dan ook niet uit worden
getrokken. In tegenstelling tot het oesofaguscarcinoom zijn bij het gemetastaseerde maagcarcinoom wel
79
3195
3196
3197
3198
3199
3200
3201
3202
3203
3204
3205
3206
3207
3208
3209
3210
3211
3212
3213
3214
3215
3216
3217
3218
3219
3220
3221
3222
3223
3224
3225
3226
3227
3228
3229
3230
3231
3232
3233
3234
3235
3236
3237
3238
3239
3240
een paar RCT's beschikbaar, chemotherapie versus observatie, die een overlevingswinst voor
chemotherapie laten zien.
Gegevens betreffende verschillen in effectiviteit tussen de diverse chemotherapieregiems en verschillen in
chemotherapiegevoeligheid tussen adenocarcinomen en plaveiselcelcarcinomen ontbreken.
Gegevens uit fase II studies met de nieuwe targetgerichte therapieën zijn beperkt en tot op heden
teleurstellend. Een recent gerandomiseerd onderzoek vond geen voordeel van de toevoeging van
cetuximab aan de combinatie van cisplatinum en 5-fluorouracil [Lorenzen 2009]. In dit onderzoek werden
62 patiënten met een uitgebreid plaveiselcelcarcinoom van de oesofagus gerandomiseerd naar één van
beide behandelopties. Er werd geen verschil gevonden in behandelrespons of overleving, maar wel een
grotere toxiciteit bij de combinatie van cisplatinum, 5-fluorouracil en cetuximab.
Conclusies
Het is aannemelijk dat in geselecteerde patiënten met een irresectabel oesofaguscarcinoom (T4b) en
inoperabele patiënten op basis van comorbiditeit chemoradiotherapie een overlevingsvoordeel biedt ten
opzichte van radiotherapie alleen, maar dit ten koste van meer toxiciteit.
Niveau 2: B Gao [Gao 2009], Kumar [Kumar 2007]
Het is aangetoond dat voor de behandeling van dysfagie bij patiënten met een oesofaguscarcinoom SEMS
en brachytherapie betere resultaten geven dan laserbehandeling of fotodynamische therapie. Ten opzichte
van SEMS gaat brachytherapie gepaard met een langere dysfagievrije overleving en een betere
levenskwaliteit en minder complicaties.
Niveau 1: A1 Sreedharan [Sreedharan 2009]
Het is aangetoond dat SEMS veiliger en effectiever zijn dan plastic stents.
Niveau 1: A1 Sreedharan [Sreedharan 2009], Yacoub [Yacoub 2008]
Het is aangetoond dat bedekte stents leiden tot minder tumoringroei, maar tot meer stentmigratie dan
stents zonder omhulsel.
Niveau 1: A1 Yacoub [Yacoub 2008]
Overwegingen
Het ontbreken van goede RCT's bij patiënten met een gemetastaseerd oesofaguscarcinoom betekent niet
dat chemotherapie niet effectief kan zijn in deze patiëntengroep. In een gepoolde analyse van vier RCT's
waarin 1775 patiënten met een gemetastaseerd adenocarcinoom van de oesofagus, maag en maagoesofagus overgang werden gerandomiseerd tussen verschillende chemotherapieregiems werd in een
multivariate analyse geen verschil gezien in response rate en overleving aangetoond [Chau 2009]. Deze
gegevens suggereren dat chemotherapie bij het gemetastaseerde adenocarcinoom van de oesofagus niet
minder effectief is dan bij het gemetastaseerde maagcarcinoom. Goede RCT's die een effect van
chemotherapie bij het gemetastaseerde oesofaguscarcinoom zouden moeten aantonen ontbreken echter.
Een studie van Polee [Polee 2003] onderzocht prognostische/predictieve factoren voor overleving bij 350
patiënten met een gemetastaseerd of lokaal gevorderd oesofaguscarcinoom die behandeld zijn met
cisplatinum bevattende chemotherapie. Deze studie toonde in een multivariate analyse aan dat
performance status (WHO 0 vs. 1-2), uitgebreidheid van ziekte (lokaal irresectabel of beperkte
metastasering versus uitgebreide metastasering) en LDH bepalend zijn voor overleving en response op
chemotherapie.
80
3241
3242
3243
3244
3245
3246
3247
3248
3249
3250
3251
3252
3253
3254
3255
3256
3257
3258
3259
3260
3261
3262
3263
3264
3265
3266
3267
3268
3269
3270
3271
3272
3273
3274
3275
3276
3277
3278
3279
3280
3281
3282
3283
3284
3285
3286
3287
In geselecteerde patiëntengroepen met relatief gunstige prognostische kenmerken (WHO 0 LDH laag en
beperkte metastasering) kan daarom chemotherapie overwogen worden.
Patiënten met een irresectabel of inoperabel oesofaguscarcinoom behoren tot een zeer heterogene
patiëntengroep waarbij de besluitvorming over chemoradiotherapie en/of lokale interventies wordt bepaald
door factoren als co-morbiditeit en performancestatus.
Aanbevelingen
Chemotherapie kan overwogen worden bij patiënten met een goede performancestatus en beperkte
metastasering. Voor patiënteninformatie over bijwerkingen van chemotherapie zie de website sibopmaat.nl
link
Chemoradiatie is de behandeling van keuze bij inoperabele patiënten en patiënten met een irresectabel
oesofaguscarcinoom indien de algehele conditie van de patiënt dit toelaat.
Brachytherapie is de behandeling van keuze bij patiënten met dysfagieklachten en een levensverwachting
van tenminste drie maanden. Een SEMS heeft de voorkeur bij patiënten met een beperkte
levensverwachting.
Literatuur
1. Chau, Annals of Oncology 2009;20:885
2. Conio M, Repici A, Battaglia G, De Pretis G, Ghezzo L, Bittinger M, et al. A randomized prospective
comparison of self-expandable plastic stents and partially covered self-expandable metal stents in the
palliation of malignant esophageal dysphagia. American Journal of Gastroenterology.
2007;102(12):2667-77.
3. Gao F, Jia L, Du H, Kuang X, Wang Y, Han J. A clinical study of combination of radiotherapy and IP
regimen in the treatment of patients with local advanced esophageal cancer. Chinese-German Journal
of Clinical Oncology. 2009;8(9):506-9.
4. Guo J-H, Teng G-J, Zhu G-Y, He S-C, Fang W, Deng G, et al. Self-expandable esophageal stent
loaded with 125I seeds: initial experience in patients with advanced esophageal cancer. Radiology.
2008 May;247(2):574-81.
5. Homs MYV, v d Gaast A, Siersema PD, Steyerberg EW, Kuipers EJ. Chemotherapy for metastatic
carcinoma of the esophagus and gastro-esophageal junction. Cochrane database of systematic
reviews (Online). 2006;4(4):CD004063.
6. Kim ES, Jeon SW, Park SY, Cho CM, Tak WY, Kweon YO, et al. Comparison of double-layered and
covered Niti-S stents for palliation of malignant dysphagia. Journal of Gastroenterology and
Hepatology. 2009;24(1):114-9.
7. Kumar S, Dimri K, Khurana R, Rastogi N, Das KJM, Lal P. A randomised trial of radiotherapy
compared with cisplatin chemo-radiotherapy in patients with unresectable squamous cell cancer of the
esophagus. Radiotherapy & Oncology. 2007;83(2):139-47.
81
3288
3289
3290
3291
3292
3293
3294
3295
3296
3297
3298
3299
3300
3301
3302
3303
3304
3305
3306
3307
3308
3309
3310
3311
3312
3313
3314
3315
3316
3317
3318
3319
3320
3321
3322
3323
3324
3325
3326
3327
3328
3329
8. Lorenzen S, Schuster T, Porschen R, Al-Batran SE, Hofheinz R, Thuss-Patience P, et al. Cetuximab
plus cisplatin-5-fluorouracil versus cisplatin-5-fluorouracil alone in first-line metastatic squamous cell
carcinoma of the esophagus: A randomized phase II study of the Arbeitsgemeinschaft Internistische
Onkologie. Annals of Oncology. 2009;20(10):1667-73.
9. Polee MB, British J Cancer 2003;89:2045-2050
10. Power C, Byrne PJ, Lim K, Ravi N, Moore J, Fitzgerald T, et al. Superiority of anti-reflux stent
compared with conventional stents in the palliative management of patients with cancer of the lower
esophagus and esophago-gastric junction: Results of a randomized clinical trial. Diseases of the
Esophagus. 2007;20(6):466-70.
11. Sabharwal T, Gulati MS, Fotiadis N, Dourado R, Botha A, Mason R, et al. Randomised comparison of
the FerX Ella antireflux stent and the ultraflex stent: Proton pump inhibitor combination for prevention
of post-stent reflux in patients with esophageal carcinoma involving the esophago-gastric junction.
Journal of Gastroenterology and Hepatology. 2008;23(5):723-8.
12. Sreedharan A, Harris K, Crellin A, Forman D, Everett SM. Interventions for dysphagia in oesophageal
cancer. Sreedharan Aravamuthan, Harris Keith, Crellin Adrian, Forman David, Everett Simon M
Interventions for dysphagia in oesophageal cancer Cochrane Database of Systematic Reviews:
Reviews 2009 Issue 4 John Wiley & Sons, Ltd Chichester, UK DOI: 101002/14651858CD005048pub2.
2009(4).
13. Verschuur EML, Repici A, Kuipers EJ, Steyerberg EW, Siersema PD. New design esophageal stents
for the palliation of dysphagia from esophageal or gastric cardia cancer: A randomized trial. Am J
Gastroenterol. 2008;103(2):304-12.
14. Wenger U, Johnsson E, Bergquist H, Nyman J, Ejnell H, Lagergren J, et al. Health economic
evaluation of stent or endoluminal brachytherapy as a palliative strategy in patients with incurable
cancer of the oesophagus or gastro-oesophageal junction: Results of a randomized clinical trial.
European Journal of Gastroenterology and Hepatology. 2005;17(12):1369-77.
15. Wong RKS etc. Int J Radiation Oncology Biol Phys 55 (4) 930-942
16. Yadav BS, Kapoor R, Sharma SC, Kochhar R, Patel FD. Radiation schedules for palliation in
carcinoma esophagus. JK Science. 2007;9(3):127-31.
17. Yakoub D, Fahmy R, Athanasiou T, Alijani A, Rao C, Darzi A, et al. Evidence-based choice of
esophageal stent for the palliative management of malignant dysphagia. World Journal of Surgery.
2008 Sep 32(9):1996-2009.
82
3330
Niet-chirurgische, in opzet curatieve behandelingsmogelijkheden
3331
geactualiseerde tekst
3332
3333
3334
3335
3336
3337
3338
3339
3340
3341
3342
3343
3344
3345
3346
3347
3348
3349
3350
3351
Een aantal patiënten met een in principe resectabel oesofaguscarcinoom komt niet voor een resectie in
aanmerking vanwege aanwezige comorbiditeit. Een groot deel van deze patiënten wordt behandeld met
radiotherapie al of niet gecombineerd met chemotherapie met als doel om een langdurige tumorcontrole
en palliatie van symptomen te bewerkstelligen en mogelijk zelfs curatie. Radiotherapie en chemotherapie
kunnen gelijktijdig worden gegeven (concomitante chemoradiotherapie) of sequentieel (radiotherapie na
aﬂoop van de chemotherapie).
In totaal zijn er tien fase III onderzoeken met concomitante chemoradiotherapie en vijf onderzoeken met
321 322 323 324 325 326 327 328 329 330 331 332 333 334 335
sequentiële chemoradiotherapie gepubliceerd.
De details
van de onderzoeken staan in tabel 13, bijlage 13 . Verder is er een meta-analyse (Cochrane) van deze
336 337
onderzoeken gepubliceerd.
Twee van de 15 onderzoeken zijn niet in de meta-analyse
meegenomen: één vanwege het feit dat het onderzoek alleen vijf keer in abstractvorm is gepubliceerd
326
[Kolaric] en één wegens onduidelijkheid over de randomisatieprocedure.
De conclusie van de metaanalyse is dat na concomitante chemoradiotherapie er een signiﬁcante afname is van de één- en
tweejaarsmortaliteit ten opzichte van radiotherapie alleen met een absolute afname van de mortaliteit met
9% (95%-BI: 2-17%) en 8% (95%-BI: 1-7%) respectievelijk. Wel gaat een behandeling met
chemoradiotherapie met meer toxiciteit gepaard dan een behandeling met radiotherapie alleen.
3352
3353
3354
3355
3356
Concomitante chemoradiotherapie leidt bij patiënten met een oesofaguscarcinoom, die niet voor een
resectie in aanmerking komen vanwege aanwezige comorbiditeit, tot een signiﬁcant betere lokale controle
en overleving vergeleken met radiotherapie alleen. Een behandeling met chemoradiotherapie heeft
signiﬁcant meer bijwerkingen dan een behandeling met radiotherapie alleen.
336
323
Niveau 1: A1 Wong : A2 Cooper
3357
3358
3359
3360
3361
3362
3363
3364
3365
3366
3367
3368
3369
3370
3371
Overwegingen
Bij veel van de genoemde fase III onderzoeken moeten kanttekeningen worden geplaatst, zoals inclusie
van slechts een gering aantal patiënten in het onderzoek, stadiëringsprocedures die niet voldoen aan de
huidige maatstaven, inclusie van patiënten met een T4-tumor of beperkte lymfogene metastasering tegelijk
met patiënten met een tumorstadium T1-3-N0-1-M0. In een aantal onderzoeken wordt radiotherapie
gecombineerd met bleomycine en methotrexaat alleen, combinaties die zeer waarschijnlijk minder effectief
zijn dan combinaties met bijvoorbeeld cisplatine en 5-ﬂuorouracil en radiotherapie. In vier onderzoeken
worden radiotherapieschema‟s gebruikt met een onderbreking van drie weken. Hierdoor neemt mogelijk de
toxiciteit af, maar ook de effectiviteit. Tegenwoordig worden dergelijke schema‟s niet meer gebruikt. De
conclusie betreffende de biologische effectieve dosis (BED) in de meta-analyse moet voorzichtig worden
geïnterpreteerd. De patiëntenaantallen en de geringe variatie in BED maken de conclusies betrekkelijk.
Chemoradiotherapie is een behandeling die met meer toxiciteit gepaard gaat dan radiotherapie alleen. In
een gerandomiseerd onderzoek (n=236) werd combinatie-chemoradiotherapie tot een dosis van 64.8 Gy
vergeleken met chemoradiotherapie tot een dosis van 50.4 Gy. In de arm met de hogere dosis werd meer
Voor 'evidence'-tabel niet-chirurgische behandeling van grote tumoren zie bijlage 13 , tabel 13.
Conclusie
83
338
3372
3373
3374
3375
3376
3377
3378
toxiciteit waargenomen. De overleving was in beide armen gelijk.
Indien er wordt gekozen voor chemoradiotherapie, beveelt de werkgroep een equivalent aan van 50 Gy in
323
25 fracties in vijf weken. Dit in combinatie met een platinum bevattend chemotherapieschema.
Voor patiënten bij wie chemoradiotherapie niet mogelijk is, maar bij wie wel een in opzet curatieve
bestraling wordt gegeven, beveelt de werkgroep een totale dosisequivalent van 60-70 Gy in fracties van 2
Gy door middel van uitwendige bestraling, of een equivalente dosis door combinatie van in- en uitwendige
343
bestraling aan.
3379
Aanbeveling
3380
3381
3382
De werkgroep adviseert om patiënten met een oesofaguscarcinoom die niet voor een resectie in
aanmerking komen, indien hun conditie dit toelaat, te behandelen met concomitante chemoradiotherapie,
zo mogelijk in onderzoeksverband.
3383
Gecombineerde chemo- en radiotherapie
3384
3385
3386
3387
3388
3389
3390
3391
3392
3393
3394
3395
3396
3397
3398
3399
3400
3401
3402
3403
3404
3405
3406
3407
3408
Bijwerkingen van gecombineerde chemoradiotherapie zijn onder andere mucositis, misselijkheid, braken
339 340
en oesofagitis met als gevolg een verminderde voedselinname.
Oesofagitis werd in het onderzoek van Jeremic gezien bij 50% van de patiënten. Graad 3-oesofagitis werd
339
gezien bij 11 van de 28 patiënten en graad 4 bij 3 van de 28 patiënten.
De oesofagitis trad in het retrospectieve onderzoek van Safran reeds op gedurende de behandeling en
herstelde zich één tot twee weken na aﬂoop van de behandeling. De voedselinname kan hierdoor echter
340
dermate worden beperkt dat enterale voeding noodzakelijk is.
De samenstelling van de chemotherapiekuren, de interval tussen de toediening van chemotherapie en de
radiotherapie en het gebruikte radiotherapieschema (onder andere aantal fracties, fractiedosis, totale
dosis, uitgebreidheid van het bestralingsveld) kunnen de ernst van de oesofagitis beïnvloeden evenals de
339 340
overige bijwerkingen die kunnen optreden als gevolg van gecombineerde chemoradiotherapie.
In het onderzoek van Bozzetti kregen patiënten met passagestoornissen voorafgaande aan de
gecombineerde behandeling sondevoeding. De overige patiënten namen een normale voeding tot zich. Na
aﬂoop van het onderzoek kon geen verschil worden aangetoond tussen beide groepen met betrekking tot
de tolerantie dan wel respons op de gecombineerde chemo- en radiotherapeutische behandeling, de
341
resectabiliteit en de mediane overleving.
Sikora volgde een groep van 45 patiënten. Patiënten bij wie sprake was van een inadequate
voedselinname (gedeﬁnieerd als < 1.000 kcal op twee achtereenvolgende dagen), kregen totale
parenterale voeding (TPV). Degenen bij wie de voedselinname nog voldoende was, werden gestimuleerd
energierijke voeding te gebruiken. Dertig van de 45 patiënten werden uiteindelijk met TPV gevoed en 15
van de 45 oraal. De TPV-groep kon zowel een signiﬁcant hogere dosering cytostatica als radiatie
verdragen. Er was echter geen verschil aantoonbaar in behandelingsgerelateerde bijwerkingen, het aantal
342
postoperatieve complicaties, de mortaliteit en de totale opnameduur tussen beide groepen.
3409
3410
3411
3412
3413
3414
Gecombineerde chemoradiotherapie gaat gepaard met tal van bijwerkingen die van invloed zijn op de
voedselinname en de voedingstoestand.
339
340
Niveau 3: C Jeremic ; Safran
Conclusies
Gecombineerde chemoradiotherapie kan gepaard gaan met oesofagitis, wat de voedselinname beperkt,
waardoor eventueel sondevoeding noodzakelijk is.
84
340
3415
3416
3417
3418
3419
3420
Niveau 3: C Safran
3421
Aanbeveling
3422
3423
3424
Het verdient aanbeveling gedurende de behandeling met gecombineerde chemoradiotherapie bij een
patiënt met oesofaguscarcinoom de voedselinname te evalueren en zo nodig te starten met
dieetmaatregelen.
Het toedienen van totale parenterale voeding gedurende de behandeling met gecombineerde
chemoradiotherapie bij een patiënt met oesofaguscarcinoom resulteert niet in een reductie van mortaliteit,
morbiditeit, bijwerkingen en verblijfsduur in het ziekenhuis dan wel op de ICU.
342
Niveau 3: C Sikora
3425
3426
85
3427
Specifieke perioperatieve maatregelen
3428
Preoperatieve screening
3429
3430
3431
3432
3433
3434
3435
3436
3437
3438
3439
3440
3441
3442
Patiënten die een oesofagusresectie ondergaan hebben vaak een verhoogd perioperatief risico door
voorbestaande cardiovasculaire en pulmonale aandoeningen. Verder bestaat een kans op ondervoeding
en immunodepressie. Voor deze redenen is een zorgvuldige preoperatieve risicoevaluatie door de
Anesthesioloog noodzakelijk. Heet risico voor het optreden van postoperatief delier zal worden
gescreend. De strategie voor en adequate perioperatieve pijnbestrijding moet van daarvoor al gepland
worden. Het verrichten van uitgebreid preoperatief onderzoek heeft echter weinig invloed op het
344 345 346 347 348 349 350 351
perioperatief management van de anesthesioloog en chirurg.
Nieuwe studies
345
tonen aan dat de aanvullende waarde van laboratoriumonderzoek en ECG afwezig is.
Recentelijk is
een systematische analyse verricht van alle onderzoeken die het preoperatief onderzoek
352
evalueren.
Deze gegevens van het NICE-onderzoek worden in een tabel weergegeven ten opzichte
353 354
van de richtlijnen zoals opgesteld door het CBO over preoperatief onderzoek (zie tabel 7.1).
. Op dit
moment is een specifieke risicoscore per orgaan system door de NVA in ontwikkeling.
Tabel 7.1 Preoperatief onderzoek
352
NICE
ECG
Hb-bepaling
Hemostase Overig
Mannen en vrouwen <
60 jaar die roken of
astmatisch zijn
Mannen en vrouwen >
80 jaar
Mannen en vrouwen >
60 jaar die een grote
operatie ondergaan
Nee
Creatininebepaling indien
leeftijd > 40 jaar voor een grote
operatie
3443
3444
3445
Conclusie
3446
3447
3448
3449
3450
Bij patiënten ouder dan 60 jaar die een oesofagusresectie ondergaan, is preoperatief onderzoek in de
vorm van een ECG en een creatininebepaling aangewezen. Bij aanwezigheid van cardiale en/of
pulmonale risicofactoren dan wel cardiale en/of pulmonale ziekte wordt dit onderzoek uitgebreid.
Screening op ondervoeding speelt en belangrijke rol in de risico-evaluatie.
352
Niveau 3: C NICE
3451
Aanbeveling
3452
3453
Bij patiënten ouder dan 60 jaar die een oesofagusresectie ondergaan, wordt standaard een ECG gemaakt
en een Hb-, en creatininebepaling verricht. Aanvullend onderzoek gebeurt alleen op indicatie.
3454
Voeding
3455
3456
Preventie ondervoeding in de preoperatieve fase
86
3457
3458
3459
3460
3461
3462
3463
3464
3465
3466
3467
3468
3469
3470
3471
3472
3473
3474
3475
3476
3477
3478
3479
3480
3481
3482
3483
3484
3485
3486
3487
3488
3489
3490
3491
3492
3493
3494
3495
3496
3497
3498
3499
3500
3501
3502
3503
Een combinatie van dysfagie, medicatiegerelateerde anorexie, mucositis, braken en mogelijk een
veranderde stofwisseling door de tumor zelf, kan bij de patiënt met een onbehandeld oesofaguscarcinoom
355 356 357 358 359 360 361 362 363
resulteren in ernstig gewichtsverlies en ondervoeding.
Gewichtsverlies, als
uiting van een afname van zowel „lean body mass‟ (vetvrije massa) als vetmassa, is aantoonbaar bij ruim
90% van de patiënten en wordt gezien als meest veranderde parameter met betrekking tot de
361
voedingstoestand.
Meunier beschrijft een gewichtsverlies van meer dan 15% binnen zes maanden bij
11 van de 32 patiënten die een palliatieve operatieve ingreep ondergingen wegens een
363
oesofaguscarcinoom.
Het retrospectieve onderzoek van Kelley (n=67) bij 54 onbehandelde patiënten met een
oesofaguscarcinoom en 13 patiënten die vóór het onderzoek reeds enige vorm van behandeling hadden
ondergaan (chemotherapie, radiotherapie, PEG-plaatsing, exploratieve operatie), beschrijft gewichtsverlies
357
bij 6% van de patiënten. De aard van gewichtsverlies wordt niet beschreven.
In de westerse wereld behoeft gewichtsdaling niet samen te gaan met ondergewicht; dit door de hoge
362
prevalentie van overgewicht en obesitas.
Ondervoeding bij ziekte, oftewel klinische depletie, wordt
gedeﬁnieerd als een tekort aan energie en voedingsstoffen in het lichaam als gevolg van
364
ziekte.
Ondervoeding is een belangrijke oorzaak van morbiditeit en mortaliteit bij deze
361
patiëntengroep.
De daadwerkelijke prevalentie van ondervoeding bij patiënten met een oesofaguscarcinoom is niet
bekend. Schattingen over de prevalentie van ondervoeding bij patiënten die een gastro-intestinale operatie
357 365 366 367
ondergaan, lopen uiteen van 0 tot 4%.
Deze variatie heeft te maken met onduidelijkheden omtrent de deﬁnitie. Het is niet duidelijk wat precies
365
wordt verstaan onder ondervoeding.
Ondervoeding resulteert in een verminderde immuunrespons, een minder goede darmwerking en
barrièrefunctie van de darm, een afname van de haematopoiesis en een afgenomen kwaliteit van
355 357 361 363 364 368
leven.
Preoperatieve ondervoeding gaat samen met een verhoogde postoperatieve morbiditeit en mortaliteit (Zie
355 361 366 368 369 370
hieronder in Eiwit- en energiebehoefte in de postoperatieve fase).
Zie ook voedingsrichtlijn op Oncoline.
Conclusies
Verschillende factoren, onder andere dysfagie, resulteren bij patiënten met een onbehandeld
oesofaguscarcinoom in gewichtsverlies en uiteindelijk in ondervoeding door een afname van vetmassa en
„lean body mass‟.
355
358
357
368
Niveau 3: C Bozzetti ; Mercer ; Kelley ; Blazeby
Preoperatieve ondervoeding gaat postoperatief samen met een verhoogde morbiditeit en mortaliteit.
355
368
366
Niveau 3: C Bozzetti ; Blazeby ; Bruun
Aanbeveling
Het verdient aanbeveling om reeds in een vroeg stadium bij patiënten met een oesofaguscarcinoom het
lichaamsgewicht te controleren, de voedselinname te evalueren en zo nodig te starten met
voedingsinterventie.
Insuline- en glucosetoediening in de pre- en postoperatieve fase
371 372
Insulineresistentie is van invloed op zowel het glucose-, vet- als eiwitmetabolisme.
Toediening van een koolhydraatoplossing kort voor de operatie wordt in verband gebracht met een minder
87
3504
3505
3506
3507
3508
3509
3510
3511
grote insulineresistentie in de postoperatieve situatie en zou de opnameduur verkorten, van invloed zijn op
373 374
het welbevinden van de patiënt en bijdragen tot een reductie van dorst, honger en angst.
Een orale, bij voorkeur polymere, koolhydraatbron tot twee à drie uur voor de operatie zou even effectief
375
zijn als intraveneuze glucosetoediening.
Het ontstaan van insulineresistentie in de postoperatieve fase hangt mede samen met een hypocalorische
372
voeding gedurende meerdere (drie tot zeven) dagen met een geringe hoeveelheid glucose.
3512
3513
3514
3515
3516
3517
3518
3519
3520
3521
3522
3523
3524
3525
3526
3527
3528
3529
3530
3531
3532
3533
3534
3535
3536
3537
3538
3539
3540
3541
3542
3543
3544
3545
3546
3547
3548
Toediening van een orale of intraveneuze koolhydraatrijke oplossing tot twee à drie uur voor de operatie
reduceert dorst-, honger- en angstgevoelens en mogelijk insulineresistentie.
374
372
Niveau 3: C Soop : D Thorell
Conclusie
Aanbeveling
Om postoperatieve insulineresistentie tegen te gaan is het zinvol om patiënten tot twee à drie uur voor de
operatie intraveneus, oraal of per voedingssonde een glucosehoudende vloeistof toe te dienen
Orale bijvoeding in de perioperatieve fase
In het gerandomiseerde onderzoek van MacFie werd bij 100 patiënten die een electieve gastro-intestinale
chirurgische ingreep ondergingen, de effectiviteit van bijvoeding geëvalueerd. Er werden vier subgroepen
geformeerd. Naast hun gebruikelijke orale voeding, kregen 24 patiënten zowel pre- als postoperatief orale
drinkvoeding (groep 1), 24 patiënten alleen preoperatief (groep 2) en 27 patiënten alleen postoperatief
(groep 3). Groep 4 (25 patiënten) kreeg geen bijvoeding toegediend. De drinkvoeding werd preoperatief
gemiddeld 15 dagen (5-59 dagen) genuttigd en postoperatief gemiddeld 8 dagen (0-20 dagen). De
gemiddelde dagelijkse energie- en eiwitinname uit drinkvoeding bedroeg preoperatief respectievelijk 507
kcal (72-600) en16,9 gram eiwitten. Postoperatief bedroeg dit respectievelijk 252 kcal (0-600) en 8,4 gram
eiwitten. De pre- en/of postoperatieve toediening van orale drinkvoeding bleek niet van invloed te zijn op
het gemiddelde perioperatieve gewichtsverlies. Tussen de vier patiëntengroepen was geen verschil
aantoonbaar in aantal postoperatieve complicaties, mortaliteit, opnameduur, mate van angst of depressie
376
dan wel de mate van activiteit na zes maanden.
In een review van Baldwin naar de effectiviteit van onder andere orale drinkvoeding bij ziektegerelateerde
ondervoeding in het algemeen, worden vier onderzoeken vergeleken waarbij patiënten alleen
365
voedingsadviezen dan wel voedingsadviezen met orale drinkvoeding kregen.
Op meetmoment 3-6
maanden resulteerden voedingsadviezen in combinatie met bijvoeding in een signiﬁcante
gewichtstoename. Op meetmoment 1-3 maanden resulteerde de combinatietherapie in een geringe
signiﬁcante verbetering van de MAMC (= bovenarm-spieromtrek) en een signiﬁcante verbetering van de
365
knijpkracht. De mortaliteit in beide groepen was op meetmoment 3 maanden echter vergelijkbaar.
Uit
vier andere onderzoeken in deze review waarbij enkel voedingsadviezen worden vergeleken met het
drinken van orale bijvoeding (zonder dieetadvisering), bleek op meetmoment 3 maanden het gebruik van
orale drinkvoeding samen te gaan met een signiﬁcante gewichtstoename en totale energie-inname. Dit
was echter niet van invloed op de mortaliteit, het aantal ziekenhuisopnamen dan wel een toename van de
MAMC, TSF (= tricepshuidplooidikte) of knijpkracht. Tussen beide groepen was geen signiﬁcant verschil
365
aantoonbaar.
Conclusie
88
3549
3550
3551
3552
3553
3554
3555
3556
3557
3558
3559
3560
3561
3562
3563
3564
3565
3566
3567
3568
3569
3570
3571
3572
3573
3574
3575
3576
3577
3578
3579
3580
3581
3582
3583
3584
3585
3586
3587
3588
3589
3590
3591
3592
3593
3594
Perioperatieve orale drinkvoeding bij electieve gastro-intestinale chirurgie gaat gepaard met een toename
van de eiwit- en energie-inname en mogelijk met gewichtstoename, maar resulteert niet in een
gereduceerde morbiditeit, mortaliteit of een kortere opnameduur.
365
376
Niveau 1: A1 Baldwin : B MacFie
Aanbeveling
Het verdient aanbeveling bij electieve gastro-intestinale chirurgie terughoudend te zijn met het stimuleren
van orale drinkvoeding gezien het gebrek aan aangetoonde effectiviteit.
Immunonutritie in de perioperatieve fase
Men spreekt van immunonutritie na toevoeging van een of meer (voedings)stoffen aan orale of enterale
voeding. Naast een bron voor eiwit en energie zouden immunonutriënten een positief effect hebben op het
377
immuunsysteem.
De meest voorkomende toevoegingen zijn arginine, glutamine, omega-3-vetzuren,
nucleotiden en „medium chain triglycerides‟ (MCT)-vetzuren. In de drie meta-analyses die zijn uitgevoerd,
378 379 380
zijn zowel pre- als postoperatieve onderzoeken opgenomen.
De meta-analyse van Heyland is het
meest volledig. Toediening van immunonutriënten rond electieve chirurgische ingrepen gaat samen met
een reductie van het aantal infecties (RR: 0.53, 95%-BI: 0.42-0.68) en een kortere ziekenhuisopname (379
0,76 dagen, 95%-BI: -1.14-0.7).
De uitkomsten van het gerandomiseerde onderzoek dat is uitgevoerd
381
na publicatie van deze drie meta-analyses, zijn overeenkomstig.
Er is echter literatuur verschenen die het gebruik van argininerijke (enterale) immunonutritie bij ernstig
zieke patiënten in verband brengt met een verhoogde mortaliteit door een ongewenste toename van
382 383
stikstofoxide (NO).
Zowel in de artikelen als de reviews komt niet duidelijk naar voren hoeveel
patiënten met een oesofaguscarcinoom zijn geïncludeerd.
Conclusies
Het gebruik van immunonutritie in de perioperatieve fase gaat gepaard met een signiﬁcante afname van
het aantal infectieuze complicaties en met een kortere ziekenhuisopname.
378
379
381
Niveau 1: A1 Beale ; Heyland : A2 Senkal
Het gebruik van argininerijke enterale immunonutritie in de perioperatieve fase gaat bij ernstig zieke
patiënten mogelijk gepaard met een toename van de mortaliteit.
382
383
Niveau 2: B Atkinson ; Bertolini
Aanbeveling
Op grond van de beschikbare literatuur is er mogelijk plaats voor het gebruik van immunonutritie in de
perioperatieve fase bij stabiele patiënten met een oesofaguscarcinoom.
Bij ernstig zieke patiënten is terughoudendheid geboden met argininerijke immunonutritie.
Eiwit- en energiebehoefte en overvoeding in de postoperatieve fase
Ondervoeding gaat postoperatief samen met een verhoogde morbiditeit en mortaliteit, een langer verblijf
op de IC, een slechtere genezing van de cervicale anastomose en een minder goede
361 366 369 370 384
prognose.
385
Het optreden van naadlekkage hangt onder andere samen met ernstige ondervoeding.
Niet voeden gedurende metabole stress resulteert in verlies van „lean body mass‟ en stimuleert een
89
3595
3596
3597
3598
3599
3600
3601
3602
3603
3604
3605
3606
3607
3608
3609
3610
3611
3612
3613
3614
3615
3616
3617
3618
3619
3620
3621
3622
3623
3624
3625
3626
3627
3628
3629
3630
3631
3632
3633
3634
3635
3636
3637
3638
3639
3640
negatieve stikstofbalans. Bij 1,5-1,7 gram eiwit/kg actueel lichaamsgewicht/dag wordt de eiwitsynthese
maximaal gestimuleerd. Meer dan 1,8 eiwit/kg lichaamsgewicht/dag zou, door het streven naar evenwicht,
370 386
resulteren in een toename van de afbraak.
De energiebehoefte na de operatie kan op velerlei wijzen worden berekend en benaderd. Jolliet stelt de
energiebehoefte pragmatisch vast op respectievelijk 25-30 en 20-25 „non-protein‟-kcal per kilogram actueel
370
lichaamsgewicht per dag voor mannen en vrouwen.
Een transthoracale oesofagusresectie met lymfklierdissectie resulteert in een signiﬁcante toename van de
384 387
„Resting Energy Expenditure‟ (REE) ten opzichte van de preoperatieve situatie.
De hiervoor beschreven aanbeveling voor eiwitten en energie wordt gehanteerd bij patiënten met een BMI
tot 25. Voor patiënten met een BMI boven de 25 geldt een gecorrigeerde aanbeveling. Er dient dan te
worden teruggerekend naar een BMI van 25.
Overvoeding kan resulteren in complicaties zoals het zogenoemde „refeeding‟-syndroom, hyperglykemie,
366
hypertriglyceridemie en leververvetting.
In de literatuur wordt geen speciﬁek eiwit- of energieadvies gegeven voor patiënten in de postoperatieve
fase na een oesofagusresectie met buismaagreconstructie.
Naar de voedingsbehoefte van patiënten die een oesofagusresectie met buismaagreconstructie hebben
ondergaan, is weinig onderzoek gedaan.
Conclusies
Er zijn aanwijzingen dat preoperatieve ondervoeding postoperatief resulteert in een verhoogde morbiditeit
en mortaliteit.
384
355
Niveau 3: C Bruce ; Bozzetti
Een oesofagusresectie gaat gepaard met een verhoogde eiwit- en energiebehoefte.
384
366
387
Niveau 3: C Bruce ; Bruun ; Sato
Aanbeveling
In de postoperatieve fase kan men overwegen om gedurende metabole stress te streven naar een inname
van 1,5-1,7 gram eiwitten per kilogram actueel lichaamsgewicht per dag en 25-30 kcal voor mannen en 2025 kcal voor vrouwen per kilogram actueel lichaamsgewicht per dag. Hyperalimentatie dient te worden
voorkomen, omdat dit samen kan gaan met metabole ontregelingen.
Voedingsgerelateerde klachten in de postoperatieve fase
De volgende voedingsgerelateerde klachten na een oesofagusresectie met buismaag reconstructie
worden beschreven: dysfagie (vooral bij voeding met een vaste consistentie), reﬂux, syndroom van de
kleine maag, „dumping‟-klachten (vooral bij jongere patiënten en vrouwen), gestoorde maagontlediging,
matige voedingstoestand, gewijzigd defecatiepatroon, ontstaan van galstenen en psychosociale klachten
388 389 390 391
met betrekking tot de voeding.
In de eerste maand na de operatie ervaren patiënten volgens Brooks de meeste problemen, namelijk
gebrek aan eetlust, dumping, gewichtsverlies, verandering in de voedselinname en
392
maagdarmklachten.
Na vijf jaar ervaart 84% van de patiënten na operatie nog altijd
391
voedingsgerelateerde klachten.
Volgens enkele auteurs is 30% van de patiënten tien jaar na de
389 393
operatie niet tevreden over de dagelijkse voedselinname.
Conclusie
90
3641
3642
3643
3644
3645
3646
3647
3648
3649
3650
3651
3652
3653
3654
3655
3656
3657
3658
3659
3660
3661
3662
3663
3664
3665
3666
3667
3668
3669
3670
3671
3672
3673
3674
3675
3676
3677
3678
3679
3680
3681
3682
3683
3684
3685
3686
3687
Een oesofagusresectie gaat gepaard met tal van voedingsgerelateerde klachten, onder andere dysfagie,
reﬂux, syndroom van de kleine maag en dumping.
390
388
389
391
Niveau 3: B Gawad : C Baba ; De Boer ; McLarty
Aanbeveling
Het verdient aanbeveling in de postoperatieve fase langdurig het lichaamsgewicht, de voedselinname en
de aanwezigheid van aan voeding gerelateerde klachten te evalueren. Bij gewichtsverlies, onvoldoende
inname en bij klachten, kan door middel van dieetadviezen zo nodig met orale drinkvoeding dan wel
(nachtelijke) enterale voeding worden geprobeerd gewichtsverlies te voorkomen en de voedingstoestand
te verbeteren.
Enterale voeding algemeen, pre- en postoperatief
Enterale voeding (sondevoeding) is een volwaardig en veilig alternatief voor patiënten bij wie het
maagdarmkanaal (gedeeltelijk) functioneert, maar die niet (voldoende) kunnen, mogen of willen
369 394 395
eten.
Enterale voeding reduceert zowel de metabole respons op stress als de aanmaak van
370 396 397
acutefase-eiwitten en wordt gezien als de kunstmatige voeding van eerste keuze.
Complicaties
van het toedienen van sondevoeding zijn fysiologisch, mechanisch, technisch of infectieus van
369 370 398
aard.
Het is onduidelijk of het ontbreken van peristaltiek een contra-indicatie is voor enterale
369 370 398
voeding.
In een onderzoek van Parshad werd enterale voeding toegediend aan 24 patiënten met een onbehandeld
oesofaguscarcinoom. Zeventien van hen werden op grond van drie of meer parameters als ondervoed
beschouwd. Na tien dagen kon een signiﬁcante toename van de tricepshuidplooi, de middenarmomtrek,
de middenarmspieromtrek, het serumalbumine en stijging van het gewicht bij 74% van de patiënten
361
worden waargenomen.
Enterale voeding in de preoperatieve fase resulteert in een minder groot gewichtsverlies en stabiliteit van
het totaal eiwit en het serumalbumine, maar draagt niet bij tot een betere respons op (neoadjuvante)
chemo- of radiotherapie, een reductie van de postoperatieve morbiditeit, een betere operabiliteit dan wel
355 361
een langere mediane overleving.
Enterale voeding in de postoperatieve fase na een oesofagusresectie via een naaldkatheter-jejunostomie
of neussonde blijkt een veilige, goedkope methode om patiënten goed te voeden zonder grote
399
complicaties en een nauwelijks langer durende postoperatieve ileus.
Migratie van de sonde, metabole ontregelingen en voedingsgerelateerde maagdarmklachten blijken na de
358
operatie snel en eenvoudig te corrigeren.
400
Het aantal complicaties met een naaldkatheter-jejunostomie wordt geschat op circa 2%.
Mede gezien de prevalentie van ondervoeding bij patiënten met een oesofaguscarcinoom is het van
358
belang na de oesofagusresectie vroeg te starten met enterale voeding.
Vroeg starten met enterale
voeding in de postoperatieve situatie wordt in verband gebracht met een minder sterke macro-endocriene
katabole respons, een toename van zowel de secretie van IgA als de productie van troﬁsche hormonen,
een snellere positieve N-balans, behoud van de darmintegriteit, een snellere wondheling, minder
ziekenhuisinfecties en septische complicaties, een toename van de gastro-intestinale enzymen en
hormonen, stimulatie van de motiliteit van het maagdarmkanaal, stimulering van de galblaas- en
pancreasfunctie, een betere intestinale doorbloeding, een lager totaal bilirubine en minder abdominale
357 401 402 403 404 405 406
klachten.
Iedere twee dagen die men op de IC later met voedingstherapie begint, verlengt de ziekenhuisopname
377
met één dag.
Het is onduidelijk wat in de literatuur daadwerkelijk wordt verstaan onder vroeg voeden. Dit varieert van
91
357 370 402 403 404 405 407 408 409
3688
3689
3690
3691
3692
3693
3694
3695
3696
3697
3698
3699
3700
3701
3702
3703
3704
starten op de verkoeverkamer tot 72 uur na de ingreep.
Redenen om langdurig
na de operatie te voeden zijn: lekkage van de anastomose, aspiratie, anorexie en postoperatieve
400
complicaties die leiden tot intubatie.
Het dient aanbeveling om bij het objectiveren van voedings(gerelateerde) problemen gebruik te maken van
de MUST vragenlijst. Malnutrition Universal Screening Tool.
3705
3706
3707
3708
3709
3710
3711
3712
3713
3714
3715
3716
3717
3718
3719
3720
3721
3722
3723
Het verdient aanbeveling na een oesofagusresectie gebruik te maken van enterale voeding
(sondevoeding) wanneer orale voeding onvoldoende mogelijk is.
3724
3725
3726
3727
3728
3729
3730
Perioperatieve totale parenterale voeding resulteert mogelijk in een gereduceerde morbiditeit bij ernstig
ondervoede patiënten.
411
Niveau 3: A2 Bozetti
3731
Aanbeveling
Conclusies
Preoperatieve toediening van enterale voeding bij patiënten met een oesofaguscarcinoom in een goede
voedingstoestand resulteert niet in een betere respons op chemotherapie en/of radiotherapie, een afname
van de postoperatieve morbiditeit of een langere overleving.
355
361
Niveau 3: C Bozzetti : D Parshad
Enterale voeding na een oesofagusresectie lijkt een optimale voedingsinname zonder grote metabole
verstoringen te garanderen.
399
Niveau 3: C Wakeﬁeld
Aanbeveling
Parenterale voeding algemeen, pre- en postoperatief
Totale parenterale voeding (TPV) is een betrouwbare methode voor de inname van vocht, eiwitten,
energie, vitaminen, mineralen en spoorelementen, maar brengt kathetergerelateerde risico‟s met zich
394 410
mee.
TPV is niet geïndiceerd bij een intact maagdarmkanaal.
Er is geen literatuur beschikbaar die de effectiviteit van parenterale voeding laat zien indien deze korter
366
dan zeven dagen wordt gegeven.
Een review die 58 RCT‟s omvat, toont postoperatief geen verschil aan in morbiditeit en mortaliteit tussen
410
patiënten die al dan niet parenteraal werden gevoed na een grote operatie.
Uit de review van Heyland
komt niet naar voren hoeveel patiënten met een oesofaguscarcinoom in de analyse zijn opgenomen.
Perioperatieve TPV reduceert het aantal complicaties met circa 30% bij ernstig ondervoede patiënten.
411
Ondervoeding werd in dit onderzoek gedeﬁnieerd als meer dan 10% gewichtsverlies.
TPV resulteerde
in het onderzoek van Braga in een signiﬁcante toename van het aantal infecties en een afname van het
402
aantal postoperatieve niet-infectieuze complicaties.
Conclusies
Het gebruik van totale parenterale voeding in de postoperatieve fase resulteert niet in een reductie van
morbiditeit en mortaliteit.
410
Niveau 1: A1 Heyland
92
3732
3733
Het verdient aanbeveling om in de perioperatieve fase bij patiënten met een oesofaguscarcinoom slechts
gebruik te maken van parenterale voeding indien enterale voeding niet mogelijk is.
3734
SDD
3735
3736
3737
3738
3739
3740
3741
3742
3743
3744
3745
3746
3747
3748
3749
3750
3751
3752
3753
3754
3755
3756
3757
3758
3759
3760
3761
3762
3763
3764
3765
3766
3767
3768
3769
3770
De achtergrond van SDD is dat door orale toediening van niet-resorbeerbare antibiotica in de vorm van
polymyxine B, amfotericine B en tobramycinepasta tezamen met systemische toediening van
cefalosporinen, de Gram-negatieve darmﬂora en de respiratoire ﬂora in gunstige zin worden beïnvloed en
overgroei van gisten zal worden tegengegaan. Hierdoor zou er sprake zijn van vermindering van het aantal
nosocomiale infecties. Verschillende meta-analyses betreffende SDD in de afgelopen tien jaar hebben tot
op heden geen doorslaggevend behandelingsadvies laten zien. De uitkomsten zijn verschillend, evenals
de onderzoeksgroepen en de kwaliteit van de verschillende onderzoeken. Vooralsnog is voor patiënten die
een oesofagusresectie hebben ondergaan, een reductie van pulmonale infecties aangetoond. Er wordt
412 413 414 415 416
echter geen mortaliteitsreductie waargenomen.
Recente gegevens uit twee
gerandomiseerde onderzoeken, verricht bij intensive care-patiënten die langer dan 48 uur op een ICafdeling waren opgenomen, laat een mortaliteitsreductie zien bij patiënten die werden behandeld met
417
SDD. .
Voor 'evidence'-tabel specifieke perioperatieve maatregelen zie bijlage 14, tabel 14
3771
Normothermie
3772
3773
3774
Peroperatieve hypothermie (< 36°C) kan het risico op wondinfecties, bloedingen, cardiale complicaties en
422 423 424 425 426 427 428 429
een vertraagd herstel verhogen.
Het is bekend dat patiënten vaak al met een
430
lagere temperatuur op de operatiekamer arriveren (36,1-36,4°C).
Conclusies
Mits aan de voorwaarden voor het juiste gebruik is voldaan, kan bij patiënten die een oesofagusresectie
ondergaan, selectieve darmdecontaminatie worden toegepast.
416
414
Niveau 2 A2 Tetteroo : B Riedl
417
A1 de Jonge , de Smet, 2009.
Overwegingen
Er is sprake van slechts twee oudere gerandomiseerde onderzoeken bij patiënten die een
414 416
oesofagusresectie ondergaan.
Er zijn verschillende RCT´s die er op wijzen dat het gebruik van
418 419 420
selectieve darmdecontaminatie bij IC-patiënten leidt tot een mortaliteitsreductie.417
Omdat de
subgroep patiënten met operaties voor oesofaguscarcinoom heel klein is kunnen nog geen definitieve
conclusies getrokken worden. De preventieve gebruik van SDD bij patiënten met oesofaguscarcinoom die
een operatie ondergaan is op dit moment onderwerp van onderzoek. Het ontwikkelen van resistentie tegen
antibacteriële middelen is een groot probleem in ziekenhuizen. De mate van resistentieontwikkeling is een
punt van discussie tussen de verschillende wetenschappelijke verenigingen en organisaties die zich
bezighouden met antibioticaprofylaxe. Vooralsnog lijkt het niet verstandig hier een uitgesproken standpunt
over in te nemen.
Aanbeveling
Selectieve darmdecontaminatie kan worden overwogen bij patiënten die een oesofagusresectie
ondergaan. Definitieve data ontbreken
93
3775
3776
3777
3778
3779
3780
3781
3782
3783
3784
3785
3786
3787
3788
3789
3790
3791
3792
3793
3794
3795
3796
Na de inleiding van de anesthesie vindt redistributie plaats van lichaamswarmte van de kern naar de
periferie, met als gevolg dat de kerntemperatuur daalt. Daarnaast is er een vermindering van
warmteproductie, onder andere door afname van het metabolisme, waardoor de kerntemperatuur verder
431 432
daalt.
Hypothermie ontstaat door een combinatie van factoren, zoals door anesthesie geïnduceerde gestoorde
warmteregulatie, lage omgevingstemperatuur, morfologische factoren (obesitas beschermt tegen
hypothermie) en leeftijd. De combinatie van epidurale en algehele anesthesie veroorzaakt vasodilatatie,
431 433 434 435
waardoor sterkere afkoeling wordt geïnduceerd.
Verder is het groot wondgebied bij patiënten met open slokdarmoperaties mede verantwoordelijk voor het
ontstaan van hypothermie. Peroperatieve hypothermie kan gedurende enkele uren postoperatief
aanhouden en kan de herstelperiode verlengen door potentiëring van anaesthetica, hemodynamische
425
instabiliteit en het onderdrukken van de cognitieve functies.
Hypothermie verhoogt tevens de kans op cardiale complicaties. Postoperatief rillen verhoogt het
436 437
metabolisme en kan leiden tot een zuurstofgebrek waardoor myocardischemie kan ontstaan.
Het beperken van peroperatieve hypothermie wordt bereikt door zo vroeg mogelijk te beginnen met actieve
verwarming van de patiënt, bij voorkeur zodra de patiënt op de operatiekamer arriveert, aangezien dan de
initiële redistributie van de lichaamswarmte (die ontstaat na de inductie van de anesthesie) kan worden
422 438
beperkt.
De methode van opwarmen door middel van warmeluchtsystemen („forced air‟-verwarming) en tevens de
438 439
toepassing van infusievloeistofverwarming verdient de voorkeur.
3797
3798
3799
3800
3801
3802
3803
3804
3805
3806
3807
Hypothermie bij grote chirurgische ingrepen wordt veroorzaakt door anesthesiegerelateerde vasodilatatie,
omgevingstemperatuur, habitus, leeftijd, grootte van de incisie en duur van de ingreep.
431
434
435
Niveau 1: A1 Sessler : B Kongsayreepong ; Kurz
3808
Aanbeveling
3809
3810
Bij patiënten die een oesofagusresectie ondergaan, dient normothermie te worden gehandhaafd,
bijvoorbeeld door warmeluchtsystemen en door de toepassing van infusievloeistofverwarming.
Conclusies
Peroperatieve hypothermie bij grote chirurgische ingrepen kan de kans op bloedingen, wondinfecties,
cardiale complicaties en vertraagd herstel verhogen.
422
436
424
427
429
Niveau 2: B Bock ; Frank ; Kurz ; Schmied ; Winkler
Het beperken van peroperatieve hypothermie bij grote chirurgische ingrepen wordt bereikt door zo vroeg
mogelijk te beginnen met actieve verwarming van de patiënt.
438
422
Niveau 1: A1 Forstot : B Bock
3811
3812
Glucoseregulatie
3813
3814
3815
Er is geen onderzoek verricht naar intensieve insulinetherapie bij patiënten die een oesofagusresectie
hebben ondergaan. Inmiddels zijn vier RCT´s gedaan over het effect van „intense insulinetherapie‟ en
reductie van infecties (SSI´s)In één onderzoek wordt een reductie in mortaliteit en SSI´s gezien. Onlangs is
94
3816
3817
3818
3819
3820
3821
3822
3823
3824
er een Systematic Review door de Cochrane collaboration uitgevoerd waarin geen meerwaarde van
intense insulinetherapie versus standaardtherapie (streefwaarde < 10 mmol/l) werd aangetoond.
3825
3826
3827
3828
3829
Overweging
De morbiditeits- en mortaliteitsreductie bij intensieve insulinetherapie is niet separaat onderzocht bij
patiënten die een oesofagusresectie ondergaan. De bestaande literatuur toont aan dat intensieve
insulinetherapie (streefwaarde < 6.1 mmol/l) geen voordeel oplevert in vergelijking met standaard
insulinetherapie oplevert (streefwaarde < 10 mmol/l).
3830
3831
3832
3833
3834
3835
3836
3837
3838
3839
3840
3841
3842
3843
3844
3845
3846
3847
3848
3849
3850
3851
3852
3853
3854
3855
3856
3857
3858
3859
3860
Aanbeveling
Conclusie
Er zijn aanwijzingen dat het voorkómen van hyper- en hypoglykaemie de mortaliteit bij IC-patiënten
reduceert. Hierbij dient te worden gestreefd naar een bloedglucosewaarde < 10 mmol/l.
Intraveneuze insulinetherapie is superieur in vergelijking met subcutane toediening van insuline.
440
Niveau 3:
A2 Van den Berghe , A1 Kao LS 2009.
A2 Hafidh SA, 2007
Gedurende de postoperatieve IC-opname van patiënten met een oesofaguscarcinoom die een resectie
hebben ondergaan, wordt door middel van insulinetherapie gestreefd naar een bloedglucosewaarde
beneden 10 mmol/l. Hierbij is intensieve glucosecontrole geïndiceerd, aangezien hypoglykemie dient te
worden vermeden.
Vochtbeleid
Slechts enkele kleine onderzoeken kijken speciﬁek naar het vochtbeleid tijdens oesofagusresecties. Het
doel van het vochtbeleid is het handhaven van normovolemie, hemodynamische stabiliteit, adequate
perfusie en cellulaire oxygenatie. De meest essentiële functie van de circulatie is het transport van
zuurstof. De basale vocht- en elektrolytenbehoefte verhoudt zich tot de mate van metabolisme. Verliezen
en tekorten die ontstaan in de perioperatieve periode, worden aangevuld.
Hypovolemie gedurende de perioperatieve periode wordt geassocieerd met verhoogde morbiditeit en
mortaliteit, variërend van verhoogde kans op misselijkheid, vertraagd herstel van de darmfunctie tot
441 442
orgaandisfunctie en verlengd ziekenhuisverblijf.
Recentelijk is een aantal onderzoeken gepubliceerd waarin een restrictief perioperatief vochtbeleid werd
bestudeerd. In twee onderzoeken werd een sneller herstel van de darmfunctie en daardoor een korter
446 447
ziekenhuisverblijf gezien bij patiënten die colorectale chirurgie ondergingen.
In een studie wordt
aangetoond dat een restrictief vochtbeleid bij patiënten met oesofagusresectie de kans op pulmonale
complicaties verlaagt (Buise 2008)
Tijdens de intraoperatieve fase wordt vocht toegediend ter compensatie van het preoperatieve vochttekort
448 449
en de cardiovasculaire effecten van de anesthesie.
Bloed-/plasmaverlies kan worden
gecompenseerd door een (circa) 1:1-verhouding met colloïden of 1:2- tot 1:3-ratio met kristalloïden. Bij het
toedienen van grote hoeveelheden kristalloïden is de oedeemvorming groter dan bij het gebruik van
colloïden.
De keuze van infusievloeistoffen kan worden onderverdeeld in bloedproducten, kristalloïden en colloïden.
Verschillende review-artikelen hebben tot op heden niet aangetoond dat colloïden superieur zijn ten
95
450
3861
3862
3863
3864
3865
3866
3867
3868
3869
3870
3871
3872
3873
3874
3875
3876
3877
3878
3879
3880
3881
3882
3883
3884
3885
3886
3887
3888
3889
3890
3891
3892
opzichte van kristalloïden.
3893
3894
3895
Peroperatief dient men de verliezen van verdamping, bloedverlies en urine als voornaamste oorzaken van
vochtverlies te compenseren in een combinatie van kristalloïden en colloïden en zo nodig bloed/plasmatransfusie.
3896
3897
Indien een stollingsparameter (APTT dan wel PTT) met > 1,5x de referentiewaarde is verlengd, dient
plasma te worden gegeven (CBO-richtlijn Bloedtransfusie).
3898
3899
3900
Bij een Hb < 4,0-4,5 mmol/l peroperatief begint men met transfusie tenzij er indicaties zijn om de
transfusietrigger te verhogen (bijvoorbeeld bij cardiaal gecomprommiteerde patiënten) (CBO-richtlijn
Bloedtransfusie).
3901
3902
Bij een trombocytopenie < 40-60 (x 10,9/l) kan overwogen worden om trombocyten toe te dienen (CBOrichtlijn Bloedtransfusie).
(inmiddels is een nieuwe cochrane review beschikbaar (2008)
Colloïden zijn te verdelen in gelatinen, dextranen, hydroxyethylzetmelen en albuminen. Gelatinen zijn
relatief kortwerkende plasmavervangers (halfwaardetijd twee tot vier uur). Men moet rekening houden met
453 454
invloed op de hemostase (factor VIII daalt),
eventueel mogelijke overdracht van prionen (CreutzfeldJacob) en anafylactische reacties.
Hydroxyethylzetmelen (HES) zijn polydispers en hebben grote variëteit in molecuulgewicht en
substitutiegraad, waardoor er verschillen zijn ten aanzien van de werking, halfwaardetijd en bijwerkingen.
Hoe groter het molecuulgewicht, des te meer invloed op de hemostase (verlaging van factor VIII/von
Willebrand). HES heeft de laagste incidentie met betrekking tot allergische reacties. Albumine is een
gepasteuriseerde oplossing van plasma-albumine bereid uit humaan bloed. Overdracht van infecties is niet
beschreven, maar is theoretisch mogelijk. Het middel is niet effectiever in het handhaven van de colloïdosmotische druk (COD) dan synthetische colloïden, maar wel een stuk duurder.
Bij het gebruik van colloïden dient men de nierfunctie te controleren. Acuut nierfalen is beschreven bij met
name patiënten die al gedehydreerd waren, latente nierinsufﬁciëntie hadden en over het algemeen in een
slechte conditie waren. In een studie is inmiddels beschreven dat nierfalen vaker bij het gebruik van HES
in vergelijking met gelatine optreedt.
Patiënten met bloedgroep O kunnen eerder een vermindering van de von Willebrand-factor krijgen bij
455
gebruik van colloïden, waardoor men bij deze groep patiënten voorzichtiger moet zijn met colloïden.
Conclusies
Het gebruik van adequate hoeveelheden van colloïden en kristalloïden perioperatief verbetert mogelijk de
microperfusie.
441
452
448
449
Niveau 2: B Gan ; Lang : C Holte ; Holte
Afhankelijk van de soort toegediende colloïden kan een teveel hiervan de stolling ongunstig beïnvloeden.
455
453
454
Niveau 2: B Huraux ; Huttner : C Treib
Een restrictief perioperatief vochtbeleid zou mogelijk leiden tot een sneller herstel van de darmfunctie.
446
447
Niveau 3: B Brandstrup : C Lobo , Buise 2008
Aanbevelingen
96
3903
3904
3905
3906
Voor informatie over het gebruik van bloedproducten wordt verwezen naar de CBO-richtlijn
456
Bloedtransfusie.
3907
3908
3909
3910
3911
3912
3913
Meta-analyses
De voor de oesofagusresectie belangrijkste meta-analyses naar optimalisering van de perioperatieve
analgesie betreffen steeds analyses van gerandomiseerde onderzoeken die naast pijn tevens een groot
aantal andere factoren analyseren bij „grote abdominale chirurgie‟, waarbij onder andere patiënten die een
oesofagusresectie ondergingen, werden geïncludeerd. De meta-analyses laten zien dat een thoracale
epidurale analgesie gepaard gaat met een reductie van pulmonale complicaties en met verbetering van de
darmfunctie (Popping 2008, Nishimori 2006)
3914
3915
3916
3917
3918
3919
3920
3921
3922
3923
3924
3925
3926
3927
3928
3929
3930
3931
3932
3933
3934
3935
3936
3937
3938
3939
3940
3941
3942
3943
3944
3945
3946
3947
3948
Analgesie
Gerandomiseerde, gecontroleerde onderzoeken
In een groot multicentrisch onderzoek werden 915 patiënten gerandomiseerd die een verhoogd
operatierisico hadden voor een grote abdominale operatie, inclusief 18 oesofagusresecties. Daarbij
werden epidurale opiaten vergeleken met intraveneuze opiaten. In dit zogenaamde MASTER-onderzoek
werd een signiﬁcante vermindering van pijn gezien gedurende de eerste drie dagen na operatie en een
signiﬁcante vermindering van pulmonale insufﬁciëntie, namelijk 23% versus 30% ten gunste van de
461
epidurale anesthesie. Er werd geen verschil gezien in postoperatieve mortaliteit.
Uit het bovengenoemde MASTER-onderzoek werden speciﬁeke subgroepen, waaronder patiënten met
een verhoogde kans op postoperatieve respiratoire en cardiale complicaties, nader geanalyseerd om te
bepalen welke patiënten het meest gebaat zouden zijn bij epidurale analgesie. Het enige signiﬁcante
verschil betrof de vermindering van pulmonale insufﬁciëntie ten gunste van de epidurale anesthesie. In
deze subgroepanalyse werden geen aanwijzingen gevonden dat perioperatieve epidurale analgesie de
462
morbiditeit en mortaliteit na grote abdominale chirurgie beïnvloedt.
Bovenstaande meta-analyses en de multicentrische onderzoeken, gebaseerd op het MASTER-onderzoek,
includeerden diverse grote operaties, inclusief de oesofagusresectie. Hoewel de resultaten dus niet direct
van toepassing zijn op de oesofagusresectie, mogen toch voorzichtige conclusies ten aanzien van de
pijnstilling worden getrokken.
In de Veterans Administration Medical Centre Study werden 1.021 patiënten die aorta-, maag-, galweg-, of
colonchirurgie ondergingen, gerandomiseerd tussen algehele anesthesie en postoperatieve intraveneuze
opiaten versus „lichte‟ algehele anesthesie gecombineerd met perioperatieve epidurale pijntherapie.
Eindpunten in het onderzoek waren overlijden en ernstige complicaties alsmede postoperatieve analgesie,
mobilisatie en opnameduur. Er waren operatieafhankelijke verschillen in resultaten, doch „overall‟ bleek
epidurale anesthesie een signiﬁcant betere vorm van pijnbestrijding. Hoewel in dit onderzoek geen
patiënten die een oesofagusresectie ondergingen werden geïncludeerd, lijkt het verdedigbaar de
463
conclusies van toepassing te achten op de oesofagusresectie als vorm van grote bovenbuikchirurgie.
Gerandomiseerde onderzoeken met betrekking tot oesofagusresectie
Een klein gerandomiseerd onderzoek vergeleek tweemaal tien patiënten na een thoraco-abdominale
oesofagusresectie. Alle patiënten kregen intraoperatieve epidurale analgesie met morﬁne door middel van
dubbelkathetertechniek (één katheter lumbaal en één thoracaal). Postoperatief kregen de patiënten
97
3949
3950
3951
3952
3953
3954
3955
3956
3957
3958
3959
3960
3961
3962
3963
3964
3965
3966
3967
3968
3969
3970
3971
3972
3973
3974
3975
3976
3977
3978
3979
3980
3981
3982
3983
3984
epidurale bupivacaïne dan wel epiduraal fysiologisch zout gedurende 16 uur in de thoracale epiduraal. Na
16 uur kregen beide groepen een lage dosis epidurale bupivacaïne toegediend. De onderzoeksgroep die
16 uur epidurale bupivacaïne kreeg, kon signiﬁcant eerder worden geëxtubeerd, namelijk gemiddeld na
4,4 uur versus na 13,7 uur in de fysiologisch zout-groep (p<0,05). Opvallend was dat er geen verschillen
werden gevonden in pijn, bloeddruk, hartritme, enzovoort.
Uit dit kleine onderzoek concludeerden de auteurs dat door toediening van postoperatieve epidurale
464
analgesie extubatie signiﬁcant korter na een oesofagusresectie kan gebeuren.
3985
3986
3987
Thoracale epidurale analgesie is aan te bevelen bij patiënten die een (thoraco-)abdominale
oesofagusresectie ondergaan, omdat hiermee een betere pijnstilling wordt bereikt en het percentage
pulmonale complicaties mogelijk afneemt.
3988
Pulmonale complicaties
3989
3990
3991
3992
De perioperatieve mortaliteit van oesofaguscarcinoom bedraagt 3-10% in gespecialiseerde centra, en is
469 470 471 472
voor ongeveer 70% gerelateerd aan cardiopulmonale complicaties.
Postoperatieve pulmonale
complicaties treden bij ongeveer 30% van alle oesofagusresecties op. De complicaties bestaan uit:
469
pneumonie, pleura-effusie, chylothorax, ARDS, atelectase en longembolie.
Deze complicaties treden
Niet-gerandomiseerde onderzoeken
De bovenstaande bevindingen dat postoperatieve (thoracale) epidurale analgesie een superieure
pijnstilling bewerkstelligt, waardoor de gewenste vroege extubatie eerder kan gebeuren, wordt
ondersteund door enkele niet-gerandomiseerde onderzoeken. Een „single centre trial‟ vergeleek
retrospectief 76 patiënten die een oesofagusresectie ondergingen in de periode 1993 tot 2001. Bijna alle
patiënten ontvingen epidurale analgesie. Er werden 73 patiënten geëxtubeerd op de operatiekamer en drie
patiënten behoefden langdurige beademing. Tien procent behoefde reïntubatie, namelijk 7 van de 73
patiënten. De epidurale analgesie was bij 67 patiënten voldoende. Negen patiënten hadden intraveneuze
morﬁne via een PCA-pomp vanwege het mislukken van een epidurale katheter of het weigeren daarvan;
geen van de negen had reïntubatie nodig. De auteurs concludeerden dat directe extubatie op de
operatiekamer mede door de thoracale epidurale analgesie kan gebeuren. Deze patiënten behoefden
466
geen intensive care-verpleging tenzij er moest worden gereïntubeerd.
Conclusies
Bij grote bovenbuikchirurgie, waaronder oesofagusresecties, vermindert epidurale analgesie de frequentie
van pulmonale complicaties in vergelijking met andere vormen van analgesie.
457
458
459
Niveau 1: A1 Beattie ; Rodgers ; Ballantyne
Bij grote abdominale chirurgie, waaronder oesofagusresecties, bij patiënten met een verhoogd
operatierisico wordt met epidurale analgesie een vermindering van de postoperatieve pijn en pulmonale
complicaties gezien.
460
463
462
461
Niveau 1: A2 Block ; Park ; Peyton ; Rigg
Postoperatieve pijnstilling na een oesofagusresectie met epidurale anesthesie leidt mogelijk tot een
eerdere extubatie.
466
464
Niveau 3: B Chandrashekar : C Terai
Aanbeveling
98
3993
3994
3995
3996
3997
3998
3999
4000
4001
4002
4003
4004
4005
4006
4007
4008
4009
4010
4011
4012
4013
4014
4015
4016
4017
4018
4019
4020
4021
4022
4023
4024
4025
4026
4027
4028
4029
4030
4031
4032
4033
4034
4035
4036
4037
4038
4039
vooral op bij patiënten die een thoracotomie ondergaan en minder bij de transhiatale
473
oesofagusresectie.
Patiënten met COPD hebben een verhoogde kans op pulmonale complicaties. Het
identiﬁceren van deze hoog-risicopatiënten gebeurt door middel van longfunctieonderzoek en arteriële
bloedgasanalyse. Longfunctieparameters gerelateerd aan postoperatieve pulmonale complicaties zijn een
gestoorde vitale capaciteit en een verminderde FEV1-waarde. Daarnaast zijn ook een verhoogde PaCO2
en verlaagde PaO2 gerelateerd aan postoperatieve pulmonale complicaties. De longfunctieparameters zijn
het best onderzocht. Zo kunnen met behulp van een FEV1-waarde, gecorrigeerd voor geslacht en leeftijd,
van respectievelijk > 75%, 75-65% en < 65%, patiënten worden onderverdeeld in een laag, middelhoog en
hoog risico voor postoperatieve pulmonale complicaties. Dit resulteert in een toename van de
postoperatieve beademingsduur (3-15 dagen) na een oesofagusresectie, indien er een ernstig gestoorde
469
longfunctie aanwezig was.
Het ontbreekt aan onderzoeken waarin de waarde van therapeutische opties om de longfunctie te
verbeteren zijn onderzocht. Zo zijn er geen gegevens die een relatie aantonen tussen een goede
pulmonale voorbereiding, een verbetering van de longfunctie, en postoperatieve uitkomst. In geval van een
FEV1-waarde < 75% of pulmonale klachten zou een consult longziekten overwogen kunnen worden.
ARDS is de meest ernstige pulmonale complicatie en kent nog steeds een hoge mortaliteit. Het treedt op
in ongeveer 10% van de gevallen met een mortaliteit van 50%. Hypoxemie, duur van één long beademing,
ervaring van de operateur, perioperatieve vochttoediening, het gebruik van inotropie en cardiovasculaire
instabiliteit zijn geassocieerd met het ontstaan van ARDS. (bijlage literatuur ref 3).
Mogelijke voorbereidingen ter voorkoming van pulmonale complicaties zijn:
a) steroïdbehandeling
b) fysiotherapie
c) aangepaste beademingsstrategie.
Ad a) Onderzoek van Sato et al. laat zien dat methylprednisolonbehandeling een verminderd aantal
474
pulmonale complicaties geeft.
Er treden ook minder cardiovasculaire complicaties op.
Methylprednisolonbehandeling werd gerandomiseerd over 66 patiënten die een electieve
oesofagusresectie moesten ondergaan. Patiënten werden uitgesloten indien de longfunctie sterk gestoord
was (een FEV1-waarde van minder dan 70%, of een vitale capaciteit van minder dan 80%). De dosering
was eenmalig 10 mg/kg methylprednisolon en werd 30 minuten voor de operatie gestart. De
postoperatieve pulmonale complicaties verminderden van 30% naar 9% (p=0.03). De reductie in
pulmonale complicaties resulteerde in een verkorte postoperatieve beademing, namelijk drie versus vijf
dagen. Het werkingsmechanisme berust mogelijk op een onderdrukking van de pro-inﬂammatoire
cytokinerespons.
Ad b) Een andere optie is intensieve perioperatieve fysiotherapie, eventueel aangevuld met gebruik van
een „incentive‟ spirometer. Of fysiotherapie een reductie geeft van de pulmonale complicaties is nog niet
duidelijk. Eén studie heeft laten zien dat preoperatieve fysiotherapie na thoraxchirurgie waaronder
oesofagusresecties, postoperatieve pulmonale complicaties zou kunnen voorkomen (bijlage literatuur ref
1). Een randomized clinical trial uitgevoerd onder hoog-risicopatiënten die een CABG moesten ondergaan,
liet een reductie zien van de postoperatieve pulmonale complicaties (bijlage literatuur ref 2). In een
onderzoek werd fysiotherapie vergeleken met fysiotherapie aangevuld met gebruik van een „incentive‟
476
spirometer.
De longfunctievermindering, gemeten als „forced vital capacity‟ en „forced expiratory
volume‟, na de operatie was 55% en was vergelijkbaar in beide groepen. Ook pulmonale complicaties,
pneumonie gediagnosticeerd aan de hand van een thoraxfoto, sputumkweek, temperatuur en
leukocytenaantal in het bloed, waren vergelijkbaar, namelijk 4% in beide groepen. De auteurs concluderen
99
4040
4041
4042
4043
4044
4045
4046
4047
4048
4049
dat „incentive‟ spirometrie geen additieve waarde ten opzichte van fysiotherapie heeft bij patiënten die een
thoraxoperatie moeten ondergaan.
Ad c) De ARDS network trial heeft laten zien dat „protective lung ventilation protocollen‟ vergeleken met
conventionele beademingsstrategieën een reductie van mortaliteit, beademingsduur en plasma
interleukine (IL)-6 spiegels laat zien (bijlage literatuur ref 4). In een gerandomizeerde trial gaf protective
lung ventilation tijdens één long beademing voor oesofagusresectie significant lagere IL-6 spiegels,
verbeterde oxygenatie en verkorte beademingsduur (bijlage literatuur ref 5).
Conclusies
4050
4051
4052
4053
4054
4055
4056
4057
4058
4059
4060
4061
4062
Preoperatief onderzoek met behulp van een longfunctie en/of bloedgasanalyse bij geselecteerde patiënten
lijkt een goede voorspelling te geven van het optreden van de frequentie van perioperatieve pulmonale
complicaties na een oesofagusresectie.
469
470
471
472
473
Niveau 3: C Avendano ; Bartels ; Bollschweiler ; Karl ; Patti
4063
Aanbevelingen
4064
4065
De longfunctie van patiënten die een oesofagusresectie ondergaan, wordt bij voorkeur geëvalueerd door
bepaling van de vitale capaciteit en de FEV1-waarde.
4066
4067
In geval van een FEV-1 waarde < 75% of pulmonale klachten zou een consult longziekten overwogen
kunnen worden.
4068
4069
Tijdens één long beademing voor oesofagusresectie dient een protective lung ventilation protocol
overwogen te worden.
4070
Extubatie
4071
4072
4073
4074
4075
4076
4077
4078
Er zijn geen meta-analyses betreffende het optimale tijdstip van extubatie na oesofagusresectie. De
informatie komt voornamelijk uit beschrijvende, niet-gerandomiseerde onderzoeken, waarbij gebruik is
477 478 479
gemaakt van historische controlegroepen.
Wel is er een gerandomiseerd onderzoek van 131
patiënten die een transhiatale oesofagusresectie ondergingen en 104 patiënten die een transthoracale
oesofagusresectie ondergingen. De beide patiëntengroepen werden preoperatief gerandomiseerd in een
groep die binnen zes uur postoperatief werd geëxtubeerd en een groep die na zes uur postoperatief werd
geëxtubeerd. De auteurs concludeerden dat bij patiënten die een transhiatale oesofagusresectie hadden
ondergaan en binnen zes uur werden geëxtubeerd, een kortere intensive care-opname werd gezien en er
Een eenmalige preoperatieve behandeling met corticosteroïden (10 mg/kg methylprednisolon) geeft bij
patiënten die een oesofagusresectie ondergaan, met een FEV1-waarde van meer dan 70%, een reductie
van pulmonale complicaties.
474
Niveau 3: B Sato
Preoperatieve fysiotherapie zou aanvullende waarde kunnen hebben bij het voorkomen van pulmonale
complicaties na een oesofagusresectie.
475
476
Niveau 3: C Fagevik ; Gosselink (ref 1,2 literatuur bijlage)
100
4079
4080
4081
4082
4083
4084
4085
4086
4087
4088
4089
4090
4091
4092
4093
4094
4095
4096
4097
4098
4099
4100
4101
4102
4103
4104
4105
4106
4107
4108
4109
4110
4111
4112
4113
4114
4115
4116
4117
4118
4119
4120
4121
4122
4123
eveneens sprake was van een reductie van het aantal complicaties. In de groep die na een transthoracale
oesofagusresectie binnen zes uur werd geëxtubeerd, bleek echter een toename in ziekenhuismortaliteit te
480
zijn.
Conclusies
Na een transhiatale oesofagusresectie lijkt een vroege extubatie (binnen zes uur) superieur aan een
periode van > 24 uur nabeademen.
480
Niveau 3: C Bartels
Er lijkt een toename in ziekenhuismortaliteit te zijn in de groep die na een transthoracale
oesofagusresectie binnen zes uur wordt geëxtubeerd.
480
Niveau 3: C Bartels
Overwegingen
Er is sprake van slechts één gerandomiseerd onderzoek. De opzet van het onderzoek maakt blindering
van de behandelaars niet mogelijk. Retrospectief onderzoek toont de haalbaarheid van snelle extubatie na
zowel transhiatale- als transthoracale oesofagusresecties. Aanvulling met andere niet-gerandomiseerde
onderzoeken maakt het aannemelijk dat vroege extubatie van patiënten die een transhiatale- danwel
478 481 482 483
transthoracale oesofagusresectie hebben ondergaan veilig kan worden gedaan.
Aanbeveling
De werkgroep adviseert om patiënten die een oesofagusresectie hebben ondergaan, indien mogelijk,
binnen zes uur postoperatief te extuberen.
Nieuwe literatuur
Buise M, Van Bommel J, Mehra M, Tilanus HW, Van Zundert A, Gommers D. Pulmonary morbidity
following esophagectomy is decreased after introduction of a multimodal anesthetic regimen. Acta
Anaesthesiol Belg. 2008;59(4):257-61
Hafidh SA.Effect of intravenous insulin therapy on clinical outcomes in critically ill patients. Am J Med
Sci. 2007 Jun;333(6):354-61
Kao LS, Cochrane Database Syst Rev. 2009 Perioperative glycaemic control regimens for preventing
surgical site infections in adults.
Nishimori M, Ballantyne JC, Low JH. Epidural pain relief versus systemic opioid-based pain relief for
abdominal aortic surgery. Cochrane Database Syst Rev. 2006 Jul 19;3:CD005059.
Pöpping DM, Elia N, Marret E, Remy C, Tramèr MR. Protective effects of epidural analgesia on pulmonary
complications after abdominal and thoracic surgery: a meta-analysis. Arch Surg. 2008 Oct;143(10):990-9;
discussion 1000.
de Smet, Kluytmans JA, Cooper BS, et al. Decontamination of the digestive tract and oropharynx in ICU
patients. NEJM 2009 Jan 1;360(1):20-31
101
4124
4125
4126
4127
4128
4129
4130
4131
4132
4133
4134
4135
4136
4137
4138
4139
4140
4141
4142
4143
4144
4145
4146
4147
4148
4149
4150
4151
4152
4153
4154
4155
4156
4157
4158
4159
4160
4161
4162
4163
4164
4165
4166
4167
4168
4169
Pathologie
Geactualiseerde tekst
Literatuurbespreking
e
Huidige en toekomstige studies waar de 7 editie TNM (UICC) wordt gebruikt zijn niet zonder meer te
e
vergelijken met de oude studies waarin de 6 editie TNM werd toegepast.
Pre-operatieve diagnostiek
Oesofago-gastro-duodenoscopie
Gastroscopie met biopsie is het onderzoek van eerste keuze bij verdenking op een oesofaguscarcinoom.
Endoscopie biedt de mogelijkheid om biopten te nemen, wat essentieel is om de diagnose
oesofaguscarcinoom te bevestigen. Daarnaast kan de maag worden beoordeeld, wat van belang is voor
een eventuele toekomstige buismaag na subtotale oesofagusresectie.81 82
Biopsie
Een endoscopische waarschijnlijkheidsdiagnose van een oesofaguscarcinoom wordt altijd door middel van
histopathologisch onderzoek bevestigd. Het toevoegen van „brush‟-cytologie had in drie onderzoeken geen
toegevoegde waarde en in één onderzoek een geringe toegevoegde waarde. Cytologie alleen is inferieur
aan histologie.56 57 58 59
Aanbevolen wordt om ten minste zes biopten uit de rand van de tumor in te sturen voor pathologisch
onderzoek.60
Wanneer de MDL-arts de oesofagus verdacht vindt voor maligniteit en de biopten negatief zijn, wordt er
altijd opnieuw gebiopteerd.
In het biopsieverslag wordt het type tumor (volgens WHO) vermeld. Optioneel is de aanwezigheid van
Barretmucosa.
Pathologie: Postoperatieve classificatie en stadiëring
De uiteindelijke classificatie en stadiëring vindt plaats aan de hand van het resectiepreparaat. In dit
hoofdstuk wordt een overzicht gegeven van de onderwerpen die in het verslag van het pathologisch
onderzoek van resectiepreparaten aan bod moeten komen.
Classificatie
Tumoren worden geclassificeerd volgens de WHO-classificatie (2000), zie bijlage I.
Gradering
Volgens de WHO-classificatie worden tumoren gegradeerd op basis van architectuur en cytologische
overeenkomsten met het weefsel van herkomst, afwijkingen in de celkern en de mitotische activiteit. Er
kunnen vier categorieën worden onderscheiden: goed gedifferentieerd, matig gedifferentieerd, weinig
gedifferentieerd en ongedifferentieerd 6,7. Bij twijfel wordt veelal de minst gunstige differentiatiegraad
weergegeven.
Resectiepreparaat
Verslaglegging
102
4170
4171
4172
4173
4174
4175
4176
4177
4178
4179
4180
4181
4182
4183
4184
4185
4186
4187
4188
4189
4190
4191
4192
4193
4194
4195
4196
4197
4198
4199
4200
4201
4202
4203
4204
4205
4206
4207
4208
4209
4210
4211
4212
4213
4214
4215
4216
Mucosectomieën worden hier niet behandeld. Dit wordt besproken in de richtlijn Barrett. Het verslag van
een resectiepreparaat geeft informatie over het type tumor, de invasiediepte (pT), de tumorgradering, de
relatie van de tumor met de chirurgische resectieranden (slijmvlies en circumferentieel) en maagserosa,
vaatinvasie en het aantal lymfkliermetastasen.
Stadiëring volgens de WHO-classificatie is minimaal vereist om (internationale) vergelijkingen te kunnen
maken. Deze classificatie is eenduidig, gemakkelijk toepasbaar en klinisch relevant 6-9 .
Adenocarcinomen van de oesofagus-/maagovergang zijn vaak lastig te classificeren, omdat ze kunnen
uitgaan van metaplastisch cilinderepitheel in oesofagus, maagcardia of maagcorpus/-fundus en omhoog
groeien. Siewert en Stein hebben een classificatie voorgesteld die is gebaseerd op afstanden vanaf de
gastro-oesofageale overgang. In de WHO-classificatie 7 wordt een iets andere indeling gebruikt:
adenocarcinomen die de gastro-oesofageale overgang passeren worden adenocarcinoom van de gastrooesofageale overgang genoemd, waarbij geen rekening wordt gehouden met waar de bulk van de tumor is
gelegen. Adenocarcinomen die geheel boven de gastro-oesofageale overgang zijn gelegen, worden als
oesofaguscarcinoom beschouwd. Adenocarcinomen die geheel onder de gastro-oesofageale overgang
zijn gelegen, worden als maagcarcinoom beschouwd. Deze indeling heeft het voordeel van duidelijkheid
en er hoeft geen rekening te worden gehouden met afstanden.
Prognostische factoren
Resectievrije marge
De uitbreiding van tumor tot het circumferentiële resectievlak moet worden aangegeven in mm.
In enkele retrospectieve onderzoeken werd aangetoond dat ingroei in het circumferentiële resectievlak,
gedefinieerd als uitbreiding van de tumor tot 1 mm binnen de resectierand (Royal college of pathologists),
gepaard gaat met een verhoogde kans op een lokaal recidief en kortere
overleving
Marge proximale en distale
resectievlak moet worden vermeld.
Lymfklierstatus
De aanwezigheid en uitgebreidheid van lymfklier disseminatie behoort tot een van de belangrijkste
prognosticators. Er zijn verscheidene onderzoeken naar de relevantie van het aantal lymfklieren in het
resectiepreparaat.
Het aantal positieve lymfklieren geeft informatie over de prognose, is gemakkelijk en gestandaardiseerd te
verkrijgen en wordt ook bij andere tumortypen gebruikt. Het totale aantal lymfklieren, het aantal positieve
lymfklieren en de locatie hiervan worden vermeld in het pathologieverslag.
Bij een lymfklierdissectie van de maag worden veelal 15 of meer lymfklieren gevonden. Bij een oesofagus/proximale maagresectie is dit aantal vaak minder. In met name transhiatale resecties is het aantal
lymfklieren gering. Er bestaat een verband tussen het totale aantal gevonden lymfklieren en de kracht van
de prognostische waarde van de lymfklierstatus.
Micrometastasen
Micrometastasen kunnen op veel manieren worden gedetecteerd, en de aanwezigheid is weliswaar
relevant, maar er is te weinig standaardisering voor opname in de huidige richtlijn. Rapportage kan
plaatsvinden volgens het TNM-systeem (optioneel).
103
4217
4218
4219
4220
4221
4222
4223
4224
4225
4226
4227
4228
4229
4230
4231
4232
4233
4234
4235
4236
4237
4238
4239
4240
4241
4242
4243
4244
4245
4246
4247
4248
4249
4250
4251
4252
4253
4254
4255
4256
4257
4258
4259
4260
4261
4262
4263
Extranodale groei
Verschillende recente publicaties (literatuurlijst) hebben het belang van extranodale (extracapsulaire)
tumorgroei aangetoond. De aanwezigheid van extranodale groei betekent een significant slechtere lange
termijn overleving. Tezamen met het T-stadium en de lymfklierratio, is in deze studies extranodale
tumorgroei een onafhankelijke prognostische factor. (Lagarde 2006).
Extranodale groei is geen criterium voor opname in de huidige richtlijn vanwege het subjectieve karakter
(optioneel).
Andere prognostische factoren
Veel prognostische parameters (hoeveelheid tumorweefsel, stromareactie, lymfangioinvasieve groei, vasoinvasieve groei, grootte van lymfkliermetastasen, biomarkers, aanwezigheid van een lymfocytair infiltraat)
worden slechts in enkele onderzoeken geanalyseerd en hier niet verder besproken.
Vermelding in pathologierapport is optioneel.
Neoadjuvante behandeling
Neoadjuvante therapie is op dit moment standaard voor de behandeling van oesofaguscarcinoom en dat
betekent dat oesofagusresectiepreparaten in toenemende mate effecten van voorbehandeling tonen.
Slijmmeren of keratineophopingen worden gebruikt om gebieden te identificeren waar voor de behandeling
tumor was gelokaliseerd. In deze structuren worden over het algemeen geen vitale tumorcellen meer
gevonden. Er is een aantal systemen om de respons op voorbehandeling te beoordelen, maar geen van
deze systemen worden algemeen geaccepteerd en worden meestal gebruikt in researchsetting. Een
eenvoudige manier om de respons te beoordelen is volgens Mandard Dit systeem hanteert 5 graden van
regressie (1-volledige regressie, 2-minimale haardjes resterend tumorweefsel in fibrose/slijmmeren , 3tumor aanwezig, maar fibrose/ slijmeren in de meerderheid , 4- geringe tumorregressie: meer tumor dan
fibrose, 5- geen tekenen van tumorregressie).
Voor het goed beoordelen van tumorregressie is het uitnemen van het gehele tumorgebied noodzakelijk.
Conclusie
Niveau 3:
Prognostische factoren voor het ontstaan van een lokaal recidief of
metastasen van een oesofaguscarcinoom zijn met histologisch onderzoek vast te
stellen
C
LaI5
Aanbeveling
Het pathologisch verslag van het resectiepreparaat is met name van belang om het resultaat
van de behandeling te beoordelen (bijvoorbeeld het effect van neoadjuvante behandeling of
de chirurgische behandeling) en geeft tevens een indruk over de prognose van de
individuele patiënt.
Het pathologisch verslag van een resectiepreparaat dient ten minste informatie te geven over
lokatie van tumor ten opzichte van de gastro-oesofageale overgang (Siewert), het histologische type
tumor, de tumorgraad, de tumordiameter, de invasiediepte (pT), de relatie van de tumor met de
chirurgische resectieranden (proximaal/distaal en circumferentieel gemeten in mm) en maagserosa.
Het totale aantal lymfklieren, het aantal lymfklieren met metastasen en de lokatie hiervan en effect van
neoadjuvante therapie. Optioneel zijn aanwezigheid van Barrettmucosa, vasoinvasieve groei, extranodale
groei.
104
4264
4265
4266
4267
4268
4269
4270
4271
4272
4273
4274
4275
4276
4277
4278
4279
4280
4281
4282
4283
4284
Nieuwe literatuur
1. Nigro JJ, DeMeester SR, Hagen JA, DeMeester TR, Peters JH, Kiyabu M, Campos GM, Oberg S,
Gastal 0, Crookes PF, Bremner CG. Node status in transmural esophageal denocarcinoma and
outcome after en bloc esophagectomy. J Thorac Cardiovasc Surg. 1999; 117:960-8.
2. Mandard AM, Dalibard F, Mandard JC, Marnay J, Henry-Amar M, Petiot JF, Roussel A, Jacob JH,
Segol P, Samama G, et al. Pathologic assessment of tumor regression after preoperative
chemoradiotherapy of esophageal carcinoma. Clinicopathologic correlations. Cancer. 1994 Jun
1;73(11):2680-6.
3. de Manzoni G, Pedrazzani C, Verlato G, Roviello F, Pasini F, Pugliese R, Cordiano C. Comparison of
old and new TNM systems for nodal staging in adenocarcinoma of the gastrooesophageal junction. Br
J Surg. 2004;91:296-303.
4. Lagarde SM, ten Kate FJ, de Boer DJ, Busch OR, Obertop H, van Lanschot JJ. Extracapsular lymph
node involvement in node-positive patients with adenocarcinoma of the distal esophagus or
gastroesophageal junction. Am J Surg Pathol. 2006;30:171-6.
5. Siewert JR, Stein HJ. Classification of adenocarcinoma of the oesophagogastric junction. Br J Surg
1998;85:1457-9.
6. Royal college of Pathologists
105
4285
4286
4287
4288
4289
4290
4291
4292
4293
4294
4295
4296
4297
4298
4299
4300
4301
4302
4303
4304
4305
4306
4307
4308
4309
4310
4311
4312
4313
4314
4315
4316
4317
4318
4319
4320
4321
4322
4323
4324
4325
4326
4327
4328
4329
4330
4331
Bijlage 1 Tumorclassificatie
Histologische classificatie van epitheliale oesofaguscarcinomen
(WHO classification of tumours, Pathology & Genetics, Tumours of the digestive system,
Hamilton & Aaltonen (2000)6
Benigne
Papilloma
Intrepitheliale neoplasie
Squameus
Glandulair (adenoom)
Maligne
Plaveiselcelcarcinoom
Verrukeus (plaveiselcel)carcinoom
Basaloïd plaveiselcelcarcinoom
Spoelcellig (plaveiselcel)carcinoom
Adenocarcinoom
Adenosquameus carcinoom
Muco-epidermoïd carcinoom
Adenoïd cystisch carcinoom
Kleincellig carcinoom
Ongedifferentieerd carcinoom
Histologische classificatie van epitheliale maagtumoren
Benigne
Adenoma
Tubulair adenoom
Villeus adenoom
Tubulovilleus adenoom
Intra-epitheliale neoplasie
Intra-epitheliale neoplasie – Adenoom
Maligne
Carcinoom
Adenocarcinoom
Intestinaal type
Diffuus type
Papillair adenocarcinoom
Tubulair adenocarcinoom
Mucineus adenocarcinoom
Zegelringcelcarcinoom
Adenosquameus carcinoom
Plaveiselcelcarcinoom
Kleincellig carcinoom
Ongedifferentieerd carcinoom
Anders
Carcinoïd
Stadiëring
106
4332
4333
4334
4335
4336
4337
4338
4339
4340
4341
4342
4343
4344
4345
4346
4347
4348
4349
4350
4351
4352
4353
4354
4355
4356
4357
4358
4359
4360
4361
4362
4363
4364
4365
4366
4367
4368
4369
4370
4371
4372
4373
4374
4375
4376
4377
4378
Volgens de richtlijnen van de Union Internationale Contre le Cancer (UICC 2009, 7
het oesofagus- en de gastro-oesofageale overgang als volgt gestadieerd:
de
editie) worden
Oesophagus including oesophagogastric junction (ICD-O C15)
Including oesophagogastic junction (C16.0)
Rules for classification
The classification applies only to carcinomas and includes adenocarcinomas of the oeophagogastric
junction. There should be histological confirmation of the disease and division of cases by topographic
localization and histological type. A tumour the epicentre of which is within 5 cm of the oesophagogastric
junction and also extends into the oesophagus is classified and staged using the oesophageal scheme.
Tumours with an epicentre in the stomach greater than 5 cm from the oesophagogastric junction or those
within 5 cm of the oesophagogastric junction without extension in the oesophagus are classified and
staged using the gastric carcinoma scheme.
The following are the procedures for assessing T, N and M categories.
T categories Physical examination, imaging, endoscopy (including bronchoscopy), and/or
surgical exploration
N categories Physical examination, imaging, and/or surgical exploration
M categories Physical examination, imaging, and/or surgical exploration
Anatomical subsites
1. Cervical oesophagus (C15.0): This commences at the lower border of the cricoid cartilage and ends at
the thoracic inlet (suprasternal notch), approximately 18 cm from the incisor teeth.
2. Intrathoracic oesophagus
a. The upper thoracic portion (C15.3) extending from the thoracic inlet to the level of the tracheal
bifurcation, approximately 24 cm from the upper incisor teeth.
b. The mid-thoracic portion (C15.4) is the proximal half of the oesophagus between the tracheal
bifurcation and the oesophagogastric junction. The lower level is approximately 32 cm from the
upper incisor teeth.
c. The lower thoracic portion (C15.5), approximately 8 cm in length (includes abdominal
oesophagus), is the distal half of the oesophagus between the tracheal bifurcation and the
oesophagogastric junction. The lower level is approximately 40 cm from the upper incisor teeth.
3. Oesophagogastric junction (C16.0)
Regional lymph nodes
The regional lymph nodes, irrespective of the site of the primary tumour, are those in the
oesophageal drainage areas including coeliac axis nodes and paraoesophageal nodes in the neck, but not
supraclavicular nodes.
TNM Clinical Classification
T – Primary Tumour
TX Primary tumour cannot be assessed
T0 No evidence of primary tumour
Tis Carcinoma in situ/high grade dysplasia
T1 Tumour invades lamina propria, muscularis mucosae, or submucosa
T1a Tumour invades lamina propria or muscularis mucosae
T1b Tumour invades submucosa
107
4379
4380
4381
4382
4383
4384
4385
4386
4387
4388
4389
4390
4391
4392
4393
4394
4395
4396
4397
4398
4399
4400
4401
4402
4403
4404
4405
4406
4407
4408
4409
4410
4411
4412
4413
4414
4415
4416
4417
4418
4419
4420
4421
4422
4423
4424
4425
T2 Tumour invades muscularis propria
T3 Tumour invades adventitia
T4 Tumour invades adjacent structures
T4a Tumour invades pleura, pericardium, or diaphragm
T4b Tumour invades other adjacent structures such as aorta, vertebral body, or
trachea
N – Regional lymph nodes
NX Regional lymph nodes cannot be assessed
N0 No regional lymph node metastasis
N1 Metastases in 1-2 regional lymph nodes
N2 Metastases in 3-6 regional lymph nodes
N3 Metastases in 7 or more regional lymph nodes
M – Distant metastasis
M0 No distant metastasis
M1 Distant metastasis
If the pathologist does not have knowledge of the clinical M, MX should NOT be recorded. It has been
deleted from TNM.
pMX: does not exist; pM0: does not exist (except at autopsy)
pM1= distant metastasis proven microscopically, e.g., needle biopsy
pTNM Pathological classification
The pT and pN categories correspond to the T and N categories.
pN0
Histological examination of a regional lymphadenectomy specimen will ordinarily
include 6 or more lymph nodes. If the lymph nodes are negative but the number ordinarily
examined is not met, classify as pN0.
G Histopathological grading
GX Grade of differentiation cannot be assessed
G1 Well differentiated
G2 Moderately differentiated
G3 Poorly differentiated
G4 Undifferentiated
Stage grouping
Stage 0
Tis
Stage IA
T1
Stage 1B
T2
Stage IIA
T3
Stage IIB
T1, T2
Stage IIIA
T4a
T3
T1,T2
Stage IIIB
T3
Stage IIIC
T4a
T4b
N0
N0
N0
N0
N1
N0
N1
N2
N2
N1, N2
Any N
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
108
4426
4427
4428
4429
4430
4431
4432
4433
4434
4435
4436
4437
4438
4439
4440
4441
4442
4443
4444
4445
4446
4447
4448
4449
Stage IV
Ant T N3
M0
Any T Any N M1
Summary
Oesophagus (includes oesophagogastric junction)
T1 Lamina propria (pT1a), submucosa (pT1b)
T2 Muscularis propria
T3 Adventitia
T4a Pleura, pericardium, diaphragm
T4b Aorta, vertebral body, trachea
N1 1-2 regional
N2 3-6 regional
N3 7 or more regional
M1 Distant metastasis
In 1996, Siewert et al proposed a classification of gastro-oesophageal junction adenocarcinomas based
upon their location relative to the gastro-oesophageal junction identified by the proximal margin of the
gastric folds. Gastro-oesophageal junction cancers were considered to be those whose centre lay between
5 cm proximal to and 5 cm distal to the gastro-oesophageal junction. Siewert et al subdivided these gastrooesophageal junction cancers into type I if the tumour centre lay 1–5 cm proximal to the gastrooesophageal junction, type II if between 1 cm proximal and 1 cm distal to the junction and type III if 1–5 cm
distal to the junction. This classification has been internationally recognised and is used by surgeons to
plan management of the tumour.
109
4450
4451
4452
4453
4454
4455
4456
4457
4458
4459
4460
4461
4462
4463
4464
4465
4466
4467
4468
4469
4470
4471
4472
4473
4474
4475
4476
4477
4478
4479
4480
4481
4482
4483
4484
4485
4486
4487
4488
4489
4490
4491
4492
NACONTROLE EN NAZORG
Geactuliseerde tekst
Na een behandeling van een patiënt met oesofaguscarcinoom is het gebruikelijk om follow-up te
verrichten. Duur, frequentie van follow-up en type routinematig verricht onderzoek staan voor het
516
oesofaguscarcinoom niet vast.
Een gerichte zoekactie in de literatuur levert weinig resultaten op. Het onderwerp follow-up na in opzet
curatieve behandeling voor het oesofaguscarcinoom komt ter sprake in een aantal artikelen en boeken
517 518 519
over de follow-up van patiënten met kanker.
Redenen voor follow-up na behandeling voor oesofaguscarcinoom zijn de volgende:





