epidemiologie van ischaemische

EPIDEMIOLOGIE VAN ISCHAEMISCHE
HARTAANDOENINGEN
Onderzoek onder ambtenaren te's-Gravenhage
EPIDEMIOLOGY OF ISCHAEMIC HEART DISEASE
Survey
of a population (civil servants) employed in Ministries in the Hague
TABLES rN ENcLIsH
(m srrml,rr
DISCUSSION, SUMMARY ÀND CONCLUSIONS
noorlrr)
IN ENGLISH
Dit proefschrift is bewerkt in
de afdeling Sociale Hygrëne (hoofd: Prof. Dr. J. H. de
Haas) van het Nederlands Instituut voor Praeventieve Geneeskunde TNO te kiden
Stellingen
behorende bd het proefschrift:
Epidemiologie van ischaemische hartaandoeningen
M. K. de Soto-Hartgrink
Dissertatie,
kiden
1968.
I
Een bevolkingsonderzoek op grote schaal naar het voorkomen van ischaemische
hart-vaataandoeningen is onder de huidige omstandigheden noch mogelí$k noch
gewenst.
2
Het verschil in vóórkomen van het hartinfarct bíLj beide geslachten kan gedeeltelijk worden verklaard door sterk verminderde lichaamsbeweging van mannen
tengevolge van motorisatie en mechanisatie, terwijl het beroep van huisvrouw
voldoende fysieke activiteiten met zich meebrengt.
3
Precordiale piin bii emotie of televisie kijken, doch niet optreden bij inspanning,
kan zeer wel berusten op angrna pectoris, identiek met angine d'effort, bii een
patient die zich onthoudt van lichameliike inspanning.
4
Het opnemen van de bloeddruk dient aan co-assistenten volgens een gestandaardiseerde methodiek in een proefopstelling te worden onderwezen.
5
Een patient met een ongecompliceerd hartinfarct dient na drie weken gemobiliseerd te worden.
6
Sub-optimale antistollings profylaxe ter voorkoming van een herhaling van
het myocardinfarct is niet zinvol (Acta Med. Scand. 182, 1967, 549).
7
De veranderingen in de uitscheiding van phosphaat met de urine bij uraemische
patienten worden voornamelijk veroorzaakt door een verhoogde uitscheiding
van parathormoon (J. clin. Invest. 47,1968,1865\.
8
Het verminderde vermogen tot oxydatie van hogere vetzuren door het tengevolge van een aortaste nose gehypertrophieerde myocard wordt veroov.aakt
door een onvoldoende voorziening met carnitine en niet door een remming van
de oxydatieve phosporylering in deze spier (J. clin. Invest. 47,1968,1787\.
9
Voor optimale klinische research en optimaal pathologisch onderzoek is het
noodzakelijk dat elke klinische werkgroep in het pathologisch instituut een
orgaanspecialist als gesprekspartner ter beschikking staat.
10
Bii de anti-rook propaganda moet meer worden gewezen op de sterk verhoogde
kans op het ontstaan van een (angdurige) ziekte dan op een voortijdige dood.
ll
Met de toenemende intensiteit van het verkeer is het geboden in grote steden de
ambulances van de G.G. en G.D. te decentraliseren.
t2
Zwemonderricht op de lagere school dient uiter[jk in de tweede klas te begrnnen
en op ruime schaal plaats te vinden.
r
-s ?i
D++
Epidemiologie van ischaemische
hafiaandoeningen
Onderzoek onder ambtenaren te 's-Gravenhage
PROEFSCHRIFT
TER VERKRIJGING VAN DE GRAAD VÀN
DOCTOR IN DE GENEESKUNDE
AAN DE RIJKSUNIVERSITEIT TE LEIDEN,
OP GEZAG VAN DE
RBCTOR MAGNIFICUS DR L. KUKENHEIM
EZN,
HOOGLERAAR IN DE FACULTEIT DER LETTEREN,
TEN OVER§TAAN VAN EEN COMMISSIE UIT DE SENAAT,
TE VERDBDIGEN op
woENsDAc
18
oscslr,Issn
1968
rE KLoKKE 16.15 uun
DOOR
MECHELTJE KLAASJE DE SOTO-HARTGRINK
GEBORENTBEGMOND
t lZnn
Wolters-Noordhoff n.v. Groningen 1968
aitirL168
r;-
I'
I \G-,
I
,l
PROMOTOR: PROF. DR. J. H. DB HAAS
Each civilisalion makes
its own diseases
(vrfi naar Sigerist)
Aan mijn ouders
Met grote erkentelíLjkheid zij vermeld, dat dit epidemiologisch onderzoek naar
de preventie van ischaemische hartaandoeningen is mogelijk gemaakt door de
medewerking, die de Ministeries van Sociale Zakenen Volksgezondheid en van
Verkeer en Waterstaat hebben verleend.
De toenmalige ministers hebben er in toegestemd dit onderzoek op hun
Departementen te doen plaats vinden en hebben de ambtenaren opgewekt aan
het onderzoek deel te nemen. Bovendien heeft het Ministerie van Sociale
Zaken en Volksgezondheid dit onderzoek in belangrijke mate gesubsidieerd.
De birjzondere medewerking van Mr. J. P. F. H. Kloppenborg en Mr.
C. J. G. J. Vinkesteijn moet afzonderllik worden genoemd.
Verschillende medewerkers van het Nederlands Instituut voor Praeventieve
Geneeskunde TNO hebben bij het onderzoek assistentie verleend.
Dit geldt in het biizonder voor de arts D. van der Sande, cardiologisch
adviseur van het Instituut, die de electrocardiogrammen heeft gelezen en gecodeerd.
Mej. J. C. A. van der Voort heeft in administratief opzicht een belangriike
taak bij het onderzoek van de ambtenaren vervuld, zij heeft de electrocardiograrnmen opgenomen en het manuscript getypt.
De heer B. S. Wiener, arts, heeft alle gegevens gecodeerd. De statistische
bewerking van de gegevens is uitgevoerd door de afdeling Statistiek onder
supervisie van de heer P. van Leeuwen.
Mevrouw A. M. Hollander-van Es en mej. J. M. van Gemert verzamelden de
literatuur.
Medewerkers van de afdeling Mechanische Bewerking, tekenkamer, fotografische dienst en reproductie-afdeling assisteerden bij het maken van machine-
tabellen en grafieken.
De heer M. van Blankenstein, arts, vertaalde de discussie en samenvatting.
Inhoud
Verklaringen
INLEIDING
1.
Montat,rterr
3
2. MORBIDITEIT
2.1 Epidemiologisch onderzoek
2.2 Coördinatie door WHO
2.3 Doelstelling van Haagse survey
9
10
10
3. OPZBT VAN ONDERZOEK
3.1 Onderzochte mannen en vrourryen
3.2 Gevolgde methodiek
3.3 Training artsen
3.4 Vragenlijst
3.5 Physisch onderzoek
3.6 Bloeddruk
3.6.1. Intra- en inter-observer verschillen
3.6.2 Evaluatie
3.6.3 Gestandaardiseerde methodiek
3.6.4 Objectieve aflezing
3.7 Electrocardiogram
3.8 Niet-verrichte bepalingen
3.9 Codering en bewerking
4.
urrKoMsrEN oNDERzon« MAN
4.1 Populatie
4.1.1 Aantal onderzochten
4.1.2 Non-response groep
4.1.3 Aard van beroep
4.1.4 Woonplaats
t2
l2
l3
13
l6
t6
t6
l8
t9
2t
22
25
25
N EN
26
26
27
28
29
VII
4.2 Ischaemische pijnen
4.3
4.4
4.5
4.6
4.7
4.8
4.9
5
4.2.1 Angina pectoris
4.2.2 Possible infarction
4.2.3 Claludicatio intermittens
ECG-bevindingen
4.3.1 Betekenis en frequentie
4.3.2 ECG-en andere cardiologische afwijkingen
Bloeddruk
4.4.1 Differentiatie in groepen
4.4.2 Bloeddruk en ECG
4.4.3 Bloeddruk en angine d'effort
4.4.4 Gemiddelde bloeddruk
Cardio-respiratoire aandoeningen
Rookgewoonten
Gewicht, lengte en huidplooidikte
Urine-onderzoek
Leeftijdsgroep 35-39 jaar
29
30
30
3l
3t
3l
33
34
34
36
37
37
38
q
42
43
43
UTTKoMSTEN oNDERzoBlr VROUWEN
5.1 Populatie
5.2 Ischaemische pijnen
5.2.1 Angina pectoris
5.2.2 Possible infarction
5.2.3 Claudicatio intermittens
5.3 ECG-bevindingen
5.3.1 Betekenis en frequentie
5.3.2 ECG-en andere cardiologische afwírjkingen
5.4 Bloeddruk
5.4.1 Differentiatie in groepen
5.4.2 Bloeddruk en ECG
5.4.3 Bloeddruk en angine d'effort
5.4.4 Gemiddelde bloeddruk
5.5 Cardio-respiratoire aandoeningen
5.6 Rookgewoonten
5.7 Gewicht, lengte en huidplooidikte
5.8 Urine-onderzoek
45
«
46
46
46
46
47
47
48
48
49
49
49
50
52
53
53
6. EVALUATIE VAN METHODIEKEN
6.1 Vragenliist
6.2 Minnesota Code
6.3 Bloeddruk
54
55
58
6.4 Correcties
58
6.4.1 Hypertensie
6.4.2 Electr ocardiogram
6.5 Kerncijfers
58
7. vpncrr,rJKING RESULTATEN MANNEN
7.1 Ischaemische pijnen
7.2 ECG-afwljkingen
7.3 Bloeddruk
7.4 Kerncijfers
7.5 Cardio-respiratoire aandoeningen
7.6 Rookgewoonten
58
59
EN
vRouwEN
6t
62
63
65
65
66
8. rNrrnNerroNALE EN NATIoNALE vERGELTJKTNG
8.1 Buitenlandse onderzoekingen
8.1.1 Anamnestische bevindingen
8.1.2 ECG
8.1.3 Bloeddruk
8.1.4 Rookgewoonten
8.2 Nederlandse onderzoekingen
8.2.1 Onderzoek huisartsen
8.2.2 Onderzoek Zutphen
9. oIscussIEEN LTTERATUURovERzTcHT
68
68
69
70
7t
72
72
72
75
10. s,c,MnNvATTrNG EN coNcLUSIEs
93
DISCUSSION AND REVIEW OF LITERATURE
98
SUMMARY AND CONCLUSIONS
115
LITERATUUR
120
x
Verklaringen
Survey
onderzoek van een bepaalde populatie op een bepaald
kenmerk
Mortaliteit
sterfte, verhoudingsgetal (percentage) van het aantal
sterfgevallen in een bepaalde populatie en het aantal
leden van dezelfde populatie
ktaliteit
verhouding tussen het aantal sterfgevallen en ziektegevallen van een bepaalde aandoening in een bepaalde
populatie
Rate
verhoudingsgetal (percentage of promillage), dat een be-
paald (medisch-)demografisch gebeuren
in
een bepaalde
populatie uitdrukt
Ratio
verhouding van twee grootheden
Sex-ratio
verhoudingsgetal tussen mannen en vrouwen met dezelfde
aandoening, berekend op aantallen of rates
Prevalence
frequentie van oude en nieuwe gevallen van een bepaalde
aandoening in een bepaalde populatie op een bepaald
tiLjdstip
Incidence
frequentie van nieuwe gevallen van een bepaalde aandoening in een bepaalde populatie in een bepaald tijds'
verloop
CBS
Centraal Bureau voor de Statistiek
wHo
World Health Organization
Wereldgezondheidsorganisatie
CVD, volgens de "International Statistical Classification
of Diseases, Injuries and Causes of Death" (WHO) gedifferentieerd in drie groepen:
I. arteriosclerotische en degeneratieve hartziekten
2. vasculaire letsels van centraal zenuwstelsel, hypertensie-hartziekten en andere hypertensie-ziekten, nefritis en nefrose
3. polyarthritis reumatica acuta; chronische reumatische
Cardiovascular
Diseases
hartziekten
andere ziekten van het hart, ziekten van arteriën en
ziekten van aderen en andere bloedsomlooporganen
(groep 3 valt buiten het onderzoek)
IHD, door
de WHO gedefinieerd als "de acute of chronische functie-stoornis van het hart ten gevolge van verminderde of opgeheven bloedvoorziening naar het myocard
i.v.m. ziekte-processen in het arteriële coronaire systeem"
lschaemic Heart
Disease
(WHO, Techn. Rep. Ser., 1957,ll7)
synoniem met ischaemic heart disease, als onderdeel
van atherosclerotic heart disease (WHO, Techn. Rep.Ser.,
Coronary Heart
Disease
1959, 168)
Angine d'effort
'
pljn of beklemming achter of naast het sternum, welke
optreedt bij inspanning en direct verdwijnt bij rust en
eventueel uitstraalt naar armen en/of hals (gemakkeliLjk
herkenbare vorm van angina pectoris)
infarct volgens vragenlijst
Possible
infarction
Minnesota
Probable
Code
IHD
code voor analyse van het electrocardiogram (bijlage
som van
Ir,
12 en
VIII
van de Minnesota Code
som van 11 en gecorrigeerde 12 (par. 6)
Infarct
volgens ECG
Possible
IHD
som van 13, IVo-2 en V1-3 van de Minnesota Code
IÍ)
IHD
class
I
som van anmanestisch infarct, angine d'effort en prc
bable IHD (analyse van ECG volgens Minnesota Code)
IHD
class
II
som van claudicatio intermittens en possible
lyse van ECG volgens Minnesota Code)
IHD
(ana-
Onder de termen arteriosclerose en atherosclerose worden dezelfde aan-
In paragraaf 1 is - in overeenstemming met de genoemde
internationale classificatie - de verouderde term arteriosclerose gebruikt, in
de volgende hoofdstukken is echter steeds over atherosclerose gesproken.
doeningen verstaan.
TEKENS
( ):
percentage, waarvan het absolute getal kleiner is dan 6
Inleiding
Na de tweede wereldoorlog neemt het aantal slachtoffers aan hartinfarct in
Nederland toe. Het hartinfarct is niet alleen een verschijnsel van de ouderdom.
Mannen op middelbare leeftíLjd worden reeds door deze aandoening getroffen,
vrouwen in veel mindere mate. Bii mannen vanaf 30 jaar vormen ischaemische
hartziekten niet langer een uitzondering.
Niet alleen in Nederland, doch in vele geïndustrialiseerde landen stijgt de
frequentie van het hartinfarct blj mannen of heeft reeds een hoog niveau bereikt.
Het is daarom gewenst om in epidemiologisch verband naast de mortaliteit ook
de morbiditeit te bestuderen. In Nederland zijn nog weinig morbiditeit-studies
verricht.
Nederland was één van de landen, die door het Europese Bureau van de
Wereldgezondheidsorganisatie zijn uitgenodigd om mee te werken aan een internationaal onderzoek in Europa naar het vóórkomen van ischaemische hartziekten onder "clerical and administrative workers". Hoewel de methodiek
gestandaardiseerd leek, hebben zich bij de uitvoering en bewerking veel moeilijkheden voorgedaan. De criteria, die door de Wereldgezondheidsorganisatie
(WHO)
dn
opgesteld, zijn geëvalueerd en nieuwe criteria zijn ingevoerd.
Deze studie beoogt te zijn een prevalence studie, als het ware een inventarisatie van het vóórkomen van ischaemische hartaandoeningen biLj een
mannelijke bevolkingsgroep. Ter vergelijking zijn ook vrouwen onderzocht.
Van dit epidemiologisch onderzoek brengt deze publicatie verslag uit.
l.
Mortaliteit
Nederland is sinds 1875 de totale sterfte bij mannen en vroulven wijwel
ononderbroken gedaald, afgezien van onderbrekingen door calamiteiten als
In
epidemieën en oorlogen.
Kort na 1950 heeft blj mannen boven 50 jaar de daling van de totale sterfte
voor een stirjging plaats gemaakt, ondanks de afnemende betekenis van tuber-
culose en infectieziekten als doodsoorzaken en verbeterde medische voorzieningen.
De ingrijpende veranderingen in het sterftepatroon, in het bijzonder met betrekking tot hart- vaatziekten, zijn enkele jaren geleden in onderlinge samenhang
beschreven (de Haas, 1964).
Uit deze analyse naar sexe, leeftijd en doodsoorzaak blírjkt, dat in Nederland
hart-vaatziekten, longtumoren en a-specifieke aandoeningen van de ademhalingsorganen, respectievelijk met 45, 35 en l0o/o b{idragen tot de stijging van
de totale sterfte bij mannen.
Zowel b[j mannen als vrouwen zijn hart- vaatziekten en tumoren verreweg de
belangrijkste doodsoorzaak vanaf 30 à 40 jaar. Tezamen vormen zij bÍLj beide
geslachten twee derde deel van de totale sterfte.
Van beide groepen doodsoorzaken neemt bírj beide geslachten de sterfte toe
met de leeftijd.
De "International Statistical Classification of Diseases,Injuries and Causes of
Death" (V/HO, 1957) differentieert de hart- vaatziekten (CVD) in drie groepen:
1. arteriosclerotische en degeneratieve hartziekten (420-422
2. vasculaire
:826)
letsels van centraal zenuwstelsel (330-334),
hypertensie-hartziekten en andere hypertensie-ziekten (440-447),
nefritis en nefrose (592-594\
3. polyarthritis reumatica acuta (400-,102); chronische reumatische hartziekten
andere ziekten van het hart (430-434), ziekten van arteriën en ziekten van
aderen en andere bloedsomlooporganen (450-468)
Blj mannen vormt groep I @26) verreweg het belangrijkste deel van de sterfte
aan hart- vaatziekten, voornamelijk ten gevolge van de sterfte aan ischaemische
hartziekten (hartinfarcQ.
Bij mannen veroorzaken alle cardiovasculaire aandoeningen op 40, 50, 60 en
7O-jarige leeftljd respectievelijk 30, 40, 40 en 50o/o van de totale sterfte, waarvan
arteriosclerotische en degeneratieve hartziekten (826) respectievelijk 25, 30,
30 en 30o/o innemen (fig. 1).
Fig. I
STERFTE DOOR HART- VAATZIEKTEN
% VAN TOTALE STERFTE
IN
Mortality from cardiovascular diseases in percent of total mortality
NETHERLANDS
by sex and age
1s6srle66
100o/o
80
60
by sub-group
lrO
20
0
age
o/o100
age
FEMALE
0THER (100-116, 130-131,150-468
HYPERTENSIVE DISEASES
( 330-334, 4t 0-t,17,592-591 )
lHo ll20-t221
100o/o
80
60
40
20
0
Copied from: de Haas "Changing mortality patterns and cardiovascular diseases",
t9«
Fig.2
STERFTE DOOR ARTERTOSCLEROTISCHE EN DEGENERATIEVE
HARTZIEKTEN NAAR SEXE EN LEEFTIJD
Mortality from arteriosclerotic and degenerative heart
'' ul '
NETHERLANDS
tog
800 0
5000
30000
2000
1000
800
> 85
+
vrs
60-6.
--
30
/-^
20
t0
8
^
---Z
----fZ
-*/
L.-LL
2
-J
I
L?-]
-7
30-31
>B\.__
+-.
^
75-79
--a-
3000
2000
500
500
1
300
300
200
200
,00
80
100
80
50
50
20
10
8
5
25-29
tog
000
800
3
2
*
30
ffi
20
\ÀA7#7
10
><'y
I
q3
1950-1956
800
30
3s-3e /
5
3
800 0
2000
--ss-ss-300
-^-.200 /
so-s,.-§
50
,
1000
1-r-
80
100
3000
#
d
826
i
5000
80-81
7S-79
500
by sex and age
120_ 1,22
disease
0,8
q8
0,5
0,5
0,3
q3
19s0 1951
1958
Copied from: de Haas "Changing mortality patterns and cardiovascular diseases",
1964
Tabel 1 geeft voor de periode 1950-1966 de sterftecijfers van arteriosclerotische en degeneratieve hartziekten (in het vervolg aan te duiden met B2Q
naar sexe en leeftijd van30-74jaar. Onder 30 jaar is de sterfte aan B26 onbelangrljk en boven 75 jaar is het meestal moeilijk een enkelvoudige doodsoorzaak aan te geven.
Tabel la laatzien, dat de sterfte aanB26 bíLj mannen vanaf 30 jaar geleidelijk
toeneemt. Van 30-,10 jaar en van 40-50 jaar is de sterfte aanB26 meer dan verdubbeld, van 50-60 jaar b{ina verdubbeld en van 60-70 jaar met rond 50o/o
toegenomen. In ronde cijfers bedraagt nu per jaar de sterfte aan B.26 van
40-50jaar I per 1000, van 50-60jaar 30/oq en van 60-70jaar 8o/oo (fig. 2).
B{j mannen is alleen reeds op de leeftijd van 50-60 jaar het aantal doden aan
826 groter dan de sterfte aan verkeersongevallen van alle leeftijden tezamen.
Geheel anders is het verloop van de sterfte bij vrouwen in de periode
1950-1966. De totale sterfte bliift beneden 50 jaar dalen (als een afspiegeling van
de dalende tendens van belangrijke doodsoorzaken), blijft van 50-70 jaar op
hetzelfde niveau, daalt van 70-80 jaar en lijkt boven 80 jaar in de laatste jaren
iets toe te nemen.
Bij vrouwen was groep 2 (hypertensive diseases) in de vijftiger jaren belangrljker dan groep l, maar in de zestiger jaren zijn de arteriosclerotische en
degeneratieve hartziekten gaan domineren, omdat de sterfte door hypertensive
diseases meer is gedaald dan door ischaemische hartziekten.
Uit tabel lb blïkt, dat bij vrouwen de sterfte aan 826 beneden 65 jaar met
enkele procenten en boven 65 jaar met rond 2Oo/o is gedaald. In de leeftijdsgroepen onder 55 jaar zijn nu de sterfteciifers van vrouwen ongeveer gelijk aan
de rates van mannen, die l0-15 jaar jonger zijn. Na de menopauze loopt dit verschil tot l0 jaar of minder terug. In ronde clifers bedraagt nu de sterfte aanB26
b[j vrouwen van 40-50jaar 0,10/oo, van 50-60jaar 0,50/oo en van 60-70 iaar 30 | ns.
Bij vrouwen veroorzaken alle cardiovasculaire aandoeningen tezamen op
40, 50, 60 en 70-jarige leeftijd respectievelijk 15, 25,40 en 507a en arteriosclerotische en degeneratieve hartziekten respectievelijk 5, 10,20 en 25o/ovan de
totale sterfte.
Onder mannen van 30-75 jaar worden nu jaarliiks 8500 sterfgevallen aan 826
geregistreerd, waarvan bijna20o/o van 30-54 jaar, ruim 30o/o van 55-64 jaar en
bijna de helft van 65-74 jaar.
Jaarliiks sterven 3500 vrouwen aar. 826, waarvan 7o/o van 30'54 jaar, 25o/o
van 55-64 jaar en twee derde deel van 65-74 iaar.
Het is niet bekend of in Nederland de sterfte aan 826 uiteenloopt naar beroep. De berekening van de sterfte naar beroep kan alleen worden uitgevoerd in
het jaar vàn of in de jaren öm een volkstelling. Daarom heeft tabel 2, waarin de
beroeps-indeling van het CBS is gevolgd, betrekking op de jaren 1959/1961. Het
is niet zeker, dat de sterfte aan 8126 onder bedrijfshoofden in de landbouw
inderdaad veel lager is dan in andere beroepen, omdat het aantal waarnemingen
6
in deze groep klein is. Tabel 2 maakt waarschijnlijk, dat in Nederland onder
mannen, die in administratieve functies werkzaam zijn, de sterfte aan 826
wat hoger is dan het landelíLjk gemiddelde, maar duidelífke verschillen naar
beroep zijn niet uit tabel 2 af te lezpn. Dezr- voorlopige uitspraak dient in een
gericht onderzoek te worden getoetst.
De wijzigingen in het sterftepatroon, die zich in Nederland hebben voltrokken, zijn ook in andere geïndustrialiseerde landen opgetreden, met dit verschil, dat de stijging van de sterfte onder mannen in Angelsaksische landen
eerder is begonnen en dat de totale sterfte op een hoger niveau ligt dan in
Nederland.
Tussen de ontwikkeling van de sterfte in Nederland en in Scandinavische
landen bestaan weinig wezenlijke verschillen.
Ook in andere geïndustrialiseerde landen is de stijging van de totale sterfte
bíLj mannen voor een belangrijk deel veroorzaakt door de toenemende sterfte
a.anB26.
Uit de tabellen 3 en 4 blijkt, dat in Finland, USA, Australië, Schotland,
Engeland en Wales de sterfte aaoB26 (veel) hoger ligt dan en in Zweden vrijwel
gelljk is aan de sterftecljfers in Nederland. Dit geldt zowel voor mannen
(tabel 3) als voor vrouwen (tabel 4).
De verontrustende ontwikkeling van de sterfte aan B.26 in Europese landen
heeft er toe geleid, dat het Europese Bureau van de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) te Kopenhagen in 1963 aan verschillende landen heeft verzocht een morbiditeit-studie te verrichten. Toenemende sterfte is als regel een
afspiegeling van toenemende morbiditeit, tenzij de letaliteit zou stljgen, hetgeen
bii het hartinfarct niet waarschijnlijk is.
Alleen reeds op grond van de sterfte-analyse is een morbiditeit-onderzoek
naar ischaemische hartziekten geïndiceerd.
2.
Morbiditeit
Uit het verloop van de sterfte bl[jkt, dat het vraagstuk van de ischaemische
hart- vaataandoeningen bij mannen nog
steeds
in betekenis toeneemt.
Op velerlei fronten zoekt men reeds lang naar aanknopingspunten betreffende
de etiologie van ischaemische hartaandoeningen, althans naar factoren, die
het ontstaan van het hartinfarct beïnvloeden.
Naast laboratorium en klinisch onderzoek kan het epidemiologisch onderzoek een blidrage leveren om deze factoren te leren kennen en in het bijzonder
om georiënteerd te worden over de frequentie van ischaemische hart-vaataandoeningen. Het verdient daarbii aanbeveling de terminologle van de WHO
te volgen.
The term "ischaemic heart disease" was defined by the World Health Orga.nization's
Study Group on Atherosclerosis and Ischaemic Heart Disease as "the cardiac disability, acute and chronic, arising from reduction or arrest of blood supply to the
myocardium in association with disease processes in the coronary arterial system".
The Expert Committee on Cardiovascular Diseases and Hypertension accepted the
term'ocoronary heart disease" as synonymous with ischaemic heart disease as defined
above (WHO,1962).
deze publicatie geeft de WHO de volgende onderverdeling van ischaemische
hartziekten:
In
1. Angina of effort
2. Myocardial infarction (old and recent)
3. Intermediate types
4. Ischaemic heart disease without pain
a. Asymptomatic
ó. Non-specific effects of chronic myocardial damage. This group includes cases
with chronic heart failure and other manifestations such as arrhÍhmia, attributable to atherosclerosis.
Voor ons onderzoek zijn vooral de onderdelen l, 2 en 4 van belang, omdat
3 een ernstige vorm van angina pectoris vertegenwoordigÍ, die bii de onderzochte bevolkingsgroep vrljwel niet is waargenomen.
8
2.1 nproruror,ocrscH oNDERzoEK
Het epidemiologisch onderzoek, indien volgens moderne methoden uitgevoerd,
kent geen scherpe grens tussen gezonden en zieken, maar benadert een bevolkingsgroep in zljn totaliteit, om ook van de zogenaamd gezonden de
medische situatie - in casu de toestand van hart en vaten - te leren kennen
tegen de achtergrond van hun leefgewoonten.
Blj de bewerking worden de waarnemingen zodanig gerangschikt dat het
mogelíLjk wordt het onderling verband tussen verschillende factoren op het spoor
te komen. In onze studie is het epidemiologisch onderzoek in feite een morbiditeitsonderzoek (morbidity survey).
Bij morbiditeitsstudies tracht men de frequentie van een bepaalde aandoening
bij een bepaalde populatie zo goed mogelijk te benaderen naar sexe en leeftijd.
In de epidemiologie wordt onderscheid gemaakt tussen prevalence en
incidence studies.
De volgende definities zijn overgenomen uit The Medical Officer, 3 March
1967, "abridged from a report of the \MHO Expert Committee on Health
Statistics", 1959.
Prevalence: The number of instances of illness or of persons ill, or of any other event
such as accidents, in a specifled population, without any distinction between new and
old cases. The prevalence may be recorded at a stated moment (point prevalence)
or during a given period oftime (period prevalence). The "point prevalence" is usually
expressed as a rate, the denominator being the number of persons in the specified
population at that point of time. It is a widely used index in epidemiology, health
statistics and demography.
"Period prevalence" is mainly used for health insurance purposes and in hospital
statistics, and refers usually to diseases of long duration. When expressed as a rate,
the denominator will be the average number of persons in the specified population
during the defined period or the estimated number of persons at the mid-point of
that period. The terms "point prevalen@" and "period prevalenc€" are seldom used;
instead some such expression as "prevalence on lst January 1956", "prevalence
during 1957" or "prevalence in May" is normally used. When the term "prevalence"
is used alone, without any further qualification, it must be taken to have the meaning
of "point prevalenoe".
Incidence: The number of instanoc of iltness commencing, or of persons falling ill,
during a given period in a specified population. Incidence is usually expressed as a
rate, the denominator being the average number of persons in the specified population
during the defined period or the estimated number of persons at the mid-point of
that period.
In dit onderzoek is de prevalence van ischaemische hartaandoeningen bif
een
populatie bepaald door de leden van deze populatie in een bepaald tijdsbestek
éénmaal te onderzoeken.
Om de incidence van een aandoening te bepalen is het nodig de survey
minstens tweemaal uit te voeren b{i dezelfde populatie, met een tussentilid van
bljvoorbeeld éénjaar. Het verschil in frequentie geeft de incidence aan.
2.2 coönprNATrE DooR wHo
Mortaliteit-studies hebben belangriike verschillen in de sterfte aan hartinfarct
tussen de verschillende landen aan het licht gebracht fuar. 1). Het ligt daarom
voor de hand de morbiditeit-studies betreffende ischaemische hartziekten zodanig uit te voeren, dat internationale vergelijking mogel{jk is.
De ril/ereldgezondheidsorganisatie (WHO) verleent hierbij een bemiddelende
taak en propageert de toepassing van gestandaardiseerde onderzoekmethoden.
Nadat een studie van de analyse van de sterfte aan hart- vaatziekten in Nederland
was verricht, kreeg de afdeling Sociale Hygiëne van het Nederlands Instituut
voor Praeventieve Geneeskunde het verzoek van de WHO om deel te nemen
aan een prevalence study naar ischaemische aandoeningen, die volgens een gestandaardiseerde methodiek in verschillende Europese landen zou worden uitgevoerd (de Haas, 1964 en 1965).
De sectie Cardiovascular Diseases van WHO-Headquarters te Genève houdt
zich voornamellik bezig met de standaardisatie van pathologisch anatomisch,
electrocardiografisch en chemisch onderzoek ten dienste van epidemiologische
surveys op cardiologisch gebied (WHO, study group on atherosclerosis and
ischaemic heart disease, 1957; WHO expert committee on CVD and hypertension, 1959 ; Report of an expert committee, arterial hypertension and ischaemic heart disease, 1962).
De coördinatie van het Europese onderzoek naar de frequentie van ischaemische hartaandoeningen vindt plaats door het regionale bureau voor Europa
van de WHO te Kopenhagen.
eerste survey is een onderzoek te Odense in Denemarken verricht. Dit
onderzoek was bedoeld als pilot survey voor de prevalence studies, die in verschillende Europese landen, waaronder Nederland, zijn uitgevoerd.
De resultaten van de Nederlandse survey worden in de volgende bladzljden
Als
beschreven.
2.3 oosLsrELLrNG vÀN HAAGsE suRvEy
In een door de WHO georganiseerde conferentie (Regional Office for Europe,
Kopenhagen, 1963) is afgesproken het onderzoek uit te voeren onder mannen
10
behorend tot een bevolkingsgroep, die in verschillende landen geacht kan worden vriLjwel dezelfde werkzaamheden te verrichten. Daarbij is de keuze bepaald
op "clerical and administrative workers".
In Nederland is van de leeftiidspecifieke frequentie van ischaemische hartziekten nog weinig bekend. Daar deze aandoeningen van grote betekenis nin kwantitatief en kwalitatief - is het nodig de omvang te leren kennen. Hieraan
tracht onze studie een bijdrage te leveren.
Een onderzoek naar de frequentie van ischaemische aandoeningen (IHD)
draagf, als elk epidemiologisch onderzoek, bouwstenen aan voor het volksgezondheidsbeleid op dit gebied ten aanzien van preventie, behandeling en
nazorg en stelt de sociale betekenis voor gezin en maatschapp[j in het licht.
Een vergelljking van verschillende bevolkingsgroepen in één land is niet
minder belangrijk dan een internationale vergelijking. Onze survey is bij een
bevolkingsgroep (Haagse ambtenaren) verricht, maar vrijwel tegelijkertíid
heeft in een naburig dorp een bevolkingsonderzoek plaats gevonden naar het
voorkomen van ischaemische hartaandoeningen volgens een overeenkomstige
methodiek. De uitkomsten van dit onderzoek te Stolwijk worden afzonderliik
gepubliceerd (Groustra, 1968).
De resultaten van de surveys zijn niet alleen voor
dit moment van belang,
maar maken het mogelijk om de trend te vervolgen. B{i herhaling van een
dergelijk onderzoek kan men nagaan of IHD toe- of afneemt. De prevalence
study wordt dan tevens een incidence study.
Het is niet waarschijnlilk, dat de survey onder ambtenaren in redelijke tijd
kan worden herhaald, maar de uitkomsten van deze prevalence study lijken in
nationaal en internationaal verband van voldoende belang - methodologisch en
epidemiotogisch - om publicatie van de resultaten te rechtvaardigen.
Hoewel de \MHO niet om een onderzoek onder vrouwen had gevraagd, zijn
deze in onze studie betrokken, omdat op grond van de sterftecijfers en klinische
ervaring biLj voorbaat kon worden verwacht, dat de epidemiologie van ischaemische hartziekten van mannen en vrouwen een groot verschil zou vertonen.
Deze sexe-verschillen belichten de problematiek van IHD op een andere wijze
dan alleen bij onderzoek van mannen mogelijk is.
1l
3.
Opzetvan onderzoek
Het onderzoek is zodanig uitgevoerd, dat internationale vergelijking mogelijk
is, zowel wat populatie, training van artsen als gevolgde methodiek betreft.
Ook bij de bewerking van de gegevens is wat de vormgeving van de tabellen
betreft aan de wens tot uniformiteit tegemoet gekomen.
3.1 oN»enzocnTE MANNEN EN vRouwEN
Als "clerical and administrative workers" zijn in Nederland ambtenaren van
een Ministerie gekozen. Hieronder resulteren ambtenaren met een zeer gevarieerde schoolopleiding, dat wil zeggen. vanaf uitsluitend lagere school tot
universitair gevormden. De werkzaamheden lopen sterk uiteen, maar handarbeid komt praktisch niet voor. De verhouding tussen de tijd, die zittend of in
beweging wordt doorgebracht, is niet zonder meer aÍhankelijk van de ambtelijke rang.
In sociale zin kan men deze populatie uiteraard niet representatief noemen
voor de Nederlandse bevolking. De welstand ligt duidelijk hoger. Wel is onder
de onderzochte mannen de leeftiidsdistributie praktisch gelijk aan de distributie
onder de Nederlandse bevolking.
Uit de sterfte van ischaemische hartziekten (826) naar beroep blíLjkt, dat onds1 smployé's en ambtenaren de dood ten gevolge van een infarct misschien iets
vaker voorkomt dan in andere groepen (par. 1).
Behalve de mannelijke functionarissen zijn op beide Ministeries ook de vrouw€-
lijke personeelsleden onderzocht en bovendien echtgenoten van de mannen
van één der Ministeries, tezamen een gïoep van 700 vrouwen vormend.
3.2
csvolcDE
METHoDTEK
Om een inzicht te verkríjgen in het totaal aantal gevallen van ischaemische
hart- vaataandoeningen in een populaJie, zou het nodig zijn iedere man of
vrouw aan een uitgebreid cardiologisch onderzoek te onderwerpen. In de praktiik is dat onmogelijk.
t2
De WHO heeft het onderzoek tot vier onderdelen beperkt:
anamnese,
physisch onderzoek, bloeddruk en ECG.
Cholesterol- en bloedsuikerbepalingen z[jn niet verricht (par. 3.8).
3.3
rnlrNrNc
ARTsBN
In de London
School of Hygiene and Tropical Medicine kregen de diverse
onderzoekers uit de deelnemende landen een trainingscursus van twee weken,
gedeeltelijk vóór, gedeeltelijk tílidens het verrichten van de landelijke survey.
De training had een tweeledig doel:
a. elke onderzoeker vertrouwd te maken met de methoden van onderzoek:
opnemen van anamnese (vragenlijst), bloeddruk en ECG.
à.
de methodiek van de onderzoekers op elkaar af te stemmen (standaardisatiQ.
Training van onderzoekers is een belangrijk onderdeel van vergelijkende studies,
maar is op zichzelf niet voldoende om vergelijkbaarheid te garanderen. Uitwisseling van waarnemers tussen verschillende landen zou een belangrijke aanvulling vormen, maar heeft bij deze internationale survey niet plaats gevonden.
3.4 vn,lcsNr,rrsr
In alle landen is dezelfde vragenlijst gebruikt.
"The cardiovascular and smoking questionnaires are those developed by the London
School of Hygiene and Tropical Medicine, and the respiratory questionnaire is a
shortened version of the one approved by the British Medical Research Council"
(WHO Regional Office for Europe, 1963).
De vragenlljst is reeds in achttien talen vertaald. Aan de Nederlandse vertaling
is extra zorg besteed, niet alleen om tot een zo goed mogeliike overeenkomst
met het Engels origineel te komen, maar ook om met Nederlandse situaties
rekening te houden.
De vragenliist is ingedeeld in acht secties: A, B, C, D, E, F, G,
H
(bijlage I).
BíLj de Nederlandse vertaling van enkele vragen deden zich moeilijkheden voor.
Vraag 3: "Have you ever had any pain or discomfort in your chest?" is
vertaald door: "Hebt u ooit enige pijn of onaangenaam gevoel in de borst
gehad?", waarbij discomfort en onaangenaam gevoel niet geheel identiek zijn.
Vraag 4: "Do you get it when you walk uphill or hurry?" Behalve in ZuidLimburgwandelt men inNederland niet dagelljks uphill, omdat er vrijwel geen
heuvels zijn. De vertaling is aangepast aan Nederlandse verhoudingen:
l3
"Krijgt u het wanneer u een helling oploopt of zich voorthaast?
-
of tegen de wind inloopt of fietst?
ofeen trap oploopt?
of achter een bus aanholt?"
In onze survey zijn enkele aanvullende vragen gesteld, zoals:
sectie
B: l0b. Krijgt u het binnen 10 minuten na eten?
12b. K{igt u het als u in de kou komt?
sectie
E: 26a. Welke specialist of ziekenhuis?
26b. Welke medicijnen gebruikt u of heeft u gebruikt in verband met
de hartaandoeninfl
G: nà vraag 43 is aan ex-rokers gevraagd:
Inhaleerde u vroeger? Hoeveel rookte u per dafl
sectie
Bij de interpretatie van de antwoorden zijn bepaalde richtlijnen in acht genomen, die hieronder per sectie zijn vermeld.
A: Verandering van werkkring en verhuizing
De vraag naar verandering van werkkring is gesteld om na te gaan of de
ondervraagde tot de groep van clerical and administrative workers kon worden
Sectie
gerekend.
B: Pijn bd inspanning
De combinatie van positieve antwoorden op vraag 3 of 3a (pijn of onaangenaam gevoel), 4 en/of 5 (inspanning), 6 en 7 (reactie op stilstaan) en 9a of b
óf c*d (localisatie) is als angine d'effort gedefinieerd. Is bovendien het antwoord op vraag ll of l2a positiet dan betreft het een vorm van angine d'effort,
die ook bij rust of emotie optreedt.
Daar veel personen opgaven niet bij inspanning, maar wel bii emotie of rust,
precordiale píLjn te voelen (positief antwoord op de vragen 3 of 3a, 9 en 11 of
12), is - in afwljking van de instructie - Íra.aÍ precordiale piin bli rust of emotie
gevraagd, als geen pijn bli inspanning bestond. Daar deze subgroep tot de
WHO groep "doubrful angina" behoort, z-alhet verband met ECG en bloeddruk in de discussie worden gememoreerd (par. 9).
Sectie
Volgens de ervaring in Engeland zijn de antwoorden van personen met chronische bronchitis of astma op de vragen van sectie B vaak vals positieÍ of vals
negatief, omdat lijders aan respiratoire aandoeningen het buiten adem geraken
bli inspanning soms als "piin" achter het sternum ervaren (Rose, 1965a). In
Nederland, althans onder de onderzochte ambtenaren, spelen grove respiratoire afwijkingen geen rol van betekenis. (par. 4.5 en 5.5)
t4
C: Waarschijnlijk infarct
Bij een positief antwoord op vraag 13 is van de volgorde van de vragenlijst
afgeweken door eerst de vragen van sectie E te stellen en dan pas van sectie D.
Sectie
Een positief antwoord op sectie C is geverifieerd door contact op te nemen met
de behandelend huisarts of specialist van een persoon met een vermeend
hartinfarct.
Sectie
D: Claudicatio intermittens
Deze sectie voldoet goed. De antwoorden zijn duidelijk positief of negatief.
