Praktijkproject 2006-2007

Consensus behandeling stressgerelateerde klachten bij studenten
Inleiding
Een examenperiode en vooral de stress die hiermee gepaard gaat, kan heel wat klachten bij
studenten veroorzaken. We nemen aan dat de meeste studenten zelf tot een oplossing komen
maar als deze onvoldoende blijkt of de klachten te ernstig zijn, kan dit een reden zijn om een
arts te raadplegen. Vaak komen studenten dan terecht bij de studentenartsen in het Medisch
Centrum voor studenten, een van de studentenvoorzieningen van de Kleven.
In de praktijk was er echter geen echte consensus over de aanpak van deze stressgerelateerde
klachten; de huidige manier van werken was vooral gebaseerd op eigen ervaringen. Daarom
werd een project opgezet met volgende onderzoeksvragen:
- wat zijn de meest frequente stressgerelateerde klachten waarmee de studenten
consulteren tijdens de blok en examenperiode?
- wat is de aanpak van deze klachten in onze praktijk?
- zijn er verschillen in aanpak tussen de artsen onderling?
- is de aanpak verschillend afhankelijk van de ernst van de klachten?
- zijn er guidelines of goede Randomized Clinical Trials (RCT’s) over de aanpak van
dergelijke klachten en is onze manier van werken conform hiermee?
- kan er voor de praktijk een consensus opgesteld worden?
Methode
In overleg met de verschillende artsen werd een registratieformulier opgesteld met de meest
voorkomende klachten bij studenten in de examenperiode (Bijlage 1). Volgende klachten
werden weerhouden: agitatie, angst, neerslachtigheid, slaapproblemen, vermoeidheid,
buikkrampen, diarree, hartkloppingen en verminderde eetlust. Er werd ook ruimte voorzien
om de klacht te scoren volgens ernst op een schaal van 1-10 (waarbij 1 stond voor erg weinig
klachten en 10 voor erg veel klachten). Ook werd aangeduid welke behandeling de patiënt
kreeg (zowel medicamenteus als eventuele verwijzingen).
Bij alle patiënten die consulteerden met stressgerelateerde klachten tussen 01/12/2006 en het
einde van de eerste examenperiode (03/02/2007) werd dit formulier ingevuld, en werd in het
dossier genoteerd dat deze patiënt in de studie geïncludeerd werd.
Resultaten
In de studieperiode consulteerden 36 patiënten, waarvan 27 vrouwen (75%) en 9 mannen
(25%), met in totaal 91 stressgerelateerde klachten of gemiddeld 2,52 klachten per patiënt. De
jongste patiënt was 18 jaar, de oudste 34; de gemiddelde leeftijd was 21 jaar. (Figuur 1)
De meest frequente klacht was slapeloosheid en kwam voor bij 23 patiënten (63.9 %),
gevolgd door agitatie (n = 17; 47.2%), angst (n = 16; 44.4 %), vermoeidheid (n = 10; 27.8%),
hartkloppingen (n = 8; 22.2%) en neerslachtigheid (n = 8; 22.2%). Nausea, buikkrampen en
diarree werden minder frequent gerapporteerd, namelijk bij respectievelijk 6, 2 en 1 patiënt of
bij 16.6%, 5.5% en 2.8 %. (Figuur 2)
Hartkloppingen, buikkrampen en diarree werden enkel door vrouwen gerapporteerd, terwijl
de andere klachten zowel bij mannen als vrouwen voorkwamen. (Figuur 2)
10
9
Aantal patiënten
8
7
6
5
4
3
2
1
0
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35
Leeftijd (jaar)
Figuur 1: leeftijden van de geïncludeerde patiënten. De leeftijd van de patiënten varieert van 18 tot 34
jaar met een piek tussen 20 en 22 jaar.
eetlust
hartkloppingen
diarree
buikkrampen
Mannen
Vrouwen
vermoeidheid
slaapproblemen
neerslachtigheid
angst
agitatie
0
Machteld Hofmans
5
10
15
stressgerelateerde klachten
20
25
maart 2008
Figuur 2: voorkomen van de klachten. Slaapproblemen waren de frequentste klacht, gevolgd door angst
en agitatie. Het grootste deel (75%) van de patiënten waren vrouwen; de meeste klachten werden door
beide geslachten gerapporteerd met uitzondering van hartkloppingen, diarree en buikkrampen die enkel
bij vrouwen voorkwamen.
