Titel van presentatie

4-7-2015
Wat kunt u verwachten?
• Jeffrey Young en schema’s
• Relatie schema’s met basisbehoeften
Modi in Groepen
• Modi
Ontwikkeling en toepassing
van schema therapie in deeltijd
en klinische setting.
• Groep Schema Therapie
• Vormgeving modusmodel in een deeltijd programma
• Illustratie aan de hand van een casus
Breukelen, 10 juni 2015
door Eelco Muste
• Specifieke techniek: Imaginatie met Rescripting (IR)
 Voorbeeld IR in een groep
Europe
Vanaf 1990; ontwikkeling Schema Therapie
Netherlands
Jeffrey Young
Schema
Therapy
1998 - now
Halsteren
Amerika, New York
Grondlegger schematherapie
1997 training Viersprong
APA, San Francisco 2013
4
2003: De ‘bijbel’ van Schema Therapie
1993: Leven in je leven, 11
Schema; definitie
• Een breed, in alle levensgebieden doordringend patroon
schema’s
• Bestaat uit herinneringen, emoties, cognities en lichaamssensaties
2003: 18 schema’s
• Heeft betrekking op de persoon zelf èn zijn relaties tot anderen
Schemavragenlijst: 16
• Is ontwikkeld in de jeugd
• Heeft zich verder ontwikkeld door het latere leven heen
• Is nu dysfunctioneel
1
4-7-2015
Oorsprong van schema’s
Temperament
Interactie tussen kind en ouderfiguren:
Tekort in emotionele basisbehoeften
Schema’s
Schema’s
Informatieverwerking
Geheugen
Aandacht
Interpretatie
Sociale bekrachtiging
Life events
Emotionele basisbehoeftes
1.
Veiligheid
2.
Verbondenheid
3.
Autonomie
4.
Realistische grenzen
5.
Zelfexpressie
6.
Spontaniteit en spel
Basisbehoeften en schema’s
Realistische grenzen
– 10. Op je rechten staan (geef me wat ik wil)
– 11. Onvoldoende zelfcontrole/zelfdiscipline (nu eerst ik)
Zelfexpressie; de vrijheid om uitdrukking te geven aan behoeften en
emoties
– 12. Onderwerping (ik moet naar je luisteren)
– 13. Zelfopoffering (ik doe mijn best voor jou)
Spontaniteit en spel
– 14. Emotionele geremdheid (voelen, waar is dat goed voor?)
– 15. Extreem hoge eisen (ik doe het perfect, het moet beter)
Basisbehoeften en schema’s
Veiligheid
– 1. Verlating/instabiliteit (de boel valt uit elkaar)
– 2. Wantrouwen/misbruik (ze nemen me te pakken)
Verbondenheid
– 3. Emotioneel tekort (ik word nooit echt gezien)
– 4. Minderwaardigheid/schaamte (ik schiet tekort in wie ik ben)
– 5. Sociaal isolement/vervreemding (ik ben anders)
Autonomie; competentie en identiteitsgevoel
– 6. Afhankelijkheid/incompetentie (ik kan het niet alleen)
– 7. Kwetsbaarheid voor ziekte en gevaar (mij overkomt iets)
– 8. Verstrengeling/onderontwikkeld zelf (zonder jou geen bestaan)
– 9. Mislukking (ik kan het niet)
Limited reparenting
Behoefte
Attitude
Schema’s differentiëren in basisbehoeften en kerncognities
2
4-7-2015
Behandelmodel 1998 – 2011/2012
ATTITUDES EN DOMEINEN
Veiligheid en
verbinding
Autonomie;
competentie
en identiteits
gevoel
Realistische
grenzen
Zelfexpressie;
de vrijheid om
uitdrukking te
geven aan
behoeften en
emoties
Spontaniteit
en spel
betrouwbaar
stabiel
voorspelbaar
stimuleren,
steunen,
gently pushing
grenzen stellend,
empathisch
confronteren
stimuleren van
de eigenheid
uitnodigen,
welkom heten,
complimenten
KOM MAAR!
DOE MAAR!
WACHT, KIJK!
EN JIJ?
GOED ZO!
