ZorgDebat - OverEINDse dagen 2017

Dure geneesmiddelen??
ERIC VAN DE LAAR, JOOST JANSSEN,
MARK VERMEULEN, BEN VAN DEN BORNE,
YLVA ONDERWATER
Vragen?
• Wat is een mensenleven waard?
• Hoe ver gaat solidariteit?
• Wat is een Qaly?
• Wat vind ik zelf, waar ligt de grens?
Programma
•
•
•
•
•
•
•
Stelling
Macro-budgetaire kader
Longkanker, medisch inhoudelijk
Astma, medisch inhoudelijk
Debat
Plenaire discussie
Afsluiting
Quotes
• “1,55 miljard euro aan intramurale geneesmiddelen “
• “Het primaire doel is niet om tot bezuiniging te komen. “
• “Bij een eindig budget is de consequentie van meer
doen voor de ene groep immers onvermijdelijk minder
doen voor de andere groep. “
• Solidariteit???
Stelling
Iedere patiënt die voldoet aan de
medisch inhoudelijke criteria komt,
ongeacht leeftijd en leefstijl,
in aanmerking voor een behandeling
met dure geneesmiddelen
(> €50.000,-/patiënt/jaar)
Debat
• 3 casus
• Discussie
• 2 minuten VOOR / TEGEN
• 5 minuten Plenaire discussie
• 1 minuut afronding
Huidige bekostigingssystematiek
dure geneesmiddelen
Cijfers, problemen, alternatieven
Eric van de Laar, ethicus
Catharina Ziekenhuis
Opzet
• Verdringing
• Enkele cijfers
• Waarom zo duur?
• Qalys
• De sluis
• Alternatieven
Probleem: verdringing
• Algemeen: oplopende zorgkosten, verdringing buiten de
zorg
• Innovatie: Dure geneesmiddelen slokken in
toenemende mate het beschikbare budget voor nieuwe
geneesmiddelen op
• Behandeling: fors groeiend aandeel (>10%) geeft
problemen met bekostiging en van verdringing binnen
ziekenhuizen
Ethische problemen
• Extravagante, irreële prijzen: willekeurig en
disproportioneel ten aanzien van gezondheidsvoordelen
• Misbruik onderhandelings-asymmetrie (monopolie en
nood van de ‘afnemer’)
• Bewuste onverschilligheid ten aanzien van
maatschappelijke verantwoordelijkheid
Kosten feitelijk
Waarom zo duur? Ontwikkelkosten? Marketing?
Range tussen 50 miljoen en 5,5 miljard
-Tufts Center for the Study of Drug Development -> 2,6 miljard
-Artsen zonder grenzen: 50 – 186 miljoen
-Light en Lexchin: 60 miljoen
-Forbes: 350 miljoen – 5,5 miljard
Prijsverschillen/excessen in de markt:
-Sofobusvir: €70.000 voor 3 maanden productiekosten €70,-Pyrimethamide: €0,45 /tablet, eerst $12,50 (tablet), nu $750
Waarom zo duur? Argumenten
• Mislukkingen meerekenen, verklaart en rechtvaardigt hoogte
ontwikkelkosten (Henk Jan Out)
• Te lang door met kansloze kandidaat geneesmiddelen
“Marketing is what you do when you know that your product is not
good” (Marcel Levi)
• Ondoorzichtige beprijzingsmodellen en hoge winstmarges (“value
based pricing”, “willingness to pay”). Past niet bij dienstverlening in
publiek domein (Wouter Bos)
• De ondernemende staat: de mythe van de ontwikkelingskosten
(Marianna Mazzucato)
Grip op kosten? Qalys
• ‘Voor kwaliteit gecorrigeerd levensjaar’
• Qaly = prijs x verlenging x kwaliteit (0-1)
• Instrument (kosteneffectiviteit) om maximale
gezondheidswinst te bepalen
• RvZ, 2006, Zicht op zinnige en duurzame zorg: 80.000
per Qaly als maximum
• Nivolumab is op 135.000 beraamd, en naar deze
maatstaf dus niet kosteneffectief
Vragen bij Qalys
• Voordeel: impressie van kosten in verhouding tot
effectiviteit en mogelijkheid vergelijken
• Bij gegeven budget geeft dat beeld van implicaties
keuzes en bestedingen (verdringing)
• Maximale gezondheidswinst hetzelfde als rechtvaardige
verdeling?
• Probleem framing discussie: max ‘prijs’ leven(sjaar) of
max prijs geneesmiddel?
De sluis
Ter bepaling voorwaarden toelating in
basispakket:
• Pakketadvies Zorginstituut
• Prijsonderhandeling
• Afspraken gepast gebruik
> 40 miljoen op jaarbasis
> 50.000 per patiënt
Alternatieven toekomst?