De artsen schatten de meeste klachten ernstig in met een gemiddelde score van 7.3 op een
schaal van 10. (Figuur 3)
Angst
Agitatie
10
3
10
5
5
6
9
8
6
7
8
7
Slaapproblemen
Depressiviteit
2
10
3
10
5
7
7
9
9
8
8
Vermoeidheid
Hartkloppingen
5
9
10
6
4
7
7
8
8
Figuur 3 : scores die gegeven werden aan de meest frequente klachten. Voor elke klacht werd een
taartdiagram opgesteld dat visueel weergeeft hoeveel keer een bepaalde score werd gegeven.
Over het algemeen werd medicatie voorgeschreven vanaf een score van 7, afgezien van
enkele uitzonderingen.
Machteld Hofmans
stressgerelateerde klachten
maart 2008
Hoe ernstiger de klacht werd geschat door de arts, hoe hoger de dosering van de
voorgeschreven medicatie en hoe sneller er werd doorverwezen.
De meeste doorverwijzingen gebeurden naar het Psychotherapeutisch Centrum (PTC), dat
deel uitmaakt van dezelfde dienst als het Medisch Centrum; voor enkelen werd kinesitherapie
voorgesteld.
Er werd slechts een beperkt aantal middelen voorgeschreven en dit verschilde weinig tussen
de artsen onderling.
Hierna wordt per klacht een kort overzicht gegeven van de voorgestelde behandeling, waarbij
de klachten in de volgorde van het registratieformulier worden besproken.
Agitatie
Bij 10 van de 17 patiënten die last hadden van agitatie werd een medicamenteuze behandeling
voorgesteld (58.8%). Als medicatie werd vooral propranolol voorgeschreven (52.9%) in
wisselende doses; eenmaal werd sedinal, een homeopathisch middel op basis van passiflora
opgestart (5.9%). Vier patiënten werden doorverwezen naar het Psychotherapeutisch Centrum
(23.5%) en 1 patiënt werd doorverwezen naar een kinesist (5.9%). Bij 4 patiënten volstond
een gesprek (23.5%). (Figuur 4)
3
2
arts 1
arts 2
arts 3
gesprek
propanolol 4 x
20 mg
propanolol
retard 80 mg
propanolol 4 x
10 mg
sedinal
0
doorverwijzing
PTC
1
doorverwijzing
kinesist
arts 4
Figuur 4 : voorgestelde behandeling bij agitatie, volgens de respectievelijke artsen. Op de X-as werd de
voorgestelde behandeling weergegeven; de Y-as geeft het aantal patiënten weer dat die behandeling kreeg.
Angst
Bij 5 van de 16 patiënten met angst werd een medicamenteuze behandeling voorgesteld
(31.3%); de voorgeschreven medicatie was propranolol, alprazolam en sedinal in
respectievelijk 6.3%, 18.8% en 6.3% van de patiënten. Acht patiënten kregen een
doorverwijzing naar het PTC (50%), 1 patiënt werd naar de kinesist verwezen (6.3%) en 1
naar de dienst studieadvies van de Kleven (6.3%). (Figuur 5)
Machteld Hofmans
stressgerelateerde klachten
maart 2008
3
2
arts 1
arts 2
arts 3
gesprek
propanolol 4 x
20 mg
alprazolam
0,5 mg
alprazolam
0,25 mg
sedinal
doorverwijzing
kinesist
doorverwijzing
studie-advies
0
doorverwijzing
PTC
1
arts 4
Figuur 5 : voorgestelde behandeling bij angst, volgens de respectievelijke artsen
Neerslachtigheid
Deze klacht kwam voor bij 8 patiënten, waarvan er 1 patiënt een medicamenteuze
behandeling (paroxetine 20 mg) kreeg (12.5%), 5 werden doorverwezen naar het PTC
(62.5%) en bij 2 patiënten volstond een gesprek (25%). (Figuur 6)
3
2
arts 1
arts 2
arts 3
Machteld Hofmans
gesprek
0
doorverwijzing
PTC
1
paroxetine 20
mg
arts 4
Figuur 6 : voorgestelde behandeling bij
neerslachtigheid, volgens de respectievelijke
