Ontwikkelingen in de geriatrische revalidatie in de toekomst….

26-6-2015
Veroudering;
Ontwikkelingen in de
geriatrische revalidatie
in de toekomst….
het wordt allemaal wat minder…
Leeftijd
Orgaan(functie)
Ziekte
Prof. Jos Schols
Hoogleraar ouderengeneeskunde, UM
Leefstijl / Leefomgeving
Leefstijl en orgaanfunctie
Bevuilers van hun eigen nest en leefomgeving…
Fotograaf Gregg Segal vroeg Amerikanen een week lang hun vuilnis bij te
houden. Hij portretteerde hen vervolgens tussen dit afval.
Ouderdomsziekten
• Er bestaan eigenlijk geen specifieke
ouderdomsziekten
• Voor veel ziekten geldt dat de incidentie
toeneemt met de leeftijd
• Het aandeel van chronische ziekten neemt
toe met de leeftijd
1
26-6-2015
Ziekten: Diabetes Mellitus
Wanneer ben en voel je je oud..?
En die wens staat haaks op de angst van veel ouderen om
zorgafhankelijk te worden en daarna opgeborgen te worden
en te sterven in een verpleeghuis….
Hoe dan ook; oud worden is onvermijdelijk!
Vitaal oud worden is eigenlijk de meest
realistische wens van velen van ons…
Toch was het gesticht vroeger
een logisch maatschappelijk fenomeen!!!!
2
26-6-2015
De tijd van de ‘opperhoofd dokter’
en de hoofdzuster
Het historische maatschappelijke beeld!
Nederland heeft relatief altijd een hoge institutionalisatiegraad van ouderen gekend. (7% versus 3-4% Europees)
van gesticht
De transformatie van de
chonische zorg in ons land
is nu echter begonnen…
naar “modern” instituut
Waarom die transformatie?
• Kosten van de gezondheidszorg rijzen de pan uit…
• Institutionele capaciteit van de chronische zorg is al te
hoog in vergelijking met andere Europese landen
• Er komt een tekort aan professionele zorgprofessionals
• Veranderende voorkeuren van (geëmancipeerde)
ouderen en chronisch zieken ( kwetsbaar en niet
kwetsbaar)
Ook kwetsbare ouderen willen meer
ruim te voor een eigen leven..!
Nieuwe trend:
socializatie van de chronische zorg
Nog meer ouderen in instellingen stoppen is geen optie
meer….
DE TREND:
- de-institutionalisatie (deels!), normalisatie en
sociale integratie
En het liefste zolang mogelijk in de eigen woonomgeving blijven
- x Sterke focus op community care en informele zorg
3
26-6-2015
Rutte 1
Rutte 2 pakt door…!
De overheid wil af van de “Nanny
State”; de pamperende overheid!
• Ouderen, maar ook andere burgers moeten
zelf het heft in handen nemen...en meer
zelf, -én samen met hun sociaal netwerk-,
hun zorg gaan regelen
• Zorgverleners moeten meer zorgen dat…
i.p.v. zorg overnemen…
• Wel samen optrekken! CO-CREATIE…..
Rutte 2 in 1 zin!
De overheid wil (weer) toe naar een civil society…;
Dat is retro-innovatie….kent u de ‘zorgzame samenleving’
nog..?
…jullie zijn
helemaal niet
op vakantie..!
Veel kwetsbare burgers verliezen hun ZZP
en moeten zelf ZZP-er worden om hun
zorgproblemen op te lossen!
Het beroep op informele verzorgers zal groter en groter worden.!!
Nederland nu: VOORBEELD OUDERENZORG…..
Is het instituut dan helemaal “uit”….?
1. 100.000 bedden in verzorgingshuizen
2. 63.000 bedden in verpleeghuizen
Toekomstige institutionele
capaciteit
• 163.000
- 100.000 + 33.000
= 96.000
NH-beds
VzH+VH bedden - VzH bedden + extra VH bedden
Ongeveer 100.000 bedden blijven over (alleen ‘verpleeghuisbedden’)!