520
Aanpassing en verwerking. Na een oesofagusresectie, maar ook na een in opzet curatieve
behandeling met chemoradiatie, is er vaak tijdelijke en soms blijvende morbiditeit. Dit kunnen
functionele gevolgen zijn (onder andere snel een vol gevoel bij het eten), cosmetische (onder
andere een halsﬁstel of een verkleuring van de huid na bestraling) of psychosociale (onder andere
depressieve klachten). Follow-up kan hiervoor een oplossing bieden.
Kwaliteitscontrole. Een argument om de patiënt terug te zien is kwaliteitscontrole van eigen
handelen (bijvoorbeeld de frequentie van naadstenoses na oesofagusresectie, radiatie-oesofagitis,
etc.).
Wetenschappelijk onderzoek. In gerandomiseerde onderzoeken kan het belangrijk zijn om het
effect van de behandeling (bijvoorbeeld het effect van chemoradiatie als neo-adjuvante
behandeling van chirurgie) of de overleving te evalueren.
Screening. Het is bekend dat patiënten die een in opzet curatieve behandeling voor een
plaveiselcelcarcinoom van de oesofagus hebben ondergaan, tevens een verhoogde kans hebben
op het ontwikkelen van een carcinoom in het hoofdhalsgebied of de longen. Het kan worden
overwogen om deze groep patiënten hiervoor te controleren.
Opsporing van asymptomatische recidieven. Dit is in het algemeen het meest gebruikte argument
voor follow-up na behandeling voor een maligniteit.
Om follow-up zinvol te laten zijn, zijn de volgende voorwaarden van belang:




