Lupus in de medische praktijk - Lupus en de Medische Praktijk

LUPUS EN DE MEDISCHE PRAKTIJK
Inhoud
1. Inleiding
2. Wat is Lupus Erythematosus?
3. De Verschijnselen
4. Diagnosestelling - Dr. A.J.G. Swaak
5. SLE bij Kinderen en Adolescenten - Mw. Dr. B.E. Ostrov
6. Overlevingskansen van Patiënten met SLE - Prof.Dr.J.C. Nossent
7. Lupus en Medicijnen - Prof.Dr.J.C. Nossent
8. Huidaandoeningen bij Lupus - Dr. H.J.van der Rhee
9. Oogheelkundige afwijkingen bij Lupus - Dr. O.P.van Bijsterveld en mw.
Drs.N.Klaassen- Broekema
10. Schildklieraandoeningen en Lupus Erythematosus - Prof. Dr.F.C.Breedveld &
Dr.J.D.Macfarlane
11. Mondklachten en Gebitsproblemen bij Lupus - Juul Gerritsen
12. Lupus en de Slokdarm - Prof. Dr.T.W.J.Huizinga
13. Lupus en het Hart - Drs. M. Bijl
14. Longen en Lupus - Dr. P.A.H.M. van der Lubbe
15. Lupus en de Lever - D.J. Wallace MD
16. Mechanisme van Nierbeschadiging bij Lupus Nefritis - Prof. Dr.J.C. Nossent
17. Lupus Cystitis en Chronische Interstitiële Cystitis. Een Chronische Ontsteking van
het Bindweefsel van de Blaaswand. - Drs. R. Kamerling
18. Problemen van het Bewegingsapparaat bij Lupus - Mw. Dr.M.L.Westedt
19. Neuropsychiatrische Beelden bij Systeemziekten - Mw. Dr. H. Bootsma
20. Lupus Lymfadenitis – Juul Gerritsen
21. Lupus Erythematosus en Zwangerschap - Prof. Dr.T.W.J.Huizinga
22. Drug Induced Lupus Erythematosus (DILE) – Juul Gerritsen
23. Lupus Erythematosus en Allergie - Prof. Dr. F.C. Breedveld
24. Raynaud. Ziekte, Syndroom, Fenomeen en Oorzaken van buitenaf. – Juul Gerritsen
25. Lupus en Vasculitis – Juul Gerritsen
26. Gynaecologische Problemen en Lupus – Dr. E.J.M. van Erp
27. Neuropsychiatrische Aandoeningen Bij Lupus – Prof.dr.T.W.J.Huizinga
WAAROM DEZE WEBSITE?
Omdat Lupus Erythematosus een onbekende en ernstige reumatische aandoening is.
Een behoorlijk aantal mensen lijdt aan deze ziekte.
Groeiende kennis bij artsen over Lupus Erythematosus maakt dat de diagnose eerder
gesteld kan worden en ook mildere vormen worden onderkend.
DIAGNOSE-STELLING BIJ SYSTEMISCHE LUPUS ERYTHEMATOSUS
Vroegtijdige diagnosestelling is belangrijk ter voorkoming van schade aan organen zoals de
nieren, longen en het hart. Onderzoek heeft aangetoond dat bij tijdige behandeling ernstige
complicaties kunnen worden voorkomen. Ook de psychologische schade kan beperkt blijven
als men snel de diagnose kan stellen; pas als de patient weet wat de diagnose is kan men
met de ziekte leren omgaan.
Het is voor huisartsen zeer moeilijk om ‘pluis’ van ‘niet pluis’ te onderscheiden en de patiënt
met Lupus vroegtijdig door te verwijzen naar de specialist.
Wanneer er geen (ernstige) huidverschijnselen zijn kan de uiterlijke schijn van mensen met
Lupus zeer bedrieglijk zijn.
Het onderwerp ‘diagnosestelling bij SLE’ is met name belangrijk omdat de ARA-criteria,
bedoeld voor classificatie voor wetenschappelijk onderzoek, soms gebruikt worden om de
diagnose SLE te stellen. Dit kan kwalijke gevolgen hebben voor de patiënt.
Wij hopen dan ook dat deze website ook zal worden geraadpleegd door hulpverleners,
artsen, apothekers, intra en extramurale paramedici, betrokken bij de behandeling
van Lupus patiënten.
SLE-LUPUS PROJECTEN
Wat is Lupus Erythematosus?
Lupus Erythematosus kan globaal worden onderverdeeld in twee verschijningsvormen.
Namelijk de huidvorm, Chronische Discoïde Lupus Erythematosus (CDLE), en een
systemische vorm (SLE). Bij deze vorm zijn ook andere organen betrokken.
Lupus is een auto-immuunziekte en valt onder de reumatische aandoeningen. Bij Lupus
maakt het immuunsysteem afweerstoffen tegen lichaamseigen cellen. Samen vormen zij
immuun-complexen welke ontstekingen kunnen veroorzaken in de bloedvaten waardoor
verschillende aandoeningen kunnen ontstaan in: de huid, inwendige organen, het
zenuwstelsel, de gewrichten en de spieren. Gevoeligheid voor (zon)licht, weinig energie en
ernstige vermoeidheid zijn veel voorkomende symptomen. Lupus kan acuut ontstaan of kan
jarenlang sluimerend aanwezig zijn. De ziekte-activiteit kan wisselend zijn maar ook lang in
een rustige fase verkeren.
Ongeveer 1 op de 1000 personen lijdt aan Lupus. Het is een ziekte die voornamelijk bij
vrouwen voorkomt; ongeveer 1 op de 10 Lupus patiënten is man. De ziekte komt het meest
tot uiting bij vrouwen in de leeftijdscategorie van 15 tot 60 jaar, maar komt ook voor bij jonge
kinderen en ouderen. Er zijn geen gegevens bekend dat Lupus erfelijk zou zijn.
De oorzaak van Lupus is (nog) onduidelijk. Er zijn veel studies gedaan om de oorzaak van
Lupus op te sporen: zonlicht en virusinfecties zijn vaak genoemd maar nooit bewezen als
oorzaak. Het lijkt erop dat er niet een enkele oorzaak voor Lupus is, net zoals er geen
eenduidig Lupus ziektebeeld is. Ook is er gekeken naar andere factoren zoals bijvoorbeeld
hormonen. Na een zwangerschap of in de overgang bestaan er momenten waarin
hormonale verschuivingen plaatsvinden en dat zijn typisch momenten waarop Lupus meer
ontstaat. De meest sterke aanwijzing dat hormonen een belangrijke rol spelen bij het
ontstaan van Lupus is dat het meer voorkomt bij vrouwen dan bij mannen.
Iedere Lupus patiënt heeft z’n eigen vorm van Lupus en waarschijnlijk zijn daardoor de
oorzaken ook niet specifiek terug te voeren. Het lijkt erop dat meerdere factoren een rol
spelen.
De patiënt met Lupus heeft vage en wisselende klachten. Vaak is er uiterlijk niets te zien.
Het is een ziekte van meerdere organen en daarom kan vrijwel ieder orgaansysteem
betrokken zijn. Kennis over de verschijnselen bij artsen maakt dat de diagnose eerder
gesteld kan worden en ook mildere vormen worden onderkend. Deze vroegtijdige
diagnosestelling is belangrijk ter voorkoming van schade aan organen. Bij tijdige
behandeling kunnen ernstige complicaties worden voorkomen.
In onderstaande tabel wordt een overzicht gegeven van de verschijnselen die kunnen
voorkomen bij Lupus. Indien bekend, wordt tevens vermeld hoe vaak een bepaald
verschijnsel voorkomt.
Verschijnselen bij Lupus
Verschijnselen van/aan
(frequentie)
Nadere omschrijving
Vermoeidheid
(80 - 100 %)
moe, verminderde energie, concentratiestoornissen,
griepachtige verschijnselen
Gewichtsverlies (60 %)
ongewenst gewichtsverlies, verminderde eetlust
Bewegingsapparaat (90%)
ontstekingen gewrichten, pezen en spieren, pijnlijke
gewrichten, spieren en botten, zwanenhalshand, botnecrose
Huid (80 %)
lichtovergevoeligheid van ogen en huid voor zonlicht,
TL-licht en halogeenlicht, uitslag in het gezicht met
name op voorhoofd, neus en wangen, uitslag op romp,
benen en armen, haaruitval, jeuk, pijn, ontstekingen
bloedvaatjes, fenomeen van Raynaud
Koorts (70 %)
Neurologische en psychiatrische
ziektebeelden (50 %)
epilepsie, migraine, zenuwbaan uitval, verlammingsverschijnselen, stemmingsveranderingen, depressie,
psychoses, evenwichtsstoornissen, desoriëntatie
Nieren (30 - 40 %)
vermindere nierfunctie, eiwitverlies, verlies rode
bloedcellen, ontstekingen nieren of bloedvaten
Maag- darm kanaal (40%)
buikpijn, slokdarmaandoeningen, ontstekingen milt, milten alvleeskliervergroting (N.B. kan ook als
bijwerking van medicijnen optreden)
Lever (10 - 60%)
abnormale leverfunctietest, hepatomegalie
Longen
longfunctieverlies, longweefselontsteking,
longvliesontsteking, longblaasjes
Hart
hartritmestoornissen, myocarditis, pericarditis,
vasculitis, atherosclerose
Bloed
haemolytische anemie t.g.v. afbraak rode bloedcellen,
leukopenie, thrombopenie, trombose, Lupus anticoagulans (LAC) syndroom
Lymfeklier vergroting (50%)
reactieve lymfeklierzwelling
Verschijnselen van/aan
(frequentie)
Ogen
Ulcera (7-40%)
Immunologische afwijkingen
Allergische reacties
Menstruatiestoornissen
Nadere omschrijving
Ontstekingen van oogleden, traanklieren, cornea, sclera,
retina en regenboogvlies, droge ogen en
lichtgevoeligheid
in mond, keel, darmen, vagina
positieve LE-cel test, anti-stoffen tegen DNA, anti-SM,
vals positieve lues reactie, vals positieve HIV reactie
voor verschillende medicijnen bijvoorbeeld Sulfa,
Penicilline
uitblijven menstruatie, langdurige menstruatie,
vroegtijdige overgang
pericarditis, pleuritis, peritonitis
Cystitis
bloedend tandvlees, ontstoken tandvlees
Serositis
Blaasaandoeningen
Tandvleesaandoeningen
Aanwezigheid Anti-nucleaire antistoffen
(ANA) of ANF
Fenomeen van Raynaud (10 - 45%)
Vasculitis
Sjogren syndroom
droge mond, ogen, vagina
Diagnosestelling
Dr. A.J.G. Swaak, reumatoloog, Ikazia ziekenhuis, Rotterdam
De vraag van patiënten of zij SLE hebben, blijft een actueel onderwerp. Iedereen weet dat er
ARA-criteria zijn om patiënten te classificeren voor wetenschappelijk onderzoek.
ARA-criteria
Al lange tijd was iedereen ervan overtuigd dat er een groep patiënten afgebakend kon
worden onder de verzamelnaam LE, met een kenmerkend klachtenpatroon en ziektebeloop.
Niet duidelijk was wat nu de meest kenmerkende symptomen, klachten en afwijkingen waren
om de ziekte te kunnen karakteriseren. Onder leiding van de Amerikaanse Reumatologen
Vereniging hebben een groot aantal reumatologen patiënten geregistreerd, met naar hun
idee, lijdend aan de ziekte Lupus. Van deze patiënten werd de hele symptomatologie in
kaart gebracht. Hier-door was het mogelijk een analyse te verrichten naar de meest frequent
voorkomende symptomen en de meest kenmerkende symptomen die Lupus van andere, op
deze ziekte gelijkend kan onderscheiden. Het resultaat hiervan was dat er een lijst van
symptomen opgesteld kon worden die SLE duidelijk van andere ziekten kon differentiëren.
Dit zijn de zogeheten American Rheumatism Association (ARA) criteria geworden. De
gevonden symptomen hadden betrekking op huidverschijnselen, de gewrichten, interne
orgaansystemen zoals van hart en longen, centraal zenuw stelsel en nieren, maar ook
kenmerkende haematologische afwijkingen. De kenmerkende symptomen welke behoren tot
de ARA-criteria:
1. Vlindervormige huidafwijkingen met name in het gelaat
Vooral gekenmerkt door vluchtige of wegdrukbare roodheid volgens de kenmerkende verdeling over het gelaat, laat veelal de neusrug gespaard en met name het onderstuk van de
neus. Meestal zal de huid tevens extra gevoelig zijn voor zonlicht expositie die dan deze
gelaats-rashes zal doen toenemen. Zo ontstaat een vlinderfiguurachtige huidafwijking.
2. Discoïde huidafwijkingen
Een aantal patiënten hebben heel kenmerkende discoïde huidafwijkingen. Een discoïde
huid-afwijking is meestal rood begrensd; binnen wordt de huid atrofisch (de huid wordt heel
dun, waaronder als het ware de kleine bloedvaatjes zichtbaar worden). Ook kunnen langs de
randen pigment-verschuivingen optreden; eerst wit met rode rand waarin bloedadertjes
lopen en langs de randen wordt dan meer pigment gezien.
3. Overgevoeligheid voor zonlicht
Een zeer kenmerkend symptoom is de zonlichtovergevoeligheid. De patiënten reageren met
bijvoorbeeld roodheid als een soort eerstegraads verbranding of zelfs tweedegraads
verbranding na zonlichtexpositie. Er ontstaat oedeem in de huid, zodat een verheven huid
ontstaat. Ook andere huidreacties zoals urticaria zijn mogelijk.
4. Zweertjes
Zweertjes in de mond, zich uitend als afteuze afwijkingen of oppervlakkig gelegen slijmvlies
ulceraties. Ook in het slijmvlies van darmen of de vagina, kunnen deze afwijkingen
gevonden worden.
5. Arthritis
Gewrichtsklachten komen heel vaak voor. De arthritis bij patiënten met SLE wordt
veroorzaakt door een ontsteking in de gewrichten. Hierdoor ontstaan pijnklachten van de
gewrichten zoals aan de handen. Er kunnen gewrichtsdestructies optreden, maar dit is niet
vaak. Kenmerkend is dat het ontstekingsproces lijdt tot bindweefselbeschadiging,
peesletsels en dergelijke waardoor de integriteit van het gewricht verstoord wordt met als
gevolg dat het gewricht uit zijn verband komt en er wel gewrichtsdeformiteiten ontstaan.
Door het stuk gaan van bijvoorbeeld het bandapparaat van de vingers kan er een voor
Lupus heel kenmerkende stand van de vingers ontstaan die wij de zwanenhalsstand
noemen. In wezen is het gewricht dan niet stuk, maar wel is er een verstoring opgetreden in
de functie.
6. Serositis
Serositis is een term die weergeeft dat er een ontsteking is van het weefsel dat de interne
organen bekleedt, serosa betekent de bekleding van organen (en gesloten lichaamsholten).
Bijvoorbeeld een ontsteking van het vlies dat de longen bedekt, pleuritis, of een ontsteking
van het vlies dat om de hart zit, pericarditis. Ook kan er een ontsteking optreden van de
bekleding van de darmen en buikholte, peritonitis.
7. Nierafwijkingen
Een breed scala van nierafwijkingen kunnen optreden, zich bijvoorbeeld uitend in
eiwitverlies, verlies van rode bloedcellen of verlies van nierfunctie.
8. Neurologische aandoeningen
Het centraal zenuwstelsel kan eventueel worden aangetast. Dat kan zich bijvoorbeeld uiten
in gedragsstoornissen of in het krijgen van toevallen en/of psychosis.
9. Stoornissen in het bloed
Heel vaak zijn er haematologische afwijkingen zoals bloedarmoede, verlaagd aantal witte
bloedcellen, tekort aan lymfocyten, tekort aan bloedplaatjes.
Deze heel kenmerkende afwijkingen voor SLE, komen veelal in combinatie voor.
10. Immunologische afwijkingen
Een heel belangrijk criteria, waarvan eigenlijk de ziekte zijn naam aan ontleent is het
aantonen van de zogeheten LE-cel. Later onderzoek toonde aan dat de factoren die dit
fenomeen veroorzaakten gerekend konden worden tot de antikernantistoffen. Op dit moment
zijn de belangrijkste antikernantistoffen welke kenmerkend zijn voor SLE:
* anti-DNA
* anti-Sm
* antistoffen die een (vals) positieve lues reactie (syfilis) veroorzaken.
Geen diagnostische criteria
Belangrijk te beklemtonen is het feit dat de ARA-criteria zijn opgesteld om patiënten voor
onderzoeksdoeleinden te definiëren. In feite zijn het geen diagnostische criteria. Door het
bekend worden van deze criteria - en de grote belangstelling voor de ziekte - zijn deze
criteria een, min of meer, eigen leven gaan leiden.
De situatie is ontstaan dat, men aan de hand van de criteria, zijn eigen diagnose weet te
stellen, alsof deze criteria gebruikt kunnen worden als een diagnostische kit, lees predictor,
om een eigen diagnose te kunnen stellen.
Dit leidt dan ook tot situaties dat patiënten menen te voldoen aan de diagnose SLE gelet op
het feit dat zij voldoen aan de criteria. Die ARA-criteria vormen een prachtig lijstje van allerlei
symptomen die bij SLE kunnen voorkomen. Het is echter absoluut geen lijst die gebruikt
mag worden om de diagnose te stellen. Dit is alleen maar voor artsen die zich bezig houden
met onderzoek naar SLE, om hun patiënten als het ware met elkaar te vergelijken.
Een illustratief voorbeeld blijkt wanneer men een forse griep heeft, daarbij kan roodheid van
het gelaat optreden, rashes verder over het gehele lichaam tot urticaria aan toe, maar ook
ontsteking van het mondslijmvlies. Daarnaast kan tevens een vluchtige arthritis optreden,
met symptomen van een longvlies ontsteking (pleuritis). In dit geval als geschetst wil het
absoluut niet zeggen dat je geen SLE hoeft te hebben, er wordt voldaan aan de criteria, het
kan maar het hoeft niet. Echter het omgekeerde kan in extreme gevallen ook gesteld worden.
Andere meer praktische voorbeelden zijn bijvoorbeeld het symptoom
zonlichtovergevoeligheid. Hoe vaak komt het voor dat iemand niet tegen zon kan en dus
zonlichtovergevoelig is en dan ook reageert met rode wangen. (Dat zijn al twee van de
criteria.) Dat komt vaak voor, met name bij jonge mensen. Afteuze afwijkingen en aften
komen ook juist vaak voor bij jonge mensen. Dan wordt al aan drie van de ARA-criteria
voldaan. Deze voorbeelden zijn alleen maar bedoeld om te illustreren hoe gevaarlijk het is
om aan de hand van de ARA criteria de diagnose SLE zelf te stellen.
De LE-celtest
Antikernantistoffen veroorzaken het LE-cel-fenomeen. Na deze ontdekking is er ontwikkeling
gekomen in het analyseren en specificeren van antikernantistoffen. Dat heeft als gevolg dat
de antikernantistoffen nu onderverdeeld kunnen worden in een hele lijst van anti-DNA, antiSSA, of anti-SSB, Jo1, etc, etc.
Het gebeurt vaak dat een patiënt verwezen wordt om uit te sluiten of er sprake is van SLE,
omdat klachten aanwezig zijn van de gewrichten, van de spieren en het bloedonderzoek de
aanwezigheid laat zien van antikernantistoffen. Veelal gaat het dan om jonge mensen
waarbij de diagnose SLE gesteld is op basis van de aanwezigheid van antikernantistoffen en
gewrichtsklachten. Onderzoek heeft echter uitgewezen dat gesteld kan worden dat van de
100 patiënten waarbij het serologisch onderzoek de aanwezigheid van antikernantistoffen
aantoont, maar een zeer klein aantal SLE zal gaan ontwikkelen of heeft. Gekeken werd hoe
vaak daarbij SLE voorkomt of hoeveel van deze patiënten SLE gingen ontwikkelen. Dat is
heel teleurstellend, globaal 15%. Hetzelfde geldt voor patiënten waarbij een positieve LEceltest wordt gevonden, hiervan blijkt maar ongeveer 30% SLE te gaan ontwikkelen of te
hebben.
Bij een positieve anti-DNA blijkt dat in eerste instantie de diagnose bij 50% van de patiënten
gesteld kan worden en na 10 jaar blijkt dan 80% tot 90% de SLE te hebben ontwikkeld.
Wij moeten niet vergeten dat ook de aanwezigheid van antikernantistoffen voor een deel bij
normale mensen, of niet zieke mensen, of in ieder geval niet bij patiënten met SLE kunnen
voorkomen, maar evenzo bij een groot scala van andere aandoeningen.
Klinische diagnose
Wat langzamerhand vergeten is, is dat er begin van de 60-70 'er jaren op klinische gronden
door dr. Dubois, diagnostische criteria voor SLE zijn opgesteld aan de hand van major
(hoofd) en minor (mindere) criteria. Definitief SLE werd gedefinieerd door de aanwezigheid
van vier of meer major criteria of drie major en twee minor criteria.
Major criteria:
* kenmerkende huidafwijkingen
* polyarthritis of polyarthralgie *
* pleuritis of pericarditis
* Raynaud fenomeen
* nierlijden
* neuropsychiatrisch lijden
Minor criteria:
* onverklaarbare koorts
* lymfklierzwellingen
* maag/darm-aandoeningen
* lever/milt-vergroting
* polymyositis en polymyalgie
* perifere zenuwontstekingen
* vals positieve test voor syfilis
thrombocytopenie of haemolitische anaemie
* ANA
* LE-cel test
* kenmerkende histopathologische afwijkingen in .
huid- en/of nierweefsel
*
*
*
*
*
lichtovergevoeligheid
bloedarmoede en/of leukopenie
laag complement gehalte
hyper gamma globulinemie
huidafwijkingen als angioneurotic
edema, netelroos en andere
Daarbij dienen uitgesloten te worden:
a. de diagnose RA (symmetrische erosieve polyarthritis);
b. hepatitis, waarbij het serologisch onderzoek positieve LE-serologie laat zien;
c. klinisch LE-beeld veroorzaakt door of geassocieerd met andere
aandoeningen/ziekten;
d. indien de ziekteverschijnselen door andere oorzaken verklaard kunnen worden.
Destijds is, mede aan de hand van deze lijst, een meta analyse verricht waaruit de eerder
genoemde classificatie-criteria zijn ontstaan; classificatie-criteria dus geen diagnostische
criteria.
De diagnose moet gesteld worden op klinische gronden met ondersteuning van het
laboratorium. Echter, op dit moment zijn de ARA-criteria dermate gemeengoed geworden,
dat vrijwel iedereen deze ten onrechte is gaan gebruiken als diagnostische criteria.
Om toch te komen tot een omschrijving van de klinische diagnose blijkt dat, wanneer een
patiënt voldoet aan de diagnostische criteria, er symptomen aanwezig zijn die gerelateerd
zijn aan tenminste twee orgaansystemen (huid, CZS, gewrichten, nier, hart/longen,
beenmerg) en immunologische afwijkingen worden aangetoond (ANA, anti-dsDNA). Deze
patiënten zullen immers ook aan de ARA-criteria voldoen.
Aan de hand van de klinische afspraken kan dus de diagnose SLE gesteld worden:
aanwezigheid van antikernantistoffen in het serum en het meedoen van tenminste twee
orgaansystemen zoals bijvoorbeeld gewrichten, serositis, de nieren enzovoort. Daarbij
moeten andere aandoeningen uitgesloten worden.
SLE bij kinderen en adolescenten
Mw. dr. B.E. Ostrov, reumatologe, Pennsylvania, USA
Bij circa 20% van de patiënten met SLE wordt de diagnose voor het 20e levensjaar gesteld,
meestal zijn zij dan 12 à 14 jaar oud. De symptomen van SLE bij kinderen en adolescenten
zijn vrijwel identiek aan die bij volwassen SLE-patiënten. Net als bij volwassenen komt de
aandoening vaker voor bij meisjes dan bij jongens. Ook het verloop van de SLE is
wisselend, met periodes van opvlamming en van (relatieve) rust. Sommige onderzoeken
wijzen erop, dat SLE ontstaan bij kinderen en adolescenten ernstiger verloopt dan bij
volwassenen. Gedetailleerde analyse van meerdere studies toont echter aan dat dit beeld
vertekend is, doordat jongeren 20 of 30 jaar langer SLE hebben dan volwassenen. Het
verloop en de prognose blijken hetzelfde te zijn, ongeacht de leeftijd van de patiënt.
De meeste patiënten hebben geen grote complicaties ten gevolge van SLE. Ernstige
vermoeidheid en artritis kunnen echter het dagelijks functioneren verstoren, hetgeen vooral
het geval is bij schoolgaande kinderen. Infectie is de meest voorkomende klacht bij SLE,
meestal het gevolg van de gebruikte medicijnen (bijv. prednisolon). Deze infecties komen
vaker voor bij kinderen en adolescenten dan bij volwassenen. Bij inentingen middels levende
virussen (bijv. mazelen en polio) is dus grote voorzichtigheid geboden.
Voor alle leeftijden geldt, dat de reactie op en de neveneffecten van de behandeling een
grote rol spelen bij het bepalen van de prognose van het ziekteverloop. Langdurig gebruik
van steroïden voor de puberteit kan de normale groei verstoren en botbeschadigingen
veroorzaken. Osteoporose en een toegenomen kans op fracturen kunnen daar op elke
leeftijd dan weer het gevolg van zijn. Ook kan langdurig gebruik van hoge dosis steroïden
het vervroegd verharden van de bloedvaten veroorzaken, hetgeen problemen op latere
leeftijd kan geven.
Op elke leeftijd, maar vooral bij kinderen en adolescenten, zijn de houding van de patiënt en
zijn omgeving en het vermogen tot het omgaan met de aandoening van grote invloed op het
ziekteverloop. Bij adolescenten vinden grote veranderingen plaats; zij bevinden zich in de
overgangsperiode van kind zijn naar volwassenheid. Hierbij zijn de fysieke veranderingen,
het ontwikkelen van het volwassen denken en het ontstaan van fysieke en psychologische
onafhankelijkheid aan de orde. Deze normale veranderingen kunnen vertraagd of
onderbroken worden bij een kind met een chronische aandoening. Normaal gesproken
participeert de adolescent in het nemen van beslissingen. Echter, wanneer ernstige
medische omstandigheden ontstaan, zijn het vaak de ouders en de artsen die beslissen. De
patiënt blijft dan afhankelijk en hij is niet in staat zelfvertrouwen op te bouwen.
Verder houden seksualiteit, scholing en carrière-planning veel adolescenten bezig. Wanneer
zij SLE hebben kunnen deze zaken voor hen belangrijk zijn, door de onzekerheid over het
verdere verloop en de behandeling van de aandoening. Met al deze veranderingen is het
goed voor te stellen dat een jongere met SLE problemen kan hebben met het zich
aanpassen aan de aandoening en de gevolgen daarvan. Deze jongeren kunnen een
negatief zelfbeeld ontwikkelen (door bijv. huiduitslag in het gezicht of door haaruitval).
