Nieuwe behandeling voor mensen met angina

© Willy van Strien
Cicero
Nieuwe behandeling voor mensen met angina pectoris
Hoe het precies werkt, is nog de vraag, maar dat het helpt, is duidelijk. Onderzoekers
injecteerden beenmergcellen in de hartspier van patiënten met tot nu toe
onbehandelbare angina pectoris. Resultaat: de doorbloeding verbeterde en klachten
namen af.
door Willy van Strien
foto Arno Massee
“Mensen die nauwelijks nog buiten kwamen, voelen zich weer fit en durven zelfs op vakantie.
En één patiënt vertelde me dat hij na jaren weer was begonnen met schilderen.” Een nieuwe
behandeling, namelijk een injectie met lichaamseigen beenmergcellen, blijkt een goede
uitwerking te hebben op mensen die lijden aan ernstige angina pectoris, zo vertelt dr. Douwe
Atsma (Hartziekten).
Patiënten met ernstige angina pectoris hebben chronisch last van druk en pijn op de borst als
ze zich inspannen. Oorzaak is een slechte doorbloeding van de hartspier. Dat belemmert hen
ernstig in hun activiteiten. Zij gebruiken veel medicijnen en de meesten van hen zijn al
meermalen gedotterd of hebben een bypass-operatie achter de rug, maar er zijn patiënten bij
wie dat niet meer helpt. Bij die patiënten kan een celinjectie in de hartwand de klachten
verminderen. Dat blijkt een uit studie waarover Atsma en collega’s van Hartziekten,
Immunohematologie en Radiologie publiceerden in het Journal of the American Medical
Association (JAMA; 19 mei online). Atsma: “Het is de grootste proef op dit gebied, en de
eerste die een verbeterde doorbloeding van de hartspier aantoont.”
Nieuwe bloedvaten
Als hartspiercellen te weinig bloed krijgen, nemen ze onvoldoende zuurstof op en daardoor
hebben ze de energie niet om zich samen te trekken. Het hart kan dan niet meer op volle
kracht pompen. Het zuurstofgebrek veroorzaakt ook pijn op de borst. De problemen treffen
vooral de linker hartkamer.
Het idee om de slechte doorbloeding en het slechte functioneren te verhelpen met een injectie
van beenmergcellen is nog geen tien jaar oud. Onderzoekers hadden die behandeling al wel
toegepast na een acuut hartinfarct om het beschadigde weefsel te repareren, maar nog niet
voor een chronisch slecht doorbloed hart. “Wij zijn daar in 2003 mee begonnen in de hoop dat
de ingebrachte cellen zorgen voor nieuwe bloedvaten of dat ze de conditie van bestaande
vaten verbeteren”, zegt Atsma. “We hebben eerst gekeken of de techniek veilig en haalbaar is.
Dat bleek zo te zijn. En het leek er op dat de patiënten profiteerden van de behandeling. Maar
die eerste pilot study was zonder controlegroep en we konden niet uitsluiten dat het gunstige
effect een placebo-effect was.”
Elders was inmiddels wel placebo-gecontroleerd onderzoek gedaan, maar alleen op kleine
schaal. Die studies leverden tegenstrijdige resultaten over het welbevinden van de patiënten
en een betere doorbloeding kwam er niet uit. Atsma: “Wij hebben daarom met een grotere
groep patiënten netjes uitgezocht wat de celtherapie deed.” Daarover gaat de JAMApublicatie.
Driedimensionaal plaatje
Aan de studie deden vijftig patiënten met angina pectoris mee. Loting wees 25 patiënten aan
die celtherapie kregen; de overigen kregen een controlebehandeling.
Voor de behandeling zoog de arts tachtig milliliter beenmerg op via een punctie in de heup.
Daar werden eerst de volwassen bloedcellen uit verwijderd en daarna werden de zogenoemde
mononucleaire cellen uitgezocht. Atsma: “Daar zitten allerlei verschillende celtypes bij. Ook
bloedvormende stamcellen, maar dat zijn er in verhouding maar weinig.”
Terwijl het celpreparaat werd klaargemaakt, maakten de behandelaars een driedimensionale
afbeelding van de linker hartkamer. Ze brachten een stuurbare katheter in via de lies. Dankzij
een nauwkeurig navigatiesysteem, dat onder meer bestaat uit een frame met drie zenders
onder de patiënt en een soort GPS ontvanger in de tip van de katheter, was de plaats van de
katheterpunt precies bekend. Met dit systeem werden de contouren van de hartkamer afgetast
en in beeld gebracht. Daarbij gingen de behandelaars met de katheter de wand af en ze
bepaalden plek voor plek de positie van de hartkamerwand. Tevens maten ze of het weefsel
nog leefde; in dat geval was op een gemeten plek de elektrische activiteit waarneembaar die
de hartslag coördineert. Ten slotte keken ze of de wand bewoog, een teken dat het hart ter
plekke functioneerde.