E: Vroegere behandeling
Door te wagen naar een vroeger doorgemaakte hart- of vaatziekte (wel of
niet in ziekenhuis behandeld) en naar het gebruik van mediciLjnen voor het hart,
komen hart- of vaataandoeningen aan het licht, die in sectie B, C of D niet zijn
achterhaald. In onze survey is deze sectie met enkele vragen aangevuld, indien
vraag2í positief beantwoord is, nl. 26a: "Welke specialist of ziekenhuis?" en
26b: "Welke medicijnen gebruikt u of heeft u gebruikt in verband met de hartaandoeninfl"
Sectie
Sectie
F: Ademhalingsorganen
Deze sectie is vooral van betekenis voor landen als United Kingdom, waar
veel chronische bronchitis voorkomt en eventueel ter differentiatie van respiratoire en cardiale aandoeningen.
Sectie
G: Roken
Met de aanvulling van vraag 43: "Inhaleerde u vroeger?", "Hoeveel rookte
u per dag?", geeft deze sectie een redelijk beeld van het tegenwoordig rookpatroon, maar niet van rookgewoonten in het verleden.
Sectie
H: Lichamelijke inspanning
Deze sectie slaat voornamelijk op lichamelijke activiteit, maar geeft daarvan
een onvolledig beeld.
The London School of Hygiene and Tropical Medicine heeft van de vragenlijst
een evaluatie gegeven (Rose, 1965a), althans wat betreft de relatie tussen ECG
en ischaemische aandoeningen.
"It
seems
that the prognostic significance of positive questionnaire assessment among
these men may be double that of an ECG which shows a Q/QS, ST, or T abnormality.
The situation may of course change when the follow-up interval is longer".
De prognostische waarde van sectie B en C is getoetst door na te gaan welke
antwoorden 19 mannen (uit 1136), diein2tlrjaar na het onderzoek een infarct
hadden doorgemaakt, destijds hadden gegeven.
l5
3.5 pnvsrscH oNDERzoEK
kwaliteit gelet.
De tensie is gemeten bli liggende houding van de "patiënt", volgens de
gestandaardiseerdemethode, die beschreven wordt in parugraaÍ3.6. De omvang
van de arm van de onderzochte is echter niet gemeten.
Hart en longen zijn geausculteerd en gepercuteerd.
Palpatie van de arteria dorsalis en arteria tibialis posterior is verricht met
het oog op het voorkomen van claudicatio intermittens.
Huidplooien zijn gemeten met een "skinfold caliper of Harpenden", subscapulair en over het verloop van de triceps. Deze metingen zijn tweemaal verricht. De log van de som van de beide huidplooien is gecodeerd.
Bírj de pols-palpatie is op frequentie en
en gewicht zijn bepaald volgens de methodiek, die in onze afdeling
wordt toegepast, waarbij op het strekken van het lichaam en de nauwkeurigheid
van meetlat en weegschaal extra wordt gelet. Het gewicht is bepaald zonder
schoenen, ontbloot bovenlijf, met pantalon, en lege zakken.
Het electrocardiogram is opgenomen volgens een gestandaardiseerde me-
kngte
thode (par. 3.7).
De assistente onderzocht de urine met ctnistix op reductie en met albustix op
Blj een positieve clinistix-reactie
Fehling's reagens.
albumen.
3.6
is het onderzoek herhaald met
ar,orponur
In het laatste decennium, nu klinische methodieken meer dan vroeger op hun
reproduceerbaarheid worden getoetst, is gebleken, dat de waarden vande bloeddruk, die door verschillende onderzoekers bii dezelfde proefpersonen worden
gemeten of bij herhaling door één en dezelfde onderzoeker, zo sterk variëren
dat naar een uniforme of gestandaardiseerde methodiek moet worden gezocht
om intra- en inter-observer verschillen tot een minimum te beperken.
3.6.1 Intra- en inter-observer verschillen
Het opnemen van de bloeddruk is minder gemakkelijk dan men nog algemecn
aanneemt. In het verleden was wel bekend, dat het bepalen van de bloeddruk
moeilijkheden kon opleveren, maar men vroeg zich niet scherp af welke intra- en
inter-observer verschillen bestonden.
De intra- en inter-observer verschillen zijn gedeeltelijk te wiiten aan een verschil in arteriële druk van de onderzochte persoon op verschillende tildstippen
en gedeeltelijk aan meetfouten (Rose et al., 1964).
Afgezien van de meetfouten
t6
is de bloeddruk fysiologisch een
variërende
grootheid. Verschillende factoren beinvloeden de bloeddruk: duur van voorafgaande rust, dag- en nachtritme, positie van de onderzochte, emotionele toestandvandeonderzochte. Tevens wordt de meting beïnvloed door de houding
en dikte van de arm. Ook de relatie tussen de onderzochte en onderzoeker is van
belang. Van de uitwendige factoren kunnen kamertemperatuur en jaargetijde
enige invloed uitoefenen.
Rose et al. (1964) wijzen er op, dat het gebruik van de bloeddrukmeter vele moeiliik-
Dit ligÍ soms aan het instrument: 0-punt niet juist ingesteld, schuinwile buis, maar vooral aan het gebruik dat ervan wordt gemaakt.
De onderzoeker ziet een kwikkolom met een bewegende meniscus, die op een
bepaald moment moet worden afgelezen. Het gissen is dan onvermijdelijk. Er bliikt
voorkeur voor een bepaald laatste cijfer te bestaan. Men rondt af naar 5 of 0. Om dit
te vermijden, kan men laten afronden op O, 2, 4, 6 of 8. Het blijkt echter dat men
heden biedt.
hangen,
dan toch een voorkeur voor een laatste ciifer behoudt, zodat 2 mm aflezingen weinig
voordeel bieden boven 5 mm aflezingen. Ook kan men (onbewust) geneigd z.in aan
een bepaalde systolische waarde een bepaalde diastolische waarde te koppelen, zoals
de conventionele aflezingen 120/80 en 150/90.
Het complex van factoren, dat bij het opnemen van de bloeddruk van invloed kan ziin, is door Rose in het schema op blz. 18 samengevat.
Sommige factoren zijn min of meer constant voor een bepaalde onderzoeker, maar
leiden wel tot verschillen tussen de onderzoekers (inter-observer variation). De meeste
factoren zijn echter wisselend en kunnen zowel tot intra- als inter-observer verschillen
aanleiding geven. Als belangrïkste factor in dit verband geldt de uiteenlopende
interpretatie van de Korotkow-geluiden, speciaal wat betreft de diastolische druk.
Bij een epidemiologisch onderzoek kan een constante afwijking, zoals te hoog
of te laag aflezen,een valse waarde van de gemiddelde bloeddruk geven. Vooral
bij het vergelijken van twee bevolkingsgroepen is dit van belang.
De verschillen bij follow-up studies en de evaluatie van hypotensieve middelen worden problematisch, wanneer geen gestandaardiseerde methodiek is
toegepast, omdat de meetfout relatief groot is.
3.6.2 Evaluqtie
Wright et al. (1938) hebben het eerst de aandacht gevestigd op inter-observer
verschillen bij de bloeddrukmeting.
Wilcox (1961) heeft een nieuwe methode ontwikkeld om de grootte van de
verschillen te meten. Z[i gebruikt een geluidsfilm, die weergeeft het meten van
de bloeddruk van een speciaal geselecteerde serie van personen, enkele met
normale, andere met een hoge bloeddruk. Op het doek verschijnt een kwikkolom, rvaarvan het kwik langzaam daalt.
De geluidsband geeft een weergave van de "Korotkow sounds", die gehoord
t7
ea
«to
sh
(B
à0
do €
9(É !)
o
HO
r{
;€
Éo
C)
!
Cd
aO
ó6
Ë
ö
'ts
E?
Ë.9
cd
--E
(d^
9à
oiÉ !cÀ
"l
E'o
gË
(d
()
é)o
tr
H1o
E|(
Cí
o
()
\/ Qq
Ël
o:
c)
k
(B
o9
Bi
(Ë
6
5S
(J (É=
6a
O^'
a
€EE
E.-E
c)
À
§ó
É
c)
!?
vI À
É
Ëo!=Í
oËötrq o
ao>,Xc9Ëè0
'5 !i\'E
trc
ooÉ((.)
É=
s9/
.Er
=ó
o; Ori
EO
oÀo.i9€
\ §/
t/
.E
o
o
o
§
I
c
(Ë
§
È
o
>
J4
É
-v,
§
4
pp
.9
à0
=
q.)
'É-
I
§
;"-
É
o
q
ÉiE
?
\ /
bN
:\r
§x
oÈ
.9
.E=
§ó
C)
O(É
EÉ
Io.
És
98
trc
o(c
EEI
èO-
>-:
.E CB
Àe
oQl
:!?
4o)
Y*
o.
È=
>\
:-8
'ócz
s>
ó'i
§§
l8
H<
worden bij auscultatie. De onderzoekers weten niet, dat tweemaal dezelfde
bloeddruk wordt getoond, zodat de uitkomsten zowel de intra- als de interobserver verschillen laten zien.
Schriffster woonde een proefneming volgens Wilcox blj in de London School
of Hygiene and Tropical Medicine met acht onderzoekers uit diverse landen.
Daarbij traden inter-observer verschillen op van 4 tot 16 mm Hg voor de
systolische en van 2 tot 35 mm Hg voor de diastolische bloeddruk.
Wilcox beschrijft proefnemingen, waarbij de verschillen van de diastolische
bloeddruk van2tot 45 mm Hg bedragen en vermeldt, dat artsen met een matige
gehoorstoornis geen slechtere of betere uitkomsten geven dan personen zonder
gehoorverlies. Deleeftiidvandeonderzoekerschijntvanweinigbetekenistezijn.
Door de grote inter-observer verschillen lenen de bloeddrukwaarden, die
verschillende onderzoekers opgeven, zich meestal niet voor een vergelijking,
zodat het nodig is een zekere uniformiteit tussen de waarnemers te bewerkstelligen.
3.6.3 Gestandaardiseerde methodiek
In de London School of Hygiene and Tropical Medicine is een techniek ontworpen om de verschillen in interpretatie van de tonen door verschillende
waarnemers en tussen de waarnemingen van één onderzoeker, zoveel mogelijk
te beperken (Rose, 1965b).
Wegens de grote betekenis hiervan volgt een uitvoerig citaat.
The technique is based on the use of tape-recordings of Korotkow sounds as a
reference standard, and is comparable to the method of using standard solutions in
chemical laboratory work. The recordings are made with a phonocardiograph
microphone and commercial tape-recorder. A sphygmomanometer cuffis inflated in
the ordinary way to about 30 mm above the point of disappearance of the radial
pulse. Deflation is regulated by a London School of Hygiene sphygmomanometer
which provides a constant deflation-rate of 2 mm per second. Amplifier-gain remains
constant for all subjects; hence sounds which were soft in the original appear soft in
the recording, and vice versa.
Each recording is preceded on the tape by identification of the person, followed
by a time-marker which is inserted when deflatiou is begun. A second time-marker is
inserted after the final disappearance ofthe sounds.
Two series of recordings have been prepared, one for training purposes and the
other for testing. Each covers 12 persons. Hospital patients were selected for the
training series to illustrate some of the problems of interpretation of sounds - e.g.
respiratory variation, the difficult point of muffiing, and prolongation of phase 5.
For the test series "unsel@ted" working men weÍe chosen.
Recordings for Training
The volume is set to reproduce as nearly as possible the real-life loudness of the
sounds, and the observer listens through stethoscopic earpieces. He records his
t9
readings by a special timing device consisting of four stop-watches operated by
solenoids. These are controlled simultaneously, and the remaining four keys enable
each watch to be stopped independently.
The observer starts the tape-recorder, and then simultaneously with the initial
time-marker he presses the first key on the timing device. All four watches are now
recording the time elapsed from the first time-marker. At what he judges to be the
systolic point the observer presses the next key, which stops the first watch. At what
he judges to be the phase4 diastolic endpoint (muffiing) he stops the second watch,
and at the phase-5 endpoint (disappearance) he stops the third watch. The fourth
watch is stopped at the final time-marker.
The first three watches now measure the number of seconds between the beginning
of deflation and the observer's estimates of the three critical pressures for that person.
The fourth watch checks tape speed: if this is in error, the other time-intervals must
be amended in proportion. No attempt is made to infer the actual blood-pressure
readings that might have been obtained from the original person.
The aim is rather to compare observers. Suppose, for example, that observer A
records a particular systolic estimate 3 seconds later than observer B. Since the recording
was made with a deflation rate of 2 mm per second, A's estimate of this pressure may
be taken to be 6 mm lower than B's. This permits the recognition of systematic differences between observers, as well as the individual persons about whom disagreement
has arisen. The consistency of the observer's readings is also readily studied.
The trainee's readings are averaged over the whole series of 12 persons, and then
compared with "standard" values based on repeated readings by experienced observers. If there is evidence of a systematic difference, the recordings are played again,
and the instructor indicates to the trainee why he has departed from the norm.
At the end of the training phase, the test series is used, the aim here being simply
to detect any persistent systematic differences, rather than disagreements on the
readings in individual persons.
De tape-techniek is zeer bruikbaar voor standaardisatie van het aflez-envan de
bloeddruk, vervangt het oefenen op proefpersonen en heeft het voordeel dat men
de proef op elk moment kan herhalen en meerdere onderzoekers naar dezelfde
"bloeddruk" kan laten luisteren.
De meeste moeilijkheden bif het opnemen van de bloeddruk treden op bii het
bepalen van de eerste diastolische bloeddruk (mufring). Gewoonlijk verandert
het geluid niet op een bepaald punt, maar gedurende een paar seconden. Soms
verandert de toon van luid tikkend naar zachter tikkend. Als dit abrupt gebeurt, zijn sommige waarnemers geneigd dit moment als de eerste diastolische
bloeddruk te beschouwen.
De London School of Hygiene and Tropical Medicine adviseert echter om
als eerste diastolische bloeddruk te nemen het moment waarop de geluiden niet
meer tikkend (tapping) zijn, maar gedempt (mufling) worden. Op veranderingen in luidheid wordt niet gelet.
De aflezing van de tweede diastolische bloeddruk - het verdwiinen van de
toon - geeft vrijwel geen moeilijkheden, behalve wanneer de toon helemaal niet
verdwijnt. In dat geval (4o/o in onze survey) kunnen de nul-waarden enigszins
het gemiddelde van de tweede diastolische bloeddruk drukken. Bij het bereke20
nen van de gemiddelde waarden van de tweede diastolische bloeddruk in deze
survey zijn de nulwaarden buiten beschouwing gelaten.
Het testen vóór en nà een survey verschaft een middel om na te gaafi of men
afgeweken is van zijn vroegere manier van waarnemen. Daar de band steeds
beschikbaaris,kunnen de geluidsweergaven ook gebruikt worden om onderzoekers die achtereenvolgens aan een follow-up study meewerken, op elkaar
af te stemmen.
3.6.4 Objectieve aflezing
Ook als standaardisatie van het beoordelen van de toon is bereikt, kunnen zich
bíLj de beoordeling van de hoogte van de kwikkolom inter-observer verschillen
voordoen, omdat de praktijk leert, dat een bepaalde onderzoeker voorkeur
toont voor een bepaald laatste círjfer, bijv. 0, 2, 5 of 8.
Om deze subjectieve invloed bij de aflezing te vermijden, is een apparaat
geconstrueerd, dat een objectieve aflezingmogelijk maakt. Het betreft een kastje, sphygmomanometer Box genoemd, met drie kwikkolommen, die in verbinding staan met een toetsenbord (Rose et al., 1964).
De handelingen zijn als volgt:
l.
het deurtje van de Box wordt gesloten;
de manchet wordt om de arm van de onderzochte gelegd en met een mechanisme
verbonden, dat de manchet automatisch oppompt en weer leeg laat lopen. De
snelheid van het oppompen en leeglopen is gestandaardiseerd;
3. na het bevestigen van de manchet trekt de onderzoeker e€n toets uit met één hand,
terwijl hij met de andere hand de radialis pols voelt. De manchet wordt opgeblazen
tot2 à 3 seconden na het verdwijnen van de pols. Daarna begint het leeglopen;
4. gedurende het leeglopen luistert de onderzoeker op de gewone manier naar de
arteria brachialis.
a. de onderzoeker noteert wat hil beschouwt als de systolische waarde door een
toets in te drukken. Deze toets, die in verbinding staat met de eerste kwikkolom
maakt dat deze stilstaat.
ó. de eerste en tweedediastolischewaardenwordenopdezelfdemanieraangegeven
door toetsen in te drukken, die in verbinding staan met een tweede en derde
kwikkolom. Men hoort het doorkomen van de tonen, maar Àet niet wat men
2.
afleest;
5. nu wordt het deurtje geopend. Met een speciaal meetapparaat wordt de hoogÍe van
de meniscus van de drie kwikkolommen bepaald, zonder dat de bloeddruk kan
worden afgeleznt;
6. de aflezing geschiedt door
een luikje boven in het toestel te openen.
De aflezing met de Box kost veel meer tijd dan met de gewone bloeddrukmeter,
naar schatting respectievelijk vijf minuten en één minuut. Met succes is bíLj
enige field surveys van dit instrument gebruik gemaakt. Voor onze survey was
het apparaat niet beschikbaar.
Volledigheidshalve moet ook de volautomatische bloeddrukrneting worden
21
vermeld. Men onderscheidt de bloedige en niet-bloedige methoden. Door de
ernst van de ingreep in het eerste geval en de gecompliceerdheid van apparatuur
en registratie in het tweede geval komen deze beide methoden niet in aanmerking voor een epidemiologisch onderzoek.
BiLj het cardiovasculaire onderzoek, dat te 's-Gravenhage is verricht, is de tensie gemeten, in liggende houding van de "patiënt", volgens de in paragraaÍ 3.6,3
beschreven gestandaardiseerde methode. De tensie is tweemaal opgenomen, nl.
bij het begin van het physisch onderzoek en ongeveer tien minuten later. Indien
de "patiënt" zenuwachtig was, is iets langer gewacht.
Volgens de instructie van de London School of Hygiene and Tropical
Medicine is de laagste waarde gecodeerd en is als diastolische waarde het
zachter worden van de toon (mufling) en niet het verdwijnen genoteerd. Maar
in recente publicaties uit de London School is alleen de waarde van de tweede
diastolische toon opgegeven (Reid et al., 1966; Holland et al., 1967).
3.7 sLrcrnocARDIocRAM
Om de frequentie van ischaemische hartziekten onder een bepaalde bevolkingsgroep op het spoor te komen, is het nodig om naast het opnemen van de
anamnese, het verrichten van het physisch onderzoek en het bepalen van de
bloeddruk ook electrocardiografisch onderzoek te verrichten.
Daartoe moet de klinische ECG-methodiek aÍln een massa-onderzoek worden
aangepast, hetgeen betekent: standaardisatie van uitvoering en aflezing.
Volgens afspraak met de WHO is in onze suÍvey het opnemen van het ECG
gestandaardiseerd volgens een technisch algemeen gangbare methode. De
electrocardiogtaaf - een éénkanalige mingograph - is zodarig ingesteld, dat
één millivolt een uitslag geeft van l0 mm en de schriifsnelheid 25 mm per seconde bedraagt. Dit apparaat was reeds gebruikt bii een bevolkingsonderzoek
in Odense in Denemarken. De cardiograaf is door de WHO ter beschikking
gesteld.
Bij elke proefpersoon zijn de gebruikelijke 12 afleidingen opgenomen:
drie standaardafleidingen
drie unipolaire extremiteiten afleidingen
zes praecordiale afleidingen (Vl t/m V6).
De aflezing van het ECG, die in de kliniek gebruikelijk is en op het individu is
gericht, leent zich niet zonder meer voor onderlinge vergelijking van de bevindingen in een bevolkingsgroep. In de kliniek gaat het primair om een
kwalitatieve beoordeling, die biidraagt tot het stellen van de diagnose. BiLj een
bevolkingsonderzoek gaat het om het kwantificeren van de ECG-bevindingen
22
volgens een classificatie-schema ten einde de graad en de aard van de afwíLjking
vast te stellen.
"Unfortunately, the electrocardiogram is specifically pathognomouic in only a few
situations. Most deviations from uormality are nonspecific and there is no general
agreement among clinicians and electrocardiographers about Galhologic) diagnostic
interpreíation of the majority of electrocardiographic deviations or about their
implications for present cardiac status or prognostic. Diagnostic criteria even for old
myocardial infarction are by no means standardized. Moreover, the difference
between clinical practice and epidemiologic studies with general populations must be
noted. An electrocardiographic deviation which appeaÍs to be hiehly correlated with
a specific pathologic situation observed clinically or at autopsy in a hospital population
of sick or recently dead patients may be poorly correlated with manifest disease in a
working population or one scÍeeued for clinical "health".
In view ofthese facts, much uncertainty exists about the actual electrocardiographic
findings, when, as in most population surveys, only descriptive clinical terms of
o'coronary" or "arteriosclerotic" heart disease
"infarction", "ungna pectoris", and
are used. As regards electrocardiographic diagnosis per se of coronary heart disease,
there are wide differences in interpretaíion among experts reading independently.
In a study in Wales of records from 132 men, the 3 expert electrocardiographers
agreed that "ischeamic heart disease" was indicated in 22 records, 2 of the 3 agreed
on 8 more cases, and one or another ofthe 3 gave this interpretation to 26 additional
records. Accordingly, there is serious question of the comparability of the data on
the prevalence and incidence of coronary heart disease as reported in substantially all
epidemiologic studies to date.
In an attempt to secure at least internal consistency in the epidemiologic studies
conducted by this laboratory, we have developed a classification scheme that we have
found suitable in application to population surveys and subsequent statistical analysis.
In the hope of arriving at a system with wide acceptability, we have polled many
leading cardiologists in the United States and in 10 other countries and have had
conferences with many experts in the USA and abroad.
From this experience it is clear that only a few electrocardiographic patterns will be
accepted as specifically indicating coronary heart disease. For many "abnormal"
electrocardiograms it is impossible to approach unanimity of opinion on diagnostic
labeling. This is true not only for Íhe all-or-none classification of "coronary heart
disease" or "no evidence of coronary heart disease", but applies to probabilistic
labeling in terms of "definite". "probable", or "possible". Agreement is almost as
bad on the diagnostic electrocardiogfaphic labels of "normal", "abnormal", or
ooborderline".
This does not mean that electrocardiographers disagree ereatly about what ilems
to look for or how to measure them Dor that an agreed objective classification, devoid
of interpretation, is impossible. Accordingly, we have attempted to provide, in the
words of the recommendation of the Research and Social Committees of the Intetnational Society of Cardiolory, "reporting of findings in uniform, clearly defined, and
objective terms with the least risk of confusion in regard to interpretation. Emphasis
should be placed on reporting the actual findings without recourse to interpretation
which would follow later". @lackburn et al., 1960).
23
Op grond van deze overwegingen is een concept ECG-code opgesteld, die van
de
&
in april
1959 gehouden "Princeton Conference on Methodology" @ollack
Krueger, 1960) de volgende aanbeveling meekreeg:
"These criteria embody a concept strongly endorsed by the Committe,e, viz., electrocardiographic interpretation is, properly, an objective description of bioelectrical
phenomena; the diagnostic interpretation of the electrocardiogram should be made
only after collation of all clinical data."
De definitieve versie van de Minnesota Code, berustend op klinische waarnemingen (genoemd naar de universiteit te Minnesota, waar het onderzoek plaats
in 1960 gepubliceerd (Blackburn et al., 1960). Aan de opgave van de
code gaat een nauwkeurige beschríLjving van de techniek van het meten vooraf.
Opgemerkt dient te worden, dat bij een technische werkbespreking van de
WHO te Parijs in oktober 1963 besloten is om de oorspronkelijke IV, uit de
Minnesota Code (d.i. alleen daling van de junction van 1 mm of meer) in twee
goepen te splitsen, nl.:
vond) is
l- IVo,
2-
ly b
ST-J daling van I mm of meer en ST-segment horizontaal of afdalend
in een van de afleidingen f, II, aVL, aVF, yl,Y2, V3, V4, V5, V6.
ST-J daling van I mm of meer en ST-segment stijgend of komvormig in
een van de afleidingen I, II, aVL, aVF, yl,Y2, V3, V4, V5, V6.
De "Code for Resting Electrocardiograms", in de literatuur als Minnesota
Code aangeduid, is in bijlage II afgedrukt.
De aVR afleiding is wel opgenomen, maar valt buiten de Minnesota Code. In
elk van de overige elf afleidingen worden bepaalde "items" gemeten, bijv. in
afleiding I: diepte en duur van de Q, ST-daling en T-top (omgekeerd of vlak).
Het oordeel berust op het resultaat van de bevindingen in alle afleidingen. De
ernstigste afwijking per item in één van de afleidingen wordt gecodeerd. De
differentiatie van het Romeinse codenummer in drie of meer stadia heeft tot
doel aan te geven, dat de ernst van de afwijking afneemt met het opklimmen van
het Arabische cijfer, b!jv. I, vertegenwoordigt een ernstiger afw{iking dan 12.
"Though the first impression may be that of a maze of detail, it has been found on
application by a number of electrocardiographers to be practicable" (Blackburn et
al.,
1960).
In verschillende surveys is bewezen (par. 8), dat de Minnesota Code voor een
massa-onderzoek goed bruikbaar is. Dit neemt niet weg, dat in onze survey
moeilijkheden naar voren zijn gekomen, die in paragraaf 6.2 worden besproken.
Het electrocardiografisch onderzoek in onze survey heeft alleen betrekking op
het ECG in rust.
Alle electrocardiogrammen zijn gecodeerd door de cardioloog, die bij dit
24
onderzoek als adviseur optrad, waarbij in eerste instantie de Minnesota Code
strikt is gevolgd. In tweede instantie zijn de ECG's beoordeeld volgens de
criteria die in paragraaf 6.2 worden beschreven.
3.8 Nlsr-veRRrcHTE BEPALTNGEN
De opzet van het onderzoek en de beschikbare tijd per onderzochte lieten niet
toe bloedonderzoekingen te verrichten, die bovendien door velen belastend
worden ondervonden.
Om soortgelijke redenen is ook het electrocardiografisch onderzoek bij
inspanning achterwege gelaten, evenals het spiegelen van de fundus oculi.
Voor dit laatste onderzoek wordt trouwens door de WHO nog een methodiek
tot standaardisatie uitgewerkt.
3.9 coosnrNc EN BEwERKTNG
De gegevens, verkregen uit anamnese, ECG en physisch onderzoek, zijn gecodeerd met behulp van de codelijst, afgedrukt in bijlage III.
Alle coderingen zijn tweemaal gecontroleerd. Door de onderzoeker is bovendien bij een steekproefvan 1 op l0 een laatste controle uitgevoerd, waarbij geen
veranderingen in de codes meer behoefden te worden aangebracht. Daarna zijn
de gecodeerde gegevens op ponskaarten overgebracht.
Met behulp van mechanische apparatuur en computer zijn de gewenste
bewerkingen uitgevoerd.
Bij het vergelijken van de verschillende resultaten is gebruik gemaakt van de
volgende statistische technieken (de Jonge, 1963,1964):
a. y2-toets voor het toetsen van verschillen tussen percentages in twee of meer
groepen
à. Toets tegen verloop van een k x 2 tabel
c. Combinatie van 12-toetsen verkregen uit een aantal 2 x 2 verdelingen.
25
4.
Uitkomsten onderzoek mannen
Achtereenvolgens worden besproken de samenstelling van de onderzochte groep
en de uitkomsten, die uit de anamnese, het electrocardiografisch onderzoek,
de bepaling van de bloeddruk en een deel van het physisch onderzoek zijn
verkregen.
4.1 popur,^n
rrs
In paragraaf 3.1 is uiteengezet, waarom het onderzoek is verricht bij personeelsleden van departementen. Aan twee Ministeries te 's-Gravenhage is toestemming
gevraagd om de ambtenaren te onderzoeken. Deze toestemming is gaarne
verleend.
Volgens de opzet van de WHO moesten "male administrative workers" van
40-59 jaar worden onderzocht. Om een meer volledig overzicht van de frequentie
van ischaemische hartziekten te verkrijgen, zijn ook mannelijke personeelsleden van 60-65 jaar in het onderzoek betrokken. Deze leeftijdsgrotp heeft
betrekking op alle onderzochten boven 60 jaar, waaronder enkelen van 65 jaar.
4.1.1 Aantal onderzochten
de tabellen 5-7 njn de volgende gegevens afgeleid. In Ministerie I bleken
818 personeelsleden aan het leeftijdscriterium te voldoen. Het percentage non-
Uit
response bedroeg ll,loA, waarvan 6,60/o weigeraars, meestal om principiële
redenen, en 4,5o/o personen die tijdens het onderzoek in het buitenland verbleven, de dienst verlaten hadden, gepensioneerd ofziek waren.
In totaal zijn op Ministerie | 727 mannen van 40-65 jaar onderzocht.
Daar de sterfte aan IHD reeds onder 40 jaar toeneemt, is in Ministerie II ook
de leeftijdsgroep van 35-39 jaar in het onderzoek opgenomen. Op Ministerie II
lvaren 1240 mannen van 35-65 jaar werkzaam. Het percentage non-response
bedroeg 11,9%, lilaarvan 4,3o/oweigeraars en 7,60/opersonen die met vakantie
waren, de dienst hadden verlaten, gepensioneerd ofziek waren.
In totaal zijn op Ministerie II 1093 mannen van 35-65 jaar onderzocht.
26
Het is een gelukkig toeval, dat de oudere leeftijdsgroepen door de deelII aanmerkelijk zijn versterkt.
Van 40-59 jaar njn per leeftijdsgroep van viLjf jaar 300-400 mannen in het
nemers van Ministerie
onderzoek betrokken. De groep van 35-39jaar telt minder dan 200 en de groep
van 60-65 jaar meer dan 200 mannen. Tezamen zijn ruim 1800 mannen onderzocht van 35-65 jaar: een niet onbelangrijk aantal in vergelijking met buitenlandse surveys.
In de tabellen komt de leeftiLjdsgroep 35-39 jaar niet voor, omdat op deze
leeftijd nog weinig afwijkingen blijken voor te komen. In paragraaf 4.9 zijn de
bevindingen onder deze leeftijdsgroep afzonderlijk besproken.
4.1.2 Non-response groep
De percentages non-response zljn (merkwaardigerwijs?) in beide Ministeries
gelijk (tabel 7).
Hebbende ll-l2o/on.on-response de uitkomsten beïnvloed? Uit de analyse zal
bl[iken (tabel 65a), dat volgens de toegepaste criteria op beide Ministeries bij
gemiddeld l7o/svande onderzochte mannen van 40-65 jaar, opklimmend met de
leeftfjd van 10 tot 30o/;,, een ischaemische hartafwiiking en/of hypertensie voor-
komt.
Als onder de wegblijvers de prevalence tweemaal zo hoog zott àjn als onder
de onderzochten, zouden rond 80 van de 22lwegbl[jvers een afwliking vertonen.
Het totaal aantal personen met afwijkingen zou dan theoretisch rond 350 bedragen of bijna 201, van de gehele populatie van 40-65 jaar, tegenover l7o/o
werkelijk gevonden afwijkingen onder de onderzochte mannen.
Men zou kunnen aanvoeren, dat de non-response groep relatief meer ouderen
telt dan de onderzochten en dat deze "selectie" de uitkomsten beïnvloedt, omdat
onder het oudere deel van de populatie méér afwijkingen voorkomen dan onder
de jongeren (tabel 65a). Daarom is ook een andere w{jze van berekening gevolgd, waarbij rekening is gehouden met de opbouw van de leeftijdsgroepen.
Tabel 7c geeft een overzicht van de non-response groep in absolute aantallen
naar leeftijd.
Als onder de wegb[jveÍs per leeftijdsgroep tweemaal zoveel afwijkingen
zouden voorkomen als onder de onderzochten, zou het aantal personen met
afw[jkingen 20o/ovan, de gehele populatie van 40-65 jaar bedragentegen l7o/o
werkelijk gevonden afwiLjkingen van de onderzochte populatie.
Beide berekeningen geven dezelfde uitkomst.
Uit het relatief geringe verschil tussen de gevonden en berekende percentages
mag worden afgeleid, dat denon-response groep het totale percentage afwljkingen weinig kan hebben beinvloed. Het is bovendien onwaarschijnlijk, dat de niet
27
onderzochten overwegend aan een bepaalde afwijking, bijv. hartinfarct, zouden
lijden. Yoor alle zekerheid is dit nagevraagd.
Volgensmedischeopgaven is bij de 9l weigeraars van Ministeriel4 x infarct,
2
angina pectoris en 7
hoge bloeddruk geconstateerd. Dit betekent dat
onder minimaal l4o/o,tan de weigeraars een ischaemie of hypertensievoorkomt.
Bij de onderzochte populatie bedraagt deze frequentie 21.71 (tabel 65a). Ook
hieruit blijkt dat de weigeraars de uitkomsten van het onderzoek niet wezenlijk
hebben beïnvloed, maar het is mogelijk, dat de frequentie van het infarct iets
hoger zou zijn geweest, als alle weigeraars in het onderzoek waren opgenomen.
x
x
Bij
de beschrijving van de uitkomsten zijn de resultaten van beide Ministeries in
één tabel samengebracht. Om kleine aantallen per leeftijdsgroep te vermijden
zijn de viif leeftijdsgroepen 40-44,45-49, 50-54, 55-59 en 60-65, tot drie samen-
getrokken:40-49,50-59 en60-65jaar.Voorgeïnteresseerdenzijndetabellenper
S-jaarsgroepen op aanvrage verkrijgbaar.
4.1.3 Aard van beroep
De WHO differentieert de clerical workers "by nature of occupation". Overgebracht op Nederlandse verhoudingen resulteert dit in de volgende indeling,
waarin de ambtelijke rang mede is verdisconteerd.
l. clerical A + B
- alleen lagere school of meer uitgebreid lager onderwijs
2. administrative - middelbare school of wat daarmee gelijk staat
3. professional A
4. other
* B - voornamelijk
-
academisch gevormden
hieronder ressorteren chauffeurs, bodes, electriciëns,
eniz.
Tabel 8 geeft een indeling per beroepsgroep in leeftijdsgroepen van tien jaar.
In alle leeftijdsgroepen komen procentgewijs meer professionals voor (3537o/) dan clerical workers Q7-33%) of administrative workers (18-30%). De
"other" neemt
een geringe plaats in, nl.6,5-140/o.
Naar aard van beroep is de onderzochte populatie weinig representatief voor
groep
de Nederlandse bevolking. In beide Ministeries tezamen vormen academici
35-40% van alle personeelsleden en arbeiders lo/s. In het gehele land, zijr deze
verhoudingen omgekeerd: respectievelirjk 1,5 en 50o/o (CBS).
De onderzochte mannen staan qua opleiding, beroep en welstand op een
veel "hoger" niveau dan de gemiddelde bevolking.
De vragenlijst informeert niet alleen naar het tegenwoordige, maar ook naar
het vroegere beroep.
Yraag I van sectie A van de questionnaire luidt: "Bent u gedurende de laatste
tien jaar van betrekking veranderd?". Bij een bevestigend antwoord moest
28
worden gevraagd: "Deed u eerst hetzelfde soort werk (clerical)?". De antwoorden zljn in tabel 9 samengevat.
Verandering van niet-administratief naar administratief werk kan zowel om
gezondheidsredenen als om particuliere motieven hebben plaats gevonden. Zo
kwam het voor, dat een melkboer of bakker, wel ofniet ten gevolge van angineuze klachten, administratief werk is gaan verrichten. Deze groep is bli in
dienst treding gekeurd. Enkelen kregen op grond van de uitslag van de keuring
aanvankelijk geen vaste aanstelling.
De 137 mannen (8o/o van de onderzochten van 40-65 jaar), die in de laatste tien
jaar van niet-administratief naar administratief werk zijn overgegaan, hebben
vrijwel dezelfde leeftijdsdistributie als de onderzochte populatie in zijn geheel.
Uit tabel 93 zal blijken, dat onder deze groep niet of weinig meer ischaemische
hartafwíLjkingen voorkomen dan onder de92o/o van de onderzochte mannen, die
steeds administratief werk hebben verricht.
mannen, die uit niet-administratieve beroepen voortkomen, zijn
in de laatste tien jaar van andere administratieve instellingen naar de Ministeries overgegaan (change from other clerical). Er is geen
reden om aan te nemen, dat onder deze 301 mannen het IHD-patroon zou
verschillen van dat van de gehele populatie.
Naast de
8o/o
20o/o van de onderzochten
4.1.4 Woonplaats
Behalve naar de verandering van beroep is ook naar de verandering van lvoonplaats gevraagd. Hoewel de verhuizingen naar randsteden van Den Haag niet
als verhuizingen ziLjn beschouwd, zijn gedurende de afgelopen tien jaar toch veel
personen van woonplaats veranderd, vooral onder 50 à 55 jaar: onder de
jongeren 2O-30oÀ en onder de oudere ambtenaren lO-15% (tabel 10).
In het algemeen kan worden gezegd, dat de onderzochte p€rsonen tot een
stabiele stedelijke bevolking behoren van gemiddelde tot hoge welstand. Daar
's-Gravenhage, althans wat de buitenwliken betreft, meer een landelijk dan een
stedelijk karakter draag! en industrieën er weinig voorkomen, kan de nadelige
invloed van luchtverontreiniging en van andere ongunstige ecologische factoren
vrijwel worden uitgesloten, althans in vergelijking met wereldsteden en industriële centra.
4.2 rscnnrurscHE
PTJNEN
De secties B en C van de vragenlijst vragen naar het voorkomen van "pijn of
onaangenaam gevoel in de borst" ter opsporing van angina pectoris en van een
doorgemaakt hartinfarct.
Sectie
D slaat op claudicatio intermittens.
29
4.2.1 Angina pectoris
De antwoorden op sectie B van de vragenlijst zijn in tabel 11 samengevat. Een
positief antwoord op vraag 3: "Heeft u ooit enige pljn of onaangenaam gevoel
in de borst gehad?" mist een specifieke betekenis, maar is een aanloop naar de
vragen 4 en 5.
Volgens de criteria van de WHO is bij een positief antwoord op de vragen
4enlof 5, en 9 de onderzochte persoon beschouwd als een geval van angina
pectoris bij inspanning (angrne d'effort), waarbij twee graden worden onderscheiden: graad I heeft betrekking op angineuze klachten bíj inspanningnntaarder dan lopen, d.w.z. tegen wind fietsen, trap lopefi,eÍtz. en graad II op klachten,
die reeds optreden bij lopen op vlak terrein. Graad II is dus een ernstiger vorm
van angine d'effort dan graad I.
Volgens de WHo-criteria hebben in de leeftijdsgroep van 40-65 jaar 86 mannen angine d'effort, opklimmend met de leeftijd van 3 tot ruim 9%. Van deze
86 angina-patiënten hebben 15 wel en 71 geen infarct doorgemaakt.
Volgens tabel 12 heeft binnen de Ministeries de aard van het administratief
werk geen invloed op de frequentie van angine d'effort naar leeftijd, maar blj de
technici van 50-65 jaar komt meer angine d'effort voor dan bid administratieve
werkers (P<0,0r. Het is echter mogelijk, dat in beroepen, die lichamelijke inspanning vragen, het bestaan van angine d'effort eerder en vaker wordt opgemerkt dan in beroepen, die geen lichamelijke inspanning eisen.
4.2.2 Possible infarction
Sectie C (vraag 13-15) informeert naar pijn in de borst, die langer dan een half
uur geduurd heeft (possible infarction pain), ter onderscheiding van een korter
durende pijn bij angine d'effort.
Borstpijn die langer dan een half uur aanhoudt, treedt niet alleen op bij het
hartinfact, maar ook bij andere aandoeningen in de thorax, thoraxwand ofde
buik.
Blj een bevolkingsonderzoek is het onvermijdelijk, dat een syndroom niet
steeds op de juiste wijze wordt geinterpreteerd, wanneer het zowel optreedt bij
bij een zelden voorkomende aandoening. Deze onzekerheid beïnvloedt de uitkomsten van een epidemiologisch onderzoek
hoogstens in geringe mate.
Door de onderzochte mannen beneden 45 iaar is infarctpijn (sectie C) niet
aangegeven. De verschillen in frequentie van possible infarction naar beroepsgroep (tabel 13) zijn niet significant. De frequentie van het totaal aantal infarcten stijgt significant (P<0,01) met het klimmen van de leeftifd.
een vaak voorkomende als
30
4.2.3 Claudicatio intermittens
Positieve antwoorden op sectie D van de vragenlijst wijzen op claudicatio
intermittens. Het totaal aantal mannen met deze klacht (piin bti het lopen) bedraagÍ.22, waawan bij 16 de piin optreedt bij "zich voorthaasten of tegen een
helling oplopen" en bij 6 reeds bij lopen op vlak terrein (tabel 14).
Daar zowel angna pectoris als claudicatio intermittens gerekend worden tot
ischaemische aandoeningen ten gevolge van vaatvernauwing en het optreden
van claudicatio intermittens het optreden van een angineuze aanval kan verhinderen, zijn beide groepen in tabel 15 samen genomen.
Meer dan een kwart tot bijna de helft van de onderzochte mannen (opklimmend met de leeftijd) hadden vóór de survey een huisarts of specialist geraadpleegd voor venneende hartklachten (tabel 16). Aan rond één derde deel van
dit
grote aantal "patiënten" heeft de arts meegedeeld, dat een hart- of vaatafwijking zou bestaan, waarbii de niet-coronaire afwijkingen sterk overwegen,
toenemend met de leeftijd. Alleen als de arts (specialist) aan de patiënt had
meegedeeld, dat een infarct bestond, is met de behandelend geneesheer contact
opgenomen.