Het slecht nakomen van behandelingen of van leefregels kan hiervan het gevolg zijn. Het is
duidelijk van belang, dat behandelaars van jongere SLE patiënten al deze zaken in de gaten
houden. Alleen de kennis van SLE en de behandeling is niet voldoende voor de zorg van het
kind. Tevens is het belangrijk, dat er goed wordt geluisterd naar de zorgen van het kind en
zijn omgeving. Participatie van het kind in zijn zorg en besluitvorming en het voldoende
onderkennen van de specifieke problematiek van de adolescent zullen het medische en
psychologische verloop van de aandoening positief beïnvloeden.
Dit artikel is verschenen in de nieuwsbrief van de "Lupus Foundation of America" en is
samengevat en vertaald door mw. M. Panhuis
Overlevingskansen van patiënten met SLE
prof.dr.J.C. Nossent, Regions Sykehus Tromsø, Noorwegen
De levensverwachting is voor Lupus patiënten de afgelopen eeuw sterk toegenomen. Lupus
is een ziekte die inmiddels zo'n 100 jaar bekend is, maar pas een aantal jaren is men in
staat de manifestaties goed te behandelen. 1950 is hierbij een belangrijk jaar. In dat jaar
kwamen corticosteroïden (Prednison) op de markt. Voor die tijd was Lupus vrijwel altijd een
dodelijke ziekte, omdat voor orgaangerichte manifestaties geen behandeling bestond. Dat
betekende dat, als voor 1950 eenmaal de diagnose Lupus gesteld werd, er een geringe
kans (ca 20%) was om 5 jaar later nog in leven te zijn. Na 1950 gaat het aanzienlijk beter,
want de introductie van Prednison is een hele grote stap voorwaarts geweest in de
behandeling van patiënten met Lupus. Vanaf dat moment treedt er een stijging op van de
levensverwachting van patiënten met Lupus. In de jaren ‘70 is de kans om 5 jaar in leven te
blijven na het stellen van de diagnose gestegen tot 70 - 80%.
In de afgelopen 20 jaar is mede door het sterk toegenomen onderzoek naar de ziekte
Lupus, de ervaring in de behandeling van Lupus vergroot. Wij hebben geleerd wanneer
patiënten behandeld moeten worden of wanneer juist niet. Dit leereffect heeft nog een
verdere verbetering gebracht in de vooruitzichten van Lupus patiënten. Op dit moment kan
gesproken worden over hele goede vooruitzichten voor patiënten waarbij de diagnose Lupus
gesteld wordt. In de Westerse wereld is de kans dat een patiënt, waarbij tegenwoordig de
diagnose Lupus gesteld wordt, na 5 jaar nog in leven is 95% en na 10 jaar is dat rond de
90%. Dat betekent dat er niet veel verschil meer is, met de levensverwachting van mensen
uit de 'gezonde' bevolking. Hoewel er dus in de afgelopen decennia veel is bereikt blijft het
uiteindelijke doel natuurlijk ervoor te zorgen, dat er niemand meer aan Lupus zal overlijden.
Belangrijk is nog te vermelden, dat deze getallen, afkomstig uit Westerse landen (Amerika,
Europa), gunstiger zijn dan getallen uit andere delen van de wereld, waar de
gezondheidszorg minder goed georganiseerd of uitgerust is.
Lupus en medicijnen
prof.dr.J.C. Nossent, Regions Sykehus Tromsø, Tromsø, Noorwegen
Inleiding
Bij de woorden Lupus en medicijnen zal een arts veelal denken aan een tweetal factoren.
Enerzijds is (S)LE een ziektebeeld waar bij de behandeling veel medicijnen gebruikt bij
worden. Aan de andere kant kunnen zo'n 100 medicijnen aanleiding geven tot het ontstaan
van SLE, zodat bij het stellen van de diagnose SLE het belangrijk is erbij stil te staan dat
medicijnen een oorzakelijke factor kunnen zijn (zie DILE, red.).
Mechanisme van SLE
Als over de behandeling met medicijnen van deze ziekte wordt gesproken moet het
mechanisme van SLE besproken worden, hetgeen hieronder in het kort geschiedt.
Oorzaak
De oorzaak van SLE is (nog) onduidelijk. Er zijn vele studies gedaan om de oorzaak van
SLE op te sporen: zonlicht en virus-infecties zijn vaak genoemd maar nooit bewezen als
oorzaak. Het lijkt erop dat er niet een enkele oorzaak voor SLE is, net zoals er niet een
eenduidig SLE-ziektebeeld is. Iedereen heeft z'n eigen vorm van SLE en waarschijnlijk zijn
daardoor de oorzaken ook niet op één ding terug te voeren. Het lijkt erop, dat meerdere
factoren hierbij een rol spelen.
Activatie lymfocyten
Wat heel belangrijk is en bijna bij elke SLE patiënt aan te tonen, is dat (door welke oorzaak
dan ook), er op een gegeven moment een overmatige activatie plaats vindt van lymfocyten.
Lymfocyten zijn een subtype van witte bloedcellen die heel belangrijk zijn bij de afweer.
We onderscheiden B- en T-lymfocyten, waarbij de B-lymfocyten uiteindelijk de antistoffen
gaan produceren. De T-lymfocyten sturen als het ware de B-lymfocyten aan.
Vorming antilichamen
Om onbekende redenen raken in het lichaam van SLE patiënten lymfocyten geactiveerd met
als uiteindelijke gevolg, dat B-lymfocyten antilichamen gaan vormen. Bij alle mensen worden
normaliter antilichamen gevormd tegen vreemde lichamen, tegen indringers in het lichaam
zoals bacteriën, virussen et cetera. De antilichamen bij SLE-patiënten zijn gericht tegen
bestanddelen van het lichaam zelf, tegen onderdelen van de celkernen (bijvoorbeeld DNA)
of celoppervlakten (bijvoorbeeld rode bloedcellen). Er zijn inmiddels 30 à 40 van deze autoantilichamen beschreven.
Neerslag antilichamen in de weefsels
Als de antilichamen eenmaal gevormd zijn, worden ze door het bloed getransporteerd en
kunnen als het ware gaan plakken aan de weefsels waartegen ze gericht zijn. Dat kunnen
allemaal verschillende weefsels zijn, die opeenvolgend of tegelijk worden 'bestormd' door
antilichamen.
Weefselontsteking en symptomen van Lupus
Die binding van antilichamen met de weefsels heeft tot gevolg dat er een ontsteking op gang
komt. Een ontsteking bij neerslag ('plakken') van die antistoffen in de weefsels leidt tot het
op gang komen van ontstekingsreacties, die leiden tot beschadiging van het weefsel. Het
zijn deze ontstekingen die leiden tot de symptomen van SLE (roodheid, zwelling, warmte en
vaak pijn).
Behandelingsschema
Het schema waarlangs het mechanisme van SLE verloopt is van belang om te begrijpen hoe
de verschillende categorieën medicijnen in dat mechanisme kunnen ingrijpen. Bij de
behandeling worden veelal medicijnen gebruikt met een oplopende volgorde van sterkte.
*Pijnstillers
Om symptomen te bestrijden, kan een behandeling ingesteld worden met pijnstillers. Ze
doen niets aan de SLE, zij nemen alleen de pijngewaarwording weg.
* Ontstekingsremmers
NSAID's of aspirine, waarvan is aangetoond dat ze in staat zijn de ontsteking te verminderen
in het aangedane weefsel de vorming van chemische stoffen, die ontsteking veroorzaken
af te remmen.
* Antimalariamiddelen
Relatief onschuldig, maar wel matig sterk werkend tegen SLE zijn de antimalariamiddelen.
Ze hebben een heel duidelijk effect op het verminderen van ontstekingen en ook zijn ze
in staat een vermindering te geven van de hoeveelheid antilichamen die gevormd
worden.
* Corticosteroïden
Mochten antimalariamiddelen niet voldoende blijken, of de symptomen dermate ernstig zijn
dat er sterker ingegrepen moet worden in het mechanisme, dan komen corticosteroïden
in aanmerking. Dit zijn medicijnen die op vrijwel alle niveau’s van het mechanisme van
SLE ingrijpen en derhalve ook meer bijwerkingen hebben dan andere medicijnen die
gericht zijn op één symptoom, of ingrijpen op één onderdeel van het mechanisme van
SLE.
* Cytostatica
Nog hoger ingrijpend in het mechanisme van de SLE kunnen medicijnen gegeven worden
die de lymfocyten, die uiteindelijk het hele proces in gang zetten, afremmen. Dat zijn de
afweer remmende middelen, de cytostatica.
Van deze groepen medicijnen volgt nu in het kort een verdere beschrijving van een aantal
kenmerken, hun plaats bij de behandeling van SLE patiënten en welke bijwerkingen erdoor
kunnen optreden.
Pijnstillers
*Paracetamol (Acetaminophen)
Van de pijnstillers is Paracetamol de meest gebruikte en de meest onschuldige.
Bijwerkingen: de meest beruchte bijwerking is de leverbeschadiging bij langdurig gebruik
van hoge doseringen, in principe meer dan 6 gram per dag. Huiduitslag en verminderde
bloedcel-aanmaak zijn relatief zeldzame complicaties.
*Opiaten (Codeïne, Fentanyl, Methadon, Morfine)
Een tweede groep pijnstillers die van belang zijn, zijn de van opium afgeleide stoffen
Bijwerkingen: belangrijke bijwerkingen zijn slaperigheid, met name bij de sterk werkende
opiaten (gaat meestal over na een paar dagen), obstipatie, bloeddrukdaling en natuurlijk
het risico van verslaving. Dit laatste is groot bij de morfine- en methadon-preparaten.
Ontstekingsremmers
*Aspirine en NSAID’s
Effecten: de effecten van aspirine en NSAID's zijn mede afhankelijk van de hoeveelheid die
gebruikt wordt. In lage dosis is met name van aspirine, maar ook van NSAID bekend dat
ze de functie van bloedplaatjes kunnen afremmen en daardoor de neiging tot
bloedstolling verminderen. Dat is bij Lupus vaak een belangrijk gewenst effect. In een
wat hogere dosering remmen ze de pijngeleiding waardoor ze als pijnstiller werken en in
een nog hogere dosering remmen ze de aanmaak van bepaalde ontstekingsstoffen
(prostaglandines), waar-door de ontstekingen veel minder zijn dan zonder deze NSAID's.
Indicaties: bij patiënten met Lupus zijn er verschillende redenen om aspirine/NSAID te
geven. Als in de zwangerschap de neiging tot thrombose bestaat, is aspirine vaak een
goed middel om die neiging tot thrombose tegen te gaan. Dit geldt ook buiten de
zwangerschap. Als pijnstilling, naast of in plaats van Paracetamol, zijn ze bruikbaar bij:
hoofdpijnen, spierpijnen en gewrichtspijnen.
In hoge dosering worden ze toegepast bij ontsteking van gewrichten en ook de lichte
ontstekingen van het long- en hartvlies reageren goed op het toedienen van deze
medicijnen. Bij koorts, als er geen duidelijke bacteriële infectie is (bijvoorbeeld
griepkoorts) is er ook een reden om deze medicijnen te geven om de koorts te
onderdrukken.
Bijwerkingen: maagklachten; oorsuizingen (bij met name aspirine); leverontstekingen (zijn
reversibel, dus verdwijnen als de medicijnen worden gestopt) en een verminderde
nierdoorbloeding, waardoor de functie van de nieren kan afnemen (belangrijke
bijwerking, als mensen nierontsteking hebben).
Antimalaria middelen
Antimalariamiddelen zijn, volgens dr. Wallace, een niet te onderschatten medicijn bij de
behandeling van patiënten met Lupus. Hij vindt, dat deze medicijnen zeer potent zijn om op
de lange termijn Lupus terug te dringen en wellicht te weinig gebruikt worden.
*Chloroquine (Nivaquine) en Hydroxochloroquine (Plaquenil)
Effecten: deze middelen worden bij Lupus met name voorgeschreven bij niet
levensbedreigende symptomen, want het effect van de antimalariapreparaten treedt pas
op na 4 tot 6 weken. Het effect wordt pas maximaal na 4 tot 6 maanden. Een effect wat
in het bloed aantoonbaar is, is het remmen van bepaalde ontstekingsstoffen, als TNFalfa en interleukines. Verder absorberen zij UV-straling in de huid en er wordt beweerd
dat ze de aanmaakt van de pigmentvorming in de huid bevorderen en daardoor de Lupus
kunnen verminderen.
Een bijkomend, een niet zo bekend effect is, dat ze ook de bloedplaatjes kunnen remmen,
waardoor de neiging tot thrombose kan verminderen.
Indicaties: antimalariamiddelen worden gegeven bij een niet acuut bedreigende
aandoeningen: huidafwijkingen, gewrichtsaandoeningen en eventueel
longvliesafwijkingen. Een hele aparte reden om het te geven is chronische vermoeidheid.
Een bijwerking van antimalariamiddelen, waar wij gebruik van kunnen maken, is dat ze
een stimulerend effect hebben, een soort pepmiddel zijn voor de hersenen. Door deze
middelen komt vaak de moeheid wat minder op de voorgrond.
Bijwerkingen: een slechte naam hebben antimalariamiddelen te danken aan een bijwerking
uit de jaren '60 -'70 toen hoge doseringen werden gegeven en de middelen langdurig
werden gebruikt. Toen kwamen netvliesbeschadiging bij een aantal patiënten naar voren.
Tegenwoordig met veel lagere doseringen worden die netvliesbeschadiging vrijwel niet
meer gezien. Het is altijd zinvol om bij de oogarts onder controle te blijven maar de
frequenties van bijwerkingen op het netvlies zijn heel gering geworden. Een prettige
bijwerking van antimalariamiddelen is dat het cholesterolgehalte wordt verlaagd. Dat blijkt
belangrijk bij de behandeling van Lupus. Tegenwoordig is men steeds beter in staat de
symptomen te bestrijden, waardoor de levensverwachting toeneemt. Wat de laatste jaren
gezien wordt is dat patiënten die al zeer lang Lupus hebben, een verhoogde neiging
hebben tot bloedvataandoeningen. Verlaging van cholesterol kan een hele nuttige
aanvulling zijn bij het voorkomen van dit soort bloedvatziekten.
Antimalariamiddelen verminderen de verhoogde kans op infecties bij Lupus. De kans op
virusinfecties en bepaalde bacteriële infecties, wordt aanzienlijk minder als deze
preparaten worden gebruikt.
Antimalariamiddelen verminderen de maagzuurproductie. Vrijwel alle medicijnen geven kans
op maagzweren en antimalaria-preparaten juist niet.
Corticosteroïden
*Prednison, Prednisolon
Effecten: de effecten van Prednison treden vaak snel op, waardoor Prednison in staat is
ontstekingen bij Lupus vlot te verminderen (uren tot dagen); dit komt vooral omdat het op
zoveel niveaus in dat mechanisme van Lupus kan ingrijpen. Zo wordt het aantal
ontstekingsstoffen aanzienlijk verminderd, de activiteit van lymfocyten afgeremd en de
vorming van antilichamen beperkt.
Indicaties: Omdat er legio bijwerkingen zijn is (omdat er zoveel aangrijpingspunten zijn) zijn
de indicaties voor Prednison bij Lupus beperkt zijn tot een aantal ernstige ontstekingen,
te weten:
* ernstige nefritis
* ernstige hersenaandoeningen, met name een diffuse stoornis van de hersenfunctie
* ernstige stoornis in de bloedcel samenstelling, meestal door afbraak van bloedcellen
* hart- en longvliesontsteking die leiden tot benauwdheid en stoornissen in de bloedcirculatie.
Bijwerkingen
* vasthouden van water en zout, het gewicht neemt toe, de vetverdeling is anders, je krijgt
een dikker gezicht. De bloeddruk kan stijgen
* Bloedsuikerwaarden kunnen stijgen
* Maagzweren kunnen optreden.
* Infectiekans neemt toe
* Stemmingsveranderingen
* Staar en botmassa vermindering bij langdurig gebruik
* Bij kinderen kan het de groei remmen
* Onderdrukking van de eigen bijnierschors-functie. Als mensen langdurig (langer dan 4
weken) Prednison gebruiken en er treedt een noodsituatie op (ernstige infectie of
operatie), waardoor het lichaam in 'stress' raakt, dan heeft het lichaam extra Prednison
nodig, maar maakt dat zelf niet. In die situaties is het dus nodig om de dosering van
Prednison sterk te verhogen, omdat het lichaam als het ware te lui is geworden om zelf
voldoende Prednison te maken.
Cytostatica
Van de afweer onderdrukkende middelen, de immunosuppressiva, zijn de meest gebruikte
en onderzochte:
*Imuran en Endoxan
Effecten: allebei hebben ze het effect dat ze de aanmaak van DNA afremmen; DNA is het
meest belangrijke bestanddeel voor de groei en vermenigvuldiging van alle
lichaamscellen en dus ook van de (bij Lupus overmatig actieve) lymfocyten. De activiteit
van aanwezige lymfocyten alsmede de aanmaak van nieuwe lymfocyten wordt door deze
stoffen dus geremd, hetgeen vermindering van Lupus-activiteit geeft. Het effect is niet erg
snel, dat gebeurt pas na een week 4 tot 6 weken, vandaar vaak een combinatie met
Prednison moet worden gegeven, omdat Prednison veel sneller werkt. Omdat men
Prednison niet langdurig hoog wil geven, worden cytostatica vaak samen met de
Prednison gegeven, terwijl het ene medicijn omlaag gaat in dosering, gaat het andere
omhoog.
Indicaties: de indicaties zijn vergelijkbaar met indicaties voor Prednison:
* ernstige nierontstekingen
* ernstige hersenstoornis
* ernstige bloedcel afbraak
Een andere reden kan zijn, dat mensen langdurig Prednison nodig hebben in hogere
dosering dan men eigenlijk zou willen (omdat de ziekte weer actiever wordt bij lagere
dosering). Dan kunnen deze middelen bij te geven om de hoeveelheid Prednison te
kunnen verminderen. Dat betekent dus dat de bijwerkingen van de een afnemen, terwijl
de bijwerkingen van de ander op de koop toe moet worden genomen. Dat zijn altijd
moeilijke beslissingen.
Bijwerkingen: bijwerkingen zijn ook inherent aan het afremmen van de celactiviteit van alle
lichaamscellen. De aanmaak van alle bloedcellen (rode , witte en plaatjes)kan afnemen.
Bij met name vermindering van de witte bloedcellen kan dat ernstig zijn door de vergrote
kans op infecties die dan ontstaat. Ook kunnen ze een stoornis geven in het
maag/darmkanaal. Maag/darm hebben zeer sneldelende slijmvliezen, welke wordt
geremd door deze stoffen en dan ontstaan er bijwerkingen van misselijkheid en braken.
Haaruitval kan optreden en de haargroei neemt ook af. Er zijn nog twee bijzondere
complicaties die bij het gebruik van Endoxan kunnen optreden:
* Blaasontsteking; niet veroorzaakt door bacteriën, maar door een directe beschadiging van
het blaasslijmvlies (steriele blaasontsteking), waarbij bloedingen kunnen ontstaan. Als
zo'n blaasontsteking lang blijft duren, bij langdurig gebruik van Endoxan, dan kan zelfs
een blaasgezwel ontstaan. Het blijkt een ernstige bijwerking van met name Endoxantabletten te zijn, die kan worden voorkomen door het middel via een infuus toe te dienen.
* Onvruchtbaarheid is een groot probleem bij het gebruik van Endoxan. Bij langdurig
gebruik van tabletten Endoxan en een leeftijd ouder dan 30 jaar, is er grote kans op
onvruchtbaarheid, die vaak blijvend is. Dit is een groot probleem als Lupus patiënten toch
een kinderwens hebben. Als er een ernstige Lupus-complicatie optreedt, dan moet er
gekozen worden of dit risico acceptabel is of niet.
Overige medicijnen
Er zijn nog andere medicijnen die gebruikt worden bij de behandeling van Lupus.
Voorbeelden daarvan zijn: Methotrexaat, Ciclosporine, plasmaferese en vrij nieuwe
biotechnische produkten als antistoffen speciaal gericht tegen de lymfocyten die ongewenste
afweerstoffen maken. Van deze medicijnen is de plaats bij de behandeling van de patiënten
met Lupus nog niet duidelijk. De gunstige levensverwachting van patiënten met Lupus van
nu is mede te danken aan het gebruik van de eerder genoemde medicijnen. Of medicijnen
als Methotrexaat en Ciclosporine bij kunnen dragen aan een verdere verbetering van de
levenskansen dan wel een vermindering van bijwerkingen is onzeker. Daarop wordt hier ook
niet verder ingegaan.
Wat wel belangrijk is te noemen is dat parallel aan het gebruik van alle bovengenoemde
medicijnen voor Lupus, veel andersoortige medicijnen beschikbaar zijn gekomen, die bij het
verbeteren van de levensverwachting van Lupus patiënten van groot belang zijn geweest.
Deze medicijnen zijn niet gericht op Lupus, maar behandelen vaak gevaarlijke complicaties
die voortvloeien uit de Lupus.
Antibiotica
Vóór 1950 waren er nauwelijks antibiotica. Inmiddels zijn er zoveel antibiotica beschikbaar
dat wij vrijwel alle infecties de baas kunnen. Dat is heel belangrijk voor Lupus patiënten die
een verhoogde vatbaarheid voor infecties hebben.
Anti-hoge bloeddruk middelen
Bloeddruk verlagende middelen zijn van groot belang. Lupus patiënten met een
nierontsteking krijgen vaak een hoge bloeddruk, hetgeen weer slecht is voor de nieren zodat
er een vicieuze cirkel ontstaat. Als dat doorbroken kan worden met deze middelen, die zeer
effectief blijken, is dat een belangrijke bijdrage aan het behoud van nierfunctie.
Anti-epileptische middelen
Middelen tegen epilepsie evenzo. Deze waren vroeger nauwelijks voorradig daar is nu ook
een heel arsenaal van, hetgeen de kans en frequentie van epileptische aanvallen beperkt.
Bloed verdunnende middelen
Bloed verdunnende middelen (Marcoumar of Sintrom) om thrombose-vorming tegen te
gaan.
Conclusie
De boodschap waarmee ik U hopelijk heb opgezadeld, is dat medicijnen bij Lupus vaak een
- letterlijk en figuurlijk - bittere noodzaak zijn.
Huidaandoeningen bij Lupus
Dr. H.J.van der Rhee, dermatoloog, Ziekenhuis Leyenburg, Den Haag
Verschillende vormen van LE (Lupus Erythematosus) van de huid zijn in de literatuur
beschreven. Allereerst de CDLE (Chronische Discoïde LE) waarvan men vroeger dacht dat
het een op zichzelf staande ziekte was. Dan de SCLE (Subacute Cutane LE), de ACLE
(Acute Cutane LE), een zeldzame vorm Lupus Panniculitis genaamd, en de NLE (Neonatale
LE). Dat deze verschijningsvormen, met name CDLE, aparte aandoeningen zijn, is iets wat
al jaren achterhaald is. Het zijn alle uitingen van dezelfde ziekte. Dat is onder meer te zien
bij microscopisch onderzoek van de verschillende vormen van huid LE. In de microscopische
beelden zijn dezelfde karakteristieken terug te vinden.
Bij alle vormen van huid LE is het verschijnsel te zien van leucocyten, ontstekingscellen, die
zich bevinden op de grens van de epidermis en de dermis. Bij de Acute Cutane LE zal dat
wat meer uitgesproken zijn, maar ook bij de CDLE is een dergelijk verschijnsel aanwezig.
Ontstekingscellen rond de haarzakjes zijn ook bij alle vormen van LE te zien, maar ze zijn
vooral uitgesproken bij de CDLE. Bij CDLE kan ook kaalheid optreden en de ontstekingen
rond de haarzakjes zijn daarvoor verantwoordelijk.
De huid is een orgaan dat altijd heel makkelijk voor onderzoek toegankelijk is. Het is ook
eenvoudig om een biopsie van de huid te nemen, een ingreep die qua belasting voor de
patient te vergelijken is met een venapunctie.
Daar komt bij dat niet alleen als de huid is aangetast, maar ook als hij ogenschijnlijk gaaf is,
de huid een hulpmiddel kan zijn bij het stellen van de diagnose. Dat gebeurt met de
zogenaamde immunofluorescentie techniek. Dat is een techniek waarbij de antistoffen die
een rol spelen bij het ontstaan van LE, zichtbaar gemaakt kunnen worden, met een speciale
kleuringstechniek.
Verschijningsvormen
*Chronisch Discoïde Lupus Erythematosus
Bij Chronisch Discoïde Lupus Erythematosus (CDLE) worden vooral huidafwijkingen gezien.
In het gezicht en wel op het voorhoofd, de wangen, de neus, langs de haarrand en ook in
het haar. Als de behaarde hoofdhuid is aangetast, zal haargroei moeizaam terugkomen
op de aangetaste delen (zelfs als de huidafwijking tot rust is gekomen).
Ook op ander plaatsen van het lichaam kunnen CDLE laesies optreden en dan valt vaak op
dat aan het zonlicht blootgestelde lichaamsdelen, voorkeursplaatsen zijn. CDLE kan ook
op plaatsen voorkomen die weinig aan het zonlicht zijn blootgesteld. Een karakteristieke
CDLE-laesie is rood en schilferend. Aan de rand zijn de afwijkingen vaak wat dikker en in
het centrum wat dunner, verlittekend. Verlittekening is een heel karakteristiek verschijnsel
bij CDLE.
Verder is CDLE een vorm van LE die over het algemeen gunstig verloopt, in die zin dat er
zelden systemische manifestaties zijn. Dat geldt in wat mindere mate voor de SCLE.
*Subacute Cutane Lupus Erythematosus
Huidafwijkingen bij Subacute Cutane Lupus Erythematosus (SCLE) komen in het gezicht
voor, maar kunnen ook op de romp, de benen en armen voorkomen. Karakteristieke
SCLE-vlekken zijn ringvormig met roodheid en een karakteristieke schilfering. Soms zijn
verschillende laesies samengevloeid tot een grote plek.
19
* Acute Cutane Lupus Erythematosus
Bij Acute Cutane Lupus Erythematosus (ACLE) treedt een rash op, een roodheid, die vaak
niet gepaard gaat met schilfering en die in enkele uren tot dagen kan opkomen. Dus een
acuut, snel beloop heeft en die ook weer in enkele uren tot dagen kan verdwijnen. ACLE
geeft een goed beeld van de andere kant van de wolfsvlinder, het logo van de Lupus
Patiënten Groep, de vlinder. De rash op het gezicht zal vaak een vlindervormige
configuratie hebben.
*Neonatale Lupus Erythematosus
Tenslotte de Neonatale Lupus Erythematosus (NLE) een zeldzame LE bij neonaten. De
laesies die daarbij optreden lijken veel op de huidafwijkingen zoals bij SCLE. Belangrijk is
dat hier de laesies verdwijnen zonder achterlating van littekens. Dat gaat overigens ook
op bij de vormen ACLE en SCLE. Belangrijk is bij deze pasgeborenen dat bij 50% de LE
spontaan geneest. Er is alleen één belangrijke complicatie, namelijk hartritmestoornissen.
Deze blijven de rest van het leven aanwezig.
Aandoeningen bij huid-LE
*Interne afwijkingen
Bij CDLE treden zelden afwijkingen aan de interne organen op, bij SCLE is dat wat meer het
geval, maar deze vorm heeft, in het algemeen, een wat milder beloop. Als een rash
optreedt bij de ACLE hebben we vaak te maken met zieke mensen met interne
manifestaties van LE.