“Op plaatsen waar je een elektrisch signaal meet en de hartwand beweegt, is het weefsel
gezond. Daar hoefden we niets te doen. Waar noch een elektrisch signaal noch een beweging
te bespeuren zijn, is het weefsel dood; daar konden we niets meer aan doen. Maar er zijn ook
plaatsen waar je wel een elektrisch signaal meet, maar geen beweging. Dat weefsel leeft, maar
kan zich niet samentrekken. Daar is de bloedvoorziening slecht, en daar komt de pijn die de
patiënten voelen vandaan. Op die plekken mikten we”, zegt Atsma.
Naast het driedimensionale beeld van contouren, elektrische activiteit en
samentrekkingsvermogen legde hij nog een beeld van de doorbloeding dat hij had verkregen
met SPECT (single-photon emission computed tomography). Dat maakte het plaatje
compleet.
Hobby
Met eenzelfde stuurbare katheter, maar ditmaal uitgerust met een zeer dun injectienaaldje aan
de punt dat tot halverwege de hartwand komt, spoot hij ten slotte de cel-suspensie in op acht
tot twaalf plekken in de hartwand. Althans: bij de groep van 25 die de echte behandeling
kreeg. Deze patiënten kregen bij elkaar twee milliliter celsuspensie, 100 miljoen cellen. De
anderen kregen slechts een fysiologische zoutoplossing geïnjecteerd.
Voor de proef en na drie maanden maten Atsma en collega’s de doorbloeding van het hart met
SPECT. Die was bij beide groepen verbeterd, maar bij patiënten die echt behandeld waren
was de verbetering gemiddeld veel groter. “Dat ook de placebogroep vooruitgegaan was,
betekent misschien dat de injectie op zich al een gunstige uitwerking heeft. Maar het kan ook
zijn dat de mensen die aan de proef deelnamen zich beter hielden aan een gezonde leefstijl
dan voorheen en trouwer hun medicijnen slikten”, zegt Atsma.
Met MRI (Magnetic Resonance Imaging) mat hij de pompfunctie van het hart, met als maat:
de fractie van het bloed in de linkerkamer die bij een hartslag de aorta wordt ingepompt. De
pompfunctie was alleen bij de celgroep verbeterd. En bij een inspanningsproef (fietsproef)
waren de prestaties van de celgroep verbeterd, die van de placebogroep niet.
Hij vroeg de patiënten naar de ernst van de angina pectoris en de kwaliteit van leven. De
patiënten van de celgroep waren behoorlijk vooruit gegaan. Velen van hen durfden weer naar
buiten of hadden hun hobby weer opgepakt. En na zes maanden voelden ze zich nog beter dan
na drie maanden.
“Al met al was het een consistent beeld. Na celtherapie verbeterde de doorbloeding bij veel
patiënten, nam het pompvermogen toe, leverden ze betere prestaties bij de fietsproef, en
voelden ze zich beter en minder beperkt”, zegt Atsma. “Een resultaat waar we blij mee waren.
Op deze weg kunnen we verder.”
De placebogroep krijgt nu alsnog de celtherapie.
Toekomst
Maar niet alle patiënten profiteerden evenveel van de ingreep en Atsma wil nu uitzoeken of
hij daar wat aan kan doen. Bijvoorbeeld: misschien heeft het zin om een hogere dosis cellen
toe te dienen of de behandeling een keer te herhalen.
“We willen bovendien nog nagaan hoe deze celtherapie werkt: welke van de vele celtypen
zijn verantwoordelijk voor het gunstige effect en wat doen ze precies? Stamcellen uit het
beenmerg ontwikkelen zich misschien tot bloedvatcellen. Maar als dat gebeurt, denken we dat
het een kleine rol speelt. We verwachten eerder dat er beenmergcellen zijn die signalen
afgeven die de vorming van bloedvaten stimuleren. Als we weten welke celtypen uit het
beenmerg de betere doorbloeding veroorzaken, kunnen we proberen die cellen te
vermenigvuldigen, zodat we er extra veel van kunnen geven. Of die beenmergcellen zo
behandelen dat ze nog beter functioneren.”
En natuurlijk wil Atsma weten hoe lang het gunstige effect aanhoudt. “We hebben enkele
patiënten die na vier jaar nog steeds profijt hebben van een eenmalige toediening.”