Doelgroep DSM-IV
As I
Comorbiditeit zoals angststoornissen,
stemmingsstoornissen, eetstoornissen, verslaving (in
remissie), problemen in zelfwaardering, etc.
• Sinds1998 integreerde De Viersprong schema therapie in:
– Een klinische setting (en sinds 2005 in deeltijd)
– Groepen
– Multidisciplinaire setting (psychotherapie, vaktherapie,
sociotherapie en milieutherapie)
• Therapeutisch milieu is vormgegeven rond basis behoeften:
– Een veilige omgeving waarbinnen patiënten zich kunnen
verbinden en waar, binnen realistische grenzen, ruimte is voor
autonomie, expressie van behoeften en gevoelens,
spontaniteit en spel.
• Schema model centraal en daar waar nodig de focus op modi.
Population: DSM IV Axis II and DSM V
DSM IV\V
B level 1
B level 2
B level 3
B level 4
C level 1
C level 1-2
AS II
cluster C, ernstig
cluster B, mid level
C level 3-4
As III
Een varieteit van symptomen, vaak somatopsychisch
en psychosomatisch
DSM V = Level of Functioning; Self and Interpersonal range 0 - 4
AS IV
Problemen binnen het gezin, relaties, werk, studie,
financiële problemen, etc.
Intensive Short-Term Dynamic Psychotherapy (ISTDP)
As V
GAF rond 50 (45-55)
Outpatient Group Schema Therapy
Transactional Analysis (TA)
(Day-)Hospital Schema Therapy (UST)
Mentalization Based Treatment (MBT)
Model beschreven in:
Handboeken voor therapeuten en patiënten
De ontwikkeling van modi;
de ‘bijbel’ van Schema Therapie (2003)
Eelco Muste, Anoek Weertman, Anne-Marie Claassen (red): 2009
1997 nog 4 modi
2003 10 modi en nog eens
4 specifiek voor BPS en NPS
3
4-7-2015
Interesse in modi
Excessieve groei modi
Correlatie tussen
modi en
persoonlijkheidsstoornissen
Arntz & Jacob
(2011) benoemen
25 modi.
Van Genderen et al
(2011) voegen nog
toe:
2008
Schuldinducerende
Ouder
Modi
Schemamodi-model
Schema’s zijn Traits
Schemamodi ontwikkeld voor patiënten met ernstigere
persoonlijkheidsproblematiek (Young, Klosko & Weishaar, 2003).
Modi zijn States
Schemamodus: emotionele toestand of deel van het zelf dat tijdelijk
iemands gedachten, gevoel en gedrag domineert, combinatie van
schema’s en onaangepaste copingresponsen (Young, Klosko &
Weishaar, 2003).
– Modus: (overheersende) gevoelstoestand in het hier en nu
• daaronder verwijzend naar schema’s
Schema’s vormen de vaak meer onbewuste kijk op zichzelf,
anderen en de wereld, modi wisselen per situatie en beïnvloeden
gedachten, gevoel en gedrag.
22
Schemamodi-model
Bij ernstigere persoonlijkheidsproblemen: schema-modi voor een
groot deel losstaand van elkaar, kunnen snel wisselen.
Relatie tussen schema’s en modi
Basisbehoeften
tekort
In behandeling van ernstige persoonlijkheidsproblematiek ligt de
focus meer op de modi (wel bewust van onderliggende schema’s).
Schema’s
Kwetsbare kind
Modi vormen dan de sleutel tot behandeling; de therapeut laat
interventies aansluiten bij de modus van de patiënt.
Modi
Schema’s worden ‘geactiveerd’ (je blauwe plek wordt geraakt). Dit is niet
gelijk zichtbaar (ook vaak ‘niet bewust’), maar leidt tot een
gemoedstoestand, een modus.
23
4
4-7-2015
Modi en schema’s
Modi: indeling
Kwetsbare/verlaten/misbruikte/eenzame kind, herbergt:
Modi zijn toegevoegd aan het model om recht te doen aan de
verschillende toestanden waarin een patiënt kan verkeren:
• Pijn uit het verleden
• Oplossingen om met pijn om te gaan
Kortom: hier ontstaan de vroege patronen, destijds als
‘oplossing’ maar zo lang bestaand en zichzelf bevestigend
dat ze destructief van aard zijn geworden;
Primaire schema’s
Secundaire schema’s zien we ook terug bij andere modi.