*Haaruitval
Bij veel vormen van LE kan haaruitval voorkomen. Het is van belang om daarbij een
onderscheid te maken tussen haaruitval bij CDLE en die bij de overige vormen van LE.
Bij CDLE zal vaak littekenvorming optreden en dientengevolge blijvende kaalheid, terwijl de
verwachtingen op herstel van de haargroei bij de andere verschijningsvormen van LE veel
gunstiger zijn. Bij langbestaande CDLE-laesies in het haar kan de hoofdhuid volledig
verlittekend zijn. Er is weinig fantasie voor nodig om te bedenken dat daar dan nooit meer
haar zal kunnen groeien. Als actieve plekken direct goed behandeld worden, kan in veel
gevallen definitief haarverlies worden voorkomen.
Bij de CDLE is de haaruitval pleksgewijs, bij de andere vormen meestal diffuus.
*Zonlichtgevoeligheid
Het zonlicht heeft een belangrijke rol bij het ontstaan van LE-laesies in het gezicht. De delen
van het gezicht waar de zon minder fel op schijnt, omdat de lippen, de neus en de kin
daar schaduwvorming geven, zijn minder aangetast.
Elektromagnetische straling is onder te verdelen in verschillende vormen van straling.
Straling met hele korte golven, röntgen-stralen, stralen met een lange golflengte, het
zichtbare licht en daar tussenin de Ultra Violette (UV) straling. UV-straling is in
verschillende stukken op te delen, namelijk het UV-A, UV-B en UV-C. In de praktijk speelt
vooral UV-B een belangrijke rol bij verergering van LE of bij het ontstaan van huidafwijkingen bij LE. Toch zijn er ook mensen waarbij het UV-A een rol speelt en bij
sommigen kan zelfs het zichtbare licht een verergering van de LE geven.
*Raynaud
Het verschijnsel van Raynaud is ook aan de huid waarneembaar, het is een afwijking aan de
bloedvaten voornamelijk in handen en voeten, waarbij vernauwingen optreden, waarbij de
huid eerst wit, later rood wordt. Vervolgens treedt de fase van cyanose op. We zien dan
een paarsblauwe verkleuring en vervolgens, als de afwijkingen wat langer aanblijven,
kunnen pijnlijke rode huidafwijkingen aan vingers en aan tenen ontstaan.
Behandeling
De dermatoloog heeft in eerste instantie voorkeur voor een uitwendige behandeling. Bij de
uitwendige behandeling van de verschillende vormen van huid LE zijn twee soorten
20
geneesmiddelen belangrijk. De lokale corticosteroïden en de anti-zonnebrandmiddelen.
Corticosteroïden
Corticosteroïd crèmes bevatten een lage concentratie van middelen die een
ontstekingsremmend effect hebben en die in hun structuur lijken op bijnierschorshormonen.
In Nederland bestaat een indeling in vier klassen, van zwak tot heel sterk. Over het
algemeen kan gesteld worden dat bij de diverse vormen van huid LE klasse III en IV
corticosteroïden toegepast dienen te worden. Dat zijn middelen als Betnelan en Dermovate.
Over bijwerkingen van lokale corticosteroïden is al heel wat geschreven en gesproken.
Leken hebben vaak de indruk dat deze middelen tot de meest gevaarlijke behoren.
Toch geven corticosteroïden bij verstandig gebruik weinig bijwerkingen. Met name de lokale
bijwerkingen op de huid treden nog weleens op bij langdurig gebruik van sterk werkende
corticosteroïden: atrofie, die op bepaalde gedeeltes van het lichaam samen gaan met striae
Verder onstaan onder invloed van de corticosteroïden ook makkelijker infecties, met name
door bacteriën, schimmels en gisten. De systemische bijwerkingen die optreden bij zeer
intensief en langdurig, onjuist gebruik van uitwendige corticosteroïden zijn: remming van de
bijnierschors en bij kinderen een groeiremming.
Inwendige middelen
Allereerste de antimalaria middelen, zoals Plaquenil en de corticosteroïden, maar dan
systemisch toegepast. Met de overige middelen (met name middelen als Imuran, Endoxan
en Metho-trexaat) heeft de dermatoloog, in het algemeen, betrekkelijk weinig ervaring.
Tegenwoordig is er vanuit de dermatologische hoek enige ervaring met vitamine A-zuur
derivaten, die in principe flinke bijwerkingen kunnen geven. Dan zijn er nog diverse, min of
meer, experimentele behandelingen zoals mannelijke geslachtshormonen bij vrouwen,
immunoglobines, plasma- en fotoforese.
Recente ontwikkelingen
Er zijn een tweetal uitwendige dermatologische therapieën beschreven in recente literatuur,
waar ik graag nog op wil ingaan.
Dermabrasie
Dermabrasie is een chirurgische techniek die vooral wordt toegepast in de cosmetische
chirurgie. Daarmee is het mogelijk om een lelijke huid ten gevolge van bijvoorbeeld een
ernstig acné, waarbij veel littekens zijn ontstaan, weer gladder te maken. Het is een techniek
die in de Verenigde Staten ook veel wordt gebruikt om een verouderde huid weer te
verfraaien.
Recent is deze techniek toegepast bij een aantal patiënten met CDLE. Met een frees wordt
onder plaatselijke of algehele verdoving als het ware de huid vereffend. Alle oneffenheden,
alle littekens worden verwijderd; er wordt door gefreesd totdat er een mooi glad oppervlak is.
Er ontstaat in feite een oppervlakkige wond, die vrijwel altijd zonder complicaties binnen 7
à10 dagen geneest. Een behoorlijk aangetaste huid kan na zo’n behandeling weer
aanzienlijk fraaier worden.
Lichtbehandeling
Een andere interessante (bij LE nieuwe) behandeling is de behandeling van zowel CDLE als
SCLE, met UV-A lichttherapie. Dit lijkt merkwaardig, het licht is immers een etiologische
factor bij deze ziekte. Nu wordt ditzelfde agens aangewend bij de behandeling. Zoals
hierboven vermeld, is het vooral UV-B dat een rol speelt bij LE. Bij patiënten waarbij dat zo
is, geeft het UV-A vaak geen schade; integendeel belichting van de huid met UV-A kan zelfs
een aanzienlijke verbetering van de huidafwijkingen bewerkstelligen.
Deze waarneming heb ik in eigen praktijk bij een tweetal patiënten kunnen bevestigen.
21
Oogheelkundige afwijkingen bij Lupus
Dr. O.P.van Bijsterveld en mw. drs.N.Klaassen-Broekema, oogartsen, Oogcentrum Houten,
Houten
Bij slechts weinig Lupus patiënten ontstaan oogziekten die geassocieerd zijn met deze
bindweefselziekte. Als er toch oogafwijkingen gaan ontstaan, dan kunnen deze zich
ontwikkelen op allerlei plaatsen in het oog.
Oogafwijkingen
*Oogleden
De oogleden bijvoorbeeld kunnen aangedaan zijn. De ooglidhuid vertoont dan rode
verkleuringen of er zijn verwijdingen van oppervlakkig gelegen bloedvaatjes.
*Traanklier
Als de traanklier bij het proces betrokken is, dan kan het syndroom van droge ogen
ontstaan, waarbij bevochtigingsstoornissen optreden van het hoornvlies en bindvlies, ten
gevolge van en tekort aan traanvocht.
De patiënt zal in dit geval klagen over droge, pijnlijke ogen. Vaak voelt het aan alsof er
zandkorrels in de ogen zitten. ook klachten van vermoeide ogen kunnen hierbij passen. In
het algemeen zal de patiënt kunsttraan-oogdruppels moeten gebruiken.
Bij deze groep patiënten is het belangrijk om, voorafgaand aan de therapie, een zorgvuldig
traanfunctie-onderzoek uit te voeren, zodat niet alleen een correcte diagnose gesteld kan
worden, maar ook de juiste therapie gekozen kan worden.
*Hoornvlies en harde oogrok
Ernstiger ziektebeelden ontstaan wanneer het hoornvlies (cornea) of de harde oogrok
(sclera) bij het ziekte-proces betrokken zijn. Bij deze patiënten gaat het meestal om een
ontstekingsreactie, waarbij het hoornvlies en de harde witte oogrok steeds dunner
worden. De patiënt heeft pijn, het gezichtsvermogen is in het algemeen sterk verminderd
en de prognose voor wat betreft de gezichtsscherpte is niet altijd gunstig. Gelukkig zijn
deze ziektebeelden erg zeldzaam.
Tegenwoordig beschikken wij over goede ontstekingsremmende geneesmiddelen, die ook in
oogdruppelvorm verkrijgbaar zijn. Soms is het voorschrijven van Prednison-tabletten
echter onvermijdelijk.
*Netvlies
Indien het netvlies (retina) betrokken is bij Lupus, dan zien wij vooral afwijkingen aan de
bloedvaten in het netvlies. Er is meestal sprake van een ontstekingsproces met als
gevolg, bloedingen en uittreding van vocht uit de bloedvaten. In een enkel geval raken
bloedvaten verstopt (trombose).
De precieze diagnose zal gesteld moeten worden met behulp van fluoresceïne-foto's. Hierbij
worden, na een injectie in de arm met de kleurstof fluoresceïne, foto's genomen met een
speciale camera. op grond van deze foto's kan worden vastgesteld welke netvlies-vaten
precies zijn aangedaan en - meer in het bijzonder - welke behandeling zal moeten worden
ingesteld.
Als de oorzaak gelegen is in een ontstekingsproces, dan zal de behandeling gericht worden
op het voorschrijven van ontstekingsremmende middelen. Als de oorzaak vooral gelegen
is in verstopping van de bloedvaten, dan zal soms behandeling met laser noodzakelijk
zijn.
Chloroquines
Sinds de 50-er jaren wordt melding gemaakt van de gunstige effecten van antimalariamiddelen, chloroquines, op het verloop van Lupus. Sindsdien is dan ook het gebruik van
22
Plaquenil (hydrochloroquinesulfaat) en Nivaquine (chloroquinesulfaat), niet meer weg te
denken uit de behandeling van deze ziekte.
Toen echter bleek dat de dosering van dergelijke middelen voor Lupus veel hoger lag dan
voor malaria, kwam men er achter dat chloroquines schadelijk kunnen zijn voor vele organen
in ons lichaam. De belangrijkste oorzaak voor het ontstaan van schade was gelegen in het
feit dat chloroquines sterk aangetrokken worden door allerlei weefselcellen en zich hier
gemakkelijk in kunnen ophopen.
De chloroquine-stapeling bleek vooral plaats te vinden in die weefsels die pigment bevatten:
het netvlies is hier een voorbeeld van. Men ontdekte dat chloroquineconcentraties in pigment
houdende weefsels soms honderden malen groter konden zijn dan die in het bloed.
Gelukkig bleek later, toen men de dosering van deze middelen geleidelijk verminderde dat
het ontstaan van bijwerkingen bij veel patiënten voorkomen kon worden. Een addertje onder
het gras is echter, dat chloroquines, éénmaal terechtgekomen in weefselcellen, slechts zeer
langzaam het lichaam verlaten. Dit betekent dat, ook na het stoppen van deze medicijnen,
nog bijwerkingen kunnen optreden.
Er zijn twee belangrijke weefsels in het oog die bij chloroquine-gebruik aangedaan kunnen
zijn: het hoornvlies en het netvlies. In het hoornvlies kunnen, als gevolg van deze middelen,
troebelingen ontstaan die soms de vorm van een werveltekening hebben (keratitis
verticillata). De patiënt merkt deze troebelingen soms op en klaagt dan over een
vermindering van het gezichtsscherpte. Gelukkig gaat deze aandoening meestal na verloop
van tijd vanzelf weer over, zelfs indien de therapie voortgezet wordt.
Dit gunstige verloop geldt echter niet voor de aantasting van het netvlies: de beschadigingen
van het netvlies ten gevolge van chloroquinestapeling zijn blijvend van aard.
De stapeling van chloroquines in het netvlies begint meestal rondom de fovea het centraal
deel van de gele vlek) en daarna in de fovea zelf. Het netvlies ziet er dan bij oogspiegelonderzoek uit als een schiet-schijf: het zogenaamde Bull’s eye. Weer later breidt het proces
zich uit naar perifeer in het netvlies. Hier ziet men dan wit-gele beschadigingen ('peper- en
zoutvlekken').
Door de stapeling van chloroquines in het netvlies verstoren zij de stofwisseling van de
zintuigcellen, dat wil zeggen, de buitenste receptorlaag waarin zich de staafjes en de
kegeltjes bevinden, wordt beschadigd. Uiteraard zal het gezichtsvermogen bij deze patiënten
in ernstige mate verminderd zijn.
Als de chloroquine-stapeling eenmaal heeft plaatsgevonden in het netvlies, met als gevolg
daarvan een beschadiging van de zintuigcellen, dan zijn de kwalijke gevolgen hiervan
blijvend.
Het is dus van het grootste belang om deze stapeling te voorkomen of, eventueel, in een
zeer vroeg stadium vast te stellen. Hiertoe staat aan de oogarts een aantal tests ter beschikking die wij hieronder zullen bespreken.
23
Oogafwijkingen voorkomen
Hoe kunnen de oogafwijkingen ten gevolgde van chloroquines worden voorkomen. Een
aantal tests staat ons ter beschikking om de gevolgen van de chloroquine-stapeling in het
hoornvlies en het netvlies in een vroeg stadium vast te stellen.
*Oogspiegelonderzoek
Stapeling in het hoornvlies kan worden vastgesteld met behulp van oogspiegelonderzoek,
maar helaas is de gezichtsscherpte meestal al ernstig gedaald op het moment dat de
afwijkingen zichtbaar worden op het netvlies. Gelukkig zijn er verschillende tests die ook
zeer vroege, nog niet zichtbare, afwijkingen van het netvlies opsporen.
*EOG( Elektra-oculogram) en Friedman-onderzoek
De twee meest gangbare tests voor het opsporen van vroege netvliesafwijkingen ten
gevolge van chloroquine-gebruik zijn het elektra-oculogram (EOG) en het Friedmanonderzoek.
Om afwijkingen van het netvlies op te sporen ten gevolge van chloroquine-gebruik, kan men
ook het centrale gezichtsveld van een patiënt bestuderen. Dit kan gebeuren met behulp
van de zogenaamde Friedman-analyser.
Samenvatting
Lupus patiënten kunnen blijvende of voorbijgaande oogafwijkingen ontwikkelen als gevolg
van de ziekte zelf, of als gevolg van geneesmiddelen zoals Plaquenil of Nivaquine. Bij
gebruik van deze middelen is periodiek oogheelkundig onderzoek noodzakelijk. Een
onderzoek voorafgaand aan het gebruik van medicijnen is aan te bevelen om mogelijk reeds
bestaande oogafwijkingen uit te sluiten. Een oogheelkundige controle zal moèten bestaan uit
de meting van de gezichtsscherpte, spleetlampen oogspiegel-onderzoek, alsmede uit het
verrichten van een EOG en een Friedmannonderzoek. De frequentie van de controles hangt
af van de dosering van de geneesmiddelen. In het algemeen is het voldoende om één of
twee maal per jaar te controleren.
24
Schildklieraandoeningen en Lupus Erythematosus
prof. dr.F.C.Breedveld en dr.J.D.MacFarlane, reumatologen, LUMC, Leiden
Zowel schildklieraandoeningen als Lupus komen vaker voor bij vrouwen en de associatie
van de twee ziektes zou dan een toeval kunnen zijn.
De medicamenteuze behandeling van hyperthyreoïdie bestaat uit verschillende soorten
geneesmiddelen waarvan sommige een Lupusachtig beeld kunnen uitlokken, de
zogenoemde Drug Induced Lupus Erythematosus (DILE). In het algemeen verbetert dit
beeld na het staken van het uitlokkend middel.
Niettemin lijkt er wel een associatie te zijn tussen schildklieraandoeningen en Lupus. Er zijn
vormen van schildklieraandoeningen waarbij er sprake is van een immuun proces (bv. een
lymfocytair infiltraat in de schildklier) en van de aanwezigheid van anti-lichamen tegen
onder-delen van schildkliercellen of tegen de hormonen zelf. Ook is Lupus een ziekte
gekenmerkt door meerdere (auto-) immuun fenomenen inclusief antistoffen die een
antischildklier werking hebben. Een ontsteking van de schildklier (thyroïditis) kan zich zowel
door een te snel als een te langzaam werkende schildklier (hyper- als hypo-thyreoïdie) uiten;
soms kunnen de klachten hiervan enkele aspecten van Lupus nabootsen. Er zijn enkele
meldingen van klinisch relevante hyper- en hypoactieve schildklieraandoeningen bij Lupus.
De indruk bestaat echter, zowel uit de literatuur als uit eigen ervaring, dat de frequentie laag
is.
Voorzichtigheid in de interpretatie van schildklierfunctie tests bij Lupus- patiënten is vereist in
verband met mogelijke storende invloeden op de meetresultaten door andere factoren zoals
corticosteroïd- en orale conceptiva-gebruik.
25
Mondklachten en gebitsproblemen bij Lupus
samengesteld door Juul Gerritsen, SLE-Lupus Projecten
m.m.v. prof. dr.J.C.Nossent, Regions Sykehus Tromsø, Tromsø, Noorwegen
Inleiding
Er is (nog) weinig bekend over parodontale klachten bij (S)LE, maar uit gesprekken met
patiënten blijkt, dat deze klachten veelvuldig voorkomen. De aandoeningen komen het
meeste naar voren tijdens opvlammingen van de ziekte.
(S)LE is een auto-immuunziekte, waarbij het immuunsysteem afweerstoffen maakt tegen
lichaamseigen cellen. Samen vormen zij immuuncomplexen, welke ontstekingen kunnen
veroorzaken in bloedvaten en weefsels. Dit kan dus ook plaats vinden in de mond en de
slijmvliezen. Zweertjes (meestal niet pijnlijk) in de mond- of keelholte vormen één van de
ARA-criteria om SLE te classificeren. Mond- en/of keelzweertjes worden uiteindelijk bij circa
30% van alle (S)LE patiënten aangetroffen, met name als er ook andere verschijnselen van
(S)LE activiteit zijn. Dergelijke zweertjes kunnen echter ook in andere slijmvliezen (zoals in
de neus en vagina) ontstaan. Ontstekingsreacties van het tandvlees (gingivitis) kunnen
uiteindelijk tot botafbraak leiden, met als gevolg loszittende tanden en kiezen (parodontitis).
Zoals bij alle manifestaties van (S)LE is het belangrijk om te weten of de verschijnselen
(zweertjes, gingivitis) worden veroorzaakt door de (S)LE zelf dan wel door (secundaire)
infecties. Op infecties moet men vooral bedacht zijn bij (S)LE patiënten, die afweer
remmende medicijnen (Prednison, Imuran) gebruiken en/of het bijkomende Sjögren
syndroom hebben.
Verschijnselen
Typische plekjes beginnen als kleine puntvormige huidbloedingen op het wangslijmvlies,
verhemelte, of tandvlees. Deze kunnen zich ontwikkelen tot ondiepe, pijnlijke zweren ter
grootte van ongeveer 1 tot 2 cm., bedekt met een vuil grijs laagje en omringd met een rode
rand. Deze zijn vaak zo pijnlijk dat de patiënt moeite heeft met slikken. (S)LE kan zich zelfs
voor het eerst manifesteren met klachten van een herhaald voorkomende zere keel.
*Lippen
Wanneer deze symptomen op de lippen voorkomen, kan dit vergezeld gaan van bloedende
kloven en scheurtjes en zwellingen. Zweren kunnen soms voorkomen door ontsteking van
het lipslijmvlies.
*Verhemelte
Roodheid, puntvormige huidbloedingen en acute zweren van het harde verhemelte (speciaal
op de middenlijn) kunnen vaak voorkomen; vooral tijdens systemische opvlammingen.
*Tandvlees
Gingivitis, ontsteking van het tandvlees (gevoelig, rood, gezwollen tandvlees) kan ook
ontstaan. Veel patiënten met deze klachten hebben jarenlang locale mondheelkundige
therapieën zonder vooruitgang, totdat (S)LE werd gediagnostiseerd. Het epitheelweefsel
in dit gebied wordt makkelijk beschadigd. Als de erytheem (roodheid) voortduurt, ontstaan
witachtige lijnen op een roodachtige ondergrond. Uiteindelijk ontstaan er grotere gebieden
met diepe kloven en zweren.
*Wang
Het wangslijmvlies is vaak betrokken als er ook verhemelte- en tandvlees-symptomen
aanwezig zijn.
*Overig
26
Gebitsproblemen komen vaak voor bij (S)LE. Tijdens een opvlamming van LE en/of bij een
hoge dosering van bijvoorbeeld Prednisolon kunnen grote gebits-ingrepen beter uitgesteld
worden.
Secundaire aandoeningen
Bij (S)LE kunnen secundair aandoeningen voorkomen, die ook hun effect kunnen hebben op
het gebit en de mond.
-Raynaud geeft, door vaatkrampen, een verminderde bloedtoevoer waardoor weefsel
beschadigingen kunnen optreden.
- Sjögren, wordt gekenmerkt door ontstekingen van traan- en speekselklieren. In de mond
kan dat leiden tot een verminderde speekseltoevoer of taai speeksel. Dit veroorzaakt een
droge mond waardoor er meer kans bestaat op infecties.
Behandeling en adviezen
Naast behandeling van de (S)LE is bij zweertjes in de mond vaak het tijdelijk gebruik van
Lidocaïne Viskeus aan te raden als locale pijnstillende behandeling. Naar hun zeggen
hebben patiënten met tandvleesontsteking vaak baat bij gebruik van Parodontax tandpasta.
Om infecties tegen te gaan of te voorkomen kan de mond-keelholte gespoeld worden met
chloorhexidine-digluconaat (Corsodyl mondspoeling). Een soortgelijke desinfecterende
werking heeft tandpasta Corsodyl-gel (alleen op recept verkrijgbaar), dat echter als nadeel
heeft dat de tanden kunnen verkleuren.
Als de plekken in de mond mogelijk LE-plekken zijn dan kan ook behandeld worden met een
steroïd-crème Kenacort-A in Orabase. Het mag niet gebruikt worden als er een infectie is
door schimmels, virussen of bacteriën, omdat de normale afweerreacties van het
mondweefsel door de crème worden onderdrukt.
Voor extra preventie is het belangrijk een goed mondhygiëne regime uit te voeren, door een
juiste poetsmethode en reiniging tussen tanden en kiezen, plus 3 à 4 keer per jaar een
professionele reiniging door mondhygiënist/tandarts.
Voor kloven in de lippen zou geadviseerd kunnen worden om een lippen crème met bijvoorbeeld een UV-filter te gebruiken (een groot deel van (S)LE-patiënten is namelijk
gevoelig voor zonlicht).
Vanwege de verhoogde kans op infecties bij een behandeling door een mondhygiënist of
tandarts, kan het zinnig zijn gedurende een aantal dagen voor en na de behandeling, in
overleg met de behandelend specialist, antibiotica te gebruiken. Een probleem bij (S)LE is,
dat penicilline en sulphanomiden een exacerbatie van (S)LE kunnen uitlokken; een LEspecialist weet over het algemeen welke medicijnen dat betreft en wat de alternatieven zijn.
27
Lupus en de slokdarm
prof. dr.T.W.J.Huizinga, reumatoloog, LUMC, Leiden
Inleiding
Bij slokdarmaandoeningen komen een aantal klachten voor: slikklachten en het gevoel dat
eten niet wil zakken, pijn ter hoogte van het borstbeen en oprispingen.
Het voorkomen van deze klachten kan gekoppeld zijn aan afwijkingen in de slokdarm.
De volgende ziektes van de slokdarm komen voor.
1. Mobiliteitsstoornissen
2. Breuken van het middenrif (hier niet verder behandeld)
3. Ontstekingen van de slokdarm
4. Infecties van de slokdarm
5. Anatomische afwijkingen en tumoren (hier niet verder behandeld)
Mobiliteitsstoornissen
De bij Lupus meest voorkomende problemen zijn slokdarm spasmen en het minder krachtig
worden van de spiercontracties van de slokdarm.
Slokdarmspasmen geven vooral pijn op het borstbeen en in mindere mate slikklachten. De
klachten ontstaan vaak bij zeer warme of zeer koude dranken. De behandeling bestaat uit
het vermijden van zeer hete en koude dranken en het rustig leren eten en kauwen. Tot slot
kan medicamenteuze behandeling overwogen worden (nitroglycerines en calcium
antagonisten). Er is gesuggereerd door Ramierez-Mata (Am.J.Dig Dis. 1974, 19, 132-136)
dat slokdarmspasmen veel vaker bij Lupus patiënten voorkomen dan bij de gezonde
bevolking. De oorzaak zou een autoimmuunontsteking in de slokdarmspieren zijn of in de
zenuwen die de slokdarm besturen. Dit is echter nooit goed uitgezocht.
Het minder krachtig worden van spiercontracties in de slokdarm kan ertoe leiden dat het
onderste deel van de slokdarm wijder wordt, waardoor het onderste sluitmechanisme van de
slokdarm niet meer goed werkt. Hierdoor kan maagzuur van de maag in de slokdarm lopen
waardoor er zweertjes in de slokdarm ontstaan. Het meest op de voorgrond staan de
klachten van zuurbranden met pijn op het borstbeen. Als behandeling (zie ook ontstekingen
van de slokdarm) zijn vooral remmers van de produktie van maagzuur effectief, alsmede
slijmvliesbeschermers. Dit probleem komt bij ongeveer 1 op de 20 Lupus patiënten voor.
Ontstekingen van de slokdarm
Het minder goed werken van het onderste slokdarmsluitmechanisme komt in de bevolking
regelmatig voor en kan een aantal oorzaken hebben. Deze stoornis leidt tot terugvloed van
maagzuur, reflux. Er zijn geen aanwijzingen dat reflux (behalve door minder krachtig worden
van de spiercontracties in de slokdarm) vaker voorkomt bij Lupus patiënten. Voor de
behandeling van reflux is een aantal algemene maatregelen van belang, zoals het vermijden
van knellende kleding rond de buik, vermageren, geen grote maaltijden gebruiken, niet
roken (nicotine veroorzaakt verslapping van het sluitspiermechanisme), niet bukken maar
door de knieën zakken en slapen met het hoofdeinde omhoog. De medicamenteuze
behandeling bestaat uit remming van maagzuur en slijmvlies-beschermers.
28
Infecties van de slokdarm
Lupus patiënten worden regelmatig behandeld met steroïden (prednison). Deze middelen
verlagen de afweer waardoor schimmelinfecties van mond/keelholte en ook slokdarm
kunnen ontstaan. De behandeling bestaat uit anti-schimmel medicamenten.
Tot slot
Gelukkig is er geen verhoogde kans op het krijgen van slokdarmtumoren bij Lupus. Deze
worden hier dan ook niet verder behandeld.
29
Lupus en het hart
drs. M. Bijl, internist, Academisch Ziekenhuis Groningen
Dat bij patiënten met een ziekte als gesystematiseerde Lupus Erythematosus de meeste
organen en orgaansystemen door de ziekte kunnen worden aangedaan, is bekend. Het harten vaatstelsel vormt in deze betrokkenheid dan ook geen uitzondering. Toch staat dit minder
in de belangstelling en is hier weinig over bekend. Enerzijds wordt dit veroorzaakt doordat de
patiënt niets hoeft te merken van het feit dat het hart betrokken is bij de ziekte. Anderzijds
doordat de gevolgen hiervan op korte termijn zelden heel ingrijpend zijn.