artsen
stressgerelateerde klachten
maart 2008
Slaapproblemen
Slaapproblemen waren de frequentste klacht bij studenten tijdens de examenperiode en kwam
bij 23 van de 36 patiënten voor. Een groot aantal van deze patiënten (n = 15; 65.2% ) kreeg
een medicamenteuze behandeling en dan werden vooral benzodiazepines voorgeschreven
namelijk alprazolam (n = 1; 4.3%) en lormetazepam 1 of 2 mg (n = 5; 21.7%), en middelen
verwant aan de benzodiazepines (de nieuwe Z-drugs) : zolpidem 5 of 10 mg (n = 7; 30.4%) en
zaleplon (n = 2; 8.7%). Er waren 8 doorverwijzingen naar het PTC (34.8%) en bij 3 patiënten
werden enkel slaaptips gegeven (13,0%). (Figuur 7)
3
arts 1
2
arts 2
arts 3
1
doorverwijzing
PTC
gesprek
zaleplon
alprazolam
0.5 mg
lormetazepam
2 mg
lormetazepam
1 mg
zolpidem 5
mg
0
zolpidem 10
mg
arts 4
Figuur 7 : voorgestelde behandeling bij slaapproblemen, volgens de respectievelijke artsen
Vermoeidheid
Bij 2 van de 10 patiënten die klaagden over vermoeidheid werd een doorverwijzing naar het
PTC voorgesteld; 1 keer werd een preparaat op basis van Ginkgo biloba voorgeschreven. De
andere patiënten werden door middel van een gesprek geholpen. (Figuur 8)
5
4
arts 1
3
arts 2
arts 3
2
arts 4
Machteld Hofmans
ginkgo biloba
doorverwijzing
PTC
0
gesprek
1
Figuur 8 : voorgestelde behandeling bij
vermoeidheid, volgens de respectievelijke artsen
stressgerelateerde klachten
maart 2008
Buikkrampen, diarree en verminderde eetlust
Buikkrampen kwamen bij 2 patiënten voor; bij 1 patiënt werd medicatie voorgeschreven
(Spasmomen). Diarree werd slechts 1 keer gerapporteerd en hiervoor werd geen behandeling
gegeven. Verminderde eetlust kwam bij 6 patiënten voor; bij de helft van hen werd medicatie
voorgesteld (Motilium).
Hartkloppingen
Hartkloppingen werden 8 keer gerapporteerd en waren meestal aanwezig bij de patiënten die
ook klaagden van angst of agitatie. Bij 7 patiënten (87.5%) werd propranolol opgestart in
verschillende doses. 1 patiënt werd doorverwezen naar het PTC en 1 patiënt werd
gerustgesteld door middel van een gesprek (12.5%). (Figuur 9)
2
arts 1
arts 2
1
arts 3
gesprek
doorverwijzing
PTC
propanolol 20
mg 4 x per
dag
0
propanolol 10
mg 4 x per
dag
arts 4
Figuur 9: voorgestelde behandeling bij hartkloppingen, volgens de respectievelijke artsen
Bespreking
In de literatuur zijn voor een aantal van deze klachten guidelines en aanbevelingen te vinden;
voor de aanpak van de andere klachten werd gezocht naar goede meta-analyses en RCT’s om
de huidige aanpak in het Medisch Centrum te toetsen en een consensus op te stellen voor de
toekomst.
Agitatie
Er werden slechts weinig artikels gevonden in verband met de behandeling van deze klacht.
Volgens een review uitgevoerd door de Cochrane Collaboration lijkt therapeutische massage
op stress in het algemeen een goed effect te hebben(1), evenals een oraal
multivitaminepreparaat (2).
Een aantal meta-analyses beschrijft het positieve effect van de antidepressiva reboxetine
(Edronal) en moclobemide (Aurorix) op agitatie, maar deze studies werden uitgevoerd bij
patiënten met een majeure depressie (3,4). De resultaten ervan zijn dus zeker niet te
veralgemenen en te gebruiken bij studenten met agitatie zonder depressie.