EEN DEEL IS GRZ CAPACITEIT EN BETAALD UIT ZVW
4
26-6-2015
Wat moet er o.a. gebeuren?
Vragen…
- Zeer veel inspanningen van woningcorporaties om
adequate, aangepaste (levensloopbestendige)
woningen te realiseren…
• Is de samenleving daar klaar voor?
• Is de zorg daar klaar voor?
- Veel investering in adequate sociale voorzieningen die
fragiele ouderen zolang mogelijk in staat stellen tot
optimale sociale participatie...
(TrekkersROL gemeenten / WMO…)
- Veel extra inzet van informele zorgers (familie,
vrienden, vrijwilligers), dus van ons als burgers zelf!
- Er moet een zorg komen die daar
klaar voor is…!
Wat hebben we chronisch zieke en oudere patiënten
zorggebied in Nederland te bieden…?
NU op
Nodig in de zorg is dus….
Antwoord: NOG STEEDS een
geëchelonneerde en gebrekkig
geïntegreerde zorg, die erg
ingewikkeld is voor de oudere
patiënt!
- Echte versterking van de informele zorg en de
professionele thuiszorg(!); ook in hun
onderlinge samenhang!
- …………………………………EN……
En voldoende thuiszorgwerkers…!
Nodig in de zorg is OOK….
20
18
16
14
12
Thuiszorgwerkers /
1000
Het realiseren van complementaire power van
institutionele zorg en thuiszorg…, opnieuw in
samenhang met de informele zorg!
Ziekenhuis
ligdagen /
1000
Naast ondersteuning van de community care door
institutionele expertise draagt m.n. ook de GRZ
essentieel bij aan de empowerment van kwetsbare
ouderen en het weer terugkeren naar en thuisblijven
van deze ouderen als ze even door het ijs zijn gezakt....
% 10
8
6
4
2
0
1992
1993
1995
1996
1998
1999
NU
Longitudinal Aging Study Amsterdam
5
26-6-2015
Current transformation of chronic care in
EU countries requires:
Amongst others:
• a stronger and even better performance of geriatric
rehabilitation settings to start early and adequate tailormade
geriatric rehabilitation in older patients, if indicated, e.g. after
stroke, fractures or intermittent deterioration of chronic
diseases ( COPD, CHF, m. Parkinson); also to prevent early
institutionalisation…. (http://www.ancien-longtermcare.eu/)
GRZ
• Historie
• …. op weg naar optimale modulaire GRZ
via specifieke zorgpaden..!
• Definition of Geriatric Rehab: evaluative, diagnostic and therapeutic interventions
whose purpose is to restore functional ability or enhance residual functional capability in
elderly people with disabling impairments (Boston Working Group, 1997).
Wat biedt het Nederlandse verpleeghuis al
jaren aan zijn cliënten?
Van Revalidatie - Chronische zorg en Respijtzorg tot Palliatieve zorg….
GRZ , hoe was het in de AWBZ?
Circa 27.500 patiënten elk jaar
6.900 Trauma, 5.000 Electieve orthoped. chirurgie
6.300 CVA en 9.300 Overige diagnosen
Not only fixing the broken body, but helping to put a broken
life together again… to regain or preserve participation..!
50-60% v.d. patiënten keerde terug naar huis;
15-20% ging definitief naar een verpleeghuis;
10% naar een verzorgingshuis en
10% stierf
*Revalidatie in de AWBZ; ETC Tangram 2008
GRZ , hoe was het in de AWBZ?
-
Optimale revalidatietraject was
niet bekend..!
-
Individuele verpleeghuizen
boekten verschillende resultaten
(bv. t.a.v. opnameduur en aantal
succesvol gerevalideerden)!
-
Te weinig samenwerking in de
keten; barrières tussen
zorgvoorzieningen hinderden de
transities
GRZ: 2013
Betalingsregiem van AWBZ naar ZVW
WAAROM per 1-1-2013 naar ZVW?
