Procedure voor het indienen van medische kosten

Groepsverzekering (Health Care)
Procedure voor het indienen van medische kosten en/of andere documenten
Om uw zending te kunnen identificeren en er het gepaste gevolg aan te geven, verzoeken wij u
de hieronder beschreven werkwijze steeds na te leven.
U mag gerust alle stukken verzamelen en ze ons in één enkele zending overmaken.
Een volledig en overzichtelijk dossier draagt bij tot een vlotte afhandeling.
Documenten tot uw beschikking bij uw werkgever en op onze Website
op het volgende adres : http://www.agemployeebenefits.be
- “Schademelding”
- “Aanvraag tot terugbetaling van medische kosten”
Indien u een nieuw schadedossier wil indienen samen met medische kosten :
Stap 1 : Vul het document « Schademelding » zorgvuldig in (recto-verso)
Stap 2 : Vul het luik 1 “Identificatie” van het document « Aanvraag tot terugbetaling van medische kosten » in.
Stap 3 : Vul de luiken 2 en 3 van het document « Aanvraag tot terugbetaling van medische kosten » in,
op basis van de gerangschikte en genummerde bewijsstukken die slaan op de betreffende persoon en ziekte
en die vallen in de gedekte periode.
Deze bewijsstukken zijn de volgende:
- Originele en gedetailleerde hospitalisatiefacturen (+ eventuele bijlagen);
- Factuur voor het vervoer per ziekenwagen (deze factuur eerst indienen bij de mutualiteit);
- Voor de kosten van medicatie:
vraagt u aan uw apotheker een “ attest van vergoedbare farmaceutische verstrekkingen in het kader van
een bijkomende verzekering”, dit is een nota met vermelding van de naam en voornaam van de patiënt,
de naam van de arts, de afleveringsdatum, de gedetailleerde lijst van de producten met benaming en prijs;
- Voor de kosten van ambulante zorgen:
vraagt u aan uw mutualiteit een overzicht van alle verstrekkingen die op de betreffende persoon en periode slaan;
- Voor eventuele verstrekkingen die niet op voorgaande overzichten zijn opgenomen:
de facturen en/of ereloonnota’s.
Stap 4 : Zend uw dossier naar :
AG Insurance – Health Care
E. Jacqmainlaan, 53
1000 Brussel
Indien u bijkomende kosten voor een bestaand dossier wenst in te dienen:
- Vul het luik 1 van de « Aanvraag tot terugbetaling van medische kosten » in.
- Herhaal de stappen 3 en 4 zoals hierboven beschreven.
Voor alle andere briefwisseling :
- Vermeld de refertes AG Insurance van uw dossier (indien gekend).
- Vermeld steeds de gegevens van uw werkgever (benaming en groepsnr*).
- Breng een ziekenfondsstrookje aan met toevoeging van uw geboortedatum of vermeld duidelijk uw naam,
voornaam en geboortedatum.
- Gebruik het adres vermeld onder stap 4 hierboven.
0079-2327732N-15122014
* mocht u het groepsnummer niet kennen, dan kan u dit aan uw werkgever vragen.
Dank bij voorbaat.
AG Insurance nv –  E. Jacqmainlaan 53, B-1000 Brussel  –  RPR Brussel  –  BTW BE 0404.494.849 – www.aginsurance.be
Tel. +32(0)2 664 81 11 – Fax +32(0)2 664 81 50
Verzekeringsonderneming toegelaten onder code 0079, onder toezicht van de Nationale Bank van België, de Berlaimontlaan 14, 1000 Brussel
Groepsverzekering (Health Care)
Aanvraag tot terugbetaling van medische kosten
Documenten tot uw beschikking bij uw werkgever en op onze Website
op het volgende adres : http://www.agemployeebenefits.be
Luik 1 : Identificatie
Werkgever :
Groep nr :
Personeelslid : Naam
Voornaam :
Geboortedatum :
/
/
Refertes AG Insurance indien gekend :
/
/
/
Adres :
E-mailadres :
Telefoonnr :
@
...................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Bankrekeningnr - IBAN :
- BIC :
Patiënt : Hier een ziekenfondsstrookje kleven en de geboortedatum
toevoegen of hieronder invullen
Mutualiteitsstrookje
Naam
Voornaam
Geboortedatum
/
/
Luik 2 : Hospitalisatie
Indien de aanvraag één of meerdere hospitalisatiefacturen (+ eventueel ziekenwagen) betreft :
- Hieronder invullen en de originele detailfactu(u)r(en) en eventuele bijlagen toevoegen
Bewijsstuk
Nr
Nr
Nr
Hospitalisatieperiode van
Bedrag ten laste van de patiënt:
Hospitalisatieperiode van
Bedrag ten laste van de patiënt:
Vervoer met ziekenDatum
wagen
/
Hospitalisatiefacturen
tot
EUR
tot
EUR
Betaald
Mutualiteit
/
Ten laste
EUR
EUR
EUR
Luik 3 : Pre- en posthospitalisatie / ambulante kosten
Indien de aanvraag de terugbetaling van ambulante kosten betreft : Voor de betreffende persoon en ziekte, de bewijsstukken
van de kosten die binnen de gedekte periode vallen, nummeren en bijvoegen en onderstaande tabellen invullen.
Apothekerskosten : geneesmiddelen, verbanden, …
Bewijsstuk
Nr
Bewijsstuk
Nr
Datum
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
Betaald
Nr
Datum
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
Totaal in EUR
Betaald
Medische zorgen : consultaties, doktersbezoeken, onderzoeken, kiné, andere …
Datum
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
Naam zorgenverstrekker
Betaald
Mutualiteit
Ten laste
Totaal in EUR
Vul zonodig meerdere formulieren in.
Gelieve uw dossier te zenden naar : AG Insurance - Health Care
/
/
E. Jacqmainlaan, 53
Datum:
Met dank voor uw medewerking
1000 Brussel
Handtekening:
AG Insurance nv –  E. Jacqmainlaan 53, B-1000 Brussel  –  RPR Brussel  –  BTW BE 0404.494.849 – www.aginsurance.be
Tel. +32(0)2 664 81 11 – Fax +32(0)2 664 81 50
Verzekeringsonderneming toegelaten onder code 0079, onder toezicht van de Nationale Bank van België, de Berlaimontlaan 14, 1000 Brussel