•
De gezonde volwassene
•
De kind modi (kwetsbare kind, boze kind, vrije kind)
•
De beschermende modi of copingmodi (de afstandelijke
beschermer)
•
De geïnternaliseerde oudermodi (de bestraffende ouder)
6 modi
26
Kind modi
Ouder modi
• Bestraffende ouder
• Kwetsbaar kind
– Eenzaam
– Verlaten
– Misbruikt
– Vernederd
– Afhankelijk
• Veeleisende ouder
• Schuldinducerende ouder
• Boos/Razend/Koppig kind
• Impulsief/Ongedisciplineerd kind
27
28
Coping-modi
Coping-modi
•
• Overgave modus ( = verstarren)
– Willoze inschikkelijke
Vermijdende modi ( = vluchten)
– Onthechte beschermer
– Onthechte zelfsusser
– Vermijdende beschermer
– Boze beschermer
29
5
4-7-2015
Coping-modi
Schemamodi-model
Overcompenserende modi ( = vechten)
–Zelfverheerlijker
–Aandacht en erkenningzoeker
–Overcontroleerder
• Perfectionistische overcontroleerder
• Wantrouwende overcontroleerder
–Pest en aanvalmodus
–Bedriegende manipulator
–Roofdier
•Blije/Vrije kind
•Gezonde volwassene
32
Joan Farrell en Ida Shaw:
Group Schema Therapy
Ontwikkelingen: Farrell and Shaw, GST
Joan Farrell en Ida Shaw ontwikkelden een
groeps model voor bordeline patiënten
(Indianapolis).
Ida
RCT (2009): zeer goede effect sizes.
RCT over ambulante behandeling, maar
ontwikkeld in een klinische setting.
Handboek voor therapeuten en
werkformulieren voor patiënten (2012, 2014).
Joan
Innovatie Unit Schema Therapie Halsteren
Integratie modi en schemas
Innovatie:
Integratie modi en schemas
Doelen voor innovatie:
Group Schema Therapy, Farrell & Shaw
Group Schema Therapy, Farrel & Shaw
AND EN
(Day)Hospital
Schema Therapy, Muste et al.
(Dag)Klinische Schema Therapie, Muste et al.
• Verkorting klinische behandelduur en meer deeltijd behandeling
• Sterker focus
• Meer accent op de modi
• Sterker protocol, standaardisatie
• Betere overdracht doorheen het therapieproces
• Aansluiten bij internationale ontwikkelingen
•
•
•
•
•
Focus op modi
Integratie van schema’s en schema werk in modus model
Cycli van modes per week (cyclus duurt 8 of 9 weken)
Multidisciplinair team: samenwerking disciplines binnen sessies
Combineren van Werkboek KST en formulieren F&S
6
4-7-2015
Schema’s en Modi: conceptualisatie
Schema’s
Gezonde
volwassene
Vrije kind
Schema’s en Modi: conceptualisatie
Schema’s
Gezonde
volwassene
ouder
modi
S
c
h
e
m
a’
s
•Vermijding
•Overgave
•Compensatie
Onthechtte
zelfsusser
Willoze
inschikkelijke
Clown
Vrije kind
boos
Kindmodi
kwetsbaar
Schema’s
boos
Kindmodi
kwetsbaar
Schema’s
- Zelfopoffering
- Extreem hoge
eisen
Schema’s
Emotioneel tekort
Verlating/Instabiliteit
Minderwaardigheid/
schaamte
Groep Schema Therapie
Co therapie:
• Individuele focus op een individuele patiënt
is gelimiteerd en het thema wordt verbreed
naar de gehele groep.
• We ‘weven’ de gemeenschappelijke
ervaringen van anderen in individueel werk
en betrekken daar de groep bij.
• Een therapeut let altijd op de behoeften van
de groep en behoudt connectie met de
groepsleden.
• Steeds gericht op behoeften
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Therapeuten zijn dirigent
De sessie in met een ‘plan’
Experiëntiële onderdelen vast
onderdeel in de groep
Er wordt met formulieren gewerkt,
huiswerk en groepsoefeningen.
