GINKGO BILOBA
advertisement
GINKGO BILOBA DE GEHEUGENBOOM GERT LAEKEMAN GENEESMIDDELENKENNIS EN GENEESMIDDELENVOORLICHTING K.U.LEUVEN LEERDOELEN Ginkgo biloba • In de apotheek • Geschiedenis • Botanisch • Fytochemie • Experimentele farmacologie • Kliniek Ginkgo biloba in de apotheek / dieetwinkel ? Memotonus Tanakan Memfit Memovital Tavonin Cogniton Bio-Flow Bio-biloba Elusanes Vogel Geriaforce OK 50 mémoire Ginkgo Arkogelules Apotheek / dieetwinkel / warenhuis ? Ginkgo biloba (blad) notificatie extract • voeding • geen indicatie • kennisgeving • HACCP KB 1997 registratie • geneesm. • indicatie • dossier • GMP • bijsluiter MB 1995 Ginkgo biloba: geneesmiddel • Herkomst : certificaat • Drogen - transport - bewaring • Analyse grondstof • Extractieprocedure • Conditionering • Analyse eindproduct • Houdbaarheid • Toxicofarmacologie : bibliografisch • Kliniek : bibliografisch • Bijsluiters : wetensch./patiënt • 5-jaarlijkse hernieuwing Ginkgo biloba: nutriënt (‘nutriceutical’) • Producent verantwoordelijk • Voedingswaarde • Houdbaarheid In nabije toekomst • Maximum dosis per dag - Flavonolglycosiden 21,6 mg - Terpeenlactonen 5,4 mg • Waarschuwing: … raadpleeg uw arts bij gelijktijdig gebruik van antistollingsmiddelen ... LEERDOELEN Ginkgo biloba • In de apotheek • Geschiedenis • Botanisch • Fytochemie • Experimentele farmacologie • Kliniek Ginkgo biloba doorheen de eeuwen • • • • • • • 250 miljoen jaar geleden aantekeningen in China: 10de eeuw gin-kyo = zilver-abrikoos ‘Japanse tempelboom’ omstreeks 18de eeuw naar Europa South Carolina / Bordeaux oogst blad omstreeks september LEERDOELEN Ginkgo biloba • In de apotheek • Geschiedenis • Botanisch • Fytochemie • Experimentele farmacologie • Kliniek Ginkgo biloba • • • • • • Ginkgoaceae naald loofbomen tweehuizig pas na 25-30 jaar bloei frequent aangeplant robuste boom cf. Hiroshima LEERDOELEN Ginkgo biloba • In de apotheek • Geschiedenis • Botanisch • Fytochemie • Experimentele farmacologie • Kliniek Ginkgo biloba: fytochemie O - HO R1 O O O CH3 O H3C O R2 CH3 R3 O Ginkgoliden Ginkgo biloba: fytochemie HO O O O O O O OH Bilobalide CH3 CH3 Ginkgo biloba: fytochemie R OH OH O HO OH H3C HO O O O HO O O O OH HO OH Ginkgoflavonoiden Ginkgo biloba: fytochemie COOH HO R Ginkgolzuren R = C13-C17 Ginkgo biloba: fytochemie EGb761 • 1982: Willmar Schwabe • gestandaardiseerd • gedroogde bladeren • 60% aceton • 24% ginkgoflavonglycosiden • 6% terpeenlactonen • 5 ppm ginkgolzuur LEERDOELEN Ginkgo biloba • In de apotheek • Geschiedenis • Botanisch • Fytochemie • Experimentele farmacologie • Kliniek Ginkgo biloba experimentele farmacologie ATP Lactaat [Stuhlemmer 2002] LEERDOELEN Ginkgo biloba • In de apotheek • Geschiedenis • Botanisch • Fytochemie • Experimentele farmacologie • Kliniek FARMACOKINETIEK • • • • • • • 