De laatste jaren is er desondanks geleidelijk meer belangstelling onstaan voor hart- en
vaatziekten bij Lupus patiënten. Met name wordt dit veroorzaakt door recente publicaties van
studies waaruit is gebleken dat deze aandoeningen, en hun soms ernstige gevolgen, bij
Lupus vaker worden gezien.
Was het tot begin jaren ‘50 zo dat zeker de helft van de patiënten met SLE zonder behandeling in een vroeg stadium van de ziekte kwam te overlijden, tegenwoordig is de
levensverwachting enorm verbeterd. Voor een belangrijk deel heeft dit te maken met de
introductie van effectieve behandelmethoden (als nierdialyse) en van effectieve medicijnen
(als prednisolon en azathioprine). Deels is dit ook het gevolg van betere methoden om de
ziekte eerder op te sporen en zo in een vroegere fase, voordat schade is opgetreden, te
kunnen behandelen.
Alhoewel tegenwoordig de vroege sterfte aan Lupus gelukkig slechts zelden voorkomt is er
toch nog, op termijn, sprake van een iets verhoogd overlijdensrisico. Dit wordt voor een
belangrijk deel verklaard door een, in vergelijking met gezonde personen, toegenomen
sterfte aan hart- en vaatziekten.
Atherosclerose
De laatste jaren is gebleken dat atherosclerose bij Lupus patiënten vaker wordt aangetroffen, vaak al op jonge leeftijd. De oorzaak hiervan is nog onduidelijk, maar waarschijnlijk
betreft dit een combinatie van factoren.
Zoals bekend zijn er voor het onstaan van atherosclerose een aantal risicofactoren van
belang. Roken, een hoge bloeddruk, een verhoogd cholesterol, suikerziekte, het voorkomen
van hart- en vaatziekten in de naaste familie en overgewicht zijn allen factoren die de
ontwikkeling van atherosclerose bevorderen. Uit Amerikaans onderzoek blijkt dat helaas veel
van deze risicofactoren bij Lupus patiënten in hogere frequentie worden gezien. Ook hebben
Lupus patiënten over het algemeen minder lichaamsbeweging.
Daarnaast wordt een belangrijke rol toegedicht aan prednisolongebruik (dit is voor een deel
dosisafhankelijk, red.). Dit medicijn, dat veelvuldig bij Lupus patiënten wordt gebruikt, heeft
zoals bekend een groot aantal bijwerkingen zoals het dikker worden van het aangezicht, het
bevorderen van botontkalking, het vergroten van risico's op infecties, et cetera. Daarnaast
zorgt het echter ook voor een verandering van de samenstelling van de vetten in het bloed.
De hoeveelheid cholesterol neemt in verhouding toe en zoals bekend is dit een van de
risicofactoren op hart- en vaatziekten en kan deze cholesterolverhoging op den duur tot
atherosclerose leiden. Echter Plaquenil, een veel gebruikt medicijn voor Lupus patiënten
heeft als gunstige bijwerking het cholesterol gehalte te verlagen (red.).
Ook de bloeddruk stijgt bij de meeste patiënten die prednisolon gebruiken enigszins en dat
brengt eveneens een wat hoger risico met zich mee op het onstaan van atherosclerose.
Tenslotte zijn er aanwijzingen dat een ontsteking van de bloedvatwand (vasculitis), zoals bij
een aantal Lupus patiënten kan voorkomen, mogelijk een extra bijdrage levert aan de
ontwikkeling van atherosclerose. Deze faktoren tezamen kunnen een hoger risico op het
ontstaan van hart- en vaatziekten verklaren.
30
Over het algemeen is atherosclerose iets wat zich in het gehele lichaam voordoet. De
bloedvaten worden nauwer en de mogelijkheid om voldoende zuurstofrijk bloed naar de
organen te transporteren neemt af. Juist op de plaatsen waar veel zuurstof nodig is, als hart
en hersenen, zullen de gevolgen het eerst zichtbaar zijn. Zuurstof gebrek van het hart leidt
meestal tot drukkende pijnklachten achter het borstbeen die optreden bij inspanning en
verdwijnen in rust, Tegenwoordig is het vaak heel goed mogelijk deze klachten te bestrijden
doch ook hier blijft gelden dat voorkomen beter is dan genezen.
Hartafwijkingen
*Pericarditis
Naast aantasting van de kransslagaderen door atherosclerose kan het hart in de loop van de
ziekte bij een groot aantal Lupus patiënten op de een of andere wijze in de ziekte worden
betrokken. Vaak gaat het dan om een ontsteking van het hartzakje (pericarditis) hetgeen
zich uit als pijnklachten achter het borstbeen die met name afhankelijk zijn van de
houding die de patiënt aanneemt. De pijn ontstaat vaak geleidelijk en kan vervolgens uren
tot weken aanhouden. Bij onderzoek kan een arts soms de beide vliezen van het
hartzakje over elkaar heen horen schuiven. Dit is een teken van ontsteking en
veroorzaakt de pijn. Bij verder (geluids)onderzoek met behulp van een echo-apparaat zal
vaak vocht in het hartzakje kunnen worden aangetoond. De klachten zullen in de regel
vanzelf verdwijnen. Vaak worden ontstekingsremmende medicijnen (NSAID's als
ibuprofen of diclofenac) gebruikt om, met name, de pijnklachten te bestrijden. In een
aantal gevallen zijn medicijnen als prednisolon nodig om de pericarditis te laten genezen.
*Myocarditis
Ook de hartspier zelf kan ontstoken raken (myocarditis). Dit gebeurt gelukkig slechts zelden.
Wanneer een dergelijke ontsteking zich voordoet is er vaak sprake van koorts, een snelle
hartslag en kortademigheid. Ook kunnen zich, in combinatie met bovenstaande
symptomen, stoornissen van het hartritme voordoen. Ontsteking van de hartspier zelf is
een ernstiger situatie en zal over het algemeen direct met een hoge dosis prednisolon
worden behandeld. De kans op genezing is dan groot.
* Hartkleppen
De hartkleppen kunnen bij grofweg een kwart van de Lupus patiënten veranderingen
vertonen. Vaak leiden deze veranderingen, die bestaan uit wratachtige aangroeisels op
de kleppen, niet tot merkbare klachten. De hartkleppen kunnen er vaak wel iets minder
goed door sluiten. In een minderheid van de patiënten kan dit leiden tot kleplekkage of
juist een klepvernauwing. Hierdoor kunnen kortademigheidsklachten ontstaan. Over het
algemeen merkt een patiënt echter weinig tot niets en zullen klepafwijkingen 'bij toeval'
tijdens een echografie van het hart worden geconstateerd.
Leidt een klepafwijking tot klachten dan zal eerst met medicijnen worden getracht de situatie
te verbeteren. Vaak lukt dat met bloeddruk verlagende medicijnen en plaspillen heel
goed. Slechts in uitzonderingen kan het nodig zijn door middel van een open-hartoperatie
een hartklep te vervangen.
Van belang is verder nog te weten dat, afhankelijk van de hartklepafwijking, patiënten het
advies kunnen krijgen voor bepaalde ingrepen (zoals bij de tandarts) antibiotica te
gebruiken. Zodoende kan dan een infectie van de hartklep(pen) worden voorkomen.
31
* Ritmestoornissen
Ook stoornissen in het hartritme kunnen zich, net als bij ieder ander, bij Lupus patiënten
voordoen, doch frequent gebeurt dat niet. Deze stoornissen leiden tot sensaties van
hartbonzen of een waarneembare, onregelmatige hartslag. Een ontsteking van de
hartspier maar met name ook zuurstofgebrek van het hart door atherosclerose kan de
oorzaak zijn, hoewel ook andere oorzaken zoals overmatig koffie- en nicotinegebruik
hieraan ten grondslag kunnen liggen.
Conclusie
In bovenstaand overzicht betreffende hart- en vaatziekten zijn in het kort een aantal
aspecten beschreven die van belang kunnen zijn voor patiënten met systemische Lupus
Erythematosus.
Alhoewel het hart en de bloedvaten regelmatig op de een of andere wijze in het ziekteproces
betrokken kunnen zijn zal dit slechts zelden direct grote gevolgen hebben. Ontstekingen
gaan vaak vanzelf over of kunnen met medicijnen effectief worden bestreden. Op langere
termijn zijn er echter mogelijk wel problemen te verwachten.
Dit tezamen met het gebruik van prednisolon, wat toch door vele Lupus patiënten voor
bepaalde tijd noodzakelijk is, maakt de risico's op de ontwikkeling op vervroegde
atherosclerose groter. Het blijft dan ook van het grootste belang, zeker voor de Lupus
patiënt, zo gezond mogelijk te leven. Dus matig met vet, niet roken en voldoende
lichaamsbeweging. De behandelende dokter zal zijn/haar steentje bij kunnen dragen door
een hoge bloeddruk en een te hoog cholesterolgehalte te bestrijden, en prednisolon slechts
op strikte indicatie voor te schrijven.
32
Longen en Lupus
Dr. P.A.H.M. van der Lubbe, reumatoloog, ziekenhuis Schiedam/Vlaardingen
In de literatuur komen longklachten bij (S)LE patiënten voor tussen 1 en 98%. Dit grote
verschil wordt veroorzaakt door de verschillende definities die gebruikt worden. Als alleen
naar het longweefsel gekeken wordt en het longvlies of de longvaten geen longen genoemd
worden, en de middenrifspier, of het borstkasvlies, niet meetellen, dan betreft het maar een
kleine groep patiënten die last heeft van de longen. Als met longen bedoeld wordt: alles wat
met de ademhaling te maken heeft, dan telt dit allemaal wel mee en wordt het percentage
aanmerkelijk hoger.
Verschijningsvormen
*Borstkasverschijnselen
Daarmee worden bedoeld de spieren, de gewrichten van de ribben en de ribben zelf. 80%
van de mensen met SLE krijgen ooit last van pijn in de borst. Vaak doet het longvlies
mee. Verschijnselen daarvan zijn dan dat bij een bepaalde houding, zoals bij het liggen,
voorover gebukt staan of bij diep ademhalen, pijn kan optreden.
*Longvlies
Ontsteking van het longvlies komt bij ongeveer 50% van de patiënten voor. Het longvlies dat
ontstoken is maakt longvocht dat zich tussen de longen en het longvlies ophoopt. Het
komt veel voor als de ziekte actief is. Verschijnselen daarvan kunnen zijn kortademigheid
(het longvocht belemmert dan de ademhaling) en pijn in de longvliezen. Normaal zijn de
longvliezen heel glad en bij inademing glijden de longvliezen zonder wrijving over elkaar
heen. Als dat longvlies ontstoken is wordt het ruw en dik en dan doet de wrijving pijn.
Omdat dat pijnlijk is gaan de mensen niet meer diep ademhalen en dat geeft het gevoel
van kortademigheid, terwijl er met de longen zelf niets aan de hand hoeft te zijn.
*Longweefsel
Het longweefsel zelf kan ontstoken zijn. Dat kan een acuut gebeuren zijn, of chronisch. Het
komt niet veel voor dat het longweefsel zelf ontstoken is en dat is maar goed ook, want
dat is op zich een ernstige aandoening bij SLE.
Het kunnen zowel kleine maar ook grote gebieden in de longen zijn die gaan ontsteken.
Hoesten en kortademigheid zijn vaak de belangrijkste klachten.
Probleem voor de arts is dat het altijd moeilijk is vast te stellen, bij kortademigheid, of er
sprake is van een longvlies- of longweefselontsteking. Als iemand klaagt over de
luchtwegen zal er altijd verder onderzoek gedaan moeten worden. Bijvoorbeeld een
röntgenfoto, onderzoek naar longweefsel, d.m.v. een scopie en onderzoek naar de
longvaten. Een chronische longweefselontsteking kan tot uitgebreide littekens in de
longen, fibrose, leiden.
Over de jaren heen vindt er dan longfunctieverlies plaats. Longen die niet meer goed kunnen
functioneren houden makkelijker bacteriën en virussen vast. Longproblemen kunnen,
zoals hieruit blijkt, ernstige vormen aannemen en daardoor levensbedreigend zijn.
*Longvaten
Ontstoken longvaten kunnen een hoge bloeddruk van de longvaten veroorzaken. Uiteindelijk
worden de longen daardoor stugger en kunnen minder goed ventileren. Longvaten
worden ook beïnvloed als het hart niet goed functioneert bij SLE of als de nieren het niet
goed doen, zodat er vocht vastgehouden wordt. Een gevolg hiervan is eveneens een
hogere bloeddruk in de longen. Ook kan er een trombose of een embolie in de longvaten
optreden, Een trombose kan in de longen zelf optreden, zodat een stuk long niet meer
meedoet met ademhaling en er een verminderde longfunctie ontstaat.
Behandeling van longsymptomen
33
Pijn door longvliesontsteking wordt meestal alleen met pijnstillers behandeld. Als
longvliesontsteking veel klachten geeft dan wordt dat behandeld met plaquenil of corticosteroïden (prednison). Cytostatica worden voorgeschreven voor de levensbedreigende
longproblemen bij SLE.
Tot slot
Als arts moeten wij ons altijd afvragen: "Welke organen zijn momenteel aangedaan? Waar
uit de ontsteking zich? Hebben wij te maken met een restverschijnsel? Bijvoorbeeld een
ontsteking in de longen die rustig is geworden en is er dan een verminderde longfunctie?"
De therapie moet daarop afgesteld worden. Als het een actieve ontsteking is dan moet er
een agressievere therapie worden toegepast dan wanneer de ontsteking al weer rustig is,
omdat zonder behandeling de actieve ontstekingen aanleiding geven tot schade die vaak
onherstelbaar is en daardoor chronische klachten kunnen veroorzaken.
34
Lupus en de lever
D.J. Wallace MD, associate clinical professor of medicine, UCLA School of Medicine,
Los Angeles, USA
Aandoeningen van de lever zijn vaak laat onderkende complicaties bij SLE. De lever kan
door de SLE zelf, maar ook door de medicamenteuze behandeling van SLE aangedaan zijn.
De verschillende manieren waarop Lupus de lever kan aantasten, worden hierna besproken.
Leververgroting
Leververgroting (hepatomegalie) komt bij 10 % van de SLE-patiënten voor. De lever zelf is
hierbij zelden gevoelig; wanneer de leververgroting dusdanig is dat het omringende vlies
gerekt wordt, kan er pijn optreden. De hepatomegalie bij SLE wordt meestal veroorzaakt
door een hepatitis c.q. ontstekingsreactie in het leverweefsel, wel of niet gepaard gaande
met cirrose (verschrompeling met bindweefselvorming) of door een stuwing veroorzaakt
door een verminderde hartfunctie.
Geelzucht
Geelzucht wordt bij 1-4% van de SLE-patiënten aangetroffen. Hoge concentraties bilirubine
(galkleurstof) in het bloed veroorzaken een geelachtige verkleuring van de huid. Deze geelzucht wordt veroorzaakt door een autoimmune hemolytische anemie (afbraak van bloed)
en\of een verstopping van de galwegen. Soms ontstaat geelzucht ten gevolge van medicijn
gebruik.
Daarnaast kan geelzucht ook optreden bij een verminderde leverfunctie zoals gezien kan
worden tijdens een hepatitis of het ontstaan van een levercirrose.
Bloedvatontstekingen
Bloedvatontstekingen in de lever (hepatische vasculitis) zijn ontstekingen van de kleine en
middelgrote leveraders. Deze zijn zeer zeldzaam ( 0,1% van de SLE-patiënten ); zij zijn goed
te behandelen met corticosteroïden (prednison).
Budd-Chiari syndroom
Het Budd-Chiari syndroom is een verstopping of vernauwing van de grote leveraders. Deze
zeer zeldzame aandoening is het gevolg van een obstructie in de portale vaten meestal ten
gevolge van een trombose.
Lupus patiënten met anticoagulans, anticardiolipine anti-lichamen of anti-phospholipide
syndroom hebben een verhoogde kans een trombose te ontwikkelen. Onbehandelde BuddChiara kan leiden tot ascites, hoge druk in de lever en leverfunctie-stoornissen. 'Bloed
verdunnende' medicijnen (b.v. Marcoumar) kunnen uitkomst bieden.
Ascites
Ascites komt vaak tegelijk met serositis voor. Ascites wordt bij 10% van de SLE-patiënten
aangetroffen. Behandeling vindt plaats met ontstekings-remmende medicijnen, met diuretica
en bij ernstigere vormen met periodieke drainage. Ascites kan verder optreden bij lever- of
nierfunctiestoornissen.
35
Lupoïde hepatitis
Deze vorm van leverontsteking bij SLE is moeilijk te onderkennen, mede doordat bij weinig
van de patiënten de typische SLE kenmerken aanwezig zijn. Vaak wordt er eerst gedacht
aan virale infecties of aan andere aandoeningen van de lever. Slechts 10% van de patiënten
met lupoïde hepatitis voldoen aan de gestelde SLE-criteria. Onbehandeld heeft deze
autoimmune hepatitis een slechte prognose. Behandeling vindt plaats met prednison,
steroïden, alpha interferon en azathioprine.
Abnormale leverfunctietests
Abnormale leverfunctietests komen bij 30-60% van de SLE-patiënten voor en zij worden
veroorzaakt door velerlei afwijkingen. Ten eerste doen bijna alle niet-steroïde ontstekingsremmers (b.v. aspirine) de concentraties leverenzymen in het bloed stijgen, gepaard
gaand met afwijkende leverfunctie-tests. Alleen bij grote afwijkingen wordt behandeld. Ook
kan Lupus de leverenzym concentraties doen toenemen, evenals hepatitis, ontstekingen,
galaandoeningen en alcoholisme.
Dit artikel is verschenen in de nieuwsbrief van de "Lupus Foundation of America" en is
samengevat en vertaald door mw. M. Panhuis
36
Mechanisme van nierbeschadiging bij Lupus Nefritis
prof. dr.J.C. Nossent, Regions Sykehus Tromsø, Tromsø, Noorwegen
Als primaire oorzaak van Lupus Nefritis (LN) worden veelal beschouwd, de bekende antistoffen tegen DNA (anti-DNA), omdat anti-DNA vaak in de nieren van LN patiënten kan worden
aangetoond. Waarschijnlijk hechten de in het bloed circulerende anti-DNA anti-stoffen zich
tijdens passage door de nier vast aan een van de bestanddelen van de basaalmembraan.
Vervolgens ontstaat een ontstekingsreactie ter plaatse, omdat het lichaam het vastgehechte
anti-DNA als een vreemd eiwit in de nier herkent en dat wil verwijderen. Bij deze
ontstekingsreactie spelen vele andere cellen en stoffen een rol; zij kunnen de ontsteking
versterken en zelfs onderhouden (witte bloedcellen, complementfactoren, interleukines en
prostaglandines zijn hierbij belangrijk).
Deze kettingreactie leidt dan uiteindelijk tot beschadiging van de basaalmembraan, waardoor deze meer poreus wordt dan normaal en nu ook eiwit en bloedcellen gaat doorlaten,
welke dan in de urine kunnen worden aangetoond.
De anti-DNA theorie als oorzaak van LN heeft vele aanhangers, maar er zijn ook
onderzoekers, die menen dat het bewijs ervoor lang niet sluitend is en andere mechanismen
en/of antistoffen wellicht net zo belangrijk zijn.
Diagnose
Het vaststellen van LN is niet moeilijk; zodra een Lupus patiënt bij herhaling teveel eiwit in de
urine heeft (niet zieke mensen verliezen minder dan 500 mg per dag in de urine) en/of teveel
witte danwel rode bloedcellen in de urine heeft, staat de diagnose vast.
Belangrijk is wel, dat vastgesteld wordt, dat er geen blaasinfectie of andere ziekte aanwezig
is (suikerziekte, hormonale stoornissen en dergelijke) die ook dit soort urine-afwijkingen
kunnen geven. Nog belangrijker is, dat LN vrijwel nooit klachten geeft; pijn heeft een LNpatiënt vrijwel nooit.
Juist omdat LN met zo weinig symptomen verloopt, moet bij alle Lupus patiënten zeker twee
keer per jaar, maar liefst vaker, urineonderzoek plaatsvinden naar eiwit en bloedcellen. Dat
is de enige manier om LN vroegtijdig op het spoor te komen en dat is van groot belang. Hoe
eerder de diagnose gesteld wordt, hoe beter de vooruitzichten zullen zijn.
Patiënten krijgen pas klachten als hun LN in een laat stadium verkeert, waarbij de nieren niet
goed meer functioneren en de klachten te wijten zijn aan een onvoldoende ontgiftingsfunctie
van de nier, of aan een teveel vasthouden van vocht door het lichaam. Ook een sterk
verhoogde bloeddruk kan een uiting zijn van een niet goed functionerende nier bij patiënten.
Uit onderzoek blijkt dat, als een Lupus patiënt nierontsteking krijgt, dit in de meeste gevallen
gebeurt binnen drie jaar nadat Lupus is vastgesteld. Gevallen van later beginnende LN zijn
veel zeldzamer. Hoewel de diagnose LN dus eenvoudig te stellen is, wordt het veel
moeilijker vast te stellen hoe ernstig de ontsteking van de nierlichaampjes is. Uit meerdere
onderzoeken is gebleken dat LN verschillende patronen kan volgen en dat sommige
patronen veel schadelijker voor de nier zijn dan andere; de behandeling is dan sterk
afhankelijk van dat ontstekingsproces. Alle beschikbare testen zijn niet gevoelig genoeg om
zekerheid te geven over het patroon van de ontsteking, zodat daarvoor vaak een nierbiopsie
nodig zal zijn.
37
Ontstekinspatronen
Om duidelijkheid te scheppen in de vaak grote spraakverwarring, is er onder auspiciën van
de WHO (Wereld Gezondheids Organisatie), een indeling gemaakt van de verschillende
ontstekingspatronen in de nier bij LN. Deze indeling is gebaseerd op de bevindingen van
weefsel verkregen bij nierbiopsie. Er worden 6 patronen onderscheiden:
klasse 1- geen afwijkingen onderzoek met standaard-lichtmicroscoop;
klasse 2 - alleen lichte afwijkingen aan het steunweefsel, dat dikker is geworden;
klasse 3 - er zijn in minder dan 50% van de nierlichaampjes ontstekingverschijnselen te
zien, die zich veelal beperken tot een deel van het vaatkluwentje;
klasse 4 - meer dan de helft van de nierlichaampjes is ontstoken en de gehele vaatkluwens
zijn aangedaan;
klasse 5 - er zijn geen ontstekingsverschijnselen, maar de basaal membraan is sterk
verdikt;
klasse 6 - alle nierlichaampjes zijn volledig verbindweefseld en niet meer als zodanig
herkenbaar.
Naast deze indeling wordt door vele artsen nog een tweede schema gebruikt om in de
nierbiopsie te kunnen zien in hoeverre een ontsteking kort bestaat en de afwijkingen nog
kunnen herstellen, (dit wordt weergegeven als de activiteitsscore van LN) danwel dat door
langer bestaande LN onherstelbare beschadiging is opgetreden (weergegeven als de
chroniciteitsscore van LN).
Behandeling en vooruitzichten
De reden om LN-patiënten vrij agressief te behandelen, is dat een niet-behandelde LNpatiënt grote kans loopt op verlies van (een deel van de) nierfunctie.
Dit blijkt eigenlijk alleen op te treden bij patiënten met een klasse 4 ontstekingsproces, maar
soms ook bij patiënten met klasse 3 of klasse 5 ontsteking. Gelukkigerwijs hebben beide
nieren heel wat reserve-capaciteit.
Als de nierfunctie echter tot onder 10% van de normale waarde daalt, krijgt iemand last van
verschijnselen van vergiftiging, doordat onvoldoende afvalstoffen met de urine worden
geloosd. Bijkomende gevolgen van de nierinsufficiëntie zijn ook nog een verhoogde
vatbaarheid voor infecties (dit bovenop de verhoogde vatbaarheid voor infecties door de
Lupus zelf) en het ontwikkelen van verhoogde bloeddruk, welke weer een negatief effect
heeft op de functie van de nier. Het lijkt dus verstandig deze situatie zo mogelijk te
voorkomen en in een vroeg stadium LN te behandelen.
Medicamenten
Aangezien de nierbeschadiging het gevolg is van een (door anti-DNA uitgelokte) ontsteking,
richt de behandeling zich op het remmen van die ontsteking. Hiertoe zijn een aantal
medicijnen beschikbaar.
*Prednison
Is sedert 1950 op de markt en letterlijk een levensreddend middel voor Lupus patiënten
gebleken, omdat het in staat is op korte termijn het ontstekingsproces te remmen. Voor
de introductie van Prednison was Lupus dan ook meestal dodelijk.
Tegenwoordig is onze kennis zodanig gegroeid, dat duidelijk is dat Prednison als enige
therapie voor LN-patiënten met klasse 4 ontsteking, niet voldoende is om
nierfunctiebehoud te verzekeren; combinatie met een van de volgende medicijnen is
noodzakelijk.
Prednison kan worden gegeven als tabletten in een dosis van 1 mg per kg lichaamsgewicht
gedurende 4 - 6 weken, waarna de dosis geleidelijk wordt afgebouwd. Ook is het mogelijk
een zogenaamde stootdosis Prednison via een infuus te geven, waarbij gedurende 3
38
opeenvolgende dagen 1.000 mg per dag in het infuus wordt gegeven, waarna een
onderhoudsdosis van 30 mg per dag wordt gegeven, die geleidelijk wordt afgebouwd. De
totale dosis Prednison is in beide schema’s even groot. De bijwerkingen van Prednison bij
langdurig gebruik van hoge dosis zijn bekend: een dik hoofd, maagklachten, hoge
bloeddruk, suikerziekte, botontkalking, spierzwakte en bijnieronderdrukking. Met name
vanwege deze laatste bijwerking mag het medicijn na langdurig (meer dan 4 weken)
gebruik nooit ineens gestopt worden.
*Azathioprine (Imuran)
Is een medicijn, dat aanvankelijk werd gebruikt om afstoting te remmen bij mensen, die een
niertransplantatie hadden gekregen. Het blijkt ook bij het onder controle houden van LN
een zeer nuttig middel. Azathioprine remt de ontsteking minder snel dan Prednison, maar
blijkt op de lange duur een betere ziekte-onderdrukker dan Prednison en is dus een goed
middel om met Prednison te combineren bij LN-patiënten.
De meeste artsen zullen het gebruiken bij LN-patiënten met een matig actieve ontsteking.
Omdat het een (weliswaar niet zwaar) cytostaticum is, zijn de bijwerkingen voornamelijk
klachten van de maag en remming van de bloedaanmaak (rode en witte cellen, alsmede
bloedplaatjes).
*Cyclophosphamide (Endoxan)
Is ook een cytostaticum, dat echter veel krachtiger ontstekingsremming geeft dan Imuran,
met logischerwijze ook ernstiger bijwerkingen. Dit is het middel, dat momenteel de
meeste aandacht krijgt, omdat in een grote studie in Amerika dit middel als het beste uit
de bus kwam aangaande nierfunctiebehoud bij LN-patiënten.