-financiering vanuit 1 financieel regiem zou beter zijn…:
Omdat het om kortdurende en multidisciplinaire
zorg gaat, die veelal een ketenbenadering
vereist…
*Revalidatie in de AWBZ; ETC Tangram 2008
6
26-6-2015
DBC-systeem heeft intrede gedaan voor GRZ
Zorgpaden in de regionale zorgketen
• Gebaseerd op diagnosegroepen…:
-CVA, Electieve chirurgie, Trauma, Overige diagnosen…
Reguliere MSR
Thuis
• 36 DBCs:
- 18 CVA en 18 Overige Diagnosen (variatie in behandelduur
en
GRZ*
!
behandelintensiteit)
- 18 met en 18 zonder ambulante behandeling na klinische
GRZ;
Adequate triage voor de GRZ en 1e triage voor de
intensiteit van de klinische GRZ-behandeling…
triage focust op:
leeftijd, comorbiditeit, functionele prognose, fysiek en emotioneel niveau van
traningsintensiteit dat de patient aan zal kunnen, cognitie (leerbaarheid en
trainbaarheid), de behoeften en mogelijkheden van de informele zorger(s),
de noodzakelijke REVA setting (thuis, klinische GRZ setting of elders…)
Relevante kenmerken van een GRZ zorgpad (3)
thuiszorg
en zorg door huisarts, 1e-lijns
paramedici, etc.)
•
• De ontwikkeling van integrale multidisciplinaire GRZ zorgpaden voor
verschillende diagnosegroepen heeft zijn intrede gedaan……;
onder supervisie van een bij voorkeur speciaal opgeleide SO.
1. Ziekenhuis:
Verpleeghuis
**met aanvullende
• Een DBC representeert en vergoedt alle service en behandelingen in een
specifiek, multidisciplinair GRZ-zorgtraject en kan geopend worden door een SO.
Relevante kenmerken van een GRZ zorgpad (1)
Verzorgingshuis
THUIS**
Ziekenhuis
GRZ settings hebben
gemiddeld 60 bedden;
verbonden aan verpleeghuis
of ziekenhuis of als los
zorghotel…
Relevante kenmerken van een GRZ zorgpad (2)
2. Klinische GRZ:
-Comprehensive assessment bij start van de GRZ (is
prognose in overeenstemming met triage?)
-SMART geformuleerde revalidatiedoelen ( met
patiëntsysteem!)
-Multidisciplinaire behandeling
-Speciale aandacht voor de informele zorgverlener(s)
-Huisbezoeken (fysio/ergo)
-Checklist voor ontslag (let op tijdigheid!)
-Overdracht ( multidisciplinair…)
Een en ander vereist (-nog steeds!)
• Optimalisatie van triage in ziekenhuisfase
3. Nazorg thuis (door thuiszorg, huisarts en paramedici…)
-Focus op zelfmanagement thuis:
-SMART geformuleerde zelfmanagement ‘goals’ met
patiënt en informele zorger(s);
-Versterken van zelfmanagement skills;
-Versterken van caregivers’ skills;
-Verdere reva-behandeling ( kort nog ambulant in GRZzetting of primair in de community).
• Verbetering van de transities en m.n. van overdrachtsinformatie (IGZ!)
• Variëteit/flexibiliteit in behandelinhoud en intensiteit gedurende de GRZ
• Verschillende behandelmethoden en benaderingen (individueel,
groepsmatig, programma’s voor zelf-training)
• Betere en vooral minder gefragmenteerde nazorg in de eerstelijn
• Versterking van de rol van de patiënt en informele zorger(s) in het totale
traject (zorgpad)
• Etc.
7
26-6-2015
Rapportage enquête contractering GRZ (Actiz, 2015)
• Gemiddelde ligduur daalt maar met variaties tussen GRZ-instellingen..;
• Gemiddeld meer cliënten behandeld voor zelfde budget…
• Groeiende aandacht voor ambulante revalidatie en afstemming met
eerstelijn; maar ook weer wisselend per aanbieder..;
• Nog steeds cliënten die langer dan 6 maanden verblijven…
(niet alleen vanwege uitstroomproblematiek…)
• Hoge administratieve lasten…
• Gedoe over dure medicatie (- in welke DBC? ( ZH of GRZ…?))