Machteld Hofmans
stressgerelateerde klachten
maart 2008
De patiënten in het Medisch Centrum die last hadden van agitatie, hadden meestal ook nog
andere klachten zoals angst en/of hartkloppingen. De aanpak van deze klacht wordt dus mede
bepaald door wat voor de geassocieerde klachten wordt voorgeschreven.
Angst
Door de FOD Volksgezondheid werd in 2005 een Hulpmiddelenboek voor huisartsen
opgesteld met een overzicht van de behandeling van angst (5). Daarnaast is er een standaard
van het Nederlands Huisarts Genootschap (NHG) over angststoornissen (6).
In het Hulpmiddelenboek (5) wordt bij de aanpak van angst in eerste instantie aangeraden tips
te geven om de gevolgen van de angst te verzachten. Bij lichte tot matige angst kan
doorverwezen worden naar een kinesist voor relaxatieoefeningen. Bij matige tot ernstige
angst echter kan psychotherapie nuttig zijn om de oorzaak van de angst en de houdingen en
gedragingen die de angst met zich meebrengt aan te pakken. In sommige situaties is het nodig
medicatie voor te schrijven: in afwachting van de behandeling door een specialist, in
afwachting van de werking van antidepressiva of indien de angst uiterst zeldzaam en in
specifieke situaties optreedt, kan gekozen worden voor een benzodiazepine. De voorkeur gaat
uit naar een anxiolyticum met middellange werking bij reactieve angst en naar een middel met
lange werkingsduur bij veralgemeende angst. Daarnaast kan ook voor bètablokkers gekozen
worden bij angst die gepaard gaat met tachycardie. Bij ernstige vormen van angst en majeure
angststoornissen zoals OCD en paniekstoornis, kunnen antidepressiva met anxiolytisch effect
aangewezen zijn.
De NHG-standaard (6) stelt zowel cognitieve gedragstherapie als een medicamenteuze
behandeling als eerste keuze voor. Een benzodiazepine (diazepam 5-10 mg/dag, maximum 40
mg/dag of oxazepam 30 mg/dag, maximum 150 mg/dag) kan in het begin van de behandeling
voorgeschreven worden. Bij specifieke vormen van sociale fobie zoals podiumvrees kan een
bètablokker voorgesteld worden (propranolol max. 40 mg/dag). Bij een gegeneraliseerde
angststoornis kan ook gekozen worden voor een Selectieve Serotonine Reuptake Inhibitor
(SSRI) of TriCyclisch Antidepressivum (TCA) en indien deze niet het gewenste effect
hebben, kan overgeschakeld worden op venlafaxine of buspiron. Bij onvoldoende effect van
de medicamenteuze behandeling na 8-12 weken, bij een obsessief compulsieve stoornis en bij
ernstige klachten of ernstig sociaal disfunctioneren, moet verwezen worden voor cognitieve
gedragstherapie.
Een review van The Cochrane Collaboration over het gebruik van Passiflora bij
angststoornissen kon geen bewijs voor de effectiviteit hiervan aantonen (7).
In het Medisch Centrum werd alprazolam voorgeschreven, dat een halflange werkingsduur
heeft en dus aangewezen is voor het verminderen van angst tijdens de examenperiode.
Eenmaal werd propranolol voorgeschreven, dat eveneens zijn plaats heeft bij angst met
hartkloppingen. Ook de verwijzingen naar het PTC en de kinesist worden door de standaarden
aangeraden. Het voorschrijven van Passiflora (Sedinal) als anxiolyticum is weinig
wetenschappelijk onderbouwd maar kan als placebo-effect eventueel wel een plaats hebben.
