Het aanpassen van zachte lenzen is een beetje verworden

achtergrond eyeline
R.E.S.P.E.C.T.
r.e.s.p.e.c.t.* - de eerste, en meeste,
aandacht gaat dan waarschijnlijk
uit naar de gp (of vormstabiele)
lens als het gaat om het juist interpreteren en respecteren van de
corneavorm, waarbij
xcentriciteit een fenomeen is waar we (in
nederland in ieder geval) terdege
rekening mee houden. en terecht.
’ oft lenses’ daarentegen kunnen
ook wel degelijk de corneavorm
(negatief) beïnvloeden. maar weten we nog wel wat voor soort
lens we aanpassen: een bi-curve?
een tri-curve? een asferische lens?
veel disposable lenzen hebben bijvoorbeeld een monocurve. en we
weten dat de cornea niet sferisch
‘e-waarde (excentriciteit) is van groot belang is, maar afvlakt naar de periferie.
dat geeft dus bijna per definitie
bij het aanpassen van lenzen en dus het
respecteren van de corneale vorm’ (beeld:
‘druk’ in de (mid-)periferie onder
Winfred Thijssen - Thijssen Optiek Bemmel) de zachte lens. de hysiologische
(‘fysiologische’ is moderner, maar
als we dat gebruiken, klopt het
acroniem niet meer...) toestand van
de cornea kan bij zowel zachte, als
vormstabiele lenzen worden verbeterd door de corneavorm meer te
respecteren, en daarnaast kan het
’ ye comfort’ beter worden als de
lens beter op het oculaire oppervlak past. orneatopografie kan
hierbij een aanzienlijke toegevoegde waarde ten opzichte van de keratometer hebben, weten we inmiddels. en ook omografie kan een
rol spelen: dit is een soort ‘echo’,
maar dan met licht. hiermee kunnen ook de limbus en de anteriore
sclera in beeld worden gebracht.
dit heeft verregaande toepassingen voor scleralenzen, maar geeft
ons ook beter inzicht in hoe rgp
of zachte lenzen passen. in deze
editie van eyeline aandacht voor
het laatste: zachte lenzen, corneavorm & lenspassing.
wat ons dagelijks in de contactlenspraktijk bezighoudt, is
de vorm van het oog. en daar
zullen we rekening mee moeten
houden. bij alle soorten lenzen
en bij alle soorten mensen. respect dus.
r
e
‘Kijkt men naar de pachymetrie (diktemeting van de cornea),
dan duurt het zelfs 35.1 ± 20.8 dagen voordat
de cornea stabiel is bij zachte lensdragers’
Het aanpassen van zachte lenzen is
een beetje verworden tot een ‘lost art’.
Niet te verwarren met de ‘lost arc’ – het
zoeken naar de ark des verbonds met
de tien geboden (zie ‘Indiana Jones’, in
de gelijknamige film). Al gaat het wel
om ‘the lost art of fitting the arc’ – de
cornea dus. Waar gaat het om?
16.2 ± 17.5 dagen voordat de cornea
‘stabiel’ is, terwijl dat 28.1 ± 17.7 dagen is, indien dat met topografie wordt
gemeten. Daarbij wordt als criterium
gehanteerd dat er 0.5D of minder verandering mag optreden tussen de verschillende onderzoeken in de tijd. Kijkt
men naar de pachymetrie (diktemeting
van de cornea), dan duurt het zelfs 35.1
± 20.8 dagen voordat de cornea stabiel
is bij zachte lensdragers (minder dan
8 micron verandering op het dunste
punt van de cornea). Let bij al deze getallen ook op de enorme spreiding; bij
sommige cliënten duurt het significant
langer dan het bij het gemiddelde oog
van een cliënt duurt, voordat de cornea
tot rust is gekomen.
s
p
e
c
t
‘Het aanpassen van
zachte lenzen is een beetje
verworden tot lost art’
* gebaseerd op de gelijknamige lezing op het NCC2012 in Veldhoven
tekst + beeld eef van der worp
Allereerst: ongewenste corneavervormingen als gevolg van een suboptimale passing komen vaker voor
bij zachte lenzen dan je zou vermoeden. Volgens een onderzoek van
Schornack et al in Contact Lens & Anterior Eye (2003) blijkt dat ongeveer
een derde van alle ‘corneal warpage’
gevallen door zachte lenzen veroorzaakt wordt. En ook bij refractiechirurgie is het fenomeen niet onbekend:
veelal wordt bij zachte lensdragers
aangeraden enkele weken de lenzen
uit te laten voorafgaand aan de behandeling. Er wordt zelfs aangegeven
door lasercentra, dat de voornaamste
oorzaak van afwijkende sterkten na de
behandeling het niet of onvoldoende
‘tot rust laten komen’ van de cornea
is na het dragen van lenzen. Vraag is:
wat hanteer je als criterium voor het
‘tot rust komen’ van de cornea? Volgens onderzoek van Loretta Ng et al
in Optometry & Vision Science (2007)
duurt het gemiddeld 10.7 ± 10.4 dagen, voordat de refractie stabiel is na
het uitlaten van zachte lenzen bij kandidaten voor refractiechirurgie. Voor
de keratometriewaarden duurt het
Om de corneavorm zo goed mogelijk
te respecteren, moeten we misschien
zachte lenzen gaan indelen in drie categorieën:
1. Voorraadlenzen - Lenzen die
we doorgaans zo ‘van het rek’ halen.
Deze hebben een vastgestelde vorm,
waarbij je in principe een oog bij een
lens zoekt. Indien er voldoende van
deze ‘voorraadlenzen’ zijn, is er voor
veel ogen een lens te vinden die geschikt kan zijn.
2. Buiten-standaard lenzen - Lenzen die een vaste geometrie (eventueel verschillende geometrieën, maar
wel allemaal standaard) hebben, maar
die buiten het bestaande parameterarsenaal vallen. Denk aan hogere
sterkten, hogere cilinders, afwijkende
diameters, etcetera.
3. Custom-made lenzen - Lenzen
die individueel worden gemaakt, specifiek voor het betreffende oog. Hierbij
zijn er geen beperkingen qua vorm,
correctie en uitvoering. Ook deze lenzen kunnen nu desgewenst in silicone
hydrogel materialen worden vervaardigd.