4 studies: vrijwilligers + patiënten n = 48 (19-89 jaar) Ginkgoliden en bilobalide Zowel PO als IV EGb761 Doses: 60-240 mg (PO) 1x + nx Doses: 50 mg (IV) GINKGO BILOBA FARMACOKINETIEK Bilobalide GKA GKB Nuchter : 1 uur Na ontbijt : 2 uur GKA : 4-5 uur GKB : 6,5-10,5 uur Bilobalide : 3,2-5,5 uur Cmax = ng/ml ontbijt < nuchter t GENEESMIDDELEN • Wat beloven ze ? • Wat doen ze ? KLINIEK • Alzheimer • Geheugen • Claudicatio intermittens ZIEKTE VAN ALZHEIMER IN BELGIE anno 2000 80000 70000 60000 50000 aantal 40000 30000 20000 10000 0 Alzh. Dem. 60-69 70-74 75-79 80-84 85+ leeftijd (jaar) Totaal = 81.100 Alzheimer patiënten TERUGBETALING ALZHEIMER MIDDELEN DIAGNOSE Psychiater - Neuropsychiater - Geriater behandelingsplan - mantelzorg PROEFBEHANDELING 6 maanden / categorie b / MMSE Aricept - Exelon - Reminyl - Tavonin ONDERHOUDSBEHANDELING ZIEKTE VAN ALZHEIMER SYMPTOMEN DSM-IV criteria • Geheugenverlies : amnesie • + 1 symptoom: - afasie : spraakprobleem - apraxie : verrichten van handelingen - agnosie : herkennen van dingen - verstoring in planning / organisatie HYGIENISCHE MAATREGELEN Oorzaken van “dementie” !! • Slaapmiddelen ! • Voeding : bv. tekort aan vit B • Hartinsufficiëntie hartdecompensatie • Endocrinologische aandoeningen : diabetes • Vergiftigingen : bv. Al • Gehoor- en gezichtsproblemen • Psychische aandoeningen: depressie • Ongeval: bv. hersenschudding KLINISCHE WERKZAAMHEID • Welke patiënten ? - aard van afwijkingen ? - ernst van afwijkingen (leeftijd) • Welke medicatie ? • Aantal patiënten (> 100) ? ITT-analyse vs. PP • Duur van de studie ? • Aard van de studie: belang placebo ! • Meetinstrumenten ? MEETINSTRUMENTEN • Cognitieve parameters & gedrag - ADAS-cog (Alzh. Dis. Ass. Scale) : 70 - SST (Short Syndr. Test) : 27 - MMS (Mini Mental State evaluation) : 30 - CDR (Clin. Dem. Rating) : 0 3 (slecht)Gedrag - CIBIC (Clin. Int. Based Impr. Change) : 1 - 7 • Leefkwaliteit - validatie (SF-36) ADAS - cog • Taalvaardigheid / taal begrijpen (4) • Geheugen / concentratie (5) • Tekenen (1) • Oriëntatie (1) • Beredeneerd gedrag (1) • Stemming (3) • Medewerking testen (1) • Neurologie (2) • Motoriek (2) • Eetlust (1) WERKING MEDICATIE Circulatie CAT Neuro transmitters leeftijd CHOLINERGE NEUROTRANSMISSIE PRE AcCoA Ca++ CoA Na+ K+ POST choline ACh + Ach K+ AchE Na+ botuline toxine BEHANDELING ALZHEIMER STRATEGIE CHOLINERGE NEUROTRANSMISSIE pre Ach-esterase-I Ach-esterase CIRCULATIE post GINKGO BILOBA •Kliniek: - meer dan 800 patiënten (DB - R - Pl) - 6 maanden tot 1 jaar - EGb761 120 tot 240 mg - Ginkgo biloba > placebo Van Dongen 1999 : inclusie ?! - % patiënten met 4 punten verbeterd: 29-38% vs. 13-25% voor Pl - Nevenwerkingen beperkt ! Anticoagulantia ! GINKGO BILOBA 2 ADAS-cog 1,5 1 placebo Ginkgo 0,5 0 -0,5 0 14 26 42 52 -1 weken [Le