In de consensus die werd opgesteld, werden oxazepam en diazepam niet opgenomen gezien
hun minder gunstig profiel vooral op het vlak van spierrelaxatie. Omwille van het goede
effect van alprazolam en cloxazolam op zowel somatische als psychische angst en de slechts
geringe spierrelaxerende werking, werd voor deze producten gekozen. Ook Lysanxia
(druppels) werd opgenomen in de consensus omdat dit eenvoudig te doseren is en kan
gebruikt worden bij patiënten die liever geen comprimés gebruiken. Bij patiënten met
gegeneraliseerde angst kan in eerste instantie het SSRI paroxetine gebruikt worden gezien dit
minder nevenwerkingen heeft, iets goedkoper is en de artsen er een goede ervaring mee
hebben. Bij therapiefalen kan het TCA Anafranil voorgeschreven worden (ten opzichte van
Machteld Hofmans
stressgerelateerde klachten
maart 2008
Tofranil heeft dit het voordeel dat slechts twee comprimés moeten ingenomen worden in
plaats van vier).
Indien dan nog geen goed effect bekomen wordt, kan Efexor exel of wellbutrin of buspar (niet
terugbetaald) gegeven worden.
Neerslachtigheid
Er is geen Vlaamse aanbeveling rond dit onderwerp maar het Nederlands Huisarts
Genootschap heeft wel een standaard “depressieve stoornis” (8).
De behandeling van een depressieve stoornis hangt volgens deze standaard af van een aantal
factoren namelijk lijdensdruk, disfunctioneren en voorkeur van de patiënt. Wanneer de
beslissing tot het voorschrijven van een antidepressivum genomen wordt, kan gekozen
worden TCA of een SSRI, op basis van contra-indicaties, nevenwerkingen en eerdere
ervaringen. Er kan ook primair voor psychologische interventie of psychotherapie gekozen
worden. Verwijzing naar de psychiater is noodzakelijk bij ernstig sociaal disfunctioneren
ondanks begeleiding en ingestelde behandeling, bij een sterk verhoogd suïciderisico en bij een
bipolaire of psychotische depressie.
De aanpak van deze klacht door de artsen in het Medisch Centrum was conform deze
standaard. In de consensus werd opnieuw voor paroxetine gekozen en indien dit onvoldoende
effect heeft bij de maximale dosis, kan Redomex voorgeschreven worden.
Slaapproblemen
In het Hulpmiddelenboek voor huisartsen (5) wordt eveneens de aanpak van slapeloosheid
beschreven. Zowel de Vlaamse Domus Medica als het Nederlands Huisarts Genootschap
heeft een aanbeveling over de aanpak van slapeloosheid in de eerste lijn (9,10).
Deze drie bronnen komen in grote lijnen overeen wat betreft deze aanpak: medicatie is slechts
verantwoord voor kortdurende slaapstoornissen en het voorschrijven van een slaapmiddel
moet steeds met slaaptips gecombineerd worden. Daarnaast kan voor relaxatietherapie
verwezen worden naar een kinesist of psychotherapeut. Ook cognitieve gedragstherapie kan
toegepast worden om een (in)slaapprobleem op te lossen.
De NHG-standaard raadt Temazepam 10-20 mg of Zolpidem 10 mg aan (10), terwijl volgens
de Vlaamse aanbeveling een benzodiazepine met halflange werkingsduur aangeraden wordt
(type Lormetazepam, Loprazolam of Temazepam aan een zo laag mogelijke dosis) en de
nieuwe niet-benzodiazepine hypnotica (Zolpidem, Zopiclon en Zaleplon) geen eerste keuze
zijn (9).
Bij de studenten die met de klacht slapeloosheid kwamen, werd in meer dan de helft van de
gevallen een slaapmiddel voorgeschreven. Dit is te verdedigen gezien de acute uitlokkende
factor (examens) en het gebrek aan tijd om het slaapprobleem dmv conditionering op te
lossen. De artsen gebruikten vooral Zolpidem dat zoals gezegd volgens de NHG-standaard
aangeraden wordt, maar volgens de Vlaamse aanbeveling geen eerste keuze is. Zaleplon
wordt in geen van beide standaarden aangeraden maar is evenals Zopiclon beschikbaar in een
kleine verpakking (resp. 14 en 10 tabletten) en werden om die reden toch in de consensus
opgenomen. Daarnaast kunnen ook Lormetazepam 1 mg en Dormonoct 1 mg voorgeschreven
worden bij slaapproblemen in de examens.