Om een deel van de bijwerkingen te vermijden, die optreden als het in tabletvorm wordt
genomen, wordt het middel nu veelal 1x per 4-6 weken. gegeven als infuus, waarbij dan
1.000 mg in een dag wordt toegediend. Dit schema loopt gemiddeld twee jaar door,
waarbij de periode tussen de infusies geleidelijk aan langer wordt. Voornaamste
bijwerkingen (naast de al genoemde maag/darm-klachten en bloedaanmaakstoornissen)
zijn: langdurig wegblijven van menstruatie tot aan onvruchtbaarheid toe, kaalheid en de
kans op steriele blaasontsteking, die kwaadaardig kan worden.
Dit zijn de middelen, waarvan gebleken is dat zij effectiviteit bezitten bij de behandeling van
LN. Het zijn zeker geen ideale middelen, daar zij weinig selectief zijn en veel bijwerkingen
kunnen geven. Het ideale middel zou alleen op de nier zijn werking moeten uitoefenen en de
rest van het lichaam ongemoeid laten; een dergelijk middel bestaat (nog?) niet, ondanks
veel en nog verdergaand onderzoek naar de beste behandeling voor LN.
Verdere mogelijkheden
Mocht de behandeling met ontstekingsonderdrukkende middelen bij LN patiënten niet
succesvol blijken en een verdere achteruitgang van de nierfunctie optreden, dan kan op een
gegeven moment alle reserve-capaciteit van de nier opgebruikt zijn.
Meestal gebeurt dit niet acuut, maar over een periode van maanden. Het is daardoor
mogelijk, het moment dat uremie ('niervergiftiging') zal optreden, redelijk goed in te schatten
en van tevoren maatregelen te nemen om de verschijnselen van uremie (zoals
lusteloosheid, sufheid, braken, spierzwakte en dergelijke) te voorkomen.
39
Dat is ook het moment, waarop de functie van de nieren overgenomen moet gaan worden,
teneinde de opgehoopte afvalstoffen uit het bloed te verwijderen.
Vaak gebeurt dit in eerste instantie middels het dialyse-apparaat die de afvalstoffen uit het
bloed filtreert. Door deze hemodialyse 3x per week gedurende 4 uren te laten plaatsvinden,
zijn de meeste verschijnselen van niervergiftiging goed te behandelen. Het is natuurlijk wel
een grote ingreep in het dagelijks leven om zo vaak te moeten spoelen.
Een andere, tegenwoordig meer en meer gebruikte methode is, om het buikvlies als filter te
gebruiken. Bij deze methode (peritoneaal dialyse) laat de patiënt meestal gedurende de
nacht via een catheter vocht in de buikholte lopen, dat dan na enkele uren weer uit de buik
loopt en vele afvalstoffen met zich meeneemt. Deze methode is minder storend voor het
dagelijkse leven, maar vereist wel veel en nauwgezette aandacht van de patiënt zelf.
Een prettige bijkomstigheid bij deze nare situatie is, dat als Lupus patiënten gaan dialyseren
de Lupus in zijn schulp kruipt.
Hoewel de nieren stuk zijn en blijven leert de ervaring, dat de Lupus nog maar zelden de kop
opsteekt. Dit geldt zowel voor de hemodialyse als de peritoneale dialyse. Als de behandeling
bij LN patiënten niet aanslaat en zij aan de dialyse geraken, hoeft dat niet te betekenen dat
de rest van het leven op die manier moet worden doorgebracht. Omdat LN patiënten veelal
jonge mensen zijn, zijn zij uitstekend geschikt om een niertransplantatie te ondergaan, welke
hen dan weer van de dialyse kan bevrijden en tot en min of meer normaal leven kan leiden.
Huidige resultaten
Waar vroeger (dat wil zeggen in de jaren tot 1970) veel LN patiënten aan hun ziekte
bezweken, zijn er de laatste decennia duidelijk betere resultaten bereikt.
Tegenwoordig kan bij de meeste LN patiënten de behandeling zo worden gestuurd, dat 10
jaar na het stellen van de diagnose, de overgrote meerderheid (90-95%) van alle patiënten
nog in leven is.
Als zich in deze periode van 10 jaar verder geen opvlammingen van de nierontsteking
voordoen, mag de LN daarna als genezen worden beschouwd. Echter, er bestaat nog wel
altijd het gevaar, dat de nieren betrokken raken bij een nieuwe opvlamming en daarmee dus
verder beschadigd raken. Met het verstrijken van de tijd wordt de kans daarop wel steeds
kleiner. Naast het in leven blijven, is ook de kwaliteit van het leven een belangrijke factor.
Ondanks de huidige behandelingsmethoden zal het toch bij zo'n 10 - 15% van de LN
patiënten niet lukken de functie van de nieren te behouden, zodat deze patiënten op de
dialyse aangewezen raken.
Conclusie
LN is een aandoening, die met weinig symptomen verloopt en waar dus naar gezocht moet
worden middels urine-onderzoek.
Vroege diagnose-stelling geeft meer kans op volledig herstel, omdat behandeling in het
beginstadium het meest effectief blijkt.
De huidige resultaten van behandeling zijn zeer bemoedigend en het overgrote deel van de
patiënten herstelt, maar de behandeling is vaak zwaar en leidt nog niet in alle gevallen tot
succes.
40
Lupus cystitis en chronische interstitiële cystitis.
Een chronische ontsteking van het bindweefsel van de blaaswand.
drs. R. Kamerling, verpleeghuisarts, Verpleeghuis Den Weeligenberg, Hillegom
Inleiding
Chronische interstitiële cystitis (CIC) is een in Nederland nog weinig bekend ziektebeeld dat
voornamelijk bij vrouwen voorkomt. Deze ziekte is een niet bacteriële of virale chronische
ontsteking van vooral het bindweefsel onder het slijmvlies van de urineblaas. De basis van
dit ziekteproces is zeer waarschijnlijk een onderdeel van een auto-immuunziekte en wordt
dus ook gezien bij patiënten met Lupus of een syndroom van Sjögren.
In 1965 is deze aandoening voor het eerst in relatie tot SLE beschreven. In dat artikel werd
aangegeven dat CIC een belangrijke, maar niet algemene manifestatie van SLE is. Het is
waarschijnlijk een door immuuncomplexen ontstane afwijking - in samenhang met een
vasculitis van de urineblaaswand - en in het bloed van deze patiënten worden hoge spiegels
van auto-immuunstoffen zoals ANA (antinucleaire antistoffen) gevonden.
Isenberg deed onderzoek bij 34 patiënten met interstitiële cystitis. Van deze groep hadden
25 patiënten (56,8%) antinucleaire antistoffen, 7 patiënten hadden een SLE. Een andere
onderzoeker Weisman en zijn groep vond afzetting van immuuncomplexen in de bloedvatwanden van de urineblaas. Hij onderzocht 6 patiënten meer uitgebreid en vond dat de
klinische klachten en verschijnselen verminderden door het toepassen van hoge doses
corticosteroïden.
Bij patiënten met lang bestaande klachten, die passen bij een urineweginfectie,
aandrangklachten (urge) en pijn in de blaasstreek, moet aan een (chronische) interstitiële
cystitis worden gedacht. Bij patiënten met een CIC laat het gewone onderzoek aan onder
andere urinesediment (bezinksel) en een urinekweek geen afwijkingen zien, terwijl de
klachten dus wel aanwezig zijn. De diagnose interstitiële cystitis wordt bevestigd door
weefsel-onderzoek van de urineblaas, door een wat diepere biopsie (weefselstukje) te
nemen uit de urineblaas.
Interstitiële cystitis komt in 90% van de gevallen voor bij een vrouw en in 10% bij een man,
hetgeen overeenkomt met de vrouw-man-verhouding bij de auto-immuunziekten. Het
vermoeden bestaat dat in elke gemiddelde huisartsenpraktijk één tot twee patiënten met
deze aandoening voorkomen.
Klinisch beeld
CIC is een ziektebeeld waarvan vroeger gedacht werd dat het een op zichzelf staand
ziektebeeld was, maar tegenwoordig is het duidelijk dat het vaak als onderdeel kan
voorkomen bij SLE of het syndroom van Sjögren.
Het ziektebeeld wordt gekenmerkt door het frequent moeten lozen van urine,
aandranggevoel in de urineblaas waardoor de patiënt vaak tot wel meer dan 20 keer per dag
naar het toilet moet gaan. Dit gaat ook met branderige pijn gepaard, niet zoals bij een
gewone blaasontsteking, in de schaamstreek, onderbuik en liezen, soms zelfs trekkend naar
de rug.
Ook 's nachts kunnen deze klachten aanwezig zijn waardoor de slaap verstoord kan raken.
Reeds bij een geringe vulling van de urineblaas (150 cc) ontstaan er aandrangklachten en
pijnsensaties, waardoor de patiënt zeer frequent naar het toilet moet. Als de patiënt met
deze urinewegklachten bij de huisarts komt wordt meestal gedacht aan een gewone
41
urineweginfectie. De huisarts zal de urine onderzoeken, bijvoorbeeld met een
urineonderzoekstrip, of het sediment nakijken en vindt dan hierin niet of nauwelijks
afwijkingen, tenzij er tevens een secundaire bacteriële infectie aanwezig is. Op de lange
duur treedt er bij patiënten, door de voortdurende ontsteking van de diepere lagen van de
blaaswand, een verlittekening en fibrose (bindweefseltoename) op, zodat er uiteindelijk een
schrompelblaas ontstaat. Vaak betekent dit dat de urineblaas verwijderd zal moeten worden
en er een urostoma aangelegd moet worden.
Recente ervaring leert dat CIC ook bij jongere vrouwen kan voorkomen die nog een normale
blaascapaciteit hebben, zonder dat er al aanwijzingen zijn voor fibrose.
Diagnostiek
De patiënten zijn dus meestal vrouwen en hebben over het algemeen een lange
geschiedenis van blaasklachten. De huisarts en ook urologen denken vaak niet aan dit
ziektebeeld of kennen het niet. De urine, die onderzocht wordt door urineonderzoekstrips,
urinesediment of urinekweken, geeft geen aanwijzing voor een bacteriële infectie, terwijl er
dus wel klachten zijn. Hierdoor denkt de huisarts vaak dat er, ondanks de aanhoudende
klachten, geen afwijkingen in de blaas zijn. In dat geval moet gedacht worden aan de
mogelijkheid van CIC en moet de patiënt verwezen worden, met deze gerichte vraag, naar
een uroloog die hiermee ervaring heeft. Veel van deze patiënten blijken ook andere klachten
te hebben zoals, gewrichtsklachten, moeheidsklachten, oogirritaties, droge mond en
darmklachten, passend bij een auto-immuunziekte. Indien de uroloog geen gericht
onderzoek verricht, maar een normale cystoscopie, zonder extra vulling van de blaas met
fysiologisch zout (uitrekking blaaswand), dan worden er meestal slechts geringe, of geen,
afwijkingen gezien, zoals een iets dikke blaaswand. De klinische uitingsvorm is: kleine
puntvormige bloedinkjes, die door het rekken van de blaaswand in de gehele blaaswand
ontstaan. Vervolgens is het belangrijk om een diepere blaasbiopsie te nemen uit in het
bindweefsel onder het blaasslijmvlies waarmee, door gericht onderzoek van de patholoog,
de diagnose gesteld wordt.
De patholoog vindt bij deze aandoening de volgende afwijkingen in de biopsieën: een
intense chronische ontstekingsreactie vooral vlak onder het blaasslijmvlies in het
bindweefsel. In het beginstadium is er nog weinig of geen fibrose ontstaan, maar in een later
stadium wel. Het beeld van deze ontsteking past bij het sterke vermoeden dat interstitiële
cystitis een auto-immuunziekte is, of een uitingsvorm van een ook zich elders in het lichaam
openbarende auto-immuunziekte.
Therapeutische mogelijkheden
De therapeutische mogelijkheden zullen in de eerste instantie gericht zijn op de urineblaas
zelf, waarbij tot nu toe de oorzaak niet radicaal is te behandelen, maar de therapie erop
gericht is de klachten dragelijk te maken en te houden. Dit kan gebeuren met diverse
blaasspoelingen, die over het algemeen een wisselend effect geven en vaak herhaald zullen
moeten worden. Vaak toegepaste blaasspoelvloeistoffen zijn: dimethylsulfoxide (DSMO),
heparine-achtige oplossingen en natriumcromoglicaat-oplossing en de Clorpactin-WCS-90
oplossing.
Meer algemeen toegepast worden pijnstillers zoals de ontstekingsremmende pijnstillers
(NSAID's), die ook wel een gunstig effect hebben, maar ook bijwerkingen kennen.
Steeds meer wordt duidelijk dat interstitiële cystitis niet als op zichzelf staand beschouwd
moet worden en dat medicijnen die systemisch, dus in het hele lichaam, werken ook
positieve effecten hebben. Hierbij moet bijvoorbeeld gedacht worden aan het antireuma/LE
middel Plaquenil.
42
In de praktijk is ook gebleken dat het oprekken van de urineblaas, onder algehele narcose of
ruggemergverdoving, ook een tijdelijk gunstig effect heeft. Ook wordt er wel
geëxperimenteerd met biofeedback technieken om de pijnklachten dragelijk te maken en
soms is het zinvol om een antidepressivum toe te passen.
Als in een later stadium een fibrotische schrompelblaas is ontstaan rest er niets anders dan
een blaasvervangende operatie te doen, met een urostoma. Dit is een technisch zeer
ingewikkelde operatie, vooral als er een continent stoma wordt aangelegd, hetgeen maar
enkele urologen in Nederland kunnen.
Tot slot
Het is van belang te weten dat er enkele urologen in Nederland zijn die speciaal in interstitiële cystitis geïnteresseerd zijn en dat er ook maar enkele specialisten op het gebied van
de auto-immuunziekten in Nederland zijn die nauw samenwerken met een uroloog bij
interstitiële cystitis. Door het in contact komen van de patiënten kunnen de ervaringen
worden uitgewisseld en kan het duidelijk worden om welke aantallen het in Nederland gaat.
Het vermoeden bestaat, dat, het gezien de cijfers van de omliggende landen om zeker
15.000 patiënten gaat. Door betere samenwerking van de huisarts en de specialisten zoals
internist, immunoloog en uroloog, kan een doelmaterige behandeling en begeleiding van
deze patiënten opgezet worden. Ook kan hierdoor meer kennis over betere
behandelingsmethoden verworven worden.
43
Problemen van het bewegingsapparaat bij Lupus
Mw. dr.M.L.Westedt, reumatoloog, Bronovo ziekenhuis, Den Haag
Inleiding
Artritis komt bij SLE-patiënten vaak als eerste symptoom naar voren. Als mensen voor het
eerst met artritis bij een arts komen, wordt er niet zo snel aan Lupus gedacht. Toch moet
men, vooral bij jongere mensen die geen reumafactor hebben maar wel artritis, bedacht zijn
op Lupus. Bij 90% van de SLE-patiënten worden artritis en gewrichtspijnen gevonden. Lupus
aan het bewegingsapparaat is dus een heel belangrijk symptoom, waar echter relatief weinig
aandacht aan wordt besteed.
In de ARA-criteria voor classificatie van SLE voor wetenschappelijk onderzoek wordt artritis,
waarbij geen beschadiging van kraakbeen of bot voorkomt, gemeld als één van de criteria.
Dit criterium wordt meegerekend als er twee of meer perifere gewrichten betrokken zijn.
Gewrichten
Symptomen van gewrichtsontsteking zijn over het algemeen: pijn, stijfheid, zwelling,
crepiteren bij bewegen, verandering van oorspronkelijke vorm, functieverlies en het gevoel
ziek te zijn.
Pijn betekent niet altijd dat er een ontsteking aan het gewricht aanwezig is. Dan moeten er
nog andere symptomen, zoals hierboven gemeld, aanwezig zijn.
Bij Lupus doen vaak mee: de kleine handgewrichten, de voetgewrichten en/of de knieën,
meest symmetrisch. Dat geeft dezelfde symptomen als reumatoïde artritis. Bij reumatoïde
artritis echter woekert de ontsteking en gaat het gewricht en/of kraakbeen kapot. Gelukkig
wordt dit zelden bij Lupus gezien. Als een röntgenfoto afwijkingen laat zien aan de botten en
kraakbeen dan moet getwijfeld worden aan de diagnose SLE.
Pezen en spieren
Pees- en spierontstekingen komen vaak bij Lupus voor en dat kan een groot probleem zijn.
Kenmerkend zijn de diffuse zwellingen waarbij, of het deel van de pols tot de hoogte van het
begin van de duim, of de hele handrug gezwollen en ontstoken is. De pezen zijn dan
nauwelijks, of niet meer, zichtbaar. De spieren zijn pijnlijk bij bewegen en/of palpatie.
Ten gevolge van pees- en spierontstekingen zijn bij SLE-patiënten vaak hele losse
gewrichten te zien. De zogenaamde zwanehalsdeformatie is bij Lupus een bekend
verschijnsel. Hierbij glijden de pezen van het gewricht af. Bij reumapatiënten ontstaat dat
doordat de pezen en het gewricht kapot gaan; bij SLE blijft het gewricht intact. Door het
dragen van, door een orthopedisch instrumentenmaker gemaakte, ringetjes kunnen de
pezen weer op de plaats worden gebracht. Helpt dat niet voldoende, dan is de klacht alleen
door middel van een operatie weer te herstellen. De handchirurg zal de pees wat korter
maken, zodat de gewrichten een normale stand krijgen en de functie van de hand optimaal
blijft. Oefeningen om de pezen en spieren sterk te maken zijn kunnen belangrijk zijn om het
niet zover te laten komen.
Een ander, ernstig, symptoom bij Lupus zijn de peesrupturen. Deze ontstaan meestal ten
gevolge van langdurig Prednison gebruik. Door de ontsteking worden de pezen dunner en
bestaat sneller de kans dat ze breken. De eerste klachten zijn: het niet meer functioneren
van het gewricht en acute pijn. Bij een aantal rupturen is het belangrijk dat er direct iets aan
gedaan wordt; bijvoorbeeld aan de pees van de strekspier van de hand. Als hier langer dan
twee weken mee gewacht wordt is het moeilijker de oorspronkelijke pees terug te vinden.
Ook bij een ruptuur van de pees van de knieschijf, waarbij de knieschijf opzij ligt, is het zaak
snel in te grijpen. Bij een aantal andere rupturen hoeft niets gedaan te worden. Bijvoorbeeld
44
bij een biceps-peesruptuur is acute pijn in de schouder aanwezig, maar daaraan hoeft
meestal niets gedaan te worden; als de acute pijn over is dan kan de schouder meestal
weer, bijna normaal, gebruikt worden.
De peesontsteking is één van de vroegste uitingsvormen van SLE. De ruptuur is één van de
late uitingsvormen als gevolg van medicamenten.
Noduli
Kenmerkend bij Lupus is een gezwollen en ontstoken hand met noduli. Dit wordt minder
vaak gezien bij andere gewrichtsziekten. Er kunnen bij Lupus perifeer noduli optreden;
perifere artritis. Dat is een ander soort nodus dan bij reuma. Als een patiënt geen
reumafactor heeft, maar wel noduli dan moet er tot een andere diagnose gekomen worden
dan reumatoïde artritis.
Aseptische en septische botnecrose
SLE-patiënten met een hoge dosis Prednison hebben meer kans op aseptische botnecrose
(meestal aan de heup) dan andere patiënten. Het heupbot wordt door één bloedvat gevoed
en dat kan plotseling dicht gaan zitten. Doordat de bloedtoevoer naar het heupbot stagneert
sterft het botweefsel af. De eerste klacht is vaak pijn in de lies en het door de heupen
zakken bij het lopen. Ook wanneer de patiënten plotseling pijn krijgen in hun knie kan er op
die plaats sprake zijn van aseptische botnecrose.
Op een röntgenfoto is de necrose niet altijd in het beginstadium te zien. Botscans of MRI's
zijn goede middelen bij het stellen van de diagnose.
Het is belangrijk om de interval tussen de pijnklachten en het kapot gaan van het gewricht zo
lang mogelijk te laten duren, bijvoorbeeld door de spiergroepen om het gewricht heen, door
oefeningen, te versterken. Orthopeden kunnen het bot ontlasten door middel van het
verwijderen van een pijpje bot waardoor er meer zuurstof bij kan komen. Hierdoor kan de
uitbreiding van de botnecrose uitgesteld worden. Als de necrose zich toch verder uitbreidt is
het mogelijk een kunstgewricht te plaatsen.
Als er symptomen zijn van hoge koorts, een hoge bezinking en leukocytose, met uiterlijke
kenmerken van een infectie, dan moet gedacht worden aan een septische artritis. Doordat
patiënten met Lupus vaak medicijnen krijgen die het immuunsysteem onderdrukken, bestaat
er meer gevoeligheid voor infecties. Met name ook in gewrichten die al aangetast zijn; de
septische artritis.
Osteoporose
Een vervelende bijwerking van Prednison is dat het, bij langdurig gebruik in hoge
doseringen, osteoporose kan veroorzaken. Bijvoorbeeld in de wervelkolom waarbij de
wervellichamen in elkaar zakken. Zo kunnen fracturen ontstaan.
Het is belangrijk voor de botaanmaak om goed in beweging te blijven, zodat de spieren en
botten sterk blijven. Belangrijk is voeding met extra kalk en vitamine D. Vitamine D is extra
belangrijk, omdat SLE-patiënten over het algemeen deze vitamine niet uit de zon kunnen
halen. Dit omdat de zon allerlei immuunprocessen in de huid en in de organen in gang kan
zetten
Tot slot
Therapie voor artritis en ontstekingen aan het bewegingsapparaat bestaat uit:
Pijnbestrijding, bijvoorbeeld paracetamol of NSAID's, oefeningen en gedoseerde rust.
45
Neuropsychiatrische beelden bij systeemziekten
mw. dr. H. Bootsma, reumatoloog, Academisch Ziekenhuis Groningen
Inleiding
Gesystematiseerde autoimmuunziekten kenmerken zich door het feit dat de ziekte zich
manifesteert op zeer diverse wijzen, binnen de verschillende orgaansystemen. Uitingen
binnen het centraal zenuwstelsel komen regelmatig voor, leidende tot neurologische en
psychiatrische ziektebeelden. Het diagnostiseren van cerebrale manifestaties van een
systeemziekte is vaak problematisch, zeker wanneer het om de eerste manifestatie van de
ziekte gaat. Om het beloop van de ziekte op cerebraal niveau goed te kunnen vastleggen,
ontbreken geschikte parameters. Daarom is het vaststellen van een behandelingsplan bij
deze groep patiënten geen sinecure. Gelukkig zijn er wel ontwikkelingen op het gebied van
de diagnostische technieken. Hiertoe hebben onder andere bijgedragen, studies naar autoantistoffen en studies naar de waarde en ontwikkeling van beeldvormende technieken. Om
dit te illustreren zal een overzicht worden gegeven van de nu beschikbare en in ontwikkeling
zijnde technieken om, bij de ziekte gesystematiseerde lupus erythematosus (SLE), de
cerebrale betrokkenheid te kunnen aantonen.
Kliniek
Neuropsychiatrische betrokkenheid bij Lupus (NP-SLE) wordt bij ± 50% van de patiënten
geconstateerd. De hoofdsymptomen kunnen worden onderscheiden in diffuse (bijvoorbeeld
gegeneraliseerde insulten, psychose, hoofdpijn, meningitis) en focale (bijvoorbeeld CVA,
perifere neuropathie) symptomen. Voorts kan bij een deel van de patiënten (66%) na het
verrichten van psychologische testen geconstateerd worden dat er cognitieve-, mentale- en
persoonlijkheidsstoornissen aanwezig zijn.
Diagnostiek
Beeldvormende technieken
Belangrijke beeldvormende technieken voor NP-SLE zijn:
*Computer tomografie (CT-scan)
In het algemeen worden twee type bevindingen aangetoond. Bij 10-25% van de patiënten
met NP-SLE worden infarcten en hemorragieën aangetoond. Een tweede bevinding is de
cerebrale atrofie, waarvan het niet is vast te stellen of dit het gevolg is van steroïd gebruik
of een uiting is van de cerebrale betrokkenheid van SLE.
*Magnetic Resonance Imaging (MRI-scan)
Kenmerkende pathologische bevindingen zijn gebieden met een verhoogde intensiteit, die
deels reversibel zijn, als uiting van oedeem of ischaemie, en deels irreversibel zijn als
uiting van infarcten en hemorragieën. Met name de focale pathologie als manifestatie van
NP-SLE is goed te detecteren door middel van deze techniek.
Bij onderzoeken waarbij MRI en CT-scan werden vergeleken bleek de MRI een gevoeliger
techniek voor het detecteren van NP-SLE.
46
* Positron Emissie Tomografie (PET-scan)
Met behulp van deze techniek is het mogelijk om stofwisselings- en doorbloedingsstoornissen te detecteren. Het is een beeldvormende techniek waarbij functionele
stoornissen worden vastgelegd. Bij NP-SLE kunnen gebieden met een hypometabolisme
worden aangetoond. Doorbloedingsstoornissen uiten zich in een verminderde
doorbloeding en een abnormale regionale distributie. Door middel van PET lijken zowel
focale als diffuse stoornissen ten gevolge van NP-SLE aantoonbaar. Voor het stellen van
de diagnose NP-SLE lijkt deze techniek een grote aanwinst. Nader onderzoek zal de
precieze waarde van deze techniek moeten aantonen.
Bepaling autoantistoffen
Beschikbare autoantistofbepalingen waarvan een relatie met NP-SLE beschreven is, zijn de
volgende:
*Antineuronale antistoffen
Meerdere studies melden de aanwezigheid van antistoffen tegen neuronale cellijnen in het
serum en de liquor van patiënten met NP-SLE. Eén longitudinale studie toonde fluctuaties
in de antineuronale antistof-titer aan, die correleren met de ziekteactiviteit in het
algemeen en met de veranderingen in het neuropsychiatrisch functioneren. Andere
studies melden slechts bij een minderheid van de patiënten met cerebrale verschijnselen
antineurale antistoffen te kunnen detecteren, zonder een duidelijke relatie met de
symptomen. De betekenis van deze antistoffen is onduidelijk, daar de studieresultaten
elkaar tegenspreken.
*Antistoffen tegen nucleolus- en cytoplasma-antigenen
Anti-dsDNA antistoffen, met name laag avide, worden frequent gedetecteerd bij patiënten
met NP-SLE. Antistoffen tegen neurofilament eiwitten, die het cytoskelet van de
neuronale cellen vormen, zijn aangetoond bij patiënten met diffuse symptomen ten
gevolge van NP-SLE. Voorts zijn antistoffen tegen het ribosomale proteïne P (anti-Pantistoffen) aan-getoond bij patiënten met psychose. Echter ook van deze
cytoplasmatische antistoffen is de betekenis onduidelijk.
* Anti-phospholipide antistoffen (APA)
Het lupus anticoagulans (LAC) en de anticardiolipine (ACA) zijn twee verschillende
vertegenwoordigers van de antiphospholipide antistoffen. De belangrijkste klinische
associatie van APA en SLE is de trias: thrombo-embolische complicaties, spontane
abortus en thrombocytopenie. Meerdere studies hebben een consistente relatie tussen
ACA en met name focale NP-SLE aangetoond.