Het streven bij deze keuzes is om een
zo eenvoudig mogelijke oplossing te
kiezen, maar wel de beste lens voor
het oog aan te passen. Hierbij geldt
dat we de corneavorm zo veel mogelijk willen respecteren, om zo min
mogelijk drukpunten te creëren, wat
anders zou kunnen leiden tot corneavervormingen. Bij een standaard
zachte contactlens, met een monocurve ontwerp, ontkom je er niet aan
dat in de midperiferie van de cornea
er een ring van lichte druk ontstaat,
aangezien de cornea zoals gezegd afvlakt naar de periferie (de genoemde
excentriciteit van de cornea). Meestal
is dit zonder consequenties voor de
corneatopografie, maar het kan leiden
tot tijdelijke vervormingen. Naar mijn
persoonlijke mening is het niet geheel
toevallig dat bij de vloeistofgerelateerde staining, die sinds kort veel aandacht krijgt, de staining zich regelmatig in een (semi-)concentrische ring in
de midperiferie op de cornea bevindt.
Wellicht dat de mechanische druk een
versterkend effect kan hebben bij het
ontstaan van deze staining, maar dit
is puur hypothetisch.
En als we nog even bij de corneafysiologie blijven: tevens is het interessant
te zien dat volgens onderzoek van
Meng Lin (Investigative Ophthalmology & Vision Science 2002) in Californië (USA) de traanfilmuitwisseling
(gedefinieerd als ‘tear mixing’) onder
een zachte lens, afhankelijk van ontwerp en soort lens, varieert van 22 tot
35 minuten. Bij een vormstabiele lens
is dit gemiddeld 3-5 minuten. Wellicht,
en naar mijn smaak zelfs waarschijnlijk, kunnen we de traanfilmuitwisseling stimuleren met de keuze van de
juiste geometrie (zachte) lens.
Als er problemen zijn door het dragen
van lenzen, zijn ze meestal fysiologisch van aard. Denk aan infiltraten
‘Ook voor het aanpassen van scleralenzen is het respecteren van de vorm van het oculaire
oppervlak van belang’ (beeld: Jan Pauwels - Universitair Ziekenhuis Antwerpen en Greg
DeNaeyer - Arena Eye Surgeons Columbus OH USA)
14 15
‘Goede traanfilmuitwisseling lijkt dus belangrijke factor
voor het optimaal functioneren van het oog.
Misschien nog wel belangrijker dan zuurstof...’
bijvoorbeeld. Deze komen bij vormstabiele lenzen zo goed als niet voor.
Ligt in de traanfilmuitwisseling de
sleutel tot dit probleem wellicht? En inmiddels is het helder, dat als we onze
ogen sluiten de traanfilmverversing
suboptimaal is, wat kan leiden tot een
toename van genoemde fysiologische
veranderingen. José Manuel González
Meijome (Portugal) en zijn team hebben recent onderzoek gedaan naar de
aanwezigheid van ontstekingsmediatoren in de traanfilm, onder andere bij
‘continuous wear’ (CW) en orthokeratologie (British Journal of Ophthalmology 2012). Zij vonden een verhoogde
concentratie van dergelijke cellen bij
deze lensdragers. Goede traanfilmuitwisseling lijkt dus een belangrijke
factor te zijn voor het optimaal functioneren van het oog. Misschien nog
wel belangrijker dan zuurstof. Om dit
te bereiken tijdens ‘daily wear’ zouden
we een lens moeten hebben, die niet
alleen mooi beweegt, maar hopelijk
ook egaal aansluit op de cornea, zodat er geen traanfilm ‘ophoping’ onder de lens plaatsvindt. Dat laatste is
immers een soort simulatie van een
gesloten-oog situatie, met een gebrekkige traanfilmuitwisseling als gevolg.
Corneatopografie kan hierbij, net als
bij het aanpassen van vormstabiele
lenzen, een hulp zijn zoals aangegeven in enkele onderzoeken in het
verleden, onder andere door Graeme
Young (Optometry & Vision Science
2010) en Loretta Szczotka (Eye &
Contact Lens 2000 en Cornea 2002).
En ‘optical coherence tomography’
(OCT) kan hierbij ook een rol spelen
in de toekomst. Ten eerste kan met
OCT tot op de micron nauwkeurig
gemeten worden, en kan de postlens traanfilm ook ‘in vivo’ bij zachte
lenzen in kaart worden gebracht. Ten
tweede kan met OCT nu voor het
eerst ook de limbusvorm in kaart worden gebracht. Hall et al publiceerden
recent een onderzoek in het toonaangevende Investigative Ophthalmology & Vision Science (2011), waarbij
men keek naar het overgangsgebied
van cornea naar sclera; het limbusprofiel dus. Men kon concluderen dat
de vorm van het limbusprofiel significant bijdroeg aan de passing van de
zachte lens. Tot wel 24 procent van de
voorspelbaarheid van de lensbeweging kon worden teruggevoerd op de
vorm van het limbusprofiel.
adv Mido
Aretha Franklin zong haar gerenommeerde (en heerlijke) nummer
R.E.S.P.E.C.T. eind jaren 60. Dat is
lang geleden. Echter, qua aanpastechniek is er niet veel veranderd als het
gaat om zachte lenzen, die toen net
op de markt waren gekomen. Deze
aanpassing is meestal nog steeds
gebaseerd op centrale keratometriewaarden van de cornea. Het lijkt erop
dat de tijd is aangebroken, dat we met
de technologie van nu een beter alternatief hebben om in te zetten. Maar
het begint met kennis (net als in een
ander nummer van Aretha Franklin:
‘Think’!). Kennis van het oog, en de
vorm van het voorste oogsegment,
als het gaat om het aanpassen van
zachte lenzen zijn daarbij belangrijk.
De juiste educatie is van groot belang
om deze nieuwe weg in te gaan. De
technologie is alleen prachtig gereedschap om ons daarbij te helpen.