Uit tabel 65a zal blijken, dat in de survey de frequentie van coronaire af-
*
infarct) en hypertensie voor elke leeftijdsgroep
wí$kingen (angrne d'effort
(veel) hoger ligt dan onder de patiënten met hartklachten van tabel 16.
4.3 rcc-srvrNDrNGBN
De frequentie van ECG-afwljkingen, gecodeerd volgens de Minnesota Code
(bijlage II en par. 3.7), is weergegeven in tabel 17.
4.3.1 Betekenis
en
frequentie
De codenummers hebben de volgende betekenis:
11
12
f3
bij 0,8o/o van
de populatie voor. De frequentie lijkt met de leeftijd toe te nemen van
0,5 tot raim2o/o, maar de aantallen per leeftijdsgroep zijn klein.
staat gellik met een minder zekere pathologische Q dan 11 en komt bij
l,3o/ovar de populatie voor. De frequentie stijgt vanaf 50 jaar niet duideliik
met de leeftljd. Naar cardiologische maatstaf heeft de groep I, een heterogeen karakter (g,ar. 6.2).
staat gelijk met een dubieus pathologische Q en komt bii l,4o/o van de
populatie voor. De frequentie lijkt los te staan van de leeftí$d.
staat gelijk met de praktisch zekere pathologische Q en komt
31
Daar de codegroepen II en III niet relevant ziin voor IHD, zijn de gegevens
niet in tabel gebracht en komen niet voor in tabel 17.
IVo slaat op de ernstigste ST-daling. Deze komt bii
voor en pas vanaf
IV,
IV,
IV,
0,5o/o van de populatie
50 jaar.
slaat op een minder ernstige ST-daling dan IVo, maar is wel pathologisch.
De frequentie is relatief hoog, met de leeftijd sti,jgend van 2 tot 9o/o.
betreft een dubieuze afwijking. De frequentie bedraagt 2o/i,van de populatie, onaÍhankelijk van de leeftijd.
betreft een nog dubieuzer afwijking dan IVr, die bii l-2o/o van de mannen
voorkomt, onafhankelijk van de leeftijd.
Codegroep IV (ST-daling) heeft als bírjzonderheid dat IV, op een werkeliike
afwiiking betrekking heeft en IV, op een twijfelachtige afwijking, terwijl in
de andere codegroepen het laagste cijfer (biiv. Ir) op een ernstiger af-
wijking wijst dan het hogere (btiv. I). fn paragraaf 6.2 (evaluatie van
ECG-code) zijn de moeilijkheden bij de interpretatie van groep IV nader
besproken.
Vr
betreft een negatieve T-top (T-depression) van 5 mm of meer, die als een
ernstige en z.eldzame myocard-afwiiking wordt beschouwd, los van IHD.
De frequentie is in onze survey vrijwel te verwaarlozen, hetgeen overeenkomt met opgaven in de literatuur van minder dantlno/o (Ostrander, 1965;
Higgins,
Y2
V3
VII,
1965).
betreft een negatieve T-top van 1-5 mm. De frequentie neemt toe met de
leeftijd van 0,5 tot 5o/o.
heeft betrekking op een horizontale of diphasische T, die in de kliniek als
de meest voorkomende "afwijking" wordt beschouwd, maar van geringe
betekenis wordt geacht. De frequentie sti(gt met de leeftijd van 3,5 tot l0o/o.
staat gelijk met linker bundeltak block (LBBB). De frequentie van deze
ernstige myocardbeschadiging lijkt met de leeftlid te sdjgen van 0,3 tot
bijra2o/o.
Bij de opzet van het internationale onderzoek is door het Regional Office for
Europe van de WHO aangenomen, dat de groepen Ir, f, en VII' tezamen de
belangrijke groep probable THD volgens het ECG vormen. Op cardiologrsche
gronden mag de groep I, niet in zijn geheel tot probable IHD worden gerekend
(par. 6.2). Terwille van de internationale uniformiteit geeft tabel 17 onder a de
totale frequentie var. probqble Í}JD volgens het ECG, die opklimt met de leeftljd
van I à 1,5 tot 5 à 5,5oÀ (inclusief de gehele groep Ir).
Onder b is de som van 13, IVo -2 en V1 -, vermeld, omdat de WHO deze verzamelgroep als possible IHD beschouwt. De frequentie stiigt met de leeftiid
van 8 tot 22o/o.In deze percentages zijn begrepen de 15 gevallen van groep b,
die ook in groep a voorkomen. Daar de gevallen van groep a, die tevens de afwljkingen van groep b tonen, niet als possible IHD kunnen gelden, maar alleen
32
alsprobablelHD, zljn in tabel 17 onder groep b 186 gevallen vermeld en in
tabel 18 onder possible IHD 171 gevallen.
In tabel 17 Àjn zowel binnen groep a als groep b dubbeltellingen vermeden,
maar blj de optelling van a en b zouden dubbeltellingen voorkomen. Daarom
heeft groep c betrekking op 215 mannen: de som van a en b zonder dubbeltellingen. Groep c omvat alle electrocardiografische afwljkingen en vormt dus
naar cardiologische maatstaf een heterogene groep. De frequentie stijgt met de
leeftijd van 8,5 1s11$m 25o/o.
Het is verwarrend, dat het Regional Office van de WHO op grond van een
positieve anamnese van possible infarction spreekt en op grond van het ECG
van probable en possible IHD. In ons onderzoek moest ter wille van de uniformiteit deze (verwarrende) terminologie worden gevolgd.
4.3.2 ECG en andere cardiologische afwijkingen
Van de 86 mannen met angine d'effort, die op de anamnese z{jn geselecteerd
(par. 4.2.1), is nagegaan of zij op grond van de ECG-codering moeten worden
gerekend tot probable of possible IHD of géén ECG-afwijkingen vertonen. In
tabel 18 zijn de frequenties vergeleken met de overeenkomstige percentages van
de mannen zonder angine d'effort en van de mannen met en zonder infarctpljn.
Twaalf van de 86 mannen met angtrne d'effort en 32 van de L567 mannen
zonder angine d'effort behoren (op grond van het ECG) tot de probable IHDgroep of een frequentie van probable IHD van respectievelíLjk 14 en 2o/o.
Van 8 van de 86 mannen met angina isbekend, dat zeeeninfarcthebbendoorgemaakt, zodat7S "zuivere" gevallen van angine d'effort overblijven, waarvan
19 (rond l/n deel) ECG-afwijkingen vertonen: 4 probable en 15 possible IHD.
Bij een cardiologische survey, die tot het opnemen van ECG's in rust beperkt
zolzijn, zou driekwart van de mannen met angine d'effort niet ontdekt worden.
Vande 1535 mannen (1567-32) zonder angine d'effort èn zonder Q-afwijkingen
behoren 156 of llo/oenvan de 74 mannenmet deze vorm van angina pectoris èn
zonder Q-afwijkingen behoren 15 of 17,5o/o tot de groep possible IHD. Het
verschil is significant (P<0,001), dus mag worden aangenomen, dat bij mannen
met angine d'effort zonder infarct meer ST-T-afwijkingen voorkomen dan bij
mannen zonder angineuze klachten.
De rechterhelft van tabel 18 heeft betrekking op de relatie tussen infarctpijn
en ECG. Volgens sectie C van de vragenlírjst moet deze piin een half uur of
langer hebben bestaan.
Twaalf van de 29 mannen met erge pljn vóór in de borst, die een half uur of
langer heeft geduurd, vertonen een ECG-afwijking als bij probable IHD en
9 als bij possible IHD. Alle 21 mannen met ECG-afwijkingen hebben opgegeven
tlr-6 jaar geleden erge pijn vóór in de borst te hebben gehad. f)it betekent dat
33
2l
van de 29 patiënten met een anarrnese lijkend op een doorgemaakt infarct,
ratf síjaar nog ECG-afwijkingen vertonen.
Van de 1624 marnen zonder infarctpiin moeten 32 of 2o/o op grond van het
ECG tot probable IHD worden gerekend.
Twaalf van de 44 mannen, die volgens de Minnesota Code tot de probable
IHD-groep behoren, hebben infarctpijn gehad. Meer dan de helft (17 S van de
29 mannen met infarctpijn in het verleden hebben nu een ECG, dat niet duidelijk
op een infarct wijst. Met nadruk moet erop worden gewezer^, dat de 44 mannen
met IHD Q,5 à3o/ovan de onderzochte populatie) volgens tabel 18 als zodanig
z[jn geclassifi ceerd op grond van de Minnesota Code. Negen v an deze 44 mannen
hebben een linker bundeltak block (VII1, en 35 (44-9)een major Q (som van I,
en Ir).
Uit paragraaf 6.4 zal blijken, dat naar klinisch-cardiologische maatstaven niet
infarct
35 maar 18 mannen ECG-afwijkingen vertonen, die op een doorgemaakt
wijzen.
Tabel 19 geeft een overzicht van de frequentie van de gevonden afwíLjkingen
volgens de vragenlijst of volgens het ECG.
Onder IHD klasse I wordt verstaan: de som van infarctpijn, angine d'effort
volgens het ECG en onder IHD klasse II de som van claudicatio intermittens en possible IHD volgens het ECG.
Klasse I heeft betrekking op de - naar WHO maatstaf - vr[iwel zekere gevallen van ischaemie en klasse II op personen met minder specifieke afwljkingen.
Zowelde frequenties van IHD klasse I als van klasse II laten een stijging met
de leeftírjd zien: in ronde cijfers van respectievelijk 5 tot l5o/o en van 8 tot l7o/o.
In hoofdstuk 6 (evaluatie van methodiek) zal een evaluatie van de ECGbevindingen worden gegeven (par. 6.2). Daarbij zal bliiken, dat op klinische
gronden de samenvoeging van item I, en het totaal van 12 niet gerechtvaardigd is.
en probable
4.4
IHD
rr,os»pnur
Van iedere proefpersoon is de bloeddruk tweemaal gemeten met een tussentijd
van ongeveer tien minuten (vóór en na het physisch onderzoek), beide malen in
liggende houding. De meting met de laagste systolische waarde en de daarbli
behorende diastolische druk z[jn gecodeerd om nerveuze invloeden zoveel
mogeliik uit te sluiten.
4.4.1 Differentiatie in groepen
AIte individuele waarnemingen van de bloeddruk zijn in vljf groepen ingedeeld.
De criteria z;jt aan internationale "afspraken" aangepast.
34
Groep 1. Niet verhoogd.
a. Systolische druk beneden 140 mm Hg en diastolische druk beneden 90 mm. Deze groep omvat naar WHO-maatstaf de "normale" tensies (\ilHO 1959,1962).
à. Borderline cases: van 140/90 tot 160/95.
Groep
Groep
Groep
Groep
fn onze suÍvey zijn de groepen la en 1b tezamen als niet-verhoogde
tensies beschouwd: systolische druk beneden 160 mm en diastolische druk beneden 95 mm.
2. Systolische druk verhoogd. Systolische druk 160 mm of meer en
diastolische druk beneden 95 mm (Pollack & Krueger, 1960).
3. Diastolische druk verhoogd, d.w.z. 95 mm of meer en systolische druk
minder dan 160 mm.
4. Systolische en diastolische druk verhoogd, d.w.z. systolische druk
160 mm of meer en diastolische druk 95 mm of meer.
5. Hoge systolische en diastolische druk, eigenlijk een onderverdeling
van groep 4: systolisch 180 mm en meer en diastolisch 100 mm en
meer óf systolisch 170 mm en meer en diastolisch l l0 mm en meer.
Deze "klinische" grens is in paragraaf 6.5 aangehouden.
Groep I (normale tensies) en de groepen2,3 et 4 vormen samen l00o/o van de
waarnemingen. In onze survey komt een "normale'o bloeddruk, die voor
alle leeftijdsgroepen op minder dan 160/95 wordt gesteld (inclusief borderline
cases), voor bij 601l van de 40-49 jarigen, bijna 50fi van de 50-59 jarigen en
40o/ovan de 60-65 jarigen (tabel 20).
Van de onderzochte mannen heeft 18-350/6 een naar WHO-standaard verhoogde systolische ez diastolische bloeddruk (groep 4), opklimmend met de
leeftijd.
Een sterk verhoogde bloeddruk (goep 5) komt voor bij 7-19% van de mannen, opklimmend met de leeftijd. Van de mannen tussen 40 en 50 jaar heeft
reeds 5-10o/o een bloeddruk van à 180/100 of > 170/110. Tegen 50jaar heeft
één op tien mannen een duidelijke hypertensie.
Een verhoogde systolische zonder verhoogde diastolische druk (groep 2)
komt voor bij 5-7% van de mannen van 40-59 jaar en 11 à 12% van 60-65 jaar.
Een verhoogde diastolische zonder verhoogde systolische druk (groep 3)
komt in de leeftiidsgroepen van 40-59 jaar in gelljke frequentie voor (15-l8o/o).
In
de volgende paragrafen is nagegaan of onder de mannen met verhoogde
bloeddruk wel of niet meer ischaemische hartafwijkingen voorkomen dan onder de mannen met "normale" bloeddruk, getoetst aan het voorkomen van
ECG-afwdkingen, angine d'effort, angina b{j rust en/of emotie en "pain only".
Bij dez.e vergelijkingen komt niet tot uitdrukking of in de groepen met
systolische en/of diastolische hypertensie de kans op een cerebro-vasculair
accident wel of niet is verhoogd.
35
Daar bij geen enkele van de onderzochte mannen in de anamnese een (ichte)
apoplexie voorkwam en zich onder de weigeraars slechts één apoplecticus be-
vond, is het waarschijnlijk, dat onder de survey-populatie (mannen) beneden
60 à 65 jaar de hoge bloeddruk zelden tot een hersenbloeding leidt. Deze waarneming is in overeenstemming met de lage sterfte aan "hypertensive diseases"
bí1j mannen beneden 60 jaar in Nederland. Bij drie mannen van re§p. 46, 58 en
59 jaar, die nà het onderzoek een cerebro-vasculair accident kregen, was
tijdens de survey geen hoge tensie vastgesteld.
4.4.2 Bloeddruk en ECG
2l
geeft weer de frequentie van ECG-afwljkingen (pathologische Q,
ST- en T-dalingen) in de vljf bloeddrukgroepen.
Tabel
1. onder de mannen van groep I (géén verhoogde tensie) komen bli 6-18%
ECG-afwljkingen voor, opklimmend met de leeftijd.
2. in groep 2 (alleen systolische druk verhoogd) komen van 40-59 jaar ruim
tweemaal zoveel ECG-afwijkingen voor als in gxoep 1 (normale bloeddruk).
Van 60-65 jaar echter komen in groep 2 evenveel ECG-afw{jkingen voor als
in groep I (18-19%).
3. in groep 3 (alleen diastolische hypertensie) Iijken in de laagste en hoogste
leeftijdsgroep tweemaal zoveel Ecc-afwiikingen voor te komen als in
groep 1, maar van 50-59 jaar ongeveer evenveel als in groep 1. Deze groep
bevat als (kleine) sub-groep de tension (systolique) décapitée.
4. in gloep 4 (verhoogde tensie volgens WHO-standaard) nemen de ECG-
afwijkingen toe met de leeftijd. In alle leeftíLjdsgroepen komen lLlr-2x
zoveel ECG-afwijkingen voor als in groep 1: de frequentie is significant hoger (P<0,01). Dit wljst er op, dat ook een "bescheiden" verhoging van
systolische en diastolische druk van betekenis zou kunnen zijn.
5. in groep 5 komen van 40-59 jaar ongeveer evenveel ECG'afwijkingen voor
als in groep 4,van 60-65 jaar zelfs minder en niet veel meer dan blj normale
bloeddruk. Men zou bii de hypertensie van groep 5 wellicht een hoge
frequentie van ECG-afwljkingen verwachten. Het is echter allerminstzeker,
dat de leeftiid parallel gaatmet de tijdsduur van het bestaan vaneenhoge
bloeddruk.
Later zalblijken, dat slechts 18 van de21'5 mannen met ECG-afwijkingen naar
cardiologisch gebruikelijke maatstaven een infarct hebben doorgemaakt
(tabel 64). De relatie tussen bloeddruk en ECG-afwijkingen wordt dus bii mannen overwegend bepaald door het voorkomen van ST-T-afwijkingen.
36
4.4.3 Bloeddruk en angine d'effort
Tabel22 geeft de relatie tussen het niveau van de bloeddruk en angina pectoris
klachten. Alle sub-groepen hebben op een betrekkelijk klein aantal waarnemingen betrekking.
Yergelijking van groep I met groep 4 of 5 suggereert, dat angine d'effort b[i
hypertensie en normotensie in ongeveer gelijke frequentie voorkomt. Deze
uitspraak is in tegenspraak met de klinische ervaring, dat hypertensie het ontstaan van angineuze klachten zou bevorderen.
Ook wanneer öfde systolische öfde diastolische druk is verhoogd (groep 2 of
3) lijkt de kans op angine d'effort niet toe te nemen (afgezien van de onregelmatigheid van de leeftijdsgroep 50-59 jaar in groep 3).
Uit tabel 22 kan de conclusie worden getrokken, dat verhoging van de bloeddruk - hetzirj van beide componenten, hetzij van systolische of diastolische
druk - het optreden van angine d'effort niet (duidelijk) beïnvloedt.
4.4.4 Gemiddelde bloeddruk
In paragraaf 4.4.1 njn de waargenomen tensies gedifferentieerd volgens criteria,
die door de WHO of in de kliniek worden aangelegd. Het is praktisch niet
mogelijk deze criteria objectief te toetsen. Om een indruk te verkrijgen van de
gemiddelde systolische en diastolische bloeddruk van de onderzochte mannen
zijn tabel 23a en 23b samengesteld, die de gemiddelde tensies met S.D. weergevennaarleeftijd, respectievelijk van alle onderzochten en van de onderzochten met en zonder IHD.
Tabel23a laat zien dat de systolische bloeddruk van 40-65 jaar opklimt van
bijna 150 mm tot ruim 160 fllm en de eerste diastolische druk van 93 tot 97 mm.
Deze tabel geeft een algemeen overzicht, maar omvat heterogene groepen, omdat in elke leeftijdsgroep de mannen met en zonder ischaemische aandoeningen
tezamen zijn genomen.
Tabel 23b geeft de gemiddelde bloeddruk van "gezonden" en "lijders aan
ischaemische aandoeningen". De leeftijden njn naar vijflaars-groepen gerangschikt om het eventuele effect van de leeftijd op de bloeddruk zo duidelijk
mogelijk te laten uitkomen.
Zowel de systolische als diastolische bloeddruk stijgt met de leeftijd, behoudens de diastolische druk van 60-65 jaar. Bij cardiaal gezonde mannen
inclusief personen met hypertensie - stljgt de systolische bloeddruk van 40-65
jaar gemiddeld van bijna 145 tot 160 rrm en de diastolische druk van 90 tot
96 mm. De systolische druk is biLj patiënten die aan een ischaemische aandoening
liLjden of geleden hebben l-6 mm hoger dan bij "gezonden", opklimmend met de
leeft[id. Hierbij moet rekening worden gehouden met het algemeen bekende feit,
-
37
dat de systolische druk kan dalen na het doormaken van een infarct. De
diastolische druk is b[j deze patiënten met ischaemische aandoeningen niet of
nauwelijks hoger dan bij "gezonden".
Beide tabellen suggereren in sterke mate dat de systolische en diastolische druk
stí1jgen met de leeftijd, zodat men aan dezelfde verhoging van bloeddruk op
jongere leeftijd meer waarde zou moeten hechten dan bij ouderen. Met dit verschil in bloeddruk per leeftijd kon in de vorige paragrafen niet voldoende
rekening worden gehouden.
Met de restricties, die in paragraaf 3.6 zijn genoemd, blijkt uit tabel 23b, dat
de bloeddruk van de onderzochte mannen bij wie geen aanwiizingen voor een
ischaemische hartaandoeningzgn gevonden, op 40-44jaar bii benadering ge-
middeld l45l9} bedraagt, op 50-54 jaar l5ll94 en op 60-65 jaar 160196. Dit
betekent niet, dat bloeddrukken die (duidelijk) hoger njn zonder meer als
hypertensie mogen worden beschouwd.
Naast de gemiddelden zljn ook de mediaan-waarden van de bloeddruk berekend. De extreem hoge bloeddrukken, die de gemiddelde waarden naar boven
trekken, beinvloeden niet de mediaan-waarden.
TaLr"L24 geeft de mediaan van de bloeddruk met en zonder IHD. In beide
groepen stijgt de mediaan met de leeftiid. Blj mannen, die geen ischaemische
klachten of afwiikingen hebben, stijgt de mediaan van l44l90 op 40-44 jaar via
147 192 op 50-54 jaar tot 157 194 op 60-65 jaar.
De mediaan van de systolische druk ligt bij mannen met IHD 2'7 rnn hoger
dan bij mannen zonder IHD. Op 60-65 jaar is het verschil praktisch opgeheven.
De mediaan van de diastolische druk is voor beide groepen geliik van 40-54
jaar. Daarboven bedraagt het verschil3 mm.
In overeenstemming met de verwachting zijn de mediaan-waarden van de
bloeddruk lager dan de gemiddelden.
4.5 cln»ro-RESpIRAToIRE AANDoENINGEN
Dyspnoe, in welke graad ook, kan veroorzaakt worden door respiratoire en/of
cardiologische aandoeningen. Daarom is nagegaan in welke frequentie cardiologische ,21d6sningen voorkomen bij personen met ernstige dyspnoe en in
welke frequentie ernstige dyspnoe voorkomt blj pafiënten met cardiologische
afwíLjkingen, vergeleken met "gezonden".
Bij het opnemen van de anamnese is zorg gedragen onderscheid te maken
tussen kortademigheid en beklemming.
Het voorkomen van respiratoire aandoeningen in de diverse leeft[jdsgroepen
is in tabel 25 weergegeven. Deze gegevens zijn verkregen uit sectie F van de
wagenlijst, die betrekking heeft op de ademhalingswegen (par. 3.4). Dit onder38
deel is door de ttr/HO in de vragenlijst opgenomen ter differentiatie van cardiale
en respiratoire aandoeningen, speciaal met het oog op de verhoudingen in
Engeland, waar respiratoire aandoeningen veel voorkomen.
Het aantal mannen, dat alleen 's morgens, overdag of 's nachts hoest of
langer dan drie maanden hoest, neemt toe met de leeftijd: bij de laatste groep
van bijna 2 tot 8o/o.
Het opgeven van sputum komt ongeveer even vaak voor als het hoesten.
Ongeveer een kwart van alle onderzochte mannen worden kortademig bii
voorthaasten oftegen een helling oplopen (dyspnoe graad 1), onafhankelijk van
de leeftijd. Graad 2 heeft betrekking op personen, die kortademig worden,
terwfjl 7n met leeftiidgenoten in normaal tempo op vlak terrein lopen, graad 3
op personen, die stil moeten gaan staan om op adem te komen, wanneer ze in
eigen tempo lopen en graad 4 op personen die reeds kortademig worden bíLj
wassen en aankleden.
In tabel 25 Àjn de groepen 2, 3 en 4 tezamen genomen. De frequentie van
dyspnoe neemt signifisaÍt (P<0,01) toe met de leeftljd van2 à 3o/otot 8 à9oA,
d.w.z. bil 60-65 jarigen 31f ,maal zoveel als bif 40-49 jarigen.
Het onderste deel van tabel25 laat àen dat de frequentie van meer ernstige
respiratoire aandoeningen (hoesten en slijm opgeven gedurende drie weken of
langer éénmaal per drie jaar, óf een doorgemaakte pleuritis of pneumonie)
toeneemt met de leeftijd van 4 à 5 tot 9 à lO% en meerdere malen per drie jaar
is voorgekomen bii 1/, à 1 tot 2 à3% van de onderzochten.
Uit tabel 26 bliikt, dat van de mannen die kortademig worden bij lopen met
leeftijdgenoten in normaal tempo op vlak terrein, bíLj lopen in eigen tempo óf
reeds bij het wassen en aankleden (graad 2-4), bijna 1/, deel tevens angineuze
klachten heeft, 10o/o een infarct heeft doorgemaakt en van rond l5o/o het ECG
wljst op probable of possible IHD. Uit de laatste regel van tabel2S volgt, dat
ruim l/u deel van de personen met ernstige dyspnoe behoren tot IHD klasse
U (tabel 19), d.w.z. angineuze klachten en/of infarctpijn en/of ECG-afwijkingen (zonder dubbeltellingen) en/of claudicatio intermittens vertonen.
Tabel 26 laat tevens zien het verschil in voorkomen van verschillende cardiologische aandoeningen bij mannen met en zonder dyspnoe.
Van de mannen met ernstige dyspnoe heeft bijna 19o/o tevens angine d'effort,
van de mannen zonder dyspnoe bijna o/ir. Ook possible infarction komt veel
vaker voor bij een positieve dyspnoe graad,2 anamnese dan bij mannen zonder
I+
dyspnoe, resp. bij l0 en Ltlro/o. Voor de frequentie van ECG-afwljkingen
(probable and/or possible IHD) bij mannen met en zonder ernstige dyspnoe
is het verschil weinig sprekend: rond 16 en l3o/o.In de groep met ernstige
dyspnoe is het totaal van IHD klasse I * II tweemaal zo hoog als in de groep
zonder dyspnoe, resp. 36 et l7o/o. Bij deze combinatie van cardiologische afwiikingen volgens anamnese en/of ECG z[jn dubbeltellingen geëlimineerd.
39
De
geconstateerde verschillen tussen de mannen met ernstige dyspnoe en
zonder dyspnoe zijn slechts voor een klein deel veroorzaakt door verschillen in
leeftijdsopbouw van de beide Br@Pen, immers dyspnoe neemt toe met de leeftijd (tabel 25). Dat geldt ook voor angine d'effort, possible infarction en de
ECG-criteria voor IHD klasse
I f II.
Uit tabel 27 blijkt, dat van de patiënten met angina bijna 1/r deel klachten heeft
over dyspnoe en van de personen met possible infarction l/n deel. Van alle
mannen die op grond van het ECG gerangschikt zijn onder probable of possible IHD heeftLl2o deel klachten van dyspnoe. Yan alle mannen met IHD
klasse I + II - ECG-afwíLjkingen en/of een op angtrna, infarct of claudicatio
verdachte anamnese (zonder dubbeltellingen) - heeft bijna 9o/o klachten van
kortademigheid.
Alle genoemde cardiale afwijkingen lijken vaker voor te komen bij een
positieve anamnese van sputum opgeven gedurende drie maanden of meer dan
bii het niet-opgeven van sputum, maaÍ de verschillen zljn, indien
rekening
wordt gehouden met de leeftijdsopbouw, niet significant (tabel 28).
Uit de tabellen 26-28bhjkt, dat (zonder dubbeltellingen) 38 van de 289 mannen
(13%) met cardiologische aandoeningen, tevens respiratoire aandoeningen
hebben. Daar slechts een klein deel van de symptomen, die als cardiologische
aandoeningen Àjn gecodeerd, door respiratoire afwiikingen verootzaakt of
bevorderd kan zijn, zal het cardiologisch patroon hoogstens in geringe mate
door het voorkomen van respiratoire aandoeningen beïnvloed zíLjn.
4.6 noorcewooNrBN
Daar algemeen wordt aangenomen dat het roken invloed heeft op het ontstaan
van respiratoire aandoeningen en de invloed op de frequentie van cardiale
aandoeningen niet vaststaat, zijn in de questionnaire enkele vragen opgenomen
(sectie G), die betrekking hebben op de rookgewoonten (par. 3.4).
Toevallig werd tijdens het onderzoek op Ministerie I een anti-rookcampagne
gevoerd. In verband hiermee hadden verschillende personen sinds enkele
weken het roken volledig opgegeven of waren van sigaretten op sigaar of plip
overgegaan.
Voor de tabellen over de rookgewoonten (tabel 29-33) gelden de volgende
restricties:
a. de vragen van de WHO questionnaire, die op ex-rokers betrekking hebben,
zljn niet scherp gesteld.
40
ó.
de aantallen per groep zijn soms klein, zodat niet elke groep van rokers naar
leeftíLjd is ingedeeld.
c.
het optreden van
IHD of van een respiratoire aandoening kan een reden zijn
of het rookpatÍoon te wdzigen (lang) vóór het
geweest het roken te staken
onderzoek plaats vond.
In tabel 29 Àjn de rookgewoonten van de onderzochte mannen weergegeven.
In iedere leeftlidsgroep heeft 7-8o/o nooit gerookt en' zejn rond 2oo/o ex-rokers.
Bij differentiatie van de ex-rokers naar het tijdstip, waarop het roken is opgegeven, b[jkt bijna 3o/ohetroken korter dan éénjaar geleden te hebben gestaakt
(rond 4o/o in het Ministerie met anti-rookcampagne en 2o/o in het andere
Ministerie), biina 8% één tot vijf jaar geleden en ruim l0o/o meer dan vijf jaar
geleden.
Sigaretten roken zonder filter is de meest frequente vorm van roken. Het
sigaretten roken met en zonder filter neemt af met de leeftijd (40o/o van 4O-59
jaar en rond 30o/o van 60-65 jaar), het roken van een piip of sigaar alléén neemt
daarentegen toe met de leeftijd en wel van ruim 15 tot 25o/o.
Slechts l-1,5oÀ van de mannen rookt gemengd sigaretten met filteÍ en een
piip en/of sigaar. Het roken van sigaretten zonder filter gecombineerd met een
pijp en/of sigaar neemt toe met de leeftijd van9 tot l5o/o.
Het aantal sigaretten gerookt per dag per leeftljdsgroep is in tabel 30 weergegeven. Van de onderzochten roken 7-8o/o slechts 1-4 sigaretten per dag en rond
20% (18-24%) 5-14 sigaretten, vrijwel onafhankelijk van de leeftiid. Rond 20o/o
van de 40-59 jarigen en l4o/o in de leeftijdsgroep van 60-65 jaar roken 15-24
sigaretten per dag. Bijna 5o/o van de 40-59 jarigen en 2,5-3o/o in de hoogste
leeftijdsgroep roken meer dan 25 sigaretten per dag.
Van de sigaretten-rokers van 40-59 jaar inhaleren ruim driekwart en van 60-65
jaar tweederde deel (tabel 31).
Tabel32geeft een overzicht van de frequentie van hart-vaatafwijkingen en aandoeningen van de ademhalingsorganen bij verschillende rookgewoonten.
Rekening houdend met de restricties, die in het begin van dezeparagraaf njn
gesteld, laat tabel 32 de volgende conclusies toe:
- angine d'effort
)
- possible infarction
) geen duidelijke invloed van roken
intermittens
claudicatio
)
- ECG: probable or possible IHD - verschillen niet significant
- IHD class I f II (som van vier vorige groepen) - verschillen niet significant
- cough en phlegm ) frequentie biLj rokers * ex-rokers hoger dan bij niet- dyspnoea I rokers, alleen bii anamnese van chest illness is het ver- chest illness )schil significant (P<0,0,
4t
Uit het bovenstaande komt geen duidelijk ongunstige invloed van het sigaretten
roken op de frequentie van hart- vaatafwijkingen naar voren. Dit doet verwachten dat ook de invloed van de intensiteit van het roken (aantal sigaretten)
niet duidelijk zalzrjn. Tabel 33 bevestigt deze veronderstelling.
Het lijkt zelfs alsof bilj zwaardere rokers minder angine d'effort zou voorkomen dan biLj mannen, die 1-4 sigaretten per dag roken. Dit is niet waarschijnlijk en kan samenhangen met vermindering van de sigarettenconsumptie na het
optreden van angina. Binnen de groep ECG-afwijkingen zijn de verschillen niet
significant.
De verschillen binnen de groep IHD class I + II zlin afl<omstig van de verschillen in de angina-groep en liLjken daarom niet reeel.
De invloed van stijgende sigarettenconsumptie is op verschillende respiratoire
aandoeningen niet gelíLjk. BiLj cough en phlegm zijn de niet-sigarettenrokers in
het voordeel, maar niet bij dyspnoea (meestal veroorzaakt door cardiale aandoeningen) en meer ernstige longafwijkingen.
Uit onze survey blijkt, dat de rokers vaker fijden aan aandoeningen van de
ademhalingsorganen dan niet- en ex-rokers, maar een ongunstige invloed van
het roken op de verschillende vormen van ischaemische hartaandoeningen
komt niet duidelijk naar voren.
Met nadruk zij er op gewezen, dat een transversaal onderzoek, dat op het
bepalen van de prevalence is gericht, zich om vele redenen nietleent tot het nagaan van de invloed van het roken op cardiovasculaire aandoeningen, hetgeen
ook in andere landen is gebleken (par. 8).
4.7
crwrcnT,
LBNGTB EN HUrDpLoorDrKTE
ln
paragraaf 3.5 is beschreven, dat lengte, gewicht en huidplooidikten uniform
zijn bepaald. De dikte van de huidplooien is opgegeven als de logaritme van de
som van de gemiddelde waarden gemeten over het verloop van de triceps en
onderaan de punt van de subscapula.
Acht mannen zijn niet gemeten en tien mannen niet gewogen wegens een
physieke handicap (kyphose, scoliose, amputatie been, etc.). Bij v[jftien mannen zijn de huidplooidikten niet bepaald.
Uit
tabel 34 bliikt, dat de gemiddelde lengte van de onderzochte mannen
175,5 cm bedraagt en het gemiddelde gewicht 76,8 kg is. Tussen de mannen met
en zonder
IHD
bestaan geen duidelijke verschillen, ook wat de huidplooien
betreft.
De onderzochte mannen hebben dezelfde gemiddelde lengte (175-176 cm) als
de Nederlandse keurlingen
42
in 1960, hoewel ze zelf gemiddeld in
1935 keurlingen
waren, toen de gemiddelde lengte nog 172 à 173 cm bedroeg. Ook uit de gemiddelde lengte b[jkt, dat de onderzochte mannen tot een hogere welstand behoren,
zoals in paragraaf 4.L3 om andere redenen is gesteld.
4.8 unrNn-oNDERzoBK
Tabel 35 geeft de resultaten van het elementaire urine-onderzoek, waarbij
26 x eiwit is aangetoond (1,60/), variërend van .| tot +++ en 16 x reductie
(1o/). Van één man was de diabetes niet tevoren bekend.
Sinds lang is bekend, dat ischaemische afwijkingen bii diabetici veel vaker voor-
komen dan bij niet-diabetici (Root et al., 1939).
ln dit onderzoek behoren drie van de zestien diabetici tot IHD klasse I en
drie andere diabetici tot IHD klasse II (tabel 36). Bi,j zes van de zestien diabetici
is een ischaemische afwijking vastgesteld tegenover rljrm l7o/;, bij de gehele
populatie.
De hoge frequentie van IHD bij diabetici stemt overeen met de klinische ervaring en verschilt significant (P<0,0, met de frequentie van ischaemische afwijkingen bij niet-diabetici.
4.9 r,nsrrrrDscRoBP 35-39
In paragraaf
rlln
4.1.1 is vermeld, rryaarom deze leeftijdsgroep afzonderliik wordt
beschreven.
Oorspronkelijk zijn 184 mannen opgeroepen, waarvan 17 personen niet aan
het onderzoek hebben deelgenomen, zodat 167 mannen zijn onderzocht.
Naar ambtelijke rang (par. 4.1.3) behoort 50o/otot "clerical A
B", ruim
20o/o tot "administrative" en Z4o/otot "professional A + 8".
Van de onderzochte mannen kreeg 1/3 deel een andere ambtelijke baan of had
promotie gemaakt, l3o/" gng over van niet-clerical naar een ambtelijke functie
en de helft is niet van werkkring veranderd.
Bijna 40'/o is in de afgelopen tien jaar verhuisd : tweemaal zoveel als de 40-65
*
jarigen.
De 35-39 jarigen zijn wat aard van beroep en woonplaats betreft minder sta-
biel dan de oudere ambtenaren.
Eén man van 35-39 jaar heeft de vragen over angine d'effort positief beantwoord; (sectie B van de vragenlíjst) en één man heeft een positieve anamnese van
claudicatio intermittens (sectie D).
Geen enkele anarlnese wijst op een doorgemaakt infarct en geen enkel ECG
toonteen pathologische Q, d.w.z. 11 of I, van de Minnesota Code. Wèl laten
43
4 ECG's de niet-pathologische Q van I , zien en 7 ECG's een IVr (1), IY2 (1),
IV3 (2), Vr(l) en V, (2).
Volgens de classificatie van het ECG behoort niemand van de 35-39 jarigen
tot de probable IHD groep, wel negen mannen tot de possible IHD groep
(I3, IVo-2, Vo-3).
Bij combinatie van de bevindingen van anamnese en ECG behoort slechts
éénmantotlHD klasse I en behoren 9 mannen (na aftrek van één dubbeltelling)
tot de minder belangrijke IHD klasse lI (5,4%).
Tabel 37 geeft weer de differentiatie in bloeddrukgroepen van de 167 mannen
van35-39 jaar.
Vijftien personen, bijna 90/6, hebben volgens het WHO-criterium een verhoogde tensie (groep 4), waarvan één met ECG-afwiikingen.
Viljf mannen (bijna 3'/") behoren tot groep 5, maar geen van deze vljf heeft
een ECG-afwijking of angine d'effort.
Vijfentwintig mannen of l5o/o hebben alleen een diastolisch verhoogde tensie
(groep 3), waarvan één met ECG-afwijkingen.
In paragraaf 6.5 zijn de kerncijfers samengevat, ook van de leeftijdsgroep van
35-39 jaar. Uit tabel 65b zal blijken, dat het totaal van de belangrijkste cardiovasculaire afwijkingen in deze overgangsgroep rond 4o/obe&aagl.
Vier van de 167 mannen van 35-39 jaar hoesten gedurende drie maanden of
meer, vier geven sputum op gedurende drie maanden of langer, vijf zífn kortademig graad, 2 of meer en acht hebben een longontsteking of pleuritis doorgemaakt, waarvan één man tweemaal.
Onder de 35-39 jarigen zijn meer sigaretten-rokers (iets meer dan de helft) dan
onder de 40-59 jarige mannen (40-50%). Binnen de sigaretten-rokers consumeren de 35-39 jarigen relatief vaker 15 of meer sigaretten per dag (35-40o/o) dan
de oudere mannen Q0-30%).
het urine-onderzoek is éénmaal een positieve albumenreactie en driemaal
een positieve reductie gevonden.
BíLj
De uitkomsten onder deze (laagste) leeftijdsgroep Àjn afzonderlijk beschreven,
om duidelijk te laten uitkomen, dat de mannen van 35-39 jaar epidemiologisch
een overgangsgroep vormen (van volwassenen naar middelbare leeftijd) met
een nog lage prevalence van ischaemische aandoeningen.
44
,
5.
Uitkomsten onderzoek vrouwen
Evenals in hoofdstuk 4 (onderzoek mannen) worden van de vrouwen besproken: de samenstelling van de onderzochte groep en de uitkomsten, die uit de
anamnese, het electrocardiografisch onderzoek, het bepalen van de bloeddruk
en een deel van het physisch onderzoek zijn verkregen.
5.1
popur.^lrrr
Naast mannen zijn op beide Ministeries ook vrouwen onderzocht, Dezn
vrouwen vormen een heterogene gïoep: twee derde deel bestaat uit vrouwelijke
ambtenaren (23o/o gehuwd,TTo/o ongehuwd), die een full-time of part-time job
hebben, soms naast een gezin en één derde deel zijn echtgenoten van de onderzochte mannen.
Het aantal opgeroepen vrouwen is 855. In totaal hebben l8,lo/o niet aan het
onderzoek deelgenomen, waarvan 10,60/0 weigeraars (tabel 39). In tegenstelling
tot de weg, die bij de survey van de mannen is bewandeld, is om organisatorische
redenen van de vrij grote non-response groep b[j vrouwen niet nagegaan, waarom ze niet aan het onderzoek hebben deelgenomen en zijn geen pogingen in het
werk gesteld om de weigeraars tot andere gedachten te brengen. Waarschijnlijk
berustte de weigering meer op huishoudelijke of persoonlijke redenen dan op
medische gronden, hetgeen uit telefonische mededelingen bleek.
Het totaal aantal onderzochte vrouwen bedraagt 700, waarvan 340 of bijna
50oA ir de leeftiLjdsgroep 40-49 jaar, 285 of ruim 40o/o van 50-59 jaar en slechts
75
of
l0o/o van 60-65 jaar (tabel 38).
Van jong naar oud zijn in de afgelopen tien jaar 14 tot 8o/o van de vrouwen
verhuisd (taUet +O;. Het betreft dus, nog meer dan bij de mannen, een stabiele
stedelijke bevolking.
45
5.2 rscnlrurscHEPTTNBN
5.2.1 Angina pectoris
De antwoorden van de onderzochte vrouwen op sectie B van de vragenlijst zijn
in tabel 41 samengevat.
De eerste vraag: "Heeft u wel eens pijn ofeen onaangenaam gevoel in uw borst
gehad?" is door één derde deel positief beantwoord, maar dit betreft voornameIijk a-specifieke klachten. Angine d'effort volgens de criteria van de WHO komt
bii 3t l2-51I 2oA van de onderzochte vrouwen voor, waarvan graad I die betrekking
heeft op angineuze klachten blj inspanning, d.w.z. tegen wind fietsen, trap
oplopen, bij ongeveer 4o/o en graad II, de ernstiger vorm van angine d'effort,
die optreedt bij lopen op vlak terrein, bij ruim 0,5o/o.
5.2.2 Possible infarction
Drie vrouwen hadden volgens de anamnese (sectie C) een infarct doorgemaakt.
5.2.3 Claudicatio intermittens
Tabr-l 42 vermeldt de positieve antwoorden op sectie D van de vragenlijst. In
totaal beantwoorden slechts twee vrouwen aan de criteria van de WHO met
betrekking tot claudicatio intermittens.