Pathogenese
De pathogenese van NP-SLE is nog grotendeels onbekend. Zowel aan vasculaire als een
immuungemedieerde mechanismen wordt een belangrijke rol toegekend. De aangetoonde
doorbloedingsstoornissen en de microinfarcten, gedetecteerd door middel van de MRI,
ondersteunen het vasculaire mechanisme van NP-SLE. Of er sprake is van een immuuncomplex gemedieerd mechanisme is nog onduidelijk. De rol van de neuronale en de
cytoplasmatische antistoffen (tegen neurofilamenten en ribosomal proteïnen) in de
pathofysiologie van NP-SLE is niet bewezen.
47
Histologisch onderzoek
Post mortem onderzoek, verricht bij patiënten met NP-SLE toont onder meer een vasculopathie, zich uitend als proliferatieve veranderingen van de intima, vasculaire hyalinisatie en
perivasculaire lymfocytose. Voorts wordt aangetroffen: small vessel vasculitis,
(micro)infarcten, grote en kleine hemorragieën.
Conclusie
Geconcludeerd kan worden dat serologische bepalingstechnieken in het algemeen niet
bijdragend zijn voor de diagnose NP-SLE. Wel is de aanwezigheid van het ACA of LAC een
risicofactor voor de ontwikkeling van een NP-SLE. Ter detectie van vermoede anatomische
veranderingen is de MRI de meeste gevoelige methode gebleken. De waarde van de PET
zal bewezen moeten worden.
48
Lupus Lymfadenitis
samengesteld door Juul Gerritsen, SLE-Lupus Projecten.
m.m.v. prof.dr.W.A.van Vloten, dermatoloog Academisch Ziekenhuis Utrecht
Lymfklierzwellingen komen vrij veel voor als klinische manifestatie van SLE. Het kan
gegeneraliseerd of lokaal voorkomen. Het laatste betreft dan vooral het hals/nek- en
okselgebied.
Onderzoek
Al in 1964 stelde dr. Dubois aandoeningen aan de lymfklieren vast bij 59% van 520
patiënten, 42% met lymfklierzwellingen in het okselgebied en 24% met lymfklierzwellingen in
het hals/nekgebied. Bij 2% van patiënten met lymfklierzwellingen in het hals/nekgebied,
bleek dat een eerste manifestatie van SLE te zijn. De lymfklierknopen varieerden van 3 tot 4
cm in doorsnee. De zwellingen waren vaak zo uitgesproken dat een kwaadaardig vergrote
lymfeklier werd vermoed.
Zes grote studies, die in de literatuur worden vermeld, noemden bij in totaal 698 SLE
patiënten, lymfklierzwellingen in percentages van 30-78%, met een gemiddelde van 50%.
In een onderzoek werden bij 8 SLE patiënten lymfscans gemaakt van de benen. Daarbij
werden lymfkliervergrotingen gevonden die op een eerste stadium leken van een
kwaadaardige lymfklierzwelling. Door behandeling met prednison en een verbetering van
SLE, verminderden de afwijkingen.
Reactief proces
Bij deze lymfklierzwellingen gaat het niet om kwaadaardige afwijkingen van de lymfklier,
maar om een reactief proces. Dit betekent dat deze als reactie op een ontsteking tijdelijk
opzwellen en dat, wanneer de aandoening behandeld wordt, de zwelling van de lymfklier
weer afneemt. Aanwijzingen voor maligne afwijkingen in de lymfklier zijn bij Lupus niet meer
dan in de normale populatie.
Karakteristieke afwijkingen
Karakteristieke afwijkingen die in de lymfklierzwellingen bij Lupus gevonden worden zijn
onder andere hyperplasie (goedaardige toename van cel- en weefselelementen) en
bindweefsel-necrose. Er wordt van Lupus Lymfadenitis gesproken als er in de lymfklieren
specifieke samenklonteringen gevonden worden van DNA, immunoglobulinen en
polysaccharides.
Lupus Erythematosus en zwangerschap
49
prof. dr.T.W.J.Huizinga, reumatoloog, LUMC, Leiden
Inleiding
Het is lange tijd onbekend geweest wat Lupus voor een ziekte is en daardoor moeilijk te
diagnostiseren. Hierdoor geven ‘oudere’ studies naar Lupus en zwangerschap vaak een
somber beeld. Ondanks de toenemende bekendheid van de ziekte Lupus en de criteria voor
diagnostisering is er op dit moment nog steeds veel onduidelijk over Lupus en
zwangerschap.
De kennis die hier gepresenteerd wordt, is niet absoluut. Er is geen 100% zekerheid dat dit
de waarheid is, maar het is de best mogelijke kennis die ik uit literatuur en van collega's heb
kunnen vinden. In dit artikel zullen 5 verschillende aspecten aan de orde komen.
1. Lupus en zwangerschap in het algemeen
2. Een speciale groep Lupus patiënten met nierontstekingen. Wat houdt voor die specifieke
groep zwangerschap in
3. Een groep Lupus patiënten die speciale antistoffen heeft die iets met de bloedstolling
doen
4. Hoe moet met de planning omgegaan worden? Wanneer is de zwangerschap het best te
plannen?
5. Wat betekent het voor het kind
Lupus en zwangerschap - algemeen
Vruchtbaarheid
Als grote groepen Lupus patiënten met grote groepen 'gezonde mensen’ vergeleken
worden, dan blijkt de vruchtbaarheid bij Lupus patiënten volkomen normaal te zijn. Van alle
echtparen in Nederland is 10 - 15% ongewild kinderloos, dit geldt ook voor Lupus patiënten.
Zwangerschap en opvlammingen
Wat is de kans dat de ziekte bij zwangerschap opvlamt? Dat is ook een moeilijk te
beantwoorden vraag. Van tevoren moet dan afgesproken worden wat een opvlamming is.
Als de medisch ‘voorzichtige’ definitie van zo'n opvlamming gehanteerd wordt, bijvoorbeeld
het iets verergeren van huiduitslag, of een lichte ontsteking van de longbladen of iets
dergelijks, dan is die kans ongeveer 50%. Dat is voor de totale groep Lupus patiënten en
daarbij is een opvlamming heel voorzichtig gedefinieerd. Als vervolgens verder gekeken
wordt naar welke zwangere Lupus patiënten zo'n opvlamming krijgen, dan zijn het vooral
patiënten die een actieve ziekte hebben. Bij die patiënten is de kans op problemen het
grootst.
Tot slot komt bij zwangere SLE-patiënten iets vaker een hoge bloeddruk voor.
Zwangerschap en nierontstekingen
Er is een groep van Lupus patiënten die nierontstekingen heeft. Van die nierontstekingen
zijn 5 verschillende typen. Als een actieve nierontsteking aanwezig is, dan is dat een extra
risico-factor. Dat wil zeggen dat er een grotere kans bestaat dat de Lupus opvlamt
gedurende de zwangerschap.
*Nieronderzoek tijdens zwangerschap
Normaal gesproken wordt de nierfunctie door de dokter gecontroleerd. Is er een
nierontsteking aanwezig, dan worden allerlei dingen nagekeken: bloed- en
urineonderzoek, bloeddrukmeting en af en toe moet er een biopt genomen worden. Een
biopt is een ingreep die tijdens de zwangerschap niet zo prettig is om te doen, omdat de
baby de nieren wat omhoog drukt. Het is dus lastig om dan een biopt te nemen.
*Nierontsteking en zwanger worden?
50
Bij bepaalde vormen van nierontsteking, worden zware medicijnen gegeven die in de
zwangerschap liever niet gegeven worden. Als iemand een actieve nierontsteking heeft,
adviseren wij om de zwangerschap nog even uit te stellen, totdat die nierontsteking rustig
is. Er is hierover geen keiharde literatuur, dus er zijn niet grote groepen zwangeren met
nierontstekingen vervolgd en gekeken hoe de zwangerschap afliep.
Auto-antistoffen, stolling en zwangerschap
Er is een groep van Lupus patiënten die een speciaal soort antistoffen hebben, de
antifosfolipide antistoffen. Die antistoffen, kunnen zich uiten doordat er een bloedstolsel
gemaakt wordt wat kan leiden tot bijvoorbeeld een longembolie of een trombosebeen. Van
die groep is weer een klein groepje, waarbij die antistoffen iets doen met de bloedstolling in
de placenta. Helaas weten we niet welke specifieke antistof dit is. Het grote probleem is dan
afsluitingen van de bloedvaten van de placenta waardoor een stukje van het
placentaweefsel afsterft. De vrucht krijgt dan minder toevoer van het bloed.
Bij elke Lupus patiënte die zwanger is wordt nagekeken of die antistoffen aanwezig zijn. Dan
kan nog niet voorspeld worden wat er gaat gebeuren. Men moet altijd erg goed opletten of
placenta-infarcten optreden. In deze groep moet de groei van het kind heel nauwkeurig in de
gaten gehouden worden.
Planning van de zwangerschap
Hoe gaat het met de planning? Zoals vermeld is er bij Lupus patiënten een normale
vruchtbaarheid, dus anti-conceptie is bij planning nodig. Lupus patiënten kunnen net zo goed
zwanger worden als een ander. De beste tijd om zwanger te worden is over het algemeen
als de ziekte een half jaar rustig is. Dan is de kans op een opvlamming buitengewoon klein,
namelijk in de orde van grootte van tussen de 5 en 10%.
Het kind
Wat voor het kind essentieel is tijdens de zwangerschap is, dat de ziekte rustig is.
Vervolgens is het zo dat de Lupus vaak wat actiever kan worden als er hormonale
veranderingen zijn. De reden daarvoor is onbekend. Toch wordt over het algemeen wat
frequenter laboratoriumcontrole gedaan waarbij met name de nierfunctie goed in de gaten
gehouden wordt.
Heel veel Lupus patiënten hebben bloedarmoede, omdat de rode bloedcellen afgebroken
worden. Bij zwangerschap heeft het kind wat groeit extra ijzer nodig. Daarbij wordt de
aanmaak van rode bloedcellen extra gestimuleerd wat nodig is voor de aanmaak van het
bloed. Het is daarom belangrijk om bij Lupus patiënten die zwanger zijn te controleren of er
geen bloedarmoede is.
Placenta-infarct
Het grote probleem van een placenta-infarct is dat het kind niet genoeg voeding krijgt, waardoor het te klein wordt. In dit geval moet de moeder worden opgenomen in het ziekenhuis en
wordt maximale (bed)rust voorgeschreven. Het is daarom essentieel om frequent te
controleren hoe het met de groei van het kindje gaat, dus artsen moeten dan ook de exacte
duur van de zwangerschap weten.
51
Behandeling
Medicatie
De behandeling van zwangere Lupus patiënten is over het algemeen iets agressiever. Er zal
van alles gedaan worden om een opvlamming op tijd de kop in te drukken. Over het
algemeen wordt ernaar gestreefd patiënten zo min mogelijk Prednison voor te schrijven, of
zo snel van Prednison af te komen.
Controle
Op de eerste plaats is de behandeling van een zwangere Lupus patiënte teamwork. Er is
regelmatig overleg tussen de gynaecoloog en reumatoloog. De gynaecoloog volgt de groei
van het kind. Ook de bloeddruk moet regelmatig gemeten worden. Het komt veel voor dat
deze verhoogd is. Zwangeren worden vaak door de huisarts of de vroedvrouw geadviseerd
om rustig aan te doen, zout te beperken et cetera. Lupus patiënten worden echter met een
dergelijk advies tekort gedaan, want bij Lupus patiënten kan een hoge bloeddruk ook
voorkomen door een nierontsteking. Dus elke keer als er een hoge bloeddruk is moet dat
uitgezocht worden. Dat houdt in dat er urine gecontroleerd moet worden om te kijken of er
geen ontstekingscellen in zitten. Tot slot is het bekend dat Lupus patiënten een iets grotere
kans is op een vroeg geboren baby hebben.
Invloed van zwangerschap op Lupus
In de Verenigde Staten is daar uitgebreid onderzoek naar gedaan. Als patiënten goed en op
tijd behandeld worden, heeft de zwangerschap geen enkele invloed op de prognose. Het is
wel zo dat er bij SLE patiënten soms uitermate vervelende klachten voorkomen. Soms
hebben die vervelende klachten een duidelijke oorzaak.
Er is een groep Lupus patiënten die voortdurend miskramen krijgt. Als die miskramen
veroorzaakt worden door de antistoffen die in de bloedstolling ingrijpen (anti-fosfolipide
antistoffen) dan kunnen wij daaraan wat doen. Dat is echter een superspecialistische
behandeling en deze moet in onderzoeksverband gebeuren, dus in een Academisch
Ziekenhuis. Er komen bij een groep van Lupus patiënten doodgeboren kinderen voor door
bepaalde antistoffen, SSA-antistoffen. Deze antistoffen hebben invloed op het hart van de
kinderen. Daar is ook wat aan te doen, maar slechts in 1 op de 20 patiënten met deze
antistoffen is er een probleem bij het kindje. Derhalve zullen wij pas starten met een
behandeling als de antistoffen aanwezig zijn en iemand een doodgeboren kind gehad heeft.
Medicijnen en zwangerschap
Het is belangrijk te controleren of medicijnen, die reeds gebruikt worden, ook in de
zwangerschap gebruikt kunnen worden. Patiënten hebben daar zelf ook een
verantwoordelijkheid in.
Het gebruik van aspirine, het sinasprilletje, staat ter discussie. Collega's van de
gynaecologie stellen zich op het standpunt dat elke zwangere met Lupus aspirine gegeven
moet worden. Het is wel zo dat in een aantal klinieken, elke patiënt die zwanger is aspirine
gedurende de zwangerschap krijgt. Het schijnt dat daardoor minder
zwangerschapsvergiftigingen ontstaan. Het is nog niet duidelijk wat het beste is.
Antimalariamiddelen, Plaquenil en Nivaquine lijken in de zwangerschap geen probleem te
zijn.
Imuran en Endoxan zijn geneesmiddelen die een aantal mensen zullen gebruiken. In een
transplantatiecentrum wordt rustig aan zwangeren Imuran gegeven. Een paar jaar geleden
werd tijdens de opleiding meegedeeld dat Imuran niet aan zwangeren gegeven mocht
worden. Tegenwoordig denkt men dat het wel kan. Endoxan mag absoluut niet tijdens de
zwangerschap gegeven worden. Dit geldt ook voor een aantal hoge bloeddruk medicijnen,
zoals bijvoorbeeld Renitec.
52
Congenitaal hartblok
Anti-SSA antistoffen kunnen een hartblok geven. Het grote probleem is, dat anti-SSAantistoffen maar in 5% van de gevallen bij de kinderen zo'n hartblok geven. Wat een nog
groter probleem is, is dat recent drie tweeling zwangerschappen zijn gemeld, waarbij de
moeder anti-SSA-antistoffen had. Maar één van de kinderen van die tweeling kreeg een
hartblok. Het andere kind die in dezelfde baarmoeder zat, waarbij dezelfde antistoffen
aanwezig waren, die kreeg dat hartblok niet. Dat geeft aan dat wij niet precies begrijpen en
ook niet kunnen voorspellen of die antistoffen aanleiding geven tot een hartblok. Is het zo
dat een vrouw een keer een kind heeft gehad dat dood geboren is ten gevolge van een
hartblok en die vrouw heeft anti-SSA antistoffen dan worden er, vanaf de zestiende week
van de zwangerschap, de harttonen zeer frequent gecontroleerd. De gynaecoloog kan met
een zogenaamd CTG-apparaat zien of er met het hart van het kindje mis is. Is er iets mis
dan wordt geprobeerd het kindje zo snel mogelijk ter wereld te brengen, zodra dat mogelijk
is. Is het zo dat er een aantal keren problemen zijn geweest dan proberen wij de
antistofproductie te verminderen door middel van de Prednison en geven wij gedurende de
hele zwangerschap 30 mg Prednison.
Placenta-infarctering
Als de placenta-infarcten zijn ontstaan door anti-fosfolipide antistoffen, geven wij in het
algemeen antistolling. De antistolling die wij toedienen bestaat uit heparine, de eerste 3
maanden van de zwangerschap dan marcoumar en aan het einde van de zwangerschap
weer heparine. Daarbij wordt aspirine gegeven.
Als er geen anti-fosfolipide antistoffen zijn en er is toch placenta-infarcering, dan komt je als
dokter bij een moeilijker probleem en dan zullen wij in het algemeen in een team overleggen
over wat te doen.
53
Drug Induced Lupus Erythematosus (DILE)
samengesteld door Juul Gerritsen, SLE-Lupus Projecten.
m.m.v. prof.dr. L. Kater, Utrecht
Inleiding
Een aantal medicijnen kunnen een ziektebeeld veroorzaken welke lijkt op Lupus
Erythematosus. Medicijnen die hier een rol spelen worden hieronder in een tabel genoemd.
Tevens hebben vele Lupus patiënten een voorgeschiedenis, waarin vaak bijverschijnselen
bij gebruik van verscheidene medicijnen voorkomen, zoals huiduitslag of andere
neveneffecten. Over het algemeen kan men stellen dat de klinische verschijnselen van DILE
(de door medicijnen veroorzaakte LE) spontaan verdwijnen, als de medicatie wordt gestopt.
Geschiedenis
In 1953 werd voor het eerst een relatie gelegd tussen het gebruik van hydralazine (een
medicijn tegen hoge bloeddruk) en Lupus Erythematosus. Lupus Erythematosus door
procainamide (een medicijn tegen onregelmatige hartwerking), werd voor het eerst beschreven in 1962. Sinds 1970 zijn er nog een aantal medicijnen beschreven waarbij een
verband gevonden is met DILE.
Criteria
Alhoewel er nog geen specifieke diagnostische criteria zijn voor DILE, moeten er drie dingen
bepaald worden voor de diagnose gesteld kan worden.
1. Er mogen geen aanwijzingen voor SLE zijn vóór met medicatie werd begonnen.
2. Een positieve ANA moet vastgesteld worden, plus tenminste één van de criteria voor
SLE.
3. Er moet een snelle verbetering van de klinische symptomen zijn en een afnemen van
ANA-positiviteit en andere serologische afwijkingen, als de medicatie wordt gestopt.
In de Verenigde Staten heeft ongeveer 10% van de 500.000 LE-patiënten DILE.
Het is belangrijk op te merken dat, ondanks het hoge percentage van positieve ANA, slechts
een relatief gering aantal patiënten ook werkelijk klinische symptomen van Lupus
Erythematosus krijgt. Bijvoorbeeld kan tot 80% een ANA positiviteit voorkomen bij gebruik
van procainamide. Slechts een derde van die 80% vertoont ook daadwerkelijk klinische
symptomen van LE.
Medicijnen die DILE kunnen veroorzaken, kunnen in 4 groepen worden verdeeld
Medicijnen waarbij Lupus als complicatie frequent optreedt
* Bij hoge bloeddruk
- hydralazine (Apresolol), meer dan 200 tot 300 mg per dag
- methyldopa (Aldomet Sembrina), koorts, bij ongeveer 20% positieve Coombs-test.
* Bij onregelmatige werking van het hart
- procainamide (Pronestyl), bij 20-30% kunnen klinische verschijnselen van lupus
optreden
- kinidine, koorts, huidreacties
* Medicijnen tegen o.a. tuberculose
- Isoniazide (korte toepassing), koorts, huidreacties, reumatische symptomen
* Bij neurologische en pyschiatrische stoornissen
- chloorpromazine (Largactil), zonlichtovergevoeligheid
* Bij niergruis
- orthosifon-preparaten: korte toepassing
54
Medicijnen waarbij een mogelijk verband met DILE is
* Anti - epileptica
- mephenytoïne, trimethadion, primadon, carbamazepinum, ethosuximide (o.a. Ethymal),
*Medicijnen voor de schildklier
- methylthiouracil, propylthioracil, methimazol
* Beta-blockers
- acebutol (Viskeen), alprenolol (Aptine), atenolol (Tenormin), oxeprenolol (Trasicor),
propanolol (Trasicor), Sotalol (Sotacor)
*Overigen
- penicillamine: bij actieve reumatoïde artritis (Lupus verschijnselen)
- sulfasalazine: bij ontsteking dikke darm (koorts, allergische reacties)
- lithium: behandeling van o.a. manische depressieve psychose.
Medicijnen waarbij DILE incidenteel wordt vermeld
* Antibiotica
- penicillines, griseofulvine, tetracyclinen
*Bij hoge bloeddruk
- reserpine
Medicijnen die in de literatuur in verband worden gebracht met DILE
- Guanoxan: bij hoge bloeddruk
- Sulfonamide: antibioticum (Envacar)
- Practolol: o.a. bij onregelmatige werking van het hart
- Phenylbutazonum: bij reuma (Butazolidine)
- Methysergid: bij migraine
- Nitrofurantoïne: o.a. antibacterieel (Furadanbine)
- Hydrochloorthiazide: o.a. bevordering uitscheiding nieren (o.a. Esidres, Dichlotride)
- Triamtereen: o.a. bij hoge bloeddruk, nier- en hartoedeem (Dytac)
Van deze groep medicijnen wordt niet vermeld of DILE daarbij veelvuldig voorkomt.
Orale anticonceptiva
Er zijn resultaten van onderzoeken die erop wijzen dat bij SLE het gebruik van orale anticonceptiemiddelen, met hoog oestrogeen-gehalte, schadelijk kan zijn. Bij sommige patiënten
schijnen de verschijnselen zich voor het eerst ontwikkeld te hebben, toen met de pil werd
begonnen. Dit blijkt gelukkig geen algemeen probleem te zijn. Patiënten met migraine of
thrombophlebitis worden het gebruik van orale anti-conceptiemiddelen ontraden. Bij de
meeste SLE-patiënten heeft het gebruik van een modern anti-conceptiemiddel (met een laag
oestrogeen-gehalte) geen problemen opgeleverd.
55
phenobarb
Verschijnselen
Verschijnselen van DILE zijn: koorts, spierpijn, pijn in de gewrichten, borstvliesontsteking
(pleuritis) en ontsteking van het hartzakje (pericarditis). Het is onwaarschijnlijk dat de
klassieke huiduitslag op het gezicht, haaruitval, discoïde huidafwijkingen, of zweertjes in de
mond, voorkomen.
Erge bloedarmoede, verminderde witte bloedlichaampjes of trombocyten, zijn ongebruikelijk.
Afwijkingen aan de nieren en centraal zenuwstelsel komen praktisch niet voor. Laboratorium
uitslagen, passende bij Lupus Erythematosus zijn onder andere: positieve LE-cellen,
positieve ANA en bij 30% een positieve reumafactor.
Positieve Coombstest komt overwegend voor bij gebruik van procainamide; daarentegen
nauwelijks bij hydralazine. Af en toe komt het circulerende anticoagulans (LAC) voor.
In het algemeen verdwijnen de klinische verschijnselen na enige dagen of weken, als met de
medicijnen wordt gestopt. De ANA kan echter nog meerdere maanden, soms enkele jaren
aantoonbaar blijven.
Er zijn slechts enkele gevallen bekend, waarbij de symptomen niet omkeerbaar bleken. In
deze gevallen werd prednison geadviseerd.
Tot slot
Medicijnen zijn nodig om bij aandoeningen te helpen. Bovenstaande medicijnen zijn in de
Duitse en Engelse literatuur aangegeven als medicijnen die Lupus kunnen veroorzaken.
Sommige medicijnen, zoals bijvoorbeeld antibiotica en orthosifon-preparaten (bij niergruis),
worden slechts een korte tijd gebruikt. De kans om DILE te krijgen is daarbij dus erg gering.
56
Lupus Erythematosus en allergie
prof. Dr. F.C. Breedveld, reumatoloog, LUMC, Leiden
De allergische reactie
Een allergische reactie op een medicijn is een actieve immuunrespons op een medicijn dat
ingenomen wordt. Soms gebeurt het dat zo'n reactie van het immuunsysteem optreedt in
bijzondere situaties. Bijvoorbeeld, iemand krijgt een medicijn voorgeschreven en daar maakt
het immuunsysteem antistoffen tegen. Dat gebeurt heel vaak, maar een deel van de
patiënten bij wie dat gebeurt krijgt daar, als gevolg van die immuunrespons, bijwerkingen
van.
De bijwerkingen kunnen zijn: vlekken op de huid, zwellingen die in het gezicht en in het
keelgebied ontstaan. Van allergische reacties op voedingsmiddelen raken de darmen van
slag. In de luchtwegen leidt het tot benauwdheid (kramp van de spieren in de luchtwegen,
bijvoorbeeld een astmatische aanval) en vaak raken de ogen geïrriteerd. Dat kunnen
allemaal uitingen zijn van een allergische reactie. Dit zijn de meest bekende, maar er zijn er
veel meer.
Er is geen orgaan in het lichaam dat niet op de een of andere manier betrokken kan raken
bij een allergische reactie.
Allergische reacties en Lupus
Lupus is een autoimmuunziekte bij uitstek. Het is een ziekte behorend bij de reumatische
ziekten, waarbij het lichaam zich richt tegen allerlei lichaamseigen componenten.
RA (Reumatische Artritis) is een meer frequent voorkomende ziekte. Het is een autoimmuunziekte waarbij het immuunsysteem zich richt tegen de gewrichten. Dit is een
chronische, heftige gewrichtsontsteking, wat leidt tot gewrichtsdestructie. Mensen die dat
hebben kunnen ziekteverschijnselen in meerdere organen hebben, maar dat staat bepaald
niet op de voorgrond. Bij SLE is dat omgekeerd. Bij SLE komen ook wel gewrichtsaandoeningen voor maar die staan niet op de voorgrond. Er ontstaan meer afwijkingen in de
organen. Er ontstaan auto-immuunreacties tegen veel lichaamseigen componenten. Daarbij
gebeurt hetzelfde als bij het mechanisme van de allergie, alleen hoeft de stof niet van buiten
te komen zoals bij de allergische reacties, maar het is het lichaam zelf.
Omdat antilichamen in het bloed blijven circuleren en in elk orgaan terecht kunnen komen,
kan dat ontstekingen in organen of kleine bloedvaatjes veroorzaken met alle gevolgen van
dien. SLE is een ingewikkelde ziekte. Het is een proces dat zich in het hele lichaam kan
afspelen.
De ziekte SLE kan onderverdeeld worden in:
- een ontremming van het immuunsysteem, en
- overactiviteit van de vorming van antilichamen tegen alles en nog wat.
Tevens kunnen in een situatie van een allergie, ziekteverschijnselen ontstaan als gevolg van
een ongewoon hoge immuunreactie als reactie op iets van buitenaf.
Als je SLE hebt en je doet een infectie op, dan is die antilichaam-respons in zo'n situatie al
hoog. In zo'n, niet tegen het lichaam zelf gerichte, situatie zie je dat het immuunsysteem van
SLE patiënten zeer actief is.
57
Voor een allergische reactie gaan SLE-patiënten meestal naar de arts bij wie ze voor de SLE
onder controle zijn. Het is essentieel dat op de voorpagina van de status van SLE patiënten
de bijwerkingen van medicijnen genoteerd worden. Het gaat dan in de eerste plaats over
antibiotica. Bij antibiotica-reacties ontstaan de bekende huidafwijkingen, jeuk en
darmintolerantie. Op de tweede plaats kunnen allergische reakties ontstaan op NSAID’s:
aspirine-achtigen bijvoorbeeld Brufen, Indocid, Voltaren.
Relatie tussen allergie en Lupus
De relatie tussen allergie en de ziekte zelf heeft twee onderwerpen:
* Als je een allergische reactie hebt, bijvoorbeeld vlekjes op de huid, benauwdheid of
diarree, hoe verhoudt zich dan de allergische aanval tot de ziekte?