Er is geen aantoonbare resttumor bij het begin van de follow-up.
Vroege opsporing is mogelijk met de beschikbare diagnostische methoden.
Effectieve interventie, die resulteert in een langere overleving of een betere kwaliteit van leven, is
mogelijk.
De patiënt is in staat om na de detectie van een lokaal recidief de beoogde interventie te
ondergaan.
Het is de vraag of in het geval van het oesofaguscarcinoom aan deze voorwaarden kan worden voldaan.
Immers, niet altijd kan een radicale behandeling worden verricht. Als dat wel het geval is, zijn de
diagnostische methoden om eventuele recidieven vroegtijdig op te sporen momenteel (nog) niet
voorhanden. Ten slotte kunnen interventies bij een recidief van een oesofaguscarcinoom hoogstens de
kwaliteit van leven verbeteren (onder andere pijnbestrijding of stentplaatsing in verband met
passageklachten), maar leiden deze niet tot een langere overleving.
110
4493
4494
4495
4496
4497
4498
4499
4500
4501
Er zijn geen onderzoeken verricht waarbij naar het effect van follow-up op overleving, kwaliteit van leven
van de patiënt en kosteneffectiviteit is gekeken. Hetzelfde geldt voor gerandomiseerde onderzoeken
waarbij verschillende follow-up schema‟s met elkaar zijn vergeleken. De afgelopen jaren is een aantal
aanbevelingen voor follow-up gepubliceerd in een richtlijn over de behandeling van oesofaguscarcinoom
516
door het UC Cancer Care Consortium in Californië (VS)
en in twee handboeken over de follow-up van
517 518 519
patiënten met kanker.
Deze aanbevelingen zijn gebaseerd op de ervaringen van deskundigen.
Voor de Nederlandse situatie kan het follow-up schema in onderstaande tabel worden gehanteerd.
Tabel Follow-up schema
Postoperatief
jaar 1 jaar 2 jaar 3-5 na 5 jaar
3 wkn
3 mnd 6 mnd jaarlijks op indicatie
(op indicatie 6 wkn)
4502
4503
4504
4505
4506
4507
4508
4509
4510
4511
4512
4513
4514
4515
4516
4517
4518
4519
4520
4521
4522
4523
4524
Voor 'evidence'-tabel Follow-up zie bijlage 16, tabel 17
Conclusies
In de literatuur worden de volgende doelstellingen van follow-up na een in opzet curatieve behandeling
voor oesofaguscarcinoom geformuleerd:
- de behandeling van klachten ten gevolge van de operatie (onder andere problemen met eten
waardoor gewichtsverlies, dysfagie ten gevolge van een naadstenose, moeheid, enzovoort);
- de behandeling van klachten ten gevolge van neo-adjuvante behandeling (onder andere odynofagie,
vermoeidheid, gewichtsverlies);
- psychosociale begeleiding (onder andere met betrekking tot de onzekerheid over de prognose, de
herkenning van depressieve symptomen);
- herkenning van recidieven en palliatie van klachten als gevolg hiervan.
Niveau 4 D
Aanvullend onderzoek tijdens follow-up na oesofaguscarcinoom, zoals bloedonderzoek (hemogram en
leverenzymen), endoscopie en CT-thorax/ abdomen wordt alleen op indicatie verricht.
Niveau 4 D
Overweging
De follow-up na een behandeling voor oesofaguscarcinoom is erop gericht de kwaliteit van leven van
patiënten zoveel mogelijk te optimaliseren. Voor adviezen met betrekking tot de behandeling van pijn en
het bijhouden van pijnscores wordt verwezen naar de richtlijn Pijn bij Kanker.
4525
Aanbevelingen
4526
4527
4528
4529
4530
4531
In het eerste jaar kan bij patiënten na een in opzet curatieve behandeling van een oesofaguscarcinoom
worden gekozen voor frequente follow-up intervals (drie en eventueel zes weken en daarna
driemaandelijks), waarna in de daarop volgende jaren deze frequentie terug gaat naar elke zes maanden
in het tweede jaar en daarna jaarlijks. Na vijf jaar is er geen indicatie meer voor routinematige follow-up.
De follow-up dient gericht te zijn op Er is slechts plaats voor aanvullend onderzoek op geleide van
klachten.
111
4532
4533
4534
De waarde van follow-up van patiënten die een palliatieve behandeling hebben ondergaan van een
oesofaguscarcinoom, staat niet vast. Over het algemeen lijkt het aan te bevelen om patiënten alleen voor
specialistische controle terug te zien als aanvullende (palliatieve) behandeling geïndiceerd is.
4535
4536
4537
4538
Het is recentelijk aangetoond dat follow-up van patiënten met een in opzet curatieve behandeling van een
oesofaguscarcinoom ook door een gespecialiseerde verpleegkundige in de thuissituatie kan worden
verricht. In de SIREC studie bleek dat ook patiënten na een palliatieve behandeling voor deze vorm van
follow-up in aanmerking kunnen komen.
4539
4540
4541
4542
4543
In veel ziekenhuizen is er een toenemend belangrijke rol voor gespecialiseerde verplaagkundigen en/of
nurse practitioners in de follow-up van patiënten na een in opzet curatieve en/of palliatieve behandeling
van het oesofaguscarcinoom. Zij spelen o.a. een rol bij de verwijzing van patiënten met post-operative
complicaties (bijv. naadstricturen, wondinfecties en voedingsproblematiek) en de (psychosociale)
begeleiding van patiënten.
4544
Nieuwe literatuur
4545
4546
4547
4548
4549
4550
4551
4552
4553
4554
4555
1. Verschuur EM, Steyerberg EW, Tilanus HW, Polinder S, Essink-Bot ML, Tran KT, van der Gaast A,
Stassen LP, Kuipers EJ, Siersema PD. Nurse-led follow-up of patients after oesophageal or gastric
cardia cancer surgery: a randomised trial. Br J Cancer 2009; 100: 70-6.
2. Homs MY, Steyerberg EW, Eijkenboom WM, Tilanus HW, Stalpers LJ, Bartelsman JF, van Lanschot
JJ, Wijrdeman HK, Mulder CJ, Reinders JG, Boot H, Aleman BM, Kuipers EJ, Siersema PD. Singledose brachytherapy versus metal stent placement for the palliation of dysphagia from oesophageal
cancer: multicentre randomised trial. Lancet 2004; 364: 1497-504.
112
4556
4557
4558
4559
4560
4561
4562
4563
4564
4565
4566
4567
4568
4569
4570
4571
4572
4573
4574
4575
4576
4577
4578
4579
4580
4581
4582
4583
4584
4585
4586
4587
4588
4589
4590
4591
4592
4593
4594
4595
4596
4597
4598
4599
4600
4601
4602
Postoperatieve zorg
Postoperatieve vitamine B12 suppletie
Gereviseerde tekst op basis van evidence bij de uitgangsvraag „Wat is de prevalentie van vitamine B12
deficientie na de operatie en is het zinvol te suppleren?‟
Vitamine B12 deficiëntie wordt enerzijds veroorzaakt door onvoldoende inname via de voeding,
bijvoorbeeld bij alcoholisme, ouderen of vegetariërs, maar ook bij maagaandoeningen, pernicieuze anemie
of ileale ziekten (bijvoorbeeld de ziekte van Crohn) [Sharma 2004]. Anderzijds kan vitamine B12 deficiëntie
veroorzaakt worden door een inadequate absorptie, bijvoorbeeld bij (atrofische) gastritis, na een (partiële)
gastrectomie, na langdurig gebruik van protonpompremmers of metformine, tijdens H.pylori infectie, bij
pancreas insufficiëntie, bacteriële overgroei of na vagotomie. Vitamine B12 deficiëntie is geassocieerd met
neurologische afwijkingen, megaloblastische anemie en hyperhomocysteïnemie.
Over de afkapwaarde van vitamine B12 om te kunnen spreken van deficiëntie bestaat onenigheid in de
literatuur. Afkapwaarden variëren tussen 120 en 180 pmol/l. Een Cochrane review over de behandeling
van vitamine B12 deficiëntie hanteerde een afkappunt van 180 pmol/l (of 240 pg/ml) [Vidal-Alaball 2005].
Observationele studies suggereerden een verband tussen pernicieuze anemie en het optreden van
oesofaguscarcinoom [Karlson 2000, Ye 2003]. Het optreden van vitamine B12 deficiëntie na chirurgie voor
oesofaguscarcinoom is veel minder bestudeerd. Een zeer klein niet-vergelijkend cohortonderzoek
bestudeerde het optreden van vitamine B12 malabsorptie na een oesofagusresectie gevolgd door
reconstructie met een buismaag [Hjelms 1999]. Bij 11 patiënten werd de vitamine B12 absorptie
postoperatief geëvalueerd door middel van een isotooponderzoek. Bij twee patiënten werd een abnormaal
lage vitamine B12 absorptie vastgesteld, maar deze kon niet in verband gebracht worden met een
gestoorde intrinsic factor productie.
Ondanks dit gebrek aan wetenschappelijk bewijsmateriaal lijkt het volgens Hjelms et al. zinvol minstens
één- of tweemaal postoperatief een vitamine B12 bepaling te doen, en nadien verder op geleide van
klachten en in functie van een eventuele suppletie.
Conclusie
Het optreden van vitamine B12 deficiëntie kan optreden na chirurgie voor oesofaguscarcinoom. Maar het
standaard bepalen van en het nut van postoperatieve vitamine B12 suppletie is niet bewezen in klinische
studies.
Niveau 3:: C Hjelms [Hjelms 1999]
Overige overwegingen
Voor het aantonen of uitsluiten van een vitamine B12 deficiëntie dienen bij een licht verlaagde
serumconcentratie van vitamine B12waarde (100-200 pm/l) ook de methylmalonzuur- (MMA) en
homocysteinewaarden in het serum bepaald te worden. Het dient aanbeveling om bij een patiënt met
oesofaguscarcinoom met mogelijke symptomen die kunnen wijzen op vitamine B12 deficiëntie een
bloedbepaling te verrichten.
Voor de diagnostiek van vitamine B12 deficiëntie verwijzen wij naar: NTvG 2005 (Wiersinga 2005)
.
Aanbevelingen
De werkgroep is unaniem van mening dat op basis van de aanwezige evidence niet standaard bij alle
patiënten na chirurgie voor oesofaguscarcinoom vitamine B12 suppletie verstrekt dient te worden.
113
4603
4604
4605
4606
4607
4608
4609
4610
4611
4612
4613
4614
4615
4616
4617
4618
4619
4620
4621
4622
4623
4624
4625
4626
4627
4628
4629
4630
De werkgroep acht het unaniem van belang dat de frequentie van bepalingen van vitamine B12 wordt
vastgesteld door middel van een binnenkort te initiëren landelijke studie.
Op basis van de resultaten van deze studie dient een behandeladvies geformuleerd te worden.
Literatuur
1. Hjelms E, Thirup P, Schou L. Gastric intrinsic factor production and vitamin B12 absorption after
oesophageal resection using stomach as substitute. Eur J Cardiothorac Surg. 1999;16(3):273-5.
2. Karlson BM, Ekbom A, Wacholder S, McLaughlin JK, Hsing AW. Cancer of the upper gastrointestinal
tract among patients with pernicious anemia: a case-cohort study. Scand J Gastroenterol.
2000;35(8):847-51.
3. Sharma N, Trope B, Lipman TO. Vitamin supplementation: what the gastroenterologist needs to know.
J Clin Gastroenterol. 2004;38(10):844-54.
4. Vidal-Alaball J, Butler CC, Cannings-John R, Goringe A, Hood K, McCaddon A, et al. Oral vitamin B12
versus intramuscular vitamin B12 for vitamin B12 deficiency. Cochrane Database Syst Rev.
2005(3):CD004655.
5. Wiersinga W.J., de Rooij S.E.J.A, Huijmans J.G.M., Fischer n J.C., Hoekstra, J.BL. Nederlands
Tijdschrift voor Geneeskunde, 2005 (149), nummer 50)
6. Ye W, Nyren O. Risk of cancers of the oesophagus and stomach by histology or subsite in patients
hospitalised for pernicious anaemia. Gut. 2003;52(7):938-41.
114
4631
4632
4633
4634
4635
4636
4637
4638
4639
4640
4641
4642
4643
4644
4645
4646
4647
4648
4649
4650
4651
4652
4653
4654
4655
4656
4657
4658
4659
4660
4661
4662
4663
4664
4665
4666
4667
4668
4669
4670
4671
4672
4673
4674
4675
4676
SPREIDING EN CONCENTRATIE, INFRASTRUCTUUR
Gereviseerde tekst op basis van evidence bij de uitgangsvraag „welke kwaliteitseisen gelden bij
regionalisatie en centralisatie van patiënten met oesofaguscarcinoom?
Literatuurbeschrijving
Chirurgische behandeling
Drie „before-and-after‟ onderzoeken bestudeerden het effect van centralisatie van chirurgische
behandeling van patiënten met een oesofaguscarcinoom [Al-Sarira 2007, Branagan 2004, Wouters 2009a].
Alleen Wouters et al. rapporteerden resultaten die rekening hielden met verstorende variabelen, namelijk
leeftijd, stadium, co-morbiditeit, type chirurgie en neoadjuvante behandeling, maar niet socio-economische
status. De hazard ratio voor overlijden na chirurgie (inclusief ziekenhuismortaliteit) was significant lager na
de centralisatie (HR 0.61, 95%CI 0.44-0.86).
In een systematische review van goede kwaliteit werden de resultaten van 28 observationele onderzoeken
naar de centralisatie van chirurgie samengevat [Gruen 2009]. Gebaseerd op een meta-analyse van alle
studies verminderde de perioperatieve mortaliteit door het verdubbelen van het ziekenhuisvolume (crude
OR 0.81, 95%CI 0.77-0.84). Dit resultaat werd echter niet gecorrigeerd voor verstorende variabelen. Twee
onderzoeken in deze review rapporteerden wel gecorrigeerde resultaten en vonden een significant effect
op ziekenhuismortaliteit voor zowel ziekenhuisvolume als chirurgvolume.
Naast deze systematische review werden nog 21 observationele onderzoeken geïdentificeerd [Birkmeyer
2005, Kazui 2007, Gasper 2009, Gomi 2003, Goodney 2003, Ioka 2007, Jeganathan 2009, Leigh 2009,
Meguid 2009, Milne 2000, Migliore 2007, Rouvelas 2007, Rutegard 2008, Rutegard 2009, Smith 2008,
Stitzenberg 2009, Sundelof 2008, Verhoef 2007, Wouters 2008, Wouters 2009b, Wright 2009]. Zeven van
deze onderzoeken corrigeerden niet voor verstorende variabelen, wat de resultaten van deze studies erg
onbetrouwbaar maakt [Kazui 2007, Leigh 2009, Milne 2000, Smith 2008, Stitzenberg 2009, Sundelof 2008,
Wright 2009]. De overige 14 onderzoeken corrigeerden wel voor verstorende variabelen (meestal leeftijd,
geslacht en stadium).
Wat betreft het ziekenhuisvolume worden verschillende afkapwaarden gerapporteerd. In Amerikaanse
centra met minder dan zes ingrepen per jaar was de ziekenhuismortaliteit significant hoger dan in centra
met minstens meer dan zes ingrepen per jaar (OR 1.95, 95%CI 1.03-3.69 in 1995-1999 en OR 1.65,
95%CI 1.01-2.69 in 2000-2004) [Gasper 2009]. In een Nederlands onderzoek bleek een hoogvolumecentrum met 56 procedures per jaar een significant lagere ziekenhuismortaliteit te hebben dan centra met
minder dan zeven procedures per jaar (OR 3.05, 95%CI 1.82-5.11) [Wouters 2008]. Ook de chirurgische
en algemene complicaties waren significant frequenter in de laagvolume-centra met minder dan zeven
procedures per jaar. Een ander Amerikaans onderzoek modelleerde de afkapwaarde en vond dat vanaf 15
ingrepen per jaar de ziekenhuismortaliteit verminderde [Meguid 2009]. Een vergelijkbaar resultaat werd
gevonden door Wouters et al., waar men in centra met 10-20 ingrepen per jaar een vergelijkbare
ziekenhuismortaliteit vond als in centra met een lager volume, maar een significant lagere
ziekenhuismortaliteit in centra met meer dan 20 ingrepen per jaar (OR 0.48, 95%CI 0.30-0.77) [Wouters
2009b]. Een Japans onderzoek vond een significante relatie tussen vijfjaarsoverleving en volume,
gecategoriseerd op basis van kwartielen (afkapwaarden niet gerapporteerd). In vergelijking met het
hoogste kwartiel hadden alle andere kwartielen een lagere vijfjaarsoverleving (medium: HR 1.3, 95%CI
1.2-1.5; laag: HR 1.3, 95%CI 1.2-1.5; zeer laag: HR 1.6, 95%CI 1.4-1.9) [Ioka 2007].
115
4677
4678
4679
4680
4681
4682
4683
4684
4685
4686
4687
4688
4689
4690
4691
4692
4693
4694
4695
4696
4697
4698
4699
4700
4701
4702
4703
4704
4705
4706
4707
4708
4709
4710
4711
4712
4713
4714
4715
4716
4717
4718
4719
4720
4721
4722
4723
Wat betreft het chirurgvolume werden tegenstrijdige resultaten gevonden. Ziekenhuismortaliteit was niet
significant verschillend tussen chirurgen met een laag (minder dan twee ingrepen per jaar), een medium
(2-6 ingrepen per jaar) en een hoog volume (meer dan zes ingrepen per jaar) in een Zweeds onderzoek
[Rouvelas 2007]. In een Brits onderzoek echter, werden wel significante verschillen vastgesteld (adjusted
OR 4.60, 95%CI 1.55-13.60 voor chirurgen met minder dan zes ingrepen per jaar in vergelijking met
chirurgen met meer dan zes ingrepen per jaar) [Migliore 2007]. Deze laatste studie vond geen significant
verschil in mediane overleving. Het optreden van chirurgische complicaties was niet significant verschillend
tussen laag- (minder dan twee ingrepen per jaar), medium-(2-6) of hoogvolume (> 6) -chirurgen in een
Zweeds onderzoek [Rutegard 2009]. Ook de kwaliteit van leven zes maanden na de ingreep was
vergelijkbaar [Rutegard 2008].
Behandeling met stents
De enige studie over centralisatie van behandeling met stents hield geen rekening met verstorende
variabelen [Wenger 2005]. Hierdoor worden de resultaten van dit onderzoek erg onbetrouwbaar. De studie
rapporteert bovendien een paradoxaal resultaat, namelijk een langere overleving na behandeling in een
laagvolume-centrum (tien of minder procedures per jaar). Er werd geen significant verschil in het optreden
van complicaties gevonden.
Beeldvorming
In vergelijking met radiologen in een regionaal centrum is de sensitiviteit van radiologen in een
hoogvolume-centrum significant beter voor de diagnostiek van regionale lymfklieren, lymfklieren op afstand,
peri-oesofagale lymfklieren en coeliacale lymfklieren, op basis van een CT-onderzoek. De specificiteit was
niet significant verschillend. Ook voor abdominale echografie (coeliacale lymfklieren, levermetastasen),
echografie van de hals en radiografie van de thorax was de sensitiviteit beter en de specificiteit
vergelijkbaar [van Vliet 2006, van Vliet 2008]. Daarnaast werd vastgesteld dat een endoscopist de
expertise van de endoechografie (EUS) slechts op niveau kan houden indien er jaarlijks tenminste 50
EUS-procedures worden verricht [van Vliet 2006].
Conclusies
Centralisatie van oesofagusresecties leidt tot betere uitkomsten van zorg. De mortaliteit na een
oesofagusresectie is significant lager en de langetermijnoverleving significant langer in centra met een
hoog volume op het gebied van oesofaguschirurgie in vergelijking met ziekenhuizen met een laag volume.
Alhoewel het op grond van de literatuur lastig is om een eenduidige minimumgrens aan te geven voor het
aantal procedures per jaar, wordt het uitvoeren van oefagusresecties in een ziekenhuis met een volume
van minder dan tien per jaar afgeraden. Gebaseerd op recente literatuurgegevens lijkt een
ziekenhuisvolume van meer dan 15-20 oesofagusresecties wenselijker.
Niveau 2: B Gruen [Gruen 2009], Gasper [Gasper 2009], Wouters [Wouters 2008], Wouters [Wouters
2009a], Meguid [Meguid 2008], Wouters [Wouters 2009b]
Er zijn aanwijzingen dat de sensitiviteit van CT en echografie van de hals door een ervaren radioloog en
EUS door een ervaren MDL-arts in een hoogvolume-centrum hoger is dan in een laagvolume-centrum.
Niveau 3: B van Vliet [van Vliet 2006], van Vliet [van Vliet 2006], van Vliet [van Vliet 2008]
Overige overwegingen
Een acceptabele betrouwbaarheid voor endoscopische ultrasonografie (EUS) is te bereiken na een
leercurve van meer dan 100 verrichte onderzoeken [Fockens 1996].
116
4724
4725
4726
4727
4728
4729
4730
4731
4732
4733
4734
4735
4736
4737
4738
4739
4740
4741
4742
4743
4744
4745
4746
4747
4748
4749
4750
4751
4752
4753
4754
4755
4756
4757
4758
4759
4760
4761
4762
4763
4764
4765
4766
4767
4768
4769
4770
Aanbevelingen
De werkgroep is unaniem van mening dat een interventie gericht op het concentreren van de zorg voor
oesofaguscarcinoompatiënten in ziekenhuizen met een hoog volume, de juiste infrastructuur en
specialisatiegraad van het medisch en paramedisch team, leidt tot verbetering van de kwaliteit van de zorg
en de daarvan meetbare uitkomsten t.a.v. diagnostiek, perioperatieve mortaliteit, morbiditeit en
langetermijnoverleving.
De werkgroep is unaniem van mening dat verdere concentratie van de diagnostiek en behandeling van het
oesofaguscarcinoom in Nederland sterk is aan te bevelen. Uitvoeren van oesofagusresecties in een
ziekenhuis met een volume van minder dan 10 per jaar wordt sterk afgeraden. Bovendien is de werkgroep
van mening dat verdere concentratie van diagnostiek en behandeling van het oesofaguscarcinoom in
Nederland sterk gewenst is, waarbij criteria betreffende het volume, de infrastructuur (tumorspecifiek MDO,
toegewijde MDL-afdeling, toegang tot PET-scan etc.), specialisatiegraad van de medische en
paramedische specialisten en getoonde uitkomsten van zorg betrokken moeten worden. Het transparant
maken van de organisatiegraad en uitkomsten van deze zorg door middel van een landelijke registratie is
sterk aanbevolen
De werkgroep is unaniem van mening dat het aanbeveling verdient om in Nederland verder onderzoek te
doen naar het effect van concentratie en centralisatie van zorg voor patiënten met een
oesofaguscarcinoom.
Literatuur
1. Al-Sarira AA, David G, Willmott S, Slavin JP, Deakin M, Corless DJ. Oesophagectomy practice and
outcomes in England. British Journal of Surgery. 2007;94(5):585-91.
2. Birkmeyer NJO, Goodney PP, Stukel TA, Hillner BE, Birkmeyer JD. Do cancer centers designated by
the National Cancer Institute have better surgical outcomes? Cancer. 2005;103(3):435-41.
3. Branagan G, Davies N. Early impact of centralization of oesophageal cancer surgery services. British
Journal of Surgery. 2004;91(12):1630-2.
4. Fockens P, van den Brande JHM, van Dullemen HM, van Lanschot JJB, Tytgat GNJ.
Endosonographic T-staging of Esophageal carcinoma: a learning curve. Gastrointest Endosc
1996;44:58-62
5. Gasper WJ, Glidden DV, Jin C, Way LW, Patti MG. Has recognition of the relationship between
mortality rates and hospital volume for major cancer surgery in California made a difference?: A followup analysis of another decade. Annals of Surgery. 2009;250(3):472-83.
6. Goodney PP, Stukel TA, Lucas FL, Finlayson EVA, Birkmeyer JD. Hospital volume, length of stay, and
readmission rates in high-risk surgery. Annals of Surgery. 2003;238(2):161-7.
7. Gruen RL, Pitt V, Green S, Parkhill A, Campbell D, Jolley D. The effect of provider case volume on
cancer mortality: systematic review and meta-analysis. CA: a Cancer Journal for Clinicians.
2009;59(3):192-211.
117
4771
4772
4773
4774
4775
4776
4777
4778
4779
4780
4781
4782
4783
4784
4785
4786
4787
4788
4789
4790
4791
4792
4793
4794
4795
4796
4797
4798
4799
4800
4801
4802
4803
4804
4805
4806
4807
4808
4809
4810
4811
4812
4813
4814
4815
4816
4817
8. Ioka A, Tsukuma H, Ajiki W, Oshima A. Hospital procedure volume and survival of cancer patients in
Osaka, Japan: A population-based study with latest cases. Japanese Journal of Clinical Oncology.
2007;37(7):544-53.
9. Jeganathan R, Kinnear H, Campbell J, Jordan S, Graham A, Gavin A, et al. A surgeon's case volume
of oesophagectomy for cancer does not influence patient outcome in a high volume hospital.
Interactive Cardiovascular & Thoracic Surgery. 2009;9(1):66-9.
10. Kazui T, Osada H, Fujita H. An attempt to analyze the relation between hospital surgical volume and
clinical outcome. General Thoracic and Cardiovascular Surgery. 2007;55(12):483-92.
11. Leigh Y, Goldacre M, McCulloch P. Surgical specialty, surgical unit volume and mortality after
oesophageal cancer surgery. European Journal of Surgical Oncology. 2009;35(8):820-5.
12. Meguid RA, Weiss ES, Chang DC, Brock MV, Yang SC. The effect of volume on esophageal cancer
resections: what constitutes acceptable resection volumes for centers of excellence? Journal of
Thoracic & Cardiovascular Surgery. 2009;137(1):23-9.
13. Migliore M, Choong CK, Lim E, Goldsmith KA, Ritchie A, Wells FC. A surgeon's case volume of
oesophagectomy for cancer strongly influences the operative mortality rate. European Journal of
Cardio-Thoracic Surgery. 2007;32(2):375-80.
14. Milne AA, Skinner J, Browning G. Centralisation of oesophageal cancer services; the view from the
periphery. Journal of the Royal College of Surgeons of Edinburgh. 2000;45(3):164-7.
15. Rouvelas I, Jia C, Viklund P, Lindblad M, Lagergren J. Surgeon volume and postoperative mortality
after oesophagectomy for cancer. Eur J Surg Oncol. 2007;33(2):162-8.
16. Rutegard M, Lagergren J, Rouvelas I, Lagergren P. Surgeon volume is a poor proxy for skill in
esophageal cancer surgery. Annals of Surgery. 2009;249(2):256-61.
17. Rutegard M, Lagergren P. No influence of surgical volume on patients' health-related quality of life
after esophageal cancer resection. Ann Surg Oncol. 2008;15(9):2380-7.
18. Smith BR, Hinojosa MW, Reavis KM, Nguyen NT. Outcomes of esophagectomy according to
surgeon's training: general vs. thoracic. Journal of Gastrointestinal Surgery. 2008;12(11):1907-11.
19. Stitzenberg KB, Sigurdson ER, Egleston BL, Starkey RB, Meropol NJ. Centralization of cancer
surgery: implications for patient access to optimal care. Journal of Clinical Oncology.
2009;27(28):4671-8.
20. Sundelof M, Lagergren J, Ye W. Surgical factors influencing outcomes in patients resected for cancer
of the esophagus or gastric cardia. World Journal of Surgery. 2008;32(11):2357-65.
21. van Vliet EPM, Eijkemans MJC, Kuipers EJ, Hermans JJ, Steyerberg EW, Tilanus HW, et al. A
comparison between low-volume referring regional centers and a high-volume referral center in quality
118
4818
4819
4820
4821
4822
4823
4824
4825
4826
4827
4828
4829
4830
4831
4832
4833
4834
4835
4836
4837
4838
4839
4840
4841
4842
4843
4844
4845
4846
4847
4848
4849
of preoperative metastasis detection in esophageal carcinoma. American Journal of Gastroenterology.
2006;101(2):234-42.
22. van Vliet EPM, Eijkemans MJC, Poley J-W, Steyerberg EW, Kuipers EJ, Siersema PD. Staging of
esophageal carcinoma in a low-volume EUS center compared with reported results from high-volume
centers. Gastrointestinal Endoscopy. 2006;63(7):938-47.
23. van Vliet EPM, Hermans JJ, De Wever W, Eijkemans MJC, Steyerberg EW, Faasse C, et al.
Radiologist experience and CT examination quality determine metastasis detection in patients with
esophageal or gastric cardia cancer. European Radiology. 2008;18(11):2475-84.
24. Wenger U, Luo J, Lundell L, Lagergren J. A nationwide study of the use of self-expanding stents in
patients with esophageal cancer in Sweden. Endoscopy. 2005;37(4):329-34.
25. Wouters MW, Wijnhoven BP, Karim-Kos HE, Blaauwgeers HG, Stassen LP, Steup W-H, et al. Highvolume versus low-volume for esophageal resections for cancer: the essential role of case-mix
adjustments based on clinical data. Ann Surg Oncol. 2008;15(1):80-7.
26. Wouters MWJM, Karim-Kos HE, le Cessie S, Wijnhoven BPL, Stassen LPS, Steup WH, et al.
Centralization of esophageal cancer surgery: does it improve clinical outcome? Ann Surg Oncol.
2009;16(7):1789-98. (a)
27. Wouters MWJM, Krijnen P, Le Cessie S, Gooiker GA, Guicherit OR, Marinelli AWKS, et al. Volume- or
outcome-based referral to improve quality of care for esophageal cancer surgery in The Netherlands.
Journal of Surgical Oncology. 2009;99(8):481-7. (b)
28. Wright CD, Kucharczuk JC, O'Brien SM, Grab JD, Allen MS, Society of Thoracic Surgeons General
Thoracic Surgery D. Predictors of major morbidity and mortality after esophagectomy for esophageal
cancer: a Society of Thoracic Surgeons General Thoracic Surgery Database risk adjustment model.
Journal of Thoracic & Cardiovascular Surgery. 2009;137(3):587-95; discussion 96.
119
4850
PSYCHOSOCIALE ZORG
4851
Geactualiseerde tekst
4852
Besluitvorming
4853
4854
4855
4856
4857
4858
4859
4860
4861
4862
Tijdens het ziektebeloop dienen er voortdurend beslissingen te worden genomen over de toe te passen
behandelingen. Dit vraagt van de behandelend arts en andere betrokken hulpverleners goede
communicatieve vaardigheden.
4863
4864
4865
4866
4867
4868
4869
4870
4871
4872
4873
4874
4875
4876
4877
4878
4879
4880
4881
4882
4883
4884
4885
4886
4887
4888
4889
4890
In de literatuur zijn geen artikelen gevonden die speciﬁek het besluitvormingsproces in het kader van de
behandeling van het oesofaguscarcinoom tot onderwerp hebben. Wel is hierover gepubliceerd in
algemene zin binnen de oncologie.
Veel aandacht is er in de literatuur voor wat wordt genoemd „gezamenlijke besluitvorming‟ („shared
decision making‟). Er is sprake van gezamenlijke besluitvorming als aan de volgende voorwaarden is
voldaan:




Zowel patiënt als arts zijn betrokken bij het beslisproces.
Zowel patiënt als arts wisselen informatie uit.
Zowel patiënt als arts geven hun preferenties ten aanzien van de betreffende behandelingen.
601 602
Er wordt een behandelingsbeslissing genomen waarmee zowel patiënt als arts instemmen.
Deze wijze van besluitvorming geeft bij de patiënt en zijn naasten een grote mate van tevredenheid, gelet
603
op de ervaren betrokkenheid bij de besluitvorming en de daarbij ervaren emotionele ondersteuning.
Verder blijkt uit onderzoek dat de mate waarin patiënten willen participeren in de besluitvorming
aangaande de behandeling, sterk varieert en afhankelijk is van bepaalde patiëntkarakteristieken.
Zo blijkt de mate van actieve participatie af te nemen bij het toenemen van de leeftijd en hoger te zijn bij
patiënten met een hogere opleiding en actievere „coping‟-stijl. Daarnaast blijken vrouwen zich actiever op
604
te stellen dan mannen.
Als het gaat om het bespreekbaar maken van ziekte en de naderende dood, dient er speciale aandacht te
zijn voor patiënten uit sommige, met name niet-westerse, culturen. De waarden en normen van deze groep
aangaande de autonomie van de patiënt en het recht op volledige informatie verschillen van hetgeen in de
westerse cultuur gebruikelijk is. Dit kan gevolgen hebben voor de besluitvorming. Zo worden in sommige
culturen belangrijke beslissingen genomen door daartoe bevoegde personen, meestal een ouder familielid,
en niet door de patiënt zelf. In sommige, met name niet-westerse, culturen wordt het vertellen van de
605
waarheid nogal eens als bedreigend en onverantwoord ervaren, in plaats van als eerlijk en principieel.
Los van de mate van participatie bij de besluitvorming op zich, wil de overgrote meerderheid van de
606 607
patiënten uitgebreid worden geïnformeerd over zijn/haar ziekte en mogelijke behandeling.
Conclusies
Uitgaande van de WGBO wil de werkgroep benadrukken dat een patiënt met een oesofaguscarcinoom
uitgebreid geïnformeerd dient te worden over zijn/haar ziekte en mogelijke behandeling.
606
607
Niveau 3: C Blanchard ; Cassileth
120
4891
4892
4893
4894
4895
4896
4897
4898
4899
4900
4901
4902
4903
4904
4905
4906
4907
4908
4909
4910
4911
4912
4913
4914
4915
4916
4917
4918
4919
4920
4921
De werkgroep is van mening dat bij patiënten met een oesofaguscarcinoom gezamenlijke besluitvorming
grotere tevredenheid bij patiënt en naasten bewerkstelligt.
601
603
Niveau 2: B Charles ; Gattellari
Uitgaande van de WGBO is de werkgroep van mening dat patiënten met een oesofaguscarcinoom
geïndividualiseerde aandacht behoeven (onder andere op basis van cultuur) als het gaat om het
bespreekbaar maken van ziekte en de eventuele gevolgen, en de daarbij behorende wijze van
besluitvorming.
605
Niveau 4: D Koppenol-van Hooijdonk
Overwegingen
Om te komen tot een verantwoorde besluitvorming is het van belang dat er duidelijkheid bestaat bij alle
betrokkenen over de fase waarin het ziekteproces zich bevindt („de besefscontext‟). Het doel van de
behandeling verandert in de loop van de tijd: van gericht zijn op genezing, via palliatie om te komen tot
behoud van kwaliteit van leven met zo beperkt mogelijke ziektelast, tot uitsluitend symptoomcontrole in de
palliatief terminale fase.
De proportionaliteit van de behandeling is hier een belangrijke afweging, waarbij de draagkracht en
preferentie van de patiënt een grote rol spelen. De preferenties van de patiënt worden door zowel
lichamelijke als psychische, sociale en levensbeschouwelijke aspecten bepaald. Kennisname hiervan is
voor de behandelend arts van belang om tot een goede afweging te komen, zeker bij het vorderen van het
ziekteproces. Een multidisciplinaire benadering kan hierbij nodig zijn om tot goede besluitvorming, en de
daarbij behorende emotionele ondersteuning, te komen.
Een ander aspect dat van belang is bij het proces van besluitvorming, is het anticiperend handelen en
informeren. Op basis van de diagnose, ziektebeloop, comorbiditeit en prognose dient de arts een
inschatting te maken van de te verwachten symptomatologie; door hierop te anticiperen, wordt het
vertrouwen in de behandeling vergroot en wordt de kwaliteit van leven verbeterd.
Aanbeveling
4922
4923
4924
4925
De hierboven genoemde algemene aspecten betreffende de inhoud en het proces van besluitvorming
worden in het schema in onderstaande tabel toegepast op het oesofaguscarcinoom. Het schema dient te
worden gelezen, en wordt door de werkgroep aanbevolen, als een lijst van aandachtspunten, gerelateerd
aan de fase waarin het ziekteproces zich bevindt.
4926
Tabel Besluitvorming betreffende oesofaguscarcinoom
121
Curatieve fase
Behandeling
Keuze therapie in hoge
mate „evidenced-based‟,
geeft groot gewicht aan
advies arts
Palliatieve fase



Samenstelling Specialisten vanuit
multidisciplinair verschillende vakgebieden,
team
gespecialiseerde
verpleegkundigen en
andere
ziekenhuisdisciplines

Doel
„supportive
care‟

Gericht op doorstaan
behandeling en leren leven
met kanker



Kunstmatige
toediening
voeding


4927
Behandelingsopties
minder „evidencebased‟
Proportionaliteit van de
behandeling meewegen
Preferenties patiënt
toenemend van belang


„Ziekenhuisteam‟, met
meer op begeleiding
gerichte disciplines
Huisarts en thuiszorg
spelen grotere rol in
follow-up

Begeleiding bij leren
omgaan met eindigend
levensperspectief
Bevorderen kwaliteit
van leven
Stimuleren van het
opstellen van een
wilsverklaring

Behandelingondersteunend Indien overwogen:




Terminale fase
Doel?
Proportionaliteit?
Preferenties patiënt?
Realistisch
verwachtingspatroon
patiënt/naasten?
„Stopping rules‟
besproken?
Evaluatiemomenten
afgesproken?
Communicatie
122







Symptoomcontrole
Zinloze medicatie
staken
Anticiperen op te
verwachten
ontwikkeling
symptomen
(bijvoorbeeld
vroegtijdig starten met
subcutane toediening
van medicatie als
orale route niet meer
lukt)
Huisarts, thuiszorg en
pastor
Zo nodig palliatief
consultatieteam
Specialist als
consulent
Gelegenheid bieden
patiënt te laten
overlijden op plek
waar hij dat wenst
Ondersteuning bij
voltooien leven
Ondersteuning
naasten
Aanbiedend beleid
Afbouwen voeding
indien nodig conform
eerder in het
ziekteproces
gemaakte afspraken
4928
4929
4930
4931
4932
4933
4934
4935
4936
4937
4938
4939
4940
4941
4942
4943
4944
4945
4946
4947
4948
4949
4950
4951
4952
4953
4954
4955
4956
4957
4958
4959
4960
4961
4962
4963
4964
4965
4966
4967
4968
4969
4970
4971
4972
Over de speciﬁeke gevolgen voor de kwaliteit van leven van diagnose en behandeling van het
oesofaguscarcinoom is nog weinig bekend. Oesofaguscarcinoom en de behandeling ervan gaan vaak
gepaard met speciﬁeke functiebeperkingen die een negatief effect hebben op de ervaren kwaliteit van
leven. Na een operatie voor oesofaguscarcinoom bleek dat bij meer dan driekwart van de patiënten sprake
was van klachten zoals vermoeidheid, een vol gevoel en dysfagie, zowel op vijf weken als drie maanden
608
na de operatie.
Uit een onderzoek van Sweed et al. blijkt dat de kwaliteit van leven van patiënten
behandeld voor oesofaguscarcinoom verlaagd is en weinig verbetering toont na de
609
behandeling.
Leeftijd, sekse en het type behandeling zijn van invloed op de kwaliteit van leven van
610
patiënten met een oesofaguscarcinoom.
Van de fysieke klachten blijkt met name dysfagie een negatief
611
effect te hebben op de ervaren kwaliteit van leven.
Uit de algemene oncologische literatuur is bekend dat de diagnose en behandeling van kanker diep
ingrijpen op het psychosociaal functioneren. Dit betreft het besef van kwetsbaarheid, het ervaren van
spanning, angst en depressie, verminderd sociaal functioneren en vooral het ervaren van de confrontatie
met de eigen sterfelijkheid. Een ingrijpende ziekte zoals kanker vergt daarom veel van het
aanpassingsvermogen van de patiënt en diens omgeving. Bij een aanzienlijk deel van alle kankerpatiënten
treden negatieve emotionele en lichamelijke gevolgen van de ziekte en de behandeling op. Eén à twee
jaar na de diagnose rapporteert circa 30% van de patiënten psychische klachten, zoals angst, onzekerheid
612 613
614
en depressie,
terwijl 60% van de patiënten klachten van blijvende vermoeidheid heeft.
In hoeverre patiënten klachten ontwikkelen of de verwerking verstoord verloopt, is afhankelijk van
medische factoren (een ongunstige prognose van de ziekte, een ingrijpende behandeling met blijvende
gevolgen), persoonlijke factoren (gehanteerde verwerkingsstrategie en persoonlijke kwetsbaarheid) en
615
sociale factoren (ervaren steun en sociaal-economische status).
Gezien de prognose en
behandelingsmogelijkheden vormen ook patiënten met oesofaguscarcinoom een risicogroep waarvoor
screening op psychosociale klachten en risicofactoren is geïndiceerd.
Aandacht voor psychosociale aspecten is daarbij niet alleen wenselijk ter ondersteuning van de patiënt,
maar ook om psychische problemen te voorkomen of te verminderen. Adequate voorlichting over de
medische en psychosociale gevolgen van de ziekte en mogelijke behandelingen is vanzelfsprekend sinds
de patiënt als mondige participant is geaccepteerd. Dit is wettelijk vastgelegd in de Wet op de
Geneeskundige Behandelingsovereenkomst (WGBO).
De communicatie tussen arts en patiënt is een integraal onderdeel van de zorg voor de patiënt. Adequate
communicatie heeft positieve effecten op tevredenheid van de patiënt, therapietrouw en kwaliteit van
leven. Drie belangrijke aspecten van de communicatie tussen arts en patiënt zijn:



