Eigen Verklaring

Bezoekadres
WTC
Strawinskylaan 59
1077 XW Amsterdam
Postbus 79092
1070 NC Amsterdam
Telefoon +31 20 575 2111
Fax +31 20 575 2115
www.zuidas.nl
Eigen Verklaring
RAI Hotel
Deze Eigen Verklaring dient volledig te worden ingevuld. Indien de inschrijver zich
inschrijft in combinatie met anderen, dient elke partij uit de combinatie een ingevuld
exemplaar van deze verklaring in te dienen. In geval van een combinatie is zo nodig
het gebruik van een kopie van deze Eigen Verklaring toegestaan.
Het model inclusief tekst van deze Eigen Verklaring mag niet worden aangepast.
Indien er op de Eigen Verklaring te weinig ruimte is voor antwoorden dan dienen de
antwoorden in apart toe te voegen bijlagen te worden vermeld. Indien vermeld staat
‘na een verzoek daartoe’, dienen de desbetreffende gegevens pas ingediend te
worden, nadat de uitschrijver van deze selectie, de inschrijver daartoe verzocht heeft.
De ingevulde Eigen Verklaring dient als onderdeel van de inschrijving op het
tijdstip voor de ontvangst van de inschrijvingen te zijn ontvangen op het in de
Selectiebrochure aangegeven adres.
Blauwe velden in te vullen door de inschrijver.
Pagina 2 van 8
Gemeente Amsterdam
Dienst Zuidas
Eigen Verklaring RAI Hotel, 4 juni 2014
Eigen Verklaring RAI Hotel
Vraag
Antwoord
1.
Algemene vragen:
a.
Naam van de onderneming
naam1
Vestigingsadres:
adres, postcode en woon- of vestigingsplaats
Postadres:
postbusnummer
Postcode en plaats:
postcode gemeente
Land:
land van vestiging
Telefoonnummer:
nummer
Telefaxnummer:
nummer
BTW registratie
nummer
b.
Naam van de conform KvK
rechtsgeldig vertegenwoordiger die
deze Eigen Verklaring namens de
c.
onderneming ondertekent:
naam
Vestigingsadres:
adres, postcode en woon- of vestigingsplaats
Postadres:
postbusnummer
Postcode en plaats:
postcode gemeente
Land:
land van vestiging
Telefoonnummer:
nummer
Telefaxnummer:
nummer
Rechtsvorm van de onderneming:
BV / CV/ NV / VOF
/Stichting/Eenmanszaak/Natuurlijk
persoon/Rechtspersoon naar buitenlands recht
(land vermelden)/Anders te weten
1
Bij een natuurlijk persoon naam en voornamen voluit, bij een rechtspersoon de statutaire naam.
Pagina 3 van 8
Gemeente Amsterdam
Dienst Zuidas
Eigen Verklaring RAI Hotel, 4 juni 2014
d.
De handelsnaam of handelsnamen
naam
waarvan de onderneming gebruik
maakt:
e.
Nummer van inschrijving bij de Kamer
nummer en plaats van inschrijving
van Koophandel en Fabrieken of een
Meeleveren: een kopie van het bewijs van
vergelijkbare inschrijving in het land
inschrijving dat niet meer dan zes maanden oud is.
van vestiging:
f.
Zijn er natuurlijke personen of
ja / nee
rechtspersonen die, voor zover van
Zo ja vermeld:
toepassing, direct of indirect leiding
geven.
g.
h.
naam, adres, postcode en woon- of
vestigingsplaats
Heeft de onderneming deelnemingen
ja / nee
en/of dochterondernemingen:
Zo ja vermeld:
Zijn er natuurlijke personen of
ja / nee
rechtspersonen die, voor zover van
Zo ja vermeld:
toepassing, direct of indirect
zeggenschap hebben 2 .
naam, adres, postcode en woon- of
vestigingsplaats
i
Aantal werknemers
vermeld aantal
j
Persoon van rechtswege
naam en voorletters
beslissingbevoegd voor de
onderneming voor deze opdracht:
k.
2
Geboortedatum en –plaats
datum en plaats
Vestigingsadres:
adres, postcode en woon- of vestigingsplaats
Postadres:
postbusnummer
Postcode en plaats:
postcode gemeente
Contactpersoon van de onderneming:
naam en voorletters
Telefoonnummer:
nummer
Natuurlijke personen en rechtspersonen met direct en/of indirect zeggenschap hebben invloed op het beleid
van de onderneming en betreffen ondermeer aandeelhouders, vennoten, maten en leden.