Het is een bekend fenomeen dat zo'n allergische reactie de ziekte kan doen
opvlammen. De allergische reactie is een prikkel in het immuunsysteem en kan
aanleiding geven tot het opvlammen van de ziekte, meestal in de vorm waarmee de
patiënt bekend is.
*De relatie tussen medicijn en het ontstaan van SLE. Er zijn een paar medicijnen waarvan
bekend is dat je er Lupus van kunt krijgen.
Dat zijn middelen die door de cardioloog gebruikt worden om hartritme stoornissen
te behandelen en verschillende antibiotica. Het is bekend dat als gevolg van gebruik
van deze middelen een SLE-achtig ziektebeeld op gang kan komen. Als je met de
medicijnen stopt verdwijnen de verschijnselen. Het geeft dus een milder ziektebeeld
dan de SLE.
Wat kan een SLE patiënt doen?
* In de eerste plaats zorgvuldig omgaan met medicijnen. Dat geldt voor iedereen,
maar toch in het bijzonder voor de SLE-patiënt.
* Wees bewust van de mogelijkheid van allergische reacties. SLE-patiënten, zeker die
Prednison of Imuran gebruiken, hebben meer kans op infecties. Documenteer op
welke antibiotica allergische reacties komen.
* Reageer je allergisch op medicijnen dat moet je met het middel stoppen;
de reactie kan nog 4 tot 6 dagen na het stoppen doorweken.
Wat kan de arts doen?
Er zijn nog een aantal mogelijkheden om zo'n reactie te couperen. Soms moet je iets doen
om die allergie te onderdrukken. Daar bestaan middelen voor, met bijvoorbeeld prednison
kan een allergische reactie binnen een paar uur onderdrukt worden. Als de zwelling fors is
dan worden hoge dosis prednison intraveneus toegediend.
Allergische reakties op vaccinaties
Voor vaccinaties geldt hetzelfde: het inspuiten van een stof die lijkt op een micro-organisme,
niet in levende vorm. Je hoopt dat het immuunsysteem het herkent en er wat mee doet.
Dan is het getraind en op het moment dat het echte micro-organisme (bijvoorbeeld het
griepvirus) er aan komt heb je weerstand.
58
Daarbij geldt dan ook dan het immunologische antwoord van een SLE patiënt zo heftig kan
zijn dat men ziek wordt van zo'n vaccinatie. Als een SLE-patiënt de ervaring heeft wekenlang
van slag geweest te zijn vanwege een vaccinatie dan kan aangenomen worden dat het
mechanisme te heftig is geweest. Dat levert dan meestal lokale klachten op zoals pijn,
griepachtig gevoel, koorts en moeheid. Als het zo heftig is dat men er ziek van wordt, dan
moet de behandeling gestopt worden. Dit laatste is bij de doorsnee Lupus patiënt niet het
geval.
59
Raynaud. Ziekte, syndroom, fenomeen en oorzaken van buitenaf.
samengesteld door Juul Gerritsen, SLE-Lupus Projecten.
m.m.v. dr. P.M. Houtman, reumatoloog, Medisch Centrum Leeuwarden.
Inleiding
Raynaud is een aandoening waarbij er, door vaatkrampen in de kleinste slagaderen, een
verminderde bloeddoorstroming ontstaat. De oorzaak is niet bekend. De symptomen komen
voornamelijk voor aan de uitstekende delen van het lichaam zoals de vingers en/of tenen,
maar ook aan oren, neus of tong. Raynaud kan ook vitale organen aandoen zoals hersenen,
longen, nieren en hart.
Huidsymptomen
*Verkleuring huid
Het Raynaud fenomeen is een vaataandoening die gekenmerkt wordt door vaatkrampen,
zich uitend in 3 fases van verkleuring.
Over het algemeen treedt het Raynaud fenomeen in beide handen op, maar de hevigheid
kan tussen vingers verschillen. Het Raynaud fenomeen kan eenzijdig voorkomen en
slechts in één vinger optreden. Bij het Raynaud fenomeen kunnen ook de voeten
meedoen. In sommige gevallen kunnen ook op de neus, oren en tong de typische
verkleuringen optreden. Door de vaatkramp treedt er een verkleuring van de huid op van
de vingers en tenen. De aard van de verkleuring geeft een fase van de vaatkramp aan.
Wit: de kleur wit geeft een vaatkramp aan van één van de slagaders naar vingers of
tenen. De vingers en tenen zijn dan tijdelijk zonder bloed
Blauw: de kleur blauw geeft aan dat het bloed langzamer dan normaal stroomt. Het bloed
kan dan zelfs stagneren in de adertjes
De witte en blauwe fase gaan soms gepaard met een gevoel van doofheid en/of een
kriebelend gevoel (dode vingers), of met zweten.
Rood of paars: de kleuren rood en paars geven aan dat bloedstroom weer herstelt en op
gang komt. Als de bloedstroom weer op gang komt kan dat pijnlijk zijn, prikkelend en
warm aanvoelen.
De vaatkrampen kunnen minuten tot uren aanhouden, maar zijn zelden ernstig genoeg om
groot weefselverlies te veroorzaken. De aanvallen kunnen af en toe voorkomen, zonder
schade aan te richten. Bij sommige patiënten komen echter veelvuldige en hevige aanvallen voor.
*Sclerodactyly
Sclerodermie wordt gekenmerkt door het hard en strak worden van de huid. Bij een
langdurige Raynaud, zonder sclerodermie, kan er ook een verstrakking van de huid van
de vingers optreden (sclerodactyly). De vingers kunnen dan glad, doorschijnend en strak
worden, door verlies aan onderhuids weefsel
*Trombose
In een vroeg stadium zijn de bloedvaten normaal, maar bij een langdurige Raynaud kunnen
de vaatwanden verdikken en kan er een trombose ontstaan in de kleine bloedvaten.
*Gangreen
In kleine gebieden kan er door de trombose gangreen (versterf van weefsel) optreden, wat
zich kan uiten door kleine zwarte plekjes in de huid.
60
* Zweertjes
Er kunnen kleine pijnlijke zweertjes aan bijvoorbeeld de vingertoppen ontstaan.
Vormen van Raynaud
*Primaire Raynaud c.q. ziekte van Raynaud
Geeft verschijnselen van Raynaud zonder dat er een auto-immuunziekte aan ten grondslag
ligt. In feite is er sprake van een goedaardige aandoening (een overmatige krampreactie
van de bloedvaten bij lagere temperaturen) die soms wel aanleiding kan geven tot veel
klachten.
Bij patiënten met primaire Raynaud hoeven de vaatkrampen niet beperkt te zijn tot de
uitstekende delen, maar kunnen ook voorkomen in bijvoorbeeld de longen, de nieren, het
hart en de hersenen.
*Verdacht secundaire Raynaud
Bij patiënten kunnen er disfuncties aan organen worden vastgesteld zonder dat deze
patiënten voldoen aan criteria voor een specifieke auto-immuunziekte. Deze patiënten
kunnen ingedeeld worden in de groep van verdacht secundaire Raynaud, wat aangeeft
dat zij mogelijk later een onderliggende ziekte kunnen ontwikkelen.
*Secundaire Raynaud
Geeft verschijnselen van Raynaud terwijl er een andere ziekte aan ten grondslag ligt. Bij
secundaire Raynaud komen dezelfde vaatkrampen voor in vitale organen als bij primaire
Raynaud. Het kan ook voorkomen dat pas in een later stadium van Raynaud een autoimmuunziekte tot uiting komt.
Voorbeelden van auto-immuunziekten waarbij secundaire Raynaud voorkomt zijn o.a.: Lupus
Erythematosus, Mixed Connective Tissue Disease, Sclerodermie en CREST-syndroom
(Calcinosis Raynaud Esophageal involvement Sclerodactyly en Telangiectasiën),
Sjögren's syndroom, Poly-/dermato-myositis, Reumatoïde Arthritis, Vasculitis
Beroepen als oorzaak van Raynaud
*Vergiftiging door vinyl chloride
Mensen die met polyvinyl chloride werken kunnen, door krampen in de slagaders, zweertjes
aan de vingers krijgen.
*Vergiftiging door zware metalen
Door vergiftiging met zware metalen kunnen ook vaatkrampen optreden, o.a. door lood en
arseen.
*Door trillingen veroorzaakte Raynaud
Mensen die met trillend gereedschap werken kunnen Raynaud ontwikkelen, speciaal
wanneer de trilling grof is en van een lage frequentie. Voorbeelden van werken met
trillend gereedschap zijn werken met kettingzagen, pneumatische hamers en boren en het
polijsten van vloeren, maar ook pianisten. Zelfs wanneer gestopt wordt met dit soort werk
dan kunnen de symptomen van Raynaud blijvend zijn.
Door medicijnen veroorzaakte Raynaud
Van een aantal medicijnen is bekend dat zij Raynaud kunnen oproepen. Voorbeelden van
dergelijke medicijnen zijn.
Beta-blockers (hoge bloeddruk en hartaandoeningen) Voorbeelden: Acebutol (Viskeen),
Alprenolol (Aptine), Atenolol (Tenormin), Labetalol (Trandate), Metoprolol (o.a. Lopresor,
Metoprololi tartras, Selokeen), Oxprenolol (Trasicor), Propanolol (Trasicor),
Sotalol (Socator)
Migrainemiddelen
Ergotaminen [vaatvernauwing], Methysergide (Deseril), Lisuride (Dopergin),
Antidepressiva
Imipramine (Tofranil)
61
Remming groei gezwellen / Hodgkin
Bleomycine (Bleomycin)
Hoge bloeddruk / migraine
Clonidine (Catapresan, Dixarit)
o.a. bij Parkinsonisme
Bromocriptine (Parlodel)
Voorkomen bij auto-immuun ziekten
Raynaud is een veel voorkomende aandoening. Het wordt gezien bij 10% van de bevolking
en bij 10-20% van verder gezonde jonge vrouwen. Het betreft hier in verreweg de meeste
gevallen een primair Raynaud fenomeen, dat op latere leeftijd nauwelijks meer klachten
geeft. Slechts ongeveer 5% van de bevolking komt met klachten bij een arts.
Meestal is het een goedaardige aandoening die in de loop der tijd vanzelf verdwijnt.
Raynaud kan bij alle leeftijden ontstaan; het komt het meeste voor bij vrouwen. In veel
gevallen is het Raynaud fenomeen een eerste uiting van een auto-immuunziekte.
Sclerodermie en MCTD (Mixed Connective Tissue Disease)
Raynaud komt het meeste voor bij sclerodermie, het CREST-syndroom en bij MCTD (80100%). Dr. Kallenberg spreekt zelfs van 95% bij sclerodermie en van 91% bij patiënten met
MCTD. Bij maar liefst 70% van de sclerodermie-patiënten was Raynaud het eerste begin
van de ziekte.
Lupus
In onderzoeken worden verschillende percentages aangegeven bij het voorkomen van
Raynaud bij Lupus. In een Nederlands onderzoek van de SLE-werkgroep zijn ruim 450
Lupus patiënten geanalyseerd op voorkomende symptomen, waaronder Raynaud. Daar uit
bleek dat bij 34% van deze groep Lupus patiënten Raynaud voorkomt.
Uit een ander onderzoek bleek dat bij 9 tot 16% van de Lupus patiënten Raynaud aanwezig
was voordat de Lupus tot uiting kwam.
Onderzoeken
Dr. Oliver Fitzgerald en dr. Evelyn Hess onderzochten 58 patiënten met primaire Raynaud in
een longitudinale studie (gemiddeld 2,7 jaar; 0,5 tot 5,7 jaar). Bij 11 patiënten werd een autoimmuunziekte geconstateerd: 3 patiënten: systemische sclerose met waarschijnlijk
sclerodermie en abnormale slokdarmfunctie; 8 patiënten: hadden 2 of meer symptomen van
het CREST-syndroom. De gemiddelde periode van aanvang van de primaire Raynaud en
het ontstaan van een auto-immuunziekte was 9 jaar (van 8 maanden tot 22 jaar). Bij de
overige 47 patiënten werd geen onderliggende aandoening geconstateerd. Bij 6 van deze
groep van 11 patiënten was bij het begin van het onderzoek geconstateerd dat het patroon
in de bloedvaatjes van de nagelplooien afwijkend was.
Hetzelfde onderzoek werd eerder ook in het Academisch Ziekenhuis Groningen gedaan met
soortgelijke resultaten.
Zowel onderzoek aan de nagelplooi als aanwezigheid van verschijnselen van een autoimmuunziekte (bijvoorbeeld telangiectasiën en beperkte long-functie) en laboratoriumafwijkingen (met name ANA) bij aanvang van deze studies bleken een goede voorspeller te zijn
voor de ontwikkeling van auto-immuunziekten bij het Raynaud fenomeen.
Auto-antistoffen bij Raynaud
Auto-antistoffen bij Raynaud zijn voornamelijk gericht tegen:
* RNA-bindende eiwitten: in het kernplasma: hnRNP eiwit A1 en U1RNP
* In het kernlichaampje in de celkern, de nucleolus: SSB (La)
62
*Bij de DNA-bindende eiwitten worden voornamelijk anti-centromeren aangetroffen bij het
Raynaud fenomeen.
Deze auto-antistoffen zijn niet specifiek voor Raynaud, omdat zij ook worden gevonden bij
auto-immuunziekten zonder Raynaud:
- anti-hnRNP: bij RA en SLE
- anti-U1RNP: bij MCTD en SLE
- anti-SSB (La): bij Sjögren en SLE
- centromeren antistoffen: bij het CREST syndroom.
Het ontdekken van deze auto-antistoffen bij patiënten met Raynaud kan een belangrijk
werktuig zijn voor het identificeren van patiënten die het risico lopen, later een autoimmuunziekte te ontwikkelen. Tevens kunnen serologische testen hun waarde hebben om
te kunnen voorspellen of en in welke mate orgaanafwijkingen aanwezig zijn, omdat de
diversiteit en het niveau van de auto-antistoffen synchroon loopt met het aantal aangedane
orgaansystemen en de ernst van Raynaud.
In een Italiaanse studie, waarbij 24 patiënten zorgvuldig waren geselecteerd op primaire
Raynaud, werden in tegenstelling tot andere studies, geen auto-antistoffen aangetroffen.
Raynaud en de organen
Gedurende de laatste 16 jaar is bekend dat vaatkrampen ten gevolge van Raynaud, ook in
de organen voorkomen.
*De hersenen
Bij primaire Raynaud komt migraine, als uiting van kramp van de hersenvaten, vaker voor
dan in de normale bevolking. In een onderzoek in Sjanghai werd het volgende
beschreven:
"Om te begrijpen of er een cerebrale Raynaud aanwezig is bij patiënten met Lupus, werden
11 patiënten met Lupus onderzocht met een SPECT-scan. Hun handen werden voor 2
minuten in water van 10 graden Celsius ondergedompeld. Alle 6 patiënten in de Raynaud
groep lieten een afwijkend beeld in de hersenen zien in de cerebrale cortex. Het
suggereert een 'focal ischemia' in dat gebied. Bij rust verdwenen deze gebieden
gedeeltelijk of geheel, wat suggereert dat de ischemia omkeerbaar was.
Drie van de 5 patiënten in de controlegroep hadden een 'focal ischemia' dat aanwezig bleef.
Dat kon verklaard worden als een organische beschadiging, dat door lupus zelf werd
veroorzaakt. Tijdens dit onderzoek hadden de patiënten geen last van hoofdpijn, noch van
andere symptomen. Wij beschouwen dat bij door kou geïnduceerde Raynaud, 'ischemia'
deel uitmaakt van systemische vaatreacties bij deze patiënten. Wij bestudeerden verder
of Raynaud een effect had op het centraal zenuwstelsel bij patiënten met lupus, klinische
cerebrale aandoeningen werden geanalyseerd in 104 patiënten met en zonder Raynaud;
12 van de 44 patiënten in de Raynaud groep en 7 van de 60 patiënten in de controlegroep
hadden een of meerdere aandoeningen aan het centrale zenuwstelsel.
Resultaat van het onderzoek was dat het voorkomen van aandoeningen aan het centraal
zenuwstelsel hoger was bij patiënten met Raynaud, dat mogelijk gerelateerd is aan
cerebrale Raynaud".
*De longen
In een soortgelijk onderzoek als hiervoor beschreven werden patiënten gevraagd koude
lucht in te ademen. Aangetoond werd dat dit effect had op de longvaten.
*Slokdarm
Bij Raynaud zijn problemen met de peristaltiek van de slokdarm beschreven.
*Hart
Klachten als pijn op de borst met de mogelijkheid van vernauwing van de kransslagaders
zijn beschreven, alsmede krampen van de kransslagaders.
63
*Nieren
Een Raynaud fenomeen van de niervaten is beschreven bij sclerodermie en Lupus.
*Gewrichten
Gewrichtsklachten zonder gewrichtszwelling, botaantasting en vergroeiing komen vaak voor.
Voor het primaire fenomeen van Raynaud is geen percentage van de mate van
voorkomen bekend, maar deze zal laag zijn. Voor het secundair fenomeen van Raynaud
varieren de percentages van 10% tot 100%. Een gewrichts-beeld, passend bij chronische
gewrichtsreuma - dus wel gepaard gaande met gewrichtszwelling en mogelijke
botaantasting en vergroeiing - komt bij sclerodermie in minder dan 10% van de gevallen
voor. Bij het Sjögren syndroom is dit percentage hoger.
Behandeling
Raynaud kan over het algemeen goed onder controle gehouden worden. Er kan veel gedaan
worden om het aantal aanvallen te verminderen en complicaties te voorkomen.
Milde gevallen kunnen onder controle worden gehouden door het lichaam en armen en
benen te beschermen tegen kou. Belangrijk is het nemen van voldoende lichaamsbeweging.
Voor de patiënten waarbij het 'warm' houden onvoldoende helpt, of wanneer de symptomen
acuut zijn of ontstaan door andere aandoeningen, is behandeling door medicijnen over het
algemeen noodzakelijk.
Sympathectomie
In het verleden zijn operaties (sympathectomie) toegepast, waarbij de buitenste
bindweefsellaag van een slagader werd verwijderd. Hierdoor ontstond een vaatverwijding en
men dacht dat daardoor een verbeterde voeding van het weefsel werd verkregen. Gezien op
de lange termijn zijn de resultaten van deze operatie echter teleurstellend. De chirurgische
benadering, zeker bij primaire Raynaud, wordt vrijwel niet meer toegepast.
Toegepaste medicijnen
Voorbeelden van toegepaste medicijnen zijn:
* bij hoge bloeddruk
- Ketanserine (Ketensin)
* ter voorkoming van trombocytenaggregatie
- Epoprostenol (Flolan)
* calcium-blockers als
- Nifedipine (Adalat, Nifedopinum)
- Felodipine (Plendil, Renedil)
- Nicardipine (Cardene)
- Nisoldipine (Syscor)
- Diltiazem (Tildiem)
Als Raynaud niet veroorzaakt is door medicijnen
- Prazosine (Minipress, Prazosine)
Bij doorbloedingsstoornissen
- Isoxsuprine (Isoxsuprini, Duvadilan)
In enkele ernstige gevallen kunnen behandelingen als plasmaferese en intraveneus
toegediende prostacycline overwogen worden.
Wat te vermijden
Vaatvernauwende medicijnen die Raynaud kunnen veroorzaken, nicotine (roken) en
bloedafname uit de vingertop of slagader in de pols, dienen vermeden te worden.
64
Lupus en Vasculitis
samengesteld door Juul Gerritsen, SLE-Lupus Projecten.
m.m.v. mw. dr. M.L. Westedt, reumatoloog, Bronovo Ziekenhuis, Den Haag
Bij vasculitis kunnen haarvaten, kleine slagaders en aders, slagaders en aders betrokken
zijn. Er kunnen verschillende dingen gebeuren met een ontstoken bloedvat. Als het een klein
bloedvat is dan kan daarbij de wand beschadigen, waardoor in kleine gebiedjes bloedinkjes
in het weefsel ontstaan. Deze gebiedjes zullen er uitzien als kleine rode of paarse puntjes op
de huid. Als er een groter bloedvat ontstoken raakt, dan kan het opzwellen en een knobbel
vormen die gevoeld kan worden als het bloedvat dicht bij het huidoppervlakte ligt. De
binnenzijde van de vaatwand kan vernauwd raken zodat de bloedstroom verminderd is, of de
binnenzijde kan geheel afgesloten raken (gewoonlijk door een bloedprop welke gevormd
wordt op de plaats van de ontsteking). Wanneer de bloedstroom verminderd is, of verstopt,
zal het weefsel dat bloed ontvangt van dat betreffende bloedvat, beginnen af te sterven.
Bijvoorbeeld iemand met vasculitis van een middelgroot bloedvat in de hand kan een koude
vinger krijgen wat pijnlijk is bij gebruik; soms kan dit verergeren tot gangreen.
Wat is de oorzaak
Een infectie komt sporadisch voor. Bacteriën, virussen of schimmels kunnen de bloedvaten
infecteren. Witte bloedcellen komen op deze infectie af en zullen de 'boosdoeners' proberen
te vernietigen, waarbij de bloedvaten ook beschadigd kunnen worden, zodat er tijdens dit
proces een vasculitis kan optreden. Dit is een zeer ernstige situatie en behoeft een directe
behandeling, onder andere met antibiotica.
Bij vasculitis is er vaker sprake van een immuunreactie. Stoffen die de oorzaak zijn van een
immuun-reactie worden 'antigenen' genoemd. Zij zetten het lichaam aan tot het maken van
eiwitten die 'antistoffen' genoemd worden, welke zich aan het antigeen binden met het doel
zich ervan te ontdoen. Antigenen en antistoffen tesamen vormen de zogeheten
'immuuncomplexen'.
Twee eenvoudige manieren waarop de immuuncomplexen antigenen vernietigen zijn:
*door aantrekken van witte bloedcellen die de antigenen verteren en
*door het activeren van andere lichaamsstoffen om te helpen de antigenen te vernietigen.
Sommige immuuncomplexen voldoen helaas niet aan hun doel om antigenen te
vernietigen. In plaats daarvan blijven zij te lang in het lichaam, circuleren in het bloed en
slaan neer in weefsels. Vaak hopen zij zich op in de wanden van de bloedvaten waar zij
een ontstekingsreactie kunnen veroorzaken.
Aangenomen wordt dat vasculitis als gevolg van een immuunreactie kan ontstaan door:
* afzetting van immuuncomplexen in de wanden van de bloedvaten;
*beschadiging van cellen door antistoffen gericht tegen de bloedvatcellen, wanneer deze
door de bloedvatwand heen gaan;
*beschadiging ten gevolge van T-lymfocyten, die geactiveerd worden door antigenen in de
wanden van de bloedvaten.
Zoals meestal bij vasculitis en dus ook in Lupus Erythematosus, is de directe oorzaak (of
antigeen) niet bekend. Soms vindt men immuuncomplexen met DNA, anti-DNA of Ro (ook
wel SSA genoemd) en anti-Ro-complexen. Echter de juiste betekenis van deze complexen is
niet bekend.
Aandoeningen waarbij vasculitis voorkomt
Vasculitis kan bij verschillende ziektes voorkomen. Sommige ziektes die de oorzaak zijn van
vasculitis zijn: infecties, auto-immuun ziektes zoals Lupus, Reumatoïde Artritis, Polymyalgie
65
Reumatica, Sclerodermie, ziekte van Wegener, Arteriitis Temporalis, cryoglobulinemie en
Erythema Nodosum, tumoren als lymfomen, leukemie en andere ziekten.
Vasculitis kan ook op zichzelf voorkomen zonder dat er een causaal verband is met infecties
of andere ziektes.
Verschijnselen
Vasculitis kan veel verschillende symptomen veroorzaken, afhankelijk van het aangedane
weefsel en/of de ernst van het beschadigde weefsel. Sommige patiënten zijn niet ziek en
merken af en toe plekjes op hun huid op. Anderen zijn ernstig ziek met systemische
symptomen en beschadiging van de belangrijke organen. Een lijst van symptomen, welke
gebaseerd zijn op het weefsel waarin vasculitis optreedt zijn:
*Systemische symptomen
Koorts, zich over het algemeen slecht, moe en slap voelen (malaise), spier- en gewrichtspijnen, weinig eetlust en gewichts-verlies. Deze hoeveelheid aan klachten is niet specifiek
voor vasculitis en kan bij vele andere ziektes voorkomen.
*Huid
Rode of paarse puntjes (petechiën), komen veelvuldig op de benen voor. Als de plekjes
groter zijn, ongeveer de grootte hebben van de top van een vinger, dan worden zij
'purpura' genoemd. Sommige zien er als grote blauwe plekken uit. Dit zijn de meest
voorkomende vormen van huiduitslag die bij vasculitis voorkomen. Huiduitslag welke lijkt
op kippevel, jeukende bultvormige uitslag en pijnlijke of gevoelige bultjes kunnen ook
optreden. Gebieden, waar de huid afgestorven is kunnen er als zweren uitzien (speciaal
rondom de enkels), kleine zwarte plekjes aan de uiteinden van de vingers of rondom de
vingernagels en tenen (nagelriem infarcten), of gangreen aan de vingers en tenen.
*Gewrichten
Pijn in de gewrichten en een echte artritis met pijn, zwelling en warmte in de gewrichten.
Vergroeiingen ten gevolge van de artritis zijn zeldzaam.
*Hersenen
Vasculitis in de hersenen kan veel problemen, van mild tot ernstig, veroorzaken. Onder
andere: hoofdpijnen, gedragsstoornissen, verwarring, toevallen en beroertes.
*Perifere zenuwstelsel
Symptomen van het perifere zenuwstelsel omvatten: doof gevoel en prikkelingen (meestal in
een arm of een been, of in gebieden die door hand-schoenen of sokken bedekt zouden
zijn), verlies van gevoel, of verlies van kracht, vooral in de voeten of handen.
*Ingewanden
Geen voldoende bloeddoorstroming in de ingewanden kan krampachtige buikpijn en een
opgeblazen gevoel veroorzaken. Wanneer er gangreen in de darmwanden ontstaat, dan
zal er bloed in de ontlasting komen. Wanneer er in de darmwanden een gaatje ontwikkelt,
dan zal een operatie nodig zijn.
*Hart
Vasculitis in de kransslagaders is ongewoon bij lupus. Wanneer het voorkomt, kan het
gedurende inspanningen een zwaar gevoel op de borst geven (angina pectoralis), wat
tijdens rust weer vermindert. Hartinfarcten komen zelden ten gevolge van vasculitis voor.
* Longen
Vasculitis in de longen kan longontstekings-achtige beelden veroorzaken die er, bij
röntgenfoto's van de borst, als longontsteking uitzien, met symptomen van koorts en
hoesten.
De ontsteking kan soms leiden tot littekenweefsel in de longen met klinische symptomen als
chronische kortademigheid.
*Nieren
Bij mensen met Lupus komt vasculitis in de nieren normaal niet voor, zelfs niet bij degenen
die lijden aan Lupus Nefritis.
66
*Ogen
Vasculitis kan voorkomen in de kleine bloedvaten van het netvlies. Het netvlies is een
weefsel dat aan de achterzijde van de ogen ligt, dat cellen bevat die geactiveerd kunnen
worden om een visueel beeld te vormen. Soms veroorzaakt vasculitis van de ogen geen
symptomen. Vaker klaagt de patiënt over wazig zien, dat plotseling optreedt en blijft, of
iemand kan zelfs een deel van het gezichtsveld verliezen. Bij andere, niet-lupus vormen
van vasculitis, zoals temporale arteriitis, is er plotseling verlies van een deel of het gehele
gezichtsveld in één oog, vaak optredend met hevige hoofdpijn.