Therapeuten tas; altijd iets bij de
hand
Het activeren van de therapeutische werking
van de groep.
Therapeutische werking groep BPS schema’s
• Sociale cohesie (erbij horen)
• Corrigerende recapitulatie van
het primaire gezin
• Altruïsme
• Hoop geven
• Universaliteit
• Informatie geven
• Ontwikkeling
omgangstechnieken
• Interpersoonlijk leren
• Observationeel leren
• Existentiële factoren
• Katharsis
- Extreem hoge
eisen
- Mislukken/falen
Coping modi:
Coping modi:
Groep Schema Therapie
Groepswerk moet even belangrijk zijn als individuele
therapie.
Verlating
Wantrouwen /misbruik
Zelfbestraffing
Extreem hoge eisen
Onvolkomenheid/schaamte
Emotionele verwaarlozing
Isolement/vervreemding
Onderontwikkeld zelf
Emotionele geremdheid
Dit doen we door:
• Individuele tijd per patiënt te beperken en waardevol te gebruiken
voor de groep als geheel
• De nadruk te laten verschuiven tussen individuele ervaringen en
modi die gedeeld worden in de groep
• De gedeelde ervaringen van anderen te “verweven” met het
individuele werk & de groep zoveel en vaak mogelijk te betrekken
• Altijd één therapeut verantwoordelijk te houden voor de groep en het
contact te bewaken.
• Handouts, huiswerk & groepsoefeningen
Yalom, De theorie en praktijk van groepstherapie
41
ouder
modi
42
7
4-7-2015
Groep genereert belangrijke corrigerende
emotionele ervaringen
De groep versterkt ST onderdelen
1. Limited Reparenting
• Meer analogie met het gezin
om ervaringswerk te
versterken
• Ervaringen met lotgenoten
voelen ‘echter’.
• ‘Uitgebreide familie’ vergroot
het effect van reparenting
• Groep kan zorgen voor essentiële genezende ervaring van ‘erbij
horen’
• Impliciete jeugdherinneringen worden opgeroepen door het deel
uitmaken van een groep/’gezin’
• Verschillende schema’s en modi worden geactiveerd en
getriggered
• Er is veel ruimte om ervaring op te doen met ‘erbij horen’, plezier
maken, lachen, gek doen
• Lotgenoten zorgen voor een veilige, prettige basis om aan de
‘spannende’ oudermodus te werken
• Er is ruimte voor intense emotionele ervaringen–o.a. door
imaginatie, rescripting, de groep als veilige deken, kwetsbare kind
brieven
2. Modus verandering
• De ervaring van bij een ‘gezin’
horen gunstige invloed bij KK
• Observatief leren zeer
effectief om VO te overwinnen
• Breder podium voor
ervaringsgerichte therapie
• Rollenspellen met ‘meer
publiek’ hebben meer impact
3. Autonomie
• ‘Adolescent’ modus
• De groep vormt een ‘brug’ naar het leven na therapie
43
44
Welk model of welke groepstherapie is
GST?
• Interpersoonlijk of procesgroep
Psychoeducatieve of stoornis-specifieke groepen
Interactie procesgroep
Persoonsgerichte groep
Therapeut
1
GST INTEGREERT
ASPECTEN VAN
ANDERE
MODELLEN
PROTAGONIST
• Persoonsgerichte groep
MET
THERAPEUTEN
ALS
DIRIGENTEN
• Psychoeducatie, skills,
stoornis specifieke groep
Een nieuw geïntegreerd model
45
Gestalt (Perls)
Psychodrama
Psychoanalytische
(Moreno) groepstherapie
Beschreven
groepen
Probleemoplossende
voor specifieke stoornissen:
Ontmoeting
(Rogers)
therapiePaniekstoornis,
(D‘Zurilla)
Depressie,
Interpersoonlijk
(Yalom)
CGT
(Beck)
Sociale
fobie, etc.