‘Opnames met OCT kunnen helpen de vorm van het anteriore oculaire oppervlak beter
in kaart te brengen; ook de limbusvorm, die belangrijk is voor bij aanpassen van zachte
lenzen en scleralenzen’
16 17
achtergrond eyeline
OP GROTE HOOGTE
De waarde van sagittahoogte bij het aanpassen van zachte lenzen
dit artikel richt zich op het ‘aanpassen’ van zachte lenzen. of moeten we zeggen, het ‘selecteren’ van
zachte contactlenzen? want aanpassen doen we zachte lenzen al lang niet meer. tot verrassing van sommigen - ongenoegen van anderen - blijkt het bepalen van de centrale keratometerwaarden geen zinvolle
handeling te zijn voor de aanpassing van zachte lenzen. er is geen direct verband tussen de centrale keratometerwaarden en de passing van een zachte lens. toch bestaan zachte lenzen wel in ‘een 8.3’ en ‘een
8.6’ om maar wat te noemen. wat moeten we daar dan mee?
TEKST Eef van der Worp
bcr
We moeten die BCR, de basis curve radius, wellicht meer als een soort symbolische waarde zien. Het is zelfs de
vraag of de lens wel echt een ‘8.3’ of
‘8.6’ kromming heeft. Maar zelfs als dat
(centraal) zo zou zijn, dan zijn er potentieel nog één of meerdere perifere curven, mogelijk een excentriciteit en daarnaast nog een edge die samen de totale
sagittawaarde van een lens bepalen.
Het totale oculaire oppervlak over een
bepaalde diameter van een meridiaan,
ook wel ‘koord’ genoemd, van laten we
zeggen 15mm heeft een bepaalde sagittahoogte: de afstand van de top van de
cornea tot de basaallijn (het ‘koord’).
Voor een normaal oog ligt deze sagittahoogte voor een koord van 15mm rond
de 3700 micron (een micron is een duizendste van een millimeter), en is de
spreiding, uitgedrukt in standaarddeviatie, redelijk gering; niet meer dan 200
micron grofweg. Om een voorbeeld te
geven: bij scleralenzen is dit (de 200 micron) ongeveer de ‘clearance’ of ‘vault’,
die standaard gecreëerd wordt onder
de lens, of in ieder geval waarnaar gestreefd wordt. Bij een keratoconus oog
ligt de sagittahoogte iets anders trouwens: rond de 3900 micron. Wel is er
veel meer variatie hierbij, vanwege de
onvoorspelbaarheid van de ectasie (het
uitstulpen) van de cornea bij deze aandoening. Nieuwe instrumenten zoals
optische coherentie tomografie (OCT)
en ‘fringe topography’ zoals de nieuwe
Eye Surface Profiler (Eaglet-Eye) kunnen
ons helpen aangezien deze, voor het
eerst eigenlijk, de totale sagittahoogte
van het oog in kaart kunnen brengen.
sagittahoogte
Een zachte lens voor het normale oog
zal een sagittahoogte moeten hebben
die ongeveer aansluit bij die van het
‘Hoogte topografie map van een normaal oog met de Eye Surface Proler (ESP) van Eaglet Eye.
1a - relatieve hoogtekaart met een egaal patroon (in microns ten opzichte van een best-fit-ellipse).
1b - absolute hoogtekaart, met sagittale doorsnede (sagittawaarden in microns)
oculaire oppervlak. We spreken in dit
kader over een absolute sagittahoogte;
dus de totale hoogte. Want opnieuw
geldt, dat de sagittahoogte op verschillende manieren tot stand kan komen.
Zowel de radius van de centrale cornea,
als de excentriciteit van de cornea en
vervolgens de vorm van de limbus spelen hier een rol bij. Onderzoek wijst uit
dat de excentriciteit een grotere invloed
heeft op de totale sagittahoogte dan de
centrale radius. Maar ook de diameter
speelt zeker een grote rol. De absolute
sagittahoogte neemt namelijk drastisch
toe als de diameter toeneemt. Zo kan
een lensdiameter toename van 14.0
naar 15.0 mm bij een 8.3 mm kromming 700 tot 900 micron toename van
de sagittahoogte leiden (afhankelijk van
het type lens: een sfeer of een meercurvige, dan wel asferische lens). Ter referentie: de totale corneadikte is ongeveer
540 micron. Bij een 8.7 mm BCR lens
is dit wat minder, omdat de totale sagittawaarde lager is: maar daar is het
verschil tussen een lensdiameter van
14.0 en 15.0 mm nog steeds 600 tot 750
micron. Bekijken we dit ter vergelijking
met een 8.3 mm BCR verandering naar
8.7 mm, bij gelijkblijvende diameter,
dan is dit slechts een aanpassing van
300 micron. De sagittawaarde wordt
‘vlakker’, of een betere term is eigenlijk
‘lager’, want de sagittahoogte neemt
af. Eigenlijk zouden we in dit kader, het
aanpassen van zachte lenzen dus, niet
meer moeten spreken over ‘vlakker’ en
‘dieper’, maar over een sagittawaarde
die ‘lager’ of ‘hoger’ uitvalt. Iets wat in
de scleralens terminologie heel gebruikelijk is.
30 31
eyeline eyeline
‘Eigenlijk zouden we in dit kader, het aanpassen
van zachte lenzen, niet meer moeten spreken
over ‘vlakker’ en ‘dieper’, maar over een
sagittawaarde die ‘hoger’ of ‘lager’ uitvalt’
Als we denken aan het wijzigen van een
zachte lenspassing, omdat deze bijvoorbeeld te strak zit, dan kunnen we
net zo goed - beter eigenlijk - denken
aan het veranderen van de lensdiameter, dan aan het aanpassen van de BCR.
Als enige ‘verdediging’ van de radius als
uitgangspunt, kan worden aangevoerd
dat vlakkere ogen vaak grotere corneadiameters hebben. Zo zou er dus nog
enige relatie kunnen zijn tussen ‘kromming’ en lenspassing. Maar ‘krom’ is
dat wel! Beter is natuurlijk naar de corneadiameter direct te kijken.
Vanuit diameter geredeneerd, is het dus
ook van belang om de corneadiameter
te meten. Het meten van de corneadiameter heeft wel degelijk zin bij het aanpassen van zachte lenzen, al doet lang
niet iedereen dat. Het is bekend dat de
horizontale corneadiameter gemiddeld
gezien wat groter is dan de verticale
corneadiameter. Vaak wordt daarom
aangeraden de corneadiameter diagonaal, op 45 graden, te meten om hier
een soort van gemiddelde te verwerven.