informatieverstrekking aan de patiënt (voorlichting);
besluitvorming over de behandeling;
ondersteuning op emotioneel gebied.
Informatieverstrekking
Informatieverstrekking aan patiënten moet nauw aansluiten bij de behoeften en problemen van patiënten,
waarbij ook de verwerkingsstrategieën dienen te worden betrokken.
De behoefte aan informatie bij patiënten is groot, zowel voor als na de behandeling, en wordt door artsen
616
616 617
soms onderschat.
De arts is de belangrijkste informatiebron voor patiënten.
Adequate voorlichting draagt bij tot een helder beeld van wat men van de ingreep mag verwachten en
618
vermindert angstgevoelens , terwijl therapietrouw, welbevinden en tevredenheid worden
617
bevorderd.
Ook informatief contact met een goed gerevalideerde lotgenoot kan de angst doen
123
619
4973
4974
4975
4976
4977
4978
4979
4980
4981
4982
4983
4984
4985
4986
4987
4988
4989
4990
4991
4992
4993
4994
4995
4996
4997
4998
4999
5000
5001
verminderen, met name rond een grote chirurgische ingreep.
De hoeveelheid en soort informatie die kankerpatiënten willen hebben, varieert en wordt onder andere
beïnvloed door de coping-stijl van de patiënt (informatie zoeken of informatie mijden) en de fase van de
ziekte. Dit stelt eisen aan de communicatievaardigheden van de medische hulpverleners. Belangrijk is
620
daarbij om na te gaan of de patiënt de aangeboden informatie ook heeft begrepen.
5002
5003
5004
5005
5006
5007
Om de noodzaak tot het consulteren van professionele zorgverleners t.a.v. de psychosociale zorg te
objectiveren wordt landelijk een gevalideerd screeningsinstrument ingevoerd. Dit is de zogenaamde
LASTmeter. Er zijn verschillende varianten ontwikkelt. Het advies is om de geboden psychosociale zorg
inzichtelijk te maken met gebruik van zo‟n LASTmeter. Voor meer informatie over de richtlijn detecteren
behoefte aan psychosociale ondersteuning klik hier. Voor meer informatie over Ondersteunen bij
Verwerken klik hier
5008
5009
5010
5011
5012
5013
5014
5015
5016
5017
5018
Psychologische nazorg en revalidatie
Naast basale psychosociale ondersteuning door artsen en verpleegkundigen zijn sommige patiënten
gebaat bij meer gespecialiseerde psychosociale ondersteuning. Het betreft hier patiënten die te maken
hebben met ingrijpende behandelingen, vastlopen in verwerking, te maken hebben met comorbiditeit, een
minder sterk sociaal vangnet hebben, enzovoort. De positieve effecten van gespecialiseerde
625
psychosociale oncologische interventies zijn door meerdere onderzoekers vastgesteld.
In een metaanalyse werden signiﬁcante verbeteringen aangetoond met betrekking tot emotioneel welbevinden,
626
functioneren in dagelijks leven en lichamelijke symptomen.
Andere effecten zijn verbetering in het
kunnen omgaan met de ziekte, verbetering van de kwaliteit van leven, stemming, zelfwaardering en gevoel
van controle.
In de praktijk blijkt dat veel patiënten de geboden informatie vergeten, onder andere door de optredende
emoties. Het ondersteunen van mondelinge voorlichting met schriftelijke en audiovisuele hulpmiddelen
(bijvoorbeeld een geluidsopname, een dvd of een website) blijkt effectief in het onthouden en verwerken
621
van de verstrekte informatie.
Als positief neveneffect blijkt het gebruik van cassettebandjes de
communicatie tussen arts en patiënt te verbeteren.
Om de informatieverstrekking zo optimaal mogelijk te laten verlopen is een planmatige werkwijze,
622
vastgelegd in een protocol, aan te bevelen.
De KWF-folder Slokdarmkanker is hier te downloaden.
Op www.slokdarmkanker.info staat veel informatie over oesofaguscarcinoom en omgaan met
oesofaguscarcinoom.
Emotionele ondersteuning
Betrokkenheid en emotionele ondersteuning zijn onderdeel van de basale zorgverlening door medische
hulpverleners. Dit verzacht problematiek zoals angst en depressie, verbetert de samenwerking tussen arts
en patiënt en bevordert de informatieverwerking van de patiënt. Aandacht voor emoties en welbevinden
vergemakkelijkt het verwerkingsproces van de ziekte en de behandeling.
Om inzicht te krijgen in de problematiek van patiënten wordt het standaardgebruik van een
screeningsinstrument aanbevolen. Het standaardgebruik van een kwaliteit van leven- of klachtenvragenlijst
623
blijkt effectief in het opsporen en bespreken van relevante klachten tussen arts en patiënt.
Een
dergelijke vragenlijst kan worden gebruikt om indicatoren te verkrijgen wanneer doorverwijzing naar een
meer gespecialiseerde psychosociale ondersteuning is gewenst. Gebruik van een tumorspeciﬁeke
624
vragenlijst, zoals de EORTC-OES-18, wordt aanbevolen.
124
5019
5020
5021
5022
5023
5024
Fysieke revalidatie, al dan niet in combinatie met een psycho-educatieprogramma, kan een belangrijke
ondersteuning zijn bij de revalidatie en reïntegratie van (ex-)kankerpatiënten en leidt tot verbetering van
627
628 629
zowel het fysiek als psychosociaal functioneren.
Daarnaast neemt de vermoeidheid af.
Meer
informatie over reïntegratie in de richtlijn Kanker en Werk klik hier. Meer informatie zie de richtlijn Herstel
na Kanker klik hier. Meer informatie over het programma Herstel en Balans klik hier. Meer over Goed
verzorgd Beter gevoel klik hier
5025
Lotgenotencontact
5026
5027
5028
5029
5030
5031
5032
5033
5034
5035
5036
5037
5038
5039
5040
Lotgenotencontact is belangrijk omdat het een contact betreft tussen mensen die in een overeenkomstige
situatie verkeren en dus vergelijkbare en gemeenschappelijke ervaringen hebben. Vanuit deze
wederzijdse betrokkenheid en een gelijkwaardige positie wisselt men ervaringen, tips en informatie uit. Dit
630
kan zowel op individueel niveau als in een groep.
Lotgenoten bieden elkaar (h)erkenning, aandacht en emotionele en praktische steun. Ze zijn ook een
631
belangrijke bron van informatie voor de naasten.
Door deze steun krijgt men meer greep op de eigen situatie en heeft men minder het gevoel overgeleverd
te zijn aan de ziekte.
De Stichting voor patiënten met kanker aan het spijsverteringskanaal (SPKS voorheen Stichting Doorgang)
is opgezet voor mensen die lijden aan een vorm van kanker in het spijsverteringskanaal (met uitzondering
van mensen bij wie een stoma is geplaatst, download hier de folder van SPKS). Hieronder vallen dus ook
de patiënten met een oesofaguscarcinoom. Ook partners en naasten van kankerpatiënten kunnen bij de
SPKS terecht. Op de website www.slokdarmkanker.info staat ook informatie voor naasten.
5041
5042
5043
5044
5045
5046
5047
5048
5049
5050
5051
5052
5053
5054
5055
5056
5057
5058
5059
5060
5061
5062
Bij een deel van de oncologische patiënten treden klachten als gevolg van ziekte en behandeling op. Bij
eenderde van de patiënten bestaan deze klachten één à twee jaar na de diagnose nog steeds.
612
613
609
Niveau 3: C Irvine ; Schrameijer ; Sweed
Conclusies
Het ontstaan van psychosociale problemen bij patiënten met een oesofaguscarcinoom hangt af van de
ernst van de klachten, van het aanpassingsvermogen van de patiënt en van de ondersteuning uit de
omgeving.
610
615
Niveau 3: C McLarty ; Sprangers
Standaardgebruik van een screeningsinstrument (zoals de EORTC OES-18) kan opsporing en bespreking
van relevante psychosociale klachten bij patiënten met een oesofaguscarcinoom bevorderen.
624
623
Niveau 3: C Blazeby ; Dettmar
Het is aangetoond dat psychologische interventies bij mensen met kanker een positief effect kunnen
hebben op de kwaliteit van leven.
626
625
Niveau 1: A1 Meyer ; Trijsburg
Een multidisciplinair revalidatieprogramma kan mogelijk bijdragen tot verbetering van het fysiek, psychisch
en relationeel welbevinden van (ex-)kankerpatiënten.
627
628
629
Niveau 3: C Harten ; Mock ; Schwartz
Contact met lotgenoten biedt (h)erkenning, aandacht en emotionele en praktische steun voor patiënten en
125
5063
5064
hun naasten.
630
631
Niveau 3: B Helgeson : C Van den Borne
5065
5066
5067
5068
5069
5070
5071
5072
5073
5074
Aanbevelingen
Standaard screenen op klachten en op risicofactoren voor een verstoorde verwerking van het ziekteproces
op diverse momenten in het zorgtraject (diagnose, behandeling, nazorg, recidieven) is zinvol. Screening
dient te worden gevolgd door bespreking in het behandelteam en waar nodig verwijzing.
Artsen en verpleegkundigen dienen op de hoogte te zijn van de verwijzingsmogelijkheden naar
gespecialiseerde psychosociale nazorg, multidisciplinaire revalidatie en lotgenotencontact: Stichting voor
Patiënten met Kanker aan het Spijsverteringskanaal (SPKS, voorheen st. Doorgang), de folder van SPKS
en de websites www.slokdarmkanker.info en www.herstelenbalans.nl.
126
5075
PALLIATIEVE ZORG
5076
5077
5078
5079
5080
5081
5082
5083
5084
5085
5086
5087
Het begrip palliatieve behandeling wordt verschillend geïnterpreteerd. Sommigen bedoelen hier uitsluitend
symptoombestrijding en de verbetering van de kwaliteit van leven mee. Onder een palliatieve behandeling
kan echter ook worden verstaan elke niet-curatieve behandeling waarbij naast bovenbeschreven doelen
ook wordt gestreefd naar levensverlenging. Aangezien dit onderscheid vaak niet goed kan worden
gemaakt, worden in dit hoofdstuk alle in opzet niet-curatieve ingrepen als palliatief beschouwd. In opzet
curatieve chirurgie en (chemo)radiatie vallen dus buiten het bestek van dit hoofdstuk. Het betreft hier
patiënten met een gemetastaseerd oesofaguscarcinoom, patiënten met een recidief na een primair
curatieve behandeling, patiënten bij wie, door een slechte conditie of door andere factoren, een curatieve
behandeling niet meer mogelijk is en patiënten die lokale doorgroei hebben in organen die de oesofagus
omgeven. Voor de duidelijkheid maken we een onderscheid tussen een lokaal palliatieve behandeling,
gericht op symptoombestrijding, en een systemisch palliatieve behandeling, waarbij ook
afstandsmetastasen worden behandeld. Meer informatie zie www.pallialine.nl
5088
Medisch technisch
5089
5090
5091
5092
5093
5094
5095
5096
5097
5098
5099
5100
5101
5102
5103
5104
5105
5106
5107
5108
5109
5110
5111
5112
5113
5114
5115
5116
5117
Dysfagie
Bij meer dan 50% van de patiënten met een carcinoom van de oesofagus en gastro-oesofageale overgang
is er bij diagnose sprake van een incurabele tumor en is de behandeling van dysfagie een eerste vereiste.
Daarnaast is dysfagie een frequent voorkomend probleem bij tumorrecidief na een primair
(chemo)radiotherapeutische en/of chirurgische behandeling. Twee belangrijke opties voor de behandeling
van dysfagieklachten bij deze patiëntengroep zijn het plaatsen van zelf-ontplooibare stents en
radiotherapie.
Stents
Gerandomiseerde onderzoeken hebben aangetoond dat stents superieur zijn ten opzichte van de vroeger
veel gebruikte kunststof endoprothesen, met name wat betreft het optreden van (procedure-gerelateerde)
521 522 523
complicaties, zoals bloedingen en perforaties.
Gerandomiseerd onderzoek heeft aangetoond dat stents met een „coating‟ van polyethyleen of
polyurethaan veel minder kans geven op hernieuwde dysfagieklachten ten gevolge van tumoringroei dan
„ongecoate‟ stents, zodat wereldwijd vrijwel alleen nog „gecoate‟ stents worden gebruikt bij de palliatie van
524
dysfagie ten gevolge van een inoperabel oesofaguscarcinoom.
In een gerandomiseerd onderzoek
werden de drie meest gebruikte gecoate stents, namelijk de Ultraﬂex-stent, de Flamingo Wallstent en de Z525
stent, met elkaar vergeleken.
De drie stents lieten een vergelijkbaar effect zien met betrekking tot
verbetering van dysfagie. Daarnaast waren ook het optreden van complicaties, recidief van
dysfagieklachten, een geleidelijke afname van de „performance‟-status en de overleving niet verschillend
tussen de drie typen stents. Wel was er een trend naar meer complicaties met de Z-stent, waarbij met
name bloedingen bij circa 25% van de met een Z-stent behandelde patiënten werden gezien. In een ander
gerandomiseerd onderzoek werd eveneens geen verschil gezien tussen de Ultraﬂex-stent en de Flamingo
526
Wallstent.
Er is lange tijd controverse geweest over de vraag of chemotherapie en/of radiotherapie voorafgaand aan
stentplaatsing tot meer complicaties zou leiden. Er is echter vastgesteld dat na voorafgaande chemo- en/of
radiotherapie niet vaker ernstige complicaties optraden. Wel werden na stentplaatsing vaker pijnklachten
gezien. Daarnaast was er geen verschil in het optreden van hernieuwde passageklachten en in de
127
5118
5119
5120
5121
5122
5123
5124
5125
5126
5127
5128
5129
5130
5131
5132
5133
5134
5135
5136
5137
5138
5139
5140
5141
5142
5143
5144
5145
5146
5147
5148
5149
5150
5151
5152
5153
5154
5155
5156
5157
5158
5159
5160
5161
5162
5163
5164
527
overleving van patiënten die al dan niet voorafgaande chemo- en/of radiotherapie hadden gekregen.
Ten slotte kan plaatsing van een stent ook worden overwogen bij patiënten met een oesofaguscarcinoom
dat wordt gecompliceerd door een ﬁstel tussen de oesofagus en de luchtwegen, bij proximaal
gelokaliseerde oesofaguscarcinomen nabij de bovenste oesofagussﬁncter en bij recidieven na eerdere
528 529 530
oesofagusresectie.
Radiotherapie
Uitwendige radiotherapie
Een aantal onderzoeken vergeleek combinatiebehandelingen van uitwendige radiotherapie met andere
531 532 533 534
behandelingsmodaliteiten, zoals stents, chemotherapie en laser.
Naast dysfagie als
531 532 533
534
belangrijkste eindpunt
werden ook respons en overleving in één onderzoek
als eindpunt
531
gebruikt. Het betroffen echter onderzoeken met geringe aantallen patiënten,
of er werd bij patiënten
532
eerst een endoprothese in de oesofagus geplaatst,
of de patiënten ondergingen eerst laserbehandeling
533
waarna randomisatie plaatsvond naar al dan niet radiotherapie,
of het betrof een observationeel
534
onderzoek zonder randomisatie.
In de meeste onderzoeken werd bovendien geen kwaliteit van leven531 532 533 534
onderzoek verricht.
De toevoeging van radiotherapie aan bovenstaande behandelingen
resulteerde slechts in het niet-gerandomiseerde onderzoek in een grotere reductie van dysfagieklachten
en verlenging van de overleving in vergelijking met patiënten die niet met uitwendige radiotherapie waren
534
behandeld.
De in totaal gegeven radiotherapiedoses in de verschillende onderzoeken waren equivalent
aan 30-60 Gy in vijf tot zes weken.
Uitwendige + intraluminale radiotherapie (brachytherapie)
Bij een geselecteerde groep patiënten, namelijk inoperabele patiënten met kleinere tumoren zonder
metastasen op afstand, kan palliatieve uitwendige radiotherapie in combinatie met intraluminale bestraling
(brachyherapie) worden overwogen. Het doel van gecombineerde radiotherapie is om een langduriger
overleving te bereiken. In de meeste onderzoeken werd 40-60 Gy uitwendige bestraling gegeven,
535 536 537
voorafgegaan of gevolgd door 10-15 Gy brachytherapie.
De mediane overleving was 9-11
maanden, wat enkele maanden langer is dan in series waarin de resultaten van stentplaatsing (mediane
overleving vier tot zes maanden) worden beschreven. Hierbij moet echter worden opgemerkt dat in
onderzoeken waarbij gecombineerde radiotherapie wordt toegepast, meestal geselecteerde patiënten
worden behandeld, namelijk zonder metastasen en in een redelijke tot goede conditie. Daarnaast is
gerandomiseerd onderzoek, waarbij gecombineerde radiotherapie werd vergeleken met een andere
therapie, nooit verricht.
Brachytherapie
Met brachytherapie kan lokaal een hogere radiatiedosis worden gegeven, terwijl het toxiciteitrisico voor het
omgevende weefsel minimaal is. Het verdient de voorkeur om bij toepassing van brachytherapie „highdose rate‟ (HDR)-apparatuur te gebruiken. Bij een enkelvoudige behandeling is de optimale radiatiedosis
12-15 Gy en bij een gefractioneerde behandeling 16-18 Gy. In de meeste onderzoeken werd een
verbetering van dysfagieklachten bereikt (na één tot vier weken) bij 50-70% van de patiënten.
Complicaties, met name radiatie-oesofagitis, stricturen en ﬁstels, werden bij 20-50% van de patiënten
gezien. Persisterende en hernieuwde passageklachten werden bij 30-40% van de patiënten
538 539 540
gezien.
In een gerandomiseerd onderzoek werd HDR-brachytherapie (1 x 12 Gy) vergeleken met plaatsing van
een Ultraﬂex-stent bij de palliatie van dysfagie bij patiënten met een inoperabel oesofaguscarcinoom ten
gevolge van metastasen en/of een slechte algemene conditie (SIREC-studie). Verbetering van dysfagie
128
5165
5166
5167
5168
5169
5170
5171
5172
5173
5174
5175
5176
5177
5178
5179
5180
5181
5182
5183
5184
5185
5186
5187
5188
5189
5190
5191
5192
5193
5194
5195
5196
5197
5198
5199
5200
5201
5202
5203
5204
5205
5206
5207
5208
5209
5210
5211
trad eerder op na stentplaatsing, maar na vier weken tot aan het overlijden van de patiënt waren de
resultaten met betrekking tot voedselpassageverbetering beter voor brachytherapie. Complicaties werden
vaker gezien na stentplaatsing dan na brachytherapie (33% versus 21%). Behandeling voor persisterende
en recidief van passageklachten was in beide behandelingsgroepen even vaak nodig (stent: 40% versus
brachytherapie: 43%). Er was een tendens naar betere kwaliteit van leven-parameters op de langere
termijn in de brachytherapiegroep. De totale kosten van de behandeling waren niet verschillend tussen
538
beide behandelingen. De gemiddelde overleving was in beide groepen gelijk.
Laser
Voor laserbehandelingen geldt dat verreweg de meeste onderzoeken zijn verricht met de „Neodymium:
yttrium-aluminium-garnet‟ (Nd:YAG)-laser. Een nadeel van een behandeling met laser is dat deze duur is
en daardoor slechts in enkele gespecialiseerde centra beschikbaar. Een ander nadeel van lasertherapie is
dat de behandeling meestal elke drie tot zes weken moet worden herhaald en dat het risico van perforatie
541 542 543 544
en stricturen ten minste 10% is.
De kans op complicaties neemt toe als de operateur een beperkte ervaring heeft.
In twee gerandomiseerde onderzoeken werd laser alleen vergeleken met laser- +brachytherapie
545 546
(respectievelijk 10 Gy en 3x 7 Gy).
Het doel van de toevoeging van brachytherapie was om te
onderzoeken of de termijn tot een volgende behandeling in verband met hernieuwde passageklachten kon
worden verlengd. In één onderzoek werd bij het plaveiselcelcarcinoom een effect gezien wat betreft de
tijdsduur tot aan een volgende behandeling voor hernieuwde passageklachten die langer was in de laser545
+ brachytherapiegroep dan in de lasergroep alleen (65 versus 30 dagen).
Dit effect werd niet gevonden
bij patiënten met een adenocarcinoom van de distale oesofagus. Wel werd in de laser- +
brachytherapiegroep een trend gevonden naar meer complicaties (37% versus 20%). In een meer recent
onderzoek werd met de combinatie laser- + brachytherapie voor het adenocarcinoom van de distale
oesofagus en cardia eveneens een gunstig effect gezien (19 versus 5 weken), en er werden geen
546
complicaties gezien.
In dit onderzoek werden geen patiënten met een plaveiselcelcarcinoom
geïncludeerd.
In twee gerandomiseerde onderzoeken werden laserbehandeling en stentplaatsing met elkaar
547 548
vergeleken.
In het onderzoek van Adam et al. werd alleen wat betreft het aantal behandelingen voor
hernieuwde passageklachten een verschil gevonden, namelijk 12% voor laser en 33% voor
547
stentplaatsing.
Patiënten die met de laser werden behandeld, ondergingen echter elke vier weken een
vervolgbehandeling, zodat laserbehandelde patiënten waarschijnlijk toch vaker een behandeling
ondergingen. In het onderzoek van Dallal et al. was het enige verschil dat laserbehandelde patiënten, die
met intervallen van vier tot zes weken werden behandeld, signiﬁcant langer leefden dan patiënten die een
548
stent kregen.
Dit verschil is echter, gezien het biologisch gedrag van een inoperabel oesofaguscarcinoom, moeilijk te
begrijpen. Verder werd in dit onderzoek gevonden dat de kwaliteit van leven sneller achteruitging in de
stentgroep, wat wellicht uit het verschil in overleving te verklaren valt, terwijl de behandelingskosten van
laser hoger waren. Concluderend lijken stentplaatsing en laserbehandeling even effectief wat betreft de
verbetering van passageklachten op korte termijn, maar heeft laserbehandeling het nadeel dat patiënten
elke vier tot zes weken dienen terug te komen voor een vervolgbehandeling.
Fotodynamische therapie
Bij gebruik van fotodynamische therapie (PDT) wordt gebruikgemaakt van een combinatie van laserlicht
met een bepaalde golﬂengte, zuurstof, en een fotosensitieve stof, waarmee tumorweefsel kan worden
549
vernietigd.
De fotosensitieve stof, meestal wordt Photofrin voor het oesofaguscarcinoom gebruikt, wordt
129
5212
5213
5214
5215
5216
5217
5218
5219
5220
5221
5222
5223
5224
5225
5226
5227
5228
5229
5230
5231
5232
5233
5234
5235
5236
5237
5238
5239
5240
5241
5242
5243
5244
5245
5246
5247
5248
5249
5250
5251
5252
5253
5254
5255
intraveneus toegediend en verzamelt zich bij voorkeur in tumorcellen. Photofrin wordt pas actief nadat het
wordt belicht met een laser met een bepaalde golﬂengte. Als de laser op de tumor wordt gericht, heeft dit
tot gevolg dat de fotosensitieve stof met zuurstof reageert en worden zuurstofradicalen gevormd, die
550
vervolgens het tumorweefsel kunnen vernietigen.
551 552
In twee gerandomiseerde onderzoeken werd PDT vergeleken met laser.
In beide onderzoeken was
552
551
het antitumoreffect uitgebreider
en duurde langer met PDT in vergelijking met laser.
Wel ging
behandeling met PDT met meer complicaties gepaard, met name fotosensitiviteit van de huid. Hierdoor
mogen patiënten gedurende een periode van drie tot vier weken na de behandeling niet buiten komen en
dient blootstelling van de huid aan UV-licht te worden voorkomen. De mediane overleving in beide
552
behandelingsgroepen was niet verschillend.
Conclusies
Verbetering van voedselpassageklachten ten gevolge van een inoperabel oesofaguscarcinoom op basis
van een matige algemene conditie en/of metastasen op afstand wordt bereikt met brachytherapie,
eventueel gevolgd door stentplaatsing als de brachytherapie onvoldoende effect heeft. Indien de
levensverwachting korter is dan zes weken, geeft een stent een snelle verbetering van de
passageklachten.
527
Niveau 3: A2 Homs
Bij voedselpassageklachten ten gevolge van een inoperabel oesofaguscarcinoom op basis van een matige
algemene conditie en/of metastasen op afstand ten gevolge van een gemetastaseerd oesofaguscarcinoom
geeft uitwendige radiotherapie in combinatie met brachytherapie mogelijk een langere levensverwachting.
535
536
537
Niveau 3: C Flores ; Hishikawa ; Taal
Bij behandeling met een stent nemen dysfagieklachten direct af bij patiënten met een oesofaguscarcinoom
dat wordt gecompliceerd door een ﬁstel tussen de oesofagus en de luchtwegen, bij proximaal
gelokaliseerde oesofaguscarcinomen nabij de bovenste oesofagussﬁncter en bij recidieven na eerdere
oesofagusresectie.
528
529
525
Niveau 3: C Dumonceau ; May ; Siersema
Overwegingen
Aangezien het brachytherapie-effect op dysfagie drie tot zes weken op zich kan laten wachten, speelt de
geschatte overlevingsduur een rol bij de keuze tussen stent en brachytherapie. Indien de ingeschatte
overleving, op grond van de algehele conditie en de metastasering op afstand, korter is dan zes weken,
gaat de voorkeur uit naar de behandeling waarbij de dysfagieklachten direct afnemen, namelijk met een
stent. Afhankelijk van de conditie van de patiënt en voorgaande behandelingen kan brachytherapie worden
gecombineerd met uitwendige radiotherapie om een betere tumorcontrole te bereiken. Indien gekozen is
voor behandeling door middel van brachytherapie via 1 fractie, wordt een dosis van 12 Gy gedoseerd op
1 cm van de centrale as van de katheter geadviseerd. Gestreefd dient te worden naar het gebruik van een
katheter die goed aansluit op de wand van de oesofagus om lineaire ulceratie van de oesofagus ten
527
gevolge de brachytherapie te vermijden (doorsnede minimaal 10 mm).
Aanbevelingen
130
5256
5257
5258
Bij oesofaguscarcinoompatiënten met een matige algemene conditie en/of met metastasen op afstand
bestaat een voorkeur voor brachytherapie, eventueel gevolgd door een stentplaatsing indien
brachytherapie onvoldoende effect heeft.
5259
5260
Indien de levensverwachting korter is dan zes weken, kan allereerst stentplaatsing worden overwogen,
gezien het snelle effect op de verbetering van passageklachten.
5261
5262
Bij inoperabele patiënten met een levensverwachting langer dan drie maanden kan uitwendige
radiotherapie in combinatie met brachytherapie worden overwogen.
5263
5264
5265
Bij patiënten met een ﬁstel tussen de oesofagus en de luchtwegen, patiënten met een inoperabel
oesofaguscarcinoom nabij de bovenste oesofagussﬁncter en patiënten met een recidief na eerdere
oesofagusresectie in verband met een oesofaguscarcinoom, heeft stentplaatsing de voorkeur.
5266
Verpleegkundige zorg
5267
5268
5269
5270
5271
5272
5273
5274
5275
5276
5277
5278
5279
5280
5281
5282
5283
5284
5285
5286
5287
5288
5289
5290
5291
5292
5293
5294
5295
5296
5297
Op het gebied van de verpleegkundige zorg rondom palliatie van het oesofaguscarcinoom is nog weinig
verpleegkundige literatuur beschikbaar. Hetgeen hieronder wordt beschreven, is naast
553 554 555 556 557 558 559
literatuurgegevens
gebaseerd op protocollen in diverse Nederlandse ziekenhuizen.
Palliatief redeneren
Een werkwijze die momenteel gebruikt wordt binnen de besluitvorming in de palliatieve fase maakt gebruik
van het zogenaamde palliatief redeneren. Hierbij wordt gewerkt met twee instrumenten, de beslisschijf en
samenvattingkaarten. In de beslisschijf wordt met behulp van vier te onderscheiden fases de zorgvraag
vastgesteld en geëvalueerd. De samenvattingkaarten bieden een overzicht van de elf meest voorkomende
symptomen.
Het is aan te bevelen bij het verlenen van zorg in de palliatieve fase gebruik te maken van deze werkwijze.
Dysfagie
553
De term dysfagie omvat alle passageproblemen voor voedsel.
Oorzaken van dysfagie zijn het
oesofaguscarcinoom zelf of een gevolg van de behandeling, bijvoorbeeld een effect van radiotherapie. De
psychosociale belasting hiervan kan groot zijn door onder andere foetor ex ore. In een later stadium
554
kunnen anorexie, anemie, dehydratie en cachexie optreden.
Verpleegkundige zorg:
Dieetadviezen en voorlichting over eetgewoonten, onder andere kleine porties meerdere malen per dag,
goed kauwen, ruime vochtinname en houdingsadviezen tijdens het eten, zijn van belang. Daarnaast dient
voorlichting over goede mondhygiëne te worden gegeven. Psychosociale begeleiding van patiënten en
hun naasten mag niet worden vergeten. (zie ook hoofdstuk psychosociale zorg.)
Stentplaatsing
Het plaatsen van een stent vindt plaats onder doorlichting. De patiënt wordt gesedeerd. Vervolgens wordt
de endoscoop via de mond in de oesofagus gebracht. De boven- en ondergrens van de tumor wordt
bepaald. Via de endoscoop gaat een dunne voerdraad de oesofagus in. Over deze voerdraad wordt de
stent geplaatst. Na plaatsing wordt er opnieuw in de oesofagus gekeken of de stent goed geplaatst is.
Ongeveer een uur na de stentplaatsing kan de patiënt, als alles voorspoedig is verlopen, naar huis. In
131
5298
5299
5300
5301
5302
5303
5304
5305
5306
5307
5308
5309
5310
5311
5312
5313
5314
5315
5316
5317
5318
5319
5320
5321
5322
5323
5324
5325
5326
5327
5328
5329
5330
5331
5332
5333
sommige ziekenhuizen wordt de patiënt kortdurend opgenomen ter observatie. Na een dag zijn klachten
van de stentplaatsing, namelijk pijn en braken (soms met wat bloed erbij), meestal verdwenen. Patiënten
ervaren een betere kwaliteit van leven na een stentplaatsing door herkregen comfort, wat mogelijk
555
belangrijker wordt gevonden dan de mogelijkheid van het weer kunnen eten.
Complicaties
Perforatie. Tijdens het plaatsen van een stent kan, vooral als de oesofagus moet worden opgerekt, een
perforatie in de slokdarm ontstaan. De stent dekt een eventuele perforatie in de oesofagus wel af. Bij
twijfel wordt gedurende enkele dagen een sonde voor voeding achtergelaten en worden antibiotica
toegediend. Meestal kan deze behandeling na enkele dagen worden gestopt. Soms zal chirurgische
behandeling nodig zijn.
Bloeding kan ontstaan ten gevolge van plaatsing van een stent. Eventueel kan behandeling nodig zijn door
middel van een bloedtransfusie of eenmalige bestraling.
Pijn achter het borstbeen. Bij de meeste patiënten verdwijnt de pijn meestal na een paar dagen spontaan.
Soms zijn gedurende kortere of langere tijd pijnstillers nodig.
Groei van tumorweefsel (recidief van tumorgroei) over de boven- of onderrand van de stent. Dit kan
opnieuw leiden tot passageklachten, zodat soms een tweede stent moet worden geplaatst.
Migratie. De stent zakt door de tumor heen in de maag (migratie). Meestal is behandeling door middel van
een nieuwe stent of bestraling van de tumor noodzakelijk.
Fistel tussen oesofagus en bronchus, wat blijkt uit hoesten bij inname van voedsel of vocht. Hierbij is het
plaatsen van een nieuwe stent noodzakelijk.
Bij verdenking op perforatie of fistelvorming is het belangrijk dat de patiënt geen orale intake meer heeft tot
dat het probleem verholpen is.
Verstopping van de stent door voedsel. Door middel van een gastroscopie kan de stent worden gereinigd.
Zuurbranden door een verminderde klepfunctie ter plaatse van de onderste slokdarmsﬁncter. De
toediening van zuurremmende medicatie is hierbij effectief.
Verpleegkundige zorg




Voorlichting, instructie en begeleiding van de patiënt tijdens en na de ingreep. Hierdoor wordt een
556
betere coöperatie van de patiënt verkregen.
Bewaking van de vitale functies en observatie van de patiënt tijdens en na de ingreep. Eventuele
complicaties kunnen zo snel duidelijk worden.
Advies met betrekking tot goed kauwen en een ruime vochtinname met (koolzuurhoudende)
dranken tijdens de maaltijden.
Consultering van een diëtist in verband met dieet en leefregels is in sommige centra gebruikelijk,
maar niet noodzakelijk.
5334
5335
5336
5337
Omdat eten en eetpatronen een sterk sociale functie hebben zal verstoring hiervan doorwerken in de
dagelijkse omgang van de patiënt en zijn naasten. Het is belangrijk naast de patiënt ook de mantelzorger
goede voorlichting te geven. Met name de termijn (eerder maanden dan weken) waarin deze problemen
zich kunnen voordoen verdient aandacht. De verwachtingen moeten blijven passen bij de mogelijkheden.
5338
5339
5340
5341
Brachytherapie
De behandeling gebeurt onder sedatie. Tijdens een gastroscopie wordt het te bestralen traject gemarkeerd
en wordt een voerdraad ingebracht. De bestralingssonde wordt over de voerdraad ingebracht en
geﬁxeerd, waarna de bestralingsapparatuur wordt aangesloten.
132
5342
5343
5344
5345
5346
5347
5348
5349
5350
5351
5352
5353
5354
5355
5356
5357
5358
Tijdens de behandeling blijft de patiënt alleen, maar wordt wel met een videocircuit geobserveerd. Mocht
de patiënt persoonlijke hulp nodig hebben, dan wordt de bestraling tijdelijk onderbroken. De patiënt wordt
na de behandeling geobserveerd en mag na enige tijd beginnen met het drinken van heldere dranken.
Indien er geen problemen zijn en de patiënt heeft wat gedronken, volgt ontslag. In sommige instellingen
wordt de patiënt kortdurend opgenomen ter observatie.
Complicaties
Tijdens de behandeling: ademdepressie, aspiratie en perforatie van de oesofagus.
Na de behandeling: retrosternale pijn, ﬁstelvorming, bloeding, tijdelijk oedeem (± 1 week), radiatieoesofagitis, waardoor passagestoornissen kunnen ontstaan en recidief van tumorgroei.
Uitwendige radiotherapie
Complicaties
Er kan radiatie-oesofagitis optreden. Met regelmaat is de oorzaak van de passageproblemen een
schimmelinfectie in de beschadigde mucosa.
Verpleegkundige zorg
5359
5360
5361
5362

5363
Conclusie
5364
5365
5366
5367
De verpleegkundige zorg rondom en na een palliatieve behandeling van een oesofaguscarcinoom bestaat
uit goede voorlichting omtrent de procedure en ondersteuning en bewaking van de patiënt. Daarnaast is
het van belang om adviezen te geven met betrekking tot leefregels en dieet.
Niveau 4: D
5368
Aanbeveling
5369
5370
De werkgroep is van mening dat de verpleegkundige zorg voor patiënten met een oesofaguscarcinoom het
beste door een verpleegkundige met speciﬁeke kennis en ervaring kan worden verricht.

Het instrueren, voorlichten over de procedure en het begeleiden van de patiënt en familie.
557 558 559
Hierdoor wordt coöperatie en reductie van angst verkregen.
Tijdens de procedure wordt de patiënt bewaakt door video en worden tensie, pols en saturatie
gecontroleerd.
5371
5372
Voeding
5373
5374
5375
5376
5377
5378
5379
5380
Een beperkte levensverwachting vraagt om aangepaste voedingszorg. Op het moment worden in deze
fase twee begrippen met betrekking tot de voeding gehanteerd: adequate voeding en palliatieve voeding.
Onder adequate voeding wordt een voeding verstaan die de inname van voedingsstoffen veilig stelt,
waarmee de voedingstoestand kan worden gehandhaafd. De adviezen bij adequate voeding zijn niet
gericht op het bevorderen van de gezondheid op lange termijn. Een adequate voeding wordt geadviseerd
wanneer de ziekte min of meer stabiel is en het overlijden niet op heel korte termijn wordt verwacht.
Orale drinkvoeding of enterale voeding zouden in deze situatie kunnen worden overwogen. De
voedingsinterventie in deze fase heeft levensverlenging tot doel.
133
5381
5382
5383
5384
5385
5386
5387
5388
5389
5390
5391
5392
5393
5394
5395
5396
5397
5398
5399
5400
5401
5402
5403
5404
5405
5406
5407
5408
5409
5410
5411
5412
5413
5414
5415
5416
5417
5418
5419
5420
5421
5422
Palliatieve voeding wordt geadviseerd bij een snel progressieve ontwikkeling van de ziekte, met name als
het overlijden binnen enkele weken wordt verwacht. De behandeling is symptomatisch en gericht op
klachtenvermindering. Voedingsinterventie in deze fase heeft geen prioriteit meer en dient gericht te zijn
560 561
op het maximaal welbevinden van de patiënt.
Conclusies
Adequate voeding bij patiënten met een inoperabel oesofaguscarcinoom is gericht op het handhaven van
de voedingstoestand.
560 561
Niveau 4: D Doornink
Palliatieve voeding bij patiënten met een inoperabel oesofaguscarcinoom is gericht op maximaal
welbevinden.
560 561
Niveau 4: D Doornink
Aanbeveling
Dieetmaatregelen bij patiënten met een inoperabel oesofaguscarcinoom kunnen het beste zijn gericht op
het welbevinden van de patiënt, dat wil zeggen dat de kwaliteit van leven belangrijker is dan de effecten
van voeding op lange termijn.
Palliatieve behandeling met stent en de gevolgen voor de voedselinname
Bij patiënten met een inoperabel oesofaguscarcinoom kan plaatsing van een stent een goede oplossing
521 522 562
bieden. Het doel van een stent is de dysfagie te verbeteren.
522
Vrijwel direct na plaatsing van de stent is inname van voedsel weer mogelijk.
Conclusie
Dysfagie kan snel en weinig invasief worden verbeterd met plaatsing van een „self-expanding‟ stent.
522
523
521
562
563
Niveau 1: A2 Knyrim ; Siersema : B De Palma ; Rosevaere ; O‟Donnell
Overwegingen
Ondanks het feit dat een stent de doorgankelijkheid door de oesofagus meestal goed herstelt, kan het
ontbreken van peristaltiek in de stent ertoe leiden dat verstopping kan optreden. Patiënten dienen dan ook
een goede instructie te krijgen over hoe dit kan worden voorkomen, bijvoorbeeld door goed te kauwen, niet
te gulzig te eten en tijdens het eten veel, bij voorkeur koolzuurhoudende dranken, te drinken
Aanbeveling
Het verdient aanbeveling om, na stentplaatsing in verband met passageklachten ten gevolge van een
inoperabel oesofaguscarcinoom, rustig te eten, goed te kauwen en veel te drinken om verstopping van de
stent te voorkomen. Bij verstopping van de stent kan deze snel worden gereinigd door middel van een
endoscopie.
134
5423
5424
5425
5426
5427
5428
5429
5430
5431
5432
5433
5434
5435
5436
5437
5438
IMPLEMENTATIE EN EVALUATIE
In de verschillende fasen van de ontwikkeling van het concept van de richtlijn is zoveel mogelijk rekening
gehouden met de implementatie van de richtlijn en de daadwerkelijke uitvoerbaarheid van de
aanbevelingen. De richtlijn wordt verspreid naar alle ziekenhuizen en oncologiecommissies,
wetenschappelijke verenigingen en integrale kankercentra (IKC‟s). Ook wordt een samenvatting van de
richtlijn ter publicatie aangeboden aan het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde, en er zal in
verschillende specifieke vaktijdschriften aandacht worden besteed aan de richtlijn. Daarnaast wordt de
richtlijn beschikbaar gesteld op www.oncoline.nl. Om de implementatie en evaluatie van deze richtlijn te
stimuleren, zal de werkgroep in een volgende stap een implementatieplan opstellen en een lijst van
indicatoren ontwikkelen aan de hand waarvan de implementatie kan worden gemeten. Indicatoren geven
in het algemeen de zorgverleners de mogelijkheid te evalueren of zij de gewenste zorg leveren. Zij kunnen
daarmee ook onderwerpen voor verbeteringen van de zorgverlening identificeren. De richtlijn wordt
getoetst bij de eindgebruiker in de verschillende IKC-regio's en wetenschappelijke verenigingen, waarbij
ook visitaties zullen worden georganiseerd.
135
5439
5440
5441
Bijlage: knelpunteninventarisatie
136
5442
5443
5444
5445
5446
5447
5448
5449
5450
5451
5452
5453
5454
5455
5456
5457
5458
5459
5460
5461
5462
5463
5464
5465
5466
5467
5468
5469
5470
5471
5472
5473
5474
5475
5476
5477
5478
5479
5480
5481
5482
5483
5484
5485
5486
5487
5488
5489
5490
5491
5492
5493
5494
5495
5496
5497
5498
Nieuwe literatuur (gereviseerde hoofstukken)
Abrams JA, Buono DL, Strauss J, McBride RB, Hershman DL, Neugut AI. Esophagectomy compared with
chemoradiation for early stage esophageal cancer in the elderly. Cancer. 2009;115(21):4924-33.
Alibakhshi A, Aminian A, Mirsharifi R, Jahangiri Y, Dashti H, Karimian F. The effect of age on the outcome
of esophageal cancer surgery. Ann. Thorac. Med. 2009;4(2):71-4.
Allum WH, Stenning SP, Bancewicz J, Clark PI, Langley RE. Long-term results of a randomized trial of
surgery with or without preoperative chemotherapy in esophageal cancer. J Clin Oncol. 2009;27(30):50627.
Al-Sarira AA, David G, Willmott S, Slavin JP, Deakin M, Corless DJ. Oesophagectomy practice and
outcomes in England. British Journal of Surgery. 2007;94(5):585-91.
Barbour AP, Rizk NP, Gonen M, Tang L, Bains MS, Rusch VW, et al. Adenocarcinoma of the
gastroesophageal junction: Influence of esophageal resection margin and operative approach on outcome.
Ann. Surg. 2007;246(1):1-8.
Barbour AP, Lagergren P, Hughes R, Alderson D, Barham CP, Blazeby JM. Health-related quality of life
among patients with adenocarcinoma of the gastro-oesophageal junction treated by gastrectomy or
oesophagectomy. Br J Surg. 2008;95(1):80-4.
Bedenne L, Michel P, Bouche O, Milan C, Mariette C, Conroy T, et al. Chemoradiation followed by surgery
compared with chemoradiation alone in squamous cancer of the esophagus: FFCD 9102. J Clin Oncol.
2007;25(10):1160-8.
Bier SS, van Weyenberg SJ, Verheul HM, Mulder CJ, Cuesta MA, van der Peet DL. Niet-gemetastaseerd
slokdarmcarcinoom; de chirurgische behandeling. Ned Tijdschr Geneeskd. 2010;154:A820. Enzinger PC,
Mayer RJ. Esophageal cancer. N Engl J Med. 2003;349:2241-52).
Biere SSAY, Cuesta MA, van der Peet DL. Minimally invasive versus open esophagectomy for cancer: a
systematic review and meta-analysis. Minerva Chir. 2009;64(2):121-33.
Birkmeyer NJO, Goodney PP, Stukel TA, Hillner BE, Birkmeyer JD. Do cancer centers designated by the
National Cancer Institute have better surgical outcomes? Cancer. 2005;103(3):435-41.
Bonavina L, Incarbone R, Saino G, Clesi P, Peracchia A. Clinical outcome and survival after
esophagectomy for carcinoma in elderly patients. Dis. Esophagus. 2003;16(2):90-3.
Bonnetain F, Bouche O, Michel P, Mariette C, Conroy T, Pezet D, et al. A comparative longitudinal quality
of life study using the Spitzer quality of life index in a randomized multicenter phase III trial (FFCD 9102):
Chemoradiation followed by surgery compared with chemoradiation alone in locally advanced squamous
resectable thoracic esophageal cancer. Ann. Oncol. 2006;17(5):827-34.
Branagan G, Davies N. Early impact of centralization of oesophageal cancer surgery services. British
Journal of Surgery. 2004;91(12):1630-2.
Buise M, Van Bommel J, Mehra M, Tilanus HW, Van Zundert A, Gommers D. Pulmonary morbidity
following esophagectomy is decreased after introduction of a multimodal anesthetic regimen. Acta
Anaesthesiol Belg. 2008;59(4):257-61
Cao Y, Liao C, Tan A, Gao Y, Mo Z, Gao F. Meta-analysis of endoscopic submucosal dissection versus
endoscopic mucosal resection for tumors of the gastrointestinal tract. Endoscopy. 2009;41(9):751-7.
Cao XF, He XT, Ji L, Xiao J, Lv J. Effects of neoadjuvant radiochemotherapy on pathological staging and
prognosis for locally advanced esophageal squamous cell carcinoma. Dis Esophagus. 2009;22(6):477-81.
137
5499
5500
5501
5502
5503
5504
5505
5506
5507
5508
5509
5510
5511
5512
5513
5514
5515
5516
5517
5518
5519
5520
5521
5522
5523
5524
5525
5526
5527
5528
5529
5530
5531
5532
5533
5534
5535
5536
5537
5538
5539
5540
5541
5542
5543
5544
5545
5546
5547
5548
5549
5550
5551
5552
5553
5554
Chiu PWY, Chan ACW, Leung SF, Leong HT, Kwong KH, Li MKW, et al. Multicenter prospective
randomized trial comparing standard esophagectomy with chemoradiotherapy for treatment of squamous
esophageal cancer: early results from the Chinese University Research Group for Esophageal Cancer
(CURE). J Gastrointest Surg. 2005;9(6):794-802.
Chou S-H, Chuang H-Y, Huang M-F, Lee C-H, Yau HM-P. A prospective comparison of transthoracic and
transhiatal resection for esophageal carcinoma in Asians. Hepatogastroenterology. 2009;56(91-92):707-10.
Conio M, Repici A, Battaglia G, De Pretis G, Ghezzo L, Bittinger M, et al. A randomized prospective
comparison of self-expandable plastic stents and partially covered self-expandable metal stents in the
palliation of malignant esophageal dysphagia. American Journal of Gastroenterology. 2007;102(12):266777.
Cunningham D, Allum WH, Stenning SP, Thompson JN, Van de Velde CJH, Nicolson M, et al.
Perioperative chemotherapy versus surgery alone for resectable gastroesophageal cancer. N Engl J Med.
2006;355(1):11-20.
de Boer AGEM, van Lanschot JJB, van Sandick JW, Hulscher JBF, Stalmeier PFM, de Haes JCJM, et al.
Quality of life after transhiatal compared with extended transthoracic resection for adenocarcinoma of the
esophagus. J Clin Oncol. 2004;22(20):4202-8.
Facey K, Bradbury I, Laking G, Payne E. Overview of the clinical effectiveness of positron emission
tomography imaging in selected cancers. Health technology assessment (Winchester, England). 2007
Oct;11(44):iii-iv, xi-267.
Fang W, Igaki H, Tachimori Y, Sato H, Daiko H, Kato H. Three-field lymph node dissection for esophageal
cancer in elderly patients over 70 years of age. Ann. Thorac. Surg. 2001;72(3):867-71.
Ferlay J, Parkin DM, Steliarova-Foucher E. Estimates of cancer incidence and mortality in Europe in 2008.
Eur J Cancer. 2010;46:765-81).
Ferlay J, Parkin DM, Steliarova-Foucher E. Estimates of cancer incidence and mortality in Europe in 2008.
Eur J Cancer. 2010;46:765-81
Fiorica F, Di Bona D, Schepis F, Licata A, Shahied L, Venturi A, et al. Preoperative chemoradiotherapy for
oesophageal cancer: A systematic review and meta-analysis. Gut. 2004;53(7):925-30.
Gao F, Jia L, Du H, Kuang X, Wang Y, Han J. A clinical study of combination of radiotherapy and IP
regimen in the treatment of patients with local advanced esophageal cancer. Chinese-German Journal of
Clinical Oncology. 2009;8(9):506-9.
Gasper WJ, Glidden DV, Jin C, Way LW, Patti MG. Has recognition of the relationship between mortality
rates and hospital volume for major cancer surgery in California made a difference?: A follow-up analysis
of another decade. Annals of Surgery. 2009;250(3):472-83.
Gebski V, Burmeister B, Smithers BM, Foo K, Zalcberg J, Simes J, et al. Survival benefits from
neoadjuvant chemoradiotherapy or chemotherapy in oesophageal carcinoma: a meta-analysis. Lancet
Oncology. 2007;8(3):226-34.
Gomi K, Oguchi M, Hirokawa Y, Kenjo M, Ogata T, Takahashi Y, et al. Process and preliminary outcome of
a patterns-of-care study of esophageal cancer in Japan: Patients treated with surgery and radiotherapy.
International Journal of Radiation Oncology Biology Physics. 2003;56(3):813-22.
Goodney PP, Stukel TA, Lucas FL, Finlayson EVA, Birkmeyer JD. Hospital volume, length of stay, and
readmission rates in high-risk surgery. Annals of Surgery. 2003;238(2):161-7.
138
5555
5556
5557
5558
5559
5560
5561
5562
5563
5564
5565
5566
5567
5568
5569
5570
5571
5572
5573
5574
5575
5576
5577
5578
5579
5580
5581
5582
5583
5584
5585
5586
5587
5588
5589
5590
5591
5592
5593
5594
5595
5596
5597
5598
5599
5600
5601
5602
5603
5604
5605
5606
5607
5608
5609
5610
Graham AJ, Shrive FM, Ghali WA, Manns BJ, Grondin SC, Finley RJ, et al. Defining the Optimal
Treatment of Locally Advanced Esophageal Cancer: A Systematic Review and Decision Analysis. Ann
Thorac Surg. 2007;83(4):1257-64.
Green S, Tawil A, Barr H, Bennett C, Bhandari P, Decaestecker J, et al. Surgery versus radical
endotherapies for early cancer and high grade dysplasia in Barrett's oesophagus. Cochrane Database of
Systematic Reviews. 2009;2(2):CD007334.
Gruen RL, Pitt V, Green S, Parkhill A, Campbell D, Jolley D. The effect of provider case volume on cancer
mortality: systematic review and meta-analysis. CA: a Cancer Journal for Clinicians. 2009;59(3):192-211.
Guo J-H, Teng G-J, Zhu G-Y, He S-C, Fang W, Deng G, et al. Self-expandable esophageal stent loaded
with 125I seeds: initial experience in patients with advanced esophageal cancer. Radiology. 2008
May;247(2):574-81.
Hafidh SA.Effect of intravenous insulin therapy on clinical outcomes in critically ill patients. Am J Med
Sci. 2007 Jun;333(6):354-61
Hjelms E, Thirup P, Schou L. Gastric intrinsic factor production and vitamin B12 absorption after
oesophageal resection using stomach as substitute. Eur J Cardiothorac Surg. 1999;16(3):273-5.
Hogan BA, Winter DC, Broe D, Broe P, Lee MJ Prospective trial comparing contrast swallow, computed
tomography and endoscopy to identify anastomotic leak following oesophagogastric surgery. Surg Endosc.
2008 Mar;22(3):767-71. Epub 2007 Dec 11.
Hongo M, Nagasaki Y, Shoji T. Epidemiology of esophageal cancer: Orient to Occident. Effects of
chronology, geography and ethnicity. J Gastroenterol Hepatol. 2009;24:729-35).
Homs MYV, v d Gaast A, Siersema PD, Steyerberg EW, Kuipers EJ. Chemotherapy for metastatic
carcinoma of the esophagus and gastro-esophageal junction. Cochrane database of systematic reviews
(Online). 2006;4(4):CD004063.
Homs MY, Steyerberg EW, Eijkenboom WM, Tilanus HW, Stalpers LJ, Bartelsman JF, van Lanschot JJ,
Wijrdeman HK, Mulder CJ, Reinders JG, Boot H, Aleman BM, Kuipers EJ, Siersema PD. Single-dose
brachytherapy versus metal stent placement for the palliation of dysphagia from oesophageal cancer:
multicentre randomised trial. Lancet 2004; 364: 1497-504
Hulscher JBF, van Sandick JW, de Boer AGEM, Wijnhoven BPL, Tijssen JGP, Fockens P, et al. Extended
transthoracic resection compared with limited transhiatal resection for adenocarcinoma of the esophagus.
N Engl J Med. 2002;347(21):1662-9.
www.ikcnet.nl/uploaded/docs/Landelijk/cijfers/incidentie%202007/A01_NL.xls.
www.ikcnet.nl/nieuws/index.php?id=5917).
http://www.ikcnet.nl/page.php?id=2616&nav_id=114).
http://www.ikcnet.nl/uploaded/docs/Landelijk/cijfers/incidentie%202007/A03_NL.xls).
http://www.ikcnet.nl/uploaded/FILES/Landelijk/cijfers/overleving/4.xls).
Ioka A, Tsukuma H, Ajiki W, Oshima A. Hospital procedure volume and survival of cancer patients in
Osaka, Japan: A population-based study with latest cases. Japanese Journal of Clinical Oncology.
2007;37(7):544-53.
Ito H, Clancy TE, Osteen RT, Swanson RS, Bueno R, Sugarbaker DJ, et al. Adenocarcinoma of the gastric
cardia: What is the optimal surgical approach? J. Am. Coll. Surg. 2004;199(6):880-6.
Janssen-Heijnen ML, Houterman S, Lemmens VE, Louwman MW, Maas HA, Coebergh JW.
139
5611
5612
5613
5614
5615
5616
5617
5618
5619
5620
5621
5622
5623
Prognostic impact of increasing age and co-morbidity in cancer patients: a population-based approach. Crit
Rev Oncol Hematol. 2005;55:231-40.
5624
5625
5626
Jones R, Latinovic R, Charlton J, Gulliford MC. Alarm symptoms in early diagnosis of cancer in primary
care: cohort study using General Practice Research Database. BMJ. 2007 May 19;334(7602):1040. Epub
2007 May 10.)
5627
5628
5629
5630
5631
5632
5633
5634
5635
5636
5637
5638
5639
5640
5641
5642
5643
5644
5645
5646
5647
5648
5649
5650
5651
5652
5653
5654
5655
5656
5657
5658
5659
5660
5661
5662
Jones R, Wolfson, Charlton J, Latinovic R, Gulliford M. Alarm symptoms and identification of non-cancer
diagnoses in primary care: cohort study. BMJ 2009;339:b3094
Jeganathan R, Kinnear H, Campbell J, Jordan S, Graham A, Gavin A, et al. A surgeon's case volume of
oesophagectomy for cancer does not influence patient outcome in a high volume hospital. Interactive
Cardiovascular & Thoracic Surgery. 2009;9(1):66-9.
Jin H-L, Zhu H, Ling T-S, Zhang H-J, Shi R-H. Neoadjuvant chemoradiotherapy for resectable esophageal
carcinoma: a meta-analysis. World J Gastroenterol. 2009;15(47):5983-91.
Johansson J, Djerf P, Oberg S, Zilling T, Von Holstein CS, Johnsson F, et al. Two different surgical
approaches in the treatment of adenocarcinoma at the gastroesophageal junction. World J. Surg.
2008;32(6):1013-20.
Kao LS, Cochrane Database Syst Rev. 2009 Perioperative glycaemic control regimens for preventing
surgical site infections in adults.
Karlson BM, Ekbom A, Wacholder S, McLaughlin JK, Hsing AW. Cancer of the upper gastrointestinal tract
among patients with pernicious anemia: a case-cohort study. Scand J Gastroenterol. 2000;35(8):847-51.
Kazui T, Osada H, Fujita H. An attempt to analyze the relation between hospital surgical volume and
clinical outcome. General Thoracic and Cardiovascular Surgery. 2007;55(12):483-92.
Kelsen DP, Winter KA, Gunderson LL, Mortimer J, Estes NC, Haller DG, et al. Long-term results of RTOG
trial 8911 (USA Intergroup 113): a random assignment trial comparison of chemotherapy followed by
surgery compared with surgery alone for esophageal cancer. J Clin Oncol. 2007;25(24):3719-25.
Kim ES, Jeon SW, Park SY, Cho CM, Tak WY, Kweon YO, et al. Comparison of double-layered and
covered Niti-S stents for palliation of malignant dysphagia. Journal of Gastroenterology and Hepatology.
2009;24(1):114-9.
Kinugasa S, Tachibana M, Yoshimura H, Dhar DK, Shibakita M, Ohno S, et al. Esophageal resection in
elderly esophageal carcinoma patients: Improvement in postoperative complications. Ann. Thorac. Surg.
2001;71(2):414-8.
Koppert LB, Janssen-Heijnen ML, Louwman MW, Lemmens VE, Wijnhoven BP, Tilanus HW, Coebergh
JW. Comparison of comorbidity prevalence in oesophageal and gastric carcinoma patients: a populationbased study. Eur J Gastroenterol Hepatol. 2004;16:681-8).
Kosugi S-I, Sasamoto R, Kanda T, Matsuki A, Hatakeyama K. Retrospective review of surgery and
definitive chemoradiotherapy in patients with squamous cell carcinoma of the thoracic esophagus aged 75
years or older. Jpn J Clin Oncol. 2009;39(6):360-6.
Kumar S, Dimri K, Khurana R, Rastogi N, Das KJM, Lal P. A randomised trial of radiotherapy compared
with cisplatin chemo-radiotherapy in patients with unresectable squamous cell cancer of the esophagus.
Radiotherapy & Oncology. 2007;83(2):139-47.
140
5663
5664
5665
5666
5667
5668
5669
5670
5671
5672
5673
5674
5675
5676
5677
5678
5679
5680
5681
5682
5683
5684
5685
5686
5687
5688
5689
5690
5691
5692
5693
5694
5695
5696
5697
5698
5699
5700
5701
5702
5703
5704
5705
5706
5707
5708
5709
5710
5711
5712
5713
5714
5715
5716
5717
Lagarde SM, ten Kate FJ, de Boer DJ, Busch OR, Obertop H, van Lanschot JJ. Extracapsular lymph node
involvement in node-positive patients with adenocarcinoma of the distal esophagus or gastroesophageal
junction. Am J Surg Pathol. 2006;30:171-6.
Lorenzen S, Schuster T, Porschen R, Al-Batran SE, Hofheinz R, Thuss-Patience P, et al. Cetuximab plus
cisplatin-5-fluorouracil versus cisplatin-5-fluorouracil alone in first-line metastatic squamous cell carcinoma
of the esophagus: A randomized phase II study of the Arbeitsgemeinschaft Internistische Onkologie.
Annals of Oncology. 2009;20(10):1667-73.
Leigh Y, Goldacre M, McCulloch P. Surgical specialty, surgical unit volume and mortality after oesophageal
cancer surgery. European Journal of Surgical Oncology. 2009;35(8):820-5.
Lv J, Cao X-F, Zhu B, Ji L, Tao L, Wang D-D. Effect of neoadjuvant chemoradiotherapy on prognosis and
surgery for esophageal carcinoma. World J Gastroenterol. 2009;15(39):4962-8.
Malthaner RA, Collin S, Fenlon D. Preoperative chemotherapy for resectable thoracic esophageal cancer.
Cochrane Database of Systematic Reviews. 2006;3.
Mandard AM, Dalibard F, Mandard JC, Marnay J, Henry-Amar M, Petiot JF, Roussel A, Jacob JH, Segol P,
Samama G, et al. Pathologic assessment of tumor regression after preoperative chemoradiotherapy of
esophageal carcinoma. Clinicopathologic correlations. Cancer. 1994 Jun 1;73(11):2680-6.
de Manzoni G, Pedrazzani C, Verlato G, Roviello F, Pasini F, Pugliese R, Cordiano C. Comparison of old
and new TNM systems for nodal staging in adenocarcinoma of the gastrooesophageal junction. Br J Surg.
2004;91:296-303.
Mattioli S, Di Simone MP, Ferruzzi L, D'Ovidio F, Pilotti V, Carella R, et al. Surgical therapy for
adenocarcinoma of the cardia: modalities of recurrence and extension of resection. Diseases of the
Esophagus. 2001;14(2):104-9.
Meguid RA, Weiss ES, Chang DC, Brock MV, Yang SC. The effect of volume on esophageal cancer
resections: what constitutes acceptable resection volumes for centers of excellence? Journal of Thoracic &
Cardiovascular Surgery. 2009;137(1):23-9.
Migliore M, Choong CK, Lim E, Goldsmith KA, Ritchie A, Wells FC. A surgeon's case volume of
oesophagectomy for cancer strongly influences the operative mortality rate. European Journal of CardioThoracic Surgery. 2007;32(2):375-80.
Milne AA, Skinner J, Browning G. Centralisation of oesophageal cancer services; the view from the
periphery. Journal of the Royal College of Surgeons of Edinburgh. 2000;45(3):164-7.
Minsky BD, Pajak TF, Ginsberg RJ, Pisansky TM, Martenson J, Komaki R, et al. INT 0123 (Radiation
Therapy Oncology Group 94-05) phase III trial of combined-modality therapy for esophageal cancer: highdose versus standard-dose radiation therapy. J Clin Oncol. 2002;20(5):1167-74.
Morita M, Egashira A, Yoshida R, Ikeda K, Ohgaki K, Shibahara K, et al. Esophagectomy in patients 80
years of age and older with carcinoma of the thoracic esophagus. J. Gastroenterol. 2008;43(5):345-51.
Nigro JJ, DeMeester SR, Hagen JA, DeMeester TR, Peters JH, Kiyabu M, Campos GM, Oberg S, Gastal 0,
Crookes PF, Bremner CG. Node status in transmural esophageal denocarcinoma and outcome after en
bloc esophagectomy. J Thorac Cardiovasc Surg. 1999; 117:960-8.
Nishimori M, Ballantyne JC, Low JH. Epidural pain relief versus systemic opioid-based pain relief for
abdominal aortic surgery. Cochrane Database Syst Rev. 2006 Jul 19;3:CD005059
141
5718
5719
5720
5721
5722
5723
5724
5725
5726
5727
5728
5729
5730
5731
5732
5733
5734
5735
5736
5737
5738
5739
5740
5741
5742
5743
5744
5745
5746
5747
5748
5749
5750
5751
5752
5753
5754
5755
5756
5757
5758
5759
5760
5761
5762
5763
5764
5765
5766
5767
5768
5769
5770
5771
5772
Omloo JMT, Lagarde SM, Hulscher JBF, Reitsma JB, Fockens P, van Dekken H, et al. Extended
transthoracic resection compared with limited transhiatal resection for adenocarcinoma of the mid/distal
esophagus: five-year survival of a randomized clinical trial. Ann Surg. 2007;246(6):992-1000; discussion -1.
Omloo JM, Lagarde SM, Hulscher JB, Reitsma JB, Fockens P, van Dekken H, ten Kate FJ, Obertop H,
Tilanus HW, van Lanschot JJ. Extended transthoracic resection compared with limited transhiatal resection
for adenocarcinoma of the mid/distal oesophagus. Ann Surg. 2007;246:992-1001).
Omloo JM, Lagarde SM, Hulscher JB, Reitsma JB, Fockens P, van Dekken H, ten Kate FJ, Obertop H,
Tilanus HW, van Lanschot JJ. Extended transthoracic resection compared with limited transhiatal resection
for adenocarcinoma of the mid/distal oesophagus. Ann Surg. 2007;246:992-1001).
Pan L, Gu P, Huang G, Xue H, Wu S. Prognostic significance of SUV on PET/CT in patients with
esophageal cancer: a systematic review and meta-analysis. European journal of gastroenterology &
hepatology. 2009;21(9):1008-15.
Pöpping DM, Elia N, Marret E, Remy C, Tramèr MR. Protective effects of epidural analgesia on pulmonary
complications after abdominal and thoracic surgery: a meta-analysis. Arch Surg. 2008 Oct;143(10):990-9;
discussion 1000.
Post PN, Siersema PD, van Dekken H. Rising incidence of clinically evident Barret‟s oesophagus in the
Netherlands: a nation-wide registry of pathology reports. Scandinavian Journal of Gastroenterology.
2007;42:17-22.
Power C, Byrne PJ, Lim K, Ravi N, Moore J, Fitzgerald T, et al. Superiority of anti-reflux stent compared
with conventional stents in the palliative management of patients with cancer of the lower esophagus and
esophago-gastric junction: Results of a randomized clinical trial. Diseases of the Esophagus.
2007;20(6):466-70.
Rebollo Aguirre AC, Ramos-Font C, Villegas Portero R, Cook GJR, Llamas Elvira JM, Tabares AR. 18Ffluorodeoxiglucose positron emission tomography for the evaluation of neoadjuvant therapy response in
esophageal cancer: systematic review of the literature. Annals of Surgery. 2009;250(2):247-54.
Rouvelas I, Jia C, Viklund P, Lindblad M, Lagergren J. Surgeon volume and postoperative mortality after
oesophagectomy for cancer. Eur J Surg Oncol. 2007;33(2):162-8.
Royal college of Pathologists
Rutegard M, Lagergren J, Rouvelas I, Lagergren P. Surgeon volume is a poor proxy for skill in esophageal
cancer surgery. Annals of Surgery. 2009;249(2):256-61.
Rutegard M, Lagergren P. No influence of surgical volume on patients' health-related quality of life after
esophageal cancer resection. Ann Surg Oncol. 2008;15(9):2380-7.
Sabel MS, Smith JL, Nava HR, Mollen K, Douglass HO, Gibbs JF. Esophageal resection for carcinoma in
patients older than 70 years. Ann Surg Oncol. 2002;9(2):210-4.
Sabharwal T, Gulati MS, Fotiadis N, Dourado R, Botha A, Mason R, et al. Randomised comparison of the
FerX Ella antireflux stent and the ultraflex stent: Proton pump inhibitor combination for prevention of poststent reflux in patients with esophageal carcinoma involving the esophago-gastric junction. Journal of
Gastroenterology and Hepatology. 2008;23(5):723-8.
Sasako M, Sano T, Yamamoto S, Sairenji M, Arai K, Kinoshita T, et al. Left thoracoabdominal approach
versus abdominal-transhiatal approach for gastric cancer of the cardia or subcardia: a randomised
controlled trial. Lancet Oncol. 2006;7(8):644-51.
142
5773
5774
5775
5776
5777
5778
5779
5780
5781
5782
5783
5784
5785
5786
5787
5788
5789
5790
5791
5792
5793
5794
5795
5796
5797
5798
5799
5800
5801
5802
5803
5804
5805
5806
5807
5808
5809
5810
5811
5812
Sharma N, Trope B, Lipman TO. Vitamin supplementation: what the gastroenterologist needs to know. J
Clin Gastroenterol. 2004;38(10):844-54.
5813
5814
Vakil N, Moayyedi P, Fennerty MB, Talley NJ. Limited value of alarm features in the diagnosis of upper
gastrointestinal malignancy: systematic review and meta-analysis. Gastroenterology 2006;131:390-401.
5815
5816
5817
5818
5819
5820
5821
5822
5823
5824
5825
van Soest EM, Dieleman JP, Siersema PD, Sturkenboom MC, Kuipers EJ. Increasing incidence of
Barrett's oesophagus in the general population. Gut. 2005;54:1062-6).
Siewert JR, Feith M, Werner M, Stein HJ. Adenocarcinoma of the esophagogastric junction: Results of
surgical therapy based on anatomical/topographic classification in 1,002 consecutive patients. Ann. Surg.
2000;232(3):353-61.
Siewert JR, Stein HJ. Classification of adenocarcinoma of the oesophagogastric junction. Br J Surg
1998;85:1457-9.
de Smet, Kluytmans JA, Cooper BS, et al. Decontamination of the digestive tract and oropharynx in ICU
patients. NEJM 2009 Jan 1;360(1):20-31
Smith BR, Hinojosa MW, Reavis KM, Nguyen NT. Outcomes of esophagectomy according to surgeon's
training: general vs. thoracic. Journal of Gastrointestinal Surgery. 2008;12(11):1907-11.
Sreedharan A, Harris K, Crellin A, Forman D, Everett SM. Interventions for dysphagia in oesophageal
cancer. Sreedharan Aravamuthan, Harris Keith, Crellin Adrian, Forman David, Everett Simon M
Interventions for dysphagia in oesophageal cancer Cochrane Database of Systematic Reviews: Reviews
2009 Issue 4 John Wiley & Sons, Ltd Chichester, UK DOI: 101002/14651858CD005048pub2. 2009(4).
Stahl M, Walz MK, Stuschke M, Lehmann N, Meyer H-J, Riera-Knorrenschild J, et al. Phase III comparison
of preoperative chemotherapy compared with chemoradiotherapy in patients with locally advanced
adenocarcinoma of the esophagogastric junction. J Clin Oncol. 2009;27(6):851-6.
Stahl M, Stuschke M, Lehmann N, Meyer H-J, Walz MK, Seeber S, et al. Chemoradiation with and without
surgery in patients with locally advanced squamous cell carcinoma of the esophagus.[Erratum appears in J
Clin Oncol. 2006 Jan 20;24(3):531]. J Clin Oncol. 2005;23(10):2310-7.
Stitzenberg KB, Sigurdson ER, Egleston BL, Starkey RB, Meropol NJ. Centralization of cancer surgery:
implications for patient access to optimal care. Journal of Clinical Oncology. 2009;27(28):4671-8.
Sundelof M, Lagergren J, Ye W. Surgical factors influencing outcomes in patients resected for cancer of
the esophagus or gastric cardia. World Journal of Surgery. 2008;32(11):2357-65.
Thirion PG, Michiels S, Le Maitre A, Tierney J, on behalf of the MetaAnalysis of Chemotherapy in
Esophagus Cancer Collaborative Group. Individual patient data-based meta-analysis assessing preoperative chemotherapy in resectable oesophageal carcinoma. J Clin Oncol (Meeting Abstracts).
2007;25(18suppl):4512.
van Vliet EPM, Eijkemans MJC, Kuipers EJ, Hermans JJ, Steyerberg EW, Tilanus HW, et al. A comparison
between low-volume referring regional centers and a high-volume referral center in quality of preoperative
metastasis detection in esophageal carcinoma. American Journal of Gastroenterology. 2006;101(2):234-42.
van Vliet EPM, Eijkemans MJC, Poley J-W, Steyerberg EW, Kuipers EJ, Siersema PD. Staging of
esophageal carcinoma in a low-volume EUS center compared with reported results from high-volume
centers. Gastrointestinal Endoscopy. 2006;63(7):938-47.
143
5826
5827
5828
5829
5830
5831
5832
5833
5834
5835
5836
5837
5838
5839
5840
5841
5842
5843
5844
5845
5846
5847
5848
5849
5850
5851
5852
5853
5854
5855
5856
5857
5858
5859
5860
5861
5862
5863
5864
5865
5866
5867
5868
5869
5870
5871
5872
5873
5874
5875
5876
5877
5878
5879
van Vliet EPM, Hermans JJ, De Wever W, Eijkemans MJC, Steyerberg EW, Faasse C, et al. Radiologist
experience and CT examination quality determine metastasis detection in patients with esophageal or
gastric cardia cancer. European Radiology. 2008;18(11):2475-84.
Van Vliet EPM, Heijenbrok-Kal MH, Hunink MGM, Kuipers EJ, Siersema PD. Staging investigations for
oesophageal cancer: a meta-analysis. British Journal of Cancer. 2008;98(3):547-57.
Van Westreenen HL, Westerterp M, Sloof GW, Groen H, Bossuyt PM, Jager PL et al. Limited additional
value of positron emission tomography in staging oesophageal cancer. Br J Surg. 2007 Dec;94(12):151520.
Verhage RJJ, Hazebroek EJ, Boone J, Van Hillegersberg R. Minimally invasive surgery compared to open
procedures in esophagectomy for cancer: a systematic review of the literature. Minerva Chirurgica.
2009;64(2):135-46.
Verhoef C, van de Weyer R, Schaapveld M, Bastiaannet E, Plukker JTM. Better survival in patients with
esophageal cancer after surgical treatment in university hospitals: a plea for performance by surgical
oncologists. Ann Surg Oncol. 2007;14(5):1678-87.
Verschuur EML, Repici A, Kuipers EJ, Steyerberg EW, Siersema PD. New design esophageal stents for
the palliation of dysphagia from esophageal or gastric cardia cancer: A randomized trial. Am J
Gastroenterol. 2008;103(2):304-12.
Verschuur EM, Steyerberg EW, Tilanus HW, Polinder S, Essink-Bot ML, Tran KT, van der Gaast A,
Stassen LP, Kuipers EJ, Siersema PD. Nurse-led follow-up of patients after oesophageal or gastric cardia
cancer surgery: a randomised trial. Br J Cancer 2009; 100: 70-6.
Vidal-Alaball J, Butler CC, Cannings-John R, Goringe A, Hood K, McCaddon A, et al. Oral vitamin B12
versus intramuscular vitamin B12 for vitamin B12 deficiency. Cochrane Database Syst Rev.
2005(3):CD004655.
Wenger U, Johnsson E, Bergquist H, Nyman J, Ejnell H, Lagergren J, et al. Health economic evaluation of
stent or endoluminal brachytherapy as a palliative strategy in patients with incurable cancer of the
oesophagus or gastro-oesophageal junction: Results of a randomized clinical trial. European Journal of
Gastroenterology and Hepatology. 2005;17(12):1369-77.
Wenger U, Luo J, Lundell L, Lagergren J. A nationwide study of the use of self-expanding stents in
patients with esophageal cancer in Sweden. Endoscopy. 2005;37(4):329-34.
Wiersinga W.J., de Rooij S.E.J.A, Huijmans J.G.M., Fischer n J.C., Hoekstra, J.BL. Nederlands Tijdschrift
voor Geneeskunde, 2005 (149), nummer 50)
Wong R, Malthaner R. Combined chemotherapy and radiotherapy (without surgery) compared with
radiotherapy alone in localized carcinoma of the esophagus. Cochrane Database of Systematic Reviews.
2006;1(1):CD002092.
Wouters MW, Wijnhoven BP, Karim-Kos HE, Blaauwgeers HG, Stassen LP, Steup W-H, et al. Highvolume versus low-volume for esophageal resections for cancer: the essential role of case-mix
adjustments based on clinical data. Ann Surg Oncol. 2008;15(1):80-7.
Wouters MWJM, Karim-Kos HE, le Cessie S, Wijnhoven BPL, Stassen LPS, Steup WH, et al.
Centralization of esophageal cancer surgery: does it improve clinical outcome? Ann Surg Oncol.
2009;16(7):1789-98. (a)
144
5880
5881
5882
5883
5884
5885
5886
5887
5888
5889
5890
5891
5892
5893
5894
5895
5896
5897
5898
5899
Wouters MWJM, Krijnen P, Le Cessie S, Gooiker GA, Guicherit OR, Marinelli AWKS, et al. Volume- or
outcome-based referral to improve quality of care for esophageal cancer surgery in The Netherlands.
Journal of Surgical Oncology. 2009;99(8):481-7. (b)
Wright CD, Kucharczuk JC, O'Brien SM, Grab JD, Allen MS, Society of Thoracic Surgeons General
Thoracic Surgery D. Predictors of major morbidity and mortality after esophagectomy for esophageal
cancer: a Society of Thoracic Surgeons General Thoracic Surgery Database risk adjustment model.
Journal of Thoracic & Cardiovascular Surgery. 2009;137(3):587-95; discussion 96.
Yadav BS, Kapoor R, Sharma SC, Kochhar R, Patel FD. Radiation schedules for palliation in carcinoma
esophagus. JK Science. 2007;9(3):127-31.
Yakoub D, Fahmy R, Athanasiou T, Alijani A, Rao C, Darzi A, et al. Evidence-based choice of esophageal
stent for the palliative management of malignant dysphagia. World Journal of Surgery. 2008 Sep
32(9):1996-2009.
Ye W, Nyren O. Risk of cancers of the oesophagus and stomach by histology or subsite in patients
hospitalised for pernicious anaemia. Gut. 2003;52(7):938-41.
145
5900
5901
5902
5903
Oude literatuur
Voor de oude literatuur en evidence tabellen verwijzen wij u naar de Richtlijn Oesofaguscarcinoom
(consensus based) op www.oncoline.nl.
146
5904
5905
5906
Evidence tabellen gereviseerde richtlijn.
Uitgangsvraag 1: evidence tables
Systematic reviews
Study
ID
Method
Patient
characteristics
Intervention(s)
Results primary outcome
Results secondary and other
outcomes
Critical appraisal of
review quality
Fiorica
2004 1
 SR and MA
 Supported by
Universities and a
cancer centre
 Search date – until
December 2002
 Search included
MEDLINE &
CANCERLIT, (also
non- English), manual
searches of reference
lists, review articles,
primary studies,
meeting abstracts,
bibliographies from
books, contact with
investigators
 Included study
designs: RCTs
 Number of included
studies = 6 (N=764)
 SR
 No funding source
declared
 Search date – until
October 2004
 MEDLINE, Pubmed,
EMBASE, CINHAL,
Cochrane CT &SR
Cross referencing
bibliographies and
consultation with
experts
 Included study
designs: RCTs
 Number of studies
included = 14 (Sx
alone N=1359; CT +
Sx N=737; CRT + Sx
N=372; Sx + CRT
N=281)
Patients with
resectable
histologically proven
SCC or ACA of the
esophagus
without metastatic
disease
Preoperative CRT +
Sx vs. Sx alone
3-year mortality, CRT + Sx vs.Sx alone:
OR 0.53, 95%CI 0.31–0.93; p = 0.03
(NNT = 10)
Level of evidence: B
Subgroup analysis:
- ACA: OR 0.24, 95%CI 0.07–0.78;
p=0.018
- SCC: OR 0.81, 95%CI 0.55–1.19;
p=0.29
 Downstaging, CRT + Sx vs. Sx alone:
OR 0.43, 95%CI 0.26–0.72; p = 0.001
 Postoperative mortality, CRT + Sx vs.
Sx alone: OR 2.10, 95%CI 1.18–
3.73;p = 0.01 (NNH = 25)
 Overall rate of postoperative adverse
events: 39.4% (137/348) in the CRT
group vs. 34.3% (123/358) in the
surgery alone group; p=0.16
Patients with locally
advanced
esophageal cancer