Therapeut
2
‘VEILIGE ‘BUBBLE’
Sipos & Schweiger
Farrell & Shaw
and conflict are desired outcomes
46 High emotions
SCHEMATHERAPIEGROEP
Limited reparenting in de groep
Wordt bij voorkeur aangeboden door twee
therapeuten om de emotionele relaties te kunnen
onderhouden die essentieel zijn voor schemagroepstherapie
Ze kunnen zich elk op een specifiek
groepsaspect richten:
De een neemt het therapeutische werk op zich
terwijl de ander zich richt op de relaties, de
behoeftes van de groep als geheel en het in
beweging brengen van de groep
48
8
4-7-2015
GST reparenting stijl
Veel voordelen van twee ‘ouders’.
• Wees zelfverzekerd terwijl je tegelijk ‘menselijk bent’ (incl.
fouten, misverstanden)
• Als er sturing nodig is zeg je niet: ‘Wil je…’, maar: ‘Nu gaan
we…bv een oefening doen’
• Wees proactief als er een te lange stilte valt
• Geef vorm aan de rol van de patiënt – bv. participatie
• Zorg dat je de groep meekrijgt
• Maak gebruik van de kracht van de groep
• Je hoeft niet alle problemen op te lossen – leg ook eens iets
aan de groep voor
• Speel in op de behoefte van de groep – eerst direct, (laat zien
hoe), daarna enkel bijsturen, uiteindelijk een stap achteruit
zetten
• Elkaar kunnen steunen bij het grenzen stellen
• Signalen gebruiken om elkaar te sturen, om hulp te vragen
• Misverstanden tussen therapeut-patiënt op kunnen lossen
• Andere woorden in kunnen brengen bij miscommunicatie of
onbegrip
• Gezonde interactie kunnen laten zien, inclusief
meningsverschillen
• De mogelijkheid om iemand zo nodig tijdelijk uit de groep te
halen (bv. Pest & aanvalmodus)
• Elkaar kunnen wijzen op elkaars schema en modus (soms
tijdens de sessie)
• Er samen over kunnen praten in het kader van gezonde zelfzorg
voor therapeuten
50 Vraag jezelf af wat een goede ouder zou doen?
49
Limited reparenting komt tot de kern van
onvervulde behoeften in de kindertijd
Door behoeften te vervullen kan het kwetsbare kind
zich laten zien en het experiëntiële werk beginnen
In groepsschematherapie verandert de
Limited Reparenting rol van de therapeut geleidelijk,
net als in het echte leven – voor de Kwetsbare
kindmodus – voor de jongvolwassen KK modus &
voor de Gezonde volwassen modus.
GULDEN LEIDRAAD:
‘WAT ZOU EEN GOEDE OUDER DOEN?’
Patiënten moeten hun geïnternaliseerde goede
ouder ontwikkelen om uiteindelijk een sterke
gezonde volwassene modus op te kunnen
bouwen.
51
KOM BINNEN MET EEN DOEL–
maar wees bereid je plan aan te passen
TIMING GROEPSSESSIES
• Huiswerk zorgt voor een eerste gezamenlijke focus &
voorspelbaarheid, kan ingenomen worden of besproken
• Houdt altijd rekening met de aanwezige modi
• Wees bereid en alert om inhoudelijk werk of cognitieve
taken opzij te leggen om ‘een experiëntiëel moment te
beleven’, dat leidt meestal tot effectievere resultaten
• Plannen geven de therapeut houvast en dienen als
back-up – voorkom lange stiltes bij PS
• Leg deze benadering uit aan de patiënten. Vraag om
medewerking en voorkom misverstanden
53
• START- IMAGINATIE VEILIGE PLEK
• WERKBLOK 1
• PLEZIER/VEILIGHEID
• WERKBLOK 2
• AFSLUITING – SUMMARY
• EINDE MET IMAGINATIE VEILIGE PLEK
54
9
4-7-2015
TOOL KIT VOOR DE THERAPEUT
World’s first ISST certificate for day
treatment program for Schema Therapy
• Handdoek
• Ballonnen
• Fleece deken, shawl
• Kleine steentjes
• Knuffelbeest
• Stiften
• Stof
• etcetera
55
Unit Schema Therapie (Halsteren): 2012/13
