concert-rapport-cmv-diagnostiek_definitief

CMV diagnostiek stopt per 1 december 2016 !!
Rapport van tussentijdse resultaten - CONCERT studie
Oktober 2016
Op 1 april 2011 is gestart met de “The Leiden CONCERT study, Congenital
Cytomegalovirus: Efficacy of Antiviral Treatment in a Randomized
Controlled Trial”. Het doel is te onderzoeken of vroege behandeling (leeftijd < 13 weken) met
valganciclovir (orale antivirale medicatie) bij jonge zuigelingen met perceptief gehoorverlies (≥ 20
decibel) en een congenitale cytomegalovirus (CMV) infectie, de progressie van het gehoorverlies kan
tegengaan. In oktober 2013 is deze studie aangepast naar de CONCERT 2.0 studie, een nietgerandomiseerde trial waarbij ouders zelf konden beslissen over het wel of niet laten behandelen van
hun kind.
De primaire uitkomst is de mate van perceptief gehoorverlies op de leeftijd van 20 maanden in
vergelijking met het gehoorverlies op moment van inclusie. Daarnaast wordt op dezelfde leeftijd een
onderzoek gedaan naar de ontwikkeling van het kind. Hierbij worden de kinderen die antivirale
behandeling hebben ontvangen vergeleken met de onbehandelde controle groep.
De inclusie van de kinderen voor deze nationale studie vond plaats via de neonatale gehoorscreening.
Zodra een kind werd verwezen (refer) naar een audiologisch centrum (AC), werden de ouders door de
regiocoördinatoren geïnformeerd over de CONCERT studie en werd toestemming gevraagd voor het
opvragen van de hielprikkaart voor CMV diagnostiek met PCR (Figuur 1).
Figuur 1
Flowschema CONCERT 2.0
1
Resultaten van het gericht uitvoeren van CMV diagnostiek – CONCERT studie
In dit rapport worden de resultaten weergegeven van de CMV diagnostiek uitgevoerd na refer tot 10
oktober 2016. De resultaten van de analyse naar de effecten van antivirale behandeling worden in een
latere fase gerapporteerd wanneer de follow-up van alle kinderen is afgerond.
Aantal geteste hielprikkaarten
Tussen juli 2012 en 10 oktober 2016 zijn naar schatting 2300 kinderen verwezen naar een AC vanuit de
neonatale gehoorscreening, waarvan naar schatting 790 met perceptief of permanent conductief uniof bilateraal gehoorverlies werden gediagnosticeerd. Bij 1344 van deze kinderen werd CMV PCR
uitgevoerd op de hielprikkaart. Hiervan hadden 57 een positief CMV PCR resultaat (4,2 %; 95% CI 3,35,5). Bij 1280 kinderen werd geen CMV gevonden in het hielprikbloed, bij 5 was de test niet te
beoordelen wegens technische problemen en bij 2 was er te weinig bloed op de hielprikkaart om
betrouwbaar te testen.
De mediane leeftijd waarop de uitslag werd gerapporteerd was 42 dagen met een spreiding van 12 tot
321 dagen (Figuur 2). Bij 95 % van de geteste kinderen werd de CMV diagnostiek voor de leeftijd van
92 dagen (3 maanden) uitgevoerd en gerapporteerd. De reden dat enkele hielprikkaarten later in het
eerste levensjaar werden getest, was met name terug te voeren op de late ontvangst van het
toestemmingsformulier van ouders, vanwege problemen met de post of de bedenktijd bij ouders.
Leeftijd uitslag CMV PCR
Aantal kinderen
800
600
400
200
0
20
40
60
80
100
120
140
160
180
200
220
240
260
280
300
320
340
0
Figuur 2 Leeftijdsspreiding bij CMV uitslag
Leeftijd (dagen)
De herkomst van de geteste hielprikkaarten (n=1344) is weergegeven in onderstaand grafiek.
Lab AMC
Lab Bilthoven
Lab Capelle
Lab Tilburg
Lab Zwolle
Figuur 3 Screeningslaboratoria verdeling
2
57 kinderen met congenitale CMV infectie
Bij het rapporteren van de diagnose, bleek dat bij slechts één van de kinderen de diagnose congenitale
CMV al was gesteld. Nagenoeg alle ouders hadden niet eerder van dit virus gehoord.