CRT followed by Sx appears to be
associated with the best survival and the
largest expected gain in QALYs.
If reduction in utility for multimodality
treatment increased to 21%, QALYs
gained became:
Level of evidence: A2
Graham
2007 2
Sx alone
CRT+ Sx
CT + Sx
Sx + CRT
For the first year, the RR (95%CI) of death
for treatments compared with Sx were:

CRT + Sx: 0.87 (0.75 to 1.02)

CT + Sx: 0.94 (0.82 to 1.08)

Sx + CRT: 1.33 (0.93 to 1.93)
The QALYs gained:

Sx alone: 2.07

CRT + Sx: 2.18

CT + Sx: 2.14

Sx + CRT: 1.99
147




Sx alone: 2.07
CRT + Sx: 2.03
CT + Sx: 1.99
Sx + CRT: 1.85
 Good methodological quali
 Includes some small trials,
this has been adjusted for
 Good search method
 Documented trial quality
assessment, which was no
used
 The survival times are draw
from studies examining diff
histologies, chemotherapeu
regimens, and radiation do
 The estimates of utility nee
to be obtained from an
observational study with a
limited number of patients (
divided between the therap
It therefore might be unrelia
 Resectability was not a spe
inclusion criteria in this revi
which specifies “locally
advanced esophageal canc
Study
ID
Method
Patient
characteristics
Intervention(s)
Results primary outcome
Results secondary and other
outcomes
Critical appraisal of
review quality
Jin 2009 3
 SR and MA
 No funding source
declared
 Search date: 19802008
 Search included
MEDLINE, EMBASE,
manual searches
 Included study
designs: RCTs
 Number of included
studies = 11 (N=
1308)
Patients with
resectable
esophageal cancer
Neoadjuvant CRT +
Sx vs. Sx alone
Overall survival, neoadjuvant CRT + Sx
vs. Sx alone: OR (95%CI)
 Postoperative mortality increased in
patients treated by neoadjuvant CRT
(OR 1.68, 95%CI 1.03-2.73, p=0.04)
 Incidence of postoperative
complications was similar in two
groups (OR 1.14, 95%CI 0.88-1.49,
p=0.32)
 Neoadjuvant CRT lowered the
locoregional cancer recurrence (OR
0.64, 95%CI 0.41-0.99, p=0.04),
 Incidence of distant cancer recurrence
was similar (OR 0.94, 95%CI 0.681.31, p=0.73).
Level of evidence: B
 1.28 (1.01-1.64, p=0.05) for 1-year
survival,
 1.78 (1.20-2.66, p=0.004) for 3-year
survival,
 1.46 (1.07-1.99, p=0.02) for 5-year
survival
 Subgroup analyses showed that
patients benefited from concurrent
CRT:
(survival rate estimates by schedule)
o Sequential: OR (95%CI) at 1 yr 1.12
(0.77-1.64), p=0.56; 3 yr 1.24 (0.821.88), p=0.31; 5 yr 1.24 (0.81-1.91),
p=0.32
o Concurrent: OR (95%CI) at 1 yr
1.41 (1.03-1.94), p=0.03; 3 yr 2.12
(1.20-3.76), p=0.011; 5 yr 1.72
(1.10-2.71), p=0.02
 Histological subgroup analysis
indicated that esophageal SCC did
not benefit from neoadjuvant CRT:
OR (95%CI) 1.16 (0.85-1.57, p=0.34)
for 1-year survival, 1.34 (0.98-1.82,
p=0.07) for 3-year survival and 1.41
(0.98-2.02, p=0.06) for 5-year survival
148
 Good quality, explicit and c
methodology, search , sele
QA of studies, meta-analys
and testing appropriately fo
heterogeneity
Study
ID
Method
Patient
characteristics
Intervention(s)
Results primary outcome
Results secondary and other
outcomes
Critical appraisal of
review quality
Lv 2009 4
 SR and MA
 Source of funding not
declared, no COI
declared
 Search date - June
2009
 Searched databases:
PubMed and manual
searches,
independently and in
duplicate
 Included study
designs: RCT
 Number of included
studies = 14
(N=1737), but see
comment
Patients with
resectable
esophageal
carcinoma
Neoadjuvant CRT +
Sx vs. Sx alone
Overall survival, CRT + Sx vs. Sx: OR
(95%CI)
CRT + Sx vs. Sx: OR (95%CI)
Level of evidence: B
 rate of resection 0.82 (0.39-1.73),
 rate of complete resection 1.53 (1.332.84),
 operative mortality 1.78 (1.14-2.78),
 all treatment mortality 1.12 (0.892.48),
 rate of adverse treatment 1.33 (0.941.88),
 locoregional cancer recurrence 1.38
(1.23-1.63),
 distant cancer recurrence 1.28 (0.851.58),
 all cancer recurrence 1.27 (0.86-1.65)
 Moderate quality
 Limited search - PubMed o
although manual search do
 Good quality appraisal of
studies and testing for
heterogeneity, but no detai
primary research
 Wrong reporting of p-value
 Study of Walsh is used twic
the analysis.
 SR and MA
 Source of funding: no
External support
supplied, Cochrane
Review
 Search date: 2006
 Searched databases
CENTRAL, MEDLINE,
EMBASE,
CANCERLIT; no
language restrictions
 Included study
designs: RCT
 Number of included
studies = 11(N=2019);
8 trials were used for
primary outcome
survival (N=1729)
Patients with
localized potentially
resectable thoracic
esophageal
carcinoma
Malthaner
2006 5





Trials involving
patients with
carcinomas of the
cervical esophagus
were excluded
5907
5908
149
Preoperative CT +
Sx vs. Sx alone
1.19 (0.94-1.48) for 1-year survival,
1.33 (1.07-1.65) for 2-year survival,
1.76 (1.42-2.19) for 3-year survival,
1.41 (1.06-1.87) for 4-year survival,
1.64 (1.28-2.12) for 5-year survival
Survival: 12% risk reduction of mortality for
patients given CT + Sx compared to Sx
alone
Evidence for treatment effect inconclusive
(HR 0.88, 95%CI 0.75-1.04; p=0.15)
 The 5-year survival benefit was most
pronounced when CT and RT were
given concurrently (OR 1.45, 95%CI
1.26-1.79) instead of sequentially (OR
0.85, 95%CI 0.64-1.35)
 Overall rate of resections: RR 0.96,
95%CI 0.92-1.01
 Rate of complete resections (R0): RR
1.05, 95%CI 0.97-1.15
 Tumour recurrence: RR 0.81, 95%CI
0.54-1.22
 Non-fatal complication rates: RR 0.90,
95%CI 0.76-1.06
 Risk of toxicity with chemotherapy
ranged from 11%- 90%
Level of evidence: A2
 Good quality SR with meta
analysis
 Quality of studies and
heterogeneity clearly prese
and taken into account
 Hazard ratio used for prima
outcome in this study to
summarise complete surviv
experience in one analysis
5909
5910
Randomised controlled trials
Study ID
Allum 2009 6
Method
 RCT
 Supported by
Medical Research
Council, COI
declared

Setting:
UK and European
cancer centres

Sample
size: N=802 (CT +
Sx: N=400; Sx
N=402)

Duration –
5 yr survival data
(median follow up
6.1 yrs for Sx and
5.9 yrs for CT)
Patient
characteristics
Intervention(s)
Results primary outcome
Results secondary and other
outcomes
Critical appraisal of st
quality
 Histologically
confirmed, previously
untreated, esophageal
cancer
 Suitable for radical
surgery with curative
intent
CT + Sx vs. Sx alone
 Overall survival, CT+ Sx vs. Sx:
HR 0.84, 95%CI 0.72-0.98;
p=0.03
 5-year survival: 23.0% for CT + Sx
vs. 17.1% for Sx alone
 Disease-free survival, CT + Sx vs. Sx:
HR 0.82, 95%CI 0.71-0.95; p=0.003
Level of evidence: A2
 SCC, ACA and
undifferentiated
carcinoma were
included
 Tumor location:
upper, middle,& lower
thirds of the
esophagus, gastric
cardia
 Excluded: postcricoid
cancer; comorbid
contraindications to
Sx or CT
 Groups were
comparable
Cao 2009 7
 RCT
 Funding source
not disclosed
 Setting:
Oncology centre,
University, China
 Sample size:
N=473 (RT
n=118, CT
n=119, CRT
n=118, Sx
n=118)
 3 year study
 Patients with
esophageal SCC
stage II or later
 Recruited from an
ongoing clinical trial
that was evaluating
neoadjuvant CRT for
esophageal cancer
 Comparable groups
150
CT + Sx:
2 cycles of cisplatin
80mg/m² IV on day 1,
fluorouracil 1000 mg/m²
daily as a continuous
infusion over 96 hours
repeated every 3 weeks;
Sx within 3 to 5 weeks of
completing
chemotherapy
 The treatment effect is consistent
in both ACA and SCC, with no
evidence of heterogeneity of
treatment effect (p=0.81): 5-year
survival for ACA 22.6% (CT + Sx)
vs. 17.6% (Sx alone), SCC 25.5%
(CT + Sx) vs. 17.0% (Sx alone)
 The first disease-free survival event
was macroscopic residual disease
from incomplete resection (R2) or no
resection in 26.4% of the Sx alone
group vs. 14.3% of the CT + Sx group
(p<0 .001)
 This paper updates the lon
term results (5 yr) of the MR
OE02 trial which is included
the Malthaner Cochrane SR
 Not blinded
 Three-year survival by type of
resection was R0 42.4%, R1 18.0%,
and R2 8.6%
 The possible effect of some
patients receiving RT was n
discussed (9% of patients i
both arms)

Level of evidence: B
Sx alone:
Sx as soon as possible.
Sx procedure was
selected by the surgeon
according to tumour site
and local practice
Preoperative RT was
permitted (25 Gy in 5
fractions over 1 week,
325 Gy in 10 fractions
over 2 weeks, or a
biologically equivalent
dose)
Neoadjuvant RT vs. CT
vs. CRT vs. Sx alone
RT group:
Daily fractions of 2 Gy
(days 1–5, 8–12, 15–19,
and 22–26) to a total
dose of 40 Gy
CT group:
PFM regimen:
Mitomycin 10 mg/m²/day
on day 1, cisplatin 20
mg/m²/ day and 5fluorouracil 500
mg/m²/day as
 1-year survival: no statistical
differences among groups
 3-year survival: RT (69.5%) and
CRT (73.3%) statistically different
from Sx group (53.4%) (p=0.005
and p<0.005); CT (57.1%) not
 5-year survival: statistically
significant difference among
groups, no details reported
1-year morbidity rate: CRT 87.28%
vs. Sx alone 88.98% (p>0.05)
 Radical resection rate: RT 97.5%,
CT 86.6%, CRT 98.3%, significantly
different from Sx alone (73.3%)
(p<0.001)
 Clinical complete response rate: RT
27.2% and CRT 33.89%, significantly
higher than that in CT group (1.7%)
(p<0.05)
 The pathological complete response
rates were RT 15.2%, CT 1.7%, and
CRT 22.3%
 The paper states the patien
have been randomized.
However, there is no
description of how and ther
also no description of when
473 patients who have bee
randomized seem to form p
of a group who have been
recruited for another trial.
 Method of selection is not c
there are no dropouts and n
operative deaths
 There does not seem to be
priori selection criteria
Study ID
Method
Patient
characteristics
Intervention(s)
Results primary outcome
Results secondary and other
outcomes
Critical appraisal of st
quality
 Overall survival, perioperative CT
vs. Sx alone: HR for death 0.75;
95%CI 0.60-0.93; p=0.009
 5-year survival rate: 36% vs. 23%
 Progression-free survival: HR for
progression 0.66; 95%CI 0.530.81; p<0.001
 Postoperative complications:
perioperative CT 46% vs. Sx 45%
 Postoperative mortality: perioperative
CT 5.6% vs. Sx alone 5.9%
Level of evidence: A2
continuous infusion over
24 h on days 1–5
CRT group:
CT was carried out at
the first 2 weeks, in the
same way as in CT
group. Combination with
concomitant RT in 4
weeks (the same way as
in RT group)
Cunningham
2006 8
 RCT
 Supported by
Pharmacia for
reimbursement of
cost of epirubicin
and a grant from
the MRC; no COI
 Setting: hospitals
in UK, the
Netherlands,
New Zealand,
Germany,
Singapore and
Brazil
 Sample size:
N=503
(perioperative CT
N=250, Sx alone
N=253)
 Median follow up
4 years
 Histologically proven
ACA of the stomach
or lower third of the
esophagus, stage II or
higher; no evidence of
distant metastases or
locally advanced
inoperable disease
 Patients of any age
who had a World
Health Organization
(WHO) performance
status of 0 or 1
 Exclusion criteria:
previous cytotoxic CT
or RT, uncontrolled
cardiac disease, or
creatinine clearance
of 60 ml per minute or
less
 Group comparability:
no significant
differences between
groups
151
Sx group:
Esophagectomy through
left thoracotomy with
two-field
lymphadenectomy
Perioperative CT vs.
Sx alone
Perioperative CT:
3 cycles preoperatively +
3 cycles postoperatively;
epirubicin (50 mg/m² IV
bolus on day 1) +
cisplatin (60 mg/m² IV
on day 1) + fluorouracil
(200 mg/m² daily for 21
days by continuous IV
infusion);
Sx 3-6 weeks after
completion of the
3rd cycle of CT;
postoperative CT
to be initiated 6 to 12
weeks after Sx
Sx alone:
within 6 weeks after
randomization in the Sx
group
 No clear evidence of
heterogeneity of treatment effect
according to the site of the
primary tumor (HR not provided
with numeric data)
 Central randomization
 No blinding
 The treatment arm includes
both preoperative and
postoperative CT
 Authors state that they can
attribute the favourable
outcome to preoperative or
postoperative CT
 This trial was originally for
gastric cancer , but eligibilit
was extended and include
esophageal cancer (N=65 i
perioperative CT +Sx arm
N=66 in Sx alone arm)
 MAGIC trial
Study ID
Kelsen 2007
9
Stahl 2009 10
Method
 RCT
 Supported by
grants from
National Cancer
institute
Bethesda
 Setting: cancer
centres in US,
UK and Canada
 Sample size:
N=467 (443 with
adequate follow
up: CT + Sx
N=216, Sx alone
N=227)
 Study duration:
median 5 years
 RCT
 Supported by
grants from
Ortho-Biotech
and Baxter
Deutschland
 Setting:
Oncology and
Surgery
University
departments
Germany
 Sample size:
N=126 randomly
assigned, N=119
evaluated (CT +
Sx N=59, CRT +
Sx N=60)
 3 yr follow up
Patient
characteristics
Intervention(s)
Results primary outcome
Results secondary and other
outcomes
Critical appraisal of st
quality
 Histologically
confirmed epidermoid
or ACA of the
esophagus, including
the EGJ (stage I, II, or
III, any nodal stage,
and no metastasis)
 At least 18 years old
 Adequate hepatic,
renal, and bone
marrow function
 Could tolerate the
planned surgical
procedure
 Not received prior
therapy for their
esophageal cancer
CT + Sx vs. Sx alone
 Overall survival: HR for death
relative to R0 resection: R1 2.42,
R2 4.18, and R3 4.45
 3-year survival: R0 39%, R1 12%,
R2 and R3 4%
 Although no difference in overall
survival for patients receiving
preoperative CT compared with the
Sx only group, patients with objective
tumour regression after preoperative
CT had improved survival
 Only 19% of patients randomly
assigned to preoperative CT had
major objective regressions (7%
complete radiographic regression
and12% partial radiographic
regression)
Level of evidence: B
 Exclusion criteria:
patients with tumours
in the cervical
esophagus,
supraclavicular/
distant metastasis, or
T4 tumours
 Histologically proven
ACA of the EGJ (type
I to III )
 Untreated patients
 Up to 70 yrs
 Locally advanced
disease (T3-T4 NX
M0)
 WHO performance
status grade 0 to 1,
allowing major
surgery
 Normal liver, renal
and bone marrow
function
152
CT + Sx group:
3 cycles of CT using
cisplatin and fluorouracil;
Patients randomly
assigned to CT who had
stable or responding
disease, and in whom
an R0 resection was
performed, were to
receive two cycles of CT
after resection
Sx alone group:
Immediate Sx with
agreed surgical
techniques
 32% of patients with R0
resections were alive and free of
disease at 5 years, only 5% of
patients undergoing an R1
resection survived for longer than
5 years
 Median survival for patients still
alive at time of analysis: R0 8.9
yrs, R1 7 yrs, R2 5.8 yrs, R3 1.7
yrs (for R1, R2, or R3 not
significantly different)
 This paper updates the lon
term results (5 yr) of the RT
trial included in the Malthan
Cochrane SR
 Concealment of randomiza
not mentioned
 Not blinded
 The possible effect of some
patients receiving RT or
additional postoperative CT
not discussed
For patients undergoing
an R1or R2 resection,
RT could be considered
(in most cases, CT was
given concurrently)
 59% of Sx only and 63% of CT +
Sx underwent R0 resections
(p=0.51)
CT + Sx vs. CRT + Sx
 3-year survival: CT 27.7% (95%CI
14.7-42.3%) vs. CRT 47.4%
(95%CI 32.8-60.7%), p=0.07; HR
0.67, 95%CI 0.41-1.07
 The number of patients undergoing
R0 resection was not different
between treatment groups (CT 69.5%
vs. CRT 71.5%).
Level of evidence: B
 Postoperative mortality was nonsignificantly increased in the CRT
group (10.2% vs. 3.8%; p=0 .26)
 Patients treated with CRT had a
significant higher probability of
showing pathologic complete
response (15.6% vs. 2.0%) or tumorfree lymph nodes (64.4% vs. 37.7%)
at resection
 The trial was originally desi
as a two-stage adaptive de
to recruit > 100 patients pe
to prove a hypothesis of a
superiority of 10% in 3 yr
survival in the CRT arm. Th
was low recruitment,
amendment was made to th
protocol and the trial was
closed
CT + Sx group:
Induction CT with 2.5
courses of PLF:
1 course comprised a 6wk schedule of weekly
fluorouracil (2 g/m², 24hour infusion) +
leucovorin (500 mg/m²,
2-hour infusion) +
biweekly cisplatin
(50mg/m², 1-hour
infusion)
CRT + Sx:
2 courses of the same
induction CT (PLF) + 3
weeks of combined
CRT: cisplatin (50
mg/m², 1-hour infusion
 Probable central randomiza
 No blinding
Study ID
Method
Patient
characteristics
Intervention(s)
Results primary outcome
Results secondary and other
outcomes
Critical appraisal of st
quality
IV) on day 1 + 8,
etoposide (80 mg/m², 1hour infusion IV) days 3
– 5; RT 30 Gy in
fractions of 2 Gy, 5
fractions per week
Sx was performed 3 to 4
weeks after the end of
CT or CRT
5911
5912
5913
5914
5915
5916
5917
5918
5919
5920
5921
5922
5923
5924
5925
5926
5927
5928
5929
5930
5931
5932
5933
5934
5935
5936
5937
Abbreviations: 95%CI: 95 percent confidence intervals; ACA: adenocarcinoma; COI: conflict of interest; CRT: chemoradiotherapy; CT: chemotherapy; EGJ:
esophagogastric junction; Gy: gray; HR: hazard ratio; MA: meta-analysis; NNH: number needed to harm; NNT: number needed to treat; OR: odds ratio; QA:
quality appraisal; QALY: quality-adjusted life years; RCT: randomized controlled trial; RR: risk ration; RT: radiotherapy; SCC: squamous cell carcinoma; SR:
systematic review; Sx: surgery; UK: United Kingdom; US: United States.
Reference List
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Fiorica F, Di Bona D, Schepis F, Licata A, Shahied L, Venturi A, et al. Preoperative chemoradiotherapy for oesophageal cancer: A systematic review
and meta-analysis. Gut. 2004;53(7):925-30.
Graham AJ, Shrive FM, Ghali WA, Manns BJ, Grondin SC, Finley RJ, et al. Defining the Optimal Treatment of Locally Advanced Esophageal
Cancer: A Systematic Review and Decision Analysis. Ann. Thorac. Surg. 2007;83(4):1257-64.
Jin H-L, Zhu H, Ling T-S, Zhang H-J, Shi R-H. Neoadjuvant chemoradiotherapy for resectable esophageal carcinoma: a meta-analysis. World J
Gastroenterol. 2009;15(47):5983-91.
Lv J, Cao X-F, Zhu B, Ji L, Tao L, Wang D-D. Effect of neoadjuvant chemoradiotherapy on prognosis and surgery for esophageal carcinoma. World
J Gastroenterol. 2009;15(39):4962-8.
Malthaner RA, Collin S, Fenlon D. Preoperative chemotherapy for resectable thoracic esophageal cancer. Cochrane Database of Systematic
Reviews. 2006;3.
Allum WH, Stenning SP, Bancewicz J, Clark PI, Langley RE. Long-term results of a randomized trial of surgery with or without preoperative
chemotherapy in esophageal cancer. J Clin Oncol. 2009;27(30):5062-7.
Cao XF, He XT, Ji L, Xiao J, Lv J. Effects of neoadjuvant radiochemotherapy on pathological staging and prognosis for locally advanced esophageal
squamous cell carcinoma. Dis. Esophagus. 2009;22(6):477-81.
Cunningham D, Allum WH, Stenning SP, Thompson JN, Van de Velde CJH, Nicolson M, et al. Perioperative chemotherapy versus surgery alone for
resectable gastroesophageal cancer. N Engl J Med. 2006;355(1):11-20.
Kelsen DP, Winter KA, Gunderson LL, Mortimer J, Estes NC, Haller DG, et al. Long-term results of RTOG trial 8911 (USA Intergroup 113): a random
assignment trial comparison of chemotherapy followed by surgery compared with surgery alone for esophageal cancer. J Clin Oncol.
2007;25(24):3719-25.
153
5938
5939
5940
5941
5942
10.
Stahl M, Walz MK, Stuschke M, Lehmann N, Meyer H-J, Riera-Knorrenschild J, et al. Phase III comparison of preoperative chemotherapy compared
with chemoradiotherapy in patients with locally advanced adenocarcinoma of the esophagogastric junction. J Clin Oncol. 2009;27(6):851-6.
154
5943
5944
Uitgangsvraag 2: evidence tables
Systematic reviews
Study
ID
Wong
2006 1
Biere
2009 2
Method
Patient
characteristics
Intervention(s)
Results primary outcome
Results secondary and other
outcomes
Critical appraisal of revie
quality
 SR and MA
 No source of support,
no conflicts of interest
known
 Search date: April 2005
 Searched databases:
CENTRAL, Medline,
Embase, Cancerlit
 Included study design:
RCTs
 Number of included
studies = 19 (11
concomitant CRT,
N=1075; 8 sequential
CRT, N=938)
 Patients with
localized
carcinoma of the
esophagus
 Candidates for
potentially curative
locoregional RT
(with or without
CT)
CRT vs. RT alone
Mortality:
 Concomitant studies (11 RCTs,
N=998): HR 0.73 (95%CI 0.640.84) in favour of concomitant CRT
 Sequential studies (5 RCTs,
N=679): HR 0.87 (95%CI 0.741.02; NS)
Local recurrence rate:
 Concomitant studies (4 RCTs, N=602):
OR 0.6 (95%CI 0.39-0.92; p=0.02) in
favour of concomitant CRT
 Sequential studies (4 RCTs, N=549): no
significant difference
Level of evidence: B
 SR and MA
 No source of funding or
conflicts of interest
stated
 Search date:
September 2008
 Searched databases:
Medline, Embase,
Cochrane and thorough
cross-reference search
 Included study design:
comparative studies
 Number of included
studies = 10 (Total MIE
vs. open 2 studies;
thoracoscopy and
laparotomy vs. open
TTE 3 studies;
thoracoscopy and
laparoscopy/
laparotomy vs. open
TTE 2 studies;
laparoscopy vs. open 3
studies; N=1061)
 Studies comparing
thoracoscopic
and/or
laparoscopic MIE
with open
esopagectomy for
cancer of the
esophagus or
cardia
CRT was divided into
sequential and
concomitant
Disease-free survival:
 Concomitant studies (2 RCTs,
N=199): HR 0.56 (95%CI 0.4-0.78)
in favour of concomitant CRT
 Sequential studies (1 RCT,
N=221): HR 0.78 (95%CI 0.591.02; NS)
 Studies where
surgical excision
was part of the
planned
intervention for
either treatment
arms were
excluded
3 comparative
groups:
 Total MIE vs. open
TTE
 Thoracoscopy and
laparotomy (TO)
vs. open TTE
 Laparoscopy vs.
open THE
Major morbidity:
 Total MIE vs. open TTE: OR 0.88
(95%CI 0.35-2.14, p=0.78)
Pulmonary complications :
 Total MIE vs. open TTE:OR 1.05
(95%CI 0.42-2.66, p=0.91)
 TO vs. open TTE : OR 0.73
(95%CI 0.50-1.06, p=0.10)
Anastomotic leakage:
 TO vs. open TTE: OR 0.51 (95%CI
0.28-0.95, p=0.03) in favour of MIE
Mortality
 Total MIE vs. open TTE: OR 0.58
(95 %CI 0.06-5.56, p=0.64)
 TO vs. open TTE: OR 0.59 (95%CI
0.20-1.76, p=0.34)
No meta-analysis could be performed
for group 3 due to incomplete data of
the selected outcome parameters in
the various studies.
155
Toxicity:
 Absolute increase in risk of acute grade
3-4 toxicities with CRT of 17% (95%CI
2-32%)
 No significant increase in grade 3-4 late
toxicity
Trends in the various included studies in
favour of MIE for:
 Length of stay
 Blood loss
 Good quality SR and MA.
 Data extraction done in duplica
 Quality assessment done using
scores and assessment used in
sensitivity analysis
 Statistical heterogeneity taken
account
 RT doses differed between con
and study arms (lower doses in
study arm)
Level of evidence: B
 As such well-performed system
review
 English articles only
 Only case-control studies (n=9)
1 controlled trial identified
 No uniformity in the techniques
used in the subgroups
Study
ID
Method
Green
2008 3
 SR
 Source of funding:
Cochrane Review;
conflicts of interest
reported
 Search date: JulyAugust 2008
 Searched databases:
Medline, Embase,
Cochrane, CENTRAL,
ISI Web of Science,
EBMR, Controlled trials
mRCT, LILACS,
conference abstracts ,
grey literature,
handseraching ,
reference list
correspondence
 Included study designs:
RCTs
 No included studies
Cao
2009 4
 SR and MA
 Source of funding not
reported – no conflicts
of interest
 Search date: October
2008
 Searched databases:
PubMed, Embase,
Cochrane Library,Web
of Science, references
screened manually and
abstracts from
oncology meetings
 Study design not
indicated, apparently
comparative studies
 Number of included
studies = 15 (8
abstracts, 7 full text);
N=2758
Patient
characteristics
Intervention(s)
Results primary outcome
 RCT in which one
of the
endotherapies is
compared with
surgery in the
treatment of early
neoplasia
 All cellular types of
cancer were
eligible for
inclusion (i.e. ACA,
SCC and more
unusual types)
 Patients of any
age and either
gender found to
have a
histologically
confirmed
diagnosis of early
neoplasia (HGD
and early cancer)
on a background
of Barrett‟s or
squamous lined
esophagus
 Patients with
premalignant and
malignant lesions
of the
gastrointestinal
tract
Endotherapies
compared with
surgery, all with
curative intent
 No data available to permit an
analysis of the relative benefits or
harms of endotherapies compared
with surgery (esophagectomy)
Endoscopic
submucosal
dissection (ESD)
vs. endoscopic
mucosal
resection (EMR)
 En bloc resection rate: (3 studies)
OR 24.36 (95%CI 6.22-95.37) in
favour of ESD
 Curative resection rate: (2 studies)
OR 6.85 (95%CI 2.48-18.97) in
favour of ESD
Results secondary and other
outcomes
 Well-performed systematic revi
 No RCTs available to answer th
question
 Operation time: no separate results for
esophagus!
ESD was more time-consuming than
EMR (WMD 1.76; 95%CI 0.60–2.92)
 Bleeding: no separate results for
esophagus!
ESD showed high procedure-related
bleeding (OR 2.20, 95%CI 1.58–3.07)
 Perforation rates: no separate results
for esophagus!
ESD showed high procedure-related
perforation rates (OR 4.09, 95%CI
2.47–6.80)
 Local recurrence: no separate results
for esophagus!
Local recurrence was lower with ESD
(OR 0.09, 95%CI 0.04–0.18)
156
Critical appraisal of revie
quality
Level of evidence: B
 Literature search well done
 No RCTs identified
 Not specifically esophagus, but
separate results presented (3
studies, N=175)
 Quality assessment done using
assessment list for non-random
studies with 6 items: number of
patients, follow-up, comparable
compare procedure, ESD vs EM
consecutive and clear descript
of outcomes
 7 studies do not have recorded
age/gender and 7 have not
clearly/not recorded tumour siz
Study
ID
Param
eswaran
2008 5
Method
 SR
 Source of funding or
conflict of interest not
reported
 Search date:
December 2006
 Searched databases:
Medline, CINAHL,
Embase, PsycINFO
 Included study designs:
not specified a priori.
Two RTCs, 9
longitudinal studies,
and 7 cross-sectional
studies included
 Number of studies = 18
(number of patients in
robust studies was
2553, follow-up was
possible in 1823)
Patient
characteristics
Intervention(s)
Results primary outcome
Results secondary and other
outcomes
Critical appraisal of revie
quality
 Studies that used
a culturally
validated
multidimensional
assessment of
HRQL to evaluate
esophageal
surgery for cancer
Esophagectomy
 Sixteen studies (89%) were
categorized as having robust HRQL
design. Three concluded that
HRQL influenced treatment
recommendations, 11 (including the
former 3) concluded that HRQL
influenced informed patient
consent. Five papers were well
designed, but the authors did not
use HRQL to influence treatment
recommendations or informed
consent
 The most frequently used
questionnaires were the European
Organization for Research and
Treatment of Cancer Quality of Life
Questionnaire (EORTC-QLQ-C30)
used in 9 studies, the Medical
Outcome Survey Short Form 36Item Heath Survey (MOS-SF36),
and the Rotterdam Symptom
Check List, used in 4 studies each
 HRQL after esophagectomy:
Studies that used validated generic
questionnaires reported a global
deterioration in almost all aspects of
HRQL immediately after surgery,
irrespective of the approach (i.e., open
transthoracic or transhiatal
esophagectomy), which takes
approximately 9 to 12 months to
recover to baseline values
 Emotional functions remained stable or
even improved after surgery
 Dysphagia scores generally improve
after surgery; the relief of dysphagia is
often replaced with other symptoms
such as loss of appetite, change in
taste, nausea, and diarrhea
 Longitudinal studies indicate recovery
of HRQL after esophagectomy
Level of evidence: B
5945
5946
157
 Surgical technique and perioperative
outcomes:
Patients who had a cervical
esophagogastric anastomosis seemed
to have better physical and social
functions and less problems with
insomnia and vomiting after surgery
compared with those with an
intrathoracic anastomosis.
Patients who had a pyloroplasty (as a
part of esophagectomy) had fewer
problems with psychosocial functions,
indigestion, and dysphagia
 Postoperative complications like
anastomotic leaks, sepsis, and
cardiopulmonary complications
adversely affected HRQL
 Patients who developed recurrence of
tumor or who died within 2 years after
surgery seemed to have worse HRQL
compared with those who remained
disease free
 Well done SR , good selection
criteria, but variability in include
study designs and missing data
result of attrition often makes it
difficult to interpret results clear
 Most articles reporting recovery
HRQL only include data from
patients who are alive and well
enough to complete questionna
5947
5948
Randomized controlled trials
Study
ID
Bedenne
2007 6
Bonnetain
2006 7
Method
 RCT
 Supported by
Cancer centres,
associations and
societies LNCC,
SNFGE, PHRC and
ARC
 Setting: French
hospitals
 Sample size: N=259
(CRT + Sx N=129;
CRT N=130)
 Duration: 7.5 years,
median follow-up
47.4 months
Patient
characteristics
Intervention(s)
Results primary
outcome
Results secondary and other
outcomes
Critical appraisal of study
quality
 Resectable T3N01M0 epidermoid
(88%) or ACA of the
thoracic esophagus
(in Bonnetain is
stated: T3-4
tumours)
 Clinical and biologic
eligibility for Sx or
CRT
 Only patients
responding to
induction CRT were
randomized
 Exclusion criteria:
tumor within 18 cm
from the dental
ridge or infiltrating
the gastric cardia,
tracheobronchial
involvement,
visceral metastases
or supraclavicular
nodes, weight loss
> 15% symptomatic
coronary heart
disease, cirrhosis
Child-Pugh B or C,
and respiratory
insufficiency
CRT + Sx vs. CRT alone
 Median survival, CRT + Sx vs.
CRT: 17.7 mo (SE 2.0) vs.
19.3 mo (SE 1.4)
 2-year survival (ITT): 33.6%
vs. 39.8 %
 Overall survival: unadjusted
HR for CRT vs. CRT + Sx
0.90 (p=0.49); adjusted HR
0.88 (p=0.44)
 Cumulative hospital stay: 68 days in
CRT + Sx vs. 52 days in CRT
(p=0.015)
 Recurrence probability at 2y: 56.7%
(SE 5.4%) vs. 59.6% (SE 4.8%)
(p=0.23)
 Locoregional relapse: HR for CRT vs.
CRT +Sx 1.63 (95%CI 1.04-2.55;
p=0.03)
Level of evidence: B
 Therapeutic 3-month
mortality: 9.3% in CRT + Sx
vs. 0.8% in CRT (p=0.0003)
 Quality of life (reported in Bonnetain
2006):
At first follow-up: Spitzer QoL Index
was significantly worse in the CRT +
Sx arm than in CRT alone arm
(p<0.01): 7.52 (95%CI 6.94–8.10) vs.
8.45 (95%CI 8.06–8.82)
Longitudinal QoL: no difference
between treatments (adjusted p=0.26)
CRT group:
RT: 2 options (until Jan
1999):
 Split course: 30 Gy in 2
sequences of 5x3 Gy
(d1-5 and d22-26)
before randomization
and 15 Gy in 1
sequence of 5x3 Gy
(d43-47) after
randomization
 Conventional: 5 daily
fractions of 2 Gy during
the 4.5 weeks (46 Gy)
before randomization,
then 2 weeks after
randomization (20 Gy)
CT:
2 cycles before
randomization starting on
d1 and d22, 3 cycles after
randomization on d43,
d64, and d92;
5-FU 800mg/m² IV (d1-5)
+ cisplatin 15 mg/m² IV
(d1-5)
Sx group:
Between d50 and d60
Procedure not specified
(93% had TTE)
158







