pijn bij kinderen, van acuut naar chronisch

van acuut naar chronisch
Peter Aerssens, Dienst Kinder-Jeugdgeneeskunde
19 november 2016
Words words words…
!  chronic pain
!  intractable pain
2
iasp-pain.org
3
Definitie IASP
International association for the study of pain
!  “een onplezierige, sensorische of emotionele
ervaring die gepaard gaat met feitelijke of
mogelijke weefselbeschadiging of die beschreven
wordt in termen die doen denken aan een letsel”
!  de interpretatie van pijn is subjectief
Merskey H and Bogduk N. Task Force on Taxonomy Classification of
Chronic Pain, IASP Press, Second Edition, 1994
4
“Pain is the 5th vital sign”
Hereditaire sensorische en autonome
neuropathie (HSAN)
!  Stieg Larsson's Millennium
!  Grey's Anatomy
!  alarmeren
!  moeilijk te negeren
6
Classificatie - assen
!  regio
! 
! 
! 
! 
! 
! 
! 
! 
! 
! 
hoofd
nek
armen
thorax
buik
lumbosacraal
benen
bekken
anogenitaal
multipel
7
Classificatie - assen
!  regio
!  systeem
! 
! 
! 
! 
! 
! 
! 
! 
CZS
cardioresp
musculoskeletaal/bindweefsel
huid en aanhangsels
gastrointestinaal
genitourinair
andere organen
multipele en onbekend
8
Classificatie - assen
!  regio
!  systeem
!  frequentie (patronen)
!  continu / recurrent : (on)regelmatig /paroxysmaal
!  fluctuerend/niet-fluctuerend
9
Classificatie - assen
! 
! 
! 
! 
regio
systeem
frequentie
ernst (VAS) en duur
!  mild/medium/severe
!  <1m/1-6m/>6 m
10
Classificatie - assen
! 
! 
! 
! 
! 
regio
systeem
frequentie
ernst (VAS) en duur
etiologie
! 
! 
! 
! 
! 
! 
genetisch
trauma, HK,
infectie
neoplasma
toxisch, metabool
psychologisch
11
=  ontstaan van pijn
=  fysiologie
=  gewaarwording/
ervaring van pijn
=  effect van pijn/
gevolgen
Oxford Textbook of Palliative Medicine Third Edition
John D Loeser
Wat is chronische pijn ?
!  Acute pijn associëren we met acute
beschadiging of ziekte.
!  Chronische pijn :
'pijn die langer bestaat dan drie maanden of
langer duurt dan de verwachte tijd
voor herstel na beschadiging of ziekte'.
!  ‘pain that continues when it should not’
14
Acute pijn
naar
!  symptoom
!  zinvol (bescherming)
!  mechanisme:
!  nociceptief
>>
!  neuropathisch
!  behandeling:
WHO-ladder
Chronische pijn
!  syndroom (ziekte ?)
!  zinloos
!  complex mechanisme:
!  nociceptief
!  neuropathisch
!  biopsychosocial
!  ‘behandeling’:
Multidisciplinair
15
16
Prevalentie volwassenen
!  dagelijks pijn
!  diabetes
!  coronaire hartziekten
- vrouwen
- mannen
!  kanker
> 2.000.000
600.000
300.000
1.000.000
400.000
17
Publicaties : chronische pijn + …
2/10.000 artikels
18
Probleem:
weinig zichtbaar in de statistieken
!  ontbreken van een algemeen geaccepteerde
definitie/classificatiesysteem
!  ontbreken van een ICD-10 codering
!  ‘European Federation of IASP’ :
chronische pijn ook als een
‘disease in its own right’
19
Chronische pijn bij kinderen
! 
! 
! 
! 
! 
epidemiologie
oorzaken
biologie
variabelen
management
20
hoofdpijn
buikpijn
rugpijn
musculoskeletale pijn
‘andere’/niet specifieke pijnbeelden
21
Prevalenties
! 
! 
! 
! 
! 
