Intakeformulier - Sportservice Haarlemmermeer

Aanmeldformulier MRT / ClubExtra / Obelixitas
Mijn zoon/dochter wil deelnemen aan de lessen:
MRT
ClubExtra
Obelixitas*
* Doorhalen wat niet van toepassing is
Algemene gegevens
Naam/achternaam kind:
Naam/achternaam
ouder(s)/verzorger(s):
Adres:
Postcode/woonplaats:
Geboortedatum kind:
Telefoonnummer/mobiele nummer:
/
E-mailadres:
Naam school:
Naam en e-mail groepsleerkracht:
Naam en e-mail gymleraar:
Naam en e-mail intern begeleider:
Vergeet niet de vragenlijst in te vullen! (zie pagina 2)
Aangemeld op advies van GGD / Fysiotherapeut / School / Anders
Naam en e-mail doorverwijzer:
Opmerkingen bestemd voor doorverwijzer:
Voorkeursdag en locatie voor MRT/ClubExtra*:
*Kijk op www.sportservicehaarlemmermeer.nl voor actuele dagen en locaties MRT/ClubExtra
Ruimte voor opmerkingen en/of vragen:
Handtekening
ouder/verzorger:
Wij werken samen met de GGD en scholen van de Gemeente Haarlemmermeer.
Om het aanbod zo goed mogelijk op uw kind af te stemmen, kunnen wij contact met hen
opnemen. Deze informatie wordt vertrouwelijk behandeld..
Sportservice Haarlemmermeer - 2013
1
Vragenlijst MRT/ ClubExtra/Obelixitas
1. Ziektegeschiedenis die de motorische ontwikkeling kan hebben beïnvloed
Langdurig(e) ziek / ziekenhuisopname
Ja, … weken, omdat,
/ Nee
CARA
Ernstig / structureel – enigszins – nee
Te vroeg geboren / couveuse
Ja, … weken in couveuse - … weken te vroeg –
nee
Heeft uw kind ooit te maken gehad met:
Zuurstofgebrek bij geboorte – koortsstuipen –
epilepsie – hersenbloeding
Hoe is de huidige gezondheid van uw kind:
Zwak – matig – goed
Heeft uw kind een aangeboren afwijking?
Ja, namelijk; ……………………….. –nee
2. Is uw kind eerder onderzocht of behandeld?
Kinderarts
Ja, voor:
Nee
Orthopedist
Ja, voor:
Nee
Oogarts
Ja, voor:
Nee
(kinder)fysiotherapeut
Ja, voor:
Nee
Anders
Ja, voor:
Nee
3. De motorische ontwikkeling.
Kruipen
Nee – kort – ja, toen hij/zij …… maanden oud was
Lopen
Toen hij/zij …… maanden oud was
Fietsen driewieler
Toen hij/zij …… jaar was
Fietsen tweewieler
Toen hij/zij …… jaar was
Zwemdiploma
Nee – Ja, toen hij/zij …… jaar oud was
Uw kind heeft angst voor/ moeite met
(meerdere antwoorden zijn mogelijk).
Hoogte – vallen – glijden – schommelen –
koprollen – ballen – spelen met andere kinderen.
Zit uw kind op een sportvereniging
Ja, namelijk:…………………………… / nee
Heeft uw kind moeite om mee te komen op de
sportvereniging?
Ja, omdat:……………………………... / nee
Heeft u kind moeite tijdens de gymles, spelen op
straat en/of het schoolplein?
Ja, omdat:……………………………... / nee
Vragenlijst graag retour op onderstaand (e-mail)adres (postzegel niet nodig)
Sportservice Haarlemmermeer
Antwoordnummer 374
2130 VB Hoofddorp
[email protected]
[email protected]
[email protected]
Sportservice Haarlemmermeer - 2013
2