Randomised centrally by
telephone using minimisation
No information on blinding of
patients or assessors
Possible confounding by diffe
treatment options (RT, Sx)
Compliance rates were
significantly different (85% in
CRT + Sx group vs. 97% in C
group; p=0.001)
Discontinuation of the study
advised at interim analysis a
non-surgical arm was favour
and there was no possibility
reject the hypotheses of
equivalence with the number
patients
Conventional RT or split cou
could be used until January 1
when an amendment based
the results of a RCT permitte
only conventional RT
The Spitzer QOL Index was
used, but scored by clinician
Study
ID
Chiu 2005
8
Chou 2009
9
Method
Patient
characteristics
Intervention(s)
Results primary
outcome
Results secondary and other
outcomes
Critical appraisal of study
quality
 Multicentre RCT
 Source of funding or
conflicts of interest
not reported
 Setting: 5 regional
hospitals in HongKong
 Sample size: N=81
(Sx N=45, CRT
N=36)
 Duration: 4 years
(Jul 2000 – Dec
2004), median
follow-up 16.9
months
 Histologically
confirmed SCC of
the mid or lower
thoracic esophagus
 Deemed to be
resectable
 Up to 75 years
 No evidence of
distant metastases
Sx vs. CRT
 Overall survival at 2 years:
54.5% in Sx vs. 58.3% in CRT
(RR 0.89; 95%CI 0.37-2.17;
p=0.45)
 Recurrence: 40% in Sx vs. 44% in
CRT (RR 1.2; 95%CI 0.49-2.92)
 Hospital stay: CRT (41 days) had a
longer hospital stay compared with Sx
(27 days) (p=0.022)
Level of evidence: B
 Pseudo-RCT
 No funding or
conflicts of interest
reported
 Setting: hospitals in
Taiwan
 Sample size: N=87
(TTE N=47, THE
N=40)
 Duration: not clear
 Patients with stage
II and III resectable
esophageal cancer
 Exclusion of upper
third and T4
tumours
 Overall survival: no significant
differences (p=0.286)
 Mean operative time: 384.7
vs. 263.6 minutes in favour of
THE (p<0.05)
 Postoperative hospital stay:
33.7 vs. 21.6 days in favour of
THE (NS)
 Anastomotic leakage: 10/37
(TTE) vs. 2/38 (THE), p<0.05
 Better QoL scores with THE in 3rd, 6th
and 12th month postoperatively
159
Sx group:
Two- or three-stage open
esophagectomy with twofield dissection
CRT group:
 Two 3 weekly cycles of
5-FU continuous
infusion (200 mg/m²/d,
d1-42) + cisplatin (60
mg/m², d1 and d22)
 RT: 25-30 fractions of 2
Gy over 3 weeks (total
50-60 Gy)
TTE vs. THE
 Randomization or concealment
method not stated
 No information on blinding of
patients or assessors
 One patient excluded from Sx g
after randomization because of
advanced local disease
 Small numbers (6 patients from
did not complete whole course
CRT)
 In the Sx group, 36 had two-sta
Sx, 7 had three-stage Sx and 4
different procedures
 Short follow-up time
Level of evidence: B
 Pseudo-randomization
 No information on blinding of
patients or assessors
 Possible confounding by cotreatment (adjuvant treatment i
some patients)
 No intention-to-treat analysis
Study
ID
De Boer
2004 10
Hulscher
2002 11
Omloo
2007 12
Method
 RCT
 Supported by
ZonMw Health care
Efficiency research,
Dutch Digestive
Foundation, Dutch
Healthcare
Insurance Funds
Council; no conflicts
of interest (see de
Boer 2004)
 Setting: 2 Dutch
academic medical
centres
 Sample size: N=220
(THE N=106, TTE
N=114)
 Duration: Apr 1994 Feb 2000, median
follow-up 4.7 years
(Hulscher 2002)
Patient
characteristics
Intervention(s)
Results primary
outcome
Results secondary and other
outcomes
Critical appraisal of study
quality
 Histologically
confirmed ACA of
the mid to distal
esophagus or ACA
of the gastric cardia
substantially
involving the distal
esophagus
 No evidence of
distant metastases
(including the
absence of
cytologically
confirmed tumorpositive cervical
lymph nodes and
irresectable celiac
lymph nodes)
 No irresectable local
disease
 > 18 yrs
 Adequate physical
condition (ASA
class I or II)
TTE vs. THE
Overall survival:
 5-year survival (per protocol
analysis): THE 34% vs. TTE
36% (p=0.71)
 5-year survival (ITT, Hulscher
2002): THE 29% vs. TTE 39%
(NS)
Procedure-related outcomes:
 Median duration of Sx: 3.5h vs. 6.0h,
p<0.001 in favour of THE
 Median blood loss: 1.0l vs. 1.9l,
p<0.001 in favour of THE
 Pulmonary complications: 27% vs.
57%, p<0.001 in favour of THE
 Median hospital stay: 15 vs. 19 days,
p<0.001 in favour of THE
Level of evidence: B
Sub-analysis by type: (Omloo
2007)
 Type I tumors (N=90): THE
37% vs. TTE 51% (p=0.33)
 Type II tumors (N=115): 5year survival THE 31% vs.
TTE 27% (p=0.81)
Disease-free survival:
THE 27% vs. TTE 39% (NS)
Recurrence:
 Locoregional: THE 14% vs.
TTE 12%
 Distant: 25% vs. 18%
Sub-analysis by number of
positive lymph nodes (+LN):
(Omloo 2007)
 No +LN: locoregional
recurrence THE 11% vs. TTE
7%
 >8 +LN: THE 33% vs. TTE
45%
 1-8 +LN: locoregional
recurrence THE 42% vs. TTE
25%; 5-year survival THE
19% vs. TTE 39% (p=0.05); 5year locoregional disease-free
survival THE 23% vs. TTE
64% (p=0.02)
 Type I: N=90
 Type II: N=115
160
QoL study: N=199
 Physical symptoms and activity level
declined after the operation and
gradually returned toward baseline
within the first year (p<0.01)
 Psychological well-being consistently
improved after baseline (p<0 .01),
whereas global QoL showed a small
initial decline followed by continuous
gradual improvement above initial
level (p<0.01)
 At 3 and 6 months after the operation,
patients in the THE group reported
significantly less physical symptoms
than patients in the TTE group (both
p=0.01); at 3 months, they also
showed better activity levels (p=0.002)
 No statistically significant differences
were found at any other measurement
point
 No differences at any follow-up
measurement compared with baseline
were detected in psychological
symptoms and global QoL between
the two groups
 QoL stabilized in the second and third
year
 Omloo 2007 updates the 2002
Hulscher study with 5-year surv
data. In Hulscher 2002 an ITT i
used, while in Omloo 2007 a pe
protocol-analysis is presented
(exclusion of 15 patients under
no Sx or other types of Sx)
 Randomisation by tumor site an
hospital, no blocking within eac
the 4 strata. Concealment meth
unclear
 No information on blinding of
patients or assessors
 de Boer 2004 used the same c
to report on QoL data using the
Rotterdam Symptom checklist.
percentage of returned
questionnaires
Study
ID
Minsky
2002 13
Sasako
2006 14
Method
 RCT
 Funding and
conflicts of interest
not reported
 Setting: radiation
oncology centres
 Sample size: N=218
(high dose N=109;
standard dose
N=109)
 Duration: 5 years
(June 1995 - July
1999), median
follow-up 16.4
months
 Randomised phase
III trial
 Supported by grants
for cancer research
& the health
ministry of Japan,
no conflicts of
interest
 Setting: 27 hospitals
in Japan
 Sample size: N=167
(THE N=82, LTA
N=85)
 Duration: July 1995
– Dec 2003
Patient
characteristics
Intervention(s)
Results primary
outcome
Results secondary and other
outcomes
Critical appraisal of study
quality
 Primary SSC or
ACA of cervical,
mid, or distal
esophagus
 T1-4 N0-1 M0
 ≥18 years
 Karnofsky ≥ 60
 Creatinine
clearance >65
mL/min
 Bronchoscopy to
exclude a
tracheoesophageal
fistula if near
incisors
 No evidence of
metastatic disease
 Adequate nutritional
intake
 Limited to patients
whose tumors did
not extend to within
2 cm of the EGJ
High dose RT (HDRx) vs.
standard dose RT (SDRx)
2 yr Survival:
HDRx 31% vs. SDRx 40% (NS)
Level of evidence: B
Both groups received 4
cycles of CT: Cisplatin 75
mg/m² bolus on d1 + 5-FU
1000 mg/m²/24h by
continuous infusion on d14
Median survival:
HDRx 13 months (95%CI 10.519.1 months) vs. SDRx 18.1
months (95%CI 15.4-23.1
months) (NS)
Treatment-related deaths:
HDRx N=11 vs. SDRx N=2
(7 of the 11 deaths occurred in patients
who had received 50.4 Gy or less)
Well-balanced groups,
no p-values provided
 Histologically
proven ACA of the
gastric body or
cardia with
esophageal
invasion of 3 cm or
less, T2–4
 75 years or younger
 No distant
metastasis
 No lymph nodes
larger than 1 cm in
the hepatoduodenal
ligament or in the
para-aortic area
 At least 50% FEV1,
at least 9.3 kPa
arterial oxygen
pressure in room air
161
Locoregional failure:
At 2 years, the cumulative incidence
of local failure was 56% for HDRx vs.
52% for SDRx (p=0.71)
SDRx: 50.4 Gy
HDRx: cone down of 14.4
Gy to a total dose of 64.8
Gy
Left thoracoabdominal
approach (LTA) vs.
transhiatal approach
(THE)
5-year survival:
 THE 52.3% (95%CI 40.464.1) vs. LTA 37.9% (26.149.6)
 Adjusted HR of death for LTA
vs. THE was 1.30 (0.83-2.02)
Median survival:
THE 5.7 years (95%CI 3.3-9.4)
vs. LTA 3.5 years (2.2-4.7)
Disease-free survival:
 Median DFS: THE 3.6 years
(2.0-9.4) vs. LTA 2.0 years
(1.3-4.4)
 5-year DFS: THE 48.6%
(37.1-60.1) vs. LTA 35.8%
(24.2-47.4)
Hospital mortality:
Three patients died in hospital after LTA
but none after THE; morbidity was worse
after LTA than after THE
Median operation time:
THE 305 min (100–620) vs. LTA 338
min (73–635)
Postoperative complications:
THE N=28 (34%) vs. LTA N=42 (49%),
p=0.06
 No information on allocation
concealment or blinding of patie
and assessors
 The study was closed after inte
analysis indicating that the cha
of HDRx showing significant su
benefit was <2.5%. The study h
accrued 236 of the estimated 2
 Radiation according to protocol
67% in HDRx vs. 83% in SDRx
unacceptable deviations from
protocol 3 vs. 5%
Level of evidence: A2
 Well conducted trial, although n
blinding; central randomization
 Surgical procedure done by
surgeons with experience in bo
types of Sx
 The study was stopped after th
interim analysis, because patie
assigned LTA were unlikely to h
an improved overall survival
compared with those assigned
for Siewert type 2 or 3 tumours
 Restricted power as trial did no
reach full accrual
 Intention-to-treat analysis
Study
ID
Method
Patient
characteristics
Intervention(s)
Results primary
outcome
Results secondary and other
outcomes
Critical appraisal of study
quality
CRT + Sx vs. CRT
2-year survival:
CRT + Sx 39.9% (95%CI 29.450.4%) vs. CRT 35.4% (95%CI
25.2-45.6%; log-rank test for
equivalence p=0.007)
2-year progression-free survival:
 CRT + Sx 64.3% (95%CI 52.1-76.5%)
vs. CRT 40.7% (95%CI 28.9%-52.5%)
 HR for CRT vs. CRT + Sx 2.1 (95%CI
1.3-3.5; p=0.003)
Level of evidence: B
Median survival:
CRT+Sx 16.4 months vs. CRT
14.9 months
Overall treatment-related mortality:
CRT + Sx 12.8% vs. CRT 3.5%, p=0.03
Well-balanced groups,
no p-values provided
Stahl 2005
15
 Randomised phase
III trial
 Funded by Stiftung
Deutsche
Krebshilfe, conflicts
of interest reported
 Setting: 11 radiation
and oncology
centres
 Sample size: N=172
(CRT + Sx N=86;
CRT N=86)
 Duration: June 1994
- May 2002, median
observation time 6
years
 Histologically
proven SCC of the
upper and mid third
of the esophagus
 ≤70 years old
 Locally advanced
disease (T3-4, N01, M0)
 WHO performance
status grade of 0 to
1
 Normal liver, renal,
and bone marrow
function
 Patients with
infiltration of the
tracheobronchial
tree were excluded
5949
5950
162
All patients received 3
courses of induction CT:
bolus 5-FU + leucovorin +
etoposide + cisplatin
CRT+ Sx group:
 CRT: cisplatin +
etoposide (d2-8) + 40
Gy RT (5x2 Gy, 4
weeks)
 Sx: TTE
CRT group:
Radiation dose increased
to at least 65 Gy
3-year survival:
CRT + Sx 31.3% vs. CRT
24.4%; log-rank test for
equivalence p =0 .02
Prognostic factors for survival:
Cox regression analysis
revealed clinical tumor response
to induction chemotherapy to be
the single independent
prognostic factor for overall
survival (HR 0.30; 95%CI 0.190.47; p<0.0001)
 Central randomization
 Unblinded RCT
 The larger dose of RT in the CR
alone group means that Sx was
the only difference in the 2 arm
which may bias the results
5951
5952
Observationele studies
Study
ID
Method
Patient
characteristics
Intervention(s)
Results primary outcome
Results secondary and other
outcomes
Critical appraisal of st
quality
Abrams
2009 16
 Retrospective cohort
study
 Supported by a Young
Clinical Scientist
Award from the Flight
Attendant Medical
Research Institute,
grants from the
American Cancer
Society, an R25
fellowship from the
National Cancer
Institute and a T32
fellowship from the
National Center for
Research Resources
 US population-based
study (SEER
database)
 Sample size: N=730
 Duration not stated;
time span 1991 –
2002
 Patients with
histologically
confirmed stage I
or II esophageal
cancer (primary)
 Aged 65 or more
 Patients receiving
CT and/or RT at
any time before
the date of Sx or
within 4 months
after the date of
Sx were excluded
Esophagectomy
within 4 months of
the date of diagnosis
(N=341) vs. CRT
within 4 months of
the date of diagnosis
(N=389)
Overall survival: HR 1.92 (95%CI 1.582.34) in favour of Sx
 3-year survival, Sx vs. CRT:
o All: 53.1% (95%CI 47.6-58.2) vs.
23.9% (19.8-28.3)
o ACA: 60.6% (29.5-49.1) vs. 21.3%
(15-28.4)
o SCC: 39.4% (29.5-49.1) vs. 25.8%
(20.1-31.9)
 5-year survival:
o All: 44.9% (39.5-50.2) vs. 13.9%
(10.5-17.9)
o ACA: 50.2% (43.2-56.8) vs. 7.5%
(3.3-13.9)
o SCC: 35.8% (26.2-45.5) vs. 17.1%
(12.2-22.7)
Other factors that were associated with
worse overall survival included stage II
disease, poorly differentiated tumors,
increased comorbidities, and older age
Level of evidence: B
 Prospective cohort
study
 Supported by a
Medical Research
Council Clinician
Scientist Award
 Setting: United Bristol
Healthcare Trust
 Sample size: N=63
 Duration not stated;
 Patients with
Siewert types I–III
esophageal ACA
undergoing
surgical treatment
 Exclusions:
history of
concurrent or
previous
malignancy
Postoperative complications:
TG 11/20 vs. TTE 21/43
Level of evidence: B
Barbour
2008 17
 ACA: N=354;
SCC: N=303
163
Transthoracic
esophagectomy
(TTE) (N=43) vs.
total gastrectomy
(TG) (N=20)
Patients with
Siewert type I or II
tumors were offered
potentially curative
Disease-specific survival: HR 2.08 (95%CI
1.64-2.64) in favour of Sx
 3-year survival:
o All: 63.8% (58.1-68.8) vs. 34.1%
(28.9-39.3)
o ACA: 72.4% (65.5-78.2) vs. 33%
(24.5-41.8)
o SCC:48.4% (37.6-58.4) vs. 34.7%
(27.7-41.7)
 5-year survival:
o All: 58.3% (52.5-63.7) vs. 24.5%
(19.4-29.9)
o ACA: 64.9% (57.4-71.4) vs. 15.1%
(7.2-25.9)
o SCC: 45.8% (35.1-55.9) vs. 27.2%
(20.6-34.3)
 HRQL before Sx: better in patients
selected for TTE
 HRQL 6 months after Sx: greater
deterioration after TTE than after TG in
terms of role and social function, global
QOL and fatigue. Symptom scores for
pain and diarrhoea increased in both
groups
Median hospital stay:
14 days in both groups
 Well-performed retrospectiv
study
 Most important confounder
taken into account (multiva
analysis)




Consecutive patients
No blinding
No correction for confounde
Primary outcome: HRQL;
response rate >90%
Study
ID
Method
Patient
characteristics
inclusion between
Nov 2000 and May
2003
 Retrospective review
of prospective
database
 Funding or conflicts of
interest not reported
 Setting: US hospital
 Sample size: N=505
 Duration: 1985-2003
Barbour
2007 18
Ito 2004
19
 Retrospective review
of medical records
 Funding not reported
 Setting: Brigham and
Women‟s Hospital,
US
 Sample size: N=82
 Duration: January
1991-November 2001
Intervention(s)
Results primary outcome
Results secondary and other
outcomes
Critical appraisal of st
quality
 Median survival: 27 months
No differences in rate of R1 resections
between gastrectomy (9%) and
extended esophagectomy (10%)
Level of evidence: B
Overall 30-day postoperative mortality:
2.4%
Level of evidence: B
neoadjuvant
treatment and
esophagectomy (for
T3NXM0 or
TXN1M0 disease) or
esophagectomy
alone (for T1/2 N0
M0 disease or less);
patients with
Siewert type III
junctional tumours
were offered D2 TG
 Patients with ACA
of the EGJ treated
with Sx (without
neoadjuvant
treatment)
 Type I: N=112;
type II: N=276;
type III: N=117
 Patients with ACA
of the gastric
cardia
 Exclusions: not
stated
 Mean age 62,
78% men
 Type II EGJ
cancer: N=59
Type
III
EGJ
cancer: N=23
164
Patients selected for
TTE were younger
and had a better
ASA score
Proximal
gastrectomy (N=86)
Total gastrectomy
(N=67)
Extended
esophagectomy
(N=352)
Total
esophagectomy
(N=27)
Extended
gastrectomy with
thoracotomy
(N=24)
 Analysis of 275 patients undergoing R0
resection with at least 15 LN examined:
Multivariate analysis: independent
predictors of survival: number of positive
LN, T stage, tumor grade, ex vivo
proximal margin length >3.8 cm
Median survival: gastrectomy 22 months
vs. esofagectomy 37 months (p=0.02)
 Overall 3-year survival: 40%
 Overall 5-year survival: 33%
Type II: 32%
Type III: 25%
(p=0.55)
Extended
gastrectomy without
thoracotomy
(N=31)
After total esophagectomy: 30%
After extended gastrectomy with
thoracotomy: 23%
After extended gastrectomy without
thoracotomy: 34%
(p=0.16)
More patients with
type II had
neoadjuvant CRT
With neoadjuvant CRT: 24%
Without neadjuvant CRT: 32%
(p=0.88)
Major postoperative morbidity: 20%
After esophagectomy: 33%
After extended gastrectomy: 11%
(p=0.014)
After extended gastrectomy with
thoracotomy: 13%
After extended gastrectomy without
thoracotomy: 10%
(p=0.74)
 No blinding
 Unclear how patients enter
the database
 Confounders taken into acc
by multivariate analysis
 Consecutive inclusion
 No blinding
 Incomplete correction for
confounders
 Primary outcome: overall
survival
Study
ID
Method
Patient
characteristics
Intervention(s)
Results primary outcome
Results secondary and other
outcomes
Critical appraisal of st
quality
Overall 30-day hospital mortality:
Esophagectomy: 1/96
Extended gastrectomy: 1/37
Level of evidence: B
With concomitant splenectomy or distal
pancreatomy: 21%
Without : 31%
(p=0.544)
Johansson
2008 20
Kosugi
2009 21
 Retrospective review
of medical records
 Funding: not reported
 Setting: Lund
University Hospital,
Sweden
 Sample size: N=133
 Duration: 1990-2001
 Retrospective review
of medical records
 Funding: not reported
 Setting: Niigata
University Medical
and Dental Hospital
and 3 affiliated
hospitals, Japan
 Sample size: N=64
 Duration: January
1992 – December
2003
 Patients with type
I-III tumours of the
EGJ who
underwent
esophagectomy
with gastric tube
reconstruction or
extended
gastrectomy with
long Roux-en-Y
loop
 Exclusions: not
stated
 Severe dysplasia,
N=3
ACA: N=130
Esophagectomy with
gastric tube
reconstruction
(N=96)
 Patients ≥75
years with primary
SCC of the
thoracic
esophagus who
underwent either
esophagectomy
or CRT
 Exclusions: aged
<75 years
 Significant
differences
between the 2
groups at
baseline: tumour
location, and cT
stage
TTE or THE
(N=40)
165
Extended
gastrectomy with
long Roux-en-Y loop
(N=37)
CRT
(N=24)
Multivariable analyses: independent
predictors: age ≥65 years, weight loss at
presentation, T stage <2, no lymph
node metastases, R0 resection
 Overall 5-year survival:
Multivariable analyses: independent
predictors:
tumour stage (p<0.001)
extent or resection (p<0.001)
distance between tumour and resection
margin (p=0.009)
type of Sx was not significant
 Quality of life (N=32)
Not compared between the two surgical
procedures due to low power.
Global health similar as Swedish
reference population, with exception of
dyspnoea, appetite loss, and diarrhoea.
Esophageal specific: low mean scores
for dysphagia, problems with eating and
trouble swallowing saliva.
 Sx:
 Overall postoperative complication rate:
65%
 Overall 5-year survival: 24%
 Median survival time 22.3 months
 CRT:
 Grade 3 or more toxicity: 23.8%
 Overall response rate (complete +partial
response): 83.3%
 Overall 5-year survival: 11.6%
 Median survival time: 12.8 months
Reoperations within 30 days:
Esophagectomy: 6/96
Extended gastrectomy: 6/37
(p=0.093)
Overall 30-day hospital mortality:
5%
 Consecutive inclusion
 No blinding
 Unclear outcome definition
Level of evidence: B




Consecutive inclusion
No blinding
No correction for confounde
No statistical comparison
between groups
Study
ID
Method
Patient
characteristics
Intervention(s)
Results primary outcome
Results secondary and other
outcomes
Critical appraisal of st
quality
Mattioli
2001 22
 Retrospective review
of medical records
 Funding: not stated
 Setting: University
Hospital of Bologna,
Italy
 Sample size: N=116
 Duration: 1972-1998
 Patients with ACA
of the gastric
cardia undergoing
Sx
 Exclusions: not
stated
Abdominal total
gastrectomy and
distal esophageal
resection (N=38)
 Overall 5-year survival rate: 26.2%
 Univariate analysis:
Grading (p=0.006)
Staging (p=0.003)
T status (p=0.043)
N status (p=0.0001)
Satellite growth (p=0.034)
Miscroscopic infiltration of the resection
margin (p=0.02)
Type of Sx not significant
Recurrence: (N=59)
Local recurrence: 26%
Distant recurrence 74%
Level of evidence: B
Overall 30-day hospital mortality:
3.8%
TTE significantly higher (p<0.05)
Level of evidence: B
Siewert
2000 23
 Retrospective review
of medical records
 Funding: not stated
 Setting: Technische
University Munich,
Germany
 Sample size: N=1002
(survival data
available for 949)
 Duration: July 1982October 1999
 Patients with ACA
of the EGJ who
underwent
surgical resection
with curative
intent
 Exclusion:
patients with
systemic
metastases on
preoperative
staging, poor
general status
precluding an
extensive surgical
procedure
 Mean age 61y
Male:female 3.9:1
Barrett: 31%
G3/G4
tumours
60.2%
Tumours
with
intestinal growth
pattern 53.7%
166
Abdominal
total gastrectomy
and left
thoracotomic
esophageal
resection (N=26)
Abdominal total
gastrectomy and
right thoracotomic
esophageal
resection (N=27)
Type I tumours:
radical
transmediastinal or
transthoracic en bloc
esophagectomy with
resection of the
proximal stomach
(N=361)
Type III tumours:
extended total
gastrectomy with
transhiatal resection
of the distal
esophagus
(N=370)
Type II tumours:
extended
gastrectomy with
transhiatal resection
of the distal
esophagus.
If complete tumour
resection by a
transabdominal
approach unlikely:
esophagectomy with
proximal gastric
 Consecutive inclusion
 No blinding
 Unclear which confounders
were entered in the stepwis
analysis
 Multivariable analysis:
N1 or N2 at the time of Sx (p-value not
given)
 Overall 5-year survival rate: 32.3%
 Multivariate analyses:
R0 resection (p<0.01)
pN0 (p<0.001)
pT1 (p<0.01)
Tumour type and surgical approach not
significant
 Overall 10-year survival rate: 24.3%
 Consecutive inclusion
 No blinding
 Unclear which confounders
were entered in the
multivariable analysis
Study
ID
Method
Patient
characteristics
Intervention(s)
Results primary outcome
Results secondary and other
outcomes
Critical appraisal of st
quality
resection
(N=271)
Subgroup of patients
with locally
advanced tumours
(uT3/4NxM0)
underwent resection
after neoadjuvant
cisplatin-based
polychemotherapy
5953
5954
5955
5956
5957
5958
5959
5960
5961
Abbreviations: 95%CI: 95 percent confidence intervals; 5-FU: 5-fluorouracil; ACA: adenocarcinoma; ASA: American Society of Anesthesiologists; CRT:
chemoradiotherapy; CT: chemotherapy; EGJ: esophagogastric junction; EMR: endoscopic mucosal resection; ESD: endoscopic submucosal dissection;
FEV1: forced expiratory volume at 1 second; Gy: gray; HGD: high-grade dysplasia; HR: hazard ratio; HRQL: health-related quality of life; ITT: intention-totreat; LTA: left thoracoabdominal; MA: meta-analysis; MIE: minimally invasive esophagectomy; NS: not significant; OR: odds ratio; QoL: quality of life; RCT:
randomized controlled trial; RR: risk ratio; RT: radiotherapy; SCC: squamous cell carcinoma; SE: standard error; SEER: Surveillance, Epidemiology, and
End Results; SR: systematic review; Sx: surgery; TG: total gastrectomy; THE: transhiatal esophagectomy; TTE: transthoracic esophagectomy; US: United
States.
167
5962
5963
5964
5965
5966
5967
5968
5969
5970
5971
5972
5973
5974
5975
5976
5977
5978
5979
5980
5981
5982
5983
5984
5985
5986
5987
5988
5989
5990
5991
5992
5993
5994
5995
5996
5997
5998
5999
6000
6001
Reference List
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
Wong R, Malthaner R. Combined chemotherapy and radiotherapy (without surgery) compared with radiotherapy alone in localized carcinoma of the
esophagus. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2006;1(1):CD002092.
Biere SSAY, Cuesta MA, van der Peet DL. Minimally invasive versus open esophagectomy for cancer: a systematic review and meta-analysis.
Minerva Chir. 2009;64(2):121-33.
Green S, Tawil A, Barr H, Bennett C, Bhandari P, Decaestecker J, et al. Surgery versus radical endotherapies for early cancer and high grade
dysplasia in Barrett's oesophagus. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2009;2(2):CD007334.
Cao Y, Liao C, Tan A, Gao Y, Mo Z, Gao F. Meta-analysis of endoscopic submucosal dissection versus endoscopic mucosal resection for tumors of
the gastrointestinal tract. Endoscopy. 2009;41(9):751-7.
Parameswaran R, McNair A, Avery KNL, Berrisford RG, Wajed SA, Sprangers MAG, et al. The role of health-related quality of life outcomes in
clinical decision making in surgery for esophageal cancer: a systematic review. Ann Surg Oncol. 2008;15(9):2372-9.
Bedenne L, Michel P, Bouche O, Milan C, Mariette C, Conroy T, et al. Chemoradiation followed by surgery compared with chemoradiation alone in
squamous cancer of the esophagus: FFCD 9102. J Clin Oncol. 2007;25(10):1160-8.
Bonnetain F, Bouche O, Michel P, Mariette C, Conroy T, Pezet D, et al. A comparative longitudinal quality of life study using the Spitzer quality of life
index in a randomized multicenter phase III trial (FFCD 9102): Chemoradiation followed by surgery compared with chemoradiation alone in locally
advanced squamous resectable thoracic esophageal cancer. Ann. Oncol. 2006;17(5):827-34.
Chiu PWY, Chan ACW, Leung SF, Leong HT, Kwong KH, Li MKW, et al. Multicenter prospective randomized trial comparing standard
esophagectomy with chemoradiotherapy for treatment of squamous esophageal cancer: early results from the Chinese University Research Group
for Esophageal Cancer (CURE). J Gastrointest Surg. 2005;9(6):794-802.
Chou S-H, Chuang H-Y, Huang M-F, Lee C-H, Yau HM-P. A prospective comparison of transthoracic and transhiatal resection for esophageal
carcinoma in Asians. Hepatogastroenterology. 2009;56(91-92):707-10.
de Boer AGEM, van Lanschot JJB, van Sandick JW, Hulscher JBF, Stalmeier PFM, de Haes JCJM, et al. Quality of life after transhiatal compared
with extended transthoracic resection for adenocarcinoma of the esophagus. J Clin Oncol. 2004;22(20):4202-8.
Hulscher JBF, van Sandick JW, de Boer AGEM, Wijnhoven BPL, Tijssen JGP, Fockens P, et al. Extended transthoracic resection compared with
limited transhiatal resection for adenocarcinoma of the esophagus. N Engl J Med. 2002;347(21):1662-9.
Omloo JMT, Lagarde SM, Hulscher JBF, Reitsma JB, Fockens P, van Dekken H, et al. Extended transthoracic resection compared with limited
transhiatal resection for adenocarcinoma of the mid/distal esophagus: five-year survival of a randomized clinical trial. Ann Surg. 2007;246(6):9921000; discussion -1.
Minsky BD, Pajak TF, Ginsberg RJ, Pisansky TM, Martenson J, Komaki R, et al. INT 0123 (Radiation Therapy Oncology Group 94-05) phase III trial
of combined-modality therapy for esophageal cancer: high-dose versus standard-dose radiation therapy. J Clin Oncol. 2002;20(5):1167-74.
Sasako M, Sano T, Yamamoto S, Sairenji M, Arai K, Kinoshita T, et al. Left thoracoabdominal approach versus abdominal-transhiatal approach for
gastric cancer of the cardia or subcardia: a randomised controlled trial. Lancet Oncol. 2006;7(8):644-51.
Stahl M, Stuschke M, Lehmann N, Meyer H-J, Walz MK, Seeber S, et al. Chemoradiation with and without surgery in patients with locally advanced
squamous cell carcinoma of the esophagus.[Erratum appears in J Clin Oncol. 2006 Jan 20;24(3):531]. J Clin Oncol. 2005;23(10):2310-7.
Abrams JA, Buono DL, Strauss J, McBride RB, Hershman DL, Neugut AI. Esophagectomy compared with chemoradiation for early stage
esophageal cancer in the elderly. Cancer. 2009;115(21):4924-33.
Barbour AP, Lagergren P, Hughes R, Alderson D, Barham CP, Blazeby JM. Health-related quality of life among patients with adenocarcinoma of the
gastro-oesophageal junction treated by gastrectomy or oesophagectomy. Br J Surg. 2008;95(1):80-4.
168
6002
6003
6004
6005
6006
6007
6008
6009
6010
6011
6012
6013
6014
6015
6016
18.
19.
20.
21.
22.
23.
Barbour AP, Rizk NP, Gonen M, Tang L, Bains MS, Rusch VW, et al. Adenocarcinoma of the gastroesophageal junction: Influence of esophageal
resection margin and operative approach on outcome. Ann. Surg. 2007;246(1):1-8.
Ito H, Clancy TE, Osteen RT, Swanson RS, Bueno R, Sugarbaker DJ, et al. Adenocarcinoma of the gastric cardia: What is the optimal surgical
approach? J. Am. Coll. Surg. 2004;199(6):880-6.
Johansson J, Djerf P, Oberg S, Zilling T, Von Holstein CS, Johnsson F, et al. Two different surgical approaches in the treatment of adenocarcinoma
at the gastroesophageal junction. World J. Surg. 2008;32(6):1013-20.
Kosugi S-I, Sasamoto R, Kanda T, Matsuki A, Hatakeyama K. Retrospective review of surgery and definitive chemoradiotherapy in patients with
squamous cell carcinoma of the thoracic esophagus aged 75 years or older. Jpn J Clin Oncol. 2009;39(6):360-6.
Mattioli S, Di Simone MP, Ferruzzi L, D'Ovidio F, Pilotti V, Carella R, et al. Surgical therapy for adenocarcinoma of the cardia: modalities of
recurrence and extension of resection. Diseases of the Esophagus. 2001;14(2):104-9.
Siewert JR, Feith M, Werner M, Stein HJ. Adenocarcinoma of the esophagogastric junction: Results of surgical therapy based on
anatomical/topographic classification in 1,002 consecutive patients. Ann. Surg. 2000;232(3):353-61.
169
6017
6018
Uitgangsvraag 4: evidence tables
Systematic reviews
Study ID
Method
Patient
characteristics
Intervention(s)
Results primary outcome
Results secondary and other
outcomes
Critical appraisal of
review quality
Sreedharan
2009 1
 Design: SR
 Sources of funding:
None reported
(Cochrane review); no
conflicts of interest
 Search date: August
2005; re-run in August
2006 and March 2007
 Searched databases:
CENTRAL, MEDLINE,
EMBASE, CINAHL
and major conference
proceedings. Experts
were contacted in
order to search for
unpublished data
 Included study
designs: RCT
 40 studies involving
2542 patients
 Eligibility criteria:
RCTs comparing
the different
interventions both published
and unpublished
studies, full
articles and
abstracts
SEMS
vs.
Plastic tube
Dysphagia improvement (2 RCTs, N=231):
SMD -0.36 (95%CI -0.63, -0.09; p=0.009),
favouring SEMS
Persistent or recurrent dysphagia (7
RCTs; N=433): OR 0.41 (95%CI 0.200.85; p=0.02), in favour of SEMS
Level of evidence: A1
(7 RCTs involving
433 patients)
 Good-quality systematic
review with meta-analysis
Technical success of procedure (7
RCTs; N=433): OR 2.42 (0.92-6.38; NS)
Procedure-related mortality (7 RCTs;
N=433): OR 0.36 (0.15-0.84), in favour
of SEMS
 Patient
characteristics:
Patients
with
inoperable
or
unresectable
primary
esophageal
cancer
who
undergo palliative
treatment
(primary
squamous
or
adenocarcinoma
of the esophagus
or EGJ)
30-day mortality (4 RCTs; N=304): OR
0.67 (0.38-1.18; NS)
Initial hospital stay (3 RCTs; N=148):
MD -3.05 (-5.86, -0.25; p=0.03), in
favour of SEMS
All major adverse effects (4 RCTs;
N=433): OR 0.25 (0.16-0.39; p<0.0001),
in favour of SEMS
SEMS
vs.
Laser therapy
Persistent or recurrent dysphagia:
OR 0.67 (0.30-1.54)
(2 RCTs involving
125 patients)
Interventions for recurrent dysphagia:
OR 0.27 (0.12-0.60; p=0.001), in favour
of SEMS
Level of evidence: A1
Procedure-related mortality: OR 2.20
(0.43-11.31; NS)
All adverse effects: OR 2.26 (0.96-5.33;
NS)
SEMS
vs.
Brachytherapy
(2 RCTs involving
274 patients)
170
Dysphagia score (1 RCT): at least 1-point
improvement:
SEMS 76% vs. brachytherapy 73% (NS)
Technical success: OR 12.17 (1.40106.18; p=0.02), in favour of SEMS
Median dysphagia-free survival (1 RCT):
82 days SEMS vs. 115 days
brachytherapy (difference 33, 95%CI 164, p<0.05)
Median overall survival:
Level of evidence: A2
Study ID
Method
Patient
characteristics
Intervention(s)
Results primary outcome
Results secondary and other
outcomes
Critical appraisal of
review quality
 Homs 2004: brachytherapy 155 days
vs. SEMS 145 days (NS)
 Bergquist 2005: 106 vs. 132 days
(NS)
Laser therapy
vs.
Plastic tube
Dysphagia improvement:
Effect size on dysphagia grade 0 or 1:
OR 3.22 (0.78- 13.37)
Adverse effects:
 Homs 2004: brachytherapy 21% vs.
33% SEMS (p=0.02)
Procedure mortality:
OR 3.15 (0.31- 31.62)
Level of evidence: A1
Recurrent dysphagia:
OR 2.89 (0.02- 461.22)
(2 RCTs involving 80
patients)
Technical success of the procedure:
OR 1.0 (0.21-4.75)
Laser therapy
vs.
Brachytherapy
2-grade improvement at two months:
Laser: 81%
Brachytherapy: 75% (NS)
(1 RCT involving 23
patients)
Laser therapy
vs.
Laser + EBRT
(1 RCT involving 67
patients)
All adverse effects:
OR 2.33 (0.87- 6.24]
Recurrent dysphagia requiring retreatment:
Laser: 3/11
Brachytherapy: 1/12
Complication rates: similar
Median dysphagia grade:
improved from 3 to 1 in both groups
Median dysphagia controlled interval:
(between end of treatment to
retreatment intervention)
SCC:
laser: 5 weeks (range 0 to 10)
laser + EBRT: 9 weeks (range 0 to 24)
(p<0.05)
ACA:
Laser 5 weeks (range 0 to 15)
Laser + EBRT: 9 weeks (range 0 to 48)
(p<0.01)
Overall survival: similar
Complication rates: similar
171
Level of evidence: B
Level of evidence: B
Study ID
Method
Patient
characteristics
Intervention(s)
Results primary outcome
Results secondary and other
outcomes
Critical appraisal of
review quality
Laser therapy
vs.
Laser therapy +
brachytherapy
Recurrent dysphagia:
Effect size: OR 0.22 (0.06- 0.87), favours
laser + brachytherapy
30 day mortality (1 RCT; N=22):
OR 1.0 (0.05 -18.30)
Level of evidence: A1
Procedure mortality (4RCT‟s; N=124):
OR 5.0 (0.22-115.05)
(4 RCTs involving
124 patients)
All adverse effects (4RCT‟s; N=124):
OR 0.74 (0.31-1.77)
Technical success procedure (3 RCT‟s;
N=87):
OR 15.35 (0.73-321.58)
Lasertherapy
vs.
Photodynamic
therapy
(2 RCTs involving
278 patients)
Lasertherapy
vs.
Chemical ablation
(2 RCTs involving 84
patients)
Dysphagia improvement:
OR 0.92 (0.57-1.50)
All adverse effects:
OR 0.60 (0.33 - 1.07)
Level of evidence: A1
Dysphagia:
 Angelini 1991: at least grade 1
dysphagia
Laser: 16 /18 patients
Polidocanol 13/16 patients
(NS)
 Carrazone 1999: 2-point improvement
in the grade of dysphagia in
Laser: 21/24 patients
Ethanol 18/21
Persistent or recurrent dysphagia:
 Angelini 1991
Laser: 12/18 patients
Polidocanol 2/16 patients
 Carrazone 1999
Laser: 3/24
Ethanol 5/23
Level of evidence: A2
Mean dysphagia-free survival:
 Carrazone 1999
Laser: 30 days
Ethanol: 37 days
Technical success:
 Angelini 1991:
100% in both arms
Procedure related mortality:
No procedure related mortality was
observed in 84 patients treated in both
studies.
Overall survival:
 Angelini 1991
Laser: 14/18 dead at 6 months
Polidocanol 11/16
 Carrazone 1999:
172
Study ID
Method
Patient
characteristics
Intervention(s)
Results primary outcome
Results secondary and other
outcomes
Critical appraisal of
review quality
Laser: 15/24 dead at 6 months
Ethanol: 18/23
Adverse effects
 Angelini 199:
Mild pain
Laser 7/18 patients
Polidocanol 1/16
 Carrazone 1999:
Laser: no adverse effects
Ethanol: 1 perforation and 18/23 mild
pain
Covered Ultraflex
SEMS
vs.
Covered Wallstent
Dysphagia improvement:
Mean Difference 0.15 (-0.04 - 0.33)
Persistent or recurrent dysphagia:
OR 1.27 (0.49 - 3.31)
Level of evidence: A1
30 day mortality:
OR 1.18 (0.44 - 3.18)
(2 RCT‟s involving
120 patients)
Procedure related mortality:
OR 0.97 (0.06 - 16.17)
Technical success procedure:
OR 3.0 (0.12 - 76.31)
Different available
commercial brands
of SEMS
(2 RCTs involving
120 patients)
Dysphagia grade
Ultraflex vs. Flamingo Wallstent
Pooled weighted MD 0.15 (-0.04 to 0.33)
All adverse effects:
OR 0.61 (0.27 - 1.38)
Persistent or recurrent dysphagia
Pooled OR 1.27 (0.49 -3.31; p=0.62)
Technical success
All but one Ultraflex stent were
successfully deployed
Procedure related mortality
Siersema: 1 death related to Ultraflex
stent insertion.
Sabharwal: No procedure related
mortality
30-day mortality
Pooled OR 1.18 (0.44 - 3.18, p=0.74).
Overall survival
Siersema 2001
Ultraflex group : median104 days
173
Level of evidence: A1
Study ID
Method
Patient
characteristics
Intervention(s)
Results primary outcome
Results secondary and other
outcomes
Critical appraisal of
review quality
Wallstent: median 113 days
Quality of life
Siersema 2001: WHO performance
grading similar in both groups
Adverse effects
Pooled OR 0.61 (0.27- 1.38, p=0.23)
Open stents
vs.
Anti-reflux stents
(3 RCTs involving
107 patients)
 Homs 2004c:
Open stent: 15 patients (3 evaluated)
Anti-reflux stent: 15 patients
(9
evaluated)
Median total reflux time:
Anti-reflux :median 23% (range 0 - 65)
Open stent: median 10% (0.1 - 19) (NS)
Median number of reflux episodes
longer than five minutes:
Anti-reflux: median 14 (IQR 2 to 19)
Open stent: median 5 (IQR 0 to 10)
(NS)
Indigestion scores (EORTCOES-23
questionnaire) at 14 days
Anti-reflux: median 22 (IQR 11 to 33)
Open stent: median 11 (IQR 11 to 28)
(NS)
 Shim 2005:
Open stent: 12 patients
DO anti-reflux stent :12 patients
S-type anti-reflux stent: 12 patients
De-Meester score:
difference statistically significant in
favour of the S-type stents (p< 0.001)
 Wenger 2006:
Anti-reflux: 19 patients
Open stent: 22 patients
Quality of life and specific symptoms:
(EORTCQLQ-30 and EORTCQLQ-OES
18)
no statistically significant difference
for reflux, dysphagia, dyspnoea, overall
quality of life or chest pain
174
Median dysphagia score:
Homs 2004c: difference not statistically
significant
Shim 2005: no significant difference
Persistent or recurrent dysphagia:
Homs 2004c: not statistically significant
Technical success:
Homs 2004c: not statistically significant
Shim 2005: technical success in 100%
30-day mortality:
Shim 2005: difference between the three
groups was not statistically significant
Overall survival
Homs 2004c: not statistically significant
Shim 2005: not statistically significant
Wenger 2006: not statistically significant
Adverse effects
Homs 2004c: not statistically significant.
Shim 2005: no detectable differences
Wenger 2006: not statistically significant
Level of evidence: A1
Study ID
Method
Patient
characteristics
Intervention(s)
Results primary outcome
Results secondary and other
outcomes
Critical appraisal of
review quality
SEMS
vs.
Various modalities
 Canto 2002 (N=56)
SEMS vs. PDT
Normal swallowing at 3 weeks: in favour
of SEMS (p=0.03)
Shenfine 2005
Persistent or recurrent dysphagia
Non-stent:: 38/47 patients unscheduled
treatment
SEMS: 3/104 patients
(p=0.001)
Level of evidence: A2
(6 RCTs involving
437 patients)
Dysphagia grade at 3 months: no
significant difference
Re-intervention: in favour of SEMS
(p=0.04)
Quality of life decreased significantly in
the stent group at three weeks (p=0.01)
but not in the PDT group
 Fu 2004 (N=53)
SEMS vs. SEMS + CT or CRT
Median dysphagia score: difference NS
Overall survival at 6 months: NS
Complications: NS
Tumour regrowth:
SEMS 30% vs. SEMS + CRT: 4%
(p=0.007)
Other secondary outcomes were not
reported in this study
 Horneaux 2001 (N=40)
SEMS vs. esophageal bypass surgery
Mean dysphagia score: NS
No procedure related mortality was
noted in either group
Complication rates, quality of life and
overall survival: NS
Median hospital stay
Surgery:15.5 days
SEMS: 3 days
(p< 0.001)
 Konigsrainer 2000 (N=39)
Laser + RT vs. laser + SEMS vs. SEMS
Mean dysphagia scores: NS
175
Procedure related mortality
no significant difference
30-day mortality
No significant difference
Overall survival
SEMS: mean 133 (135) days
Non-SEMS: mean 162 (138) days
(p=0.037)
Quality of life
QL index at 6 weeks: lower in SEMS
(p=0.01)
KPS scores and self-rated health
assessment questionnaire EuroQol EQ5D scores at 6 weeks: similar
Dysphagia, deglutition, functional
and social scales: no difference
Mean pain score (SD) at week 1:
SEMS: 46.6 (30.5)
Non-SEMS: 28.5 (28.1)
Mean pain score (SD) at week 6:
SEMS: 39.1 (27.7)
Non-SEMS: 30 (32.0)
(p=0.01)
Adverse effects
Early complications: not statistically
significant
Late complications:
Non-stent: 33%
SEMS: 30%
Study ID
Method
Patient
characteristics
Intervention(s)
Results primary outcome
Recurrent dysphagia:
Laser/RT: 43%
SEMS + laser: 16.6%
SEMS: 5.5%
(p=0.001)
Mean survival: comparable
Mean stay in hospital:
Laser/RT 30 (5.4) days
Laser plus SEMS 18.9 (4.2)
SEMS 7.1 (3.1)
(p=0.001)
 Turrisi 2002 (N=32)
SEMS vs. EBRT
Median dysphagia-free survival
Stent: 32 days
EBRT: 4 days
NS
Overall survival
RT: median (188- 209) days
SEMS: median101 (146 to 127)
 Shenfine 2005 (N=217)
SEMS (18 mm or 24 mm) vs. plastic
tube vs. non-stent therapy (EBRT,
brachytherapy
and
thermal
and
chemical tumour ablative methods)
Mean dysphagia score (SD)
SEMS: 0.95 (1.09)
Non-SEMS 0.86 (0.96)
NS
176
Results secondary and other
outcomes
Critical appraisal of
review quality
Study ID
Method
Patient
characteristics
Intervention(s)
Results primary outcome
Results secondary and other
outcomes
Critical appraisal of
review quality
Yakoub
20082
 Design: SR
 Sources of funding:
Not reported
 Search date: Search
date: until 2007
 Searched databases:
Databases: Embase,
MEDLINE, Cochrane
Library, and Google
Scholar Search
 Design included
studies: comparative
studies
 12 studies included
involving 911 patients
RCT: 6
Retrospective: 4
Prospective,
nonrandomized: 2
Eligibity criteria:
Studies comparing
metal with plastic
stents for malignant
dysphagia
regardless of
primary tumour
SEMS
vs.
plastic stents
Stent-insertion related mortality
(8 studies, N=683):
OR 0.23 (0.09 - 0.6; p=0.003)
in favour of SEMS
Perforation (12 studies, N=907)
OR 0.29 (0.14–0.61, p=0.001)
RCTs only (6 studies, N=274):
OR 0.27 (0.09–0.79; p=0.02)
Level of evidence: A1 for th
analyses restricted to RCTs
RCTs only (4 studies, N=187):
OR 0.2 (0.06 - 0.74; p=0.02) in favour of
SEMS
Stent migration (12studies, N=897)
OR 0.55 (0.28–1.1, p=0.09)
RCTs only (6 studies, N=267)
OR 0.22 (0.08–0.62; p=0.01)
Patient
characteristics:
patients with
malignant dysphagia
Tumour ingrowth (6studies, N=485)
OR 6.84 (2.12–22.01, p=0.001)
RCTs only (3 studies, N=125)
OR 5.06 (1.06 -24.26; p=0.04)
Tumour outgrowth (11 studies, N=808)
OR 2.06 (0.79–4.21, p=0.16)
RCTs only (6studies, N=267)
OR1.82 (0.81–4.09, p=0.14)
Food bolus impaction (8studies, N=598)
OR 0.41 (0.17–0.96, p=0.04)
RCTs only (4studies, N=193)
OR 0.64 (0.16–2.54, p=0.53)
Repeated intervention (5 studies,
N=337)
OR 1.12 (0.46–2.7, p=0.81)
RCTs only (3studies, N=120)
OR 1.20 (0.51–2.81, p=0.82)
Technical success (8 studies, N=654)
OR 1.16 (0.55–2.42, p=0.7)
RCTs only (5 studies, N=243)
OR 2.59 (0.68–9.88, p=0.16)
Haemorrhage (9studies, N=784)
OR 0.75 (0.35–1.59, p=0.45)
RCTs only 4studies, N=201
OR 0.56 (0.17–1.81, p=0.33)
Length of hospital stay (4 studies,
N=280)
MD -3.62 (-6.62 to–0.62, p=0.02)
RCTs only (2studies, N=117)
MD -4.61 (–9.61 to 0.39, p=0.07)
177
 Quality appraisal is only p
taken into account
 Several discrepancies
between results reported
text and results reported
figures. Results shown ar
those reported in forest p
available. Other results a
those reported in tables 9
and 12
 Includes: Sumpter 2005
Study ID
Method
Patient
characteristics
Intervention(s)
Results primary outcome
Results secondary and other
outcomes
After stenting dysphagia score (2studies,
N=160)
OR 0.16 (-0.42 to 0.75, p=0.58)
No results available for RCTs only
Insufficient expansion (2 studies, N=199)
0.86 (0.01–120.17, p=0.95)
RCTs only (1study, N=40)
OR 0.07 (0–1.34, p=0.08)
Pain (6 studies, N=493)
OR 0.8 (0.44–1.47, p=0.47)
RCTs only (3studies, N=162)
OR 0.77 (0.23–2.6, p=0.67)
Covered
vs.
Uncovered metal
stents
30-day mortality (6 studies, N=332)
OR 0.74 (0.44–1.23, p=0.25)
RCTs only (4studies, N=195)
OR 0.68 (0.35–1.32, p=0.26)
Perforation (5 studies, N=402)
OR 0.4 (0.13–1.22, p=0.11)
Haemorrhage (6 studies, N=405)
OR 1.17 (0.23–6.01, p=0.85)
Food bolus impaction (3 studies, N=242)
OR 0.49 (0.16–1.45, p=0.2)
Stent migration (3 studies, N=224)
OR 7.02 (1.17–41.98, p=0.03)
Tumour ingrowth (3studies, N=221)
OR 0.1 (0.01–0.91, p=0.04)
Tumour outgrowth (2 studies, N=159)
OR 0.78 (0.23–2.68, p=0.69)
Pain( 2 studies, N=158)
OR1.43 (0.64–3.16, p=0.38)
Repeated intervention (3 studies,
N=242)
OR 0.12 (0.06–0.24, p<0.001)
178
Critical appraisal of
review quality
Study ID
Method
Patient
characteristics
Intervention(s)
Results primary outcome
Results secondary and other
outcomes
Critical appraisal of
review quality
Homs 20063
 Design: SR
 Sources of funding:
no external sources of
support
 Search date:
February 2004update in February
2005 and 2006
 Searched databases:
CENTRAL, MEDLINE,
EMBASE, Cancerlit.
References from
selected trials and
published abstracts of
conference
proceedings from the
United European
Gastroenterology
Week and Digestive
Disease Week were
hand searched
 Included study
designs: RCT, with or
without blinding
 Number of included
studies: 7
 Eligibility criteria:
both published
and unpublished
full papers and
abstracts were
included
CT
vs.
Best supportive care
Median survival ( 2 RCTs, N=42, no
pooling):
 Nicolau (N=24):
6.0 months in CT group vs. 3.9 months
in best supportive care group
 Levard (N=18):
8.0 months in CT group vs. 8.0 months
in best supportive care group
Toxicity
 Levard: Toxicity was more common
in the CT group (no details)
Level of evidence: B
CT
vs.
Other CT regimens
Median survival (5 RCTs, N=1242, no
pooling):
 Ezdinli ADR: 1.9 months vs. MTX: 3.1
months vs. 5FU: 3.5 months
 Bleiberg (88 patients) CF: 7.6 months
vs. C: 6.4 months
 Webb ECF: 8.9 months vs. FAMTX: 5.7
months*
 Ross ECF: 9.4 months vs. MCF: 8.7
months
 Tebbutt: F: 6.3 months vs. FM: 5.3
months
1-year survival
 Bleiberg: CF: 34% vs C:27%
 Webb ECF: 36% vs FAMTX: 21%
 Ross: ECF: 40% vs MCF: 33%
 Tebutt: F: 22% vs FM: 18%
Level of evidence: A2
 Patient
characteristics:
Patients with
metastatic
carcinoma of the
esophagus or
EGJ Siewert type
I
 High quality SR
 No pooled analysis due t
heterogeneity
 Very small sample sizes
this comparison
 Exclusion:
studies including
patients with
locally advanced
cancer of the
esophagus (T4tumors) who
receive CT in
order to assess
whether a surgical
resection is
possible if the
tumor is
responding
179
Progression-free survival
 Bleiberg: CF: 6.2 months vs. C: 4.1
months
 Webb ECF: 7.4 months vs. FAMTX:
3.4 months*
 Ross: ECF: 7 months vs. MCF 7
months
 Tebbutt: F: 3.9 months vs. FM: 3.8
months
Study ID
Method
Patient
characteristics
Intervention(s)
Results primary outcome
Results secondary and other
outcomes
Critical appraisal of
review quality
Overall response
 Ezdinli: ADR: 0% vs. MTX: 13% vs
5FU: 17%
 Bleiberg: CF: 35% vs. C: 19%
 Webb: ECF: 45% vs. FAMTX: 21%*
 Ross: ECF: 42% vs. MCF: 44%
 Tebbutt: F: 16% vs. FM: 19%
Level of toxicity varied:
 Ezdinli: Severe toxicity in 31%, not
different between groups. Toxic
deaths 2/63 (3%)
 Bleiberg: More haematological toxicity
in CF group. Toxic death CF: 7/44
(16%) vs C: 0/44 (0%)
 Webb: FAMTX more mucositis,
nephrotoxicity, haemotologic toxicity;
ECF more emesis and alopecia. Toxic
death 3/274 (1%)
 Ross: ECF more neutropenia and
alopecia; MCF more erythema and
thrombocy- topenia. Toxic deaths
2/580(0.3%)
 Tebbutt: FM more leukopenia
Quality of life
 Webb: EORTC QLQ-C30: at 24
weeks better QoL after ECF
 Ross: EORTC QLQ-C30: better
scores at 3 and 6 months after ECF
 Tebbutt: Comparable for both
treatments
6019
6020
Randomized controlled trials
Study
ID
Method
Patient
characteristics
180
Intervention(s)
Results primary outcome
Results secondary and other
outcomes
Critical appraisal of st
quality
Study
ID
Method
Patient
characteristics
Intervention(s)
Results primary outcome
Results secondary and other
outcomes
Critical appraisal of st
quality
Conio
2007 4
 Design: RCT
 Source of funding:
none; no conflicts of
interest
 Setting: 9 centers in
three countries
(Germany, Italy, and
France)
 Sample size: N=101
 Median follow-up: 140
days for the Polyflex
group, 133 days for
the Ultraflex group
 Patients with malignant
dysphagia due to
inoperable, histologically
proven, esophageal SCC
or ACA
 Male 83%/83%
Age, mean 74.9/69.1)
Tumour location:
Upper third 17%15%)Middle third 66%72%
Lower third 17%13%
Tumour histology:
SCC 83%/80%
ACA 17%/20%
Stricture length 5/ 6
Circumferential tumour
extent 70%/72%
ECOG status, mean
2.1/1.8
 Group comparability:
Polyflex patients were
older than those in the
Ultraflex group (median
age 74.9 vs. 69.1, p=0.04)
– similar for gender,
dyspaghia score
 Eligibility: locally
advanced esophageal
cancer; confirmed by
histopathology
KPS score 70 to 90,
lesion length < 10 cm; no
RT and CT or surgical
treatment;
no
active
bleeding and perforating
lesion,
or
tracheoesophageal
fistula;
expected survival time no
more than 2 months
Self-expanding
plastic stent
(Polyflex) (N=46)
vs.
SEMS (Ultraflex)
(N=54)
Improvement in dysphagia score:
 day 7 post-stenting: Polyflex
mean 1.2 ± 0.9SD vs. Ultraflex
mean 1.1 ± 0.9 SD
 day 30 post-stenting: Polyflex
mean 1.2 ± 1.0 SD vs. Ultraflex
mean 1.1 ± 0.9 SD
Median survival:
Polyflex 134 (95%CI 100–168) vs.
Ultraflex 122 (84–160) (NS)
Level of evidence: B
Gao 2009 5
 Design: RCT
 Sources of funding:
Not reported
 Setting: Two centres
in China
 Sample size: N=68
(Intervention group:
N=35; comparator
group: N=33)
 Duration: June 2005
to November 2007
 Patient characteristics:
Male 45/Female 23
Median age 56.8 -60
Stage: II 47; III 21
Pathological type:
SCC 66
181
Major complication rate:
Adjusted OR 2.3 (95%CI 1.2–4.4)
p=0.02
Technical success:
Polyflex 98% vs. Ultraflex 100%
RT + IP (cisplatin
irinotecan)
vs.
RT
Complete + partial remission
(RECIST criteria):
Intervention: 91.4%
Comparator: 66.7%
p<0.05
Overall survival at 1 year
Intervention: 72.6%
Comparator: 69.7%
p>0.05
Overall survival at 2 years
Intervention: 54.5%
Comparator: 31.0%
p<0.05
Progression-free survival (PFS) at 1
year:
Intervention: 69.8%
Comparator: 43.0%
p<0.05
Progression-free survival (PFS) at 2
years: t size: %
Intervention: 44.2%
Comparator: 19.5%
 No drop outs reported
 Randomization done by a
computer-generated random
number chart drawn up by
statistician
 Unclear whether participan
and assessors were blinded
 One patient excluded from
analysis (failure of stent
placement)
Level of evidence: B
 Two drop outs reported
 Method of randomization n
reported; concealment of
randomization unclear
 Participants and assessors
were probably not blinded
 Analysis based on „volunta
therapy principle‟
Study
ID
Guo 2008 6
Kim 2009 7
Method
 Design: RCT
 Source of funding: not
reported
 Setting: one centre in
China
 Sample size: N=53
(irradiation stent:
N=27; control group:
N=26)
 Duration: Between
April 2004 and April
2006
 Design: RCT
 Source of funding: Not
reported
 Setting: one center in
South Korea
 Sample size: N=37
 (Covered Niti-S stent:
n = 19; Doublelayered Niti-S stent n
= 18)
 Duration: Between
March 2006 and
August 2007
Patient
characteristics
ACA 1
Small cell carcinoma 1
Location:
Cervical 4
Thoracic upper 12
Thoracic middle 34
Thoracic lower 18
 Groups not comparable
for sex, age, stage,
pathology, and location
(based on reported pvalues, but qualitatively
not very different, very
doubtful analyses)
 Eligibility: Patients with
unresectable advanced
esophageal cancer
 Patients characteristics:
histologic diagnosis of
ACA or SCC
Intervention(s)
 Patient characteristics:
Age 68.84 / 67.61
Male 100/94%
Mean dysphagia score
2.95/ 2.94
Mean WHO performance
score 2.84/ 2
Tumour length, cm, mean
5.26/ 6.11
Stent length, cm, mean
182
Results secondary and other
outcomes
Critical appraisal of st
quality
p<0.05
Adverse reactions: nausea/vomiting
(Grade I/IV)
Intervention: 68.6%
Comparator: 30.3%
p<0.05
Adverse reactions: diarrhea (Grade
I/IV)
Intervention: 34.4%
Comparator: 9.1%
p<0.05
Stent loaded with
125I seeds
(irradiation
stent group)
vs.
Conventional
covered stent
Improvement in dysphagia scores, 1
month after placement
Irradiation stent: mean 1.22±0.42
SD
Control group: mean 1.17±0.38 SD
(p=0.073)
Survival
Irradiation stent group: median 7
months (5.0-10.0)
Control group: median4 months (2.0 4.0)
(p<0.001, log-rank test)
Level of evidence: B
Occurrence total complications
adjusted OR 18.2 (1.9–171.4; p=0.01)
(adjustment for age, location of
tumour, tumour length, baseline
dysphagia score, performance status,
and previous RT or CT)
Level of evidence: B
After 2 months, there was a
significant difference (p<0.05) of
irradiation stent vs. control stent
 Group comparability:
no significant differences
in sex, age, histologic
type, location of strictures,
presence of metastatic
disease, and dysphagia
grade
before
stent
insertion
 Eligibility : Patients with
malignant dysphagia due
to inoperable esophageal
or gastric cardia cancer
Results primary outcome
Covered Niti-S stent
vs.
Double-layered
Niti-S stent
Change from baseline in dysphagia
score 1 month after stent insertion:
NS (p=0.365)
Survival
Covered-stent:median 62 days
Double-layered stent: median 74 days
(no difference)