Vermoeidheid
Vermoeidheid gaat bij studenten vaak met een verminderd prestatievermogen en
concentratiestoornissen gepaard. Gezien er geen Vlaamse aanbevelingen of Nederlandse
standaarden bestaan over de aanpak van deze klachten, werd in PubMed gezocht naar Practice
Guidelines en Meta-analyses met de MeshTerm “Fatigue” maar dit leverde geen resultaten op.
Ook bij Clinical evidence en Cochrane (volgens topic “Demention and cognitive
Machteld Hofmans
stressgerelateerde klachten
maart 2008
improvement” en met de termen “Fatigue”, “Energy”, “Amphetamines”, “Ginkgo biloba”)
werden geen bruikbare reviews gevonden. In PubMed werden met de MeshTerm
“Fatigue/drug therapy” en “Ginkgo biloba” en “Amphetamines” wel een aantal RCT’s
weerhouden.
Zo zijn er heel wat artikels die de positieve effecten op de cognitieve functie van amfetamines
beschrijven, zowel in normale situaties als bij slaapdeprivatie (11,12,13,14). Eén artikel
beschrijft de verbetering van fysieke inspanningen na inname van een oraal
magnesiumpreparaat bij personen met slaapdeprivatie (15) maar hieruit kan niet afgeleid
woden dat dit ook zo is voor mentale inspanningen. Over Ginkgo biloba zijn de meningen
eerder verdeeld: een aantal RCT’s bewijst het effect van Ginkgo biloba (dat dosisgerelateerd
is), alleen of in combinatie met Panax ginseng (16,17,18), terwijl andere artikels tot de
conclusie komen dat er geen verschil is tussen Ginkgo biloba en placebo (19). Op lange
termijn (>6 weken) is er echter geen enkele verbetering van de cognitieve prestaties meer
(20).
In het Medisch Centrum werd de klacht vermoeidheid meestal door middel van een gesprek
geduid en werden tips gegeven om hiermee om te gaan. Eenmaal werd een preparaat met
Ginkgo biloba voorgeschreven, wat door zijn mogelijks positieve effect en zeldzame
neveneffecten eventueel verdedigd kan worden. In de consensus werd het amfetamine
Captagon opgenomen, dat in zeer zeldzame situaties kortstondig en gecontroleerd gebruikt
mag worden, aan een dosering van 0.5 co ’s morgens en ’s middags. Er wordt in die gevallen
geen voorschrift opgesteld maar een staaltje meegegeven. Rilatine wordt voorbehouden bij
studenten met de diagnose ADHD, na testing en verslag van een psychiater.
Buikkrampen, diarree en verminderde eetlust
Er zijn geen aanbevelingen of standaarden over deze klachten. Ongetwijfeld zijn deze
klachten heel frequent bij studenten met stress, maar ze geven weinig aanleiding tot het
raadplegen van een arts. De aanpak van deze klachten is dezelfde als deze bij buikkrampen,
diarree en verminderde eetlust veroorzaakt door somatische aandoeningen en wordt hier
verder niet besproken.
Hartkloppingen
Hartkloppingen zijn meestal een uiting van een van de andere stressgerelateerde klachten
(agitatie, angst) en de aanpak ervan wordt niet apart in aanbevelingen beschreven. Hier en
daar zoals in de NHG-standaard Angststoornissen (6) en in het Hulpmiddelenboek voor
huisartsen (5) vinden we wel een verwijzing naar de behandeling van deze klacht terug
(propranolol 10 mg 4 x per dag). In PubMed werd door de MeshTerm “Tachycardia” te
gebruiken een Practice guideline gevonden over de aanpak van arrhytmieën, waar een
bètablokker wordt aangeraden (21). Verder werden geen artikels gevonden die de aanpak van
deze klacht beschreven.
De studentenartsen schreven vaak propranolol voor bij hartkloppingen, maar in wisselende
doses: van 10 mg 4 x per dag tot 20 mg 4 x per dag en 80 mg 1 x per dag. De hogere doses
worden door de beperkte literatuur over dit onderwerp niet aangeraden, maar uit ervaring lijkt
dit een goed effect te hebben en goed verdragen te worden.