Meer dan een kwart tot een derde deel van de onderzochte vrouwen (opklimmend met de leeftlid) heeft een huisarts of specialist geraadpleegd voor vermeende hartklachten (tabel 43).
Aan een vijfde deel tot de helft van deze "patiënten" is door de arts meegedeeld, dat een hart- of vaatafwijking zou bestaan, waarvan coronaire afwijkingen ecn ondergeschikt deel uitmaken. Bij de survey (tabel 65c) ligt de
frequentie van coronaire afwijkingen (angrna pectoris en infarct) voor elke
leeftijdsgroep veel hoger dan en voor hypertensie ongeveer gelíLjk aan de
percentages van tabel 43, die op het tevoren raadplegen van een arts betrekking
hebben.
5.3 ncc-snvrNDrNGEN
Het voorkomen van ECG-afwijkingen, gecodeerd volgens de Minnesota Code
(bijlage If), is weergegeven in tabel M.
46
5.3.L Betekenis
en
frequentie
De betekenis van de codenummers is in paragraaf 4.3 (mannen) toegelicht. Yoor
de vrouwen geldt:
de meest pathologische Q, is slechts éénmaal waargenomen.
I,
na 50 jaar met de leeftijd.
nemend met de leeft{id.
IYo de ernstigste ST-daling, komt slechts bij één vrouw voor.
IV2 iets minder ernstige ST-daling dan IVo, maar wel pathologisch,isbij
5,7o/o
van de onderzochte vrouwen gevonden.
IV,
IV,
V,
V,
V,
YII,
een dubieuze afwljking, waarvan de frequentie l,7o/o bedraag! van de
gehele populatie, opklimmend met de leeftijd van 0,9 tot 4o/o.
een nog dubieuzer afwljking dan IV., komt bli l-2o/ovoor.
een T-daling van 5 mm of meer
komt in onze survey bij vrouwen niet voor.
een T-dal van 1-5 mm, slechts bij 9 vrouwen (ruim 1o/o) waargenomen.
een horizontale of diphasische T komt bij 5% van de onderzochte vrouwen
voor, iets minder frequent dan fVr.
linker bundeltak block: LBBB, komt slechts bii drie vrouwen voor.
De sub-groep a: de som (zonder dubbeltellingen) van fr, I, en VII, (probable
IHD), komt gemiddeld bij 2o/ovan de populatie voor en de sub-groep b: de
som (zonder dubbeltellingen) van 13, IV, -2 en V, -, (possible IHD) bij 10-18%,
stijgend met de leeft[id (tabel46). Drie vrouwen van groep b vallen ook onder
groep a (par. 4.3.1).
Groep c omvat alle vrouwen met electrocardiografische afwijkingen (zonder
dubbeltellingen): volgens cardiologische maatstaf een heterogene groep, toenemend met de leeftijd van I I tot l9oÀ.
5.3.2 ECG en andere cardiologische afwijkingen
Van de vrouwen met angine d'effort, die op de anamnese zijn geselecteerd, is
nagegaan of zij op grond van de ECG-codering moeten worden gerekend tot
probable of possible IHD of géén ECG-afwiikingen vertonen (tabel 45). Eén
van 3l vrou\ryen met angine d'effort had een ECG-afwijking die gerangschikt is
onder probable IHD en drie hadden een ECG-afwliking, die is ingedeeld bii
IHD.
Niet minder dan 27 van de 3l vrouwen met angine d'effort vertonen géén
Ecc-afwijking. Blj een cardiologische survey, die tot het opnemen van ECG's
beperkt zott 241n, zou slechts een fractie van de vrouwen met angine d'effort
worden ontdekt als verdacht op IHD.
Van de 669 vrouwen zonder angine d'effort heeft l,9oÀ een ECG-afwijking
possible
47
die is gerangschikt onder probable IHD en ll,7o/o een ECG-afwíLjking behorende tot possible IHD. De linkerhelft van tabel 45 suggereert, dat onder de
vrouwen zonder angine d'effort ongeveer even vaak ECG-afwijkingen voorkomen als onder de vrouwen met angine d'effort.
De rechterhelft van tabel 45 heeft betrekking op de relatie tussen een doorgemaakt infarct afgeleid uit de anamnese en uit ECG-afwijkingen, die op een
infarct duiden. Van de drie vrouwen die opgaven een infarct te hebben doorgemaakt gedurende de laatste zes jaar, \ilas er één met een voor infarct typische
ECG-afwijking.
Een overzicht van de frequentie van alle gevonden afwijkingen volgens vragenlijst en ECG is weergegeven in tabel46.
IHD klasse I (som van infarctpijn, angine d'effort en probable IHD) komt bij
6o/ovat de onderzochte vrouwen voor, vanaf 50 jaar niet toenemend met de
leeftiid en IHD klasse II (som van claudicatio intermittens en possible IHD)
bij llo!, toenemend met de leeftljd van 10 tot l5o/o.
5.4
nr,oroonur
Evenals blj de mannen is de bloeddruk tweemaal gemeten met een tussentijd van
ongeveer tien minuten (vóór en na het physisch onderzoek), beide malen in
liggendehouding. De meting met de laagste systolische waarde is gecodeerd om
nerveuze invloeden zoveel mogelijk te verminderen.
5.4.1 Dffirentiatie in groePen
Evenals bij de mannen zijn alle individuele waarnemingen van de bloeddruk in
vijf gloepen ingedeeld. De criteria ziir- aan internationale afspraken aangepast
(par.4-4.1).
volgens de wHo-criteria komt een normale bloeddruk (g.oep 1) voor bii 79%
jarigen
van de 40-49 jarigen, 6lo/o van de 50-59 jarigen en 50o/o van de 60-65
(tabel 47).
Van de onderzochte vrou\ryen heeft 8-30% een naar WHO-standaard verhoogde
systolische en diastolische bloeddruk, opklimmend met de leeftijd (groep 4). Een
sterk verhoogde bloeddruk (groep 5) komt voor blj 3-19% van de vrouwen,
eveneens opklimmend met de leeftiid.
Een verhoogde systolische zonder een verhoogde diastolische druk (groep 2)
komt voor bij 4-lO% van de vrouwen en een verhoogde diastolische zonder
48
verhoogde systolische druk (groep 3)
stíLjgend met de leeftijd.
bii 8 à. 9o/o,
evenals
bij
mannen niet
ofbij verhoogde bloeddruk (wel ofniet)
voorkomen
dan bij normale bloeddruk, geischaemische
hartafwíLjkingen
meer
toetst aan het voorkomen van ECG-afwijkingen en angine d'effort.
In
de volgende paragrafen is nagegaan
5.4.2 Bloeddruk en ECG
Tabel 48 vermeldt de ECG-afw{fkingen (pathologische Q, ST- en T-daling
tezamen) in de verschillende bloeddrukgroepen. Hieruit blifkt:
l. onder groep 1(géén verhoogde tensie) komt bij ongeveer 11o/o van de
vrouwen ECG-afwiLjkingen voor, niet gebonden aan de leeftiid.
2. in groep 2 (alleen systolische druk verhoogd) kan aan de (verschillen in)
frequenties geen waarde worden gehecht door het kleine aantal waarnemingen.
3. voorgroep3(alleendiastolischehypertensie)geldthetzelfde als voor groep2.
4. in groep 4 (verhoogde tensie volgens WHo-standaard) nemen de ECGafwijkingen toe met de leeft[jd (P<0,0r. De twee hoogste leeftijdsgroepen
geven een duidelijk verschil te zien ten opzichte van groep 1 (P<0,01).
5. in groep 5 (sterk verhoogde tensie) komen biLj de 50-65 jarigen drie tot vier
maal zoveel ECG-afwijkingen voor als in groep 1.
Slechts
2 van de 95 vrouwen met ECG-afwírjkingen hebben op grond van
cardiologische beoordeling van het ECG een infarct doorgemaakt (par. 6.4). De
relatie tussen bloeddruk en ECG-afwljkingen wordt ook bij wouwen praktisch
geheel bepaald door het voorkomen van ST-T afwijkingen.
5.4.3 Bloeddruk en angine d'effort
Tabel 49 geeft de percentages van angine d'effort per bloeddruk-groep naar
leeftijd. De frequenties van angine d'effort liggen willekeurig gespreid over
leeftijd- en bloeddrukgroepen, zodat ookb[j vrouwen in geen enkele leeftiidsgroep
een relatie kanworden aangetoond tussen het voorkomen van angine d'effort en
hoge bloeddruk.
5.4.4 Gemiddelde bloeddruk
Om een indruk te verkrijgen van de gemiddelde systolische en diastolische
bloeddruk van de onderzochte vrouwen, zqntabel 50a en 50b samengesteld, die
de gemiddelde tensies (met S.D.) \ryeergeven naar leeftijd, respectievelijk van
alle onderzochten en van de onderzochten met en zonder IHD.
49
Tabel50a laat zien datvan40-65 jaar de gemiddelde systolische bloeddruk opklimt van 136 tot bijna 163 mm en de (eerste) diastolische druk van 85 tot ruim
92 mm. Deze tabel geeft een algemeen overzicht, maar omvat heterogene
groepen, omdat in elke leeftiLjdsgroep de vrouwen met en zonder ischaemische
aandoeningen tezamen z[jn genomen.
In tabel 50b is gedifferentieerd tussen "gezonden" en "lijders aan ischaemische
aandoeningen" en is de leeftijd naar virjfjaars-groepen gerangschikt om het
eventuele effect van de leeftijd op de bloeddruk zo duidelijk mogelijk te laten
uitkomen. De systolische druk stijgt duidelijker met de leeft{jd dan de diastolische
dÍuk.
Bij gezonde vrouwen van 40-65 jaar (zonder klachten of ischaemische aandoeningen) stijgt de systolische bloeddruk met de leeftijd van 135 tot 155 mm
en de diastolische druk van 84 tot 91 mm. De systolische druk is blj patiënten
van 40-59 jaar die aan een ischaemische aandoening lijden of geleden hebben
2tot4 mm hoger dan blj "gezonden". Het verschil klimt niet op met de leeftijd.
Van 60-65 jaar lijkt de systolische druk bij de ischaemische groep gemiddeld
20 mm hoger te àjn dall. bii "gezonde" vrouwen. Het gemiddelde van de
23 vrouwen van 60-65jaar verdacht op ischaemie wordt beïnvloed door 5 vrouwen met een zeer hoge tensie: dat wil z-egen systolische druk van 218 tot
298 mm.
De diastolische druk is blj patiënten van 40-59 jaar, die een ischaemische aandoening hebben doorgemaakt, 1 3 mm hoger dan bii "gezonde" vrouwen en van
60-65 jaar biina 6 mm. Dit laatste verschil is niet significant.
Om dezelfde redenen als biLj mannen (par. a.a.a\ njn ook voor vrouwen de
mediaan-waarden berekend.
Tabel 51 geeft de mediaan van de bloeddruk met en zonder IHD. In beide
groepen stijgt de mediaan met de leeftljd. Blj vrouwen, die géén ischaemische
klachten of afwijkingen hebben, stíLjgt de mediaan van 132182 op 40-44 jaar,
ia
op 50-54 jaar tot
143189
150192 mm op 60-65 jaar.
De mediaan van de systolische druk ligt bij wouwen met IHD van 40-59 jaar
4-5 mm en op 60-65 jaar meer dan l0 mm hoger dan bii vroulryen zonder IHD.
Het grote verschil in de hoogste leeftijdsgroep wordt niet veroorzaakt door de
extreem hoge tensie van vijf vrouwen met IHD.
De mediaan van de diastolische druk is bij vrouwen met IHD afwisselend
gelijk aan of iets hoger dan de mediaan b{j vrouwen zonder IHD in dezelfde
leeftijdsgroep.
5.5 can.»lo-RBsprRATorRE ÀANDoBNTNGEN
Het voorkomen van respiratoire aandoeningen bli vrouwen in de diverse
leeftiidsgroepen is in tabel 52 weergegeven. Deze gegevens zijn verkregen uit
50
sectie
F van de vragenlijst, die betrekking
heeft op de ademhalingswegen
@ar.3.4).
Het aantal hoesters in de leeftijdsgïoep van 60-65 jaar is klein: 7 op 75 of 9 à
l0o/o tegen rond l2o/o van 40-59 jaar. Het percentage vrouwen, dat alleen
's morgens of langer dan drie maanden per jaar hoest neemt af met de leeftijd,
respectievelijk van 8 tot 4o/o en van 3 tot ruim lo/o. }Iet percentage vrouwen
dat 's nachts of overdag hoest, lijkt toe te nemen met de leeftijd.
Het opgeven van sputum komt minder vaak voor dan het hoesten (resp. 8 en
l2o/). Beide klachten nemen enigszins af met stijgende leeftijd. Het aantal
vrouwen van 60-65 jaar, dat sputum opgeeft is gering: 5 op 75 of bijna 7o/o.
Rond 30o/o van alle onderzochte vrouwen worden kortademig bij voorthaasten
of tegen een helling oplopen (graad 1), onaftankelijk van de leeftijd. In tabel 52
njn graad 2, 3 en, 4 tezamen genomen (par. 4.$. De frequentie lijkt toe te
nemen met de leeftijd van 2 à 3o/o tot 5 à 6%.
Het onderste deel van tabel 52 laat zien, dat meer ernstige respiratoire aandoeningen (hoesten en slijm opgeven gedurende één periode van drie weken of
langer per drie jaar öf een doorgemaakte pleuritis of pneumonie) bij 7-8o/o van
de wouwen voorkomen, onafhankelijk van de leeftijd. Meerdere malen per drie
jaar komen ernstige respiratoire aandoeningen zelden voor.
Uit tabel 53 blijkt, dat twee van de twintig vrouwen die kortademig worden bij
lopen met leeftijdgenoten in normaal tempo op vlak terrein, biLj lopen in eigen
tempo óf reeds bij het wassen en aankleden (graad 2-4) angineuze klachten
hebben. Geen van de vrouwen met dyspnoe graad,2 of meer heeft een anamnese
van een doorgemaakt hartinfarct. Vier van de twintig vrouwen met ernstige
dyspnoe hebben zowel op grond van de anamnese als van het ECG ischaemische
afwijkingen, \ilaarvan twee met angine d'effort.
Tabel 53 laat tevens zien het voorkomen van verschillende cardiologische aandoeningen bij vrouwen met en zonder ernstige dyspnoe. Het aantal vrouwen
met ernstige dyspnoe (20) is te klein om onderverdelingen toe te laten.
Uit tabel 54 blijkt, dat twee van de dertig vrouwen met angine d'effort klachten
hebben van dyspnoe. Geen van de drie vrouwen met possible infarction heeft
klachten van dyspnoe. Slechts vier van de 95 vrouwen, die op grond van de
ECG-afwijkingen gerangschikt zijn onder probable of possible IHD, hebben
ernstige dyspnoe. Dezelfde vier wouwen behoren ook tot de groep IHD
klasse I f II, hetgeen betekent, dat slechts 3,5/.van de 118 vrouwen met
51
ischaemische klachten
over ernstige dyspnoe.
in de anamnese en/of afwíLjkingen op het ECG klagen
Tabel 55 geeft het voorkomen van cardiale afwíLjkingen bij vrouwen, die gedwende drie maanden of meer sputum opgeven. Dit aantal (1 l) is te gering om
een differentiatie naar de aard van de cardiologische afwijkingen toe te laten.
Uit de tabellen 53-55 blijkt, dat het aantal vrouwen met cardiologische aandogningen, dat tevens respiratoire afwijkingen heeft, zo gering is (4-5%), dat
het cardiologisch patroon nauwelijks door het voorkomen van respiratoire
aandoeningen beïnvloed kan zijn.
5.6 noorcewooNTEN
Voor de tabellen 56-60, die op de rookgewoonten van vrouwen betrekking
hebben, gelden dezelfde restricties als beschreven bii de rookgewoonten van de
mannen (par. 4.6^). Bovendien is het waarschljnlijk, dat een (belangrifk) deel van
de rokende vrouwen op veel oudere leeftijd met roken is begonnen dan de
mannen.
In tabel 56 zqn de rookgewoonten van de onderzochte vrouwen weergegeven.
De helft van de vrouwen heeft nooit gerookt, opklimmend met de leeftiid:
ruim 40o/o van 40-49 jaar en rond 55o/o van 50-65 jaar. Bljna 10o/o van de
vrouwen zijn ex-rooksters, enigszins afnemend met de leeftljd. Onder de
vrouwen van 4O-49 jaar rookt bijna de helft sigaretten, van 50-65 jaar ruim
1/3 deel. Sigaretten met frlter zijn het meest in trek: onder 60 jaar iets meer dan
zonder filter en van 60-65 jaar worden door de vrouwen meer sigaretten met
filter gerookt.
Tabel 57 vermeldt het aantal sigaretten gerookt per dag per leeftijdsgroep.
l-4
sigaretten/dag: 14 tot bijna 24o/o, toenemend met de leeftijd
5-14 sigaretten/dag: 18 totgo/o a/nemend met de leeftijd
15-24 sigaretten/dag: 13 tot 60/o a/nemend met de leeftiid
225 sigarettenldag: 2 tot Oo/o afnemend met de leeftijd.
Van de sigarettenrooksters inhaleert ruim de helft tot een kwart, afnemend met
de leeftijd (tabet 58).
Tabel 59 geeft een overzicht van de frequentie van hart- vaatafwijkingen en
aandoeningen van de ademhalingsorganen in relatie tot het rookpatroon.
Rekening houdend met de restricties die in par. 4.6 àin gesteld en met het
kleine aantal ischaemische aandoeningen (angine d'effort, possible infarction en
52
claudicatio intermittens) per rokers-categorie, laat tabel 59 weinig conclusies
toe.
Bij vrouwen lijkt het roken geen ongunstige invloed te hebben op het voorkomen van probable en possible IHD en IHD klasse I + II. Voor het verband
tussen roken en de frequentie van de respiratoire aandoeningen hoesten en
sputum opgeven gedurende drie maanden of langer en dyspnoe is het niet
mogelijk een conclusie te trekken vanwege de kleine aantallen. Atypische "chest
illness" komt frequenter voor bij ex-rokers en sigarettenrokers dan bij nietrokers.
Tabel 60 geeft een overzicht van het aantal sigaretten gerookt in relatie tot
cardio-respiratoire aandoeningen.
Bij deze verdeling zijn de aantallen per groep veelal klein. Het (matig) roken
van de onderzochte vrouwen lijkt geen invloed te hebben gehad op de frequentie
van ischaemische aandoeningen en ST-T afwijkingen. Hierbij moet met nadruk
worden venvezen naar de restricties, die in de laatste alinea van paragraaf 4.6
njn gemaakt en naar paragraaf 9 (discussie).
Het geheel van respiratoire aandoeningen verdubbelt met het aantal sigaretten
dat de vrouwen per dag roken. Voor niet-rooksters en lichte rooksters loopt de
frequentie van respiratoire aandoeningen niet ver uiteen (rond 5o/o).
5.7 cswrcHT, LENGTE EN HUIDrLooIDIKTE
Zoals beschreven in paragraaf 3.5 Àjn lengte, gewicht en huidplooidikten
uniform bepaald. De dikte van de huidplooien is opgegeven als de logaritme
van de som van de gemiddelde waarden gemeten over het verloop van de
triceps en onderaan de punt van de subscapula.
Eén vrouw is niet gemeten en twee vrouwen zijn niet ge\ilogen wegens een
physieke handicap. Bij vier vrouwen zijn de huidplooidikten niet bepaald.
Als gemiddelde lengÍe is bij de onderzochte vrouwen 163,0 cm gevonden, het
gemiddelde gewicht is 66,4kgen de log van de som van de huidplooidikten 1,58.
Vrouwen met IHD zijn gemiddeld iets korter dan vrouwen zonder IHD, bij gelijk gewicht en zelfde huidplooidikten (tabel 6l).
5.8 unINr-oNDERzoEK
Tabel 62 geeft de resultaten van het elementaire urine-onderzoek, waarbii
4 x eiwit (0,6%) en 7 x reductie (1%) is aangetoond. Bij deze 7 vrouwen was
het bestaan van diabetes bekend. Eén van de 7 vrouwen had IHD klasse II
(tabel 63). Van vljftien vrouwen is geen urine verkregen.
53
6.
BíLj
Evaluatie van methodieken
de uitvoering van de survey en
bij de bewerking van de gegevens z[jn
moeililkheden naar voren gekomen, die een evaluatie van de gevolgde methodieken noodzakelijk maken. Deze evaluatie leidt tot correctie van de uitkomsten.
6.1 vnrc.csNlrrsr
Naar cardiologische maatstaf voldoen de gestandaardiseerde vragen goed wat
het opsporen van angine d'effort, doorgemaakt infarct en claudicatio intermittens betreft.
Aan enkele secties zljn aanvullende vragen toegevoegd:
B: 10b. Krijgt u het binnen 10 minuten na eten?
l2b. Kriigt u het als u in de kou komt?
Achteraf is gebleken, dat deze vragen overbodig \ilaren voor het opsporen van
angine d'effort.
Sectie
Sectie
E: 26a. Welke specialist of ziekenhuis?
26b. Welke medicijnen gebruikt u of heeft u gebruikt in verband met
de hartaandoening?
Voor het opsporen van het anamnestisch infarct en voor het achterhalen van het
gebruik van medicijnen (biLjv. digitalis) Àjn deze vragen onmisbaar.
Sectie G (roken) is niet uitgebreid genoeg, met name wordt niet gevraagd naar
de life-time history van het roken en krijgen de ex-rokers weinig aandacht
(par. 9). Daarom njn aar. deze sectie de volgende vragen toegevoegd, nó
vraag 43:
Inhaleerde u vroeger?
Hoeveel rookte u per
dafl
sectie H geeft een indruk van welstand en lichamelijke activiteit, maar is
facultatief. In onze survey is de welstand uit de ambtelijke tarlg afgelezen, die
bij de personalia is ingevuld (bljlage I). onder de onderzochte personen kwam
het bezit van een auto (vraag 44\ zo vaak voor (50%), dat het in dit onderzoek
niet als criterium van welstand kon gelden.
54
Vraag 48, die op de lichamelijke activiteit betrekking heeft, biedt geen juiste
oriëntatie: "'Wat is de meest inspannende lichamelijke activiteit, die u hebt
ondernomen gedurende de afgelopen twaalf maanden?" Deze waagzorteen indruk moeten geven van hetgeen de persoon nog in staat is te presteren (bi,j een
hart- vaataandoening), maar doet dit in onvoldoende mate. Wanneer men zou
willen weten welke lichaamsbeweging dagelijks en in het week-end verricht
wordt, voldoet sectie H niet aan deze eis, zodat de betekenis, die steeds meer
aan physieke (in)activiteit in relatie tot ischaemische hartaandoeningen wordt
toegekend, niet in de analyse van de survey tot uitdrukking kan komen.
6.2 rvuNNnsorA coDE
Bii het gebruik van de Minnesota Code zifn meer moeilijkheden naar voren gekomen dan op grond van de literatuur werd verwacht.
Onder kolom I gerangschikte ECG-afwijkingen vormen de groep, die volgens de WHO - met een grote mate van waarschijnlijkheid te voren doorgemaakte infarcten omvat. Deze groep is voornamelijk samengesteld uit doorgemaakte voorwandinfarcten, waarvan, volgens cardiologische ervaring, als
regel gedurende lange t{jd specifieke resten op het ECG zichtbaar blijven.
Daarentegen verdwijnen de specifieke ECG-afwijkingen van het achterwandinfarct waarschijnlijk grotendeels in enkele weken of maanden. Daarom is bíLj
voorbaat te verwachten dat een survey geen informatie verschaft over de helft of
meer van de doorgemaakte achterwandinfarcten.
De frequentie van het hartinfarct - per definitie de som van alle doorgemaakte
infarcten - is in werkelijkheid hoger dan een transversaal onderzoek alleen met
het ECG te zien geeft. Dit verklaart wellicht de discrepantie tussen anarnnese en
ECG (par. 6.4).
Bii het onderzoek naar ischaemische hartaandoeningen schenkt de WHO alleen
aandacht aan de kolommen f, IV, V en YII.
KolomI telt drie gïoepen (Ir, 12 enlr); I, isernstigerdanfrenfrernstigerdanl,
(par.3.7).
De ECG's, die als
I, ziin gecodeerd, bieden naar cardiologische maatstaf
allen het beeld van het (voorwand)infarct.
De groep gerangschikt onder I, is volgens cardiologisch gebruikelijke
criteria niet homogeen. De sub-groepen lzu,a,."o g voldoen aan het klinisch
begrip infarct, maar dit geldt niet voor de sub-groepen Iz", d, r, n.
".
Het schema op blz. 57 geeft een overzicht van de interpretatie van de Minnesota Code naast die van de in de cardiologie gebruikelíjke electrocardiografische
criteria voor het hartinfarct. Het rechter deel van het schema geeft tevens
suggesties tot verbetering van de Minnesota Code.
55
De interpretatie door de WHO van de Minnesota Code stelt het verband tussen
I, en infarct (probable IHD) te simplistisch. I, is alleen de afspiegeling van een
doorgemaakt infarct, als de criteria van de sub-groepen op nevenstaande wljze
zijn aangewld. In de Haagse survey is dan bii slechts 5 van 22 mannen met
I,
het ECG bewiLjzend voor infarct.
I,
worden als possible IHD geboekt, maat zijn naar
cardiologische maatstaf bijna nooit infarcten. Alleen het geïsoleerd voorkomen
van een te diepe Q in afleidingY2 of V3 is verdacht op infarct.
Kolom IV telt vier groepen. IVo is de ernstigste ST-daling. Volgens de
Minnesota Code moet men b{j het voorkomen van twee criteria behorende bij
Alle sub-groepen van
hetzelfde codenummer, het laagste indexcijfer coderen, dus alleen IV, als zowel
IV, als IV2 voorkomen. Naar cardiologische maatstaf is dit onjuist, omdat IV,
meer pathologisch is dan IV, (par. 4.3.1). Het meten van een daling van het
ST-segment is moeilijk reproduceerbaar en geeft grote intra- en inter-observer
verschillen. Het is met name moeilflk om na te gaan of het ST-segment wel of
niet een daling van 0,5 mm heeft ondergaan : de grens tussen normaal en pathologisch, die in de Minnesota Code is gesteld. IV1, IV3 en IV, zijn voor een bevolkingsonderzoek, dat op niet-acute aandoeningen is gericht, van weinig betekenis.
Tijdens de uitvoering van de Haagse survey is de Minnesota Code enigszins
gewijzigd (Rose & Blackburn, 1966). Met deze wijzigingen kon in onze survey
uit de aard van de zaak geen rekening worden gehouden. Enkele kleinere bezlnaren, die in deze paragraaf worden genoemd, zijn bii de herziening van de
Minnesota Code ondervangen, maar het hoofdbezwaar - de heterogeniteit van
I, - is niet weggenomen. De oorspronkelijke IVq en ÍY 2 zijn als belangrljke afwíLjkingen gehandhaafd, maar de oorspronkelijke IVn (ST+tijging) komt in het
geheel niet meer voor. De oorspronkelíjke IV, is IVu geworden (dus de lichtste
afwijking). In het tussentljds rrl/HO-rapport van 1963 wordt IV, niet als een
aanwijzing voor ischaemie beschouwd.
V, stelt de vlakke T in aVL en aVF, en de vlakke of diphasische T in afleiding
I en II en in de praecordiale afleidingen V3-Y6 op één lijn, hoewel de T in aVL
en aVF minder ernstig is dan de vlakke of diphasische T in de andere afleidingen.
Van kolom VII heeft de WHO terecht alleen VII, in de codering betrokken'
VII, wordt linker bundeltak block (LBBB) genoemd. Het sticht verwarring, dat
het rechter bundeltak block (RBBB) met linksdraaiing van de electrische as
volgens de Minnesota Code vaak als VII, moet worden gecodeerd, maar ook
aan het criterium van VII, voldoet.
Bovenstaande kritiek op de Minnesota Code is door D. van der Sande in 1965
naar voren gebracht en in 1966 op een Technical Meeting van de V/HO besproken.
56
ËE 3ËË *;iIË^
ÈËËE
c€ iEË ËËiËsï FiËE
I
.§
.§
L
.§
§
ë§ËËË"ïEËËr€EÏiË
Ë˧ï iËjí3Ë ËËËï
iï
'§
§
§
.:
a)
o
§
o
H
.\(
-v
§
dÉ
.§
\
c)
::t
ËBE ËËïË
o
!
o
§)
§o
"§
o
.*
ffiEËËl ËIàË
Ë
§o
()
N
\!
Ë:titiEggiËgigggl
B
-§
\)
3
.Etb
g-cE
öàoE
É==
-gc'I
ö€€
s i tE
qi^ö6
§E
q EE=
E.EË
§
§€ \hi8
.§o==?é
!
H
sÉó;Eo
-
ii*
oo
;I
;il E
A
trr
ili
&-
(!
ód
oo
d
È
o
d
E
d
C)
q
o
o
E
d
()
k
E
o. i-l
()
o
-t
o
il
È
É
Ë
ll
"_l
tl
({
E o €B
qg €
o o à
oÉ
E.É
()
É
o
CÉL
a>
É(d
t-7 É
l.s
o&
E>
oE
'ÉÉ
,(d
o
o
sg .E E F Eà
ll; E E Ë
Ne
'1)
É
(B
-§)ll7o'lr
§*
sN
o6
trö
trlí
É
(I)
()
H
o.
À
a€
É8
9+.
bo
Es
-oÉ
d9l
è0p
É63
'4o
E
H EY
o
ÀÉe
É
57
6.3
sLos»onur
De lichaamshouding van de patiënt bij de bloeddrukbepaling is niet door de
1WHO aangegeven.
In onze survey is de bloeddruk in liggende houding van de
patiënt bepaald. Later is gebleken dat bif de overeenkomstige buitenlandse
onderzoekingen de bloeddruk in zittende houding is opgenomen.
De bloeddruk is weliswaar tweemaal bepaald, maar de metingen vonden
kort na elkaar plaats.
De eerste 500 bepalingen zijn zonder speciale training verricht, de laatste
2000 nà training in Londen met een geluidsband (par. 3.6.3). Het is niet gebleken, dat de aflezing van de systolische druk in beide gro€pen verschilt, maar het
lijkt waarschijnliik dat na de training de diastolische druk iets lager is afgelezen
dan daarvoor.
6.4
connrcrrrs
De evaluatie van de methodieken in de voorafgaande paragrafen leidt tot de
conclusie, dat de interpretatie die door de WHO aan de gevonden afwíLjkingen
is gegeven, niet zonder meer kan worden gevolgd. De criteria betreffende bloeddruk en ECG zijn enigszins gewljzigd.
6.4.1 Hypertensie
Als hypertensie zijn genoteerd alle bloeddrukwaarden gelijk aan of hoger dan
180/100 of 170/110. Door deze twee criteria aan te nemen wordt de onvermijdelijk arbitraire grens met "normotensie" minder scherp. Nu vallen de bloeddrukwaarden van 170/110 tot l79lll0 onder de groep hypertensie.
6.4.2 Electrocardiogram
Bij toepassing van de cardiologisch gebruikelijke criteria, vermeld in het schema
van paragïaaf 6.2, blijkt een betere relatie op te treden van de electrocardiografische bevindingen met de anamnese, dan wanneer de criteria van de Minnesota Code worden gebruikt (tabel 64). De Q-afwíLjking I, wíjst zowel volgens
de cardiologisch gebruikelijke interpretatie als volgens interpretatie van de
Minnesota Code op een doorgemaakt infarct. Voor I, geldt echter, dat slechts
een betrekkelijk klein deel van de aldus gecodeerde gevallen (5 van de 22) volgens
de gebruikelijke ECG-interpretatie als infarct mag worden geduid. In overeenstemming hiermee komt bii 4 van deze vijf patiënten een infarct in de anamnese
voor, tegen slechts éénmaal in de overige 17 gevallen.
58
Uit tabel 64 blijkt tevens dat bij
16 mannen met anamnestisch doorgemaakt
infarct géén electrocardiografische afwíljkingen werden waargenomen.
Volgens de criteria van de WHO zouden 35 van de 1653 mannen van 40-65
jaar een pathologische Q hebben, maar na correctie blijven er 18 (de helft) over.
De éne vrouw met I, had een possible infarction anamnese, maar geen enkele
van de l0 vrouwen met Ir. Bovendien hebben 2 vrouwen met een possible
infarction anamnese geen ECG-afwijkingen (tabel 64). Slechts één van de 10
vrouwen met I, heeft volgens de gewijzigde criteria (par. 6.2) een infarct doorgemaakt.
Volgens WHO-criteria van het ECG zouden 11 vrouwen een pathologische
Q hebben of een prevalence van ll lro/o, maar na correctie overeenkomstig
parugraaf 6.2 btjven er slechts 2 over of een prevalenc,e van t f .ro/o.
De toepassing van de WHO-criteria leidt bij vrouwen tot een relatief grotere
over-waardering van de prevalence van probable IHD (meer vals positieven)
dan b[i mannen. Van de 10 vrouwen met 12 zíLjn 4 als I2s en 4 als Irl gecodeerd.
Volgens de cardiologisch gebruikelijke criteria is in deze gevallen geen aanleiding om een infarct aan te nemen. De vele vals positieven van I, bij vrouwen
hangen wellicht samen met de hoge diaphragma-stand en de ontwikkeling van
de mammae. Een gericht onderzoek is nodig om dit verband na te gaan.
6.5 xsnNctrFERs
In de tabellen
65a, b en c zijn de frequenties van ischaemische hart-vaataandoeningen en hypertensie weergegeven, respectievelijk voor mannen van 40-65
jaar, voor mannen van 35-39jaar en voor vrouwen van 40-65jaar. De tabellen
vorm€n een samenvatting van de uitkomsten in paragraaf 4 (mannen) en para-
graaf 5 (vrouwen). De toegepaste criteria zijn in de cardiologie (kliniek) gebruikelijk en voldoen daarom aan strengere eisen dan de WHO voor epidemiologisch onderzoek stelt. Deze verhoogde specificiteit leidt tot een zekere onderdiagnostiek.
Volgens tabel 65a gelden de volgende frequenties (in ronde cijfers) voor de
verschillende categorieën van afwijkingen blj mannen van 40-65 jaar:
- hypertensie stijgt met de leeftijd vanT tot l9o/o
- angine d'effort en/of claudicatio intermittens stijgt van 4 tot bljna llo/o
- infarct volgens het ECG vantf 2tot 3o/s
- infarct volgens anamnese van I tot 4,5o/o
- de frequentie van niet-twijfelachtige aandoeningen (anamnestisch, physisch en
electrocardiografisch tezamen\ zonder dubbeltellingen, stijgtvan 4,5 totl2,5o/o
en samen met hypertensie van 10 tot 30o/o.
59
Ondanks een zekere onder-diagnostiek heeft van de mannen van 40-49 jaar
1/ro deel, van 50-59jaar 1/, deel en van 60-65jaar 1/3 deel eenischaemischehartaandoening of hypertensie.
Het aantal mannen van 35-39 jaar is te klein (167) en onder hen komen te
weinig afwíLjkingen voor om de prevalence per categorie nauwkeurig te kunnen
aangeven (par. 4.9).
In epidemiologisch verband àjn deze percentages wel bruikbaar door ze te
plaatsen naast de (hogere) frequenties onder mannen van 40-44 jaar, die op
minder kleine aantallen betrekking hebben (tabel 65b).
Mede op grond van deze vergelijking geldt bij benadering voor mannen van
35-39 jaar:.
-
hypertensie komt b{j 3o/o voor
angine d'effort en/of claudicatio intermittens bij ruim 1o/o
de prevalence van infarct is op 40-,14 jaar nog laag (benedenLlro/) en op
35-39 jaar vrijwel nihil.
De prevalence van de anamnestische aandoeningen, infarct volgens ECG en
hypertensie tezamen bedraagt ruim 4o/o.
Bii 35-39jarige mannen is de prevalence van de verschillende aandoeningen
ongeveer de helft van de frequenties blj 40-44jarigen.
Om een exact beeld te verkrijgen van de prevalence van ischaemische (en
respiratoire) bevindingen bij mannen van 35-39 jaar, zouden 3000 personen van
deze leeftijd onderzocht moeten worden, naast 1000-2000 mannen van 40-44
jaar.
Volgens tabel 65c gelden
bij
vrouwen de volgende frequenties van anamnestische en electrocardiografische aandoeningen en van hypertensie:
-
hypertensie stijgt van 3 tot l9o/o met de leeftijd
angine d'effort en/of claudicatio intermittens van bijna 4 tot 5,504
infarcten volgens ECG en anamnese tezamen (zonder dubbeltellingen) komen
bij 'lro/o voor (4 op 700)
de frequentie van niet-twilfelachtige aandoeningen (anamnestisch, physisch
en electrocardiografisch tezamen) zonder dubbeltellingen, stijgt van 4,5 tot
ruim 50/6 en samen met hypertensie van 8 tot 24o/o.
Bij eenzekere onder-diagnostiek heeft van de vrouwen van 4O-49 jaartfr2deel,
van 50-59 jaar 1/, deel en van 60-65 jaar bijm I n deel een ischaemische aandoening of hypertensie.
1
In de tabellen 65a, b en c staan afzonderlijk de ST-T afwijkingen: volgens de
Minnesota Code IVo-2 en Vr-, zonder dubbeltellingen. Daar de interpretatie
van deze electrocardiografische afwijkingen dubieus is, zijn de frequenties van
deze afwijkingen niet in het totaal van de tabellen 65a, b en c opgenomen.
60
7.
Vergelijking resultaten mannen en vrou\ryen
Daar de frequentie van de gevonden afwijkingen bii mannen en vrouwen
(duide[jke) verschillen vertonen, is het nodig de gegevens van de sexen te vergelijken: in de paragrafenT.l-7.3 de standaardtabellen van de WHO, in paragraaf 7.4 de belangrijkste uitkomsten van de cardiovasculaire afwiikingen en in
de paragrafen 7.5 en 7.6 de standaardtabellen van de cardio-respiratoireaandoeningen en rookgewoonten.
7.I
rscn.e,slvllscHE PIJNEN
Volgens tabel66 is pijn of onaangenaam gevoel in de borst - wagenlijst sectie B,
vraag3 - door vrouwen iets vaker aangegeven dan door mannen.
Angpe d'effort toont bii mannen en vrouwen ongeveer dezelfde frequentie,
opklimmend met de leeftijd van 3 tot 9o/o, met de restricties, dat het aantal
vrouwen van 60-65 jaar te klein is om de frequenties te berekenen. De kleine
aantallen bíLj differentiatie in graad I en II laten geen conclusies toe.
Volgens de anamnese hebben 29 mannen en 3 vrouwen een infarct doorgemaakt
of respectievelijk 2 en 0,5o/o. H'et verschil is significant.
Bij beide geslachten domineert onder de ischaemische piinen angine d'effort'
Claudicatio intermittens is door 22 mannen en slechts 2 vrouwen aangegeven
of 1,3 en O,3o/o. In overeenstemming met de klinische ervaring is claudicatio
intermittens bij vrouwen z-eldzamer dan bij mannen (tabel 67).
Zowel blj mannen als vrouwen heeft rond een derde deel (30o/o onder 50 jaar
en 40o/o boven 50 jaar) een arts geraadpleegd in verband met een vermeende
hart- en vaataandoening (tabel 68).
6l
7.2 scc-l.r \ryrJKrNcBN
De ECG-afwljkingen per leeftijdsgroep naar sexe zijn in tabel69 weergegeven.
Il
de pathologische Q, is
IY,
is een ST-daling, die van 40-59 jaar rond tweemaal zoveel voorkomt bij
vrouwen als bij mannen : van 40-49 jaar respectievelijk 5,3 en 2,lo/o en van
50-59 jaar respectievelijk 6,3 en 3,7o/o. }Iet domineren van vrouwen
beneden 60 jaar vormt een aanwijzing, dat IV2 overwegend tot de niet-
bij I vrouw waargenomen
en
blj
13 mannen, opjarigen.
klimmend met de leeftijd van0,4 tot rond 2%bij 60-65
12 is bij 5 mannen (van 22) en bij I vrouw (van 10) als infarct beoordeeld
(par. 6.4). In totaal (I1 + "echte" I) is het ECG bii 18 mannen en 2
vrouwen als infarct beschouwd of een frequentie van l,lo/o bij mannen en
O,3oA bij vrou\ryen. De sex-ratio van ongeveer 4 van de morbiditeit wiikt
niet sterk af van de sex-ratio van de sterfte van 4 tot 7 op middelbare leeftfid.
I, exclusief infarct tezamen met I. komt bij mannen en vrouwen per leeftíLjdsgroep ongeveer even vaak voor (1,5-3o/o). Deze overeenkomst steekt
scherp af tegen het sexe-verschil bij infarct en wijst erop, dat het grootste
deel van I, en I. (vrijwel) niets met IHD heeft te maken.
IVo is bij 8 mannen (waarvan geen enkele maal gecombineerd met Ir) en bij I
vrou\rywaa"rgenomen. Het extreme sexe-verschil versterkt het cardiologische
oordeel, dat IVo de ST-daling is, die het meest met ischaemie verband houdt.
IV, komt bij 26 mannen en 8 vrouwen voor. Bij mannen ontbreekt de
stijging met de leeftijd. Per leeftiidsgroep zrln de aantallen te klein om een
conclusie over sexe-verschil toe te laten. Het lijkt alsof in de jongere leeftijdsgroepen de frequentie bij mannen hoger is dan bij vrouwen en op 60-65jaar
omgekeerd.
IV.