Gemeente Amsterdam
Dienst Zuidas
Pagina 4 van 8
Eigen Verklaring RAI Hotel, 4 juni 2014
E-mail adres contactpersoon:
Vraag
2
e-mail adres
Antwoord
Uitsluitingsgronden
Inzake deelneming aan een criminele organisatie, omkoping, fraude of witwassen van geld
Is jegens de onderneming bij een onherroepelijk
vonnis een veroordeling3 om een of meer van de
hieronder opgegeven redenen uitgesproken:
-
deelneming aan een criminele organisatie in
ja / nee
straf of maatregel en wat de
Gemeenschappelijk Optreden 98/773/JBZ
onderneming heeft gedaan om herhaling
van de Raad,
-
omkoping in de zin van artikel 3, van het
te voorkomen.
ja / nee
besluit van de Raad van 26 mei 1997,
Na een verzoek daartoe: een verklaring
respectievelijk artikel 3, lid 1, van
omtrent gedrag (VOG) of bij gebreke
Gemeenschappelijk Optreden 98/742/JBZ
daarvan, een vergelijkbare verklaring of
van de Raad,
-
fraude in de zin van artikel 1 van de
beschikking, afgegeven door een
ja / nee
bevoegde rechterlijke of administratieve
overeenkomst aangaande de bescherming
instantie van het land van oorsprong of
van de financiële belangen van de
herkomst, die niet meer dan één jaar oud
Gemeenschap,
-
Zo ja, vermeld het delict, de opgelegde
de zin van artikel 2, lid 1, van
witwassen van geld in de zin van artikel 1
is.
ja / nee
van Richtlijn 91/308/EEG van de Raad van
10 juni 1991 tot voorkoming van het gebruik
van het financiële stelsel voor het witwassen
van geld.
2.1
Uitsluitingsgronden die aanleiding kunnen
zijn tot uitsluiting
a.
Verkeert de onderneming in staat van
ja / nee
Zo ja, vermeld de betreffende toestand
faillissement of van liquidatie, dan wel heeft de
Na een verzoek daartoe: een verklaring
onderneming zijn werkzaamheden gestaakt, of
van de griffier van de Rechtbank of een
geldt jegens hem een surseance van betaling of
vergelijkbare verklaring uit het land van
een akkoord, of verkeert de onderneming in een
herkomst die niet meer dan 6 maanden
andere vergelijkbare toestand ingevolge een
oud is.
soortgelijke procedure die voorkomt in de op hem
van toepassing zijnde wet- of regelgeving?
3
Voor Nederland: een veroordeling uitgesproken op grond van artikel 140, 177, 177a, 178, 225, 226, 227, 227a,
227b of 323a, 328ter, tweede lid, 416, 417, 417bis, 420bis, 420ter of 420quater van het Wetboek van Strafrecht.
Pagina 5 van 8
Gemeente Amsterdam
Dienst Zuidas
Eigen Verklaring RAI Hotel, 4 juni 2014
b.
c.
Is het faillissement of liquidatie van de
ja / nee
Zo ja, vermeld de betreffende toestand
onderneming aangevraagd of is tegen hem een
Na een verzoek daartoe: een verklaring
procedure van surseance van betaling of akkoord
van de griffier van de Rechtbank of een
dan wel een andere soortgelijke procedure die
vergelijkbare verklaring uit het land van
voorkomt in de op hem van toepassing zijnde
herkomst die niet meer dan 6 maanden
wet- of regelgeving, aanhangig gemaakt?
oud is.
Is jegens de onderneming bij een onherroepelijk
ja / nee
Zo ja, vermeld de betreffende toestand
vonnis een veroordeling voor een delict
Na een verzoek daartoe: een uittreksel
uitgesproken dat naar zijn aard in strijd is met de
uit het strafregister of een verklaring
op de voor de onderneming geldende
omtrent gedrag (VOG) of bij gebreke
beroepsgedragsregels?
daarvan, een vergelijkbare verklaring of
beschikking, afgegeven door een
bevoegde rechterlijke of administratieve
instantie van het land van oorsprong of
herkomst, waaruit blijkt dat aan de
betrokken eisen is voldaan, die niet meer
dan één jaar oud is.
d.
Heeft de onderneming in de uitoefening van zijn
ja / nee
beroep een ernstige fout begaan?
Zo ja, vermeld de betreffende toestand
Na een verzoek daartoe: een uittreksel
uit het strafregister of een verklaring
omtrent gedrag (VOG) of bij gebreke
daarvan, een vergelijkbare verklaring of
beschikking, afgegeven door een
bevoegde rechterlijke of administratieve
instantie van het land van oorsprong of
herkomst, waaruit blijkt dat aan de
betrokken eisen is voldaan, die niet meer
dan één jaar oud is.
e.
