Iatrogene schade door tandimplantaten

13/11/2013
Iatrogene schade
Iatrogene schade door
tandimplantaten
Dr. Jan Neven
Mond-kaak- en Aangezichtchirurgie
MaNaMa Verzekeringsgeneeskunde en Med. Expertise io.
Complicaties en mislukkingen in implantologie
• Complicaties en mislukkingen zijn onvermijdelijk in de
implantologie
• Kunnen tot een minimum worden beperkt indien de
behandeling op de juiste wijze wordt uitgevoerd.
• Desalniettemin moet rekening worden gehouden met een
bepaald percentage aan complicaties en mislukkingen en
behoort de patiënt daarvan op de hoogte te worden gesteld
voorafgaande aan de behandeling.
• Zij worden verwijtbaar als aantoonbaar onvoldoende
diagnostiek is verricht of wanneer de behandeling
ondeskundig is uitgevoerd.
• Onvoldoende voorlichting, ook als de patiënt wordt verwezen,
moet ook als verwijtbaar gedrag worden gekenmerkt
Stoelinga PJW. Complicaties en mislukkingen in de dentoalveolaire chirurgie
Ned Tijdschr Tandheelkd 2009; 116: 299-304
• oud Grieks: iatros = arts en -geen - gemaakt door.
• Schade aan de gezondheid die ontstaan is door de
(medische) behandeling wordt wel 'iatrogene
schade' genoemd.
• Daarbij kan het zijn dat deze schade door "iemands
schuld" is ontstaan
• het kan evengoed zijn dat er helemaal geen enkele
sprake is van "schuld“
• Men komt snel bij het “containerbegrip” complicatie
Complicatie: begrippenkader
• Near miss :een onbedoelde gebeurtenis die voor de patiënt
geen nadelen oplevert omdat de gevolgen ervan op tijd zijn
onderkend en gecorrigeerd of waarvan de gevolgen niet van
invloed zijn op het fysiek, psychisch of sociaal functioneren
van de patiënt
• Adverse event : een onbedoelde uitkomst die is ontstaan
door het (niet) handelen van een zorgverlener met schade
voor de patiënt, zodanig ernstig dat er sprake is van tijdelijke
of permanente beperking, verlenging of verzwaring van de
behandeling
• Adverse event is een “verbijzondering” van het begrip
complicatie
1
13/11/2013
complicatie: begrippenkader
• Calculated risk: een door de hulpverlener afgewogen risico of
ingecalculeerd neveneffect van een behandeling die in de
vakliteratuur is beschreven en waarbij het beoogde effect van
de behandeling van groter belang wordt geacht dan de ernst
van de schade of de kans op het ontstaan daarvan.
• Schade = injury: een nadeel voor de patiënt dat door zijn
ernst leidt tot verlenging of verzwaring van de behandeling,
tijdelijk of blijvend lichamelijk, psychisch en/of sociaal
functieverlies.
Vermijdbaar versus verwijtbaar
•
•
•
Vermijdbaar = preventable
Een incident, complicatie of adverse event is in retrospectie vermijdbaar
als na systematische analyse van de gebeurtenis(sen) blijkt dat bepaalde
maatregelen het incident, de complicatie of de adverse event hadden
kunnen voorkomen.
Verwijtbaar = blameworthy
Een incident, complicatie of adverse event is in retrospectie verwijtbaar
als na systematische analyse van de gebeurtenis(sen) blijkt dat de
zorgverlener is tekortgeschoten en/of onzorgvuldig is geweest in
vergelijking met wat van een gemiddeld ervaren en bekwame
beroepsgenoot in gelijke omstandigheden had mogen worden verwacht.