V,
Y2
%
ischaemische ST-dalingen behoort.
de minst ernstige ST-daling toont geen significant sexe-verschil.
deze negatieve T-top komt b[j de onderzochte vrouwen niet en bij de
mannen nauwelijks voor.
deze weinig diepe negatieve T-top toont beneden 60 jaar geen sexe-verschil
en lijkt van 60-65 jaar bij mannen vaker voor te komen dan bij vrouwen.
T horizontaal of diphasisch, komt bij
vrouwen en mannen
in
ongeveer
dezelfde frequentie voor, nl. van 4 tot 7 à l0%. Het is bekend, dat V, bij
dezelfde persoon wisselend kan voorkomen, afhankelijk van uitwendige
omstandigheden.
Zondq dubbeltellingen komen bii vrouwen Ll-19% ECG-afwijkingen voor en
bii mannen 9-25o/o, bij beide geslachten toenemend met de leeftijd. Deze verzamelpercentages (waarvan bij het internationale onderzoek opgave is gevraagd)
62
z[jn cardiologisch uit heterogene componenten opgebouwd en zljn
miologisch verband moeilijk te interpreteren.
in
epide-
In tabel 7O njn van mannen en vrouwen de gevallen met angine d'effort, die
alleen op de anamnese zijn geselecteerd, gerelateerd aan de ECG-codering
probable of possible IHD.
Van de 86 mannen met angine d'effort behoort l4o/otot probable en l7o/otot
possible IHD, samen 3lo/otegen l3o/ovan de 31 vrouwen. In deze kleine groepen
lijkt het alsof bij mannen vaker electrocardiografische afwijkingen en angine
d'eflort voorkomen dan bij vrouwen. Nauwkeurige bepaling van de frequentie
van probable en possible IHD is bij vrouwen niet mogelijk door de kleine aantallen. Bovendien komen bij mannen met angine d'effort twee- tot driemaal
zoveel electrocardiografische afwÍLjkingen voor als biLj normalen, terwijl de
frequentie van electrocardiografische afwijkingen bij vrouwen met en zonder
angine d'effort praktisch gelijk is. Dit zou er op kunnen wljzen, dat sectie B
van de vragenlijst, die op angine d'effort betrekking heeft, bd vrouwen minder
goed voldoet dan bilj mannen.
In tabel 7l is voor mannen en vrouwen het verband tussen de anamnese van
mogelljke infarctpijn en ECG-veranderingen lveergegeven.
Bij 21 van de 29 mannen en I van de 3 wouwen, die een annmnese hebben van
een doorgemaakt infarct, zijn na Ll2-6 jaar nog ECG-veranderingen aanwezig.
Zowel onder de 1624 mannen als 697 vrouwen zonder anamnese van een doorgemaakt infarct, hebben 2o/o ECG-veranderingen, die gerangschikt zijn onder
probable IHD, dat wil zeggen I, of I, of VII, en rond l0% ECG-afwijkingen,
die gerangschikt zijn onder possible IHD, dat wil zeggen I, of IVo-2 of Vr-..
Tabel7? geeft een overzicht van de frequenties van de gevonden afwijkingen,
die in de anamnese (vragenlijst) en/of met het ECG aan het licht zijn gekomen.
Van 40-59 jaar is er géén verschil in het voorkomen van IHD klasse f tussen
mannen en vroulven. In alle leeftijdsgroepen is er weinig verschil in het voor-
IHD klasse II tussen mannen en vrouwen.
De sub-groepen die IHD klasse I (angina en infarct) en
komen van
IHD klasse II (claudicatio intermittens en diverse ECG-afwijkingen) samenstellen hebben bij mannen
en vrouwen uiteenlopende frequenties, maar de som is b[j mannen en vrouwen
vrijwel gelifk. De optelling versluiert de sexe-verschillen per categorie.
7.3
srosoonur
Uit tabel T3 blijkt:
1. allefrequentiesvan groep Ztot
5 stijgen
bij beide geslachten met deleeftijd,
behalve groep 3 (alleen verhoging van diastolische druk).
63
2.
zowel de matige als de duidelijke hypertensie (respectieveliik groep 4 en 5)
komen bíj mannen meer voor dan bij vrouwen, behalve een gelijk percentage
op de leeftiid van 60-65jaar in groep 5.
3. alléén verhoging van de systolische druk (groep 2) komt bii mannen en
vrouwen in ongeveer dezelfde frequentie voor.
4. alléén verhoging van de diastolische druk (groep 3) komt bij mannen vaker
voor dan bli vrouwen (P<0,01).
Bij vergelijking van de bloeddruk en ECG-veranderingen naar geslacht mo€t
eraan worden herinnerd, dat ECG-veranderingen zowel bij mannen als vroulven voor het overgrote deel betrekking hebben op ST-T afwijkingen (tabel 74).
In groep 1 (niet verhoogde tensie) zijn de sexe-verschillen niet duidelíLjk.
Misschien komen van 40-59 jaar ECG-afwijkingen bij vrouwen iets vaker voor
dan bii mannen, maar er is bíLj vrouwen geen stljging met de leeftijd. In de
groepen 2 en 3 zijn de sexe-verschillen niet duidelijk.
In hypertensie-groep 4 lijken de ECG-afwiikingen b[j vrouwen meer voor te
komen dan bij mannen, maar de verschillen zljn niet siguificant. De stiiging met
de leeftijd lijkt voor vrouwen even sterk als voor mannen.
Het verschil in ECG-veranderingen tussen groep 1 (normotensie) en groep 4
bij vrouwen, respectieve[jk geen en wel stiiging met de leeftijd, wiist erop, dat de
ECG-veranderingen bij vrouwen voor een groot deel aan hypertensie moeten
wordentoegeschreven en voor een klein deel aan coronair-aand6,sningen, in sterkere mate dan blj mannen De stijging van het percentage ECG-afwijkingen
met de leeftijd is bij vrouwen gebonden aan een hoogniveauvan de bloeddruk.
In hypertensie-groep 5 komen ECG-afwijkingen bij vrouwen significant vaker
voor dan bij mannen (P<0,0r.
Bij vergelijking van het niveau van de bloeddruk en de frequentie van angine
d'effort naar geslacht vallen geen duidel[jke sexe-verschillen op (tabel 75).
Tabel T6 geeft een vergelijking naar sexe van de gemiddelde waarden van de
systolische en diastolische bloeddruk per leeftijdsgroep.
De gemiddelde systolische en diastolische druk zijn bij mannen steeds hoger
dan bij vrouwen, met uitzondering van de systolische druk op 60-65 jaar, die
voor beide geslachten vrijwel gelijk is. Deze trend is in tegenspraak met de opvatting, dat de systolische en diastolische bloeddruk boven 50 jaar bij vrouwen
hoger zouden zijn dan bij mannen (Humerfelt, 1967\.Het overgewicht is bii beide sexen gering (tabel 34 en 6l).
Om de gemiddelde waarden van "gezonden" te leren kennen zijn de gemiddelden berekend van mannen en vrou\ryen zonder en met IHD (tabel 77). Bii
beide sexen stijgen systolische en diastolische druk met de leeftijd, bij wouwen
sterker dan bij mannen, zowel in de groep met als zonder IHD. Alleen in de
64
groep met IHD is op 60-65 jaar de systolische druk bii vrouwen hoger dan bij
mannen. Ditiste wijtenaan een klein aantal gevallen met hoge systolische bloed-
drukken bii vrouwen met IHD (par. 5.4.4).
De vergelijking vande mediaan-waarden naar leeftijd bij mannen en vrouwen
zonder IHD komt praktisch overeen met de vergelijking van de gemiddelde
waarden en is daarom achterwege gelaten.
7.4 rsnNcrJFERs
Tabel 78 geeft een overzicht van de prevalence van hart- vaataandoeningen bij
mannen en vrouwen per leeftíLjdsgroep volgens de maatstaven, die in paragraaf 6 zijn besproken. Van praktisch alle categorieën neemt bif beide sexen de
frequentie toe met de leeftijd.
Alleen bloeddruk-groep 5 is als hypertensie beschouwd (> 180/100 of
> 170i 110). Yan 40-59 jaar is de frequentie hoger bij mannen dan bii vrouwen,
van 60-65 jaar zljn de percentages gelljk (biina 20oÀ), in tegenstelling tot literatuur-bevindingen (par. 9).
De frequentie van angine d'effort en/of claudicatio intermittens is van 40-49
jaar voor beide sexen ongeveer gelijk. Vanaf 50 jaar lijkt angina pectoris bii
mannen vaker voor te komen dan bij vrouwen, maar de verschillen zijn niet
significant.
Infarct op grond van een pathologische Q (na correctie) en van de anamnese
komt vanaf 50 jaar bij mannen veel vaker voor dan bij vrouwen. De verschillen
zijn sienificant
@<
0,0í).
Op ongeveer 55 jaar heeft
20o/o
et
l3o/o van de vrouwen een
de leeftíLjdsgroep van 60-65 jaar
van de mannen
ischaemische aandoening of hypertensie en in
ruim 30o/o van de mannen en24o/, van de vroulven.
De ST-T afwijkingen, waarvan de interpretatie dubieus is, zijn in tabel 78
in de tabellen 65a, b en c) afzonderlí1jk vermeld. Deze afw[ikingen
lijken in de hoogste leeftlf dsgroep (60-65 jaar) bij mannen iets frequenter voor
te komen dan bij vrouwen, maar het verschil is niet significant. Beneden 60 jaar
(evenals
is de frequentie bij beide geslachten bíLjna
10o/o.
7.5 cA.noro-REsprRATorRE AANDoENINGEN
1,5 tot bijna 3o/o van de vrouwen komt, onaÍhankelijk van de leeftijd,
langdurige hoest voor en bij 1,8 totSo/o van de mannen, toenemend met de
leefdjd (tabel79).
Bii
65
Het opgeven van sputum komt eveneens meer frequent voor bij mannen dan
b[j vrouwen. Bij vrouwen is dit niet aan leeftijd gebonden, bij mannen wel.
Kortademigheid bij oplopen tegen een helling (graad 1) llkt in de leeftijdsgroep van 40-49 jaar b[j vrouwen meer frequent voor te komen dan bíLj mannen.
Bij 50-65 jarigen is voor beide sexen de frequentie ge[jk.
Kortademigheid bij lopen met leeftíLjdsgenoten, lopen in eigen tempo of bii
het wassen en aankleden (graad2-4) komt bii mannen van 50-65 jaar vaker voor
dan bfj vrouwen, respectievelijk 4,7 tot 8,4o/o en 2,5 tot 5,3o/o.
Alle vormen van hoesten, dat wil z,e9getn alleen 's morgens of overdag en
's nachts en één of beide vormen langer dan drie maanden, zijn óf in dezelfde
frequentie bij beide sexen waargenomen, óf beduidend meer blj mannen, zoals
hoesten langer dan drie maanden.
Pneumonie, pleuritis en bronchitis gedurende de afgelopen drie jaar komt bli
voor, opklimmend met de leeftijd en bij 8o/o van de
vrouwen, zonder duidelijk leeftljdsverschil.
5,9o/o van de mannen
Angine d'effort, possible infarction en IHD klasse I * II lijken bij mannen
met dyspnoe vaker voor te komen dan bíLj vroulven, maar de verschillen zijn
niet significant (tabel 80).
Een vergelijking van het voorkomen van verschillende cardiologische afwijkingen onder mannen of vrouwen met en zonder ernstige dyspnoe is niet
goed mogelijk, omdat het aantal waarnemingen bii vrouwen per sub-groep te
klein is.
Dyspnoe lijkt bij mannen met cardiovasculaire afw{ikingen (per sub-groep)
vaker voor te komen dan bij vrouwelijke leeftijd- en lotgenoten (tabel 8l).
Het percentage vrouwen, dat langer dan drie maanden sputum opgeeft en
dit punt
tevens cardiale afwljkingen heeft, is zo gering dat het niet mogelijk is op
een vergelijking tussen de sexen te maken (tabel 82).
7.6 noorcswooNTBN
Bii vergelijking van de
rookgewoonten tussen de onderzochte mannen en
(tabel
83) valt op, dat de helft van de vrouwen en slechts 7o/o van de
vrouwen
mannen niet-rokers zijn, maar dat onder de vrouwen minder ex-rokers voorkomen (biina l0%) dan onder de mannen (ruim 207ö). Bij wouwen rookt biina
een kwart van de onderzochte populatie sigaretten met frlteÍ, blj mannen ruim
4o/o en zonder filter respectievelijk 18 en 33o/o.
Vande mannen rookt 8o/o l-4 sigaretten per dag, 2l% 5-14 sigaretten enl9o/o
15-24 sigaretten, van de vrouwen respectievelijk 15, 15 en9o/o (tabel 84). Mannen roken duidelijk meer sigaretten dan vrouwen, vooral vanaf 50 jaar. Bljna
66
4o/ovan de mannen en ruim lo/ovan de vrouwen roken 25 of meer sigaretten per
dag. Inhaleren van sigarettenrook vindt bij mannen
plaats als bij vrouwen (tabel 85).
l'lr-2'lrmaal zo frequent
De frequenties van cardio-respiratoire aandoeningen bij verschillende rookgewoonten onder beide sexen zijn weergegeven in de tabellen 86 en 87.
Bij vrouwen zijn de percentages van angina, possible infarction en claudicatio
intermittens te klein om een vergelijking met mannen mogelljk te maken. Op
het voorkomen van IHD klasse I + II lljkt voor beide sexen het roken geen
duidelijk ongunstige invloed uit te oefenen. In dit verband moet met nadruk
worden verwezen naar parlgraaf 8. Blj respiratoire aandoeningen komt b[j
beide sexen het verschil tussen niet-rokers en (ex)-rokers duidelijk naar voren
ten nadele van de rokers.
Naarmate per dag meer sigaretten worden geconsumeerd, neemt de frequentie van respiratoire aandoeningen toe.
6',t
8.
Internationale en nationale vergelijking
Voor zover mogelijk zijn de uitkomsten van de Haagse survey vergeleken met
de resultaten van buitenlandse en binnenlandse onderzoekingen.
8.1 surrsNI,ANDsE oNDERZoEKTNGEN
Zoalsinparagraaf 3 is uiteengezet, vormt onze survey het Nederlands aandeel
van een internationaal vergelijkend onderzoek, dat op instigatie van de WHO
is uitgevoerd. De buitenlandse surveys hebben alleen op mannen betrekking.
Uit andere deelnemende landen zijn nog geen publicaties verschenen. Wèl
zijn voorlopige resultaten uit België, Denemarken, Italië, USSR en Nederland
gezamenlijk besproken (V/HO report, 1966).
Bovendien ziin surveys verricht in U.K. en USA, die niet direct verband
houden met de Europese ischaemische prevalence studies, maar wel een overeenkomstige methodiek hebben toegepast (Reid et al., 1966; Holland et al.,
1967). In hun publicaties zijn de frequenties vermeld voor de twee tienjarige
leeftijdsgroepen 40-49 en 50-59 jaar en voor de gehele groep van 4O'59 jaat.
Ter vergeljkingnjn onze uitkomsten en de voorlopige uitkomsten van België,
Denemarken, Italië en USSR op dezelfde wijze gerangschikt als in de publicaties
over U.K. en USA.
8.1.1 Anamnestische bevindingen
Tabel 88 geeft de frequenties van angine d'effort, possible infarction en claudicatio intermittens in verschillende landen of steden bii aG59 jarige mannen. De
prevalence van angine d'effort komt in vijf Europese landen goed overeen
(3-4'lr'A), maar is in USA hoger (5, 60/) enin Denemarken (onverklaard) veel
lager (0,3o/).
Minder goed is de overeenstemming tussen de frequenties van possible
infarction en het niveau van de sterfte in de verschillende landen. Op grond van
de sterftecljfers aan B26 (atherosclerotische en degeneratieve hartziekten) zou
men verwachten, dat de frequentie van het doorgemaakt hartinfarct in de verschillende landen afneemt in de volgorde: USA, U.K., Denemarken, Neder68
land, België, Italië. Volgens tabel 88 is de volgorde: USA, Denernarken,
Italië, U.K., België, Nederland.
De frequenties van possible infarction in Denemarken en Italië zijn hoger dan
men op grond van de sterftecijfers zou verwachten, maar de onderlinge verhouding van de frequenties in Engeland en Nederland correspondeert redelijk
met de sterftecijfers. De hoge frequentie van het anamnestisch infarct in USA
komt met het hoge sterftecijfer van 826 overeen.
De zeer hoge prevalence van possible infarction in de survey te Moskou
werpt - ook volgens de Russische onderzoeker - de vraag op of daar te veel
mannen met ernstige borstpiLjn (bijv. patiënten met respiratoire aandoeningen)
als possible infarction zíLjn gecodeerd.
Het lijkt alsof in Denemarken de frequentie van angine d'effort veel te laag en
van het hartinfarct te hoog is opgegeven. De lage frequentie van possible infarction in Nederland (Haagse ambtenaren) hangt waarschijnlijk samen met
de wijze, \ilaarop de vragen naar het eventueel doorgemaakt hartinfarct zljn
gesteld: meer toegespitst dan de questionnaire aangeeft (par. 3.4).
Claudicatio intermittens lijkt in Brussel het meest voor te komen, gevolgd
door Londen. Daar roken van sigaretten daarbíLj een causale factor vormt, is het
be$ijpelijk dat ook van het longcarcinoom de frequentie in U.K. hoger is dan
in andere landen, nj het mede veroorzaakt door luchtverontreiniging. In
Nederland, Denemarken, Napels en USA zljn de frequenties van claudicatio
intermittens laag.
Samenvattend kan uit tabel 88 worden afgeleid, dat in(West-)Europa bij
mannen van 40-59 jaar de prevalence van angine d'effort rond 4o/, ligt en van
possible infarction (anamnestisch infarct) van lL f ,-4o/o. Beneden 50 jaar zijn de
frequenties lager dan deze gemiddelden aangeven en boven 50 jaar duidelijk
hoger. In USA liggen de frequenties van angine d'effort en possible infarction
veel hoger dan in West-Europese landen, in overeenstemmtng met de veel
hogere sterfte aan 826.
8,1.2 ECG
De ECG-bevindingen in de verschillende landen zijn in tabel 89 weergegeven.
Bij de major Q-QS afwiLjkingen zijn ï, en f, van de Minnesota Code samengenomen, omdat deze (aanvechtbare) combinatie in de meeste onderzoekingen is
gevolgd. De bezwaren tegen deze samenvoeging zirjn in par.6.2 uiteengezet: het
verband tussen de frequentie van possible infarction en major Q-QS afwljkingen
bliift bestaan, maar de nauwe relatie gaat verloren.
Met deze restricties laat tabel 89 zien, dat major Q-QS afwijkingen in USA
en België het meest frequent voorkomen, gevolgd door Zuid-Italië, Odense,
Moskou, Nederland en Noord-Italië. De hoge frequentie in België hangt samen
met het relatief vaak voorkomen van (gedeeltelijk a-pecifieke) I, afwijkingen.
69
De hoge frequentie van major Q-QS afwiikingen in USA gaat parallel met de
hoge prevalence van possible infarction in tabel 93, maar voor België ontbreekt
dit verband.
De gedeelteliike discrepantie tussen major Q-QS frequenties in tabel 89 en de
frequenties van possible infarction in tabel 88 in verschillende landen versterkt
de conclusie yanparagraaf 6.2, dat een deel van de Ir-coderingen niet op hart-
infarct berust.
ST-dalingen komen frequent voor in Brussel, Denemarken en Engeland en
T-dalingen of horizontale T in Brussel, Denemarken en USA. De dissociatie
tussen de frequentie van ST-T afwijkingen en de prevalence van het hartinfarct (possible infarction) wijst erop, dat geen direct verband lijkt te bestaan.
De frequentie van probable ischaemia is in usA en Brussel het hoogst en in
Engeland het laagst. Dit criterium is vr[j objectief, maar de frequentie-verschillen kloppen niet met de sterfte-verschillen, waarsch{inlijk door de vals
positieven van Ir, die in de diverse landen in verschillende mate voorkomen.
Possible ischaemia, een a-specifleke groep, berust waarschiinlijk voor een
groot deel niet op ischaemie, omdat ook de ECG-afwijkingen, die niet speciflek
zijn voor ischaemie daarin ziin opgenomen. Brussel en Odense tonen de hoogste
frequenties.
90 is weergegeven de relatie tussen de bevindingen van anamnese en
electrocardiografische afwijkingen. De ECG-afwijkingen omYatten de som van
probable en possible IHD, omdat in enkele onderzoekingen geen differentiatie is
In tabel
opgegeven.
In de verschillende landen hebben een derde deel tot de helft van de patiënten
met angine d'effort ECG-afwljkingen, alleen in U.K. slechts 151.ln Denemarken (met een onverklaard lage prevalence van angine d'effort) is de overeenkomst uiteraard het hoogst, nl. 5O\.
De relatie tussen probable en possible IHD (volgens de Minnesota codering
van het ECG) met possible infarction (anamnese van een doorgemaakt infarct) is
in Nederland hoger dan in andere landen : rond 75 \tegen 45 f in Denemarken
en Italië en3o\in u.K. De betere overeenkomst in Nederland in vergeldking
met andere landen wijst op voorzichtiger beoordeling van de anamnese en een
meer toegespitste wijze van vragen bij sectie c van de vragenliist (par. 3.4).
8.1.3 Bloeddruk
Tabel 91 geeft een overzicht van de gemiddelde bloeddrukwaarden met standaarddeviaties van mannen naar leeftljd in verschillende landen. De systolische
waarden in USA, U.K., USSR, België en Zuid-Italië komen zeer goed met
elkaar overeen: rond 125 mm van 40-49 jaar en 130-140 mm van 50-59 jaar,
maar in Noord-Italië liggen de waarden iets hoger, respectievelijk bij 135 en
70
144
mm.In 's-Gravenhage zljn de gemiddelden 15-20 mm hoger dan in andere
centra.
De gemiddelden van de eerste diastolische druk zijn in Moskou en Napels
gelíLjk, maar zowel in Milaan als 's-Gravenhage rond l0 mm hoger. Yoor
U.K., USA en België is de gemiddelde eerste diastolische druk niet opgegeven.
Van alle landen is de tweede diastolische druk (verdwljnen van de toon) vermeld: gelíLjk in U.K., USA en België (77-80 mm), 5 tot 8 mm hoger in Italië en
Moskou en l0 tot 12 mm hoger in 's-Gravenhage.
In ronde cijfers is de systolische druk in 's-Gravenhage 10 tot 20 mm hoger dan
in andere landen en de diastolische druk 10 mm. Het is niet waarschljnllik dat
verschillen in a"flezing de verschillen tussen de gemiddelden kunnen verklaren.
In 's-Gravenhage is het overgrote deel van de tensies opgenomen nadat training
te Londen had plaats gevonden (par. 3.3).
De bepalingen in U.K. en USA zijn niet met de conventionele bloeddrukmeter verricht, maar met de sphysmomanometer Box, die door de London
School of Hygiene and Tropical Medicine is ontwikkeld (par. 3.6.4). Een onderzoek in Californië heeft uitgewezen dat aflezrngen met de Box gemiddeld 5 mm
lager uitvallen dan met de conventionele bloeddrukmeter. Dit verschil geldt
zowel voor de systolische als diastolische bloeddruk (Chapman et al., 1966).
Bovendien is achteraf een ander verschil in methodiek duidel{ik geworden.
In 's-Gravenhage is de tensie liggend opgenomen, in de andere centra zittend.
De literatuur geeft over het verschil in bloeddruk in liggende en zittende houding
weinig stringente uitspraken (par. 9) en de WHO heeft geen aanwijzingen over
de lichaamshouding gegeven.
De uitkomsten van een (nog niet gepubliceerd) bevolkingsonderzoek in een
Zuid-Hollands dorp suggereren, dat systolische en diastolische druk bij personen boven 40 à 45 jaar in liggende houding gemeten gemiddeld hoger zouden
zijn dan in zittende houding (Groustra, 1968). Na aftrek van l0 mm van onze
gemiddelden, zijn de verschillen met andere landen minder sprekend wat de
diastolische druk betreft, maar blijven de systolische waarden aan de hoge kant.
8.1.4 Rookgewoonten
Tabel92 geeft een overzicht van de rookgewoonten in diverse landen. In België
en USSR rookt ruim l/n deel van de onderzochte populatie geen sigaretten.
Van de mannen, die sigaretten roken, rookt in Italië, Nederland, België en
Engeland 1/, deel l-14 sigaretten per dag. In Nederland, België en NoordItalië consumeert rond 20\van de rokers 15-24 sigaretten per dag tegen rond
3O/" in U.K., USA en Zuid-Italië. In USA zijn de minste lichte en de meeste
zware rokers
(35firookt
meer dan 25 sigaretten per dag). In U.K., Moskou,
l0/" van de mannen 25 of meer sigaretten
Noord-Italië en België rookt rond
7l
per dag tegen 5ol in Nederland. Denemarken heeft de laagste percentages
zware sigaretten-rokers bij een hoog percentage (bijna 40}() rokers van sigaren
of pljp.
omdat de rookgewoonten in de verschillende landen uiteenlopen (in USA
wordt een groter deel van de sigaret weggegooid dan in andere landen) en de
anarnnese van het roken van sigaretten niet uitgebreid genoeg is opgenomen
(par. 9), Ínag aat de percentages van tabel 92 niet meer dan een benaderende
betekenis worden toegekend.
8.2 NrosnrANDsE oNDERzoEKINcEN
Het is van groot belang de uitkomsten van onze survey te vergelijken met
onderzoekingen, die elders in Nederland zijn verricht, om na te gaan of de
Haagse uitkomsten meer of minder algemene geldigheid bezitten.
Voor deze vergeliiking lenen zich het gecombineerde onderzoek van 50 huisartsen en het (longitudinale) onderzoek, dat door Van Buchem te Zutphen wordt
verricht.
De bewerking van het bevolkingsonderzoek te Stolwijk is nog niet afgesloten
(Groustra,
1968).
8.2.1 Onderzoek huisartsen
is gedurende drie maanden een telling van hart- en vaatziekten in
50 huisartsen-praktijken verricht. Daarblj is afzonderlijk gevraagd naar het
vóórkomen van coronair trombose. Dit onderzoek is eigenlijk een incidence
In
1965
studie, maar langs indirecte weg is te berekenen dat de prevalence onder mannen
ons onderzoek bii mannen
van 45-64 jaar l-2'lbedraagt, tegen on geveer 2t |
"o/oin
trombose in stedelijk
geliike
erop,
dat
coronair
leeftijd.
De
auteurs
wijzen
van
(Ekker
& de Waard, 1966).
milieu frequenter is dan op het platteland
In het huisartsen-onderzoek komt, evenals in 's-Gravenhage, coronair
trombose bij mannen 5-10 maal zo vaak voor als bij vrouwen. Differentiatie
naar leeftijd binnen de groep 45-64 jaar ontbreekt in het huisartsen-onderzoek.
In de publicatie van de huisartsen is niet vermeld, dat bepaalde criteria voor
de diagnostiek zijn aangelegd. De codering vond plaats volgens de diagnose van
de huisarts, terwijl in 's-Gravenhage volgens vaste criteria is gecodeerd. De uitkomsten van de telling van de huisartsen en onze survey zijn dus niet zonder
meer vergelijkbaar.
8.2.2 Onderzoek Zutphen
Sinds 1960 wordt te Zatphen een longitudinaal medisch onderzoek verricht, dat
o.a. betrekking heeft op het voorkomen van cardiovasculaire aandoeningen.
72
..Er werd uitgegaan van 918 mannen tussen 4O-59 jaar, die aselect uit deze
leeftijdsgroep werden gekozen".
De eerste publicaties over het Zutphense onderzoek hadden voornamelijk
betrekking op de relatie tussen voeding en infarct (van Buchem,1962,1964,
1967). Voor dit doel was het onderzoek in internationaal verband opgezet. Het
is verricht in Finland, Griekenland, Italië, Joegoslavië, Japan en usA onder
mannen van 40-59 jaar en door Ancel Keys gecoördineerd.
Een samenvattend overzicht van Keys is in1967 verschenen, toen ons onder-
zoek was afgesloten.
In dit overzicht zijn o.a. vermeld:
de frequenties van
electrocardiografische afwijkingen, de mediaan van systolische en diastolische
bloeddruk met de percentages van hypertensie en het gewicht in relatie tot de
lichaamslengte.
De ECG's van Zutphen ziljn in USA volgens de Minnesota code geanalyseerd, maar volgens de uitgave van1966 en in',s-Gravenhage volgens de uitgave
van 1960. Dit betekent, dat de waarden van Zutphen iets verhoogd moeten
lvorden Om met de som van I1 en 12 van 's-Gravenhage te kunnen wOrden
vergeleken. Daarom is er van afgezien een tabel samen te stellen waarin de uitkomsten naast elkaar zijn geplaatst.
Bij vergelijking van de gegevens uit Zutphen met de uitkomsten in's-Gravenhage van mannen in dezelfde leeft[idsgroepen blijkt het volgende:
ECG
l. zowel I, als I, komen ongeveer
even vaak voor
2. van de ST-dalingen komt boven
50
in Zutphen als in
,s-Gravenhage, dus is de frequentie in Zutphen in werkelijkheid hoger.
jaar IVo meer frequent voor in
Zutphet dan in's-Gravenhage
IV, en IV, komen ongeveer even frequent voor in de beide plaatsen;
IV, komt van 40 tot 59 jaar in 's-Gravenhage meer frequent voor dan
in Zutphen
3. V, komt even frequent voor in beide plaatsen
V, lijkt in Zutphen boven 50 jaar iets vaker voor te komen
V, komt ongeveer even vaak in Zutphen voor als in 's-Gravenhage'
Als verhoogde bloeddruk is in het onderzoek te Zutphen het WHO-criterium
>160/95 gebruikt. volgensditcriteriumkomthypertensiein's-Gravenhagel,2
tot 1,5 x zo vaak voor als in ZutPhen.
In het internationale overzicht van Keys zijn de frequenties van angina
pectoris en claudicatio intermittens niet vermeld. wel geeft van Buchem o96n
op, dat meer gevallen van claudicatio intermittens (25 : 3%) dan van angina
pectoris (lg :2%) zdn waargenomen tegen 5t1rfi an$na pectoris en ltlrl
claudicatio intermittens in's-Gravenhage.
De mannen in's-Gravenhage zijn gemiddeld I à 2 cm langer en iets zwaardet
dan in Zutphen. De verhouding lengte-gewicht is in beide surveys praktisch
geliik.
73
Indien de onderzochte mannen in Zutphen meer representatief zijn voor de
mannelijke bevolking van Nederland dan de onderzochte ambtenaren van
's-Gravenhage (hetgeen waarschijnlijk litikt), moet voorlopig worden aangenomen, dat de prevalence van het hartinfarct bij mannen van 40-59 jaar in
Nederland iets hoger is dan in 's-Gravenhage is gevonden.
74
9.
Discussie en literatuuroverzicht
Deze studie beoogt te zljn een onderzoek naar de frequentie (prevalence) van
ischaemische hart- vaataandoeningen onder een bepaalde bevolkingsgroep, in
internationaal (WHO) verband uitgevoerd volgens gestandaardiseerde metho'
dieken. Na evaluatie van de methodieken bleek het nodig de voorgeschreven
criteria en daarmee de uitkomsten gedeeltelijk te herzien.
De populatie, lvaarop dit onderzoek betrekking heeft, bestond uit 2058 mannen
van 35-65jaar en 855 vrouwen van40-65jaar: ambtenaren werkzaam op twee
Ministeries, volgens de Wereldgezondheidsorganisatie "clerical and administrative workers". De onderzochte vrouwen bestonden uit drie vrijwel geliLjke
groepen: ongehuwde en gehuwde ambtenaressen en echtgenoten van de onderzochte mannen op de Ministeries.
Ruim 1l f van de mannen hebben om verschillende redenen niet aan het
onderzoek deelgenomen, waarvan 5\ echte weigeraars. De niet-deelnemers
hebben de uitkomsten praktisch niet beïnvloed. In totaal Àjn 1820 mannen van
35-65 jaar onderzocht.
Ongeveer een zesde deel van de opgeroepen vrouwen hebben verstek laten
gaan, hoogstwaarschijnlijk om huishoudelijke redenen.
Onder de 167 mannen in de leeftijdsgroep van 35-39 jaar kwamen praktisch
geen ischaemische afwijkingen voor: geen hartinfarct in de anamnese of op het
electro-cardiogram, één geval van angine d'effort en één man met claudicatio
intermittens. De uitkomsten onder deze leeftiLjdsgroep zijn afzonderlijk beschreven om duidelijk te laten uitkomen, dat de mannen van 35-39 jaar epidemiologisch een overgangsgroep vormen met een nog lage frequentie van ischaemische
aandoeningen. Om een gedetailleerd beeld te verkrligen van de frequentie van
ischaemische aandoeningen in de leeftijdsgroepvan 35-39 jaat zoudenenkele duizenden van deze jonge mannen onderzocht moeten worden.
jaar bestond uit 1653 mannen en 700
vrouwen. Een bijzondere plaats nemen de 137 mannen in, die in de afgelopen
tien jaar van niet-administratief naar administratief werk zljn overgegaan.
De verandering van werk kan om gezondheidsredenen plaats hebben gevonden. Voorzoverdit kleine aantal met ruim 1500 permanent administratief
De onderzochte populatie van
4O-65
75
rilerkzame mannen kon worden vergeleken, zijn geen aanwijzingen gevonden,
dat onder de l3'l vroeger niet-administratief werkzame mannen meer ischaemische afwijkingen zouden voorkomen dan onder de gehele groep (tabel 93).
Noch de niet-deelneming, noch de verandering van werkkring lijkt invloed te
hebben gehad op de gevonden frequenties van ischaemische afwijkingen.
De uitkomsten zijn naar leeftiid gedifferentieerd. Daar ischaemische
aandoeningen met de leeftijd toenemen, zou een reeks van vijfaars groepen (als
in de epidemiologie gebruikelljk) de stijging duidelijk tot uitdrukking hebben
gebracht, maar het aantalwaarnemingen per leeftijdsgroep zou dan te klein ziin
geweest om de leeftiLjdspecifieke prevalenties met een redelirjke betrouwbaarheid
te kunnen aangeven. Daarom zijn 5 vijflaars groepen tot 3 leeftljdsgroepen
samengebracht: 40-49, 50-59 en 60-65 jaar, waartoe respectievelijk 770, 657 et
226 mannen en 340, 285 en 75 vrouwen behoren.
Training van onderzoekers is een belangrijk onderdeel van vergelijkende
studies, maar op zichzelf niet voldoende om vergelljkbaarheid te garanderen.
Uitwisselingvanwaarnemerstussen
verschillende landen zou een belangrijke aan-
vulling vormen, maar heeft blj deze internationale studie niet plaats gevonden.
De vragenlijsl is ontworpen in de London School of Hygiene and Tropical
Medicine en is in verschillende landen (na vertaling) toegepast bíLj onderzoek
van bevolkingsgroepen op cardio-respiratoire aandoeningen. Het doel is om
gestandaardiseerde vragen te stellen, zodat onderling vergeliikbare antwoorden
worden verkregen en om internationale vergelijking van de antwoorden
mogelijk te maken. De anamnese, die met een gestandaardiseerde vragenlijst
wordt verkregen, draagt een ander karakter dan de anamnese, die in het
persoonlijk contact tussen patiënt en arts wordt opgenomen. Bij epidemiologisch onderzoek moet een gestandaardiseerde methodiek worden toegepast om
intra- en inter-observer verschillen tot een minimum te beperken.
De vragenlijst heeft de frequentie van angine d'effort, claudicatio intermittens en doorgemaakt infarct met een redelijke mate van betrouwbaarheid
aan het licht gebracht, maar de anamnestische opgaven van mannen lijken
scherper dan van vrou\ilen. Van de mannen van 40-65 jaar heeft rond 5\
angine d'effort, opklimmend met de leeftijd van 3/o tot ruim g%.Bij vrouwen
komt angine d'effort ongeveer in dezelfde frequentie voor als bij mannen.
Bij het onderzoek is gebleken, dat in de vragenlljst, waatyan de Nederlandse
vertaling goed voldoet, enkele wijzigingen en aanvullingen gewenst zijn.
De vragen 4 en 5 moeten met ja of neen beantwoord worden: technisch de
meest juiste vorm in een questionnaire. Ter vermijding van vergissingen zouden
ook de vragen 6, 7 en 8 in de ja-neen vorm gesteld moeten worden.
De questionnaire vraagt niet naar het karakter van de piin: stekend, drukkend
76
of snijdend, hoewel dit gegeven in de cardiologie van waarde wordt geacht ter
differentiatie van pijn in de borst van psychogene of cardiale oorsprong.
In afw[jking van de instructie is naar precordiale piin bij emotie of rust gevraagd, ook als geen pijn bij inspanning bestond. Deze afwiLjking van de volgorde in de vragenlijst heeft ertoe geleid, dat een sub-groep is gevormd (precordiale ptjn bii rust of emotie), die volgens de WHO-indeling een onderdeel
is van doubtful angina. Bij de onderzochte mannen van het eerste Ministerie met
precordiale pljn bti rust of emotie is de frequentie van electrocardiografische
afwijkingen even groot als in de groep met echte angine d'effort en significant
verschillend van de groep die geen pijn aangaf in de anamnese en geen andere
afwíljkingen vertoonde, zoals verhoogde bloeddruk. Bij het tweede Ministerie is
echter géén signiflcant verschil in de frequentie van electrocardiografische afwljkingen tussen de groep met precordiale pijn blf rust of emotie en de groep
zonder piin in de anamnese of met verhoogde bloeddruk. Precordiale piin bii
emotie komt bii vrouwen signfficant vaker voor dan bij mannen. Elke leeftijdsgroep toont dit sexe-verschil.
Claudicatio intermittens is door 22mannen en slechts 2 vrouwen aangegeven.
B{i mannen stljgt claudicatio intermittens met de leeftijd van 1 tot 3/o en
angine d'effort tezamen met claudicatio intermittens (zonder dubbeltellingen)
l0\.
van 4 tot
Bij het vragen naar het waarschijnlirjk doorgemaakt infarct is van de volgorde
van de vragenlijst afgeweken door na sectie C (waarschijnliLjk infarct) eerst
sectie E in te schakelen, die naar het raadplegen van een arts, de diagnose en de
hospitalisatie informeert en dan pas sectie D. De antwoorden op sectie E
vullen de antwoorden op sectie C in belangrlike mate aan. Het is noodzakelijk
gebleken om aan sectie E twee vragen toe te voegen betreffende (a) hospitalisatie
vooreeneventueeldoorgemaaktehartaandoening en (b) gebruik van medicijnen.
Volgens de anamnese hebben 29 mannen en 3 vrouwen een infarct doorgemaakt of respectievelijk 2 en 0,5fi. Het sexe-verschil is significant.
Bij I 2 van de 29 mannen met infarctpij n in de anamnese kwamen electrocardiografische afwijkingen voor, die op een doorgemaakt infarct wezen. Over de
overige 17 mannen met een positieve anamnese van een doorgemaakt infarct is
contact opgenomen met de indertijd behandelend specialist. Uit de antwoorden
bleek:
-
7 hadden een infarct doorgemaakt
3 hadden hoogstwaarschijnlijk wèl een infarct doorgemaakt, maar de antwoorden waren niet duidelijk
5 hadden wel een myocardbeschadiging, maar geen duidelijk infarct
2 hadden
een andere hartaandoening.
Uit deze gegevens bl[jkt, dat een positief antwoord op de vragen van sectie C
in tenminste 22 van de 29 gevallen op een doorgemaakt infarct wijst, de res77
terende 7 hebben echter wel een hartaandoening. Behalve de 29 infarcten
volgens de anamnese z[jn bij mannen 6 "silent" infarcten ontdekt.
Slechts één van de 3 vrouwen met een anaÍtnese van een doorgemaakt infarct
had typische ECG-afwíLjkingen. Bovendien had één vrouw een "silent" infarct.
Dediagnose angine d'effort is per definitie van de anamnese(in casu vragenlijst)
aÍkomstig en kan niet bevredigend met het electrocardiogram in rust worden
getoetst, zoals wel mogelijk bleek bij ongeveer de helft van de patiënten die een
infarct hebben doorgemaakt.
De diagnose claudicatio intermittens op grond van de anamnese is niet
objectief getoetst. De vragen stemmen overeen met de gebruikelljke wijze van
opnemen van de anamnese in de kliniek.
Ter differentiatie van pijn in de borst blj cardiale en respiratoire aandoeningen
is door de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) sectie F in de vragenlijst
opgenomen, speciaal met het oog op Engeland, waar respiratoire aandoeningen
veel voorkomen. Deze sectie voldoet ook goed in Nederland.
Van de onderzochte mannen, die dyspnoeïsch worden bii lopen in eigen
tempo, op vlak terrein of reeds bij wassen en aankleden, hebben rond 20/o
f
heeft een infarct doorgemaakt, maar van de mannen
4 en lt/f/o. ln de groep met ernstige
respectievelilk
zonder ernstige dyspnoe
II)
dyspnoe is het totaal van ischaemische aandoeningen (IHD class
36/o: tweemaal zo hoog als in de groep zonder ernstige dyspnoe (17%).
Eveneens lijken alle genoemde cardiale afwiLjkingen vaker voor te komen bii
een positieve anamnese van sputum opgeven gedurende drie maanden of meer
angineuze bezwaren en 10
I*
per jaar dan birj het niet-opgeven van sputum, maar de verschillen zíLjn, indien
rekening wordt gehouden met de leeft[jdsopbouw, niet significant.
Holland (1965) en Rose (1965a) hebben er op gewezen, dat zowel cardiaal
als respiratoir vals positieve en vals negatieve antwoorden kunnen voorkomen
die volgens deze schrljvers, statistisch gezien, elkaar opheffen. Dezelfde schrijvers wijzen er op, dat chronische bronchitis en angine d'efort gecombineerd
kunnen voorkomen.