Drop out: 7
Computerised randomisatio
Concealment of randomiza
Blinding for all patients, nur
following up patients, and
statistician performing the
analyses. The interventiona
radiologists were not blinde
 It was unclear whether the
groups were similar regard
CRT treatment
 Drop out: 6
 Method of randomization n
reported
 Concealment method not s
 Primary outcome is not
specified
 Blinding of patients and
assessors is unclear
 OR adjusted for 6 variables
population of 37 patients ca
doubt on robustness of find
Study
ID
Method
Patient
characteristics
Intervention(s)
Results primary outcome
Results secondary and other
outcomes
Critical appraisal of st
quality
RT (EBRT followed
by a high-dose-rate
ILBT in a proportion
of the patients)
vs.
Concurrent CRT
(identical RT +
cisplatin)
Overall survival
HR 0.65 (0.44–0.98; p=0.038)
Acute toxicity: grade II–III esophagitis
OR 0.53 ( 0.23–1.23, p=0.10)
Level of evidence: B
Projected survival: Median 1, 2 and
5 year:
RT: 7.1 months: 32.3%, 22.8% ,
13.7%
CRT: 13.4 months: 57.6%, 38.9%,
24.8%
Completed treatment
RT: 78%
CRT: 89%
p=0.10
8.53/ 8.89
Location of tumour,
Upper-third 26%17%
Middle-third 37%/44%
Lower-third 37%39%
Tumour histology
ACA 32%/33%
SCC 53%/44%
Other 16%/22%
CT or radiation,
pre-treatment 47%/39%
Kumar
2007 8
 Design: RCT, phase
III trial
 Source of funding: Not
reported
 Setting: one center in
India
 Sample size: N=125
(RT: N=60; CRT
group:N=65)
 Duration: Between
April 1999 and
December 2005
 Group comparability: no
statistical differences with
regard to age, sex,
dysphagia score before
treatment, histology and
location score, chemoand RT pre and posttreatment
 Eligibility: Patients with
unresectable SCC of the
esophagus or patients
refused surgery
 Patient characteristics:
Age Median 56 /58 years
Males, 82%66%
KPS 80–90: 42 /52
Dysphagia
duration
Median 3 /4 months
Dysphagia grade
3–4 2/16
Site Upper:Middle:Lower
11:36:13 / 12:44:9
Length
Median7.2/ 8 cm
Previous interventions
Dilatation, 8%/11%
Intubation, 3%/ –
Feeding tube, number
1%/ –
T stage
T1:T2:T3
2:34:24 /0:39:26
N stage
183
Late morbidity
Ulcers: OR 0.29 (0.08–1.11 ; p=0.08)
Strictures: OR 0.40 (0.16–1.01;
p=0.05)
 Drop outs: 23
 Randomization done by a t
of random digits
 Method of concealment not
stated
 Study was not blinded
 No intention to treat analys
but lost to follow up was
analyzed as worst case
scenario
 RT protocol was changed
throughout the course of th
study (intra-lumenal RT wa
excluded due to an unusua
number of patients requirin
dilatations for symptomatic
strictures)
Study
ID
Method
Patient
characteristics
Intervention(s)
Results primary outcome
Results secondary and other
outcomes
Critical appraisal of st
quality
CF = cisplatin + 5FU
vs.
CET-CF =
CF + cetuximab
Objective tumour response rate
(ORR)
CET-CF: 34% (19-53)
CF: 30% (15 -49)
(p=0.79)
Confirmed response rate (RECIST
criteria)
CET-CF: 19% (7-36)
CF: 13% (4-31)
p=0.73
Level of evidence: B
N0:N1 30:30 / 29:36
Lorenzen
2009 9
 Design: RCT, phase II
trial
 Source of funding:
Klinikum rechts der
Isar, Technische
Universitait Munchen;
Merck-Serono KGaA;
Merck-Serono to FL
 Setting: 12 centers in
Germany
 Sample size: N=62
(CET–CF: N=32; CF:
N=30)
 Duration: December
2004 to December
2006.
 Group comparability: a
greater proportion of
males in the RT group
(p=0.08)
 Egibility: aged ≥18 years,
with histologically
confirmed, EGFRexpressing, nonresectable, advanced
esophageal SCC, no
(neo)adjuvant
CT within 6 months of
study entry or prior CT for
recurrent or metastatic
disease
 Patient characteristics:
Median age 61/ 62y
Male 23/29
Entry ECOG
0 17 15/ 1 15 15
Metastatic 28 / 26
Tumour grading
Well differentiated 0/0
Moderately differentiated
19/14
Poorly differentiated 10/12
Previous therapy
RT and/or surgery 10 /11
CT 4/2
 Group comparability:
More females in CET-CF
group
(no
difference
regarding to age, ECOG
PS, tumour differentiation
and intensity of EGFR
staining)
184
Disease control rate
CET-CF: 75%(57-89)
CF: 57% (37-75)
p=0.18
Overall survival
CET-CF: median 9.5 months (8.4–
10.6)
CF: median 5.5 months (1.9–9.1)
(p=0.32)
Time to treatment failure (TTF):
CET-CF: median 3.4 months (2.6–4.3)
CF: median 1.6 months (0–3.6)
HR 0.71 (0.39–1.28; p=0.25)
Progression-free survival (PFS)
CET-CF: median 5.9 monhs (3.8-8.0)
CF: median 3.6 months (1.0-6.2)
(p=0.21)
Grade III/IV toxicity:
CET-CF: 50%
CF: 23%
(p=0.038)
 Drop out: 4
 Randomization done centra
 Open-label: no blinding of
patients or treating physicia
(=assessors)
 Imbalance between groups
Study
ID
Method
Patient
characteristics
Intervention(s)
Results primary outcome
Results secondary and other
outcomes
Critical appraisal of st
quality
Power
2007 10
 Design: RCT
 Source of funding: Not
reported
 Setting: 1 center in
Ireland
 Sample size: N=49
(standard group:
N=25; anti reflux
group: N=24)
 Duration: 24 months
 Eligibility: require stents
that extend into the
stomach, and not suitable
for radiation therapy or
CRT as primary
treatment, excessive
tumour length, esophagobronchial fistula, prior
stent placement and a
physical or mental
function deemed
insufficient
SEMS
vs.
Anti reflux stent
(Hanarostent)
De Meester score, after 2 months
(N=18)
(evaluation of gastro-esophageal
reflux)
Standard stent: 27.6 (0.7–71)
Anti-reflux stent: 2.1 (0.5–6)
(p=0.002)
pH<4, % of total time (N=18)
Standard stent: 6% (0–18)
Anti reflux stent: 0.3% (1–1.5)
(p=0.004)
Level of evidence: B
pH<4, % of supine time (N=18)
Standard stent 4.5 (0–27)
Anti-reflux stent 0.3 (0–1.3)
(p=0.002)
 Patient characteristics:
lower third esophageal or
junctional tumor
Mean age 74.7 years
(range 40–92)
26 men
Mean tumour length (cm)
6.8 / 6.6
Tumour location
Distal
esophagus
68%71%
Gastric cardia 34%/29%
Tumour histological type
ACA 41%/50%
SCC 53%/50%
Non-small
cell
carcinoma6%0%
Sabharwal
2008 11
 Design: RCT
 Source of funding: Not
reported
 Setting: 1 centre in
the UK
 Sample size: N=48
(FerX-Ella: N=22;
Ultraflex+PPI:N=26)
 Duration: September
2003 to August 2006
 Group comparability:
characteristics are shown
but not compared
 Eligibility: dysphagia due
to inoperable carcinoma
in the lower third of the
esophagus and the EGJ
 Patient characteristics:
Males 36
Mean age 71/ 66y
 Group comparability:
similar for age, sex,
dysphagia scores prior to
185
pH<4, % of upright time (N=18)
Standard stent 1.5 (0.1–21)
Anti-reflux stent 0.5 (0–1.5)
(p=0.042)
pH<4, number of events (N=18)
Standard stent 46 (4–147)
Anti-reflux stent 11.5 (1–38)
(p=0.006)
Anti reflux stent
(FerX-Ella)
vs.
Standard open
covered stent
(Ultraflex) in
combination with
proton pump
inhibitors (PPI)
Post procedure reflux
FerX-Ella: 13.6%
Ultraflex: 7.7%
(p=0.649)
Improvement in dysphagia score
compared to baseline
Not significant (p=0.62)
Overall re-intervention necessary
(including endoscopic procedures,
nasogastric tube insertion, etc.)
FerX-Ella: 22.7%
Ultraflex: 26.9%
(no p-value reported)
 Drop out: 11 for QoL; 31 fo
24pH monitoring
 Randomization was by the
closed envelope technique
 Group comparability is not
presented
 It is unclear whether the
presented scores are mean
medians
 All patients were allowed to
have antacids and PPI, but
detailed record of medicatio
use, so similarity between b
groups is unclear
 Only results of 24-pH moni
(N=18) was compared betw
the two stents, all other
outcomes are reported as
changes from baseline for e
stent separately
Level of evidence: B
 Drop out: 3
 Randomization: closed
envelopes. Inadequate met
of concealment
 It is unclear whether patien
and assessors were blinded
 Similarity between the two
groups, besides treatment
under investigation, is uncle
Study
ID
Method
Patient
characteristics
Intervention(s)
Results primary outcome
Results secondary and other
outcomes
Critical appraisal of st
quality
Partly covered
SEMS
(Ultraflex)
vs.
Covered plastic
stent (Polyflex)
vs.
Double-layered
covered SEMS
(Niti-S)
Recurrent dysphagia (N=50)
(occurrence of tissue in- or
overgrowth, stent migration, and
food obstruction)
Ultraflex stent: 52%
Polyflex stent: 37%
Niti-S stent: 31%
p=0.03
Technical success, % of patients
Ultraflex stent: 100%
Polyflex stent: 83%
Niti-S stent: 95%
p=0.008
Level of evidence : A2
the procedure, numbers
that had received CT
and/or RT
Verschuur
2008 12
 Design: RCT
 Source of funding:
None
 Setting: 2 centres (1
in the Netherlands, 1
in Italy)
 Sample size: N=125
(Ultraflex stent; N=42;
Polyflex stent: N=41;
Niti-S stent: N=42)
 Duration: June 2004
and May 2006
 Eligibility: inoperable
malignant obstruction of
the esophagus or gastric
cardia, or recurrent
dysphagia after prior
radiation for esophageal
cancer. Tumour =
inoperable if distant
metastases or local
tumour infiltration in
neighbouring organs,
and/or poor health
because of concomitant
disease
 Patient characteristics:
Age, 69/70 /65 y
Male 67/68/71%
Median dysphagia score
3/3 /3
Median
WHO
performance score 1/1/1
Tumour length, cm, mean
8.1/7.5 /7.5
Location of tumour,
Esophagus 83/81/83%
Mid-esophagus 12/7/10
Distal
esophagus
23/26/25
Gastric cardia 17/19/17%
Tumour histology,
ACA 73/66/68%
SCC 27/34/30%
Prior radiation and/or CT
186
Dysphagia score, 4w after treatment,
median (IQR)
Ultraflex stent: 0(1)
Polyflex stent: 1(2)
Niti-S stent: 0(1)
p=0.07
Survival, median days
Ultraflex: 132
Polyflex stent: 102
Niti-S stent : 159
p=0.13
Stent migration, % of patients
Polyflex : 29%
Ultraflex: 17%
Niti-S stents: 12%
p<0.01
Total complications, % of patients
Ultraflex stent: 21%
Polyflex stent: 24%
Niti-S stent: 21%
p=0.89
 Randomization using a
computer-generated alloca
protocol
 Central randomization
 Unclear whether subjects a
assessors were blinded
Study
ID
Method
Patient
characteristics
Intervention(s)
Results primary outcome
Results secondary and other
outcomes
Critical appraisal of st
quality
SEMS
vs.
Brachytherapy
Total lifetime costs
Stent: €17 690
Brachytherapy: €33 171
p=0.005
Change in dysphagia score, after 1
month
difference between 2 groups
p=0.03 in favour of stents
Level of evidence: A2
33/29/26%
 Group comparability:
similar regarding age, sex
and clinical characteristics
Wenger
2005 13
 Design: RCT
 Source of funding:
the regional
authorities of Vastra
Gotaland and the
Boston Scientific
Company
 Setting: 8 centres in
Sweden
 Sample size: N=60
(SEMS: N=30;
brachytherapy: N=30)
 Duration: 1999-2002
 Eligibility: incurable
cancer of the esophagus
or EGJ due to advanced
disease or impaired
physical condition, who
had an expected survival
of at least 1 month, and
who presented with a
dysphagia score of grade
2 or worse
 Patient characteristics:
Age median 76/75y
Dysphagia score median
2 /2)
Male 60%70%
Histology
Adenocarcinoma 43/43
Squamous 57/53%)
Localization
Proximal 3/13%
Middle 37/23%
Distal 60/63%
Metastatic
disease
43/43%
 Group comparability: no
differences regarding age,
sex, histology, location,
metastatic disease
187
Change in dysphagia score, after 3
months
difference between 2 groups: p=0.68
Survival time
Stent group: 129 days (range 6–720)
Brachytherapy: 110 days (range 6–
560)
p not significant
 Randomization centrally by
computer-based algorithm
stratifying for age, sex,
dysphagia score, tumour si
and histology
 Blinding not possible due to
nature of comparison
 Included in Sreedharan, bu
included in the evidence ta
for the presentation of the c
Study
ID
Method
Patient
characteristics
Intervention(s)
Results primary outcome
Results secondary and other
outcomes
Critical appraisal of st
quality
Yadav
2007 14
 Design: RCT
 Source of funding: Not
reported
 Setting: 1 centre in
India
 Sample size: N=116
(A: N=38; B: N=40; C:
N=38)
 Duration: Between
June 2002 to June
2005
 Eligibility: advanced,
inoperable squamous cell
carcinoma of the
esophagus, tumour ≥5 cm
long, age17 to 70 years,
KPS > 50 and no prior
malignancy in the past 5
years.
A: EBRT (30Gy/10
#/2 weeks)
+ ILBT
vs.
B: EBRT (30Gy/10
#/2 weeks)
vs.
C: EBRT
(20Gy/5#/1week)
Improvement in mean dysphagia
WHO grade, after 1 month
A: 36.7%
B: 28.6%
C: 27.9%
Dysphagia progression free survival
A: mean 10.6 months
B: mean 9.8 months
C: mean 9.9 months
P=0.26
Level of evidence: B
Improvement in mean dysphagia
WHO grade, after 6 monthq
A: 21%
B: 15.6%
C: 14.2%
Improvement on barium swallow /
endoscopic assessment after 3
months
A:68.8% of patients
B:61.3% of patients
C:45.6 of patients
No p-values or CI given
 Patient characteristics:
Age mean 58/56/54y
Males 21/21/22
Tumour location
Upper 8/7/8
Middle 20/17/20
Lower 10/16/10
No p-values or CI given
 Drop out: A:6%; B: 5.7%;
C:14%
 Randomisation done using
Tippet‟s random number ta
Concealment of allocation
unclear because blinding o
patients and assessors unc
similarity between groups
before and during treatmen
unclear; primary outcome n
defined
 Methods of analyses not
described and only p-value
provided for a few results
 Group comparability:
characteristics are shown
but two groups were not
compared
6021
6022
6023
6024
6025
6026
6027
6028
6029
6030
6031
6032
6033
6034
6035
6036
6037
6038
6039
Abbreviations: 95%CI: 95 percent confidence intervals; ACA: adenocarcinoma; ADR: adriamycin; C: cisplatin; CF: cisplatin + 5-fluorouracil; CRT:
chemoradiotherapy; CT: chemotherapy; EBRT: external beam radiation therapy; ECF: epirubicin+ cisplatin + 5-fluorouracil; EGJ: esophagogastric junction;
F: 5-fluorouracil; FAMTX: 5-fluorouracil + doxorubicin + methotrexate; FM: 5-fluorouracil +mitomycin; HR: hazard ratio; ILBT: intraluminal brachytherapy; IP:
irinotecan +cisplatin; KPS: Karnofsky performance score; MCF: mitomycin + cisplatin + 5-fluorouracil; MTX: methotrexate; NS: not significant; OR: odds
ratio; PDT: photodynamic therapy; RCT: randomized controlled trial; RT: radiotherapy; SCC: squamous cell carcinoma; SD: standard deviation; SEMS: selfexpanding metal stent; SMD: standard mean difference; SR: systematic review; US: United States.
Reference List
1.
2.
3.
4.
Sreedharan A, Harris K, Crellin A, Forman D, Everett SM. Interventions for dysphagia in oesophageal cancer. Sreedharan Aravamuthan, Harris
Keith, Crellin Adrian, Forman David, Everett Simon M. Interventions for dysphagia in oesophageal cancer. Cochrane Database of Systematic
Reviews: Reviews 2009 Issue 4 John Wiley & Sons, Ltd Chichester, UK DOI: 10.1002/14651858.CD005048.pub2. 2009(4).
Yakoub D, Fahmy R, Athanasiou T, Alijani A, Rao C, Darzi A, et al. Evidence-based choice of esophageal stent for the palliative management of
malignant dysphagia. World J Surg. 2008;32(9):1996-2009.
Homs MYV, v d Gaast A, Siersema PD, Steyerberg EW, Kuipers EJ. Chemotherapy for metastatic carcinoma of the esophagus and gastroesophageal junction. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2006;4(4):CD004063.
Conio M, Repici A, Battaglia G, De Pretis G, Ghezzo L, Bittinger M, et al. A randomized prospective comparison of self-expandable plastic stents
and partially covered self-expandable metal stents in the palliation of malignant esophageal dysphagia. Am J Gastroenterol. 2007;102(12):2667-77.
188
6040
6041
6042
6043
6044
6045
6046
6047
6048
6049
6050
6051
6052
6053
6054
6055
6056
6057
6058
6059
6060
6061
6062
6063
6064
6065
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
Gao F, Jia L, Du H, Kuang X, Wang Y, Han J. A clinical study of combination of radiotherapy and IP regimen in the treatment of patients with local
advanced esophageal cancer. Chin. Ger. J. Clin. Oncol. 2009;8(9):506-9.
Guo J-H, Teng G-J, Zhu G-Y, He S-C, Fang W, Deng G, et al. Self-expandable esophageal stent loaded with 125I seeds: initial experience in
patients with advanced esophageal cancer. Radiology. 2008;247(2):574-81.
Kim ES, Jeon SW, Park SY, Cho CM, Tak WY, Kweon YO, et al. Comparison of double-layered and covered Niti-S stents for palliation of malignant
dysphagia. J. Gastroenterol. Hepatol. 2009;24(1):114-9.
Kumar S, Dimri K, Khurana R, Rastogi N, Das KJM, Lal P. A randomised trial of radiotherapy compared with cisplatin chemo-radiotherapy in patients
with unresectable squamous cell cancer of the esophagus. Radiother Oncol. 2007;83(2):139-47.
Lorenzen S, Schuster T, Porschen R, Al-Batran SE, Hofheinz R, Thuss-Patience P, et al. Cetuximab plus cisplatin-5-fluorouracil versus cisplatin-5fluorouracil alone in first-line metastatic squamous cell carcinoma of the esophagus: A randomized phase II study of the Arbeitsgemeinschaft
Internistische Onkologie. Ann. Oncol. 2009;20(10):1667-73.
Power C, Byrne PJ, Lim K, Ravi N, Moore J, Fitzgerald T, et al. Superiority of anti-reflux stent compared with conventional stents in the palliative
management of patients with cancer of the lower esophagus and esophago-gastric junction: Results of a randomized clinical trial. Dis. Esophagus.
2007;20(6):466-70.
Sabharwal T, Gulati MS, Fotiadis N, Dourado R, Botha A, Mason R, et al. Randomised comparison of the FerX Ella antireflux stent and the ultraflex
stent: Proton pump inhibitor combination for prevention of post-stent reflux in patients with esophageal carcinoma involving the esophago-gastric
junction. J. Gastroenterol. Hepatol. 2008;23(5):723-8.
Verschuur EML, Repici A, Kuipers EJ, Steyerberg EW, Siersema PD. New design esophageal stents for the palliation of dysphagia from esophageal
or gastric cardia cancer: A randomized trial. Am. J. Gastroenterol. 2008;103(2):304-12.
Wenger U, Johnsson E, Bergquist H, Nyman J, Ejnell H, Lagergren J, et al. Health economic evaluation of stent or endoluminal brachytherapy as a
palliative strategy in patients with incurable cancer of the oesophagus or gastro-oesophageal junction: Results of a randomized clinical trial. Eur. J.
Gastroenterol. Hepatol. 2005;17(12):1369-77.
Yadav BS, Kapoor R, Sharma SC, Kochhar R, Patel FD. Radiation schedules for palliation in carcinoma esophagus. JK Science. 2007;9(3):127-31.
189
6066
6067
Uitgangsvraag 5: evidence tables
Systematic reviews
Study
ID
Method
Patient
characteristics
Intervention(s)
Results primary outcome
Results secondary and other
outcomes
Critical appraisal of
review quality
Gruen
2009 1
 Design: SR and MA
 Source of funding:
Victorian Government
Department of Human
Services - a National
Health and Medical
Research Council
Career Development
Award
 Search date: 19792005
 Searched databases:
OVID PreMEDLINE,
MEDLINE, Cochrane
Library, AMI,
EMBASE, EconLit,
PubMed, ISI Web of
Knowledge - also SRs
of related topics so
that reference lists
could be handsearched
 Included study
designs: SR, MA,
RCT; other controlled
trials, comparative
studies, and cohort
studies
 Number of included
studies: 28 on
esophagus (patients:
N=45822; hospitals:
N=3405)
 Eligibility:
esophageal
cancer or those
undergoing
procedures
usually
undertaken to
treat
gastrointestinal
cancers
Surgical
interventions
delivered by a highvolume clinician or
in a high-volume
hospital
vs.
Effect on mortality of doubling hospital
case volume (N=24 studies):
OR 0.81 (95%CI 0.77-0.84) (unadjusted)
Lower quartile mortality (max 3
cases/year): 16.7%
Level of evidence: B
 Exclusion: nonEnglish
publications,
publication types
other than primary
study,
inappropriate
study designs,
studies not
addressing
relationship
between volume
and patient
mortality, Sx
performed for
disease
conditions other
than cancer
Surgical
interventions
delivered by a lowvolume clinician or
in a low-volume
hospital
Upper quartile mortality (min18
cases/year): 6.7%
Patients needed to be moved from a
lower quartile hospital to an upper
quartile hospital to prevent 1 volumeassociated death (calculated by 100/
[lower quartile mortality– upper quartile
mortality]): NNT=10
2 studies reported adjusted analyses
(adjusted for age, stage of disease and
comorbidities)
 Bachmann 2002:
30-d surgical mortality, per increase of
10 cases in surgeon volume:
OR 0.60 (0.36-0.99)
Overall death rate:
Per increase of 10 cases in hospital
volume
HR 1.01 (0.96-1.05)
Per increase of 10 cases in surgeon
volume
HR 0.92 (0.85-0.99)
 Birkmeyer 2003:
Surgical mortality:
Hospital volume low vs high:
OR 1.67 (1.02-2.73)
Surgeon volume low vs high:
OR 1.80 (1.13-2.87)
6068
6069
190
 High quality SR: study qual
assessed, data extraction
clearly described, correctly
performed statistics
 Studies included:
Bachmann MO, Br J Surg 2
Begg CB, JAMA 1998
Birkmeyer JD, Ann Surg 20
Birkmeyer JD ,Cancer 2006
Birkmeyer JD, N Engl J Me
2002
Birkmeyer JD, N Engl J Me
2003
Dimick JB, Ann. Thorac. Su
2005
Dimick JB, Ann. Thorac. Su
2001
Dimick JB, Ann. Thorac. Su
2003
Dimick JB, Arch. Surg. 200
Finlayson EVA, Arch Surg
Gillison EW, Br J Surg 200
Hollenbeck BK, J Clin Onco
2007
Jensen LS, SJS 2007
Kuo EY, Ann Thorac Surg 2
Lin HC, Ann. Surg. Oncol. 2
Patti MG, J Gastrointest Su
1998
Rouvelas I, Arch Surg 2007
Simunovic M, Can J Surg 2
Swisher SG, J Thorac
Cardiovasc Surg 2000
Thompson AM, Br J Surg 2
Urbach DR, J Clin Epidemi
2005
Urbach DR , CMAJ 2003
Urbach DR, Qual Saf Healt
Care 2004
6070
6071
Cohort studies
Study ID
Method
Patient
characteristics
Intervention(s)
Results primary outcome
Results secondary and
other outcomes
Critical appraisal of st
quality
Al-Sarira
2007 2
 Design: Retrospective
cohort study
 Source of funding:
Audit Department at
Leighton Hospital and
UK Department of
Health
 Setting: Hospital
Episode Statistics
(HES) in England
 Sample size:
N=11838
esophagectomies &
esophagogastrectomies (19971999: N=3601; 20002001: N=3260; 20022003: N=4838)
 Duration: 1997–1998
to 2003–2004
Period 1: 1997-1999=
before manual;
Period 2: 2000-2001=
introduction of
manual;
Period 3: 2002-2003=
after introduction
manual
 Eligibility criteria:
patients undergoing
esophagectomy and
esophago-gastrectomy
for esophageal and EGJ
cancers
 Exclusions: not reported
 Patient characteristics:
Age 64 years, 75% men
stable over the period
under study
Introduction of manual
“Improving Outcomes in
Upper Gastro-intestinal
Cancers”
In hospital mortality, %
Prolonged hospital stay
(longer than the 75th percentile)
Level of evidence: B
Annual hospital volume
grouped into 5
categories:
Very high: ≥40
High: 30–39
Medium: 20–29
Low: 10–19
Very low: ≤9
Overall:
Period 1: 11.7
Period 3: 7.6
p<0.001
Very high:
Period 1: 6.9
Period 3: 4.5
p=0.118
High:
Period 1: 9.0
Period 3: 9.0
p=0.845
Medium:
Period 1: 12.7
Period: 3: 6.0
p<0.001
Low:
Period 1: 13.9
Period 3: 8.3
p<0.001
Very low:
Period 1: 13.0
Period 3: 11.8
p=0.801
Number of hospitals performing
esophagectomies/esophagogastrectomies
1997 : 180
2003: 111
(decrease: mostly very low and
low volume hospitals)
Median annual hospital
volume
1997: 7
2003: 11
191
Overall:
Period 1: 23.9 % of patients
Period 3: 23.9% of patients
p=0.869
Very high:
Period 1: 17.6% of patients
Period 3: 22.7% of patients
p=0.040
High:
Period 1: 16.4% of patients
Period 3: 25.2% of patients
p=0.001
Medium:
Period 1: 20.0% of patients
Period: 3: 20.9% of patients
p=0.913
Low:
Period 1: 26.3% of patients
Period 3: 25.3% of patients
p=0.212
Very low:
Period 1: 30.4% of patients
Period 3: 25.3% of patients
p=0.109
 High quality retrospective c
study; outcomes well define
but potential confounders n
identified or taken into acco
in the analysis
Study ID
Method
Patient
characteristics
Intervention(s)
Results primary outcome
Results secondary and
other outcomes
Critical appraisal of st
quality
Hospital deaths
Single site: 0 cases
WOCA: 5 cases
p=0.022
Major postoperative complications
Single site: 16 cases
WOCA: 15 cases
Not significant
Level of evidence: B
Preoperative disease stage
1 site: 33/33
WOCA 31/40
(p=0.004)
Incomplete pathology reports
Single site: 3 cases
WOCA: 15 cases
p=0.001
Staging failure
1 site: 0/33
WOCA 6/40
(p=0.020)
Duration of Sx, transfusion
requirements, time spent in
intensive care or high-dependency
units, number of histopathologically
positive nodes: similar for the two
groups
In hospital mortality
1990-1994: 14.3%
1995-2000: 12.3%
2000-2004: 4.7%
p=0.003
Hospital stay (median; range)
1990-1994: 20 (9-92)
1995-2000: 21 (9-125)
2000-2004: 17 (8-273)
p=0.002
(p=0.030)
Branagan
2004 3





Design: Prospective
cohort, compared to
another prospective
cohort
Source of funding:
Not reported
Setting: 1 centre and
4 centres in the UK
Sample size: N=73
(cases: N=33;
control group: N=40)
Duration: From May
2002, for one year
and from October
1999 to September
2000.



Eligibility: patients
undergoing
esophageal cancer Sx
Exclusions: not
reported
Patient characteristics:
Mean age 62/66
M ale: Female 25:8/
34:6
Centralization of
esophageal cancer Sx
into a single site
vs.
Esophageal cancer Sx
in 4 hospitals before
centralisation
ASA I 6/10; II 25/20; III
2/1
Site
Upper third 1 /0
Middle third 0 /3
Lower third 18 /28
EGJ 14/ 9
 Cohort study with small sam
size
 Potential confounders are n
taken into account for the
analysis
Tumour stage
Barrett‟s 3 /0
I 2 /3
II 4 /11
III 24 /17
Wouters
2009 4


Design:
Retrospective and
prospective cohort
study
Sources of funding:


Node stage
0 13/19
I 20/12
Not staged 0 /9
Eligibility: surgically
treated esophageal
carcinomas with
curative intent
Exclusions: not
192
Voluntary centralization
in 2000 (in 2 hospitals
>10 surgeries annually)
vs.
Level of evidence: B
 Partly overlap with Wouters
Surg Oncol 2008 and Wout
J Surg Oncol 2009
Study ID
Method



Birkmeyer20
05 5
Not reported
Setting: 11 hospitals
+ 1 university
hospital in the
Netherlands
Sample size: 555
Duration: 1990-2004
 Design: retrospective
cohort study
 Source of funding:
National Cancer
Institute and Agency
for Healthcare
Research and Quality
 Setting: 102 centers in
the USA
 Sample size: 1987
Cases: N=1173
Controls: =814
 Duration: 1994-1999
Patient
characteristics