Verwijzing
Unit Schema Therapie
Verfijnde diagnostiek
Voorbereidingsfase (ind/groep)
Ambulant
Individueel
Deeltijd, 3DT, 9 m
Klinisch, 6 m
Groep
Deeltijd, 2 DT, 6 m
(max 9)
Modi cyclus 3-daagse deeltijd
Week
Focus
Extra
1
Coping modi
Opname/ontslag
2
Coping modi
3
Ouder modi
4
Ouder modi
5
Gezonde volwassene
6
Boze/impulsieve kind
7
Kwetsbare kind
8
Kwetsbare kind
9
Gezonde volwassene
Opname/ontslag
Opname/ontslag
Evaluatie
NB: Viersprong Amsterdam ambulante GST
Indeling programma in sessies
Therapievorm
Disciplines
Frequentie per week
Dagopening
ST
2x
Dagafsluiting
ST
2x
Weekopening
ST & PT
1x
Modus bewustwording
PT & ST
1x
Experiëntiële technieken
VT
1x
Cognitieve
verandertechnieken
Groep schematherapie
ST & PT
1x
PT
1x
Vrije kind/Gezonde
volwassene
Modi in interactie
VT & ST
1x
VT & PT
1x
Weeksluiting
ST en 1 x per 2 weken ST &
PT
1x
Huiswerkblok
PSO
2x
Alle
Eens per 9 weken
Generieke doelen
Schema’s
Vrije
kind
Gezonde
volwassene
ouder
modi
S
c
h
e
m
a’
s
Coping modi:
•Vermijding
•Overgave
•Compensatie
boos
assertiviteit
Kindmodi
kwetsbaar
Schema’s
T
10
4-7-2015
Behandeling, generieke doelen
Casus Julia
• Copingmodi doorbreken en mee stoppen
• Bestraffende en veeleisende ouder modus signaleren,
tegenspreken en verbannen
• Uiten van boosheid over tekortkomingen in jeugd
• Contact met de kwetsbare kind modus en diens behoeften
• Versterken van de Gezonde volwassene, zodat die de behoeften
van het kwetsbaar kind serieus kan gaan nemen
Voorbeeld Imaginatie met Rescripting
Imaginatie met rescripting
1.
Zorg voor ontspanning, eventueel imaginatie veilige plek
2.
Imagineer recente stressvolle gebeurtenis, focus op gevoel
3.
Gevoelsbrug naar vroegere nare ervaring, uit kindertijd
4.
Exploreer situatie en focus op gevoel en behoefte
5.
Introduceer jezelf in het beeld en maak het veilig
6.
Richt je op de behoeften van het kind (basisbehoeften)
Optie: terug naar actuele situatie
64
Imaginatie met rescripting
GST: Stappen in Rescripting
De helper; de inzet van de Gezonde volwassene
• Inleven als groep met de herinnering van een
groepslid: groepslid verbeeldt oude situatie en de
groep volgt dit.
Zwakke gezonde volwassene
1. Therapeut
• Terug in het hier en nu. Leden van de groep worden
uitgenodigd om een nieuw script te maken.
2. Ander
3. Cliënt
Sterke gezonde volwassene
• Patiënt verbindt zich met Kwetsbare kant en leden van
de groep, waaronder de therapeuten, zorgen voor de
behoeften in een nieuw script.
65
11
4-7-2015
Fragment 1
Fragment 2
• Terug naar de scène
• Basisbehoefte
• Eerst Veiligheid
• Reparenting Kwetsbare Kind
Fragment 3
IR in GST
• Basisbehoefte op een gezonde manier vervult
• Groep heeft grote impact en zeer sterke ‘reparenting
kracht’.
• Alle groepsleden ervaren de reparenting, Every group
member feels the reparenting, plaatsvervangend leren
is vaak belangrijk in (het begin van) de behandeling
van cluster C.
• IR in GST maakt een krachtige verbinding tussen
Gezonde volwassen kant en Kwetsbare Kind kant: Het
combineert de input van de GV van de patiënt met de
GV van de groep in een sterke reparenting ervaring.
Contact
Bedankt voor uw aandacht
Eelco Muste - De Viersprong
Clinical psychologist – psychotherapist
Team manager Cure and Innovation Unit Schema Therapy
Trainer and supervisor (group)schema therapy (ISST)
Supervisor group psychotherapy
[email protected]
+ 31 164 632200
12