Volgens Blomqvist is b[j coronair angiografie de relatie tussen een positieve
anamnese voor angine d'effort en veranderingen van de arteriae coronariae
duideliLjker dan tussen de afwiikingen van het ECG in rust en de veranderingen
van de arteriae coronariae (Wilhelmsen, 1966).
Sectie G (roken) is te summier om het verband tussen roken en ischaemische
aandoeningen op het spoor te komen, o.a. omdat vragen over het rookpatroon
in het verleden ontbreken.
H is weliswaar facultatief, maar heeft betrekking op fysieke activiteit:
waarschijnlírjk een belangrijk element in het ontstaan van ischaemische hartaandoeningen. Sectie H geeft een onvoldoende beeld van het activiteitspatroon,
Sectie
met name wat de activiteiten tíLjdens en na het werk betreffen.
78
Bii beoordeling van de Minnesota Code dient vooropgesteld te worden, dat
het een grote verdienste is geweest deze objectieve analyse van het electrocardiogram samen te stellen. Totdat deze code bekend was, droeg de beoordeling van
het electrocardiogram een overwegend subjectief karakter. Het in maat en getal
uitdrukken van afwijkingen van Q-en T-toppen of ST-segment heeft de objectiviteit en uniformiteit sterk bevorderd. Het aflezen op 0,5 mm nauwkeurig
geeft soms moeilijkheden, ook blj het gebruik van een loupe en is meestal niet
in overeenstemming met de mate van onexactheid van de registratie-techniek
van het electrocardiogram.
Een handleiding uit de London School of Hygiene and Tropical Medicine,
in bijlage IV afgedrukt, geeft aanwiLjzingen voor het lezen van het electrocardiogram in moeilljke en twijfelachtige gevallen. Om een voorbeeld te noemen: in
een bepaalde afleiding kunnen twee slagen geen veranderingen in ST-segment
of T-top te zien geyen en drie andere slagen wel. De afwífking, die het meest
frequent voorkomt, behoort gecodeerd te worden.
Aan nieuw ontwikkelde technieken kleven gemakkelíLjk onvolkomenheden,
zo ook aan deze Code. In 1966 is een nieuwe versie van de Code verschenen.
Daarin is slechts gedeeltelijk rekening gehouden met de s ,egesties, die in
paragraaf 6.2 zijt gegeven. In het Haagse onderzoek moest de eerste uitgave
(1960) gevolgd.
Bewust spreekt de WHO nergens over electrocardiografische afwljkingen die
duiden op een doorgemaakt infarct. Ter onderscheiding van ernstige en minder
ernstige electrocardiografische afwljkingen heeft de WHO de begrippen
probable en possible Ischaemic Heart Disease (IHD) ingevoerd. De WHO telt
de codenummers f, en f, van de Minnesota Code zonder meer bij elkaar op.
Probable IHD omvat de som van Ir, 12 en VII, van de Minnesota Code en
possible IHD de som van 13, IV., 1, , en Yr. ,, .. Terwille van de uniformiteit is
deze classificatie overgenomen, maar daarna geëvalueerd.
Uit de literatuur blijkt, dat de meningen van diverse onderzoekers over de
interpretatie van de Minnesota Code niet eensluidend zijn. Higgins et al.
(1965) verstaan onder probable coronary disease: I, alleen en I, of I, met Y,
of V2 van de Minnesota Code.
Keys et al. (1960 spreken over large Q waves I, en lesser Q waves I, of I,
met negatieve T.
Epstein (1967) noemt als criterium voor infarct de som van f, en één item
vanTr(Ir).
Door deze
onderzoekers en in onze studie is er naar gestreefd de interpretatie van de Minnesota Code op uniforme wijze aangangbare cardiologische
opvattingen aan te passen.
De gehele groep I. behoort tot de major Q/QS afwijkingen, die op een (doorgemaakt) infarct zouden wijzen volgens de Minnesota Code, maar het grootste
79
deel van I, correspondeert volgens Van Der Sande niet met de in de cardiologie
gebruikelijke criteria voor het infarct (par. 6'2).
Bij samenvoegen van I, en I, van de Minnesota code kriigt men een overdiagnostiek. Om het aantal doorgemaakte infarcten te weten te komen moet
ongeveer een vierde deel van de som van I, en I, worden afgetrokken, althans
b[j de onderzochte mannen in 's-Gravenhage. Tegenover deze over-diagnostiek
volgens de Minnesota Code staat een onder-diagnostiek volgens de in ons onderzoek toegepaste strengere criteria, omdat een derde deel van de doorgemaakte infarcten na twee jaar geen typische veranderingen meer vertoont op
het electrocardiogram (Anderssen & Skjaeggestad, 1964).
De ST-T afwijkingen van het electrocardiogram in rust zlin weinig specifiek
voor ischaemie. Hiervoor pleit, dat (a) ST-T afwíLjkingen bij vrouwen meer voorkomen dan bij mannen en het infarct meer b[i mannen dan bij vrou]Yen, (b) bli
internationale vergelijking landen met een lage mortaliteit aan atherosclerotische
hartziekten (B2O de hoogste frequentie aan ST-T afwijkingen vertonen. Dit
sluit niet uit, dat een deel van de ST-dalingen op ischaemie berust. Het zou
beter z[jn geweest om v3 volgens de Minnesota code (vlakke T in avl en avF
en vlakke of diphasische T in afleiding I en II en in de precordial" nflsidingen
V3-VO naar ernst te differentiëren.
Daarom zíLjn bij de analyse van de electrocardiograilrmen van het tweede
Ministerie de codenummers V4, V, en Vu afgesplitst van V3.
V+ : T vlak of diphasisch alleen in precordiale afleiding V3
Vs : vlakke of diphasische T alleen in afleiding aVL
Vu : vlakke of diphasische T alleen in afleiding aVF.
Deze T-veranderingen zíLjn klinisch minder ernstig dan de rest van vr, wanneer
codenummer v, beperkt is tot de vlakke of diphasische T in de afleidingen I,
II en V3-V6.
In de tabellen zijn deze ingevoerde codenummers V+-o geboekt onder codenurlmer V., omdat pas bii de analyse van de electrocardiogrammen van het
eerste Ministerie de noodzaak is gevoeld oa1 sedslgmmer V, te differentiëren.
Het zou beter geweest zijn als deze differentiatie bii de aanvang van het onderzoek was toegepast. Het was nauweliiks mogelijk dit verzuim achteraf te herstellen.
Het totaal aan electrocardiografische afwijkingen volgens de Minnesota Code
bedraagt bij de onderzochte mannen gemiddeld l3l, oplopend met de leeftíLjd
van 8,5 tot ruim 25/o en bij vrouwen gemiddeld 13,6%, oplopend van 11,5 tot
18,5%. De frequentie van electrocardiogxafische afwijkingen is op jongere leeftiid bij vrouwen hoger dan bij mannen en op latere leeftiid bij mannen hoger dan
bij vrouwen.
De evaluatie van en kÍitiek op de interpretatie van de Minnesota Code in
verband met gevonden electrocardiografische afwijkingen zijn in patagraaf 6.4
besproken.
80
Een aanwijzing voor het verband tussen angine d'effort en ECG-afwijkingen
is gelegen in het feit, dat bij mannen met deze klachten, maar zonder Q-afwijkingen in het ECG, Itl2 à 2 maal zoveel ST-T afwijkingen voorkomen als
onder mannen zonder angine d'effort en/of Q-afwíjkingen, respectievelijk 1711,
en lo/* Twee derde deel van de mannen met angine d'effort hebben géén
ECG-afwijkingen en zouden dus bij uitsluitend electrocardiograflsch onderzoek
in rust zonder anamnese niet worden herkend als "hartpatiënten".
Higgins et al. (1965) hebben uit de analyse van 5.219 electrocardiograrlmen,
die in de longitudinale studie te Framingham waren verkregen, afgeleid, dat
personen alléén met een ST-daling in de loop van acht jaar geen verhoogde
sterftekans en geen verhoogde kans op ischaemische klachten tonen. Daarentegen geeft een combinatie van ST-dalingen met vlakke of negatieve T blj mannen ruim tweemaal zoveel kans op ziekte en viermaal zoveel kans op sterfte door
ischaemische aandoeningen als gemiddeld in de gehele populatie.
De gegevens van de Framingham Study z[jn niet zonder meer met ons onderzoek te vergelijken, omdat andere criteria en andere leeftiidsindelingen zijn aangenomen.
Anderssen en Skjaeggestad (1964) hebben in Bergen (Noorwegen) bij 128
mannen van 40-59 jaar, die een infarct hadden doorgemaakt, nagegaan welke
electrocardiografische afwijkingen na tf ,-2 jaar nog bestonden. Oorspronke-
lijk hadden
105 patiënten
(: 82/) ECG-afwijkingen die op een doorgemaakt
(: l8%) zonder typische electrocardiogra-
infarct wezen en bij 23 patiënten
fische afwiLjkingen in het acute stadium was de diagnose indertljd bevestigd door
het klinisch beeld en laboratorium-bevindingen (verhoogd
SGOT-gehalte,
leucocytose, verhoogde bezinking).
In het verloop van lf ,-2 jaar toonden
16 van de 105 electrocardiograrnmen
met specifieke afwijkingen geen specifiek beeld meer voor een doorgemaakt
infarct.
"Electrocardiographic regÍession appeared to be somewhat more frequent in posterior
iufarctions than in anterior infarctions, possibly because the posterior location is less
accessible to electrocardiographic exploration".
Onder de 23 Noorse patiënten zonder typische electrocardiograflsche afwiLjkingen bij het optreden van het infarct waren drie mannen met ST-T afwijkingen, waarvan natf ,-2jaar de electrocardiogrammen normaal waren geworden. Met andere woorden: in het acute stadium van het hartinfarct had, 18fr
geen typische electrocardiografische afwijkingen en na 11r-2 jaar was dit per-
tot3l\
ofbijna een derde deel. Daar de typische electrocardiografische afwijkingen van een doorgemaakt infarct, die na twee jaar nog bestaan, als regel aantoonbaar blijven (Böhm, 1962),kan worden gesteld, dat blj
een bevolkingsonderzoek, dat zich beperkt tot het opnemen van het electrocardiogram, rond een derde deel van de doorgemaakte infarcten niet aan het
licht komt of met andere woorden: het aantal volgens paragraaf 6.4 en 6.5
centage gestegen
81
gevonden infarcten moet met 50f worden verhoogd om het aantal werkelilik
doorgemaakte infarcten te verkrljgen.
Volgens tabel 64 hebben 18 mannen een electrocardiogram "typisch" voor
infarct. Yermeerderd met 5ool moeten echter 27 mannen een infarct hebben
doorgemaakt. Dit aantal komt overeen met de 25-30 infarcten, die uit het
electrocardiografische onderzoek en de anamnese (zonder dubbeltellingen) bekend zijn geworden.
gewezen, dat de uitkomst van de bloeddruk-meting in
veel mindere mate een objectief gegeven vormt dan gewoonliljk wordt aange-
In paragraaf 3.6 is erop
nomen. In het verleden was wel bekend, dat het bepalen van de bloeddruk
moeilijkheden kon opleveren, maar men vroeg zich niet scherp af welke intra- en
inter-observer verschillen bestonden. De tape-techniek is zeer bruikbaar voor
standaardisatie van het aflezen van de bloeddruk, vervangt het oefenen op
proefpersonen en heeft het voordeel dat men de proef op elk moment kan herhalen en meerdere onderzoekers naar dezelfde "bloeddruk" kan laten luisteren.
De literatuur die hieronder wordt vermeld, laat geen vaststaande conclusies toe
aangaande: (l) interpretatie van de tonen, (2) invloed van lichaamshouding en
(3) leeftijd.
ad 1. Interpretatie van de tonen. De moeilijkheden bii het aflezen van de
bloeddruk hebben meer betrekking op de diastolische dan op de systolische
druk.
De uiteenlopende opvattingen, die in de loop derjaren over de bepaling van
de diastolische bloeddruk zífn verkondigd, zijn in het "Report of a subcommittee of the postgraduate education committee" van de American Heart
Association (1967) samengevat.
Een "International Committee" stelde in 1939, dat "mttfiing" van de
Korotkow geluiden een meer betrouwbare maatstaf was voor de diastolische
bloeddruk dan het geheel verdwijnen van de toon.
In 1951 kwam een commissie van de American Heart Association tot de
tegenovergestelde conclusie. De Canadees Manning (1953) vergeleek directe en
indirecte bloeddrukbepalingen en concludeerde dat in rust"muffiing" f 4 mm
bovenendisappearance + 6 à 7mm benedendedirecte diastolische bloeddrukwaarde liggen. B{l inspanning bleef het punt van mufring dichtbij de werkelljke
diastolische druk, maar het punt van verdwljnen ligt daar ver beneden.
In 1967 stelt de American Heart Association, dat aan de waarden van de
bloeddruk volgens de indirecte methoden slechts een beperkte betekenis kan
worden toegekend.
Dit rapport vermeldt verder:
"McCutcheon and associates (published only as an abstract) showed by frequency
analysis of the Korotkoff sounds as the cuff pressrue fell, that at muffiing there 'ila§
a sharp decrease of the higher frequency components (above 60 cps), while thelow
frequence components persisted until disappearance".
82
Het zou van het gebruikte ontvangapparaat (stethoscoop) afhangen welke
frequenties worden opgevangen of doorgelaten.
Manning adviseerde beide waarden te noteren: mufiing en disappearance.
De WHO heeft dit eveneens geadviseerd en eraan toegevoegd, dat "the muffling point is to be relied upon rather than the disappearance", wanneer de
waarden aanzienlijk verschillen. De American Heart Association heeft nog kort
geleden (1967) op het benaderende karakter van de meting gewezen:
"Whichever is chosen, it is important that the approximate character of the measurement be realized. It is a question of the 'best we can do' by indirect methods".
Het is onder artsen weinig bekend, dat het "muffiing" punt zonder speciale
oefening moeilijk is aan te geven en dat aan de niet-gestandaardiseerde bepaling
van de diastolische druk niet meer dan een benaderende betekenis kan worden
toegekend. In de kliniek wordt aan intra- en inter-observer verschillen weinig
aandacht geschonken en standaardisatie van de methodiek vindt zelden plaats.
In dit onderzoek is met deze factoren zoveel mogeliik, zij het niet volledig,
rekening gehouden.
Het verdient aanbeveling de (co-)assistenten op intra- en inter-observer verschillen te wljzen en hen door middel van een koptelefoon en een geluidsband
met Korotkow-geluiden te laten luisteren naar standaardwaarden voor de
bloeddruk. Op deze wiize kunnen (co-)assistenten zichzelf trainen, zonder
patiënten lastig te vallen.
De Wereldgezondheidsorganisatie heeft b[i de standaardisatie van de
bloeddruk-meting het accent gelegd op de methodiek van de bepaling en heeft
andere factoren buiten beschouwing gelaten, als roken en maaltijden eventueel
vlak vóór het onderzoek.
ad 2. }íet WHO report of the Expert Committee on Cardiovascular Diseases
and Hypertension (1959) stelt zonder nader bewijs dat de lichaamshouding géén
invloed zou hebben op de bloeddruk.
Het rapport van de Princeton Conference (Pollack & Krueger, 1960) is
minder positief:
"More comparative measurements of the arterial bloodpressure in thesupine, sitting,
and even standing positions are required".
De American Heart Association zeg!
bepaling van de bloeddruk:
in
1967 over de lichaamshouding
blj
de
"There are probable no great diflerences in blood pressures recorded in the supine,
sitting and standing positions in normal persons with the arm held at heart level.
However, in certain persons there is a striking difference in blood pressure in different
positions, and if the patient is in some position besides sitting, this should be noted".
Humerfelt (1963) geeft aan dat systolische en diastolische bloeddruk dalen van
zittende naar liggende houding.
83
ad 3. Noch de Princeton Conference noch de WHO houden bii hun definitie
van hypertensie rekening met een "fysiologische" toeneming van de bloeddruk
met de leeftijd. Zowel door Pickering als in ons onderzoek is een stiiging van de
gemiddelde systolische en diastolische druk met de leeftijdwaargenomen,zowel
bij mannen als bii vrouwen.
Het is moeilljk om de "fysiologische" bloeddruk naar leeftijd aan te geven.
Bij onze pogrng om de gemiddelde bloeddruk en de mediaan per leeftijdsgroep
te bepalen, zijn personen met ischaemische hart-vaataandoeningen(IHDklasse
I + II) gescheiden van cardiologisch gezonde personen. Yan beide groepen
stljgen de gemiddelden en mediaan-waarden met de leeftiid. De gemiddelde
waarden zijn hoger dan de mediaan, omdat de hoge waarden het gemiddelde
meer omhoog trekken dan b{j de mediaan. Het is niet geoorloofd blj voorbaat de
hoge tensies \ileg te laten bij de vaststelling van criteria voor "Ílormale" en
"hoge" tensies.
De gemiddelde bloeddruk stijgt bij mannen zonder ischaemische aandoeningen met de leeftiid van 145f90 op 40-44 jaar tot 160196 op 6G65 jaar en blj
vrouwen respectievelijk van 135/84 tot 15619l mm Hg.
Volgens vele onderzoekingen (National Health Survey, Gordon, 1964;
pl4mingham Study, Kagan et al., 19 59 ; Bergen, Bae et al., 1957) verschillen de
componenten van de bloeddruk naar sexe: onder 50jaar is de systolische bloeddruk van mannen hoger dan van vrouwen en boven 50 jaar omgekeerd. Ditzelfde geldt voor de diastolische bloeddruk, maar minder duidelijk.
In de onderzochte populatie zijn in alle leeftijdsgroepen de gemiddelde
bloeddruk-waarden van mannen, zowel van systolische als diastolische druk,
hoger dan van vrouwen, maar de verschillen worden kleiner bíLj stijgende leeft{jd.
Dit geldt ook bij differentiatie van de populatie in personen met en zonder
ischaemische hart- vaataandoeningen.
Een verklaring voor dit verschil met buitenlandse onderzoekingen kan zijn,
dat in 's-Gravenhage de onderzochte vrouwen, zoals reeds is gesteld, waarschijnlíLjk in betere gezondheidstoestand verkeren dan de onderzochte mannen.
Bij het beoordelen van het voorkomen van hypertensre onder de onderzochte
populatie zijn vlif criteria aangelegd, gedeeltelijk volgens internationale maatstaven van de \ilHO en de Princeton Conference (par. 4.4. 1). Als normotensie
geldt een systolische druk onder 160 samen met een diastolische onder95 mm
(groep i). In groep 2 is alleen de systolische druk verhoogd (160 mm ofhoger)
en in groep 3 alleen de diastolische druk (95 mm of hoger).Allééneenverhoogde
systolische druk zou wijzen op een verminderde elasticiteit (vnl. atherosclerose)
van de grote vaten en alléén een verhoogde diastolische druk behoeft niet met
verminderde elasticiteit samen te gaan (Wezler & Böger, 1939). Uit het Haagse
onderzoek blijkt, dat bij personen van 60-65jaar met alleen een systolisch verhoogde druk (2160) evenveel ECG-afwijkingen voorkomen als bij personen
84
zonder verhoogde systolische druk in dezelfde leeftijdsgroep. Dit zou kunnen
wijzen op het feit, dat een systolisch verhoogde tensie alléén geen beschadiging
van de hartspier geeft (par. 4.4.2\.
Volgens het criterium voor verhoogde bloeddruk van de WHO (à160/95:
groep 4) had rond 25\ van de mannen hypertensie, met de leeftirjd oplopend
van 1 8 tot 34fi en rond l5/" van de vrouwen, oplopend van 8 tot 30\.
Volgens het criterium >180/100 of à170/110 (groep 5) kwam gemiddeld bij
ll\ van de mannen hypertensie voor, met de leeftljd stijgend van bijna 7 tot
18,5 % en bij 7 /, van de vrouwen, oplopend van 3,2 tot 18,5/o.
Pickering (1967) beschouwt een hoge systolische of diastolische tensie niet
zonder meer als pathologisch, maar in eerste instantie als een variatie op het
zogenaamde normale beeld.
"The division ofarterial pressure into normotension and hypertension is, scientifically
speaking, in the nature of an artefact".
Pas wanneer symptomen van hypertensive disease aanwezig zljn, zoals linkshypertrofie, fundus-afwiLjkingen en albuminurie, is het volgens Pickering geoorloofd van een abnormale bloeddruk te spreken.
In
vergeliLjking met buitenlandse onderzoekingen zijn onze bloeddruk-waarden hoog. In het buitenland zijn de bloeddruk-waarden echter in zittende houding bepaald in tegenstelling tot de liggende houding van de patiënt bíLj ons
onderzoek.
Reid en Holland hebben de semi-automatische bloeddrukmethode toegepast
(Rose et al., 1964\. Volgens Chapman et al. (1966) zou men op deze manier
lagere waarden aflezen dan met de conventionele methode.
Daar bij beide geslachten in de hypertensie-groepen (veel) meer ST-T afwljkingen voorkomen dan in de normotensie-groep (bi1i vrouwen zelfs veel meer)
is het waarschijnlljk dat een verband tussen deze beide factoren bestaat.
In het
Haagse onderzoek is niets gebleken van een relatie tussen verhoogde
bloeddruk en het optreden van hartinfarct. Nadat het Haagse onderzoek was
afgesloten is ons gemeld, dat 8 van de'127 manren, die in het eerste Ministerie
ziin ondezocht, in het verloop van drie jaar een infarct hebben gekregen.
Slechts 2 van deze 8 mannen hadden tijdens het onderzoek hypertensie
(goep 4): eenzelfde verhouding als in de gehele groep (177 op727 : 25%\.Dit
zou niet pleiten voor een verband tussen hypertensie en een verhoogde kans op
infarct. In het Haagse onderzoek komt hypertensie biLj mannen onder 60 jaar
wel meer voor dan b[j vrouweldke leeftijdgenoten, maar is de frequentie van
infarct bij mannen relatief veel hoger dan bij vrouwen.
In de longitudinale cardiovasculaire studie in Zutphen (Van Buchem, 1966) is
de prevalentie van het infarct iets hoger dan en de frequentie van hypertensie
lager dan in 's-Gravenhage, terwijl in de literatuur niet zelden is aangegeven,
85
dat hypertensie een "high risk factor" vormt bii het ontstaan van infarct
(Pell & d'Alonzo, 1963; Epstein, t964).
Op grond van de moeil{jkheden bij de bepaling van de diastolische druk, van
de invloed van leeftijd en geslacht, van lichaamshouding en van andere factoren
(obesitas, dag-ritme, emoties, enz.) dient interpretatie van individuele bloeddrukwaarden met terughoudendheid te geschieden. Afgezien van extreme gevallen is
de grens tussen normotensie en hypertensie moeilijk aan te geven.
Bij het overzien van de literatuur over het bepalen van de bloeddruk en van
de moeilijkheden die in ons onderzoek zijn ondervonden, moet de conclusie
luiden dat de interpretatie van de bloeddruk-waarden veel moeilijker is dan
gewoonlijk wordt aangenomen en dat de begrippen normo- en hypertensie niet
lichtvaardig mogen worden gehanteerd.
Het betreft hier niet een academisch vraagstuk, maar de consequenties zijn
van groot praktisch belang, vooral bij éénmalig onderzoek in de spreekkamer of
bij keuringen.
Vroeger werd aangenomen dat obesitas predisponeerde tot hartinfarct' Onder
de Haagse ambtenaren zijn gewicht en lengte van de mannen met en zonder
ischaemische aandoeningen praktisch gelijk. Omdat onze studie een transversaal
onderzoek (prevalence study) vormt, zi1'n overleden patiënten niet bíf de uitkomsten betrokken. Onder hen kan obesitas vaak zijn voorgekomen. Slechts bli
het opsporen van nieuwe gevallen (incidence study) is de invloed van het lichaamsgewicht op het ontstaan van ischaemische hartaandoeningen na te
gaan. Recente Amerikaanse literatuur suggereert dat over-gewicht bii mannen
boven 4O à 50 jaar het risico tot het verkrljgen van een infarct niet duidelijk
verhoogt, maar wel op jongere leeftljd (Pell & d'Alonzo, 1963).
Uit een recente evaluatie van de Framingham Study blijkt, dat adipositas bii
mannen van 30-59 jaar aan het begin van het longitudinale onderzoek, in het
verloop van twaalfjaar de kans op het verkrijgen van angine d'effort wel, maar
van infarct niet heeft verhoogd (Kannel et a1.,1962). Bovendien neemt door
adipositas de kans op "sudden death" toe, die gedeeltelíLjk door hartinfarct veroorzaakt kan zijn.
In het Haagse onderzoek is geen verband
gevonden tussen ischaemische aandssningen en rookgewoonten en evenmin tussen een toename van de frequentie
vanischaemische hart- vaataandoeningen en een verhoogde sigarettenconsumlF
tie. Om te voorkömen, dat uit ons onderzoek over het verband tussen roken en
cardiovasculaire aandoeningen onjuiste conclusies worden getrokken en omdat
het een onderwerp betreft, dat sterk in de belangstelling staat, moet de voornaamste literatuur worden besproken.
Ook bij de studies in Engeland en de Verenigde Staten van Noord Amerika,
respectieveli,jk van Reid et al. (1966), Holland et al. (1967) en Epstein et al.
(1965) ontbrak een verband tussen rookgewoonten en ischaemische hartaan86
doeningen. BiLj deze studies en bij ons onderzoek is een wagenlljst gehanteerd,
die over het roken onvolledige informatie verschaft, met name wat de rookgewoonten in het verleden betreft. Op verschillende wljzen kan een vertekend
beeld ontstaan:
jaar die opgeeft nÈ een piip of sigaar te roken, kan tot
jaar
zijn 50ste
sigaretten hebben gerookt.
b. het roken van sigaren of piip neemt toe met de leeftijd. Dit geldt ook voor de
frequentie van ischaemische aandoeningen. Hieruit mag men niet concluderen dat een verband bestaat tussen de frequentie van ischaemische hartaandoeningen en het roken van pírjp of sigaren.
a.
een persoon van 60
c.
ex-rokers kunnen het roken hebben gestaakt om rationele redenen, dan wel
op medisch advies, omdat klachten of afwijkingen, bijv. angina pectoris of
infarct, bestonden (Hammond & Horn, 1958).
De onderzoekingen van Reid, Holland en Epstein zlin, evenals ons onderzoek,
dwarsdoorsneden (prevalence studies). Epstein (1967) en Reid et al. (1967)
wijzen er op, dat men in onderzoekingen, die het verband tussen roken en
ischaemische aandoeningen bestuderen, de overledenen aan een ischaemische
aandoening (en long-carcinoom) zou moeten betrekken, maar in transversale
onderzoekingen (prevalence studies) is dat per definitie niet mogel[ik.
Een prospectieve studie zou nodig zijn om een reëel beeld te verkrljgen van het
verband tussen rookgewoonten en ischaemische aandoeningen.
English et al. beschreven reeds in 19,10 dat onder mannelifke patiënten van
4O-59 jaar
in de "Mayo Clinic"
de incidence van coronairaandoeningen bii
sigaretten-rokers ongeveer drie maal zo groot was als bil niet-rokers, maar dat
boven 60jaar de relatie verloren ging.
Wynder & Lemon (1958) stelden blj ziekenhuispatiënten vast, dat ischaemische hartaandoeningen onder mannelijke Seventh Day Adventists (die niet
roken) signiflcant minder frequent en op latere leeftijd voorkomen dan onder
andere mannelijke patiënten.
De publicaties van Dawber et al. (1959), Doyle et al. (1959) en Doyle,
Dawber et al. (1962) over de longitudinale studies te Framingham en in Albany
laten een drievoudige toename zien van de incidence van myocardinfarct en
van de mortaliteit ten gevolge van coronairuul6ssningen bij zware sigarettenrokers in vergelijking tot niet-rokers, pijp- en sigaar-rokers en ex-rokers, maar
geen significant verschil in de incidence van angina pectoris.
De uitgebreide follow-up studie van Hammond & Horn over Smoking and
death rates (1958) - in velerlei verband van fundamentele betekenis - heeft betrekking op 187.783 mannen tussen 50 en 70 jaar, die klachtenvrij waren en 44
maanden vervolgd zijn. Bij de aanvang van het onderzoek is naar de rookgewoonten gevraagd. Na 44 maanden bleek, dat onder sigaretten-rokers de
sterfte aan een ischaemische hartaandoening 68Y- hoger was dan onder per87
sonen die nooit rookten. Bii een afwisselend gebruik van sigaretten, pijp
sigaren was de sterfte
of
aaninfarct43fhoger, onder sigaren-rokers 22frenonder
pijp-rokers nauweliljks verhoogd.
Ook het verband tussen het aantal sigaretten per dag en de mortaliteit aan
ischaemische aandoeningen komt in het onderzoek van Hammond & Horn tot
uiting. Bij mannen die één of twee pakjes sigaretten per dag rookten, was de
mortaliteit door het hart-infarct 96fihoger dan bij niet-rokers en blj mannen
die twee pakjes of meer per dag rookten zelfs l23o/,.
Een opvallende bevinding in deze studie is dat mannen die minder dan één
jaar geleden opgehouden waren met roken een hogere sterfte door hart-infarct
hadden dan mannen die nog steeds rookten. Dit versterkt de mening dat vele
mannen het roken opgaven, omdat zij ziek waren.
Blj differentiatie naar doodsoorzaak komen de volgende correlaties met het
roken van sigaretten naar voren: extreem hoog met carcinoom van long,
larynx, oesophagus en maag, zeer hoog o.a. met pneumonie, influenza, aneurysma van de aorta en carcinoom van de blaas, hoog met coronairaandoeningen,
matig met cerebro-vasculaire aandoeningen en weinig of niet met hartaandoeningen ten gevolge van hypertensie.
Uitverscheidene onderzoekingen blijkt (Dawber et al., 1959; Epstein et al.,
1965; Higgins & Kjelsberg, 1967) dat de stofwisseling van sigaretten-rokers en
van niet-sigarettenrokers in bepaalde opzichten verschilt: hoger cholesterolgehalte, snellere pols, lager gewicht, gÍotere lichaamslengte en lagere diastolische bloeddruk.
"Consequently, differences between those who do and those who do not smoke are
not necessarily related to their smoking habits" (Higgins & Kjelsberg, 1967).
Men kan tegen deze uitspraak inbrengen, dat behalve de lichaamslengte, de
andere verschillen ontstaan kunnen z{in ten gevolge van het roken.
In 1934 beschreven White & Sharber reeds een onderzoek, dat plaats vond
van l92L-1933, waaruit geen verband bleek tussen tabakconsumptie en aneina
pectoris.
In verschillende studies, o.a. van Paul (1963); Spain & Nathan (1961) en de
gecombineerde Albany-Framingham studie (Doyle, Dawber et al., 1962) is
evenmin een duidelijke relatie gevonden tussen angina pectoris en het roken.
"Angina pectoris is less closely related to cigarette smoking than myocardial infarction
and sudden death".
Uit de studies van Doll & Hill (1964), Doyle, Dawber et al. (1962) en Hammond & Horn (1958) blijkt, dat het ophouden met roken uiteindelírjk resulteert
in een verminderde mortaliteit vergeleken met mannen, die blijven roken. Het is
echter moeilijk na te gaan hoe snel deze daling in de mortaliteit na het ophouden
met roken, optreedt: "it leaves in doubt whether ex-cigarette smokers ever completely recover from the effects of their past smoking" (Hammond, 196).
88
Uit enkele studies blijkt, dat in de groep, die tien jaar het roken gestaakt had,
de sterfte aan het hartinfarct lager is dan in de groep mannen die nooit regelmatig gerookt heeft (Hammond, 1965).
Uit de uitgebreide studie "Health Insurance Plan of greater New York study
ofcoronary heart disease" van Frank et al. (1966a) blijkt, dat onder een populatie
van 110.000 mannen en vrouwen de incidence van het eerste infarct bij rokers
tweemaal zo hoog is als b[j niet-rokers, maar beide groepen hebben dezelfde
letaliteit.
Onder rokers bestonden grote verschillen naar de graad van lichamelijke actiyiteit. "Least active males" hebben een hogere incidence en een hogere letaliteit
dan'omore active males". De letaliteit onder "least active smokers" is opvallend
hoog en onder "active non-smokers" extreem laag. De incidence van hartinfarct
onder "inactive smokers" is driemaal zo hoog als onder "more active nonsmokers".
BiLj de groep met "middelmatige fysieke activiteit" ziLjn de incidence van
myocardinfarct en de letaliteit bii sigaretten-rokers twee à driemaal zo hoog als
bíLj niet-rokers. De incidence onder de "least active non-smokers" en "more
active cigarette-smokers" is gelijk.
Uit deze literatuuropgaven blijkt overduidelijk dat het roken van sigaretten
een schadelijke invloed op het ontstaan van het hartinfarct heeft, maar dat
physical activity dit nadeel gedeeltel{jk kan compenseren.
In een andere publicatie van Frank et al. (1966b) over dezelfde populatie is
de relatie beschreven tussen fysieke activiteit en de letaliteit gedurende de eerste
vier weken van het eerste hartinfarct.
Volgens Frank blijkt dat de letaliteit aan myocardinfarct in de eerste vier
weken bij mannen die weinig actief waren, ongeveer drie maal zo groot is als bij
actieve personen. Deze bevinding is (onder 65 jaar\ onaÍhankelljk van de leeftijd
en van het wel of niet tevoren aanwezir zijn van angine d'effort of van verhoogde bloeddruk.
Van de overlevenden hebben de tevoren minst actieve personen een meer uitgebreid infarct dan de tevoren actieve mannen.
Als de activiteiten tijdens en buiten het werk gecombineerd worden, is volgens
Frank bij de minst actieve personen de letaliteit ongeveer vljf maal zo groot als
blj personen, die in beide opzichten actief zijn.
Uit een andere studie onder blanken en niet-blanken in Evans County,
Georgia, is door Mc Donough et al. (1965) geconcludeerd, dat zowel verschillen
in de frequentievan IHDals vanserum-cholesteroltussendeverschillendeetnische
groepen, sociale klassen en beroepsgroepen, bij mannen te verklaren zouden
zijn door verschillen in fysieke activiteit.
Door Mann et al. (1965) is bij de Masai (een stam in Oost-Afrika, die zich
wijwel uitsluitend met melk voedt en op feestdagen met runderbloed en vlees)
89
een "immunity for IHD" aangetroffen, ondanks de hoge melkvet consumptie.
}J.et niet-voorkomen van ischaemische hartaandoeningen bij de Masaï wordt toegeschreven aan de fysieke activiteit, die deze negers als jager of schaapherder
verrichten (Mann et a1.,1964).
De "protective influence" van fysieke activiteit op het ontstaan van myocardinfarct en op de letaliteit bij het optreden van myocardinfarct zou volgens
Frank (1966b) berusten op het stimuleren van de collateraal circulatie.
Eckstein (1957) heeft dit bij honden aangetoond bij gedeelteliike onderbinding van de coronairvaten. In dit experiment ontwikkelden de honden, die
geforceerd werden tot inspanning een meer effectieve collateraal circulatie dan
de honden die rustig gehouden werden. Volgens Frank suggereert dit experiment, dat (schijnbaar gezonde) mannen met enigszins vernauwde coronairvaten
voordeel van inspanning hebben door de ontwikkeling van een meer effectieve
collaterale circulatie, die hen toestaat de gedeeltelljke afsluiting en een eventueel
myocardinfarct beter te doorstaan dan weinig actieve mannen met dezelfde
aandoening.
In het Haagse onderzoek was het niet mogelijk de invloed van fysieke activiteit op de frequentie van het hartinfarct na te gaan, omdat blj de bewerking is
gebleken dat sectie H, die op dit onderdeel betrekking heeft, een onvolledig
beeld geeft van de lichamelijke activiteit, met name buiten het werk. Dit is juist
belangrijk wanneer de onderzochte populatie uit administratief werkende mannen en yroulven bestaat, zoals op de Ministeries uit de aard van de zaak overwegend het geval was.
In het Haagse onderzoek komen bij mannen en vrouwen evenveel diabetes
voor (l Y),hoewel in het algemeen diabetes meer frequent is bij vrouwen dan
bij mannen. Deze tegenstrijdigheid versterkt de indruk, dat de onderzochte
vrouwen in een betere gezondheidstoestand verkeren dan de onderzochte mannen.
In het Haagse onderzoek hebben 6 van de 16 mannen met glucosurie ischaemische afwijkingen tegen 17l bij de gehele populatie. Deze waarneming is een
bevestiging van de oude klinische ervaring, dat hartinfarct onder diabetici
frequent voorkomt en bii vrouwen met diabetes even frequent als bij manneliLjke
diabetici. Dit bliikt ook bíj vergelijking van autopsieën bii diabetici en nietdiabetici naar sexe en leeftijd (Root et al., 1939). Yolgens deze obductie-statistiek komt bij mannen van 40-50 jaar met diabetes het infarct tweemaal zo
frequent voor als blj niet-diabetici, van 50-60 jaar driemaal en van 60-80 jaar
viermaal. Bij vrouwen met diabetes zijn de verhoudingen nog ongunstiger.
"The reversal ofthe sex ratio in coronary disease among diabetici has been confirmed
& Bryfogle, 1956; Thomas et al., 1956)."
repeatedly (Bradley
De prognose van het acuut infarct is
biLj
diabetici slechter dan b[j niet-diabetici.
De uitkomsten van het Haagse onderzoek zijn vergeleken met de voorlopige
90
resultaten in andere landen, waar in V/HO-verband een overeenkomstig onderzoek flaar het voorkomen van ischaemische hartaandoeningen is verricht, nl.
België, Italië, USSR, Denemarken en USA. Uit deze vergelijking kan worden
afgeleid, dat in West-Europa bli ambtenaren Yan 40-59 jaar de prevalence van
angine d'effort rcnd 4o/oligt (met uitzondering van Denemarken waar de prevalence extreem laag is opgegeven: 0,3oÀ). Claudicatio intermittens komt van 0,5
tot3,5o/ovoor, opklimmend met de leeftijd. Het doorgemaakt infarct volgens de
anamnese heeft bii ambtenaren in West-Europa een frequentie van 1,5-4/oIn de Verenigde Staten liggen de frequenties van angine d'effort en doorge-
maakt infarct veel hoger dan in West-Europese landen. Dit is in oYereenstemming met de veel hogere sterfte aan atherosclerotische hartziekten (B2Q in de
Verenigde Staten.
Op het electrocardiogram komen de major Q/QS afwijkingen volgens de
Minnesota Code in de Verenigde Staten het meest frequent voor, zoals te verwachten is. Het even frequent voorkomen van deze afwijkingen op het electrocardiogram in België is vreemd, gezien de naar verhouding lage frequentie van
het anamnestisch doorgemaakt infarct. Misschien hangt de hoge frequentie van
de Q/QS afwljkingen op het electrocardiogram in België samen met het voor-
komen van het relatief hoge aantal I, afwiLjkingen volgens de Minnesota Code,
die waarschiinlijk gedeeltelijk a-specifieke afwijkingen zijn volgens de cardiologisch gebruikelíLjke criteria. Deze discrepantie tussen de frequentie van Q/QS
afwijkingen en van het doorgemaakt infarct volgens de anamnese wordt ook
in enkele andere landen aangetroffen. Het toepassen van correcties van de items
behorende tot Ir, volgens de gebruikelijke cardiologische criteria, lljkt des te
meer gerechtvaardigd.
De dissociatie in verschillende landen tussen de frequentie van sT-T afw[jkingen en het voorkomen van het hartinfarct volgens de anamnese wijzen er
eveneens op, dat geen direct verband tussen deze twee grootheden lijkt te bestaan.
In ronde cijfers is de systolische druk in 's-Gravenhage 10 tot 20 mm hoger
dan in andere landen en de diastolische druk 10 mm. De bepalingen in GrootBrittannië en de Verenigde Staten van Amerika zijn niet met de conventionele
bloeddrukmeter verricht, maar met de sphygmomanometer Box. Verder is de
tensie in 's-Gravenhage opgenomen bij liggende houding van de patiënt en in
andere centra zittend.
Om na te gaan of het verschil in positie van de onderzochte invloed heeft op
de bloeddruk is een uitvoeriger onderzoek nodig, dat speciaal gericht is op het
opnemen van de bloeddruk.
De survey onder Haagse ambtenaren heeft alsbelangrijkste resultaat defrequentie van ischaemische hartaandoeningen naar voren gebracht. Het hartinfarct
bii ongeveer t f ,o/o van de
vrouwen voor. De onderzochte populatie is in verhouding tot de frequenties te
komt op
40-65 jaar
bij
ongeveer 2 o/o van de mannen en
91
klein om
de prevalence van het infarct per leeftijdsgroep te kunnen opgeven.
de frequenties naar sexe en leeftljd nauwkeurig te leren kennen zalhetnodig
om
zijn
een overeenkomstig onderzoek uit te voeren onder een bepaalde leeftijdsgroep,
waarbij de populatie, bijvoorbeeld van 50-59 jaar, met kleiner mag ziLjn dan
1000 mannen en 3000 vrouwen. op jongere leeftijd moet de te onderzoeken
gro,ep nog groter zijn en op oudere leeftijd kan met een kleinere groep worden
vo Istaan.
De frequentie van angine d'effort stijgt met de leeftijd bij mannen en vrouwen
van 3 tot 9o/o. Naast of in relatie met ischaemische hartaandoeningen blijkt
hypertensie (volgens een "hoog" criterium) bii 7 tot 2Oo/ovan de mannen en bij
3 tot 20o/o van de vrouwen voor te komen, opklimmend met de leeftiid.