Besluit
Ter conclusie kunnen we stellen dat er al een duidelijke overeenkomst was tussen de artsen
onderling in de aanpak van deze stressgerelateerde klachten en dat deze overeenkomt met de
in de aanbevelingen en standaarden beschreven aanpak. Een consensus voor de praktijk,
Machteld Hofmans
stressgerelateerde klachten
maart 2008
gebaseerd op de gevonden literatuur en eigen ervaringen, werd opgesteld na overleg met de
verschillende artsen.
praktijkconsensus behandeling stressgerelateerde klachten bij studenten
Agitatie en angst
Indien voldoende tijd:
Bij lichte tot matige angst:
 Doorverwijzing kinesitherapeut voor relaxatietherapie
Bij matige tot ernstige angst:
 Doorverwijzing PTC voor relaxatietraining, mindfullnesstraining of cognitieve gedragstherapie
 Medicamenteuze behandeling
Indien net voor/tijdens examens:
 Medicamenteuze behandeling
Bij lichte angst:
o Passiflora-extract (effect niet bewezen)
 Sedinal
 Sedanxio
Bij paniekaanvallen:
o BDZ:
 Alprazolam 0.25 mg (halflange werkingsduur)
 Cloxazolam (°Akton) 1 mg (lange werkingsduur:) 0.5-0.5-1 co per dag
 Prazepam (°Lysanxia): 3 x 7 druppels, max 4 x 15 druppels per dag
Bij tachycardie en podiumvrees:
o Bètablokker:
 propranolol 10 mg 1 co 4 x per dag
eventueel opdrijven naar 2 co 4 x per dag zo goed verdragen en bloeddruk dit toelaat
 propranolol retard mitis 80 mg bij chronisch gebruik
Bij gegeneraliseerde angst:
o SSRI:
 Paroxetine
startdosis 10-20 mg ’s morgens
streefdosis 20-40 mg ’s morgens,
maximum 60 mg ’s morgens
o
TCA bij neveneffecten:
 Anafranil (25 mg, retard 75 mg)
startdosis 25 mg ’s avonds
streefdosis 100-150 mg ’s avonds
maximum 250 mg ‘s avonds
o
indien TCA en SSRI onvoldoende effect:
 Efexor exel (37.5, 75 en 150 mg)
startdosis 75 mg/dag
maximum 225 mg/dag
 Wellbutrin (150 of 300 mg)
Machteld Hofmans
stressgerelateerde klachten
maart 2008
Neerslachtigheid
Indien voldoende tijd:
Als primaire keuze, bij therapiefalen, bij neveneffecten, bij ernstige psychosociale problemen en
persoonlijkheidsstoornissen:
 Doorverwijzing PTC
 Medicamenteuze behandeling
Bij bipolaire of psychotische depressie, bij sterk verhoogd suïciderisico en bij ernstig sociaal disfunctioneren
ondanks ingestelde behandeling en begeleiding
 Doorverwijzing psychiater
Indien net voor/tijdens examens:
 Medicamenteuze behandeling
o
o
SSRI

Paroxetine (10, 20 en 30 mg)
startdosis 20 mg ‘s morgens
indien onvoldoende resultaat na 4-6 weken dosis verdubbelen
maximum 60 mg/dag
TCA (voorkeur bij NSAID- en antipsychoticagebruik)
 Redomex diffucaps (25, 50 en 75 mg)
startdosis 75 mg 1 caps ‘s avonds
indien onvoldoende resultaat na 4-6 weken dosis verhogen met 25 mg om de 2-3
dagen tot maximaal 300 mg/dag
Slaapproblemen
Indien voldoende tijd:
 Doorverwijzing voor relaxatietherapie bij kinesist of psycholoog

Doorverwijzing PTC voor cognitieve gedragstherapie
Indien net voor/tijdens examens:
 Medicamenteuze behandeling
o
o
BDZ

Lormetazepam 1 mg
Z-drugs
 Zolpidem 10 mg
 Zopiclone 7.5 mg (bestaat in kleine verpakking 10 co EG)
 Zaleplon 10 mg (relatief kleine verpakking 14 co sonata)
Vermoeidheid
Placebo-effect:


Memfit
Ginseng
Zeldzame indicaties:
o Amfetamines
 Captagon 50 mg
’s morgens en ’s middags 0.5 co
niet voorschrijven maar staal uit kast meegeven
Machteld Hofmans
stressgerelateerde klachten
maart 2008
Referenties
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
The Cochrane Collaboration: Cochrane reviews. Randomised controlled trial of therapeutic massage in the
management of stress
The Cochrane Collaboration: Cochrane reviews. A double-blind, placebo-controlled, double-centre study of
the effects of an oral multivitamin-mineral combination on stress
J Clin Psychopharmocol. 2002 Aug; 22(4):388-92. Effects of reboxetine on anxiety, agitation and insomnia:
results of a pooled evaluation of randomized clinical trials. Stahl SM, Mendels J, Schwartz GE.