Sleutelelementen:
• Privatisering publieke R&D investeringen (Mazzucato)
• Octrooi en monopolie
• Meer afstemming op gezondheidsbehoeften
• Werkzaamheid als basis goedkeuring
Scenario’s:
• Behoeftegerichte publiek-private samenwerking
• Ontwikkeling van geneesmiddelen in parallel systeem
• Overkopen van octrooien
• Publiek goed van A tot Z
Longkanker: van slechte prognose
naar (dure) hoop.
Ben van den Borne, longarts
Catharina Ziekenhuis
Meest voorkomende lokalisaties van
kanker (2015); bron IKNL
•26
Longkanker: enkele getallen (IKNL 2015)
• Incidentie longkanker:
– NSCLC:
– SCLC:
– Ongespec longtumor:
• Prevalentie:
19.364
2.165
• Overleving: 1 jr
•27
9.337
1.671
1.051
33.588
– NSCLC:
– SCLC:
NSCLC
SCLC
12.059
41%
30%
2 jr
5 jr
26%
11%
15%
5%
Indeling in stadia en leeftijd bij diagnose
Bron: Santeon ‘Zorg voor Uitkomst’, 2016
•28
Behandelmogelijkheden per stadium
Stadium I (‘curatief’): Resectie / stereotactische radiotherapie
Stadium II (‘curatief’): Resectie + adjuvante chemotherapie
Radicale radiotherapie
Stadium III (‘curatief’ / palliatief)
Gecombineerde chemoradiotherapie (concurrent / sequentieel)
Resectie (in geselecteerde patiënten)
Stadium IV (palliatief): Systemische behandeling
o Chemotherapie (± VEGFR inhibitor)
o Doelgerichte behandeling (‘targeted therapy’)
o Immunotherapie
•29
Ongecorrigeerde overleving per
tumorstadium (2008 – 2014)
•30
Bron: IKNL
Behandeling vergevorderd longcarcinoom
(stadium IV)
Chemotherapie:
– ‘Platinum doublet’
ocisplatin / carboplatin – pemetrexed / gemcitabine /
paclitaxel / docetaxel
– VEGFR inhibitor
oBevacizumab / nintedanib / ramicirumab
Doelgerichte behandeling (‘Targeted Therapy’)
•EGFR-TKI / ALK-TKI / BRAF-remmers / cMET-remmers / ………….
Immunotherapie
•Nivolumab (/ pembrolizumab / atezolizumab / duralumab / ………….)
•31
Immunotherapie bij longkanker
(2e lijns, stadium IV)
Gemiddelde overleving: + 3 mnd
Echter: ± 30% >> 1 jr overleving
Biomarker: PD-L1 expressie
•32
Bron: Brahmer, NEJM 2015
Nivolumab
• Kostprijs: ± 135.000 euro per patiënt per jaar (‘sluisconstructie’)
• Huidige standaardbehandeling in 2e lijn, (nog) geen duidelijke selectie criteria!
• Verwachte uitbreiding naar vroegere stadia en andere maligniteiten !!!
33
Astma:
van ziekte naar syndroom;
van pufjes naar Mab’jes
Joost Janssen, longarts MMC
(Ernstig) Astma: hoe groot is het probleem?
• Prevalentie astma: 5-10 % van de bevolking in 1e wereld
landen
• Hiervan 5-10 % ernstig astma
• Schatting in NL: 12 - a 13.000 patiënten met ernstig
astma
• Hiervan plm. 30% allergisch astma, plm. 40 % eosinofiel
astma
• Gemeenschappelijke kenmerken: reversibele
bronchusobstructie & bronchiale hyperreactiviteit
Astma: van ‘’extrinsiek vs intrinsiek’’
naar verdere fenotypering
TH2 vs non-TH2
Astma fenotypen
Fenotypen, kenmerken & behandeling
Astma behandeling: GINA-guidelines
Bijwerkingen orale steroïden
Anti-IgE: Omalizumab
•
•
•
•
•
Ernstig allergisch astma
Meerdere exacerbaties
FEV1 < 80 % voorspeld
Tot IgE 30-1500 IU/ml
NL: plm. 1100 patiënten
• Kosten: 2300 – 36.000
(gemiddeld 18 K) Euro
per patiënt per jaar
• ICS + LABA optimaal
• Frequente (nachtelijke)
klachten
• Huidtest/RAST positief
• Dosering afhankelijk van
uitgangs-IgE, gewicht
Anti-IL-5: Mepolizumab / Reslizumab
• Add on bij ernstig refractair eosinofiel astma
• Hoe hoger aantal eo’s (afkapwaarde?) hoe
effectiever
• Afname symptomen, exacerbaties
• Verbetering FEV1
• steroïd-sparend!
• Kosten: 12.000 – 15.000 EURO pp/pj
Essentieel: de juiste patiënten-selectie!