Daar komt bij dat de verticale diameter
erg lastig te meten is omdat de oogleden in de weg zitten. Corneatopografen
kunnen helpen dit in kaart te brengen
(sommige doen dit automatisch), of je
gebruikt een speciaal meetoculair op de
spleetlamp. Het bekende PD-latje is iets
minder nauwkeurig, maar altijd beter
dan niets.
hoogte-informatie. Tot op de micron
nauwkeurig, of zelfs delen daarvan,
waarbij we dus spreken in nanometers
nauwkeurig (een nanometer is een duizendste micron). Maar onze aanpastechniek beperkt zich vooralsnog tot
hele grote stappen in passets, als we
überhaupt al weten wat de exacte pasvorm van de lens is.
‘Die BCR-waarden van
de lens moeten we niet
al te letterlijk nemen’
Zegt die BCR die op de lens staat dan
helemaal niets? Jawel! Een 8.3 lens heeft
wel degelijk een ‘dieper’ aspect dan een
8.6. Zit een lens met 8.3 dus ‘te strak’,
dan zou de 8.6 een vlakker effect moeten geven. Bij hetzelfde type lens in ieder geval. Met een vlakkere BCR van de
optische zone verwachten we namelijk
een lagere sagittahoogte bij gelijkblijvende diameter. Maar ze zouden het
bij wijze van spreken ook ‘lens A’ en
‘lens B’ hebben kunnen noemen. Die
BCR-waarden moeten we niet te letterlijk nemen. Om dit nog wat verder door
te trekken: conventionele zachte lenzen
dehydreren op het oog, waardoor ze in
de loop van de dag vaak ‘strakker’ op
het oog komen te zitten. Silicone hydrogel en sommige biocompatibele materialen tot op zekere hoogte, hebben
dit effect minder. Deze laatste lenzen
zouden dus ook dieper kunnen worden
aangepast. Toch is de BCR van de lenzen, op de verpakking althans, meestal
niet anders.
TABEL 1
1.Voorraadlenzen - Lenzen die we
doorgaans zo ‘van het rek’ halen.
Deze hebben een vastgestelde
vorm, waarbij je in principe een
oog bij een lens zoekt. Indien er
voldoende van deze ‘voorraadlenzen’ zijn, is er voor veel ogen een
lens te vinden die geschikt kan zijn.
2.Buiten-standaard lenzen - Lenzen
die een vaste geometrie hebben,
waarvan er mogelijk enkele varianten beschikbaar zijn, maar die
buiten het bestaande parameterarsenaal vallen. Denk aan hogere
sterkten, hogere cilinders, grotere
diameters, etcetera.
3.
Custom-made lenzen - Lenzen
die individueel worden gemaakt,
specifiek voor het betreffende oog.
Hierbij zijn er geen beperkingen
qua vorm, correctie en uitvoering.
Ook deze lenzen kunnen nu in silicone hydrogel materialen worden
vervaardigd. Eyeline 3/2012
krommingen zijn krom
Hoogte lijkt een zeker zo relevante parameter. En radius, kromming dus, lijkt
derhalve misschien zijn langste tijd gehad te hebben. Ook draaibanken, die
contactlenzen ‘draaien’, dan wel mallen
maken die gebruikt worden om castmoulding zachte lenzen te maken (zoals bij al onze snelvervangingslenzen
het geval is), werken uitsluitend met
‘Hoogte topografie map van een forme fruste keratoconus (keratoconus in een zeer vroeg stadium) met de ESP van Eaglet Eye.
2a - relatieve hoogtekaart met een enige irregulariteit (in microns ten opzichte van een best-fit-ellipse).
2b - absolute hoogtekaart, met sagittale doorsnede (sagittawaarden hoger dan bij het normale oog - zie Fig 1b - in microns).
32 33
eyeline eyeline
Hoeveel ogen we nu precies kunnen
aanmeten met de beschikbare sagittahoogten in het snelvervangingssegment, is onduidelijk. Hoe groot het gebied ‘buitenstandaard’ is weten we dus
niet precies (zie tabel 1, Eyeline 3/2012).
Sommigen denken dat het niet groter is
dan 20 procent – naar aanleiding van de
20-80 redenering, of de Pareto regel: 80
procent van de mensen kunnen worden
aangepast met 20 procent van de parameters (in dezelfde serie: 80 procent
van de klachten in uw bedrijf komen
van 20 procent van uw klanten). Maar
uit een onderzoek van Matt Lampa en
Mark André van de Pacific University in
Oregon (USA) blijkt dat 40 procent van
de ogen, die ze wilden aanpassen met
zachte lenzen, buiten het theoretische
bereik van de standaardlenzen uit voorraad viel, en dus automatisch in categorie 2 of 3 terechtkwam. Vooral bij grotere
corneadiameters, in combinatie met
diepe corneakrommingen en/of een lagere excentriciteit, is het oppassen (en
zou eerder aan een lens met hogere sagittawaarde gedacht kunnen worden).
En ook bij kleinere corneadiameters met
vlakke ogen en/of een hogere excentriciteit komen we eerder in het bereik buiten de gangbare lenzen.
maatwerk
Recentelijk zie je een soort ‘revival’ van
de zachte lens als maatwerk. Diverse fabrikanten komen met een speciale lijn.
Mede geïnspireerd doordat ook speciale
‘Voor de aanpasser zijn de exacte krommingen
enigszins misleidend en overbodig in ieder geval,
en creëren een soort schijnveiligheid of schijnhouvast’
lenzen eenvoudig in silicone hydrogel
materialen kunnen worden gemaakt.