Geriatrische revalidatie zorg
Nog steeds moeten we ons ook realiseren dat GRZ
niet is..:
• een korte bocht richting verpleeghuisopname…
• een oplossing voor een acute noodsituatie thuis…
• een oplossing voor al jaren bestaande
zorgproblemen…
• Is GRZ -DBC toereikend voor hulpmiddelenverstrekking…?
• …….
GRZ , hoe was en is het in de
AWBZ?
-
Optimale revalidatietraject was en
is nog niet bekend..!
-
Individuele verpleeghuizen
boekten en boeken nog steeds
verschillende resultaten
(bv. t.a.v. opnameduur en aantal
succesvol gerevalideerden)!
-
Nog te weinig samenwerking in de
keten; barrières tussen
zorgvoorzieningen hinderden en
hinderen nog vaak de transities
*
Uitdagingen voor praktijk en onderzoek
gerelateerd aan ziekenhuis – GRZ setting - thuis
ALGEMEEN:
I.
-Nadenken over het loslaten van de ziektegerichte zorgpaden…?
-Andere uitkomstmaten kiezen…: niet alleen maar kijken naar de
functionele status of… dat ontslag naar huis gehaald is….;
Maar aansluitend bij de ontwikkelingen in de eerstelijns ouderenzorg,
en dan… in de GRZ ook meer focussen op de ‘frailty-balance’ (d.i. de
balans tussen ‘frailty’ en ‘resources’); het herstel en behoud van regie,
de power van het hele cliëntsysteem en de relatie tussen herstel en
participatie.
II.
Uitdagingen voor praktijk en onderzoek
gerelateerd aan ziekenhuis – GRZ setting - thuis
ZIEKENHUIS:
- Hoe is verdere verkorting van de ziekenhuisopnameduur te realiseren?
- 10 dagen in ziekenhuis is functioneel equivalent met 10 jaar
veroudering.. ( bij frailty al eerder…).
- Eenmaal verloren functies herstellen moeilijk en ze leiden niet zelden
ook tot permanent zorgbehoefte…
- Veel ouderen percipiëren dat anders en hadden dat graag geweten…!
Bepalen wat de goede kwaliteitsindicatoren voor GRZ zijn en ook de
kosteneffectiviteit van de verschillende trajecten…:
(bijv. opnameduur, aantal heropnames, mate en duur nazorg,
participatiegraad etc.; maar ook % goede triage, evt. verkeerde
bedden; door cliënt(systeem) ervaren QoC etc..
8
26-6-2015
Uitdagingen voor praktijk en onderzoek
gerelateerd aan ziekenhuis – GRZ setting - thuis
GRZ-setting:
Uitdagingen voor praktijk en onderzoek
gerelateerd aan ziekenhuis - GRZ setting - thuis
THUIS:
- Optimalisatie behandelingen;
- Ontwikkelen innovatieve behandelmethoden ( denk aan zelftraining, ook met gebruik van zorgtechnologie, die feedback
genereert etc. ….)
- Versterking van de rol van de cliënt en informele zorger(s), door
versterking van self-management competenties en coping-stijl…
- Etc.
In DUITSLAND: vanwege dringende noodzaak om
fragmentarische benadering extramuraal terug te dringen
en om tot duurzamer reva-eindresultaat te komen….:
Klinische GRZ zeer fors (in tijd) reduceren (max 1 maand…)…. en
vooral goed geregisseerde MD-GRZ-teams vanuit de GRZ-kliniek
extramuraal inzetten bij de patiënt thuis…;
dus niet in dagbehandeling, maar thuis oefenen met sterke
betrokkenheid van de informele zorgers en tailored op het leefpatroon
van de patiënt…;
Na de korte intensieve MD-thuisbehandeling vanuit de GRZ kan de
reguliere eerstelijns zorg het weer overnemen…..
Innovatie vereist creativiteit!
Oost West, Thuis Best
mag niet verworden tot…..
Als we ons dat niet realiseren, zullen
uitgedaagde en empowerde burgers ons in
de toekomst daar zelf wel aan herinneren…
9