reported
Patient characteristics:
stable between
periods, except for
neoadjuvant therapy,
surgical approach and
anastomoses
 Eligibility: Medicare
recipients covered by
the hospital care
program and
undergoing cancer
related esophagectomy
 Exclusion criteria:
Medicare patients who
were enrolled in riskbearing health
maintenance
organizations
(approximately 10% of
Medicare enrollees) ;
patients who were <65
or > 99 years
 Patient characteristics:
Age >85 yrs (%) 1.4/
1.6
% female 25.2/ 23.2
% black 6.2 /6.1
Charlson comorbidity
score (% ≥3) 43.4 /41.0
Urban (%) 63.9/ 68.1
193
Intervention(s)
Results primary outcome
Results secondary and
other outcomes
Critical appraisal of st
quality
Before centralization:
1990 -2000
Risk of dying after Sx:
(Adjusted for stage, comorbidity,
surgical
approach, and neoadjuvant
treatment)
Adjusted HR compared to 1990–
1994:
1995–1999 0.85 (0.63–1.16)
2000–2004 0.61 (0.44–0.86)
Complications (2000-2004),
Low volume (<10/year): 77.5%
High volume (≥10/year): 55.3%
p=0.001
 Primary outcome not define
 Groups not comparable
regarding stage and adjuva
treatment
 Lost to follow up not presen
 Adjusted analyses not inclu
the same variables
Long term survival (from date index
surgical admission until death or the
termination
of the period of observation)
Adjusted HR: 1.05 (0.92–1.20)
(Adjusted for patient characteristics
and residual procedure volume
differences)
Level of evidence: B
Cases: patients treated
in 51 National cancer
institute centers
Controls: patients
treated in 51 other
hospitals with the
highest volumes for
each procedure.
Risk of dying after Sx, exclusion of
patients who died in- hospital
(Adjusted for stage, age, gender,
comorbidity, and surgical
approach)
Adjusted HR compared to 1990–
1994:
1995–1999: 0.92 (0.66–1.29)
2000–2004: 0.75 (0.52–1.07)
Surgical mortality
(before hospital discharge or
within 30 days after the procedure)
Adjusted OR 0.70 (0.51–0.97)
(Adjusted for patient
characteristics and residual
procedure volume differences)
 High quality study with clea
defined primary outcome
 Main confounders are take
account
Study ID
Method
Patient
characteristics
Intervention(s)
Results primary outcome
Results secondary and
other outcomes
Critical appraisal of st
quality
Cases: patients treated
in institutions with an
annual number of
procedures of ≥40
In hospital mortality:
≥40: reference group
No other outcomes reported
Level of evidence: B
Low income (%) 17.9
/20.6
Kazui 2007 6
Gasper 2009
7
 Design: Retrospective
cohort study
 Source of funding: Not
reported
 Setting: 551
nationwide Japanese
hospitals
 Sample size: N=21020
Cases N=4085
Controls:
1-4: N=3114;
5-9:N=5290;
10-14:N=3141;
15-19:N=1538;
20-29:N=2022
30-39:N=1830
 Duration: Between
2000 and 2004
 Design: Retrospective
cohort study
 Source of funding: Not
reported
 Setting: multicenter
study in California,
USA
 Sample size: N=2404
period B: N=1194
period C: N=1210
 Duration: Between
1995 and 2004
 Eligibility: Patients
undergoing esophageal
cancer Sx
Controls:
patients treated in
institutions with an
annual number of
procedures of :
30-39
20-29
15-19
10-14
5-9
1-4
 Eligibility: patients who
had resections for
cancer of the
esophagus
Cases: patients treated
in period A (1990-1994)
Controls: patients
treated in period B
(1995-1999) and C
(2000-2004)
In-hospital mortality
Adjusted OR
stratified by annual hospital
volume
Period A: reference
Period B:
<6: 1.95 (1.03–3.69)
6-10:1.01 (0.50–2.06)
11-20:1.59 (0.84–3.03)
21-30: 1.29 (0.58–2.86)
>30:1.0
Period C:
<6: 1.65 (1.01–2.69)
194
 Large sample size
 Potential confounders were
identified or taken into acco
in analysis
30-39: OR 0.96 (0.62-1.49)
20-29: OR 1.20 (0.73-1.98)
15-19: OR 1.61(0.94-2.76)
10-14: OR 1.82 (1.22-2.70)
5-9: OR 2.21 (1.53-3.21)
1-4: OR 2.27 (1.54-3.33)
Number of hospitals- number of
patients
Period A:
<6: 72%-29%
6-10: 16%-21%
11-20: 7%-19%
21-30:3%-14%
>30:2%-17%
Period B:
<6: 64%-23%
6-10: 19%-20%
11-20: 12%-24%
21-30:2%-8%
>30:3%-25%
Level of evidence: B
 Moderate quality study
 Clearly defined primary
outcome
 Potential confounders are t
into account
Study ID
Method
Patient
characteristics
Intervention(s)
Results primary outcome
6-10: 1.45(0.78–2.68)
11-20: 1.19 (0.57–2.47)
21-30: 0.94 (0.45–1.98)
>30:1.0
(Adjusted for age, gender, race,
insurance type, comorbities,
location of the tumor)
Gomi 2003 8
 Design: Retrospective
cohort study
 Source of funding: Not
reported
 Setting: 76 randomly
selected institutions in
Japan
 Sample size: N=220
A1:N=87
A2:N=72
B:N=61
 Duration: between
September 1998 and
March 2001
 Eligibility: thoracic
esophageal cancer
treated during 1995–
1997, any pathologic
type, and ≥60 initial
Karnofsky performance
status who had
undergone
preoperative or
postoperative RT
 Exclusions: presence
of distant metastasis or
other active
malignancies.
 Patient characteristics:
median age 62.3 years
male 88.1%
KPS 60–70 17.5%
SCC 99.5%
Tumour location:
upper: 11.8%
middle: 61.3%
lower: 24.5%
Stage III: 41.7%
In non-academic
52.6%
vs. academic 37.7%,
p=0.016
195
A1= academic
institutions (mainly
cancer centers and
university hospitals)
≥300 patients annually;
Control groups:
A2= academic
institutions (university
hospitals)
treating <300 patients
annually
B=non-academic
institutions (national
hospitals, public general
hospitals, and private
hospitals)
Overall 2-year survival rate
A1: 77.9%
A2: 61.6%
C: 40.0%
Difference A1 vs. non-academic:
p=0.001
Overall survival:
Multivariate analysis:
Type of institution (p=0.0373,
RR=0.588)
Clinical stage (p=0.0268, RR=
0.566)
Presence of macroscopic residual
tumor (p=0.0040, RR= 0.461)
Photon energy (p=0.0215, RR=
0.536)
Use of chemotherapy (p=0.0118,
RR=1.910)
Results secondary and
other outcomes
Critical appraisal of st
quality
Period C:
<6: 64.5%-21%
6-10: 15.8%-14%
11-20: 10.4%-18%
21-30:4.9%-14%
>30:4.4%-34%
Level of evidence: B
 Low quality cohort study
 Unclear which variables we
included in multivariate
analyses
 Lost of follow up not presen
 Small sample size
Study ID
Method
Patient
characteristics
Intervention(s)
Results primary outcome
Results secondary and
other outcomes
Critical appraisal of st
quality
Goodney
2003 9
 Design: Retrospective
cohort study
 Sources of funding:
Agency for Healthcare
Research & Quality
and the VA Health
Services Research &
Development program
 Setting: multicentre
study in the USA
 Sample size: Not
reported
 Duration: 1994-1999
 Eligibility: Medicare
recipients covered by
the hospital care
program and
undergoing cancer
related esophagectomy
Exposure: annual
hospital volume
(average number of
procedures annually)
Post-operative length of
stay(period from the index
procedure to hospital discharge);
stratified by average number of
procedures annually
30-day readmission rate
(readmission to any hospital within
30 days of discharge after the index
procedure ); stratified by annual
hospital volume quintile
Level of evidence: B
<2: mean 19.7 days
2-4: mean 20.1 days
5-7: mean 19.6 days
8-19: mean 20.0 days
>19: mean 18.2 days
Overall: 18.4%
Very low: 19.1%
Low: 17.9%
Medium: 18.2%
High: 18.4%
Very high: 18.7%
Ioka 2007 10
 Design: Retrospective
cohort study
 Sources of funding:
Not reported
 Setting: Osaka,
Japan
 Sample size: N=2430
High volume: N=655
Medium volume:
N=590
Low volume: N=588
Very low volume:
N=597
 Duration: 1994-1998
 Exclusion criteria:
Medicare patients who
were enrolled in riskbearing health
maintenance
organizations
during the period
(approximately 10% of
Medicare enrollees) ;
patients who were <65
or > 99 years
 Patient characteristics:
not reported
 Eligibility: Patients with
esophagus cancer
 Exclusion: second or
more tumour,
carcinomas in situ
 Patient characteristics:
not reported
Significantly shorter in highvolume (p-value not given)
Patients treated in high
volume hospital
5- year survival
High: reference
vs.
Medium volume:
Adjusted HR
1.3 (1.2-1.5)
Patients treated in:
Medium volume hospital
Low volume hospital
Very low volume
hospital
Low volume:
Adjusted HR
1.3 (1.2-1.5)
Very low volume:
Adjusted HR
1.6 (1.4-1.9)
(adjusted for sex, age and cancer
stage)
196
 The following potential
confounders were taken int
account: age, gender, race
comorbidities, admission ac
and mean Social Security
income, but were not signif
 Cancer stage was not take
account
 Comparison between differ
groups not shown
Trend not significant
Level of evidence: B
 Cut-off points for categorisa
volume hospitals not specif
 Patients in different hospita
not from same source
population
 Potential confounders iden
and taken into account
Study ID
Method
Patient
characteristics
Intervention(s)
Results primary outcome
Results secondary and
other outcomes
Critical appraisal of st
quality
Jeganathan
2009 11
 Design: retrospective
cohort study
 Sources of funding:
Not reported
 Setting: 1 centre in
Northern Ireland
 Eligibility: patients
diagnosed with
esophageal cancer
who were surgically
treated with curative
intent at a tertiary
referral centre with a
total thoracic
esophagectomy
Patients operated by
consultants
vs.
Patients operated by
trainees
In hospitality mortality
Consultants: 4.3%
Trainees: 4.4%
p=0.61
Overall 1-year survival: 69%
Overall 5-year survival: 28.8%
no significant difference amongst
surgeons when adjusted for
pathological staging (log-rank
P=0.17)
Level of evidence: B
30 day mortality, general surgical
patients vs cardiothoracic Sx
patients
Level of evidence: B
 Sample size: N=252
(consultants: N=5;
trainees: N=17)
Leigh 2009 12
 Duration: June 1994
and June 2006
 Design: Retrospective
cohort study
 Sources of funding:
English NHS National
Coordinating Centre
for Research Capacity
Development Hanson Trust
Research fellowship
 Setting: nationwide
data from the UK
 Sample size: N=9034
Hospitals ≥100
operations: N=3791;
Hospitals <100
operations: N=5243
 Duration: April 1998
to March 2003
Case volume per surgeon: p=0.24
 Small sample size
 Potential confounders iden
and taken into account
 Patient characteristics:
mean age 63 years,
75% male
 Eligibility: Patients
treated with
esophagectomy for
esophageal cancer or
esophago-gastric
cancer
 Exclusions: not
reported
 Patient characteristics:
Mean age 64.2/ 63.5
% male 72.9/ 74.0
Deprivation score
21.4/ 21.2
% EGJ, lower third
80.7 / 80.6
% esophagogastrectomy 61.0/ 76.3
(p<0.001)
Patients treated in low
volume hospitals
(<100/ 5 year)
vs
Patients treated in high
volume hospitals
(≥100/ 5 year)
30-day mortality ,low volume vs
high volume
Adjusted OR: 1.62 (1.38-1.91)
Adjusted OR: 1.62 (1.34-1.96)
90-day mortality ,low volume vs
high volume
Adjusted OR: 1.55 (1.35-.77)
(Adjusted for age, sex, socioeconomic deprivation score)
90 day mortality, general surgical
patients vs cardiothoracic Sx
patients
Adjusted OR: 1.38 (1.18-.61)
(Adjusted for age, sex,
socio-economic deprivation score)
Multivariate analysis for 30 days
mortality, adjusting for age, sex and
socioeconomic
deprivation:
Low volume hospital:
OR 1.43 (1.18-1.74)
General Sx specialty :
OR 1.30 (1.04-1.62)
Multivariate analysis for 90 days
mortality, adjusting for age, sex and
socio-economic deprivation
Low volume hospital:
OR 1.49 (1.27-1.75)
197
 Primary outcome not well
defined
 Cancer stage as confounde
not taken into account
Study ID
Method
Patient
characteristics
Intervention(s)
Results primary outcome
Meguid 2009
 Design: Retrospective
cohort study
 Sources of funding:
Ruth L. Kirschstein
National Research
Service Award
 Setting: data
collected from the
Nationwide
Inpatient Sample file
(US)
 Sample size: N=4080
 Duration: 1998-2003
 Eligibility: patients from
the NIS database ≥17
years of age admitted
with the diagnosis of
esophageal cancer
Hospital volume above
or below volume
threshold (=15)
Mortality Rate:
Centers ≥ Volume Threshold:
5.30%
 Design: Retrospective
cohort study
 Sources of funding:
Not reported
 Setting: 2 centres in
the UK
 Sample size: N=113
General Sx: N=60
Specialist Sx: N=53
 Duration: January
1993 – December
1996
 Eligibility: Patients with
biopsy proven
esopaheagal cancer
 Design: retrospective
cohort study
 Sources of funding:
Not reported
 Setting: 1 centre in the
UK
 Sample size: N=195
High-volume surgeon:
N=118
Low-volume surgeon:
N=77
 Duration: January
1994 and December
2005
 Eligibility: patients,
who underwent
esophagectomy for
malignant disease with
palliative or curative
intent
13
Milne 2000 14
Migliore
2007 15
 Exclusion: patients
treated by endoscopic
techniques
 Patient characteristics:
140 males and 55
women, mean age 64
years (range 48-80)
198
 Primary outcome not well
defined
 Unclear whether difference
mortality rates took accoun
confounders
Threshold modeling adjusted for
patient age, gender, race and
Charlson Index of comorbidities,
procedure year, and hospital
teaching status
 Patient characteristics:
79.6% male, median
age 64 years, 83.9%
were white, median
Charlson Comorbidity 3
(IQR 2 -8)
 Patient characteristics:
Age 70/ 72
Male:female 34:26 /
39:17
SCC: 38/ 34%
Critical appraisal of st
quality
Level of evidence: B
Centers < Volume Threshold:
10.16%
p<0.01
 Exclusions: not
reported
 Exclusions: absent or
incomplete data
Results secondary and
other outcomes
Treated by 1general
surgeon within the
General district hospital
vs
Treated by 2
cardiothoracic surgeons
in the regional
cardiothoracic unit
Survival at 3 months
General surgeon: 63%
Specialist surgeons: 62%
Survival at 1 year
Exposure: 24%
Controls: 25%
Survival at 2 years
Exposure: 12%
Controls: 8%
Survival at 3 years
Exposure: 7%
Controls: 6%
Patients treated by a
high-volume surgeon
(mean ≥ 6 cases/year)
vs.
Patients treated by a
low-volume surgeon
(mean < 6 cases/year)
In hospital mortality, low vs high
volume
Adjusted OR: 4.60 (1.55- 13.60)
p=0.006
(Adjusted for age, tumour stage
and type)
No statistical significant difference at
any time point between the two
groups
Overall survival, median
High volume: 16.8 months
( 13.8- 19.8)
Low volume: 13.9 months
(11.0- 17.0)
p=0.48
Level of evidence: B
 Primary outcome not define
 Comparison between both
groups does not indicate st
 Confounders not taken into
account
 Small sample size
Level of evidence: B
 Small sample size
 Potential confounders iden
and taken into account
Study ID
Method
Patient
characteristics
Intervention(s)
Results primary outcome
Results secondary and
other outcomes
Critical appraisal of st
quality
Rouvelas
2007 16
 Design: Prospective
cohort study
 Sources of funding:
Not reported
 Setting: Nationwide
Swedish study
 Sample size: N=607
Low volume surgeons:
N=70
Medium volume
surgeons: N=187
High volume
surgeons: N=350
 Duration: April 2001 December 2006
 Eligibility: Swedish
residents diagnosed
with esophageal or
cardia cancer treated
with esophagectomy
Patients treated by lowvolume surgeons (LVS)
(<2 esophagectomies
annually)
vs
Patients treated by
medium-volume
surgeons (MVS)
performed
(2- 6 esophagectomies
annually)
vs
Patients treated by highvolume surgeons (HVS)
(>6 esophagectomies
annually)
30-days post operative mortality
90-days post operative mortality
Level of evidence: B
Adjusted OR
LVS: reference
MVS:
0.39 (0.09- 1.70)
HVS:
0.42 (0.10- 1.80)
Adjusted OR
LVS: reference
MVS:
0.48 (0.16-1.38)
HVS:
0.86 (0.31-2.38)
 Potential confounders iden
and taken into account
(Adjusted for age, sex, comorbidity, tumour stage, location,
histology, preoperative oncological
treatment, and curative intention)
(Adjusted for age, sex, co-morbidity,
tumor stage, location, histology,
preoperative oncological treatment,
and curative intention)
Low volume hospitals
(LVH) (0–9 operations
annually)
vs
High volume hospitals
(HVH) (≥ 9 operations
annually)
HRQOL at 6 months
Mean score
Per hospital:
LVH: 60 (57–64)
HVH: 60 (57–63)
p≥0.05
Rutegard
2008 17
 Design: Prospective
cohort study
 Sources of funding:
Swedish cancer
society
 Setting: multicentre
study in Sweden
 Sample size: N=355
LVH: N=174
HVH: N=181
LVS: N=148
HVS: N=207
 Duration: 2001-2005
 Exclusions: not
reported
 Patient characteristics:
Mean age 66.2
Men:women 489:118
Concurrent disease
None 31%
One or two 59%
Three or more 9.5%
Type of cancer
Esophageal cancer
54%
Gastric cardia cancer
46%
 Eligibility: patients
newly diagnosed with
esophageal or cardia
cancer who underwent
macroscopically and
microscopically radical
resection
 Exclusions: not
reported
 Patient characteristics:
Age (yr): <60: 25.7%;
60–70: 33.5%; >70
40.8%; Male 80.7%
Comorbidity: None
32.7%, 1 or 2 62.6%; 3
or more 4.6%
Tumour stage: Stage
0–I 18.7%; Stage II
29.1%; Stage III 40.5%;
Stage IV 11.2%
Tumour location:
Cardia 46.2%, Lower
esophagus 38.0%;
199
Low volume surgeons
(LVS) (0–6 operations
annually)
vs
High volume surgeons
(HVS) (> 6 operations
annually)
Per surgeon
LVS: 62 (58–65)
HVS: 59 (56–62)
p≥0.05
Level of evidence: B
 Small sample size
 Potential confounders iden
and taken into account
 Well defined outcome
 Measure of outcome is relia
Study ID
Method
Patient
characteristics
Intervention(s)
Results primary outcome
Results secondary and
other outcomes
Critical appraisal of st
quality
Patients treated by high
volume surgeons (HVS)
(>6 operations annually)
vs
Patients treated by
medium volume
surgeons (MVS) (2-6
operations annually)
vs
patients treated by low
volume surgeons (LVS)
(<2 operations annually)
Primary surgical complications
(considered to be more closely
linked with the individual surgeon‟s
efforts)
Secondary surgical complications
(less markedly related to the
individual surgeon‟s operative
performance)
Level of evidence: B
HVS: reference
MVS: OR 0.66 (0.38–1.17)
LVS: OR 0.49 (0.19–1.24)
HVS: reference
MVS: OR 0.83 (0.39–1.74)
LVS: OR 1.41 (0.65–3.08)
(Adjusted for age, sex, tumor
stage, location, histology,
comorbidity, surgical approach,
neoadjuvant therapy, macroscopic
radicality, and examined lymph
nodes)
Primary and secondary
complications
HVS: reference
MVS: OR 0.80 (0.45–1.42)
LVS: OR 0.99 (0.49–1.98)
Upper or middle
esophagus 15.8%
SCC 24.2%
Neoadjuvant treatment
11.2%
Macroscopically radical
90.4%
Rutegard
2009 18
 Design: prospective
cohort study
 Sources of funding:
Swedish cancer
society
 Setting: multicentre
study in Sweden
 Sample size: N=615
HVS: N=347
MVS:N=199
LVS:N=69
 Duration: 2001-2005
 Eligibility: patients
diagnosed with
esophageal or cardia
cancer who underwent
surgical resection
 Exclusions: not
reported
 Patient characteristics:
Age (yr): <60: 25.7%;
60–70: 33.5%; >70
40.8%
Male 80.7%
Comorbidity: None
32.7%, 1 or 2 62.6%; 3
or more 4.6%
Tumour stage: Stage
0–I 18.7%; Stage II
29.1%; Stage III 40.5%;
Stage IV 11.2%
Tumour location:
Cardia 46.2%, Lower
esophagus 38.0%;
Upper or middle
esophagus 15.8%
SCC 24.2%
Neoadjuvant treatment
11.2%
Macroscopically radical
90.4%
200
(Adjusted for age, sex, tumor stage,
location, histology, comorbidity,
surgical approach, neoadjuvant
therapy, macroscopic
radicality, and examined lymph
nodes)
 Potential confounders iden
and taken into account
 Well defined outcome
 Measure of outcome is relia
 Same source population as
Rutegard 2008
Study ID
Method
Patient
characteristics
Intervention(s)
Results primary outcome
Results secondary and
other outcomes
Critical appraisal of st
quality
Smith 2008
 Design: Retrospective
cohort study
 Sources of funding:
Not reported
 Setting: Multicentre in
the USA
 Sample size: N=2657
(Exposure group:
N=1079; Control
group: 1578)
 Duration: 2003-2007
 Eligibility: Patients who
underwent partial or
total esophagectomy
for esophageal cancer
 Patient characteristics:
male (%) 80 / 81
Race (%):
Caucasian 81/ 84
p=0.05
Black 4 /4 p=0.68
Hispanic 2 /1 p=0.02
Asian 1 /1 p=0.56
Comorbid illness (%)
Moderate 24.2/28.6
p=0.01
Major 55.7 /54.5
p=0.55
Extreme 20.1 /16.9
p=0.04
 Eligibility: patients
treated with
esophagectomy for
neoplasm
Patients treated by a
general surgeon
vs.
Patients treated by a
thoracic surgeon
Overall complications
(included those related to cardiac,
pulmonary, thrombotic,
hemorrhagic, iatrogenic, and
wound infectious events)
In hospital mortality
General surgeon: 3.6%
Thoracic surgeon: 2.9%
p=0.31
Level of evidence: B
19
Stitzenberg
2009 20
Sundelof
2008 21
 Design: Retrospective
cohort study
 Sources of funding:
the John A. Ridge
Surgical Oncology
Fellowship at Fox
Chase Cancer Center
(K.B.S.); from the
National Institutes of
Health (B.L.E.)
 Setting: Multicentre
study in the USA
 Sample size: N=5273
 Duration: 1996-2006
 Design: Retrospective
cohort study
(subgroup of earlier
case-control study)
 Sources of funding:
National Cancer
Institute,Cancerfonden
 Setting: Nationwide
study in Sweden
 Sample size: N=232
 Exclusions: Endoscopic
resections
General surgeon: 55%
Thoracic surgeon: 52%
p=0.11
ICU stay (mean, days)
General surgeon: 8.4
Thoracic surgeon: 9.7
p=0.29
Mean number of cases /year
General surgeon: 216
Thoracic surgeon: 316
Patients treated at low
volume hospital (LVH:
≤3 surgeries/year)
vs.
Patients treated at
greater volume hospitals
Having Sx at a LVH over time
Per year OR: 0.87(0.85 -0.90)
201
In hospitality mortality
1996: 8.15%
2006: 3.12%
p=0.038
Changes in median travel distance
1996-2006
72% (p<0.001)
 Patient characteristics:
not reported
 Eligibility: incident
cases of ACA of the
esophagus and gastric
cardia and half of those
with SCC of the
esophagus in the
native Swedish
population, <80 years
of age, diagnosed
between 1994 and
Length of stay (mean, days)
General surgeon: 16.6±11.5
Thoracic surgeon: 16.9±14.0
p=0.80
 Primary outcome not define
 Confounders not taken into
account
 Groups not comparable
regarding race, comorbidity
surgical approach
High volume hospital
(HVH) (annual number
of the resections ≥ 10)
vs
Low volume hospitals
(LVH)
5 year survival, stratified by
volume hospital
HR, 95%CI:
HVH: reference
LVH: 1.3 (1.0–1.9)
p=0.02
High volume surgeon
(HVS) (annual number
HR, 95%CI:
HVS: reference
LVS: 1.4 (1.0–2.0)
Disparities
Patients at LVH after centralisation:
Black: OR 3.22 (p<0.001)
Medicare: OR 1.58 (p<0.05)
6-20% below poverty line: OR 1.61
(p<0.05)
>20% below poverty line: OR 2.39
(p<0.01)
Operating time (min), median
(range)
HVH: 525 (150–830)
LVH 360 (145–780)
p<0.001
HVS 546 (210–830)
LVS 360 (145–780) p<0.001
Operative bleeding volume (ml),
Level of evidence: B
 Sample size not stratified b
hospital volume
 Potential confounders not
identified or taken into acco
Level of evidence: B
 Potential confounders not
identified or taken into acco
 Stratified sample size smal
Study ID
Method
High hospital: N=81
Low hospital: N=151
High surgeon: N=67
Low surgeon: N=165
 Duration: December
1994 -December
1997.
Patient
characteristics
1997, and had
undergone a surgical
resection
 Exclusions: not
reported
 Patient characteristics:
Age at Sx (years)
<59 24%; 60-65 20%;
66-70 26%; >70 30%
Gender
Male 83%
Tumor location:
Proximal/middle: 8%
Distal esophagus 41%
Cardia 51%
Comorbidity None 60%
Prior Sx within the
operating field 14%
Combined co-morbidity
3% Tumour stage:
Stage 1 22%
Stage 2 26%
Stage 3 30% )
Stage 4 16%
Grade of tumor
differentiation
High 7%
Medium 33%
Low 56%
Treatment:
Surgical resection only
77%
Surgical resection and
neoadjuvant therapy
23%
Intervention(s)
Results primary outcome
Results secondary and
other outcomes
of the resections ≥ 10)
vs
Low volume surgeons
(LVS)
p=0.07
median (range)
HVH: 1100 (250–5200) LVH: 1100
(200–6500) p=0.78
30-day mortality, (%)
HVH 0
LVH 3
p=0.30
HVS 0
LVS 2
p=0.33
In-hospital mortality, (%)
HVH 1
LVH 3
p=0.66
HVS 1
LVS 2
P=1.00
HVS 1000 (250–5200) LVS 1200
(200–6500) p=0.20
Postoperative complications, (%)
HVH 28)
LVH 6
p=0.31
HVS 30
LVS 35
p=0.54
Postoperative respirator support, (%)
HVH 17
LVH 38
p<0.001
HVS 24
LVS 34
p=0.16
Days in ICU, median (range)
HVH 1 (1–17)
LVH 2 (1–72)
p<0.001
HVS 1 (1–17)
LVS 2 (1–72)
p<0.001
Days in hospital, median (range)
HVH 19 (9–57)
LVH 17.5 (7–102)
p=0.28
HVS 18 (9–58)
LVS 18 (7–102)
p=0.42
Required secondary Sx, (%)
HVH 10
LVS 13
p=0.67
202
Critical appraisal of st
quality
Study ID
Method
Patient
characteristics
Intervention(s)
Results primary outcome
Results secondary and
other outcomes
Critical appraisal of st
quality
HVS 9
LVS 13
p=0.50
Van Vliet
2008 22
 Design: retrospective
cohort study
 Source of funding:
Erasmus MC–
University Medical
Center Rotterdam
 Setting: 8 centres in
the Netherlands
 Sample size: 8 (cases:
N=2; controls: N=6)
 Duration: 1994-2003
 Eligibility: CT
examinations (N=72) of
patients diagnosed with
esophageal or gastric
cardia cancer (random
selection) that were reevaluated or repeated
at the referral centre
 Patient characteristics:
N stage:
N0 41
N1 31
M stage:
M0 35
M1 37
Radiologists from
referral centers („expert‟)
(centers had a volume of
>100 patients with
esophageal or gastric
cardia cancer per year)
vs
Radiologists from
regional
non-referral centers
(„non-expert‟) (centers <
10 cases per year)
Radiologist experience (expert
versus non-expert)
Lymph node metastases
All CT examinations
OR 0.94 (0.50–1.77)
Distant metastases
All CT examinations
OR 2.93 (1.36–6.29)
(Adjusted for origin of CT
examination)
Quality of CT examination
Level of evidence: B
Lymph node metastases
All CT examinations
OR 0.93 (0.56–1.55)
 Primary outcome not define
 Main confounders taken int
account
 Partly overlap with Van Vlie
J Gastroentero 2006
Distant metastases
All CT examinations
OR 1.94 (1.00–3.68)
(Adjusted for radiologist experience
and origin of CT examination)
Origin of CT examination (referral
center versus regional center)
Lymph node metastases
All CT examinations
OR 1.06 (0.46–2.42)
Van Vliet
2006 23
 Design: Retrospective
cohort study
 Source of funding:
Erasmus MC–
University Medical
Center Rotterdam
 Setting: 62 centres in
the Netherlands
 Sample size: N=573,
repeated CT scan:
115
re-evaluated CT scan:
235
 Eligibility: patients
diagnosed with
esophageal cancer;
treated at the Erasmus
MC Rotterdam, after
first being diagnosed in
a regional center
 Patient characteristics:
Mean age ± SD (yr) 63
± 10.4
Male 77%
Histology of tumour at
203
Examinations evaluated
at regional center
vs
Examinations evaluated
at referral center
Distant metastases
All CT examinations
OR 0.85 (0.38–1.94)
Repeated CT-scan (n = 115)
Sensitivity (%)
Regional lymph nodes
Regional 26%
Referral 52%
p=0.002
Repeated US Abdomen (n = 167)
Sensitivity (%)
Celiac lymph nodes
Regional 7%
Referral 44%
p <0.001
Distant metastases
Regional 44%
Referral 84%
p=0.001
Liver metastases
Regional 6%
Referral 71%
p=0.001
Peri-esophageal lymph nodes
Specificity (%)
Level of evidence: B
 Primary outcome not define
 Potential confounders not t
into account
 Both groups comparable, C
scans repeated within med
2 weeks=time bias
 Partly overlap with Van Vlie
Radiol 2008 and Van Vliet
Gastrointestin Endosc 2006
Study ID
Method
 Duration: 1994-2003
Patient
characteristics
biopsy (%)
SCC 35%, ACA 57%
Location of tumour (%)
Cervical 1%, upper 1/3
thoracic 4%, central 1/3
thoracic 15%, lower 1/3
thoracic 39%, gastric
cardia 41%
Intervention(s)
Results primary outcome
Results secondary and
other outcomes
Regional 26%
Referral 48%
p=0.022
Celiac lymph nodes
Regional 100%
Referral 99%
p=0.320
Celiac lymph nodes
Regional 41%
Referral 79%
p=0.001
Liver metastases
Regional 30%
Referral 60%
p=0.250
Specificity (%)
Regional lymph nodes Regional
94%
Referral 99%
p=0.375
Distant metastases
Regional 99%
Referral 98
p= 1.000
Peri-esophageal lymph nodes
Regional 97%
Referral 99%
p= 1.000
Celiac lymph nodes
Regional 96%
Referral 99%
p=0.625
Liver metastases
Regional 100%
Referral 97%
p=0.083
Re-evaluated CT-scan (n = 235)
Sensitivity (%)
Regional lymph nodes Regional
19%
Referral 41%
p <0.001
204
Liver metastases
Regional 100%
Referral 100%
p=1.000
Repeated US Neck (n = 153)
Sensitivity (%)
Regional 26%
Referral 84%
p=0.001
Specificity (%)
Regional 100%
Referral 100%
p=1.000
Repeated Chest x-Ray (n = 270)
Sensitivity (%)
Regional 9%
Referral 64%
p=0.031
Specificity (%)
Regional 99%
Referral 99%
p=1.000
Critical appraisal of st
quality
Study ID
Method
Patient
characteristics
Intervention(s)
Results primary outcome
Results secondary and
other outcomes
Critical appraisal of st
quality
Distant metastases
Regional 18%
Referral 43%
p <0.001
Peri-esophageal lymph nodes
Regional 18%
Referral 36%
p <0.001
Celiac lymph nodes
Regional 13%
Referral 45%
p <0.001
Liver metastases
Regional 8%
Referral 31%
p=0.250
Specificity (%)
Regional lymph nodes Regional
92%
Referral 90
p=0.804
Distant metastases Regional 97%
Referral 95%
p=0.375
Peri-esophageal lymph nodes
Regional 91%
Referral 91%
p= 1.000
Celiac lymph nodes Regional 97%
Referral 95%
p=0.453
Van Vliet
2006 24
 Design: Retrospective
cohort study,
compared to literature
 Eligibility: patients
diagnosed with
esophageal cancer;
205
EUS performed at a low
volume center (the
Erasmus MC Rotterdam:
Liver metastases
Regional 97%
Referral 97%
p= 1.000
k value= measure of agreement
between the Tstage determined by
EUS and the postoperative
Level of evidence: C
Study ID
Method
data
 Source of funding:
Erasmus MC–
University Medical
Center Rotterdam
 Setting: 8 centres in
the Netherlands
 Sample size: N=244
 Duration: 1994-2003
Verhoef
2007 25
 Design: Prospective
cohort study
 Sources of funding:
Not reported
 Setting: multicenter
study in the
Netherlands
 Sample size: N=1149
(Initially diagnosed in
the university hospital:
N=85, in teaching
nonuniversity
hospitals: N=428; in
the nonteaching
hospitals: N=636)
 Duration: January
1994 to January 2002
Patient
characteristics
who underwent
endoscopic
ultrasonography (EUS)
at the Erasmus MC
Rotterdam and
underwent a resection
without neoadjuvant
chemotherapy
and/or radiation
therapy
 Patient characteristics:
Mean age 64 y
Male 83%
Histology of tumour at
biopsy: SCC 10%, ACA
87%
Location of tumour
Cervical Upper 1/3 thoracal Central 1/3 thoracal 4%
Lower 1/3 thoracal 39%
EGJ 57%
 Eligibility: primary
invasive esophageal
cancer in the region of
the Comprehensive
Cancer Centre NorthNetherlands
 Exclusions: Patients
with a history of cancer
other than
nonmelanoma skin
cancer
 Patient characteristics:
Age at diagnosis (y)
<50 7.5%; 50–59
19.2%; 60–69 27.8%;
70+ 45.5%
Male 69.1% 1
SCC 36.1%, ACA
51.6%
Upper thoracic 7.1%
Middle thoracic 18.3%
206
Intervention(s)
Results primary outcome
<50 EUS/endoscopist/
year)
vs
EUS performed at 3 high
volume centers (>50
EUS/ endoscopist/ year)
(data identified by a
literature search)
T stage
Low-volume center
(EUS probe passage)
0.23 (0.14-0.33)
Results secondary and
other outcomes
 Retrospective analysis
comparing to data identified
literature search
 Only k value reported with
CI, all other results crude
percentages without statist
test for significant differenc
 Potential confounders not
shown
Low-volume center
(no EUS probe passage)
-0.09 (-0.29-0.11)
High-volume centers
0.58 (0.47-0.69) to 0.83 (0.770.89)
Non teaching hospital
vs
Teaching, non university
hospital
vs
Treatment in university
hospital
5 year survival
University hospital: 49.2%
Teaching non-university: 32.6%
Non-teaching hospitals: 27.3%
p=0.0039
Critical appraisal of st
quality
 Partly overlap with Van Vlie
J Gastroenter 2006
Relative excess risk of death (RER)
Adjusted RER
Non teaching: reference
Teaching: 1.32 (0.79–2.22)
University: 0.57 (0.29–1.12)
p=0.0126
(Adjusted for age, stage, and time
since diagnosis)
Multivariate analysis on RER
(including age, stage, tumour
location, hospital volume, frequency
of referral, and
time since diagnosis):
stage: p<0.0001
age: p=0.0467
hospital type: p=0.0126
hospital volume: p=0.112
Odds of operation: 1.89 (1.26–2.82)
for non-teaching hospital vs.
teaching non-university hospital
Level of evidence: B
 Potential confounders iden
and taken into account
 Different groups are not
comparable
Study ID
Wenger
2005 26
Wouters
2008 27
Method
 Design: Retrospective
Cohort study
 Sources of funding:
Not reported
 Setting: Nationwide
study in Sweden
 Sample size: N=402
(high volume: N=300;
low volume: N=102)
 Duration: 1997-2000
 Design: Retrospective
cohort study
 Sources of funding:
Not reported
 Setting: Multicentre
study in the
Netherlands
 Sample size: N=903
Low volume: N=342
High volume: N=561)
 Duration:1990-1999
Patient
characteristics
Lower thoracic 67.0%
Overlapping and
unspecified 7.6%
Stage: 1 4.5%; 2A
15.1%; 2B 6.0% ; 3
18.0%; 4 27.5
 Eligibility: patients
newly diagnosed with
esophageal or cardia
cancer, treated with
self-expanding metal
stents
Intervention(s)
Results primary outcome
High-volume unit (>10
procedures)
Overall survival time
p=0.001 in favour of being treated
in low volume units
Overall complication rate
High volume: 30%
Low volume: 25%
Not significant
Level of evidence: B
In hospital mortality
Adjusted OR: 3.05 (1.82–5.11)
Surgical complications
LVH: 42%
HVH:37%
p=0.01
Level of evidence: B
Low-volume units (≤10
procedures)
Definition of high/low
volume: based on
median number of
patients in the
evaluation of
complications
 Eligibility: surgically
treated esophageal
carcinomas
High volume center
(mean volume: 56
surgeries annually)
(Adjusted for age and comorbidity)
207
Critical appraisal of st
quality
( Adjusted for age, stage, and tumor
location)
 Patient characteristics:
Men 72%, median age
74 years (range 22±96
years)
 Patient characteristics:
Age (years) 65/ 64
Male 73 /78%
Comorbidity
No 42 /49%
1 organ system 32
/32%
2 organ systems 15
/14%
ﬃ3 organ systems 3 /
5%
Histology
ACA 69 /62%
SCC 28 /34%
Barrett‟s dysplasia 1 /1
Tumor localization
Cervical esophagus 2
/3%
Mid esophagus 15
/15%
Distal esophagus 33
/36%
EGJ 49 /45%
Results secondary and
other outcomes
Low volume center (≤7
surgeries annually)
General complications
LVH: 56%
HVH:37%
p<0.01
No complications
LVH: 26%
HVH:44%
p<0.01
Overall survival after esophagus
resection for stage I and II
carcinoma: (in-hospital mortality
excluded)
log rank p value =0.04 in favour of
HVH
 Clinical data of only 152
patients was available for
analysis of complication rat
 No comparison of
demographics between the
groups is presented
 Potential confounders are n
identified or taken into acco
 Partly overlap with Wouters
2008 and Wouters J Surg
Oncol 2009
 Primary outcome not define
 Both groups not comparabl
regarding stage and adjuva
treatment
 Lost of follow up not presen
Study ID
Wouters
2009 28
Wright 2009
29
Method
 Design: Nested case
control study
 Sources of funding:
Not reported
 Setting: Nationwide
study in the
Netherlands
 Sample size: N=4939
Low: N=1886;
Medium: N=515;
High: N=1629
 Duration: 1991-2005
 Design: Retrospective
cohort study
 Sources of funding:
Not reported
 Setting: 73 sites in the
USA
 Sample size: N=2315
 Duration: 2002-2007
Patient
characteristics
Stage (pTNM)
0 and I 12 /11%
II 47 /38%
III 31 /33%
IV 6 /17%
(Neo)-adjuvant
treatment
None 92 /83%
Chemotherapy 5 /17%
RT 0 /0%
CRT 1 /0%
 Eligibility: all
esophageal resections
for cancer that were
performed in Dutch
hospitals
 Patient characteristics:
1991–1994
Age 62 year
Male 75%
1995–1999
Patient age 63 years
Male 76%
2000–2004
Patient age 62.6 years
Male 77%
 Eligibility: patients
treated with
esophagectomies for
primary esophageal
cancer
 Exclusions: 2 sites (49
operations) for
inconsistent reporting
 Patient characteristics:
Age (y)
<60 35.0%; 60–64
17.8; 65–69 17.2% ;
70–74 14.0%; 75–80
11.2%; >80 4.8%
Male 82.0%
White 90.9%
Black 2.7%
208
Intervention(s)
Results primary outcome
Results secondary and
other outcomes
Critical appraisal of st
quality
Low volume hospitals
(<10 resections/year)
vs
Medium volume
hospitals (10-20
resections/year)
vs
High volume hospitals
(>20 resections/year)
In hospital mortality
LVH: reference
MVH: OR 1.01 (0.66-1.54)
(p=0.98)
HVH: OR 0.48 (0.30-0.77)
(p=0.003)
Odds of dying before and after 2000
4.68 times (1.26-17.3; p<0.02) in
favour of after 2000
Level of evidence: B
Hospital volume
Morbidity, for a 10-unit decrease in
volume:
OR: 1.09 (0.98–1.20)
p=0.10
(Adjusted for age, gender,
operation year,
volume, and region)
(Adjusted for age, gender, race
and comorbidities)
 Partly overlap with Wouters
2008 and Wouters Ann Su
Oncol 2009
 Group comparability not sh
 Cancer stage not taken into
account as potential confou
Level of evidence: B
 No comparison between hi
and low volume hospitals w
presented
 Cancer stage as potential
confounder not identified an
taken into account
Study ID
Method
Patient
characteristics
Intervention(s)
Results primary outcome
Results secondary and
other outcomes
Critical appraisal of st
quality
Other 4.6%
6072
6073
6074
6075
6076
6077
6078
6079
6080
6081
6082
6083
6084
6085
6086
6087
6088
6089
6090
6091
6092
6093
6094
6095
6096
6097
6098
Abbreviations: 95%CI: 95 percent confidence intervals; ACA: adenocarcinoma; ASA: American Society of Anesthesiologists; CRT: chemoradiotherapy; EGJ:
esophagogastric junction; HR: hazard ratio; HVH: high volume hospital; HVS: high volume surgeon; LVH: low volume hospital; LVS: low volume surgeon;
MA: meta-analysis; MVH: medium volume hospital; MVS: LVH: low volume hospital; LVS: low volume surgeon; volume surgeon; NS: not significant; OR:
odds ratio; RCT: randomized controlled trial; RER: relative excess risk; RR: risk ratio; RT: radiotherapy; SCC: squamous cell carcinoma; SD: standard
deviation; SR: systematic review; Sx: surgery; UK: United Kingdom; US: United States; WOCA: Wessex Oesophageal Cancer Audit.
Reference List
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Gruen RL, Pitt V, Green S, Parkhill A, Campbell D, Jolley D. The effect of provider case volume on cancer mortality: systematic review and metaanalysis. CA Cancer J Clin. 2009;59(3):192-211.
Al-Sarira AA, David G, Willmott S, Slavin JP, Deakin M, Corless DJ. Oesophagectomy practice and outcomes in England. Br J Surg.
2007;94(5):585-91.
Branagan G, Davies N. Early impact of centralization of oesophageal cancer surgery services. Br J Surg. 2004;91(12):1630-2.
Wouters MWJM, Karim-Kos HE, le Cessie S, Wijnhoven BPL, Stassen LPS, Steup WH, et al. Centralization of esophageal cancer surgery: does it
improve clinical outcome? Ann Surg Oncol. 2009;16(7):1789-98.
Birkmeyer NJO, Goodney PP, Stukel TA, Hillner BE, Birkmeyer JD. Do cancer centers designated by the National Cancer Institute have better
surgical outcomes? Cancer. 2005;103(3):435-41.
Kazui T, Osada H, Fujita H. An attempt to analyze the relation between hospital surgical volume and clinical outcome. Gen. Thorac. Cardiovasc.
Surg. 2007;55(12):483-92.
Gasper WJ, Glidden DV, Jin C, Way LW, Patti MG. Has recognition of the relationship between mortality rates and hospital volume for major cancer
surgery in California made a difference?: A follow-up analysis of another decade. Ann Surg. 2009;250(3):472-83.
Gomi K, Oguchi M, Hirokawa Y, Kenjo M, Ogata T, Takahashi Y, et al. Process and preliminary outcome of a patterns-of-care study of esophageal
cancer in Japan: Patients treated with surgery and radiotherapy. Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. 2003;56(3):813-22.
Goodney PP, Stukel TA, Lucas FL, Finlayson EVA, Birkmeyer JD. Hospital volume, length of stay, and readmission rates in high-risk surgery. Ann
Surg. 2003;238(2):161-7.
Ioka A, Tsukuma H, Ajiki W, Oshima A. Hospital procedure volume and survival of cancer patients in Osaka, Japan: A population-based study with
latest cases. Jpn. J. Clin. Oncol. 2007;37(7):544-53.
209
6099
6100
6101
6102
6103
6104
6105
6106
6107
6108
6109
6110
6111
6112
6113
6114
6115
6116
6117
6118
6119
6120
6121
6122
6123
6124
6125
6126
6127
6128
6129
6130
6131
6132
6133
6134
6135
6136
6137
6138
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
Jeganathan R, Kinnear H, Campbell J, Jordan S, Graham A, Gavin A, et al. A surgeon's case volume of oesophagectomy for cancer does not
influence patient outcome in a high volume hospital. Interact Cardiovasc Thorac Surg. 2009;9(1):66-9.
Leigh Y, Goldacre M, McCulloch P. Surgical specialty, surgical unit volume and mortality after oesophageal cancer surgery. Eur. J. Surg. Oncol.
2009;35(8):820-5.
Meguid RA, Weiss ES, Chang DC, Brock MV, Yang SC. The effect of volume on esophageal cancer resections: what constitutes acceptable
resection volumes for centers of excellence? J Thorac Cardiovasc Surg. 2009;137(1):23-9.
Milne AA, Skinner J, Browning G. Centralisation of oesophageal cancer services; the view from the periphery. J R Coll Surg Edinb. 2000;45(3):164-7.
Migliore M, Choong CK, Lim E, Goldsmith KA, Ritchie A, Wells FC. A surgeon's case volume of oesophagectomy for cancer strongly influences the
operative mortality rate. Eur J Cardiothorac Surg. 2007;32(2):375-80.
Rouvelas I, Jia C, Viklund P, Lindblad M, Lagergren J. Surgeon volume and postoperative mortality after oesophagectomy for cancer. Eur J Surg
Oncol. 2007;33(2):162-8.
Rutegard M, Lagergren P. No influence of surgical volume on patients' health-related quality of life after esophageal cancer resection. Ann Surg
Oncol. 2008;15(9):2380-7.
Rutegard M, Lagergren J, Rouvelas I, Lagergren P. Surgeon volume is a poor proxy for skill in esophageal cancer surgery. Ann Surg.
2009;249(2):256-61.
Smith BR, Hinojosa MW, Reavis KM, Nguyen NT. Outcomes of esophagectomy according to surgeon's training: general vs. thoracic. J Gastrointest
Surg. 2008;12(11):1907-11.
Stitzenberg KB, Sigurdson ER, Egleston BL, Starkey RB, Meropol NJ. Centralization of cancer surgery: implications for patient access to optimal
care. J Clin Oncol. 2009;27(28):4671-8.
Sundelof M, Lagergren J, Ye W. Surgical factors influencing outcomes in patients resected for cancer of the esophagus or gastric cardia. World J.
Surg. 2008;32(11):2357-65.
van Vliet EPM, Hermans JJ, De Wever W, Eijkemans MJC, Steyerberg EW, Faasse C, et al. Radiologist experience and CT examination quality
determine metastasis detection in patients with esophageal or gastric cardia cancer. Eur Radiol. 2008;18(11):2475-84.
van Vliet EPM, Eijkemans MJC, Kuipers EJ, Hermans JJ, Steyerberg EW, Tilanus HW, et al. A comparison between low-volume referring regional
centers and a high-volume referral center in quality of preoperative metastasis detection in esophageal carcinoma. Am J Gastroenterol.
2006;101(2):234-42.
van Vliet EPM, Eijkemans MJC, Poley J-W, Steyerberg EW, Kuipers EJ, Siersema PD. Staging of esophageal carcinoma in a low-volume EUS
center compared with reported results from high-volume centers. Gastrointest Endosc. 2006;63(7):938-47.
Verhoef C, van de Weyer R, Schaapveld M, Bastiaannet E, Plukker JTM. Better survival in patients with esophageal cancer after surgical treatment
in university hospitals: a plea for performance by surgical oncologists. Ann Surg Oncol. 2007;14(5):1678-87.
Wenger U, Luo J, Lundell L, Lagergren J. A nationwide study of the use of self-expanding stents in patients with esophageal cancer in Sweden.
Endoscopy. 2005;37(4):329-34.
Wouters MW, Wijnhoven BP, Karim-Kos HE, Blaauwgeers HG, Stassen LP, Steup W-H, et al. High-volume versus low-volume for esophageal
resections for cancer: the essential role of case-mix adjustments based on clinical data. Ann Surg Oncol. 2008;15(1):80-7.
Wouters MWJM, Krijnen P, Le Cessie S, Gooiker GA, Guicherit OR, Marinelli AWKS, et al. Volume- or outcome-based referral to improve quality of
care for esophageal cancer surgery in The Netherlands. J Surg Oncol. 2009;99(8):481-7.
Wright CD, Kucharczuk JC, O'Brien SM, Grab JD, Allen MS, Society of Thoracic Surgeons General Thoracic Surgery D. Predictors of major
morbidity and mortality after esophagectomy for esophageal cancer: a Society of Thoracic Surgeons General Thoracic Surgery Database risk
adjustment model.[Erratum appears in J Thorac Cardiovasc Surg. 2009 Jun;137(6):1581]. J Thorac Cardiovasc Surg. 2009;137(3):587-95;
discussion 96.
210
6139
6140
6141
Update diagnostiek: evidence tables
Systematic reviews
Study
ID
Method
Patient
characteristics
Intervention(s)
Results primary outcome
Results secondary and other
outcomes
Critical appraisal of
review quality
Facey
2007 1
 Design: Health
technology
assessment
 Funding: NIHR HTA
program
 Search date: August
2005
 Searched databases:
Medline, Embase,
CDSR, DARE,
INAHTA
 Included study
designs: Systematic
reviews and primary
diagnostic studies
 For oesophageal
cancer, 4 SR and 8
primary studies were
included
 Eligibility criteria
not specified
(various designs
and various
cancer types)
 Patient
characteristics:
MSAC, BCBS:
patients with
esophageal
cancer (ACA or
SCC)
 Westerterp:
resectable
esophageal
cancer
 Van Westreenen:
not specified
 Choi: SCC
patients
undergoing
curative
esophagectomy
 Heeren, Wieder:
resectable
esophageal
cancer
 Liberale: de novo
esophageal
cancer
 Sihvo: resectable
ACA
 Konski, Vrieze:
esophageal
cancer patients
with RT
 Cerfolio:
esophageal
cancer receiving
CRT before
resection
 Index tests:
Dedicated FDGPET or PET/CT
using FDG
 Reference
standard:
histopathology
with or without
follow-up
 Primary diagnosis:
MSAC (8 studies): Sens PET 95- 100%,
but 38% for patients with T1 (1 study)
Heeren: Sens PET 95%
Liberale: Sens PET 87%, CT 84%
Sihvo: Sens PET 82%, CT 69%,
CT+PET 85%, EUS 96%
 Treatment response:
Westerterp (4 studies on PET, 3 on
CT and 4 on EUS, no head-to-head
comparisons): maximum joint sens
and spec CT 54%, PET 85%, EUS
86%
Wieder: fall in SUV ≥ 30%
sens 93%, spec 88%
Level of evidence: A2
211
 Staging:
Locoregional lymph nodes:
BCBS (9 studies): Sens/Spec PET
51%/89%, CT 42%/87%
Heeren: Sens/Spec PET 55% /71%, CT
44% /90%, EUS 69% /76%
Sihvo : Sens/Spec PET 35%/100%, CT
42%/82%, PET+CT 50%/100%, EUS
85%/53%, PET or CT +EUS 85%/82100%
Distant lymph-node metastases:
BCBS (2 studies): Sens PET >CT
(although sens PET 25% in 1 study) and
spec ≥ 90%
Van Westreenen (12 studies):
Sens/Spec PET 51%/84%
Heeren: Sens/Spec PET 71% /98%, CT
21% /98%, EUS 14% /97%, CT/EUS
29% /96%
Distant metastases:
BCBS (3 studies): Sens/Spec PET
69%, 74%, 100%/≥ 90%
Van Westreenen (12 studies):
Sens/Spec PET 67%/97%
Heeren: Sens PET 78%
Sihvo: Sens/Spec PET 53% /89%, CT
32% /97%, CT+PET 64% /100%,
EUS+CT 42%/ 100%, EUS+CT+PET
74% /100%
 RT planning
2 studies: Konski and Vrieze: neither
study presents any outcome data
 PET/CT:
Cerfolio: post-treatment to determine
pathological response: Sens PET
87%, CT 27%, EUS 20%
 Prognosis:
Choi:
DFS: neoadjuvant therapy and
number of PET-positive nodes
significant independent predictors
OS: clinical stage, pathological stage,
tumour length on PET and number of
PET-positive nodes independent
predictors
Wieder: fall in SUV ≥ 30%
survival 38 months vs. 18 months
(significant)
 Well performed systematic
review of systematic review
and primary studies. Qualit
underlying studies highly
variable
 Included studies:
SR:
BCBS 2002
MSAC 2001
Van Westreenen 2004
Westerterp 2005
Primary studies:
Cerfolio 2005
Choi 2004
Heeren 2004
Konski 2005
Liberale 2004
Sihvo 2004
Vrieze 2004
Wieder 2004
Study
ID
Method
Patient
characteristics
Intervention(s)
Results primary outcome
Rebollo
Aguirre
2009 2
 Design: SR
 Funding: Andalusian
Agency for Health
Technology
Assessment
 Search date: August
2006
 Searched databases:
MEDLINE, EMBASE,
the Cochrane Library
(CDSR and
CENTRAL),
ClinicalTrials.gov, the
National Research
Register of the
National Health
Service, CRD, and
relevant articles and
websites
 Included study
designs: prospective
studies
 7 studies included
 Design: SR
 Funding: Erasmus MC
– University Medical
Center Rotterdam
 Search date: January
2006
 Searched databases:
Medline
 Included study
designs: articles on
EUS, CT, and/or
FDG-PET for N and/or
M stage of
esophageal cancer
and published in the
English literature
 44 studies included:
EUS: 31 articles on
regional lymph node
metastases, 5 articles
on celiac lymph node
metastases
CT: 17 articles on
 Eligibility criteria:
Patients with
proven
esophageal
cancer suitable for
neoadjuvant
treatment
 Patient
characteristics: 2
studies with SCC
only; 1 study with
ACC only; 4
studies with mixed
population;
Age ranges from
29-84 y, stage
ranges from I-IVB,
with most patients
in stage IIA or III
 Index tests: FDGPET or PET/CT
scan,
 Reference
standard:
Pathology
confirmation,
other imaging
techniques, or
clinical follow up
over 1 year
 Primary tumor response assessment
after neoadjuvant treatment:
Sens 27.3-93.3%
Spec 41.7-95.2%
PPV 70.8-93.3%
NPV 71.4-93.5%
 Eligibility criteria:
Patients with
esophageal
cancer
 Patient
characteristics:
not reported
 Index tests: EUS,
CT, FDG-PET
 Reference
standard:
Resection, result
of fine-needle
aspiration (FNA),
follow-up with
radiographic
techniques,
and/or clinical
follow-up
 Regional lymph node metastases:
EUS:
sens 0.80 (95%CI 0.75–0.84)
spec 0.70 (0.65–0.75)
EUS and EUS-FNA not statistically
significantly different
Van Vliet
2008 3
 N restaging after neoadjuvant treatment:
Sens 16.0-67.5%
Spec 85.7-100%
PPV 33-100%
NPV 91.7-93.3%
CT:
sens 0.50 (0.41–0.60)
spec 0.83 (0.77–0.89)
FDG-PET:
sens 0.57 (0.43–0.70)
spec 0.85 (0.76–0.95)
SROC curves of EUS, CT and FDGPET not statistically significantly
different
 Celiac and abdominal lymph node
metastases:
EUS:
sens 0.85 (0.72–0.99)
spec 0.96 (0.92–1.00)
212
Results secondary and other
outcomes
Critical appraisal of
review quality
Level of evidence: A2
 Systematic review was wel
performed, but the original
studies were generally of lo
intermediate quality
 Included studies:
Brink 2004
Cerfolio 2005
Levine 2006
Song 2005
Westerterp 2006
Wieder 2004
Wieder 2005
Level of evidence: A2
 Systematic review including
high number of studies, but
very variable quality
 Included studies:
Becker 1986;
Binmoeller 1995;
Botet 1991;
Bowrey 1999;
Catalano 1999;
Choi 2000;
DeWitt 2005;
Dittler 1993;
Eloubeidi 2001;
Flamen 2000;
Flanagan 1997;
Luketich 1997;
Grimm 1993;
Greenberg 1994;
Hasegawa 1996;
Heeren 2004;
Hunerbein 1996;
Study
ID
Method
Patient
characteristics
Intervention(s)
regional lymph node
metastases, 5 articles
on other abdominal
lymph node
metastases, 7 articles
on distant metastases
FDG-PET: 10 articles
on regional lymph
node metastases, 9
articles on distant
metastases
Pan 2009 4
 Design: SR
 Funding: Shanghai
Leading Academic
Discipline Project,
Shanghai Municipal
Education
Commission Project,
Shanghai Municipal
Science and
Technology
Commission Project
 Search date: April
2008
 Searched databases:
Medline and Embase
 Included studies
design: prognostic
studies
 10 studies included
Results primary outcome
CT :
sens 0.42 (0.29–0.54)
spec 0.93 (0.86–1.00)
 Distant metastases
CT :
sens 0.52 (0.33–0.71)
spec 0.91 (0.86–0.96)
FDG-PET:
sens 0.71 (0.62–0.79)
spec 0.93 (0.89–0.97)
SROC analysis: diagnostic performance
of FDG-PET significantly higher than
CT: relative diagnostic OR 2.26 (1.09–
4.71), p<0.03)
 Eligibility criteria:
not specified
 Patient
characteristics: All
studies included
patients with
esophageal
cancer, 1 study
patients with
nodal disease, 1
study patients
with SCC only, 3
studies patients
with ACA only, 4
studies mixed
populations
213
 Index tests: PET
with or without CT
 Confounders:
None described
 Overall survival (7 studies):
Primary tumour SUV HR 1.86 (95%CI
1.53-2.27)
 Disease free survival (3 studies):
Primary tumour SUV HR 2.52 (95%CI
1.98-3.21)
Results secondary and other
outcomes
Critical appraisal of
review quality
Lerut 2000;
Lowe 2005
Natsugoe 1996;
Nesje 2000;
Nishimaki 1999;
Parmar 2002;
Pedrazzani 2005
Pham 1998;
Quint 1985;
Rasanen 2003;
Rice 1991;
Richards 2000;
Salminen 1999;
Shinkai 2000;
Sihvo 2004;
Sondenaa 1992;
Tio 1990;
Van Overhagen 1993;
Vazquez-Sequeiros 2001;
Vazquez-Sequeiros 2003;
Vickers 1998;
Watt 1989;
Wren 2002;
Wu 2003;
Yoon 2003;
Yoshikane 1994;
Ziegler 1991
Level of evidence: B
 No multivariate analysis, no
description of confounders
included in original studies
 Included studies:
Fukunaga 1998
Kato 2002
Swisher 2004
Van Westreenen 2005
Stahl 2005
Rizk 2006
Cerfolio 2006
Ott 2006
Chung 2008
Lorenzen 2007
6142
6143
6144
6145
6146
6147
6148
Abbreviations: 95%CI: 95 percent confidence intervals; ACA: adenocarcinoma; CRT: chemoradiotherapy; EUS: endoscopic ultrasonography; FDG:
fluorodeoxy glucose; HR: hazard ratio; NPV: negative predictive value; OR: odds ratio; PET: positron emission tomography; PPV: positive predictive value;
RT: radiotherapy; SCC: squamous cell carcinoma; Sens: sensitivity; Spec: specificity; SR: systematic review; SROC: summary receiver operating
characteristic; SUV: standardized uptake value.
214
6149
6150
6151
6152
6153
6154
6155
6156
6157
6158
6159
6160
6161
6162
Reference List
1.
2.
3.
4.
Facey K, Bradbury I, Laking G, Payne E. Overview of the clinical effectiveness of positron emission tomography imaging in selected cancers. Health
Technol Assess. 2007;11(44):iii-iv, xi-267.
Rebollo Aguirre AC, Ramos-Font C, Villegas Portero R, Cook GJR, Llamas Elvira JM, Tabares AR. 18F-fluorodeoxiglucose positron emission
tomography for the evaluation of neoadjuvant therapy response in esophageal cancer: systematic review of the literature. Annals of Surgery.
2009;250(2):247-54.
van Vliet EPM, Heijenbrok-Kal MH, Hunink MGM, Kuipers EJ, Siersema PD. Staging investigations for oesophageal cancer: a meta-analysis. British
Journal of Cancer. 2008;98(3):547-57.
Pan L, Gu P, Huang G, Xue H, Wu S. Prognostic significance of SUV on PET/CT in patients with esophageal cancer: a systematic review and metaanalysis. Eur J Gastroenterol Hepatol. 2009;21(9):1008-15.
215

Richtlijn Oesofaguscarcinoom 2010

Related documents

Products

Support

Richtlijn Oesofaguscarcinoom 2010

Related documents

Add this document to collection(s)

Add this document to saved

Suggest us how to improve StudyLib