Onderdeel daarvan bij sommige fabrikanten is ook, dat een software aanpasprogramma beschikbaar wordt gesteld
waarbij, niet geheel verrassend, onder
andere de corneadiameter moet worden
ingegeven. Op basis daarvan wordt een
lens geadviseerd of gemaakt. Nog beter zou zijn om de corneatopografie als
basis te nemen, gekoppeld aan de diameter. Alhoewel dat veel informatie oplevert, geeft dit nog geen inzicht in het
limbusprofiel, en het anteriore gedeelte
van de sclera. Pascal Blaser en Stefan
Facher in die Kontaktlinse van 1/2-2012
beschrijven een aanpasprogramma,
met verschillende zones die variabel
zijn, voor het aanpassen van zachte lenzen voor de ‘uitdagende cornea’. Maar
ook bijvoorbeeld de recent ontwikkelde
Kerasoft lens, een zachte lens speciaal
voor keratoconus, heeft de optie om
naast centrale krommingen, perifere
profielen te bestellen: vier ‘diepe’ perifere profielen en vier ‘vlakke’ perifere
profielen. Verstandig genoeg noemen ze
deze ook ‘steep 1, steep 2, etc.’ in plaats
van de exacte krommingen weer te geven. Voor de aanpasser zijn de exacte
krommingen enigszins misleidend en
overbodig in ieder geval, en creëren een
soort schijnveiligheid of schijnhouvast;
net als met de BCR van de zachte disposable lenzen een beetje het geval is.
the lost art of soft lens fitting
Er wordt jaarlijks fors geïnvesteerd in
het aantrekken van nieuwe lensdragers
in de contactlenspraktijk, zowel in geld
als in tijd. Maar, wordt er tegelijkertijd
wel geïnvesteerd in het comfortabel
lensdragen van huidige lensdragers?
Met andere woorden: wordt er in de
huidige contactlenspraktijk wel altijd
de meest optimale lensoptie gekozen
voor het oog? Prijs hoeft daarbij lang
niet altijd een bepalende factor, en dus
een beperking, te zijn. Maatwerk lijkt de
nieuwe trend te zijn wereldwijd. Denk
bijvoorbeeld aan de 3D printer ontwikkeling, waarbij veel goedkoper dan ooit
maatwerk kan worden geleverd. Misschien kunnen we de enigszins ‘Lost Art
of Soft Lens Fitting’ weer omdraaien,
en het aanpassen van lenzen upgraden
naar een hoger niveau. Waarbij sagittahoogten wellicht een grotere rol kunnen
vervullen dan ze nu doen. Zachte lenzen
aanpassen, op grote hoogte dus.
In de volgende Eyeline:
Evaluatietechnieken voor de zachte
lenspassing.
‘Hoogte topografie map van een gevorderd stadium keratoconus met de ESP van Eaglet Eye.
3a - relatieve hoogtekaart met een forse irregulariteit (in microns ten opzichte van een best-fit-ellipse) en een gedecentreerde top.
3b - absolute hoogtekaart, met sagittale doorsnede (gemiddelde sagittawaarde 212 micron hoger dan bij het normale oog - zie Fig 1b).
34 35
achtergrond eyeline
SURVIVAL OF THE
FITTING
naar zijn uitgangspositie. Deze zogenaamde ‘lens lag’ is
dus de vertraging die optreedt voordat de lens terug is in
zijn basispositie. Dit kan in primaire oogpositie, maar er
kan ook gevarieerd worden door naar nasaal, temporaal en
naar boven te laten kijken om te zien wat er dan gebeurt
met de beweging. Dit laatste geeft mogelijk meer informatie over hoe mobiel de lens werkelijk is op het oog, ook
gezien het praktisch gebruik van de lens tijdens dagelijkse
bezigheden. Er wordt vanuit gegaan dat de lens mobiel
moet zijn. Aan de andere kant willen we voorkomen dat de
lensrand over de limbus schuift en de cornea beroert, wat
discomfort en staining kan veroorzaken. Voor het gemiddelde oog kan deze situatie zich theoretisch voordoen bij
meer dan 1mm beweging, omdat normaal gesproken de
lensdiameter ongeveer 2mm (1mm aan elke kant) groter
is dan de corneadiameter. Echter... een lens die te diep is
aangepast, kan soms door zijn suboptimale passing ook
een grote beweging vertonen. Lastig, en verwarrend dus.
En beweging is dus niet per definitie heiligmakend.
Evaluatietechnieken voor de zachte lenspassing
‘selecteren’
In de vorige editie van Eyeline werd uitgebreid ingegaan
op het ‘aanpassen’ van zachte lenzen, of beter gezegd het
‘selecteren’ van zachte contactlenzen zoals werd gesteld.
Want aanpassen doen we zachte lenzen al lang niet meer.
Tot onze spijt moesten we vaststellen dat we niet overdreven veel middelen hebben om de lens goed aan te passen.
Centrale keratometerwaarden blijken redelijk zinloos; en
als we al iets zouden weten over de vorm van het oculaire
oppervlak, dan zijn het de lenzen zelf waar we niet zo veel
vanaf weten. Want wat voor lensontwerp zetten we eigenlijk op het oog? Een monocurve, een asfeer of een lens
met perifere curven? Dan zou je denken: dan heeft de contactlens aanpasser vast en zeker in ieder geval een goede,
betrouwbare manier van lensevaluatie, om de lenspassing
te beoordelen en kwantificeren? Maar ook dit ligt iets genuanceerder dan je in eerste instantie zou verwachten.
de aanleiding van problemen zoals vloeistofgeïnduceerde
staining en zelfs infiltraatvorming; iets wat bij vormstabiele lenzen, met een uitstekende traanfilm uitwisseling,
zo goed als niet wordt gezien. Zowel bij lenspassingen
met een te hoge sagitta (diepe lens), als een te lage sagitta
(vlakke lens) is een verhoogde hoeveelheid corneale staining gevonden, volgens Graeme Young et al.
decentratie
Als we de IACLE (International Association of Contact
Lens Educators) basis contactlens modules erbij halen,
dan vinden we een aantal evaluatietechnieken dat we kunnen gebruiken in de praktijk voor de beoordeling van de
zachte lens.
diep
Bij een diepe passing – of beter gezegd: een zachte lens
met een te hoge sagittawaarde voor het betreffende oogoppervlak – wordt vaker gezien dat de lens in eerste instantie juist heel comfortabel is. Pas aan het eind van de dag
ontstaan er mogelijk problemen. De traanfilm uitwisseling
kan beperkt zijn. Dit leidt mogelijk tot een verminderde
zuurstofconcentratie achter de lens, maar vooral ook tot
een ophoping van toxische stoffen. Denk hierbij aan afvalstoffen van het corneametabolisme, maar ook aan restdelen van lensvloeistoffen bijvoorbeeld die opgesloten kunnen zitten achter de lens. Volgens sommigen is dit mede
beweging
Vervolgens wordt naar de beweging van de lens gekeken.