Daar de criteria in verschillende onderzoekingen uiteenlopen, is het niet
mogelijkeen geheel juiste vergelljking te maken met buitenlandse onderzoekingen. In het algemeen kan worden gezegd, dat de frequenties van het infarct en van
angine d'effort in West-Europese landen ongeveer met de Haagse gemiddelden
overeenkomen, maar in de Verenigde Staten hoger liggen.
Het doel van het onderzoek om de frequentie van ischaemische hartaandoeningen op de leeftijd van 40-65 jaar op het spoor te komen, liikt met een
redelijke mate van nauwkeurigheid bereikt.
92
10. Samenvatting en conclusies
Uit het verloop van de sterfte blijkt, dat het vraagstuk van de ischaemische
hart- vaataandoeningen b{i mannen nog steeds in betekenis toeneemt. In dit
verband heeft het Europese Bureau van de Wereldgezondheidsorganisatie
verschillende West-Europese landen, waaronder Nederland, verzocht een
morbiditeit-onderzoek in te stellen onder eenzelfde beroepsbevolking: "clerical and administrative workers". Dit onderzoek is volgens een gestandaardiseerde methodiek uitgevoerd.
Het Nederlandse onderzoek is verricht bij mannelijke en vrouwelljke ambtenaren van twee Ministeries te 's-Gravenhage. Tezamen zijn ruim 1800 mannen
van35-65jaaronderzochten 700 vrouwen van 40-65jaar: een niet onbelangrijk
aantal in vergelijking met buitenlandse studies. De bevindingen van de 167 mannen van 35-39 jaar àjn afzonderlijk beschreven.
Het doel van het onderzoek is de frequentie van alle gevallen (prevalence) van
ischaemische hartaandoeningen bij mannen en vrouwen van 40-65 jaar te
leren kennen. De bewerking van de gegevens leverde meer moeilijkheden op
dan was verwacht. Als nevenuitkomst geeft deze studie een evaluatie van de
toegepaste gestandaardiseerde methodieken :
1. het opnemen van de anamnese met een gestandaardiseerde questionnaire, die
door de London School of Hygiene and Tropical Medicine is opgesteld.
2. het opnemen van de bloeddruk
volgens een, eveneens te Londen, gestandaar-
diseerde methodiek.
3. het opnemen van hetelectrocardiogram op de gebruikelijke wijze
4.
en codering
volgens de Minnesota Code.
het fysisch onderzoek.
Daar het fysisch onderzoek vrijwel geen gegevens heeft opgeleverd, die voor
het leren kennen van de frequentie van ischaemische hartziekten van belang
z4n,kan deze samenvattingzich beperken tot het weergeven van de uitkomsten,
die uit anamnese, bloeddruk en electrocardiogram zijn verkregen, afzonderlijk
en in onderling verband.
De personen, die benaderd waren maar niet aan het onderzoek hebben deelgenomen, hebben de uitkomsten van het onderzoek niet wezenlijk beïnvloed,
93
maar het is mogelijk, dat de frequentie van het infarct iets hoger zott ziin geweest, als alle niet-deelnemers in het onderzoek waren opgenomen.
De onderzochte mannen staan qua opleiding, beroep en welstand op een veel
"hoger" niveau dan de gemiddelde bevolking.
In het algemeen kan worden gezegd, dat de onderzochte personen tot een
stabiele stedelijke bevolking behoren van gemiddelde tot hogere welstand.
De questionnaire heeft de frequentie van angine d'effort, doorgemaakt infarct
en claudicatio intermittens met een redelijke mate van betrouwbaarheid aan het
licht gebracht, maar enkele wijzigingen en aanvullingen zijn wenselijk gebleken.
De frequentie van angine d'effort stijgÍ bii beide geslachten (sterk) met de
leeft[jd: bd mannen van 3 tot 9%,bij vrouwen vala3lf ,tot 5tlro/o.
Bij een cardiologische studie, die tot het opnemen van electrocardiograrnmen
beperkt zottzijn, zou drie kwart van de mannen met angine d'effort niet ontdekt
worden.
Claudicatio intermittens komt bij 1o/o van de mannen van 40-59 jaar voor,
boven 60 jaar bij 3% en slechts bi'lrl% van de wouwen van 40-65 jaar.
Op de vraag Ítaar een doorgemaakt infarct hebben l4o/o vande mannen en
nauwelijks llro/o vat de vrouwen positief geantwoord. De frequentie sdjgt
significant met de leeftlid. De verschillen in frequentie van een doorgemaakt infarct volgens de anamnese naar beroepsgroep zijn niet significant.
Volgens de criteria van de Minnesota Code hebben l'lr5o/o van de mannen
en lt I s2t lro/o van de vroulven afwijkingen op het electrocardiogram, die op een
doorgemaakt infarct wijzen.
De gebruikelíLjke interpretatie van de Minnesota Code stelt het verband tussen
12 en infarct, vergeleken met de gebruikelijke cardiologische maatstaven, te
simplistisch. De sub-groep f, van de Minnesota Code mag slechts gedeeltelijk
tot ischaemische hartaandoeningen (probable IHD) worden gerekend, zodat
samenvoeging van I, en het totaal van I, niet gerechtvaardigd is. Door deze
gewijzigde interpretatie daalde het aantal onderzochten met electrocardio-
die als karakteristiek voor een infarct worden beschouwd, bli mannen van 35 tot 18 en bij vrouwen van ll tot 2 of een frequentie van ruim l% bii mannen ea'l ,o/o bij vrouwen van 40-65 jaar.
grafische afwijkingen,
Eénentwintig van de 29 patiënten die aangaven een infarct te hebben doorgemaakt, vertonen narf ,-6jaar nog ECG-afwijkingen.
Van de 1624 mannen zonder infarctpiin moeten 32 of 2o/, op grond van het
electrocardiogram tot ischaemische hartaandoeningen volgens de WHO interpretatie (probable IHD) worden gerekend.
Wanneer alle electrocardiografische afwijkingen tezamen worden genomen,
komen bij 8% van de mannen zonder anamnestische klachten en zonder af-
wijkingen bij het fysisch onderzoek electrocardiografische afwijkingen voor.
Deze frequentie zou ook in andere landen gelden (Kagan, 1964).
94
Van 35-65 jaar stíLjgt bij mannen de frequentie van alle ischaemische aandoeningen van 6 tot biljna 30o/o (zonder dubbeltellingen). Het betreft de som van
angine d'effort, infarct, claudicatio intermittens en ECG-afwdkingen, volgens
de definitie van de WHO: IHD class I + II. Bij vrouwen van 40-65 jaar stijgt de
frequentie van 13 totbijna20o/o.
Na correctie van de ECG-afwijkingen volgens cardiologisch gebruikeliike
maatstaven en na combinatie (zonder dubbeltellingen) van de duidelljke afwljkingen - angine d'effort, claudicatio intermittens en infarct - blijkt op de
leeftijd van 50-59 jaar rond 8o/ovan de onderzochte mannen en 5o/o van de onderzochte vrouwen aan een cardiovasculaire aandoening te lijden, dieopischaemiewíLjst. Op 60-65 jaar wordt de frequentie 12'lro/ovan de mannenen bliift 5%
van de vrouwen Tezamen met hypertensie hebben een vljfde deel van de mannen
en een achtste deelvan de vrouwenvan 50-59 jaareen ischaemische afwijking en/of
verhoogde bloeddruk en op 60-65jaar bijnaeen derde deel van de mannen en
een vierde deel van de vrouwen.
De bloeddruk is opgenomen in liggende houding van de patiënt. Na differentiatie van de waarden in vljf goepen is als hypertensie beschouwd een bloeddruk van 180i 100 of > 170/110. Van de mannen tussen 40 en 50 jaar heeft
=
5-10% hypertensie.
Yerschillende andere criteria voor verhoogde tensie zljn
eveneens besproken en gecorreleerd met anamnestische klachten en electrocardiografi sche bevindingen.
Het verband tussen de frequentie van ST-T afwijkingen en hypertensie liLjkt
duideliik aanwezig in beide geslachten, omdat in de hypertensie-groep méér
ST-T afwijkingen voorkomen dan in de normotensie-groep. Een verband tussen
hypertensie en anamnestische gegevens, met name angine d'effort, komt in het
Haagse onderzoek niet tot uitdrukking.
Bij cardiaal gezonde mannen - inclusief personen met hypertensie - stiigt de
systolische bloeddruk van 40 naar 65 jaar gemiddeld van bijna 145 tot 160 mm
en de diastolische druk van 85 à 90 tot 96 mm. De systolische druk is bii
personen die aan ischaemische aandoeningen lijden of geleden hebben 1-6 mm
hoger dan bij "gezonden", opklimmend met de leeftijd.
De bloeddruk van de onderzochte mannen bij wie geen aanwijzingen voor een
ischaemische hartaandoening Àjn gevonden, bedraagt op 40-44 jaar gemiddeld 145190, op 50-54 jaar l5ll95 en op 60-65 jaar 160196. Pickering (195r,
Bse et al. (1956) en de uitkomsten van de "National Health Survey" in de Verenigde Staten (1964) geven aandatvan 40-55 à 60jaar de gemiddelde systolische
en diastolische bloeddrukbii vrouwen hogerzifndan bij mannen, maar in ons
onderzoek is in alle leeftijdsgroepen de gemiddelde systolische en diastolische
druk blj mannen hoger dan bij wouwen, behalve de systolische drukindeleeftijd van 60-65 jaar.
Daar birj geen enkele van de onderzochte mannen in de anamnese een (ichte)
95
apoplexie voorkwam en zich onder de weigeraars slechts één apoplecticus
bevond, is het waarschijnlijk, dat onder de onderzochte populatie (mannen)
beneden 60 à 65 jaar de hoge bloeddruk zelden tot een hersenbloeding leidt.
In onze transversale studie is de invloed van het roken van sigaretten op de
frequentie van het hartinfarct en andere ischaemische afwijkingen niet tot
uiting gekomen, evenmin als het verband met de intensiteit van het roken, dat
wil zeggen het aantal sigaretten gerookt per dag. Daaruit mag niet worden
afgeleid, dat het roken van sigaretten het ontstaan van het hartinfarct niet
ongunstigbeïnvloedt,wantin longitudinale studies te Framingham en Albany is
de schadelijke invloed wel degelijk aangetoond (Dawber et al., 1959; Doyle
et al., 1959; Doyle, Dawber et al., 1962).
Uit onze studie bleek wèl een ongunstige invloed van het roken op de
frequentie van respiratoire aandoeningen. Daar slechts een klein deel van de
cardiologische aandoeningen door respiratoire afwijkingen veroorzaakt of
bevorderd kan ziin, zal het cardiologisch patroon hoogstens in geringe mate
door het voorkomen van respiratoire aandoeningen beïnvloed zijn. Dertien
procent van de mannen met ischaemische hartaandoeningen heeft tevens een
respiratoire aandoening.
In iedere leeftijdsgroep heeftT-9o( van de mannen nooit gercokt en ziin rond
20o/o ex-rokers.
Van de onderzochte mannen roken 7-8o/o slechts 1-4 sigaretten per dag en
rond 2oo/o 08-24%) 5-14 sigaretten, vrijwel onafhankelijk van de leeftiid.
van de 40-59 jarigen enl4o/6in de leeftíLjdsgroep van 60-65 jaar roken
15-24 sigaretten per dag. Bijna 5o/o van de 40-59 jarigen en2,5-3o/o in de hoogste
leeftijdsgroep roken meer dan 25 sigaretten per dag.
Uit het Haagse onderzoek is geblekendat2lrdeelvande infarcten, diemetde
gerichte anamnese aan het licht kwamen, ook volgens de behandelend specialist
infarcten zijn. Het ECG brengt onvermijdelijk te weinig infarcten aan het licht,
omdat 1/, deel na een zekere tijd geen typische electrocardiografische afwljkingen
meer vertoont. De anamnese alleen leidt tot een over-diagnostiek, het ECG
alleen tot een onder-diaglostiek van het hartinfarct.
De frequentie van ischaemische afwijkingen in de leeftijdsgroep 35-39 jaar is
gering. Bij een combinatie van de bevindingen van anmnese en electrocardiogram volgens de Minnesota Code, blijkt één man liidende te zijn aan angine
d'effort(eenonderdeel van IHD class I) en 9 mannen (5,4%) aan minder belangrijke of twijfelachtige ischaemische aandoeningen (IHD class II). De uitkomsten onder deze (aagste) leeftijdsgroep zqn afzorderlijk beschreven om
duidelijk te laten uitkomen, dat de mannen van 35-39 jaar epidemiologisch een
overgangsgroep vormen met een nog geringe frequentie van ischaemische aandoeningen.
Vergelijking met de uitkomsten van Amerikaanse en Britse studies, die op
overeenkomstige wijze zijn uitgevoerd, laat zien, dat bij mannen in USA angina
Rond
96
20o/o
en infarct veel vaker voorkomen dan in Nederland, terwijl in
U.K.
de frequentie
van angina gelijk is aan Nederland en van infarct hoger ligt.
geïndustrialiseerde landen in Europa ligt bli mannen van 40-59 jaar de
frequentie van angine d'effort rond 4o/o en van een doorgemaakt infarct volgens
de anamnese rond 2 o/o. Beneden 50 jaar zijn de frequenties lager en boven 50 jaar
duidelijk hoger dan deze gemiddelden aangeven. In de Verenigde Staten liggen
In
de frequenties van angine d'effort en possible infarction veel hoger dan in
Europese landen, in overeenstemming met de veel hogere sterfte aan atherosclerotische hartziekten @26).
De relatie tussen ECG-afwijkingen volgens criteria van de ril/HO (probable
en possible IHD tezamen) en anamnese van een doorgemaakt infarct is in
Nederland hoger dan in andere landen: rondTÍo/otegen4ío/s in Denemarken en
Italië en 3Oo/o in Groot Brittannië. De betere overeenkomst in Nederland in
vergelijking met andere landen wijst op voorzichtiger beoordeling van de
anamnese en een meer toegespitste w[ize van vragen naar het doorgemaakt
infarct bij sectie C van de vragenlijst.
In
Nederland zijn gemiddelde systolische en diastolische bloeddruk waarschíLjnliLjk hoger dan in de Verenigde Staten van Noord Amerika en Groot
Brittannië, ook als het verschil in lichaamshouding bij bepaling van de bloeddruk in aanmerking wordt genomen.
Onze uitkomsten komen grofweg overeen met de resultaten van het eerste
onderzoekvaneen longitudinale studie in Zutphen, maar de gemiddelde bloeddruk bij mannen ligt in's-Gravenhage hoger dan in Zutphen.
Het is waarschijnlijk, dat de prevalence van ischemische aandoeningen onder
de onderzochte populatie bij benadering de gemiddelden voor Nederland
weergeeft.
Het Haagse onderzoek naar
ischaemische hartaandoeningen geeft
van
de
frequentie van angine d'effort, claudicatio intermittens en hartinfarct bij mannen
en vrourwen van 40-65 jaar een algemene indruk. Uit de gevonden percentages
kan bd benadering worden afgeleid hoeveel patiënten (na)behandeling nodig
hebben. Van 40-65 jaar bedraagt de frequentie van het hartinfarct bij mannen en
vrouwen respectievelijk 2o/o en ongeveer tlro/o. I:[et hartinfarct maakt meer
slachtoffers dan uit deze percentages blijkt, omdat in een prevalence studie per
definitie (acuut) gestorvenen ontbreken.
97
Discussion and review of literature
This study has meant to be a sruvey of the prevalence of ischaemic heart
disease in a given population group carried out internationally according to
standardized methods. After evaluation of the methods it proved necessary
to revise the described criteria and as a consequence the results.
The population covered by this study consisted of 2058 men from 35 to
65 years of age and 855 women from 40-65 years of age: civil servants from two
ministries, meeting the definition of the Regional Office of Europe of the
V/orld Health Organization of clerical and administrative workers. The women
examined consisted of three practically equal groups: unmarried and married
civil servants andwives of the men examined at the ministries. Over llo/o of
the men did not participate in the survey for various reasons, 5o/o actively
objected. The non-respondents have had practically no influence on the results.
together 1820 men between the ages of 35-65 years \ilere investigated.
All
About l/u of the women who were called up failed to attend, probably for
domestic reasons.
Practically no ischaemic disease was found in 167 men in the 35-39 age
gxoup: no signs of myocardial infarction in the history or on the electrocardiogïam, one case of angina of effort and one man with intermittent claudication.
The results of this age gtoup have been described separately in order to
demonstrate clearly that men between 35-39 years of age are epidemiologically
speaking, a transitory group with a still low frequency of ischaemic disease.
Mortality statistics show that in order to obtain a detailed impression of the
prevalence ofischaemic heart disease in the 35-39 age group several thousands
of these young men would have to be examined.
The population between 40-65 years of age consisted of 1653 men and 700
women. A special group is formed by the 137 men who were transferred from
non-administrative to administrative work during the last ten years, because this
change of work may have been made for health reasons. As far as a relevant
comparison could be made between this small number and the over 1500 permanent administrative workers, no indications were found for the occurrence
of more ischaemic disease in the 137 formerly non-administrative workers than
was found in the group as a whole (table 93).
98
Neither non-response nor change of work seems to have influenced the
prevalence of ischaemic heart disease.
The results have been differentiated according to age. As ischaemic disease
increases with age a series of 5-year gxoups (as is usual in epidemiologr)
would have demonstrated this rise, but the number of observations per age
group would have been too small to calculate age specific prevalence with a
reasonable degree of accuracy. For this reason the five S-year groups have
been merged into three age groups : 40-49, 50-59 and 60-65 years, into whi ch
657 and 226 men and 340, 285 and 75 women fell respectively.
77
0,
The training of the investigators is an important part of comparative studies,
but does not in itself guarantee comparability. Exchange of observers between
different countries would form an important complement, but did not in fact
take place in this international study.
The questionnaire has been drafted by the London School of Hygiene and
Tropical Medicine and was used (after translation) in various countries in
cardio-respiratory surveys. The object is the posing of standardized questions
in order to obtain mutually comparable answers and to make international
comparison possible. A history obtained by a standardized questionnaire has
a character different from that obtained during personal contact between patient
and doctor. In epidemiological surveys standardized methods must be used in
order to limit intra- and inter-observer differences to a minimum.
The questionnaire has uncovered the prevalence of angina of effort, intermittent claudication and previous myocardial infarction with a reasonable degree
of reliability. Anamnestic data from men seem more clear cut than that from
women. Of men between 40-65 years of age about 5/o suffer from angina of
effort, increasing with age from 3o/o to over 9o/o. fn women angina of effort
has about the same prevalence as in men.
The Dutch translation has been found satisfactory. The study has shown,
that some changes and supplementation are necessary. The questions numbers 4
and 5 should be answered by yes or no: this being technically the most correct
form for a questionnaire. fn order to avoid mistakes the questions numbers 6,
7 and 8 should also be answered by yes or no. The questionnaire does not
inquire into the character of the pain (stabbing, squeezing or cutting) although
this piece of information is considered to be of value in cardiology in order to
differentiate between precordial pain of neurotic and cardiac origin.
Against instructions, subjects were questioned about precordial pain at rest
or on emotion, even if there was no pain on exertion. This deviation from the
order of the questionnaire has resulted in the formation of a subgroup (precordial pain at rest or emotion) which forms part of doubtful angina according
to the classification of the World Health Organization. The prevalence of
electrocardiographic abnormalities in the men from the first ministry with
99
precordial pain at rest or emotion is as great as in the group with real angina
of effort and differs significantly from the group without a history of pain and
without other abnormalities, like increased blood pressure. In the second
ministry, however, there is no difference in the frequency of electrocardiographic abnormalities between these two groups. Precordial pain during emotion occurs significantly more often in women than in men. This sex difference
occurs in each age group.
Intermittent claudication has been found in 22 men and only 2 women. In
men intermittent claudication rises from lo/s to 3o/o and angina of effort
together with intermittent claudication (without double counting) from 4 to
l0lo with age.
In inquiring after probable previous infarction the order of the questionnaire
has not been followed. Section E inquires after previous medical consultations,
hospitalization, and the diagnosis that was made, to follow immediately on
section C (probable previous infarction) and before section D. The answers to
section E form an important complement to those in section C. It has been
found necessary to add two questions to section E concerning (a) hospitalization
for previous heart disease and (b) the taking of medicines.
Anamnestically 29 males and 3 females between 40-64 years have a myocardial
infarction or 2o/o in men and l lro/o in women. The sex difference is significant.
Electrocardiographic abnormalities indicating previous infarction were found
in 12 of 29 men with a history of infarction type pain. In the case of the other
17 men with a history indicating previous infarction the specialists under whose
care they were at that time were contacted. Their answers indicate that:
-
7 men had had a myocardial infarction
3 had very probably had an infarction, but the answers were not clear
5 had had myocardial damage but no unequevocal infarction
2had been suffering from other heart diseases.
These data show that the positive answer to the questions in section C
indicate previous myocardial infarction in at least 22 of the 29 cases, while
the other 7 do in fact suffer from heart disease. In addition to the 29 anamnestic
infarctions 6 "silent" infarctions were found. Typical electrocardiographic
abnormalities were found in only one of the 3 women giving a history of
previous infarction. One woman had had a "silent" infarction.
The diagnosis of angina of effort is by definition made on history, in this
case the questionnaire. ft cannot satisfactorily be correlated with resting
electrocardiograms, as was possible with about half the patients with previous
infarction.
The diagnosis of intermittent claudication obtained anamnestically was not
objectivated. The questions are similar to those used in clinical history taking.
Section F for the differentiation of precordial pain in cardial and respiratory
100
disease has been added to the questionnaire by the
World Health Organization,
especially with regard to the situation in England where respiratory disease is
very common. This section has also been found to be satisfactory in the
Netherlands.
Of the men complaining of dyspnoea when walking at their own speed, on
level ground, or on washing and getting dressed, about 20o/o complained of
angina of effort and l0o/o have had an infarction. In men without serious
dyspnoea these figures are 4 and ltfro/o respectively. In the group with serious
dyspnoea the total of ischaemic disease (HD class I + ID is 360/o: twice as
high as in the group without serious dyspnoea (17%).
All above mentioned cardiac abnormalities seem to occur more often with
a positive bistory for the production of sputum during three or more months
per year than in non-sputum producers. These differences are, however, not
significant if the age structure is taken into account.
Holland (196, and Rose (1965a) have pointed out that both false positive
as well as false negative cardial and respiratorial answers can be obtained which,
however, according to these writers, cancel each other out. The same authors
point out that chronic bronchitis and angina ofeffort can occur together.
According to Blomqvist the relation between a positive history for angina
of effort and the angiographic changes in the coronary arteries is more clear-cut
than between abnormalities on the resting electrocardiogram and changes in the
coronary arteries (Wilhelmsen, 196A.
Section G (smoking) is too limited to uncover the relation between smoking
and ischaemic disease, amongst other reasons because questions about previous
smoking habits are missing.
Section H which is optional, is concerned with physical activity: probably
an important element in the genesis of ischaemic heart disease. Section H gives
an insufficient impression of the pattern of activities especially those during
and after work.
fn evaluating the Minnesota Code
it should be stressed that the compilation
ofthis objective analysis ofthe electrocardiogram has been a great achievement.
Before the introduction of this code the evaluation of the electrocardiogram
bore a predominantly subjective character. Objectivity and uniformity have
strongly profited from the expression of abnormalities of Q-and T-waves or
ST-segments in measurable quantities. Reading to an accuracy of 0.5 mm
sometimes causes difficulties, even when using a magnifying-glass and is
usually not consistent with the degree ofaccuracy ofregistration ofthe electrocardiogram.
A manual from the London School of Hygiene and Tropical Medicine, copied
in appendix IV, gives instructions for the reading of the electrocardiogram
in difficult or doubtful cases. For instance: in a given lead ST-segments or
l0l
T-waves may be normal during two beats but abnormal in three others. The
abnormality which occurs most frequently, should be coded.
This code is no exception to the rule that newly developed techniques are
bound to display some imperfections. In 1966 a new version of the code was
published. The suggestions given in paragraph 6.2 have only been partly
incorporated. In the Hague study the first edition (1960) has been used.
The World Health Organization deliberately fails to mention electrocardiographic abnormalities indicating previous infarction. In order to distinguish
between serious and less serious electrocardiographic abnormalities the World
Health Organization has introduced the concepts of probable and possible
ischaemic heart disease (IHD). The World Health Organization adds together
code numbers I, and I, of the Minnesota Code. Probable IHD comprises the
sum of Ir, I, and VII, of the Minnesota Code and possible IHD the sum of
13, IVo,1,2 andYr,r,r. For the sake of uniformity this classification has been
followed.
The literature shows, however, that the opinion of various investigators on
the interpretation of the Minnesota Code is not unanimous. Higgins et al.
(196, define probable coronary disease as I, alone and I, or I, in combination
with V, or V, of the Minnesota Code.
Keys et al. (1966') use the terms large Q waves I, and lesser Q waves I,
or I, with negative T.
Epstein (1967) names as a criterion for infarction the sum of I, and one
item of
I, (lr).
These investigators have attempted to adapt the Minnesota Code in a
uniform manner to current cardiological thinking, as we did since 1964 in our
study.
The complete group
I,
belongs
to the major Q/QS abnormalities, which
indicate a (previous) infarction according to the Minnesota Code, but according
to Vander Sandethe larger part off, does not correspond to the usual cardiolo-
gical criteria for infarction (par. 6.2).
The combination of I, and I, of the Minnesota Code results in over-diagnosis.
In order to arrive at the real number of previous infarctions about one fourth
of the sum of I, and I, should be subtracted; at least in the group of men
examined in the Hague. Against this over-diagnosis according to the Minnesota
Code can be placed under-diagnosis according to the strict criteria applied in
our survey because one third of the previous infarctions fail to show typical
electrocardiographic changes after two years (Anderssen & Skjaeggestad,1964).
ST-T abnormalities in the resting electrocardiogram are not very specific for
ischaemia. This statement is supported by the fact that (a) ST-T abnormalities
occur more in women than in men, while infarctions are more common in
men than in women, (b) in international comparisons the countries with a low
mortality from atherosclerotic heart disease @26) show the highest prevalence
102
of ST-T abnormalities. This does not exclude the possibility that some of the
sr-depressions are caused by ischaemia. It would have been better to distinguish V, of the Minnesota Code (flat T in aVL and aVF and flat or biphasic T
in lead I and II and in the precordial leads %-Vu) according to the extent of the
abnormalities.
For this reason Van der Sande has separated the code numbers Vn, V, and Vu
from Y, in the analysis of the electrocardiograms of the second ministry.
:
Vs :
Vo :
V+
T flat or biphasic only in precordial lead V,
flat or biphasic T only in lead aVL
flat of biphasic T only in lead aVF.
These T-changes are cardiologically less serious than the rest of code Vr,
when code number V, is limited to flat or biphasic T in leads I, II and VrVr.
In the tables the additional code numbers V* -u have been booked under code
number Vr, because the necessity of the subdivision of codenumber V, was only
discovered after the analysis of the electrocardiograms of the first ministry.
It would have been preferable if this differentiation had been applied at the
beginning of our investigation. It was practically impossible to repair this
omission subsequently.
The total number of electrocardiographic abnormalities according to the
Minnesota Code is on an average l3o/oin men, increasing by age from 8.5 to
over 25to and in women on an average 13.6% increasing from 11.5 tot 18.5o/o.
The frequency of electrocardiographic abnormalities in the younger age group
ishigherinwomenthan inmen but intheolder age groupsthe situationisreversed.
The evaluation and criticism of the interpretation of the Minnesota Code in
connection with the electrocardiographic abnormalities which have been found,
have been discussed in paragraph 6.4.
An indication for the relation between angina of effort and electrocardiographic abnormalities is found in the fact that in men with this type of complaint
but without Q abnormalities in the electrocardiogram, ST-T abnormalities are
lrf
as common as in men without angina of effort and/or Q-abnormal"-2times
ities,
the figures being lTrlro/o and l0o/o respectively. Two thirds of the men
with angina of effort show no electrocardiographic abnormalities and would
not be recognized as cardiac patients by examination limited to an electrocardiogram at rest (without a history being taken).
Higgins et al. (1965) concluded, after the analyses of 5,219 electrocardiograms
obtained during the longitudinal Framingham Study, that persons with only an
ST-depression run no increased mortality risk during eight years and do not
manifest an increased tendenry towards ischaemic complaints. On the other
hand in men a combination of ST-depression with flat or negative T-waves is
accompanied by at least a doubling of the change of developping ischaemic
103
four times the chance of mortality from ischaemic heart disease
compared to the population in general.
disease and
The results of the Framingham Study cannot unreservedly becomparedwith
our study, because different criteria and a different age gfouping are applied.
In Bergen §orway)
&
Skjaeggestad (1964) have studied electrocardiographic abnormalities in men in the 40-59 age group between a half
and two years after infarction' originally 105 patients (:82%) had electrocardiographic abnormalities indicating (previous) infarction while in 23 patients
l87J without typical electrocardiographic abnormalities during the acute
stage the diagnosis had been made on the clinical picture and laboratory results
(increases in transaminases, leucocytes and in erythrocyte sedimentation rate).
In the course of a half to two years abnormalities specific for previous infarction
Anderssen
(:
disappeared from 16
of
105 electrocardiograms.
"Electrocardiographic regression appeared to be somewhat more frequent in posterior
infarctions than in anterior infarctions, possibly because the posterior location is less
accessible to electrocardiographic exploration".
In the 23 Norwegian patients without typical electrocardiographic abnormalities at the onset of the infarction there were 3 men with ST-T abnormalities,
whose electrocardiograms had returned to normal after a half to two years. In
other words: during the acute stage of the myocardialinfarction 18o/s had no
typical electrocardiographic abnormalities and after a half to two years this
percentage had risen to 3lo/oor almost one third. As those electrocardiogfaphic
abnormalities typical for previous infarction which still remain after two
years as a rule remain demonstrable (Böhm, 1962), it can be stated that in a
population suryey, which is restricted to the making of electrocardiograms one
will miss about one third of all previous infarctions, or in other words: the
number of infarctions found according to paragraph 6.4 and 6.5 should be
increased by 50% in order to obtain the true number of infarctions. Table 64
shows that 18 men have an electrocardiogram typical for infarction. After the
addition of 50o/o,27 men should have an infarction. This figure agrees with the
25-30 infarctions, found by the electrocardiogfams and anamnestical data
(without double counting).
It
in par. 3.6 that the results of blood pressure measurements
are much less objective data than is generally assumed. It had been known in the
past that the measurement of blood pressure can give rise to problems, but the
extent of inter-observer differences had not been sharply realized. The tapetechnique isvery suitablefor the standardization ofthe bloodpressurereading,
replaces practice on test subjects and has the advantage that the examination
can be repeated at any moment and that the different investigators can listen to
104
is pointed out
the same blood pressure measurements. The literature cited below does not
admit of any firm conclusions as to (l) interpretation of sounds, (2) the influence
of the position of the subject, (3) age.
ad 1. Interpretation of sounds. The problems in blood pressure reading arise
more from the interpretation of diastolic than systolic sounds. The various
opinions which have been pronounced in the course of time about the determination of diastolic blood pressure have been summarized in the "Report of a
sub-committee of the postgraduate education committee" of the American
Heart Association (1967).
An "International Committee" in 1939 proposed that "muffing" of the
Korotkow sounds is a more reliable standard for diastolic pressure than the
complete disappearance of the sounds.
to a contrary
conclusion. The Canadian Manning (1953) compared direct and indirect
blood pressure measurements and concluded that at rest "muffiing" is about
4 mm above and disappearance 6-7 mm below directly measured diastolic
pressure. Dwing exercise the point of mufling approaches diastolic pressure,
but the point of disappearance lies far below. ln 1967 the American Heart As-
In
1951 a committee of the American Heart Association came
sociation stated that only a limited significance can be attached to measurement
of blood pressure by indirect methods.
This report also mentions:
"McCutcheon and associates (published only as an abstract) showed by frequency
analysis of the Korotkow sounds as the cuff pressure fell, that ai muffiing there was
a sharp decrease of the hieher frequency components (above 60 cps), while the low
frequency components persisted until disappearance".
The apparatus used (stethoscope) would largely influence which frequencies are
collected and transmitted.
Manning advised the notation of both values: muffiing and disappearance.
The \ilorld Health Organization has agreed with this advice, adding that the
muffiing point is to be relied upon rather than the point of disappearance, if
these values differ considerably. The American Heart Association has recently
pointed to the approximative character of the measurement:
"Whichever is chosen,
surement be realized.
It
the approximate character of the meais a question of the 'best we can do' by indirecÍ methods".
it is important that
it is difficult to indicate the muffiing
point without special practice and that non-standardized determinations of
diastolic pressure can only be considered to be of an approximative nature. In
clinical work little attention is paid to intra- and inter-observer differences and
standardization of the methods is seldom done. In this study these factors have
been taken into account as much as possible, if not completely. It would be
It is not well known
amongst doctors that
105
advisable to point out the existence of intra- and inter-observer differences to
medical students and by letting them listen through earphones to tape-record.s
of Korotkow sounds to demonstrate standard values for blood pressure. In this
manner medical students can train themselves without inconveniencing patients.
The world Health organization has mainly stressed the method of examination in the standardization of the blood pressure measurements and left other
factors out of consideration, like smoking and eating shortly before the examination.
ad 2) The wHo Report of the Expert committee on cardiovascular Diseases
and Hypertension (1959) proposes without further evidence thatthe position of
the subject will not influence the blood pressure. The Report of the princeton
Conference @ollack & Krueger, 1960) is less positive:
"More comparative measurements of the arterial blood pressure in the supine, sitting,
and even standing positions are required".
The American Heart Association makes a pronouncement
position in the determination of blood pressure:
in
1967 about the
'orhere are probably no great differenes in blood pressure recorded in the supine,
sitting and standing positions in normal persons with the arm held at heart level.
ffowever, in certain persons there is a striking difference in blood pressure in different
positions, and if the patient is in some position besides sitting, this should be noted".
Humerfelt (1963) stated that systolic and diastolic blood pressure fall on
changing from the sitting to the supine position.
ad 3) Neither the Princeton conference nor the world Health organization
take a physiological increase of blood pressure with increasing age into consideration in the definition of hypertension. According to Pickering as in our survey
the rise in the average systolic and diastolic pressure with age in both sexes is
unmistakable. It is difficult to give values for the physiological bloodpressure
at various ages. In our attempt to determine the average and median blood
pressure per age group, persons with ischaemic heart disease (HD class I + ff)
have been separated from cardiologically healthy persons. In both groups the
ayeÍage and median values rise with age. The averages are higher than the
median values as extreme values raise the average more than the median. It is
not a priori permissible to eliminate the high blood pressures in determining
the criteria for normal and high blood pressures.
In men without ischaemic disease the average blood pressure rises with age
from 145/90 between 40-44 years to 160196 in the 60-65 yeat age group and in
women from 135/84 to 15619l respectively. Many studies (National Health
Survey, Gordon, 1964, Framingham Study, Kagan et al., 1959; Bergen, Bse et
al., 1957) have demonstrated sex differences in the various components of
blood pressure: systolic blood pressure being higher in men than in women
r06
under 50 years of age, the situation being reversed over 50 years. The same applies for diastolic blood pressure but less clearly.
In the population examined average blood pressure values in men, both
systolic and diastolic, are consistantly higher than those in women, although the
difference becomes smaller with increasing age. This finding also applies after
differentiating the population into persons with and without ischaemic heart
disease. An explanation for this dissimilarity with foreign studies may be that in
The Hague the examined women seem to have been in a better state of health
than the men.
For the evaluation of the prevalence of hypertension in the examined
population five criteria have been applied, partly derived from international
standards of the lVorld Health Organization and of the Princeton Conference
(par,4.4.1'). Normal tension has been defined as a systolic pressure under 160
together with a diastolic pressure under 95 mm (group l). For group 2 the
criterion was a raised systolic pressure and for group 3 a raised diastolic pressure. An isolated increase in systolic pressure would appear to indicate a
diminished elasticity (mainly as a result of atherosclerosis) of the large arteries,
while the rise of diastolic pressure alone does no, nec,essarily imply decreased
elasticity (Wezler & Böger, 1939). The Hague study indicates that as many
electrocardiographic abnormalities are found in persons between 60-65 years of
age with a systolic hypertension (> 160 mm) as in persons of the same age
group with a normal systolic blood pressure. This might suggest that aveÍage
systolic blood pressure alone does not cause damage to the myocardium fuar.
4.4.2).
Applying the criterion for hypertension of the World Health Organization
1 60/95 : grottp 4),251. of the men were hypertensive, increasing by age from
18 to around 34o/o and about l5o/o of the women, increasing from 8 to 3Oo/o.
Applying our criterion of > 180/100 or à 170/110 (group 5) hypertension
was found in llo/o of men, rising with age from almost 7 to 18.5o/o andin7o/o
of the women, rising from 3.2 to 18.5o/o.
(
>
Pickering (1967) does not consider a high systolic or diastolic blood pressure
as pathological in itself, but in the first place as a variation from the normal
situation.
"The division of arterial pressune into normotension and hypertension is, scientifically
speaking, in the nature of an artefact".
Only when signs of hypertensive disease are present, as left ventricular hypertrophy, fundal abnormalities and albuminuria, does Pickering consider it to be
permissible to speak of abnormal blood pressure.
Our blood pressure values are high compared to foreign studies. In those
studies blood pressure was measured in sitting position, while in our examination the patient was in supine position.
to7
Reid and Holland applied a semi-automatic method of blood pressure
measurement (Rose et a1.,1964). Chapman et al.(1966)claimed thatthis method
gives lower readings than found by more conventional methods.
As the frequency of ST-T abnormalities is (much) higher for both sexes in the
hypertensive group than in the normotensive group (in women the difference
is considerably greater) it seems probable that a relation between these two
factors exists.
The Hague study has not revealed any relationship between increased blood
pressuÍe and the occlurence of myocardial infarction. After the study was
finished the fact was brought to our attention that 8 of the 727 men, who had
been examined in the first ministry, had developed myocardial infarction in the
course of three years. Only two of these 8 men were hypertensive on examination (group 4): the same ratio as in the group as a whole (177 in727 : 25ot).
These findings do not suggest a relationship between hypertension and an
increased infarction risk. In the Hague study hypertension \ryas more common
in men under 60 years of age than in their female contemporaries, but the
prevalence of infarction in men is relatively much higher than in women.
In the longitudinal cardiovascular survey in the Dutch town Zutphen (Van
Buchem, I 966) the prevalence of infarction is somewhat higher and the prevalence
of hypertension lower than in the Hague, while in the literature hypertension is
often described as a high risk factor for the development ofinfarction (Pell &
d'Alonzo, 1963 ; Epstein, 1964).
On account of the difficulties in determining diastolic pressure, the influence
of age and sex, of position and other factors (obesity, diurnal rhythm, emotion,
etc.) the interpretation of individual blood pressure values should be approached with caution. With the exception of extreme cases the borderline
between normotension and hypertension is hard to draw.
The scrutiny of the literature on the measurement of blood pressure and the
difficulties encountered during our study, lead us to the conclusion that the
interpretation of blood pressure values is much more difficult than is commonly
assumed and that concepts of normo- and hypertension should not be employed indiscriminately.
This is not an academic problem as the consequences are of far reaching
importance, especially in single examinations in the consulting room or in
medical examinations.
It
used to be assumed that obesity predisposes to myocardial infarction.
Among the Hague civil servants weight and height of men with and without
ischaemic disease are practically equal. As our study is a transversal survey
(prevalence study) patients who have died do not influence the results. In this
group obesity may have been common. The influence of body weight on the
development of ischaemic heart disease can only be estimated by an incidence
108
study. Recent American literature suggests that overweight does not increase the
risk of infarction in men over 40-50 years of age, although below this age such
an influence can be demonstrated (Pell & d'Alonzo, 1963).
A recent evaluation of the Framingham Study indicates that obesity in men
between 30-59 years of age at the beginning of the longitudinal study increased
the risk of developing angina of effort during the course of twelve years, but
not that of developing an infarction (Kannel et al., 1962). Obesity also increases
the risk of "sudden death" which may partly be caused by myocardial infarction.
The Hague study has not revealed a relation between ischaemic disease and
smoking habits, nor between an increase in the prevalence of ischaemic disease
and increased consumption of cigarettes.
In order to avoid the drawing of incorrect conclusions from our study
about the relationship between smoking and cardiovascular disease and as this
concerns a subject for which there is much interest, the most important literature will be discussed.
The studies in England and the United States of America respectively by
Reid et al. (1966), Holland et al. (1967) and Epstein et al. (1965) also failed to
reveal the relationship between smoking habits and ischaemic heart disease.
Both in these studies and in oru survey a questionnaire was used which gives
incomplete information about smoking, especially about previous smoking
habits. A distorted picture can arise in various ways:
a. a person of 60 years who
b.
c.
answers that he now smokes a pipe or a cigar may
have smoked cigarettes between the ages of 20 and 50 years.
the smoking of cigars and pipes becomes more frequent with age. This also
applies for the prevalence of ischaemic disease. It may not be concluded,
however, that there is a relationship between the prevalence of ischaemic
heart disease and the smoking of pipes and cigars.
ex-smokers may have stopped smoking for rational reasons or on medical
advice on account of complaints or abnormalities, e.g. angina pectoris or
infarction (Hammond & Horn, 1958).
The studies of Reid, Holland & Epstein are, like our study, prevalence studies.
Epstein (1967) and Reid et al. (1967) point out that in surveys studying the
relationship between smoking and ischaemic diseases persons who have died
from ischaemic disease (and of carcinoma of lung) should be included. In
transversal studies (prevalence studies) this is, however, by definition impossible.
