Algemene gegevens - Kinderpraktijk Madelief

Schoolvragenlijst
Geachte Leerkracht, begeleider,
Uw leerling is bij mij ter observatie/ behandeling. Ik wil u vragen om deze vragenlijst in te vullen. De
vragenlijst wordt gebruikt om de aard en de mate van problemen van uw leerling vast te kunnen
stellen.
Het invullen van de vragenlijst gaat als volgt:
 Onder “Ja” of “nee” kunt u een X neerzetten
 Onder “Opmerkingen” kunt u naast het invullen van ja of nee aanvullingen of bijzonderheden
vermelden.
 Onder “Opmerkingen” kunt u een “?” neerzetten als u een bepaalde vraag niet kunt
beantwoorden met ja of nee. Of u kunt “n.v.t.” neerzetten als een bepaalde vraag (nog) niet
van toepassing is.
Hartelijk dank voor uw medewerking.
Met vriendelijke groet,
Kinderpraktijk Madelief.
Algemene gegevens
1. Naam van uw leerlling
............................................................................................
2. Naam van de school
............................................................................................
3. Adres van de school
............................................................................................
4. Postcode en plaats
............................................................................................
5. Telefoon/ e-mail
............................................................................................
6. Naam leerkracht
............................................................................................
7. Bereikbaarheid (tijd&persoon)
............................................................................................
8. Groep
............................................................................................
9. Datum
............................................................................................
Welke schrijf methode wordt op school gebruikt.
Worden alle lettersporen (allografen) al beheerst van het verbonden of van het blok schrift?
Moet deze leerling verbonden of niet verbonden schrijven. Schrijfletters of blok letters?
Vragen over de groep
Ja
Nee
Opmerkingen
Ja
Nee
Opmerkingen
1. Zit uw leerling in een gecombineerde
groep?
2. Doubleerde uw leerling ooit?
a. in welke groep
b. waarom
3. Heeft uw leerling extra begeleiding op
school?
a. in welke vorm
b. waarom
Motoriek
1. Beweegt uw leerling zich houterig?
2. zijn er problemen op het gebied van
evenwicht?
3. valt uw leerling veel?
4. Zijn er problemen tijdens de gymnastiekles
voor wat betreft het bewegen?
5. Komt uw leerling onhandig over?
6. Is uw leerling angstig tijdens het
bewegen?
7. Zijn er problemen in de grof motorische
vaardigheden, zoals bij
a) ballen
b) rennen
c) touwtje springen
d) klimmen en klauteren
e) voetballen
f) andere vaardigheden
8. Zijn er problemen in de fijnmotorische
vaardigheden, zoals:
a) knippen
b) plakken
c) tekenen
d) knopen los- en vastmaken
e) kralen rijgen
f) strikken
g) schrijven
h) andere vaardigheden
Gedrag
Ja
1. Gaat uw leerling vaak iets anders doen
dan dat de eigenlijke taak is?
2.Vraagt uw leerling veel aandacht?
3. Is uw leerling vaak rusteloos?
4.Is uw leerling over- of hyperactief?
5. Stoort uw leerling de klas vaak door wild of
agressief gedrag?
6. Is uw leerling vaak driftig?
7. Treiter uw leerling vaak de rest van de
leerlingen?
8. Is uw leerling impulsief in het nemen van
beslissingen?
9. Houdt uw leerling te weinig rekening met
de wensen en gevoelens van anderen?
10. Is uw leerling een buitenbeentje ten op
zichte van de groep?
11. Is uw leerling vaak stil en
teruggetrokken?
12. Is uw leerling faalangstig?
13. Heeft uw leerling problemen met
plotselinge veranderingen?
Nee
Opmerkingen
14. Vertoont uw leerling jonger of kinderlijk
gedrag?
15. Ligt uw leerling vaak met zijn hoofd op
tafel?
16. Reageert uw leerling vreemd op
onverwachte aanraking?
17. Reageert uw leerling vreemd op
onverwacht geluid?
Spraak/Taal
Ja
Nee
Opmerkingen
Ja
Nee
Opmerkingen
1. Zijn er problemen ten aanzien van het
begrijpen van opdrachten? (het taalbegrip)
2. Zijn er problemen op het gebied van de
verstaanbaarheid ( het spreken)
3. Zijn er problemen ten aanzien van
auditieve functies?
4. Zijn er problemen bij het vertellen van een
logisch verhaal? ( verhaalopbouw)
5. Zijn er problemen op het gebied van het
adequaat antwoord kunnen geven op
vragen?
6. Kan het kind bij het vertellen voldoende
rekening houden met de voorkennis van de
luisteraar?
7. Zijn er problemen bij het spellen?
8. Zijn er problemen voor wat betreft het
visuele geheugen?
Leervaardigheden
1. Is uw leerling snel afleidbaar?
2. Heeft uw leerling moeite om zich te
concentreren? (ook als hij niet wordt
afgeleid)
3. Heeft uw leerling moeite om zelfstandig te
werken?
4. Heeft uw leerling een georganiseerde
manier van bezig zijn?
5. Is het werk van uw leerling slordig/
onzorgvuldig?
6. Heeft uw leerling problemen met het
afmaken van taken?
7. Heeft uw leerling problemen met het
onthouden van de lesstof?
8. Moet uw leerling veel geholpen worden?
9. Heeft uw leerling een laag werktempo?
10. Heeft uw leerling problemen met de
volgende vakken:
a) rekenen
b) dictee
c) lezen
d) andere zoals…..
11. Denkt u dat de prestaties van uw leerling
lager liggen dan dat zijn IQ is?
Ruimtelijk Inzicht, begrippen en lichaamsbesef
Ja
1. Zijn er problemen met het herkennen van
vormen?
2. Worden begrippen van plaats als
bijvoorbeeld “in, op, onder, uit” door elkaar
gehaald?
3. Worden ruimtelijke begrippen als
bijvoorbeeld “groot, klein, dik, dun” door
elkaar gehaald?
4. Zijn er problemen met het onderscheiden
van links en rechts in spelletjes en andere
activiteiten?
5. Zijn er problemen met het op de goede
plaats zetten van tekst of een tekening
bijvoorbeeld naast de lijn schrijven of maar
een half blad gebruiken?
6. Worden woorden of delen van zinnen
overgeslagen bij het lezen?
7. Worden regels overgeslagen bij het
overschrijven?
Nee
Opmerkingen