De beste tijd om de lenspassing te beoordelen, blijkt volgens onderzoek 5 minuten na het inzetten van de lens te
zijn (en niet na 20-30 minuten wat vaak gebruikelijk is).
Allereerst kan gekeken worden naar de lensbeweging in
primaire positie (het oog kijkt rechtuit). De gemiddelde
beweging van een zachte lens ligt tussen de 0.2 en 0.4mm;
al lijkt het vaak veel meer achter de spleetlamp. Hierbij is
de ‘uitslag’ van belang: de mate (in mm) waarin een lens
decentreert tijdens de knipperslag. Maar er wordt ook gekeken naar de snelheid waarmee de lens weer terugkeert
Graeme Young et al evalueerden verschillende manieren
van beoordeling van een zachte lenspassing en kwamen
tot de volgende conclusie. In volgorde van meest tot minst
effectief de lenspassing beoordelen vonden zij: de push-up
test, de beweging van de lens na een knipperslag (primaire
TEKST Eef van der Worp
v(l)ak
We weten allemaal binnen ons vak, dat een suboptimale
zachte lenspassing tot klachten kan leiden. Een vlakke lens
op het oog – of moeten we zeggen, naar aanleiding van
het artikel in de vorige editie van Eyeline: een lens met
onvoldoende sagittahoogte – kan leiden tot een suboptimaal draagcomfort. Hetzij doordat de lens gedecentreerd
zit, hetzij doordat de lensrand gevoeld wordt. En ook een
toename van de lensbeweging door een te vlakke lens kan
leiden tot een verminderd draagcomfort en verminderde
visus. In extreme gevallen gaat de lens zelfs afstaan in de
periferie (‘fluting’ genoemd), wat eerder kan gebeuren bij
materialen met een hogere modulus (materialen die stugger zijn dus). Door decentratie en mechanische druk kan
er, vaak nasaal, een afdruk van de lens op de conjunctiva
te zien zijn.
Allereerst wordt geadviseerd gewoon naar de lens in statische positie op het oog te kijken: zonder knipperslagen
of oogbewegingen. Waar bevindt de lens zich: bedekt hij
de cornea volledig, en is er sprake van decentratie? De gemiddelde lens is volgens onderzoek van James Wolffsohn
et al in Contact Lens & Anterior Eye meestal iets superior
(0.06mm) en iets temporaal (0.07mm) gedecentreerd. De
verticale decentratie heeft mogelijk iets te maken met het
ooglid, dat de lens meetrekt. De temporale decentratie is
goed te verklaren uit onze Scleral Shape Studies aan de Pacific University in Portland (Oregon, USA). Daarbij hebben
we kunnen aantonen dat de nasale scleravorm net voorbij
de limbus gemiddeld gezien vlakker is dan elders. Temporaal was gemiddeld gezien duidelijk minder vlak. Een
zachte lens zal altijd de weg van de minste weerstand zoeken, en dus enigszins van het vlakke nasale deel worden
‘weggeduwd’ richting temporaal. Ook wordt gesuggereerd
dat een gedecentreerde top van de cornea, lensdecentratie
tot gevolg heeft.
push-ups
In aanvulling hierop, wordt de push-up methode geadviseerd: de lens wordt vanuit de primaire statische positie
omhoog geduwd op het oog door licht het onderooglid te
manipuleren. Het gemak waarmee de lens omhoog wordt
geduwd, is voor sommigen al een indicatie voor de mobiliteit van de lens. Maar er kan ook gekeken worden naar
de tijd die het duurt voordat de lens in primaire positie is
teruggekeerd. Duurt dit lang, of keert de lens helemaal niet
uit zichzelf terug naar zijn uitgangspositie: dan is dit een
indicatie van een strakke passing; een lens met een te hoge
sagittawaarde dus.
Sagitta hoogte verschil tussen een 8.40 lens met een diameter van
14.0mm en een 8.10 lens met en diameter van 15.0mm (bij gelijkblijvende geometrie). Het totale verschil bedraagt 942micron.
oogpositie), de laterale blikrichting ‘lens lag’ of vertraging,
naar boven kijken ‘lens lag’ en als laatste de centratie van
de lens op het oog. Echter, onderzoek van James Wolffsohn et al geeft aan dat de push-up test alleen ook niet
zaligmakend is. Een combinatie van verschillende technieken – beweging van de lens in verschillende blikrichtingen,
de ‘lag time’ en de push-up test samen, gecombineerd met
centratie – is waarschijnlijk de meest optimale methode
om een goede indruk van de lenspassing te krijgen volgens
Wolffsohn.
op gevoel
Het probleem bij vrijwel alle onderzoeken, zoals eerder beschreven, is dat het subjectieve testen zijn. We doen deze
testen ‘op gevoel’. Wel eens geprobeerd uit te leggen aan
een tweedejaarsstudent die voor het eerst een lenspassing
achter de spleetlamp ziet, wat een ‘goed gevoel’ is bij een
lenspassing? Niet eenvoudig hoor. Met veel ervaring krijg
je daar dus inderdaad ‘een gevoel’ bij. Maar vergelijken is
heel lastig. Velen van ons ‘graderen’ de lenspassing als
‘goed’ of ‘niet goed’. Maar dat is niet echt lekker kwantitatief, laat staan sensitief.
Nico Dames uit Aalsmeer heeft geprobeerd een nauwkeurigere manier te beschrijven voor de beoordeling van de pasvorm van een zachte lens. Daarbij wordt er vanuit gegaan
dat een lens op het oog uiteindelijk zijn originele vorm wil
behouden. In de basis komt het hierop neer: een diepe lens
op een vlakker oog zal een ‘bol’ effect geven, met centraal
een ruimte tussen lens en cornea, gevuld met traanvocht.
Door de knipperslag wordt de lens door het ooglid echter
tegen de cornea aangedrukt. De lensdrager ziet direct na
het openen van het oog op dat allereerste moment scherp.
Maar een fractie van een seconde daarna kan de lens zijn
originele vorm aannemen, en wordt het beeld eventjes wazig (de knippertest). Daarna wordt de lensdragers gevraagd
naar boven te kijken, en vervolgens weer rechtuit. Bij een
diepe passing zal het beeld niet onmiddellijk scherp zijn
Verschillende diameter zachte lenzen 14.0, 14.5 en 15.0mm) op
hetzelfde oog.