A prospective study would be necessary to obtain a realistic impression about
the relationship between smoking habits and ischaemic disease. In 1940
English et al. already published the fact that in male patients between 40-59
years of age in the Mayo Clinic the incidence of coronary disease in cigarette
109
smokers was about three times higher as
disappearing above the age of 60.
in
non-smokers, this relationship
Wynder & kmon (1958) found that in a population of hospital patients
ischaemic heart disease was significantly less frequent and occurred atalater age
in Male Seventh Day Adventists (who do not smoke) than in other male
patients. The publications of Dawber et al. (1959), Doyle et al. (1959), and
Doyle, Dawber et al. (1962) on the longitudinal studies in Framingham and in
Albany demonstrate a threefold increase in the incidence of myocardial
infarction and of mortality from coronary disease in heavy cigarette smokers as
compared to non-smokers, pipe and cigar smokers and ex-smokers, but no
significant difference in the incidence of anEina pectoris.
The extensive follow-up study of Ha.rnmond & Horn of smoking and death
rates (1958) - which is of fundamental importance in several respects - is
concerned with 187,783 men between the ages of 50 and 70 years, who were
without complaints and who were followed up for 44 months. At the beginning
of the study an inquiry was made into the smoking habits. After 44 months it
was found that mortality from ischaemic heart disease in cigarette smokers was
680/o higher than in persons who had never smoked. Mortality from infarction
was 43o/o higher in those who alternated between cigarettes, plpe or cigars,22o/o
higher in cigar smokers and scarcely increased in pipe smokers.
The relationship between the number of cigarettes smoked per day and the
mortality from ischaemic heart disease is also demonstrated in the study of
Hammond & Horn. Mortality from myocardial infarction lvas 960/o higher in
men smoking}Oto 40 cigarettes per day as compared to non-smokers andl23o/o
in men smoking 40 cigarettes or more per day. A notable finding in this study
was that men who had stopped smoking a year before had a higher mortality
from myocardial infarction than men who were still smoking. This strengthens
the opinion that many men stopped smoking because they were ill.
On differentiation according to cause of death the following correlations with
the smoking of cigarettes are found: extremely high with carcinoma of the
lung, larynx, oesophagus and stomach, very high a.o. with pneumonia, in-
fluenza, aortic aneurysm and carcinoma of the bladder, high with coronary
disease, moderate with cerebro-vascular disease and little or none with heart
disease resulting from hypertension.
Several studies have demonstrated @awber et al., 1959; Epstein et al., 1965;
Higgins & Kjelsberg, 196'l) that the metabolism of cigarette smokers diflers in
some respects from that of non-smokers : a higher cholesterol level, higher pulse
rate, lower weight, greater height and lower diastolic blood pressure.
"Consequently, differences between those who do and those who do not smoke are
not necessarily related to their smoking habits" (Higgins & Kjelberg, 1967).
One can object to this statement by pointing out that excepting height, all the
other differences could have arisen as a result of smoking.
110
In
White & Sharber already described a study which was carried out
l92I and 1933 which demonstrated that there is no relationship between
1934
between
the consumption of tobacco and angina pectoris.
Yarious studies, a.o. of Paul (1963); Spain & Nathan (1961) and the combined
Albany-Framingham study (Doyle, Dawber et al., 1962) have also failed to
establish a clear relationship between angina pectoris and smoking.
"Angina pectoris is less closely related to cigarette smoking than myocardial infarction
and sudden death".
The studies of Doll & Hill (1964), Doyle, Dawber etal.(1962) and Hammond &
Horn (1968) demonstrate that the stopping of smoking eventually results in a
drop in mortality compared to men who continued to smoke. It is, however,
difficult to ascertain how soon this drop in mortality sets in after the person has
stopped smoking: "it leaves in doubt whether ex-cigarette smokers ever
completely recover from the effects of their past smoking" (Hammond, 1965).
Several studies demonstrate that the mortality from myocardial infarction is
lower in the group who had stopped smoking ten years previously than in the
group of men who had never smoked regularly (Hammond, 196Í).
The extensive study of the Health fnsurance Plan of greater New York on
coronary heart disease of Frank et al. (1966a) indicates that inapopulationof
I10,000 men and women the incidence of the first infarction is twice as high in
smokers as in non-smokers, both groups having, however, the same case fatality.
fn smokers there were great differences according to the degree of physical
activities. "Least active males" have a higher incidence and a higher case
fatality than more active men. The case fatality in least active smokers is
notably high and in active non-smokers extremely low. The incidence of
myocardial infarction in inactive smokers is three times
as
high
as
in more active
non-smokers.
In the group of average physical activity the incidence of myocardial infarction and the case fatality ate two to three times as high in cigarette smokers
in non-smokers. The incidence in least active non-smokers and more active
cigarette smokers is equal.
The survey of the literature demonstrates very clearly that the smoking of
cigarettes has a harmful effect on the development of heart infarction, but that
physical activity can partly compensate for this disadvantage.
In another publication of Frank et al. (1966b) on the same population the
relation has been described between physical activity and case fatality during the
first four weeks of the first heart infarction. According to Frank case fatality
from myocardial infarction during the first four weeks was about three times as
high in men who had had little physical activity as compared to active persons.
This finding is independent ofage (under 65 years) and ofthe previous presence
or absence of angina ofefort or increased blood pressure.
as
l1t
Of the survivors the previously least active person had a more extensive
infarction than previously active men. When all activities in and after work were
combined, Frank found that case fatality in the least active persons was over
five times as high as in persons who were active in both respects.
Fromanother study amongstwhites and non-whites in Evans County, Georgia,
McDonald et al. (1965) concluded that the differences in frequency of
ischaemic heart disease as in the amount of serum cholesterol between different
ethnic groups, social classes and occupational groups in men can be accounted
for by differences in physical activity.
Mann et al. (1965) found an immunity to ischaemic heart disease in the Masai
(a tribe in East Africa who live almost exclusively on milk and meat with ox
blood as an extra on festive occasions) in spite of the high consumption of
milk-fat. The absence of ischaemic heart disease in the Masai is ascribed to the
physical activity of these negroes while hunting or herding their flocks of sheep
(Mann et a1.,1964).
The protective influence of physical activity on the occurrence of myocardial
infarction and on the case fatality of established myocardial infarction is
caused, accordingtoFrank(1966b)bythestimulation of the collateralcirculation.
Eckstein (1957) has demonstrated this in dogs after partial ligation of the
coronary arteries. In this experiment dogs who were forced to exert themselves
developed more collateral circulation than dogs who were kept at rest. According to Frank this experiment suggests that (apparently healthy) men with
slightly narrowed coronary arteries could benefit from exercise by the development of more effective collateral circulation which would enable them to
withstand partial obstruction and acute myocardial infarction better than less
active men with the same disease.
It proved impossible to investigate the influence of physical activity on the
prevalence of heart infarction in the The Hague study, because on analysis it
was found that section H, which is concerned with this subject, gives an incomplete impression of physical activity, specifically outside the working time.
This is of special importance when the population studied consists of men and
women doing administrative work, as is predominently the case at the Ministries.
Diabetes is found as frequently in males as in females in the The Hague study
(l o/o), although in general diabetes is more prevalent in women than in men.
This contradictory finding reinforces the impression that the women who
were examined were in a better state of health than the men. Six of the 16
men with glycosuria in the The Hague study had ischaemic disease against l7o/o
in the population as a whole. This observation confirms the old clinical experience that heart infarction is common in diabetics and is then equally common in both sexes. This has also been found in a comparison of autopsies in
tt2
diabetics and non-diabetics classified according to sex and age (Root et al., 1939).
These necropsy statistics indicate that infarction is twice as frequent in male diabetics between 40-50 years of age than in non-diabetics, three times as frequent
between the ages of 50 and 60 and four times between 60 and 80. These ratios
are still more unfavourable in diabetic lvomen.
"The reversal of the sex ratio in coronary disease among diabetics has been confirmed
repeatedly" (Bradley & BryfogÍe, 1956; Thomas et al., 1956).
The prognosis of acute infarction is worse for diabetics than for non-diabetics.
The results of the The Hague study have been compared with the preliminary
results of other countries where a similar study of the prevalence of ischaemic
heart disease has been performed at the request of the World Health Organiza-
tion. These countries are Belgium, Italy, USSR, Denmark and the United
States of America. It can be deduced from these comparisons that in Western
Europe the prevalence of angina of effort in administrative workers between
40 and 59 years of age lies at about 4o/" (with exception of Denmark where an
extremely low prevalence of 0.3o/o has been reported). Intermittent claudication
increases from 0.5 to 3.5o/o with age. A history of previous infarction has a
prevalence of lllrto 4o/o inWestern European administrative workers. In the
United States of America the prevalence of angina of effort and previous
infarction is much higher than in the Western European countries. This is in
agreement with a much higher mortality from atherosclerotic heart disease
(826) in the United States.
The major Q/QS abnormalities according to the Minnesota Code are found
most frequently, as would be expected, in the United States. The equal frequency of electrocardiographic abnormalities in Belgium is strange, in the face
of a relatively low prevalence of a history of previous infarction. It is possible
that a high prevalence of the Q/QS electrographic abnormalities in Belgium is
related to the finding of a relatively high number of I, according to the Minnesota Code, which are probably partly a-specific abnormalities, judged by usual
cardiological criteria. The discrepancy between the frequency of Q/QS abnormalities and a history of previous infarction is found also in several other
countries. The application of correction to the items belonging to fr, according
to usual cardiological criteria, seems to be all the more justified.
The dissociation in various countries between the prevalence of ST-T
abnormalities and the finding of a history of heart infarction indicates a lack
of direct relationschip.
In round figures the systolic pressure in The Hague is 10 to 20 mm higher than
in other countries, the diastolic pressure l0 mm. The measurements in Great
Britain and the United States of America were not performedwith the conventional sphygmomanometer, but with a sphygmomanometer box. In the Hague
113
blood pressure lvas measured with the patient in the supine position, while
in other centers the sitting position was employed. For an assessment of the
influence of different positions on blood pressure a more extensive study will
be necessary, which is especially directed to blood pressure measurement.
The most important result of the study of the Hague administrative servants
has been the findings of the prevalence of ischaemic heart disease. Heart infarction occurs in about 2o/;, of the men and abotÍ t Lo/s of the women between
the ages of 40 and 65 years. The studied population is too small in relation
to the prevalence to be able to calculate the prevalence of infarction per
age gloup. For an accurate determination of the sex and age-specific prevalences it will be necessary to perform a similar study in a given age group, in
which the population, for instance in the 50 to 59 year age group, may not be
smaller than a thousand men and 3,000 women. In younger age groups the
population studied would have to be larger still while for older age groups
smaller numbers will be needed. The prevalence of angina of effort increases
with age in both men and women from 3 to 9o/o. Alone or together with
ischaemic heart disease the prevalence of hypertension (as defined by a high
criterion) is found in 7 to
with
20o/o
of the men and
3
to 2oo/o of the women, increasing
age.
As the criteria vary in different studies it is not possible to make a completely
correct comparison with foreign studies. In general it can be stated that the
prevalence of infarction and of angina of effort in Western European countries
shows reasonable agreement with the The Hague averages, but is higher in the
United States of America.
The object of the study, the finding ofthe prevalences ofischaemic heart disease
in the 40-65 age group, seems to have been achieved with a reasonable degree
of accuracy.
114
Summary and conclusions
Mortality trends demonstrate that the problem of ischaemic heart disease in
men is still becoming increasingly important. As a result the Regional Office
for Europe of the World Health Organization has requested several Western
European countries, including the Netherlands, to institute a prevalence study
within a population of given occupation: clerical and administrative workers.
The Dutch study was carried out among male and female civil servants of two
Ministries in The Hague. Altogether over 1800 men between 35-65 years of age
were examined and 700 women from 40-65: a not inconsiderable number in
comparison to studies in other countries. The results in 167 men from 35-39
have been described separately.
The object of the study is to discover the "prevalence" of ischaemic heart
disease in men and women between 40 and 65 years of age. The analysis of the
data caused more difficulties than was expected. A secundary result of the study
is an evaluation of the standardized methods which have been used:
1. History taking by a standardized questionnaire developed by the London
School of Hygiene and Tropical Medicine.
2. The measuring of blood pressure by a standardized method which was also
developed in London.
3. The recording of the electrocardiogram in the usual manner and coding
according to the Minnesota Code.
4. Physical examination.
As physical examination has produced practically no data which are of importance in assessing the prevalence of ischaemic heart disease, this summary can
be limited to a description of the results obtained from the history, blood
pressure and electrocardiogram, both separately and in relation to each other.
Persons who were requested to participate in the study, but did not do so,
have not basically influenced the results ofthe survey, but it is possible that the
prevalence of infarctions might have been a little higher if all non-participants
had been included. The level of education, occupation and income of the examined men was considerably "higher" than that of the average population.
115
it can be stated that the examined persons belong
urban population in the average to upper income classes.
In
general
to a stable
The questionnaire has given a reasonably reliable picture of the prevalence of
angina of effort, previous infarction and intermittent claudication. However,
some changes and supplements have been found desirable.
Theprevalence of angina of effort shows a(strong)rise with age:from3-9o/o
in men and 3rls5tf ,in women. In a cardiological study limited to the recording
of electrocardiograms, three quarters of the men with angina of effort would not
have been found. Intermittent claudication occurs in 1o/o of the men from 40-59
years, in 3o/o above 60 years and only in,lroÀ to I o/o of women from 40-65 years
of
age.
A positive answer to the question about
previous infarction was given by
of the men and scarcely ,lro/o of the women. The prevalence rises significantly with age. The differences in prevalence of previous infarction, as
determined anamnestically, between various occupational groups were not
l-4o/o
significant.
According to the criteria of the Minnesota Code ltlr-So/" of the men and
l'lr-2'lro/o of the women had abnormalities on the electrocardiogram indicating
previous infarction increasing with age. The usual interpretation of the Minnesota Code oversimplifies the relation between 12 and infarction in the light of
usual cardiological criteria. The subgroup I, of the Minnesota Code may only
partly be included in the group of ischaemic heart disease (probable IHD), so
that the combination of I, and the total of I, is not justified. By this change in
interpretation the number of examined persons showing electrocardiographic
abnormalities considered characteristic for an infarction fell from 35 to 18 in
men and from 11 to 2 in women, giving an electrocardiographic prevalence of
over lo/o in men and|Lo/o in women from 40-65 years of age.
Twenty-one of the 29 patients who gave a history of previous infarction still
showed electrocardiographic abnormalities after tf ,-6 years.
On the basis of the electrocardiogram 32 or 2o/o of 1624 men without a
history of infarction type pain must be considered to be suffering from ischaemic heart disease (probable IHD).
Electrocardiographic abnormalities of one kind or another are found in 8o/o
of men with a negative history and without abnormalities on physical examination. This frequency is also said to be prevalent in other countries (Kagan,
te64).
In men the prevalence of all types of ischaemic disease increases between the
ages of 35 and 65 from 6 to almost 30o/o (without double counting). This figure
comprises the sum of angina of effort, infarction, intermittent claudication and
116
electrocardiographic abnormalities according to the v/orld Health organization definition: rHD class I * II. In lvomen the prevalence rises from 13 to
almost 20o/obetween the age of 40 and 65.
After correction of the electrocardiographic abnormalities according to
conventional cardiological criteria and after combination (without double
counting) of the unequivocal abnormalities - angina of effort, intermittent
claudication and infarctiotr- 8o/ö of the examined men between 50 and 59 years
of age afi. 5o/o of the examined women were found to be suffering from a
cardiovascular disease indicating ischaemia. In the age gïoup 60-65 these
figures are much higher for men (l2rlro/),but not for women.
when including hypertension one fifth of all men and one eighth of all women
between 50 and 59 years of age are suffering from ischaemic disease and/or
increased blood pressure. These figures rise to one third of the men and one
fourth of the women in the 60-65 year age group.
Blood pressure was measured with the patient in supine position. After differentiating the results into five groups hypertension has been defined as a
blood pressure > I 80/100 or à 170/1 10. of the men between 40 and 50 years of
age 5'l0o/o is hypertensive. various other criteria for hypertension have also
been discussed and correlated with complaints and electrocardiographic
findings.
The relationship between the frequency of ST-T abnormalities and hypertension seems to be clear in both sexes, the hypertension group comprising more
sr-T abnormalities than the normotensive group. A correlation between hypertension and anamnestic data, specifically including angina of effort, was not
found in our survey.
In cardiologically healthy men - including hypertensive persons - there is a
rise of systolic pressure from almost 145 to 160 mm and of the diastolic pressure from 85 to 90 or 96 mm between the ages of 40 and 60 years. systolic
pressure in persons who have suffered from ischaemic disease is l-6 mm above
that of healthy persons, increasing with age. The average blood pressure of the
examined men in whom no indications for ischaemic heart disease were found,
was 145/90 between 4O-44 years,l5ll95 from 50-54 years and t6}lg6 between
60-65 years of age.
Pickering (1955), Bse et al. (1956^) and the results of the "National Health
survey" in the USA (1964) indicate that average systolic and diastolic pressure
in women at 40,45 en 50 years of age are higher than in men, but in our survey
average systolic and diastolic pressure is higher in men in all age groups,
except systolic pressure in the 60-65 age goup. Most probably the \ryomen
examined enjoyed a better state of health than the male administrative workers.
As none of the examined men gave a history of (light) cerebro-vascular accident and as there was only one case amongst the non-response group, it seems
tt7
probable that
in the men examined below
60-65 years high blood pressure
seldom causes cerebral haemorrhage.
The influence of cigarette smoking in the prevalence of myocardial infarction
and other ischaemic diseases has not been reflected in our transversal studies.
This also applies for the correlation with the amount of cigarettes smoked per
day. It may not be concluded, however, that cigarette smoking does not have an
unfavourable influence on the occurrence of myocardial infarction, as longitudinal studies in Framingham and Albany have unequivocally demonstrated this
harmful influence @awber et al., 1959 ; Doyle et al., 1959; Doyle, Dawber et al.,
te62).
Our study does demonstrate the unfavourable influence of smoking on the
prevalence of respiratory disease.
As only a small part of the cardiovascular diseases is caused or enhanced by
respiratory changes, the cardiological pattern would not have been influenced
much by the presence of respiratory disease. Thirteen percent of the men with
ischaemic heart disease is also suffering from respiratory disease.
In each age group about 7-8o/o of the men have never smoked and about 200/6
are ex-smokers. Of the examined men 7-8o/o smoke l-4 cigarettes per day and
round 20% (18-24%) 5-14 cigarettes, independent of age. About 20o/o of the
group and l4o/o of the 60'65 yeat age group smoke 15-24
cigarettes per day. Aknost 5o/o of the 40-59 and 2.5'3% of the highest age group
4O-59 year age
smoke more than 25 cigarettes daily.
The survey in The Hague has shown that two thirds of the episodes interpreted
as having been myocardial infarction on the basis of the specific history have
also been diagnosed as infarctions by the specialist treating the patient. The
electrocardiogram inevitably fails to uncover a number ofinfarctions because in
one third of the cases typical electrocardiogfaphic abnormalities disappear
after a certain time. History alone results in overdiagnosis and the electrocar-
diogram alone to an underdiagnosis of myocardial infarction.
in the age group 35-39 years is small.
On combination of the data obtained by the questionnaire and the electrocardiogram scored according to the Minnesota Code. Only one man in this age group
has been found to suffer from angina of effort (a component of IHD class I) and
9 men (5.4%) from less important or doubtful ischaemic disease. The results of
this age group have been described separately to demonstrate clearly that men
between 35 and 39 years of age constitute, epidemiologically speaking, a transitional group with an, as yet, low prevalence of ischaemic disease.
The prevalence of ischaemic changes
comparison with the results of American and British studies, which were
performed in a similar fashion, indicates that angina and infarction is much
A
118
more common in American men than in the Netherlands, while the prevalence
of angina in the United Kingdom equals and that of myocardial infarction
exceeds the Dutch figures.
In industrialized European countries the prevalence of angina of effort in
men between 40-59 years of age lies around 4o/o and that of previous cardiac
infarction as determined by history around 2'/o.Thts prevalence is lower under
the age of 50 while over this age it is well in excess of the average figures. In the
United States of America the prevalence of angina of effort and of possible
infarction is much higher than in the European countries. This is in agreement
with the much higher mortality from atherosclerotic heart disease (826).
The relation between electrocardiographic abnormalities according to the
WHO criteria (probable and possible ischaemic heart disease together) and a
history of previous infarction is higher in the Netherlands than in other countries: about 75o/5 against 45o/oin Denmark and Italy and30o/o in Great Britain.
This better correlation in the Netherlands as compared to other countries
reflects the more careful evaluation of the history and the more extensive inquiry
after symptoms of previous infarction in section C of the questionnaire.
Average values for systolic and diastolic blood pressure are probably higher in
the Netherlands than in the United States of America and Great Britain, even
when taking into account the difference in posture in which the blood pressures
were measured.
Our results are in general agreement with the first results of a longitudinal
study in Zutphen, but the average blood pressure of men in The Hague is higher
than in Zutphen.
It is probable that the prevalence of ischaemic disease in the investigated
population approaches the average for the Netherlands as a whole.
The survey of ischaemic heart disease in The Hague gives a general impression
of the prevalence of angina of effort, intermittent claudication and myocardial
infarction in men and women between 40 and 65 years of age. These percentages
make it possible to form a rough impression of the number of patients requiring
treatment or rehabilitation. Between the ages of 40 and 65 the prevalence of
myocardial infarction in men and women is about 2o/o and tlro/o respectively.
Myocardial infarction claims more victims than would appear from these
percentages, because a prevalence study, by definition, misses those who have
died from the disease under consideration.
119
Literatuur
American Heart Association, U.S. Committee, 1951. Aangehaald in: Burton, A. C.,
The criterion for diastolic pressure; revolution and counterrevolution. Circulation 36 (1967) 805.
American Heart Association, Recommendations for human blood pressure determination by sphygmomanometers; report of a subcommittee (Chairman W. M.
Kirkendall) of the postgraduate education committee. Circulation 36 (1967) 980.
Anderssen, N.,
& O. Skjaeggestad, The electrocardiogram in patients with previous
myocardial infarction. Acta med. Scand. 176 (1964) 123.
Blackburn, H., et al., The electrocardiogram in population studies; a classification
system. Circulation 21 (1960) 1160.
Blomqvist, G., The frank lead exercise electrocardiogram; a quantitative study based
on averaging technic and digital computer analysis. Stockholm 1965. Acta med.
Scand. 1965, suppl. 440.
Bae, J., S. Humerfelt & F. Wedervang, The blood pressure in a population, blood
pressure readings and height and weight determinations in the adult population
ofthe city ofBergen. Bergen 1957. Acta med. Scand. 1957, suppl. 321.
Böhm, C., Uber elektrokardiographische Spàtverànderungen nach Herzinfarkt. Med.
Welt 15 (1962) 798.
Bradley, R. F., & J. W. BryfoeÍe, Survival
infarction. Amer. J. Med. 20 (1956) 207.
of diabetic patients after myocardial
Buchem, F. S. P. van, Atherosclerose en voeding. Ned. T. Geneesk. 106 (1962) 2209.
Buchem, F. S. P. van, & E. F. Drion, Cardiovascular disease and serumcholesterol.
Angiology 15 (196/.) 424.
Buchem, F. S. P. van, & L. M. Dalderup, The town of Zutphen, the Netherlands.
In: Keys, 4., et al., Epidemiological studies related to coronary heart disease;
characteristics of men aged 40-59 in seven countries. Tampere, 1966. p. 191.
Acta med. Scand. 1967, suppl. 460.
Buchem, F. S. P. van, De pathogenese van atherosclerotische complicaties bij de
mens. Ned. T. Geneesk. lll (1967) 1793.
Cardiovasculardiseases. In: Public Health Service, U.S. Department of Health,
Education and Welfare, Smoking and health; report of the Advisory Committee
to the Surgeon General. Princeton, N.J., etc., Van Nostrand, 196/., p. 315.
Centraal Bureau voor de Statistiek, Kwantitatieve betekenis van de ziekten der
coronairvaten in het doodsoorzakenpatroon der in de leeftijd vara 4O-64 iaar
overleden mannen, naar beroep; 1959-1961 . Maandstat. Bevolking Volksgezondh.
13 (1965) le.
Chapman, J. M., et al., Problems of measurement in blood pressure surveys; interobserver differences in blood pressure determination. Amer. J. Epidemiol. 84
(1966) 483.
120
Dawber, T. R., G. F. Meadors & F. E. Moore, Epidemiological approaches to heart
disease; the Framingham study. Amer. J. publ. Hlth 4l (1951) 279.
Dawber, T. R., F. E. Moore & G. V. Mann, Coronary heatt disease in the Framingham study. Amer. J. publ. Hlth 47 (1957) suppl.4:4.
Dawber, T. R., & W. B. Kannel, An epidemiological study of heart disease; the
Framingham study. Nutr. Rev. 16 (1958) 1.
Dawber, T. R., et al., Some factors associated with the development of coronary
heart disease; six years' follow-up experience in the Framingham study. Amer.
J. publ. Hlth 49 (1959) 1349.
Dawber, T. R., et al., Dietary assessment in the epidemiologic study of coronary
heart disease; the Framingham study; II, Reliability of measurement. Amer. J.
clin. Nutr. ll (1962) 226.
Dawber, T. R., et al., The epidemiology of coronary heart disease; the Framingham
enquiry. Proc. roy. Soc. Med. 55 (1962) 265.
Dawber, T. R., W. B. Kannel & L. P. Lyell, An approach to longitudinal studies
in a community; the Framingham study. Ann. N.Y. Acad. Sci. 107 (1963) 539.
Dawber, T. R., W. B. Kannel & G. D. Friedman, Vital capacity, physical activity
and coronary heart disease. In: Raab, w., Prevention of ischemic heart disease;
principles and practice. Springfield, Ill., Thomas, 1966.p.254.
Doll, R., & A. B. Hill, Mortality in relation to smoking; ten years' observations of
British doctors. Brit. med. J. I (1964) 1460.
Doyle, J. T., et al., Early diagnosis of ischaemic heart disease. New EngI. J. Med. 261
(1959) 1096.
Doyle, J. T., T. R. Dawber et al., Cigtarette smoking and coronary heart disease;
combined experience of the Albany and Framingham studies. New Engl. J. Med.
266 (1962) 796.
Doyle, J. T., T. R. Dawber et al., The relationship of cigarette smoking to coronary
heart disease; the second report of the combined experience of the Albany, N.Y.,
and Framingham, Mass., studies. J. Amer. med. Ass. 190 (1964) 886.
Eckstein, R. W., Effect of exercise and coronary artery narrowing on coronary
collateral circulation. Circulat. Res. 5 (1957) 230.
Ekker, W., & F. de Waard, Een telling van hart- en vaatziekten in vijftig huisartsenpraktljken. Huisarts en Wetenschap 9 (1966) 386.
English, J. P., F. A. Willius & J. Berkson, Tobacco and coronary disease. J. Amer.
med. Ass. 115 (1940) 1327.
Epstein, F. H., Epidemiological studies on the nature of high blood pressure. In:
Metcoff, J. (ed.), Renal metabolism and epidemiology of renal diseases. New
York, National Kidney Foundation, L964. p.263.
Epstein, F. H., et al., Epidemiological studies of cardiovascular disease in a total
community - Tecumseh, Michigan. Ann. intern. Med. 62 (1965) 1170.
Epstein, F. H., Some uses of prospective observations in the Tecumseh community
health study. Proc. roy. Soc. Med. 60 (1967) 56.
Frank, C. w., et al', The H.I.P. sl.udy of incidence and prognosis of coronary heart
disease; criteria for diagnosis. J. chron. Dis. 16 (1963) 1293.
Frank, C. W., et al., Myocardial infarction in men; role of physical activity and
smoking in incidence and mortality. J. Amer. med. Ass. 198 (1966a) l?ll.
Frank, C. W., et al., Physical inactivity as a lethal factor in myocardial infarction
among men. Circulation 34 (1966b) 1022.
Gordon, T., et al., Some methodologic problems in the long-term study of cardio-
l2t
vascular diseases; observations on the Framingham study. J. chron. Dis. l0
(r959) r86.
Gordon, T., Blood pressure of adults by age and sex; United States, 196G.1962.
Vy'ashington, National Center for Health Statistics, 1964. (Vital and health
statistics Series 11, no.4).
Goldberger, E., Heart disease; its diagnosis and treatment, 2nd ed.. Philadelphia,
Lea & Febiger, 1955. Ch. 10: Abnormal electrocardiographic findings.
Groen, J. J., et al., The influence of nutrition and ways of life on blood cholesterol
and the prevalence of hypertension and coronary heart disease among Trappist
and Benedictine monks. Amer. J. clin. Nutr. l0 (1962) 456.
Groustra, F. N., Prevalence of ischaemic heart disease in a Dutch rural community;
report. Leiden, Ned. Hartstichting/Ned. Inst. praev. Geneesk., 1968.
Gundersen, R., Coronary heart disease in Kristiansund 1959-61 ; incidence, prevalence
and mortality. Oslo, Universitetsforlaget, 1967 (Norwegian monographs on
medical science).
Haas, J. H. de, Changing mortality patterns and cardiovascular diseases. Haarlem,
Bohn, 1964.
Haas, J. H. de, Onderzoek naar het vóórkomen van hart- vaatziekten. TNO-Nieuws
20 (1e65) 836.
Hammond, E. C., & D. Horn, Smoking and death rates; report on foÍy-four months
of follow-up of 187,783 men. J. Amer. med. Ass. 166 (1958) 1159.
ffammond, E. C., Evidence on the effects of giving up cigarette smoking. Amer. J.
publ. Hlth 55 (1965) 682.
Higano, N., R. W. Robinson & W. D. Cohen, Increased incidence of cardiovascular
disease in castrated women; two-year follow-up studies. New Engl. J. Med. 268
(1963) 1t23.
Higgins, I. F. F., W. B. Kannel & T. R. Dawber, The electrocardiogram in epidemiological studies; reproducibility, validity and international comparison. Brit. J.
prev. soc. Med. 19 (1965) 53.
Higgins, M. W., & M. Kjelsberg, Characteristics of smokers and nonsmokers in
Tecumseh, Michigan; II, The distribution of selected physical measurements
and physiologic variables and the prevalence of certain diseases in smokers and
nonsmokers. Amer. J. Epidemiol. 86 (1967) 60.
Holland, W.W., Therationale of field surveys. Milb. mem. Fd Quart. 43 (1965) no. 2,
part 2:77.
Holland, W. W., et al., A cardiovascular survey of American East coast telephone
workers. Amer. J. Epidemiol. 85 (1967) 61.
Horstmann, P., & B. Thomsen, The occurrence of arteriosclerotic cardiac symptoms
in a group of middle-aged men in the Danish city of Odense. In: World Health
Organization, Survey of the prevalence of ischaemic heart disease in ceÍain
European countries; report on a technical meeting Copenhagen 6-8 May 1963.
Copenhagen, Regional Office for Europe, 1963.
Humerfelt, S. B., An epidemiological study of high blood pressure. Bergen, Oslo,
Universitetsforlaget, 1 963.
Humerfelt, S. 8., An epidemiological study of high blood pressure with special
reference to the influence of blood pressure and age on the relative heart volume.
In: Stamler, J., R. Stamler & T. N. Pullman (eds.), The epidemiology of hypertension; proceedings of an international symposium February 3-7, 1964. New
York, etc., Grune & Stratton, 1967. p. 430.
International Committee, 1939. Aangehaald in: Burton, A. C., The criterion for
122
I
diastolic presslue; revolution and counterrevolution. Circulation 36 (1967) 805.
Jonge, H. ae, lnteiaing tot de medische statistiek;2e dr. Iriden, 1963-64.2 dln.
(Verhandelingen Ned. Inst. praev. Geneesk.; 41 en 48).
Kagan, A., et al., Blood pressure and its relation to coronary heart disease in the
Framingham study. In: skelton, F. R. (ed.), Hypertension; vol. vII, Proceedings
of the Council for High Blood Pressure Research, American Heart Association.
New York, 1959. P. 53.
Kagan, A., et al., The Framingham study; a prospective study of coronary heart
disease. Fed. Proc.
2l
(1962) paÍt2, no.
4:
52.
Kagan, A., Persoonlijke mededeling. 1964.
Xattn, tt. A., & T. R. Dawber, The development of coronary heart disease in relation
to sequential biennial measures of cholesterol in the Framingham study' J' chron'
Dis. 19 (1966)
611.
Kannel, W. 8., T. R. Dawber & M. E. Cohen, The electrocardiogram in neurocirculatory asthenia (anxiety, neurosis or neuroasthenia); a study of 203 neurocirculatory asthenia patient§ arld757 healthy controls in the Framingham study.
Ann. intern. Med.49 (1958) 1351.
Kannel, Vy'. B., et al., Factors of risk in the development of coronary heart disease
- ,i* y"u. follow-up experience; the Framingham study. Ann. intern. Med. 55
(1e61) 33.
Kannel, W. B., et al., Risk factors in coronary heart disease; an evaluation of several
serum lipids as predictors of coronary heart disease; the Framingham study.
Ann. intern. Med.61 (1964) 888.
Kannel, w. 8., L. K. Widmer & T. R. Dawber, Gefiihrdung durch coronare Herzkrankheit; Folgerungen fiir die Praxis aus 10 Jahren Framingham-studie.
Schweiz. med. Wschr.95 (1965) 18.
Kannel, w. B., et al., comparison of serum lipids in the prediction of coronary heart
disease; Framingham study. R. I. med. J.48 (1965) 243.
Kannel, W. n., et al., Epidemiologic aspects of intermittent claudication; the
Framingham study. Circulation 32 (1965) suppl. 2: l2l.
Kannel, tW. 8., Habits and coronary heart disease; the Framingham heart study.
washington, National Heart Institute, U.S. Department of Health, Education
and Welfare, 1966. (Public Health Service Publication no. 1515)'
Kannel, w. B., T. R. Dawber & P. M. McNamara, Detection of the coronary prone
adult; the Framingham study' J. Iowa med. Soc. 56 (1966)26.
Kannel, w. B., w. P. Castelli & P. M. McNamara, coronary profile; twelve-year
follow-up in the Framingham study. J. occup' Med. 9 (1967) 6ll'
Kannel, w. B., et al., The relation of adiposity to blood pressure and development
of hypertension; the Framingham study' Ann. intern' Med' 67 (1967a) 48'
Kannel, W. S., et al., Relation of body weight to development of coronary heart
disease; the Framingham study. Circulation 35 (1967b) 734'
related to coronary heart disease; characKeys,
' A., et al., Epidemiologicalin studies
seven countries. Tampere, 1966. Acta med. Scand'
teristics of men aged 40-59
1967, suppl. 460.
McDonough, J. R., et al., Coronary heart disease among Negroes and Whites in
Evans County, Georgia. J. chron. Dis. 18 (1965) 443Mann, G. V., et al., Diót and cardiovascular disease in the Framingham study;
I, Measurement of dietary intake. Amer. J. clin. Nutr. ll (1962) 2C0Mann, G. V., et al., Cardiovascular disease in the Masai. J. Atheroscler. Res' 4
(1e64) 28e.
123
Mann, G. v., et al., Physical fitness and immunity to heart-disease in Masai. Lancet
(1965) 1308.
Z
w., 1953. Aangehaald in: Burton, A. c., The criterion for diastolic
pressure; revolution and counterrevolution. Circulation 36 (1967) g05.
Mordkoff, A. M., & o. A. Parsons, The coronary personality; a critique. psychosom.
Med.29 (1967) l.
Manning, G.
ostrander, L. D., et al., Electrocardiographic findings among the adult population
of a total natural community, Tecumseh, Michigan. circulation 31 (1965) ggg.
Paul, o., et al., A longitudinal study ofcoronary heart disease. circulation 2g (1963)
20.
Pell, s., &
c. A. d'Alonzo, Acute myocardial infarction in a large industrial population; report of a Gyear study of 1,356 cases. J. Amer. med. Ass. 185 (1963) s3t.
Pickering, G. W., High blood pressure. London, Churchill, 1955.
Pickering, G.w., The inheritance of arterial pressure. In: stamler, J., R. Stamler
& T. N. Pullman (eds.), The epidemiology of hypertension; proceedings of an
international symposium, February 3-7 1964. New york, etc., Grune & stratton,
1967. p. 18.
& D. E. Krueger (eds.), Epidemiologf of cardiovascular diseases methodology; hypertension and arteriosclerosisLreoort of a conference, Princeton, NJ, Aprit24-26,1959. Amer. J. publ. mt{teOo,.ff§O] T*À l/-k/B
vt tL' -,
"Prevalen@" and "incidence". Med. Offr. Il7 (1967) ll9.
-u
Reid, D. D., et al., A cardiovascular survey of British postal workers.
Lancet I
{,-Pollack, H.,
(1966) 614.
w. w. Holland & G. A. Rose, An Anglo-American cardiovascular
comparison, Lancet 2 (1967) 1375.
Root, H. F., et al., coronary atherosclerosis in diabetes mellitus; a postmortem
study. J. Amer. med. Ass. ll3 (1939) 27.
Root, H. F., & R. F. Bradley, Corouary atherosclerosis. In: Joslin, E., et al., The
treatment of diabetes mellitus; lfth ed. philadelphia, r-ea & Febiger, 1959.
Reid, D. D.,
p.440.
Rose, G. A., Coding rules for E.C.G.'s. Stencil, z.j.
Rose, G. 4., W. W. Holland & E. A. Crowley, A sphygmomanometer for epidemiologists. Lancet I (1964) 296.
Rose, G. A., Ischemic heart disease; chest pain questionnaire. Milb. mem. Fd euart.
43 (1965a) no. 2, part 2; 32.
Rose, G. A., Standardisation of observers in blood pressure measurement. Lancet
1 1 (1965b) 673.
-tT.ose, G. A., & H. Blackburn,
cardiovascular popuration studies; methods.
Geneva,
World Health Organization, 1966.
Rosenman, R. H., et al., coronary heart disease in the vy'estern collaborative group
study. J. Amer. med. Ass. 195 (1966) 36.
schrama, P. G. M., Bedrijfsgeneeskunde en volksgezondheid; een onderzoek naar de
betekenis van beroepsinvloeden en bedrijfsgezondheidszorg voor de epidemiologie van hart- en vaatziekten en kanker. Assen, Van Gorcum, 1964.
H. E., On the sociology of medicine; ed. by M. I. Roemer. New york,
M. D. Publications, 1960.
Sigerist, H. E., Seminar in Pura, personal communication, from J. N. Morris.
Sigerist,
spain, D. M., & D. J. Nathan, smoking habits and coronary atherosclerotic heart
disease. J. Amer. med. Ass. 177 (1961) 693.
starnler, J., R. stamler & T. N. Pullman (eds.), The epidemiology of hypertension;
124
proceedings of an international symposium, February 3-7 1964. New York, etc.,
Grune & Stratton, 1967.
Stokes, J., & T. R. Dawber, The silent coronary; the frequency and clinical characteristics of unrecognized myocardial infarction in the Framingham study. Ann.
intern. Med. 50 (1959) 685.
Simonson, E., Differentiation between normal and abnormal in electrocardiography.
St. Louis, Mosby, 1961.
Thomas, H. E., et al., Cholesterol-phospholipid ratio in the prediction of coronary
heart disease; the Framingham study. New Engl. J. Med. 274 (1966) 701,
Thomas, W. A., K. T. Lee & E. R. Rabin, FaÍal acute myocardial infarction in
diabetic patients. Arch. intern. Med. 98 (1956) 489.
Weisbart, M. H., & E. Simonson, The diagrrostic accuracy of Q3 and related electrocardiographic items for the detection of patients with posterior wall myocardial
infarction. Amer. Heart J. 50 (1955) 62.
'
,
,
Wezler, K., & A. Böger, Die Dynamik des arteriellen Systems; der arterielle Blutdruck
und seine Komponenten. Ergebn. Physiol. 4l (1939) 292.
White, P. D., & T. Sharber, Tobacco, alcohol and angina pectoris. J. Amer. med.
Ass. 102 (1934) 655.
Wilcox, J., Observer factors in the measurement of blood pressure. Nurs. Res. 10
(1961) 4.
,
ï
Wilhelmsen, L. Persoonlijke mededeline. 1966.
World Health Organization, Manual of the international statistical classification of
diseases, injuries, and causes of death; 7th ed. Geneva, 1957.2 dln.
World Health Organization, Atherosclerosis and ischaemic heart disease; report of
a Study Group. Geneva, 1957. (Wld Hlth Org. techn. Rep. Ser. 117).
World Health Organization, Health statistics; sixth report of an Expert Committee.
Geneva, 1959. (Wld Hlth Org. techn. Rep. Ser. 164).
World Health Organization, Hypertension and coronary heart disease; classification
and criteria for epidemiological studies; first report of the Expert Committee
on Cardiovascular Diseases and Hypertension. Geneva, 1959. (Wld Hlth Org.
techn. Rep. Ser. 168).
r
,
I
:
World Health Organization, Arterial hypertension and ischaemic heart disease;
p̀ventive aspects; report of an Expert Committee. Geneva, 1962. (Wld Hlth
Org. techn. Rep. Ser. 231).
World Health Organization, Survey of the prevalence of ischaemic heart
diseases
in
certain European countries; report on a technical meeting, Copenhagen 6-8 May
1963. Copenhagen, Regional Office for Europe, 1963.
World Health Organization, Studies of the prevalence of ischaemic heart disease;
report on a technical meeting, London 1-3 June 1966. Copenhagen, Regional
Office for Europe, 1967.
Wrieht, I. S., R. F. Schneider & H. E. Ungerleider, Factors of error in blood pÍessure
readings. Amer. Heart J. 16 (1938) 469.
Wynder, E. L., & F. R. Lemon, CaÍtcer, coronary artery disease and smoking. Calif.
Med. 89 (1958) 267.
125