Oktober 2010 Nieuwsbrief van de

 Nieuwsbrief van de antibiotherapiebeleidsgroep Therapeutische Drug Monitoring van voriconazol Inleiding en referentie‐interval Voriconazol (Vfend) behoort tot de klasse van de azoles en is actief tegen Aspergillus spp., Candida spp., Cryptococcus spp. en andere zeldzame schimmels. De terugbetaalde indicaties in België zijn: eerste lijn in de behandeling van probable of proven invasieve aspergillose bij ernstig immuungecomprommiteerde patiënten, eerste lijn in de behandeling van proven invasieve aspergillose bij niet immuungecomprommiteerde patiënten, behandeling van invasieve candidiase/candidemie met fluconazol‐resistente Candida spp. en behandeling van invasieve infecties veroorzaakt door Scedosporium of Fusarium spp. Therapeutische drug monitoring van voriconazol wordt aangeraden om subtherapeutische spiegels (en potentieel therapiefalen) of supratherapeutische spiegels (en potentiële toxiciteit) te vermijden. Therapiefalen wordt beschreven bij dalspiegels < 1 µg/ml. Toxiciteit (vooral hepato‐ en neurologische toxiciteit) wordt beschreven bij dalspiegels > 5.5 à 6 µg/ml. Visuele stoornissen (kleurveranderingen) komen ook voor bij hogere spiegels maar zijn dikwijls infusiegerelateerd en reversiebel; ze zijn wijten aan de tijdelijke piekspiegels die na het infuus worden bereikt. Fototoxiciteit is niet zozeer gerelateerd aan toxische spiegels maar eerder aan chronische behandeling met voriconazol. Om deze nevenwerking te voorkomen moet blootstelling aan direct zonlicht vermeden worden. Het referentie‐interval waarin de dalspiegel zich moet bevinden is dus 1 – 5.5 µg/ml. Optimalisatie van de therapie Om therapeutische spiegels te garanderen worden volgende aandachtspunten in acht genomen: ‐
‐
‐
Dosis op basis van lichaamsgewicht, zowel voor IV als PO therapie o Voor volwassenen: laaddosis: 6 mg/kg 2x per dag, onderhoudsdosis: 4 mg/kg 2x per dag o Voor kinderen wordt aangeraden om hogere doseringen toe te dienen ƒ IV: laad‐ en onderhoudsdosis: 7 mg/kg 2x per dag ƒ PO: tot 9 mg/kg 2x per dag (groter first pass effect dan bij volwassenen) Voor perorale therapie: nuchter toedienen o Toedienen buiten interval van 1 u voor tot 1 u na de maaltijd (tabletten) o Toedienen buiten interval van 1u tot 2u na de maaltijd (suspensie) o In geval van sondevoeding: sondevoeding stoppen 1 u voor tot 1 u na de toediening Oktober 2010 ‐
Geneesmiddeleninteracties vermijden o Voriconazol mag niet gecombineerd worden met rifampicine, fenobarbital, carbamazepine gezien in deze combinatie geen therapeutische voriconazol spiegels bereikt worden o Indien voriconazol met phenytoine of rifabutin gecombineerd wordt , moet de dosis van voriconazol verhoogd worden tot 5 mg/kg 2x per dag en is het aangewezen om regelmatig spiegels te bepalen o Omeprazole kan de plasmaconcentraties van voriconazol doen toenemen: indien toxiciteit wordt vermoed kan een voriconazol spiegel worden afgenomen ter bevestiging. De dosering van omeprazole wordt, indien gecombineerd met voriconazol, best gehalveerd. TDM van voriconazol: bij wie en hoe? Er wordt aangeraden om te spiegelen bij: ‐
‐
‐
‐
‐
‐
‐
Onvoldoende respons Onverklaarde hepatotoxiciteit of neurotoxiciteit Gastro‐intestinale dysfunctie (in geval van PO therapie) IV‐PO switch Kinderen Concomitante behandeling met phenytoine/rifabutine Patiënten op intensieve zorgen Een dalspiegel wordt bepaald door bloed af te nemen net voor een volgende toediening, in een standaard lithium‐heparine tube (4 à 5 ml bloed). De eerste dalspiegel wordt best pas afgenomen na 4 dagen therapie (steady‐state concentraties). De aanvraag gebeurt via de microbiologie‐bon (bon 3030). Dosisaanpassingen: Voriconazol heeft een niet‐lineaire kinetiek, dit wil zeggen dat de toename in plasmaspiegels niet evenredig is en niet kan voorspeld worden op basis van de toename in dosis. Er wordt aangeraden om de dosis voorzichtig aan te passen gezien kleine veranderingen in de dosis zich kunnen reflecteren in een grote wijziging van de plasma‐concentraties. Na de dosisaanpassing wordt aangeraden om de dalspiegel opnieuw te controleren, dit wanneer een nieuwe steady state concentratie is bereikt. De controle dalspiegel wordt dus best pas afgenomen 4 à 7 dagen na instellen van de nieuwe dosis. Oktober 2010 Meer informatie? Apr. Isabel Spriet, Apotheek UZ Leuven, 016 34 12 61 Prof. Katrien Lagrou (016 34 70 98) en Apr. Koen Desmet (016/34 70 26), Laboratoriumgeneeskunde UZ Leuven Oktober 2010