Voor de juridische beoordeling van schade kijkt men dus of er sprake is
van 'lege artis' medisch handelen
Iatrogene schade door implantaten
1. Buurtand schade
• In parodontaal ligament
1. Buurtand schade
2. Verlies van een tand
3. Vasculaire letsels (tijdelijk versus definitief)
4. Zenuwschade V3 (tijdelijk versus definitief)
5. Beenderige schade: fractuur (tijdelijk)-BRONJ (definitief)
6. Schade aan de sinus maxillaris: tijdelijk - permanent
7. Esthetische schade: malpositionering van de implantaten
• In tand
2
13/11/2013
1. Buurtand schade
•
•
•
•
•
•
•
Indien de buurtand avitaal is moet een goede kanaalbehandeling volgen:
In longitudinaal onderzoek worden succespercentages van
wortelkanaalbehandelingen gerapporteerd tot wel 96% (Strindberg, 1956; Kerekes
en Trondstad, 1979; Sjögren et al, 1990).
Deze onderzoeken zijn uitgevoerd in universiteitsklinieken en gespecialiseerde
praktijken en de genoemde
Succespercentages staan in schril contrast tot de cijfers die in de algemene praktijk
worden behaald.
Diverse buitenlandse onderzoekers hebben aangetoond dat het percentage
röntgenologisch onvoldoende wortelkanaalvullingen in de algemene praktijk hoog is:
47-91% (Saunders et al 1997; Weiger et al, 1997; De Moor et al, 2000; Kirkevang et
al, 2000; Loftus et al, 2005; Peciuliene et al, 2006; Sunay et al, 2007)
Er is een significante relatie aangetoond tussen de aanwezigheid van een periapicale
radiolucentie en een röntgenologisch onvoldoende wortelkanaalvulling (De Cleen et
al, 1993; Saunders et al, 1997; De Moor et al, 2000; Kirkevang et al, 2000; Loftus et
al, 2005; Peciuliene et al, 2006; Sunay et al, 2007).
Ondeskundige endodontische behandelingen geven aanleiding tot vroegtijdig verlies
van de tand.
3 Vasculaire letsels
2. Verlies van een tand
• Verlies van de buurtand:
AMA, sixth edition: “only permanent impairment may be
rated according to the Guides, and only after Maximum
Medical Improvement (MMI) status is certified”
OBSI: “ de invaliditeit is blijvend als er door geneeskundig
handelen geen beterschap meer te verwachten valt”
Voor het verlies van een tand is de behandeling tot herstel het
plaatsen van een solitair implantaat en een kroon.
Hierdoor is het slachtoffer definitief en permanent hersteld.
Kostprijs is 2000 euro, mogelijk te herdoen elke 15 jaar
Voor het slachtoffer is dat erg vaak zelfs beter dan de
voorafbestaande toestand.
3. Vasculaire letsels
• mondbodemhematoom
3
13/11/2013
3. Vasculaire letsels
3. Vasculaire letsels
3. Vasculaire letsels
• Wang-hals hematoom
4
13/11/2013
4. Zenuwschade V3
4. Zenuwschade V3
Neurapraxia
This is the least severe form of nerve injury, with complete recovery.
The actual structure of the nerve remains intact, but there is an interruption in conduction of the impulse
down the nerve fiber. Most commonly, this involves compression of the nerve or disruption to the blood
supply (ischemia). There is a temporary loss of function which is reversible within hours to months of the
injury (the average is 6–9 weeks). Wallerian degeneration does not occur, so recovery does not involve
actual regeneration.
Axonotmesis
This is a more severe nerve injury with disruption of the neuronal axon, but with maintenance of
the perineural sheat.
Mainly seen in crush injury.
Axonotmesis involves loss of the relative continuity of the axon and its covering of myelin, but preservation
of the connective tissue framework of the nerve ( the encapsulating tissue, the epineurium and
perineurium, are preserved ). Because axonal continuity is lost, Wallerian degeneration occurs.
Neurotmesis
Neurotmesis is the most severe lesion with potential of recovering. It occurs on severe contusion, stretch,
laceration, or Local Anesthetic Toxicity.
Not only the axon, but the encapsulating connective tissue lose their continuity. The last (extreme) degree of
neurotmesis is transsection, but most neurotmetic injuries do not produce gross loss of continuity of the
nerve but rather internal disruption of the architecture of the nerve sufficient to involve perineurium and
endoneuruim as well as axons and their covering.
• Neuropraxie
• Axonotmesis
• neurotmesis
5
13/11/2013
4. zenuwschade
•
Art, 568, Nervus Trigeminus.