• Bijna 30% van de naar
een tertiair centrum
verwezen patiënten blijkt
GEEN astma te hebben!
• DD:
–
–
–
–
Reflux;
OSAS;
Dysfunctioneel ademen
Vocal Cord dysfunction
Casus longkanker I
Mevrouw de V. 40 jaar, gehuwd, 2 kleine kinderen
• 25-12-2016 presentatie op de SEH;
• Sedert 1 week krachtsverlies linker arm & verminderde
coördinatie
• Frontaal gelokaliseerde hoofdpijn
• Subacute verslechtering, nu ook afhangende linker
mondhoek
• Tevoren niet ziek
• Blanco VG
• Rookt 25 sig dd sedert 16e.
Lichamelijk onderzoek & CT-cerebrum
• Helder, alert
• EMV maximaal
• Geen temp, HDstabiel
• Verminderde kracht
links en gestoorde
sensibiliteit
• Overigens gb.
PA- diagnose EBUS
• Niet-kleincellig longcarcinoom,
adenocarcinoom
• mutatie-analyse volgt
Conclusie
• Stadium IV pT2a-N3-M1B niet-kleincellig
longca, adenocarcinoom.
• Mutatie-analyse: BRAF-mutatie
Behandeling & beloop
• Dexamethason
• Gamma Knife (‘’radio-chirurgie’’)-behandeling in
Tilburg
• Neurologische verbetering; afbouwen steroïden
• Na enkele maanden progressie:
• Start combinatietherapie BRAF-remmer &
cMET-remmer, tw Dabrafenib & Trametinib:
• Kosten: 180.000 Euro per jaar
Casus astma
Mw W (1992)
• Sedert kinderjaren allergisch astma bronchiale met
volledig reversibele longfunctie, ernstige BHR, allergie
voor HSM, grassen, boompollen, hond, kat, ei, melk,
pinda’s.
• Heeft recidiverende exacerbaties, matige medicatie
compliance, normale longfunctie!
• Tevens atopisch eczeem
• 2008: Opname Astmacentrum Heideheuvel
52
Mw W (1992)
• 2010: Overname van kinderarts
• R/ Beclomethason + Formoterol onderhoud,
Salbutamol zo nodig, Mometason neusspray
• Gebruikt gem. 5 prednison kuren per jaar; hoge dosis
ICS
• Er is een goede inhalatie techniek en medicatie
compliance. Gebruikt geen overige medicatie.
53
Mw W (1992)
• Geen GERD / BLWI’s / angst of depressie / OSAS
• Geen overmatige blootstelling aan allergenen of irritantie
• ‘Kan en wil zo niet verder’! Is gestopt met school
• Vraag: is er niet iets nieuws ?
54
Mw W (1992)
• Lichamelijk onderzoek (in rustige fase): licht verlengd
piepend expirium, rustig aspect van de huid, goede
neusdoorgankelijkheid. Overig gb.
• Laboratorium: IgE totaal 1600 kU/L (↑↑), eo’s 0,60 /nL (↑),
normaal Cortisol en ACTH. Normale schildklierfunctie.
Geen aanwijzingen voor ABPA (negatieve huidpriktest,
IgE Aspergillus negatief)
• Longfunctie: volledig reversibele FEV1, geen obstructie
• HRCT-Thorax: normaal longparenchym
55
Mw W (1992)
• Conclusie: ernstig refractair astma
• Kandidaat voor Omalizumab / Mepolizumab?
56
Casus longkanker II
Mw vd S (1932, 84 jr)
•
•
•
•
DM, Hypertensie
Fors nicotine abusus
COPD GOLD III, FEV1 35% voorspeld, normoventilatie
01 2013 ypT0 N0 rectumcarcinoom waarvoor
hemicolectomie
• 12 2013 Opheffen ileostoma, waarna persisterende
incontinentie  definitief eindstandig colostoma.
58
Mw vd S (1932, 84 jr)
04 2015: cT2a N0 M1b (long- + thoraxwand) stadium IV
NSCLC, adenocarcinoom, EGFR-, KRAS-, BRAF-, ALK-,
ROS-, MET- RET- waarvoor
• palliatieve lokale RTx tpv thoraxwand +
• chemotherapie cisplatin / pemetrexed
59
Mw vd S (1932, 84 jr)
12 2016: Progressie van bekend NSCLC, zowel
pulmonaal ROK als thoraxwand metastase.
60
Mw vd S (1932, 84 jr)
• Pte geeft aan nog steeds een behandelwens te hebben.
• Rookt nog 4 sigaretten per dag (‘kan echt niet helemaal
stoppen…..’)
• ECOG 1, ADL onafhankelijk, beperkte inspanningstolerantie (bij COPD)
• Vraag: kandidaat voor Nivolumab???
61