J Affect Disord. 1995 Oct 9; 35(1-2):21-30. Therapeutic efficacy of antidepressants in agitated anxious
depression-a meta-analysis of moclobemide studies. Delini-Stula A, Mikkelsen H, Angst J.
Federale campagne voor het verantwoord gebruik van benzodiazepines 2005. Hulpmiddelenboek voor
huisartsen
NHG-standaard Angststoornissen
The Cochrane Collaboration: Cochrane reviews. Passiflora for anxiety disorder
NHG-standaard Depressieve stoornis
Domus Medica Aanbeveling Aanpak van slapeloosheid in de eerste lijn
NHG-standaard Slaapproblemen en slaapmiddelen
Int J Aviat Psychol. 1996; 6(4):379-97. Methamphetamine effects on cognitive processing during extended
wakefulness. Wiegmann DA, Stanny RR, McKay DL, Neri DF, McCardie AH.
Psychopharmacology (Berl). 2006 Aug; 187(2):154-69. Epub 2006 Jun 8. The acute effects of damphetamine and methamphetamine on attention and psychomotor performance.Silber BY, Croft RJ,
Papafotiou K, Stough C.
Neuropsychopharmacology. 1989 Jun; 2(2):153-64. The effects of d-amphetamine on arousal, cognition,
and mood after prolonged total sleep deprivation. Newhouse PA, Belenky G, Thomas M et al.
Arch Gen Psychiatry. 1980 Aug; 37(8):933-43. Dextroamphetamine. Its cognitive and behavioral effects in
normal and hyperactive boys and normal men. Rapoport JL, Buchsbaum MS, Weingartner H et al.
Jpn Circ J. 1998 May; 62(5):341-6. Efficacy of oral magnesium administration on decreased exercise
tolerance in a state of chronic sleep deprivation. Tanabe K, Yamamoto A, Suzuki N et al.
Hum Psychopharmacol. 2002 Jan; 17(1):35-44. Acute, dose-dependent cognitive effects of Ginkgo biloba,
Panax ginseng and their combination in healthy young volunteers: differential interactions with cognitive
demand. Scholey AB, Kennedy DO.
Physiol Behav. 2002 Apr 15; 75(5):739-51. Modulation of cognition and mood following administration of
single doses of Ginkgo biloba, ginseng and a ginkgo/ginseng combination to healthy young adults. Kennedy
DO, Scholey AB, Wesnes KA.
Nutr Neurosci. 2001; 4(5):399-412. Differential, dose dependent changes in cognitive performance
following acute administration of a Ginkgo biloba/Panax ginseng combination to healthy young volunteers.
Kennedy DO, Scholey AB, Wesnes KA.
Hum Psychopharmacol. 2006 Jan; 21(1):27-37 Ginkgo biloba: no robust effect on cognitive abilities or
mood in healthy young or older adults. Burns NR, Bryan J, Nettelbeck T
Psychopharmacology (Berl). 2005 May; 179(2):437-46. Epub 2005 Mar 1. Differential cognitive effects of
Ginkgo biloba after acute and chronic treatment in healthy young volunteers. Elsabagh S, Hartley DE, Ali
O, Williamson EM, File SE.
ACC/AHA/ESC guidelines for the management of patients with supraventricular arrhythmias
Machteld Hofmans
stressgerelateerde klachten
maart 2008