! 
hoofdpijn
buikpijn
rugpijn
musculoskeletale pijn
multipele (mix)
‘andere’ /niet specifieke
8-83 %
4-53 %
14-24 %
4-40 %
4-49 %
5-88 %
22
Prevalenties
!  meisjes > jongens
!  toenemend met leeftijd
!  meer frequent bij lagere socioecon status
!  hoofdpijn
23
Mayo clinic - Rochester
24
Prevalentie
!  kinderen
!  volwassenen
!  66 %
!  50 %
20 – 46 %
19 % (USA)
steeds aanwezig
ondraaglijk
25
Prevalentiestijging : factoren
! 
! 
! 
! 
beter herkennen en opsporen
stress en angst
poor role-modeling
maladaptive pain behaviors en attitudes
26
Impact op kind en gezin
!  fysisch
!  psychosociaal
!  sociaal
!  financiële kost
!  2014 health care cost adolescent (matig/ernstig)
!  19,5 miljard dollar/jaar in USA (volw 500-600 miljard)
!  als volwassene: predispositie
!  blijvend pijn/ nieuwe /andere pijntypes
27
Etiologie / Pathofysiologie
!  Complexe interacties
! 
! 
! 
! 
primaire afferente zenuwen
dorsale hoorn neuronen
spinale glia
neurotransmitters
28
29
!  acute schade/ontsteking
!  groeifactoren
!  procytokines
!  thv ruggemerg idem factoren
!  up-regulatie spinale glia - > verhoogde excitabiliteit
30
31
!  central sensitization with wind-up phenomenon
!  dysregulatie nociceptie
!  verhoogde dorsale hoorn activiteit
!  verhoogde respons:
!  pijnprikkel
!  niet pijnprikkel
= hyperpathie
= allodynia
!  trigger:
!  fysisch trauma, psychologische stress, fysische
inactiviteit
32
!  veranderde functie neurotransmittor
!  Subst P, glutamaat stijging : stijging gevoeligheid
voor pijn
!  gedaalde (inhib) serotonine/NA : lichaam kan de
reactie op pijnpirkkels niet verminderen
33
!  Brain-derived neurotrophic factor
!  initieren neuronal repair
!  verhogen pijn:
!  verhogen excitatorisch transmissie dorsale hoorns
!  verminderen inhibitorische transmissie dorsale hoorn
!  regulatie ruggemerg -> hypoth–hypofys as,
! 
! 
! 
! 
! 
stress
fysiek activiteits niveau
illness
sleep patterns
epigenetische factoren (early life stressors/abuse)
34
35
36
Areas covered: An overview of BDNF’s sensitizing capacity
at every level of the pain pathways is presented, including
the peripheral nociceptors, dorsal root ganglia, spinal dorsal
horn neurons, and brain descending inhibitory and facilitatory
pathways. This is followed by the presentation of several
potential therapeutic options, ranging from indirect
influencing of BDNF levels (using exercise therapy, antiinflammatory drugs, melatonin, repetitive transcranial
magnetic stimulation) to more specific targeting of BDNF’s
receptors and signaling pathways (blocking the proteinaseactivated receptors 2–NK-κβ signaling pathway,
administration of phencyclidine for antagonizing NMDA
receptors, or blockade of the adenosine A2A receptor).
37
38
BW Landry . PM R 7 (2015 S 295
40
Variabelen
!  Psychologische kenmerken
!  emotionele
!  angstsymptomen
!  depressieve symptomen
!  cognitieve
!  angst en pijnvermijdgedrag
!  onaangepaste strategieën coping pain
!  gedragsfactoren
41
42
Variabelen
!  Psychologische kenmerken
!  emotionele
!  cognitieve
!  gedragsfactoren
!  confounder
!  parental behavior regarding pain
!  cultural expectations
43
Culturele impact ‘Westen’
!  integrated pain - deel van het leven
!  naked pain - neurogeen fenomeen (‘medische’)
!  pijn beter te behandelen
!  tolerantie voor pijn is gedaald….