Audiologische diagnostiek na verwijzing naar het AC toont dat 24 van de 57 kinderen unilateraal
perceptief gehoorverlies hebben en 26 bilateraal perceptief gehoorverlies. Zes kinderen hadden bij
het AC bezoek een normaal gehoor en van één volgt de diagnostiek nog.
Naast audiologische zorg hebben de meeste kinderen naar aanleiding van de diagnose ook
kindergeneeskundige zorg ontvangen, waarbij aanvullende diagnostiek is uitgevoerd (oogheelkundig
onderzoek en beeldvorming van de hersenen m.b.v. echoscopie en eventueel een MRI). Deze
diagnostiek valt onder de reguliere zorg zoals wordt geadviseerd in de NVK richtlijn Congenitale
Cytomegalovirus Infectie (postnataal beleid) uit 2015.
Behandeling
Tot nu toe, zijn 36 van de 57 kinderen met congenitale CMV met valganciclovir behandeld. Elf
kinderen werden door een kinderarts behandeld en zullen niet worden meegenomen in de analyse
van de CONCERT-studie. De redenen hiervoor zijn: het niet voldoen aan de inclusiecriteria van de
behandel-trial, de wens van ouders, of logistieke problemen. Van de 25 kinderen die behandeld
werden binnen de CONCERT studie zullen de gegevens worden geanalyseerd. Deze groep zal worden
vergeleken met 12 onbehandelde kinderen, die voldeden aan de inclusiecriteria (controle groep). Een
deel van de kinderen is niet behandeld, omdat ze geen gehoorverlies hadden of al ouder dan 13
weken waren op het moment van diagnose. De behandeling is zonder ernstige bijwerkingen verlopen.
Bij één kind is de behandeling tijdelijk gestaakt wegens te lage witte bloedcellen. Alle geïncludeerde
kinderen zullen op de leeftijd van 20 maanden worden onderzocht op gehoor en ontwikkeling en dan
zal de definitieve analyse naar het effect van behandeling plaatsvinden.
Conclusie en advies




Het snel en efficiënt landelijk uitvoeren van CMV PCR op hielprikbloed na refer in de neonatale
gehoorscreening is haalbaar
Met een congenitale CMV prevalentie van 4,2 % levert deze gerichte screening 8-9 x meer op
dan een universele bevolkingsscreening zou opleveren (geboorteprevalentie van congenitale
CMV is 0,5%)
Door het uitvoeren van gerichte screening wordt bij veel kinderen tijdig de diagnose
congenitale CMV gesteld en daarmee adequate zorg en follow-up geleverd, zowel
kindergeneeskundig als audiologisch*
Op basis van bovenstaande conclusies en recente literatuur**, zou (onderzoek naar) gerichte
CMV screening binnen de neonatale gehoorscreening moeten worden overwogen
Heel veel dank aan alle betrokkenen!!
Het onderzoek is mogelijk gemaakt door de inzet van velen. Ouders hebben deze kans gepakt om
meer informatie te krijgen over de mogelijke oorzaak van het gehoorverlies bij hun kind. De NSDSK,
regio-coördinatoren, audiologische centra, audiologen, KNO-artsen, kinderartsen, kinderpsychologen,
programmacommissie neonatale gehoorscreening, programmacommissie hielprikscreening, de
medewerkers van de RIVM-DVP West, de medewerkers van de screeningslaboratoria van Bilthoven,
Amsterdam, Zwolle, Capelle a/d IJssel en Tilburg hebben allemaal meegewerkt.
Namens het hele CONCERT studieteam: HEEL VEEL DANK!
*https://www.nvk.nl/Kwaliteit/Richtlijnenoverzicht.aspx: Congenitale Cytomegalovirus Infectie (postnataal beleid)
** Williams EJ, et al. Feasibility and acceptability of targeted screening for congenital CMV-related hearing loss. Arch Dis Child Fetal Neonatal
Ed. 2014 May;99(3):F230-6; Williams EJ, et al. First estimates of the potential cost and cost saving of protecting childhood hearing from
damage caused by congenital CMV infection. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2015 Nov;100(6):F501-6; Gantt S, et al. Cost-effectiveness of
Universal and Targeted Newborn Screening for Congenital Cytomegalovirus Infection. JAMA Pediatr. 2016 Oct 10
3