30 31
NIET ALLÉÉN
DE VERPAKKING
IS VERNIEUWD
Daarnaast is het wellicht geen toeval dat de eerder genoemde vloeistofgerelateerde corneale staining vaak een
pericentrale ringvorm aanneemt. Mogelijk dat zich hier
een drukpunt van de lens op de (afvlakkende) cornea bevindt, wat in combinatie met een bepaalde vloeistof staining veroorzaakt.
Corneal warpage onder een zachte contactlens (OD en OS).
Foto: Vincent Molkenboer (Stuijk optiek Papendrecht)
(de lens moet eerst centreren), maar een fractie van een
seconde erna is dat wel het geval. Bij een lens die goed
is aangepast zal deze ‘vertraging’ in gezichtsscherpte niet
plaatsvinden, en is het beeld meteen scherp. Hetzelfde kan
gedaan worden met naar beneden kijken (en weer rechtuit). Alle testen moeten volgens Dames monoculair gedaan
worden, en met een volledige overrefractie. Een vlakke passing is lastiger te boordelen – maar hierbij is een minder
goede centratie een belangrijk teken; of als de lens echt te
vlak is, zwabbert de lens over het oog.
over keratometrie
In het verlengde hiervan zijn in de literatuur in het verleden ook methoden beschreven die gaan over keratometrie.
‘Over-keratometrie’ dus, om de passing te beoordelen. De
visie hierbij is: de kwaliteit van keratometer reflectiebeelden
geven grofweg weer wat de kwaliteit van het zicht van de
lensdrager is. In het voorbeeld van een te diepe lens op het
oog (een te hoge sagitta dus), is het keratometriebeeld onmiddellijk na de knipperslag goed. Kort erna wordt het wazig, als de lens zijn oude vorm wil aannemen. Bij een goede
passing, en in principe ook bij een vlakke passing – is dit
niet het geval en blijven de keratometerbeelden scherp.
fysiologie
Fysiologische afwijkingen ten opzichte van normaal geven
verder in ieder geval een duidelijke indicatie van een slechte lenspassing, zoals een lensrandafdruk in de conjunctiva
na verwijdering van de lens en staining van de conjunctiva
in dat gebied. Dit kan ook met de vorm van lensrand te maken hebben. Echter, bij een lens die vlakker is aangepast,
met dezelfde randafwerking, is het probleem meestal wel.
Conjunctivale roodheid, vooral bij te strakke passingen, is
ook niet ongebruikelijk. En ook ’lid-wiper epitheliophathy’
(staining van de ooglidrand) kan een teken zijn van een
suboptimale passing of een suboptimaal lensoppervalk.
De invloed van zachte lenzen op de stamcellen in het limbusgebied is nooit echt goed onderzocht, maar limbale
stam cell deficiëntie is een potentiële zorg. Limbale staining lijkt in ieder geval een indicatie van mechanische druk
ter plaatse en kan beter vermeden worden.
Cruciaal is dus, dat de lens bij elke controle wordt uitgehaald, om de corneafysiologie goed te managen – en dus
om de staining te beoordelen. In praktijken, zoals onder
andere in veel onderwijsinstellingen, waar dit standaard
gebeurt uit didactische overwegingen, is men dikwijls
ontsteld door de hoge frequentie en mate van staining
die onder zachte lenzen vandaan komt. Toch gebeurt het
vrij weinig dat de lens standaard in de praktijk wordt uitgehaald bij elke controle. Het argument dat fluoresceïne
aanbrengen een zware belasting is, is daarbij een fabel.
Een paar druppels steriele fysiologische zoutoplossing om
het oog uit te spoelen is voldoende, bij silicone hydrogel
materialen is het zelfs nog minder een probleem omdat
fluoresceïne hier bij de meeste lenzen niet in achterblijft.
En mocht de fluoresceïne om wat voor reden dan ook in de
lens komen: dit is niet schadelijk. Problemen die zich ooit
in het verleden met fluoresceïne hebben voorgedaan, ontstonden omdat men flesjes van die vloeistoffen gebruikte
die gecontamineerd waren. Steriele strips die bevochtigd
worden met steriele zoutoplossing leveren geen gevaar
op. In theorie is het zelfs mogelijk om met fluoresceïne de
pasvorm van silicone lenzen te bekijken, al zijn niet alle silicone lenzen daar even goed voor geschikt. De bruikbaarheid hiervan is echter ook twijfelachtig.
Cruciaal hierbij is wel, dat de lens bij
elke controle wordt uitgehaald, om
te screenen op corneale staining
PureVision® is verbeterd en heet voortaan PureVision®2 HD
PureVision ®2 HD biedt uw klanten al het goede van hun vertrouwde lens
+ High Definition™ Optics + Hoog draagcomfort
topografie
Een andere manier om een goede indruk te krijgen van hoe
goed de zachte lens aanpassing is geweest, is door gebruik
te maken van de corneatopograaf, zoals eerder aangehaald
in het artikel R.E.S.P.E.C.T. in Eyeline 4 2012. Indien een
topografiemap wordt gemaakt, voorafgaand aan de passing, en erna, kan vrij precies worden nagegaan hoeveel
invloed de lens op de cornea heeft gehad. Of dit nu na een
dag, een week, een maand of zes maanden is; de metingen door de corneatopograaf mogen eigenlijk niet meer
dan 0.5D ‘afwijking’ geven in de verschilmap. Dit is de
enige manier wellicht op dit moment om de kwaliteit van
de zachte lenspassing in getallen uit te drukken. Jammer
alleen van de vertraging: op het moment van de aanpassing zelf is het moeilijk om een goed cijfer te geven aan de
lenspassing, maar bij de vervolgonderzoeken kan dat wel.
Eigenlijk is dat hetzelfde als met nachtlenzen. Vooral de
beoordeling na één dag (en vervolgonderzoeken daarna)
kan aangeven of de passing succesvol is of niet.