OBSI
•
4. Zenuwschade
Europese schaal: sensomotorische
stoornissen van het aangezicht
a) eenvoudige pijnloze gevoelloosheid, veroorzaakt
door sectie van een perifere tak:,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, 0-5 %
b) algie, met of zonder gevoelloosheid, van het
intermittente type, meer bekend als “pijnlijke
gelaatststic”, naargelang de uitgebreidheid,
geneesbaarheid en frekwentie van
aanvallen,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,10-60%
Verlamming van de nervus trigeminus:
–
Unilateraal:
15%
–
Bilateraal:
30%
c) Aanhoudende zenuwpijnen: “sympatalgie”
genoemd, naargelang de
uitgebreidheid,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,10-60%
expectations of patients have moved to a position where dental
implants are now seen as a routine treatment option to restore
missing theeth…
complaints and legal action against oral surgeons have increased
significantly and many of these arise from implant related
alveolar nerve neuropathy”
Prof. Dr. T. Renton, BDS, MDSc, PhD, FDS, RCS, FRACDS, FHEA
King’s College London
5. Beenderige schade
• fractuur:tijdelijke schade
“At the same time the predictability of dental implants and the
• BRONJ:permanente schade
5. Beenderige schade
• BRONJ: structuur
•
De twee PO3-groepen (fosfonaat) zijn
covalent gebonden aan koolstof. Deze
fosfonaatgroepen bepalen zowel de
naam "bisfosfonaat" als de functie
van deze middelen.
•
De lange zijketen (R2 in de
afbeelding) determineert de
chemische eigenschappen, het
werkingsmechanisme en de sterkte
van het therapeutisch effect. De
korte zijketen (R1), beïnvloedt
hoofdzakelijk de chemische en
farmacokinetische eigenschappen.
6
13/11/2013
5. Beenderige letsels
•
BRONJ:
Praktijktoepassing
1,Het advies is bij patiënten die minder dan 3
jaar orale
bisfosfonaten gebruiken, eventueel in
combinatie met corticosteroïden: geen speciale
voorzorgsmaatregelen te nemen en de
medicatie te continueren wanneer implantaten
worden geplaatst.
2, Bij patiënten die meer dan 3 jaar orale
bisfosfonaten gebruiken wordt geadviseerd om
3 maanden voorafgaand en 3 maanden na
plaatsen van implantaten de inname van orale
bisfosfonaten te staken.
5 Beenderige schade
Beste Jan,
Ik had graag je advies over een patiënt waarvan je enkel beelden in bijlage vindt.
Ze neemt al meer dan 10 jaar bisfosfonaten. Begin 2005 heb ik 5 implantaten in de onderkaak
geplaatst met immediate loading. Ze weigert mondhygiëne uit te voeren en wenst niet op
controle te komen. In 2008 heb ik haar op mijn uitdrukkelijk verzoek op controle gezien (OPG
2008 in bijlage). Toen werd het implantaat thv 44 verwijderd. Intussen is die regio goed genezen.
Sindsdien wou ze niet op controle komen. Deze week zag ik haar terug met een extraorale fistel.
Het was de dermatoloog die haar naar mij stuurde. De beelden spreken voor zich. Het implantaat
thv 34 werd onmiddellijk verwijderd en de pus geëvacueerd. Er was antibiotica dekking met
amoxi+clav. Er werd geen curettage uitgevoerd omwille van de bisfosfonaten. Omdat er risico op
fractuur is, had ik graag je advies. Ik heb haar een maand op ofloxacine 400 gezet. Eerste week
2x/d, daarna 1x/d.
Alvast bedankt voor je reactie.
3, In geval van gebruik van intraveneuze
bisfosfonaten wordt het plaatsen van
implantaten ontraden.
5. Beenderige schade
Vriendelijke groeten,
5. Beenderige schade
7
13/11/2013
5. Beenderige schade
6. Schade aan de sinus maxillaris
• sinuslifting
6. Schade aan de sinus maxillaris
7.Esthetische schade
Tijdelijke sinusitis maxillaris
8
13/11/2013
7. Esthetische schade
9