Bars et al., JAMA 1997] GINKGO BILOBA: ANALYSE Vraag: wanneer beginnen? • MMSE > 23 : Ginkgo placebo qua evolutie op ADAS-cog qua beoordeling door familie: GERRI (Geriat. Eval. by Relatives Rating) • MMSE < 24 : Ginkgo > placebo • MMSE < 15 : beter met Ginkgo MMSE < 24 groep klein ! [le Bars 2002] INDICATIESTELLING Aricept Exelon Reminyl … symptomatische behandeling van lichte tot matig ernstige dementie van het Alzheimer type . Tavonin … ter vertraging van de pathologische verschijnselen eigen aan milde tot matige vormen van dementie van het Alzheimer type gepaard gaande met geheugenstoornissen en concentratieproblemen. De primaire doelgroep omvat patiënten met een dementieel syndroom ten gevolge van degeneratieve dementie, vasculaire dementie en mengvormen van beide. Criterium = verbetering 4 punten Dosis/dag verum placebo EGb761 EGb761 tacrine rivastigmine donepezil 5mg donepezil 10mg galantamine 16mg galantamine 24mg 38% 29% 40% 25% 38% 54% 36% 37% 18% 13% 25% 9% 27% 27% 20% 20% Cochrane / NICE : meta-analyse Cochrane review of Alzheimer's treatment: change in cognition at 6 months (ITT) 0 Change in ADAS-COG -0,5 -1 -1,5 Upper CI -2 Mean -2,5 Lower CI -3 -3,5 -4 -4,5 1-4mg 6-12mg Exe lon 5mg 10mg Arrice pt 16mg 24mg Re minyl VERGELIJKING Criterium = placebo ADAS-cog EGb761 tacrine rivastigmine donepezil 10mg galantamine 1,7 2,2 2,0 - 3,8 2,9 3,1 - 3,4 [Schulz 2003] VERGELIJKING : UITSTEL rivastig. rivastig. maanden donep. EGb761 0 2 4 6 8 10 Terugkeer naar beginwaarden [Wettstein, Fortschritte der Medizin 1999] INDICATIESTELLING Memfit : … symptomatische behandeling van stoornissen in de hersenfuncties tijdens de senescentie, na uitsluiting van elke ernstige pathologie . Cogniton. Bioflow, Bio-biloba, Memovital …. = claims … helpt de geheugenfuncties … versterkt de aandacht … tegen gebrekkige geheugenfunctie … om verouderingsverschijnselen in de hersenen tegen te gaan GINKGO bij CLAUDICATIO Meta-analyse • Gerandomiseerde studies • 1984-1996 • Dubbelblind • Uitval beschreven Karakteristieken studies • N=20-111 • Ginkgo biloba extract: 120-160 mg/d • Duur: 6-24 weken • Pijnvrije wandelafstand [Pittler & Ernst 2000] GINKGO bij CLAUDICATIO -50 -25 0 +25 +50 +75 +100 +125 m [Pittler & Ernst 2000] GINKGO BILOBA: RISICO’s • Casus: nachtelijke tonisch-clonische aanval bij epilepsie patiënt reeds 2 jaar aanvalsvrij (maar combinatiepreparaat !) • Waarschuwing bij gebruik van antiaggregantia of anticoagulantia • Relatief veilig: cf. ‘unblinding’ cf. neveneffecten cholinesterase remmers: GI-symptomen ! BESLUITEN • • • • • • • • Eigen activiteiten aanmoedigen Opgelet met polyfarmacie ! Juiste diagnose ! Realistisch verwachtingspatroon ! Zorg = verbetering Geneesmiddel = toegevoegde waarde Kosten verwerken in kost totaalzorg Ginkgo biloba speelt mee