Dit vinden contactlensdragers van PureVision ®2 HD contactlenzen:
77% van de lensdragers geeft aan dat PureVision®2 HD contactlenzen halo’s en
lichtschitteringen verminderen, vooral tijdens slechte lichtomstandigheden2
2 van de 3 lensdragers geven aan dat ze met PureVision®2 HD contactlenzen zich minder bewust zijn van hun lenzen2
●
●
Neem voor meer informatie contact op met uw Bausch + Lomb vertegenwoordiger
of met de afdeling Customer Service.
bausch.nl
facebook.com/bauschenlombnederland
youtube.com/bauschlomb1
[email protected]
1. Scheuer CA, Doty K, Liranso T, Burke SE. Wetting agent retention and release from hydrogel and silicone hydrogel contact lenses. Invest
Ophthalmol Vis Sci 2011; 52:E-Abstract 6487. 2. Results from a 21-investigator, multi-site study of PureVision®2 HD and PureVision® lenses.
After 7 days of wear, subjects completed an online survey regarding lens performance. A total of 339 subjects completed the survey. Consumers
rated the extent to which they agreed or disagreed with performance attributes on a 6 point scale (1 = strongly disagree and 6 = strongly agree)
for the individual test product they used in the study. ®/™ geven handelsmerken aan van Bausch & Lomb Incorporated.
020 - 203 50 20
bauschonline.nl
oct
Nieuwe technologie kan ons hopelijk verder helpen in de toekomst om de evaluatie van een zachte lenspassing verder te
optimaliseren. Daarbij moeten we onder andere denken aan
optische coherentie tomografie (OCT). In experimentele opstellingen is OCT in staat gebleken om de beweging van een
zachte lens tot in microns nauwkeurig vast te stellen. Daarbij
kunnen we nu bijvoorbeeld meten, dat gemiddeld genomen
bij vier verschillende lenzen op 10 verschillende ogen, de lens
eerst 104 micron (0.104mm) naar beneden bewoog, om vervolgens 342 micron hoger uit te komen. Daarnaast is OCT
in staat gebleken tot op zekere hoogte (nogal letterlijk) de
dikte van de traanfilm achter de lens te meten. Die post-lens
traanfilm is extreem dun bij zachte lenzen – maar verschillen
over het lensoppervlak kunnen mogelijk wel worden waargenomen. Er is dus tot op zekere hoogte sprake van een ‘traanfilmprofiel’ zoals we dat vooral kennen van de vormstabiele
lens. Daarnaast kan de lensrand (en de invloed ervan op de
conjuctiva) worden gevisualiseerd, en is er zelfs sprake van
het meten van de traanfilm uitwisseling onder de lens.
‘survival of the fitting’
Met betrekking tot het centrale thema ‘survival of the fitting’
is de centrale vraag: welke test is nu in staat een zachte lenspassing goed te beoordelen en liefst te kwantificeren? Niet zo
heel veel goed gereedschap hebben we dus. Dit opgeteld bij
de nogal matige middelen die we hebben om een zachte lens
‘aan te passen’ (bij gebrek aan goede meettechnieken voor
de sagitta van het oculaire oppervlak, en onwetendheid over
de geometrie van de lens die wordt aangepast), is de balans
niet geweldig.
Eigenlijk is dat - het beoordelen van
de zachte lenspassing middels
corneatopografie - hetzelfde als met
nachtlenzen. Vooral de beoordeling na
één dag (en vervolgonderzoeken daarna)
kan aangeven of de passing
succesvol is of niet.
Als we de sterren moeten geloven (vrij letterlijk: de sterren
vanaf het podium), dan dient zich een revolutie aan binnen
de contactlenspraktijk. Myopie neemt toe. Heel fors toe. Een
recent onderzoek liet zien dat 78 procent van de vijftienjarigen in China myoop is (89 procent als beide ouders ook
myoop zijn). Ook in het Westen verwachten we forse toenames te gaan zien. Tel daarbij op het feit dat we met sommige
typen zachte contactlenzen, myopie met gemiddeld 30-40
procent kunnen remmen, en een mogelijk scenario zou zomaar kunnen zijn dat we een forse toename van jonge lensdragers naar onze praktijk krijgen. Zijn we daarop voorbereid,
en technisch voldoende uitgerust?
adv 0,5 ercon
Corneale staining onder een zachte contactlens. Foto: Marco van
Beusekom
De contactlensaanpasser van de toekomst heeft volgens mij
beter gereedschap nodig dan wat we nu hebben om zachte
lenzen goed te kunnen aanpassen. Maar laten we vooralsnog
in ieder geval roeien met de riemen die we hebben... en die
riemen daadwerkelijk gebruiken totdat we hopelijk worden ingehaald door nieuwe technologie – zowel qua aanpassen, als
qua lensevaluatie. Denk in dat laatste geval naast het toepassen van de verschillende manieren van zachte lenspassing
beoordeling in ieder geval ook aan het uithalen van de lens
(en het kijken met fluoresceïne) en niet te vergeten het gebruik van de verschilmap met de corneatopograaf.
Het boeiende is wel dat dit de complexiteit van ons vak illustreert, maar ook het mooie, alles komt samen: lensontwerp,
lensmechanica, optiek, corneatopografie, traanfilm en cornea
fysiologie. De zachte contactlens aanpassing van vandaag,
vraagt om een multidisciplinaire aanpak.
• McNamara NA, Polse KA, Brand RJ, Graham AD, Chan JS, McKenney CD. Tear mixing under a soft lens: effects on lens diameter. Am J Ophthalmol. 1999;127:659–65. Veys J, Meyler J, Davies
I. Contactlenzen in de praktijk deel 5. Het aanpassen van zachte
contactlenzen. Contactlens Inside - vakblad ANVC: 2-18
• Wolffsohn, James S.; Hunt, Olivia A. and Basra, Amritpreet K.
(2009). Simplified recording of soft contact lens fit. Cont Lens
Ant Eye, 32 (1):37-42.
• Xiang, Fan; He, Mingguang; Morgan, Ian G. The Impact of Parental Myopia on Myopia in Chinese Children: Population-Based
Evidence. Opt Vis Sci. 89(10):1487-1496, October 2012.
• Young G, Coleman S. Poorly fitting soft lenses affect ocular integrity. CLAO J
2001;27:68–74.
• Young G. Ocular sagittal height and soft contact lens fit. J Brit
Cont Lens Ass. Volume 15, Issue 1, 1992: 45–49
tekstje OTDis er
extra nieuws
nog opmaken
1, 2, 3! Zo eenvoudig voorziet u uw
klanten van silicone hydrogel daglenzen!
1…
De award-winnende en betaalbare silicone
hydrogel daglens van Sauflon.