44
45
46
47
48
chronische pijn
!  multifactorieel / multidimensioneel
!  multidisciplinaire approach
49
50
51
52
Klinische presentatie
! 
! 
! 
! 
! 
! 
abdominale pijn
hoofdpijn
rugpijn
chronische pijn/vermoeidheid
complex regionaal pijn syndroom (CRPS)
hypermobiliteit
!  medische oorzaken: onco,…
53
54
55
Functionele abdominale pijn
!  20% kinderen
!  daarnaast
! 
! 
! 
! 
irritable bowel syndrome
functionele dyspepsie
abdominale migraine
….
56
57
Functionele abdominale pijn
!  diagnose: ROME III criteria:
!  episodische/continue buikpijn
!  onvoldoende criteria voor ander functionele GI-ziekten
!  geen argumenten voor inflammoire, anatomische
metabole of neoplastische processens
58
Functionele abdominale pijn
!  cave onderliggende orgaan specifieke oorzaken
! 
! 
! 
! 
acid related disorders
dysmotility
food intolerances
bacteriele overgroei
59
Functionele abdominale pijn
! 
! 
! 
! 
verminderde levenskwaliteit
meer depressie-tekens
sociale isolatie
frequente afwezigheid school
!  Kost diagnostische evaluatie : 6000$/kind usa
60
Functionele abdominale pijn
!  aanpak/revalidatie
! 
! 
! 
! 
herstel van een regelmatig maaltijdschema
kinesitherapie
dagelijkse oefeningen en fysische activiteit
gezond slaapschema
!  cognitieve gedragstherapie
61
62
63
Lage rugpijn
!  prevalentie : ?
!  Kjaer : 1 maand prevalentie bij meisjes
!  9 jaar
!  13 jaar
!  15 jaar
4%
22 %
36 %
!  toenemend met leeftijd tot 18 jaar
!  meer meisjes dan jongens
64
Lage rugpijn
!  risicofactoren
!  ouders met rugpijn
!  rokende ouders
!  scoliose (meisjes)
!  cave red flag symptomen:
! 
! 
! 
! 
constant/’s nachts/erge pijn
abnormale neurologisch KO
koorts, gewichtsverlies, malaise,
snelle scoliose, trauma
65
Lage rugpijn
!  Aanpak
!  posturale educatie en hygiëne
!  kinesitherapie
!  regelmatige fysieke activiteit
66
Chronische vermoeidheid/pijn
!  pop based study early adolsecents
! 
! 
! 
! 
24
29
21
31
%
%
%
%
rugpijn
hoofdpijn
maagpijn
ochtendmoeheid
67
Complex regional pain syndrome (CRPS)
!  gelocaliseerde regio met
! 
! 
! 
! 
! 
! 
! 
pijn
allodynia
zwelling
minder bewegingsmogelijkheden
vasomotore instabiliteit
verandering in huidtextuur of kleur
botdemineralisatie
!  vaak na event (trauma, HK)
68
69
Prevalentie hoofdpijn
!  preschool
4%
!  school aged
10%
!  jonge vrouwen 16 %
70
!  prevalentie chron hoofdpijn
!  > 15 d/maand, gedurende 3 m
!  early school aged:
1%
!  middle school boys
!  middle school girls
0,8 %
2,4 %
!  mannen
!  vrouwen
2%
4%
71
hoofdpijn: interventie
1.  levensstijl aanpassen
!  slaapdeprivatie
!  maaltijden skippen (ontbijt)
!  volle agenda’s
!  co morbiede angst
72
hoofdpijn: interventie
1.  levensstijl aanpassen
2.  acute pijn R/
3.  chronische R/
4.  Biobehavioral R/
-  biofeedback, relaxatie, angst, slaap
5.  kinesitherapie
73
74
75
76
77
78
Med Clin N Am 100 (2016) 17-30
79
80
81
82
83
84
Chronische pijn
!  frequent !
!  toch zeer weinig aandacht
!  belangrijke impact op
functioneren
!  multimodale/disciplinaire
aanpak
!  inzicht in pathofysiologie
opent deur voor R/
85