Heeft de onderneming aan zijn verplichtingen
ja / nee
Zo nee, vermeld dan eventuele lopende
voldaan ten aanzien van de betaling van zijn
betalingsverplichtingen
belastingen/ sociale premies overeenkomstig de
Na een verzoek daartoe: een verklaring
wettelijke bepalingen van het land van de
van de ontvanger der Belastingen of een
uitschrijver van de selectie?
vergelijkbare verklaring(en) uit het land
van herkomst die niet meer dan 6
maanden oud is.
f.
Heeft de onderneming zich in ernstige mate
ja / nee
Zo ja, vermeld de aard hiervan en de
schuldig gemaakt aan valse verklaringen bij het
eventueel opgelegde straf of maatregel
verstrekken van inlichtingen die ingevolge
gedurende de periode van 4 jaar
selectieprocedures kunnen worden verlangd of
voorafgaand aan deze
heeft de onderneming deze inlichtingen niet
selectieprocedure.
verstrekt?
Gemeente Amsterdam
Dienst Zuidas
Pagina 6 van 8
Eigen Verklaring RAI Hotel, 4 juni 2014
g
Is de onderneming betrokken bij een wijziging
ja / nee
Zo ja, vermeld de betreffende toestand
van zeggenschap over de onderneming?
Vraag
3
Antwoord
Minimumeisen
U dient onvoorwaardelijk akkoord te gaan met de bepalingen genoemd in hoofdstuk 3.1 ´Minimale eisen voor geldige
inschrijving´, door onderstaande vragen met JA te beantwoorden.
a.
Gaat u akkoord met de tender RAI Hotel inclusief alle
ja / nee
voorwaarden zoals vermeld in de Brochure
voorselectie RAI Hotel en alle daartoe behorende
bijlagen?
b.
Heeft u naar eer en geweten de in te zenden stukken
ja / nee
ingevuld / opgesteld?
c.
Zijn geen van de Uitsluitingsgronden op u (en op de
ja / nee
partijen die door u bij de ontwikkeling en realisatie van
Amsterdam RAI Hotel betrokken worden) van
toepassing?
d.
Beschikt u over voldoende kennis, ervaring, en
ja / nee
(financiële) draagkracht om de ontwikkeling en
Op verzoek aanleveren:
a)
realisatie van de Bouwenvelop aan te kunnen?
een certificaat waaruit blijkt dat
het bedrijf heeft voldaan aan zijn
verplichting tot betaling van
belastingen, heffingen en sociale
premies; en/ofwel
b)
bankverklaringen over de
liquiditeit en solvabiliteit van de
onderneming.
e.
Bent u bereidt zich te verbinden aan de minimale
ja / nee
grondwaarde van €22.200.000,-?
f.
Bent u bereid een waarborgsom te betalen?
ja / nee
g.
Bent u bereid tot het maken van nadere afspraken in
ja / nee
het kader van samenwerking met Amsterdam RAI?
Hiermee worden afspraken bedoeld die voortvloeien
uit de door de Inschrijver ingediende visie op
samenwerking met Amsterdam RAI.
Gemeente Amsterdam
Dienst Zuidas
Pagina 7 van 8
Eigen Verklaring RAI Hotel, 4 juni 2014
3.1
Minimumeisen ten aanzien van de hotelexploitant
Onderstaande vraag dient enkel te worden ingevuld
als u de beoogde hotelexploitant bent.
h.
Gaan onderstaande criteria op voor de onderneming
die u vertegenwoordigt (onder 1a)?
‐
een bewezen internationaal
distributiekanaal
‐
ervaring met managen van grote 4 sterren
hotels
‐
internationale ervaring met "feeder" markets
‐
ervaring met managen van hotel met mix:
MICE/leisure/business
‐
solvabel en van een goede (financiële)
reputatie
‐
bereid tot het ondertekenen van
raamovereenkomst RAI Hotel & Travel
Service, bijlage 3.
Ondertekening volgt op volgende pagina.
ja / nee
Pagina 8 van 8
Gemeente Amsterdam
Dienst Zuidas
Eigen Verklaring RAI Hotel, 4 juni 2014
Ondertekening van de Eigen Verklaring
Ondergetekende verklaart alle vragen volledig en naar waarheid te hebben
beantwoord en dat de in dit vragenformulier verstrekte inlichtingen met de
werkelijkheid overeenstemmen, juist en volledig zijn.
Ondergetekende stemt ermee in dat de verstrekte of nog te verstrekken informatie kan
worden gebruikt ten behoeve van een screening door de Gemeente Amsterdam. De
Gemeente Amsterdam kan ten behoeve van een screening aanvullende gegevens
vragen.
Aldus, naar waarheid opgemaakt op
dag maand jaar,
te plaats,
door, naam en voorletters, functie
als rechtsgeldig vertegenwoordiger van onderneming.
Handtekening:
_______