Diagnosticering
De diagnose van vasculitis is gebaseerd op iemands medische voorgeschiedenis, huidige
symptomen en een algeheel lichamelijk onderzoek. A-specifieke bloedafwijkingen die bij
vasculitis, maar niet specifiek voor vasculitis, vaak voorkomen zijn: een verhoogde
bloedbezinking, bloedarmoede, een verhoogd aantal witte bloedlichamen en een verhoogd
aantal bloedplaatjes. Bloedtesten kunnen ook gebruikt worden om immuuncomplexen of
antistoffen te detecteren die vasculitis veroorzaken, of de complementgehalten in het bloed
kunnen ook abnormaal zijn. Het doen van deze testen neemt enkele dagen in beslag. De
arts kan ook besluiten een urine-onderzoek te laten verrichten.
Als er symptomen zijn die wijzen op hartafwijkingen, dan kunnen de volgende onderzoeken
gedaan worden: ECG (Electrocardiogram), een Echo cardiogram en een hartsitigram
(SCAN). De arts kan bij long-symptomen een röntgenfoto van de borst laten maken, bloed
uit een slagader nemen om het zuurstof-gehalte te meten en een serie longfunctietesten
doen.
Wanneer er buiksymptomen zijn dan kan de arts een echo of een CT-scan laten maken van
de organen in de buik, of andere speciale röntgenfoto's om de ingewanden te zien. Bij
hersensymptomen zijn een CT-scan of MRI (Magnetische resonante beelden) vaak
gebruikelijk.
Ontstekingen in de middelgrote en grote slagaders of bloedvaten kunnen soms zichtbaar
gemaakt worden door in de bloedvaten kleurstof te injecteren om zo de grootte en de
bloeddoorstroming van de bloedvaten op een röntgenfoto zichtbaar te maken, angiografie.
De diagnose wordt meestal 'hard' gemaakt door het zien van vasculitis in het betrokken
weefsel. Dit wordt gedaan middels het nemen van een biopsie van het betrokken weefsel en
het onderzoeken van het weefsel onder een microscoop.
Behandeling
De keuze van behandeling voor vasculitis hangt af van de ernst van vasculitis, de algehele
gezondheid en de vroegere (positieve en negatieve) reacties op medicijnen. Veel gevallen
van vasculitis hebben geen behandeling nodig. Af en toe een paar puntjes op de huid
(wanneer deze niet gecombineerd zijn met andere symptomen) vereisen bijvoorbeeld geen
medicijnen.
Met corticosteroïden zoals prednison, prednisolon, of methylprednisolon (Solumedrol) wordt
vaak begonnen als therapie voor vasculitis.
Sommige mensen met ernstige vasculitis, of vasculitis die niet goed reageren op
corticosteroïden, zullen een behandeling met cytotoxische medicijnen nodig hebben. Deze
medicijnen vernietigen de cellen die ontstekingen in de bloedvaten veroorzaken. De twee
meest voorkomende gebruikte zijn azathioprine (Imuran) en cyclofosfamide (Endoxan). Zij
worden veelal in combinatie met prednison gebruikt en zijn vaak effectief bij de behandeling
van vasculitis.
Experimentele procedures die al geholpen hebben bij de behandeling in sommige gevallen
van vasculitis zijn: plasmaferese, intraveneus gammaglobulines en cyclosporines, een
medicijn dat wordt gebruikt om bij patiënten afstoting van organen bij transplantaties tegen
te gaan.
67
Gynaecologische problemen en Lupus
Dr. E.J.M. van Erp, gynaecoloog, Den Haag
INLEIDING
Gynaecologen kennen Lupus vooral door wat er geschreven is over Lupus en
zwangerschap. Bij positieve Lupus antistoffen verloopt een zwangerschap vaak
gecompliceerd (zie ook hoofdstuk Lupus en zwangerschap, prof.dr.T.W.J.Huizinga,red.)
In recente literatuur worden echter meer gynaecologische problemen gesignaleerd, zoals
menstruatiestoornissen en het vaker voorkomen van kwaadaardige tumoren en voorlopers
daarvan, metname aan de baarmoederhals. Verder bestaan er problemen met de keuze van
anticonceptie bij Lupus-patiënten en bestaan er vragen rondom de overgang.
MENSTRUATIESTOORNISSEN
De Spaanse arts Gonzalez-Crespo vervolgde 30 meisjes van 16 jaar en jonger, vanwie er 20
cyclofosfamide (endoxan) hadden gebruikt ter behandeling van systemische Lupus. Van de
10 meisjes die geen endoxan kregen, had 80% een normale cyclus toen ze in de puberteit
waren; 20% had oligomenorrhoe, dat wil zeggen dat de menstruatie minder vaak dan 1 keer
per 6 weken optreedt. Van de 10 meisjes die intraveneus, dus met een infuus,
cyclofosfamide kregen, had 100% een normale cyclus en van de 10 meisjes die tabletten
cyclofosfamide kregen, had slechts 50% een normale cyclus. Het is een bekende
eigenschap van endoxan dat het een toxische werking heeft op de eierstokken waardoor de
eicellen verloren gaan en er een vervroegde overgang kan optreden.
Deze bevindingen sluiten aan bij andere, minder recente, literatuur waarin staat dat bij
Lupus-patiënten geen verhoogde kans lijkt te bestaan op menstruatie problemen of
vervroegde overgang, tenzij er sprake is van het gebruik van cyclofosfamide. Orale
toediening lijkt dan de meeste klachten te geven. Er moet echter rekening gehouden worden
met het feit dat het genoemde onderzoek over kleine patiëntenaantallen gaat.
TUMOREN EN DYSPLASIEĔN
In een abstract uit 1993 van Betty Pryor uit Washington werden 2 groepen mensen met
Lupus met elkaar vergeleken. De ene groep bestond uit 85 vrouwen en 12 mannen deze
Lupus-patiënten werden behandeld met endoxan. De andere, controle groep, werd niet
behandeld met endoxan. Ze vervolgde de groep gemiddeld zes jaar na het gebruik van
endoxan. Er was wel verschil in het voorkomen van kanker in beide groepen, maar dit was
niet significant. Werden alleen de gynaecologische tumoren bekeken dan was er wel een
significant verschil. Het betrof hier steeds tumoren van het plaveisel-epitheel van
schaamlippen, de vagina en de baarmoederhals, waarvan bekend is dat plaatselijke
immunologische factoren bij het ontstaan een rol spelen.
Geconcludeerd kan worden dat gynaecologische kanker waarschijnlijk meer voorkomt in de
met cyclofosfamide behandelde groep. Bovendien werd er een relatie gevonden met de
dosis cyclofosfamide. Andere risicofactoren bleken niet van belang te zijn. Het is te
overwegen, vrouwen die endoxan gebruiken, regelmatig gynaecologisch te screenen.
Een cervix dysplasie is een goedaardige, niet met het blote oog zichtbare afwijking van de
baarmoederhals. Uit een dysplasie kan in het verloop van 5 tot 20 jaar
baarmoederhalskanker ontstaan. Vaak geneest de dysplasie uit zichzelf en kan worden
opgespoord door het maken van uitstrijkjes. Plaatselijke behandeling zoals bevriezen of een
lisexcisie is meestal voldoende om die afwijking te laten verdwijnen.
Het is bekend van dysplasieën dat er een virusinfectie met het sexueel overdraagbare
Humaan Papilloma Virus, HPV, nodig is om de afwijking te laten ontstaan. Bij bepaalde
68
oncogene HPV-typen kan zich later kanker ontwikkelen.
Rooksters hebben meer kans op dysplasie en dysplasie komt vaker voor bij vrouwen met
een onderdrukte immuniteit, zoals bij vrouwen die AIDS hebben. In de vagina en aan de
schaamlippen kunnen vergelijkbare afwijkingen ontstaan, maar in het algemeen veel minder
vaak.
In een prospectieve studie bij 39 Lupus-patiënten werd door Blumenfeld vaker een
abnormale uitstrijk gevonden dan in de controle groep die geen Lupus had. Van de 14
vrouwen met een abnormale uitstrijk werd bij 4 uiteindelijk een dysplasie van de cervix
gevonden. Uit de controlegroep is dit aantal niet bekend, dat werd niet vermeld in het artikel.
Er bestaat geen duidelijk verband tussen deze afwijkingen en medicijngebruik.
Samenvattend kan gezegd worden dat er beperkt onderzoeksmateriaal beschikbaar is, maar
dat vrouwen met Lupus die endoxan gebruiken waarschijnlijk vaker gynaecologische
tumoren hebben. Dit lijkt een jaarlijkse controle te rechtvaardigen. Vrouwen met Lupus die
geen endoxan gebruiken adviseer ik in elk geval deel te nemen aan het
bevolkingsonderzoek baarmoederhalskanker.
ANTICONCEPTIEKEUZE
Bij een deel van de patiënten met Lupus komt trombose voor. Het is bekend dat de pil de
kans op trombose verhoogt en het is de vraag of de pil een negatief effect heeft op het
beloop van Lupus. Als dit allemaal speelt, zijn er dan nog anticonceptie alternatieven voor
Lupus-patiënten.
Van het spiraaltje wordt in het algemeen gezegd dat er een grotere kans is op
gynaecologische infecties van de eileiders. Om deze reden wordt het niet als eerste
keusmiddel voor jonge vrouwen gezien. Jonge vrouwen met wisselende partners kunnen
inderdaad beter geen spiraaltje gebruiken, tenzij zij daarbij consequent condooms
gebruiken. Dat beschermt tegen sexueel overdraagbare aandoeningen (SOA). Een SOA is
de meest voorkomende oorzaak van eileiderontsteking.
Het hormoonbevattende spiraaltje is wat betrouwbaarder, maar geeft in het eerste half jaar
nog onregelmatige bloedingen. Uiteindelijk is bij het hormoonbevattende spiraaltje de
hoeveelheid bloedverlies per menstruatie veel minder dan bij een gewoon spiraalje. Het
hormoonbevattende spiraaltje Mirena wordt in Nederland op dit moment niet vergoed door
de ziektekostenverzekeraars.
Er bestaan verschillende barrièremiddelen om zwangerschap te voorkomen. In Nederland
worden het condoom, pessarium en vrouwencondoom het meest gebruikt. Ze hebben
allemaal gemeen dat ze niet zo betrouwbaar zijn.
De Finse arts Julkunen legde vast welke anticonceptie vrouwen met Lupus gebruiken. In
vergelijking met de controle groep werden de pil en het spiraaltje minder gebruikt. De,
onbetrouwbare, barrièremiddelen werden in de meeste gevallen gebruikt.
Deze arts beschrijft ook het effect van de pil op het beloop van Lupus. In de eerste maanden
na de start van de pil werd bij 13% van de patiënten een verergering van Lupus
waargenomen. Van de 4 patiënten waarbij dat het geval was hadden er 2 trombose; 3 van
deze patienten waren tevoren al bekend met ernstig nierlijden. De conclusie is dan ook dat
de pil op zich waarschijnlijk geen negatief effect heeft op het beloop van Lupus, behalve
misschien bij vrouwen met ernstige nierafwijking en fosfolipide antistoffen. De 2 patiënten
met trombose hadden namelijk allebei antistoffen tegen fosfolipiden. Dr.Julkunen bekeek
ook de acceptatie van de minipil bij vrouwen met Lupus. Een minipil is een laag gedoseerd
progestativum, dat in Nederland niet zo vaak wordt voorgeschreven. Elke dag wordt
dezelfde lage dosis van een progestativum gegeven, dus er is geen verhoogde kans op
trombose. Zeer veel vrouwen stopten wegens klachten die niet met Lupus samenhingen. Dat
waren vooral klachten van de menstruatiecyclus; ze geven onregelmatig bloedverlies. Er
traden ook regelmatig zwangerschappen op.
69
Samenvattend kan uit deze (kleine) studie aangegeven worden dat de pil Lupus
waarschijnlijk niet verergert tenzij er nierlijden is en/of fosfolipide antistoffen. In dat geval is
er een hogere kans op trombose.
Wanneer de pil wordt voorgeschreven lijkt het verstandig om de zogenaamde tweede
generatie pillen zoals Microgynon, Stederil, Cilest en Ortho-novum voor te schrijven.
De zogenaamde derde generatie pil, zoals Marvelon, Mercilon, Meliane en Femodeen,
verdient niet de voorkeur omdat er steeds meer gegevens komen dat de derde generatie pil
waarschijnlijk een iets verhoogde trombosekans geven.
(inmiddels is bekend dat ook bij ‘gezonde’ vrouwen, die de derde generatie pil gebruiken het
risico op trombose groter is dan bij de tweede generatie pil. De vereniging van huisartsen
adviseert haar leden de derde generatie pil niet zo maar voor te schrijven. red).
De minipil en ook de prikpil (vergelijkbaar met de minipil) geven geen verhoogd
tromboserisico, maar er zijn bijwerkingen. Een spiraaltje, koper of hormoonbevattend is
zeker een alternatief, ook voor de vrouw die nog geen kinderen heeft, maar wel een stabiele
relatie heeft. Bij koperhoudende spiraaltjes moet rekening gehouden worden met het
vermeerderen van het bloedverlies bij de menstruatie. Vrouwen die antistolling gebruiken
kunnen daarom beter afzien van het gebruik van een spiraaltje met koper. Voor hen is een
hormoonbevattend spiraaltje (bijvoorbeeld Mirena) wel een mogelijkheid.
OVERGANG
In de overgang stoppen de eierstokken met hormoonproductie. Er is sprake van
onregelmatig bloedverlies, klachten die passen bij de overgang en een versnelling van het
natuurlijke proces van osteoporose (botontkalking).
Bij Lupus-patiënten treedt de overgang soms eerder op, met name wanneer bepaalde
medicijnen zijn gebruikt. Als gevolg hiervan treedt soms ook osteoporose eerder op.
Dit laatste geldt met name voor vrouwen die langdurig hoog gedoseerd corticosteroïden
hebben gebruikt.
De vraag is of hormonale substitutietherapie in de vorm van vrouwelijke hormonen bij het
optreden van de overgang gegeven mag worden. De redenen om hormonale
substitutietherapie voor te schrijven zijn het voorkomen van botontkalking of voor het
verbeteren van klachten die bij de menopauze horen. Een belangrijk nadeel van hormonale
substitutietherapie is dat bij langdurig gebruik (meer dan 5 jaar) na de overgang, een
verhoogde kans op borstkanker optreedt. Of dit laatste ook optreedt wanneer er sprake is
van een vervroegde meno-pauze en de vrouw dus als het ware vervanging krijgt van
hormonen die ze anders zou hebben gehad, is onbekend. Waarschijnlijk is er dan geen
sterk verhoogde kans op borstkanker, maar daar zijn geen harde bewijzen voor. Een
voordeel van het hormoongebruik is: minder osteoporose
en er zijn aanwijzingen voor minder optreden van Alzheimer.
Geconcludeerd kan worden dat hormonale substitutiebehandeling individueel afgewogen
moet worden. Wanneer er redenen zijn om het niet te geven, dan moet gedacht worden aan
andere middelen om osteoporose te bestrijden.
(Inmiddels is bekend dat de hormoontherapie ernstige bijwerkingen heeft voor hart en
bloedvaten. vraag het uw arts! red.)
SEXUALITEIT
Vrouwen met Lupus kunnen problemen hebben op het gebied van sexualiteit, hoewel
ernstige problemen bij 4% voorkomen. Vrouwen met het syndroom van Sjögren klagen ook
vaak over vaginale droogte, met de daarbij bijbehorenden pijn bij het vrijen.
Chronische vermoeidheid kan bijdragen aan libidoverlies. Medicatie gebruikt bij de
behandeling van Lupus heeft soms ook bijwerkingen op sexueel gebied (anti-hypertensiva),
of kan lichaamsveranderingen op gang brengen die het zelfvertrouwen van de vrouw
70
negatief beinvloeden (corticosteroïden).
Niet al deze sexuele problemen zijn op te lossen. Soms kunnen vrouwelijke hormonen
helpen bij het verbeteren van de vaginale doorbloeding. Accepteren van de
(on)mogelijkheden van het leven lijkt een belangrijke factor in (sexuele) relaties.
CONCLUSIE
Niet Lupus maar de therapie van Lupus draagt voor een belangrijk deel bij aan
gynaecologische klachten. De pil moet niet worden gegeven wanneer er sprake is van
tromboseneiging of ernstig nierlijden en antifosfolipide-antistoffen. Bij voorkeur dienen de
tweede generatie anticonceptiemiddelen voorgeschreven te worden. Vrouwen met
endoxangebruik en Lupus dienen gescreend te worden op baarmoederhalskanker door
huisarts of gynaecoloog. Hormonale substitutietherapie is mogelijk, maar moet individueel
afgewogen worden.
Aanvullende informatie:
‘Overgang’ - drs. Wiebe Broom (huisarts)
Uitgever Inmerc bv, Wormer ISBN: 90.6611.246.8
‘Een natuurlijk alternatief bij klachten in de menopauze’ - M. Glenville
Uitgever Van Buuren BV ISBN 90.5695.043.6
‘Hoezo overgang?’ Handboek voor vrouwen en mannen vanaf 45 jaar.’
Uitgever Kosmos-Z&K ISBN:9021522446
Neuropsychiatrische Aandoeningen Bij Lupus
Prof.dr.T.W.J.Huizinga
Inleiding
Bij SLE kunnen er ontstekingen in de hersenen ontstaan die heel milde verschijnselen
geven. Ons probleem is dat wij niet weten of deze behandeld moeten worden. In de
landelijke SLE-werkgroep wordt elke maand wel een dergelijke patiënt besproken.
Voorbeeld: een patiënt, die eerst prima functioneerde, merkte dat zij dommer werd. Dan
wordt er neuropsychologisch onderzoek gedaan, waarmee dit te objectiveren is. De vraag is
dan of er behandeld moet gaan worden. De enige manier om een goed antwoord op die
vraag te krijgen is, om dit heel zorgvuldig te onderzoeken.
Het Voorkomen Van Sle
Als gedefinieerd wordt zoals in de ARA-criteria, dan komt SLE 1 op de 2.000 mensen voor.
Dat betekent in Nederland met 15 miljoen mensen, gedeeld door 2.000, er 7.500 SLEpatiënten zijn.
In Engeland heeft een dokter 20.000 enquêteformulieren verstuurd, om te zien wie aan 3
van de 11 ARA-criteria voldeed. Dat noemde hij geen SLE maar SL-ette. Hieruit bleek dat 1
op de 500 mensen aan 3 criteria voldeed; dat is 4 keer zoveel. En dan zijn er geen 7.500
71
SLE-patienten in Nederland, maar 30.000.
Cerebrale Lupus En Behandeling
Er zijn ruwweg twee grote soorten cerebrale aandoeningen bij SLE.
1. Neurologische aandoeningen. 2. Psychiatrische aandoeningen.
De neurologische en psychiatrische aandoeningen zijn een beetje door elkaar heen
verweven.
Trombose
Als er antistoffen zijn tegen stollingsfactoren, dan bestaat er kans op trombose en kan er
ook trombose in de hersenen ontstaan. Trombose in de hersenen bij SLE, kan zich uiten als
een soort kleine beroerte. Door de SLE gaan de witte bloedcellen verkeerde antistoffen
maken en die antistoffen brengen de stolling in de war. Dat is een van de manieren
waardoor bij SLE-patiënten herseninfarcten ontstaan.
Ongeveer 20% van de SLE-patiënten maakt antistoffen tegen stollingsfactoren, de
zogenaamde anti-fosfolipide antistoffen, of anti-cardiolipine antistoffen. De meest
voorkomende klachten zijn een longembolie of een trombosebeen en als vrouwen zwanger
zijn, zijn ze meer vatbaar voor miskramen.
Een klein bloedstolseltje in de hersenen kan een kortdurende neurologische uitval geven,
een zogenaamde TIA. Als een bloedstolseltje een langer durende uitval geeft, dan wordt het
een CVA genoemd. Een bloedstolseltje in de hersenen moet behandeld worden met
ontstolling. Een herseninfarct kan onderscheiden worden van een hersenontsteking, door
het maken van een MRI; een herseninfarct ziet er op een MRI heel anders uit. Als bekend is
of het om een ontsteking of een trombose gaat, kan de behandeling beginnen. Als de patiënt
al uitval heeft, zoals bijvoorbeeld afasie, dan kan de dokter met behulp van de MRI zien, of
dat door trombose komt en kan er behandeld worden.
Alle SLE-behandelaars zijn bang om met de antistolling te stoppen. Normaal wordt ongeveer
een half jaar antistolling voorgeschreven, maar bij SLE-patiënten is dit vaak veel langer.
Levenslang antistolling geven heeft nadelen, er kunnen namelijk bloedingen ontstaan.
De arts en patiënt moeten goed met elkaar overleggen over de voor- en nadelen van
ontstolling. De beste behandeling is marcoumar of sintrom, maar het is niet houdbaar dit
levenslang te doen. Als het bloed toch iets verdund moet blijven, zonder teveel bijwerkingen,
dan wordt wel ascal gegeven. Ik begin meestal met marcoumar of sintrom voor een periode
van 2 of 3 jaar en daarna schrijf ik meestal ascal voor.
Bij 20% van de SLE-patiënten zijn anti-fosfolipide antistoffen aanwezig. Het is helemaal niet
zo dat 20% van de SLE-patiënten ooit herseninfarcten krijgt, dat is maar 3 of 4%.
Om goed te kunnen behandelen moet de oorzaak van die antistoffen, die de stolling in de
war schoppen, aangepakt worden. Die antistoffen zijn goed te meten. Wat niet goed
gemeten kan worden is, hoe krachtig het bloed verdund moet worden.
Neurologische en cerebrale aandoeningen bij sle kunnen ontstaan ten gevolge van een
ontsteking in de hersenen
Er kunnen daarbij twee dingen gebeuren.
1. Beroerte of ‘neurologische uitval’.
2. Hogere functiestoornissen.
1. Neurologische uitval, door antistoffen tegen het zenuwstelsel.
Er kunnen antistoffen gemaakt worden die tegen het zenuwstelsel reageren en dan daar
ontsteking geven. Ook kan ontsteking ontstaan doordat antistofcomplexen de bloedvaatjes
72
van de zenuwen doen afsluiten. Bijvoorbeeld bij een zenuwontsteking in de ruggewervel
denkt de dokter in eerste instantie aan een hernia. En dan blijkt het geen hernia te zijn.
Vervolgens wordt er een EMG gemaakt, die uitwijst dat de zenuw niet goed werkt, dan moet
de zenuw kennelijk ontstoken zijn. Dit kan zowel bij zenuwen van armen en benen als bij de
aangezichtszenuwen ( zie neuralgieën). Door een ontsteking in de hersenen kan
bijvoorbeeld de patiënt een kopje niet meer oppakken. De arts weet dan precies waar
ergens in de hersenen een ontsteking moet zitten. Het kan ook zijn dat de hand het kopje
omstoot. Zo’n besturingsstoornis kan ontstaan door een stoornis in de kleine hersenen.
Middenrif
De ontsteking die functie-uitval geeft moet behandeld worden. Een voorbeeld is als de
zenuw, die het middenrif bestuurt, ontstoken raakt. Dan doet een van de twee
ademhalingsspieren het niet meer. Er ontstaan klachten van kortademigheid. Dit is makkelijk
te constateren. Er wordt een röntgenfoto gemaakt door de longarts en die kan zien dat het
middenrif het niet doet. Op zo’n moment moet er behandeld worden en daardoor gaat, na
verloop van tijd, het middenrif weer werken.
Epilepsie
Epilepsie komt op de SLE-poli in Leiden bij 15% van de patiënten voor, bij de gewone
bevolking is dat 1%. Met andere woorden, epilepsie zal bij het grootste deel van de SLEpatiënten ontstaan door ontsteking in de hersenen. Het medicijn tegen de ontsteking is
prednison, maar prednison geeft veel bijwerkingen, zodat epilepsie meestal behandeld wordt
met anti-epileptica. Er is een grote uitzondering. Als iemand een zogenaamde status
epilepticus heeft, dat wil zeggen dat een epileptische aanval uren duurt. In zo’n geval wordt
er wel eens prednison gegeven. Het is ook mogelijk dat door de ontsteking in de hersenen
er kleine littekentjes ontstaan, waardoor epilepsie ontstaat. Deze moeten dus nooit met
ontstekingsremmers behandeld worden, maar altijd met anti-epileptica.
Dwarslaesie
Een ander voorbeeld van een neurologische uitval is een dwarslaesie. Normaal gesproken
ontstaat een dwarslaesie door een ongeluk. Stuk is stuk, daar is niets meer aan te doen. Bij
SLE-patiënten is het niet stuk, maar ontstoken. Wij geven dan een behandeling met veel
prednison en over het algemeen kunnen deze patiënten dan na drie dagen weer lopen.
Hogere Functiestoornissen
Een stoornis in de hogere functies houdt in, achteruitgang van intelligentie of geheugen.
Dat is iets wat wij allemaal wel eens hebben. Iedereen weet dat als je erg moe bent, dat je
dan minder helder denkt dan wanneer je goed uitgerust bent. Als er een lichte ontsteking
ontstaat in de hersenen, kan het zijn dat er lichte symptomen zijn van geestelijke
achteruitgang.
In Canada is daar veel onderzoek naar gedaan. Zij hebben daar SLE-poli’s van honderen
mensen, waarbij heel nauwkeurig neuropsychologisch onderzoek gedaan is. Wat wij zagen
is, dat het IQ af en toe wat lager werd en dan weer wat hoger. Het is een bekend
verschijnsel dat bij het merendeel van de SLE-patiënten er af en toe wat schommelingen in
de intelligentie zijn.
Bij alle mensen met intelligentiedalingen, moet er neuropsychologisch onderzoek worden
gedaan. Als uit het onderzoek blijkt dat er een forse daling is moet er behandeld worden.
Want de patiënt kan niet eindeloos blijven inleveren. Een voorbeeld is een patiënt die op het
gymnasium zat toen ze SLE kreeg en nu zit ze iets boven het niveau van LBO. Ergens
tussen de 16e en 25e leeftijd is er iets misgegaan. Het grote probleem is dat hier iets
onacceptabels is gebeurd. Maar als dit geleidelijk gebeurt, is het echter moeilijk om te weten
73
wanneer je had moeten starten met behandelen.
Dementie
Bij Alzheimer gaat er iets in de hersenen stuk. Bij SLE is er een ontsteking en als die
ontsteking blijft bestaan, dan kan er ook iets stukgaan. In Leiden hebben wij gekeken
hoeveel vroegere Lupus-patiënten er dementie hebben. Er bleken 5 mensen, van de
vroegere LE-poli in Leiden, in een verpleeghuis te zitten met dementie. Dat zijn 5 mensen
die jonger zijn dan 65 jaar. Daar is iets mis gegaan, omdat er niet op tijd met prednison
behandeld is. Als dit niet uitgezocht was, dan hadden wij niet geweten dat het afschuwelijke
consequenties kan hebben.
Bij Alzheimer is gebleken dat, als er een oude groep van reumapatiënten bekeken wordt, in
vergelijking met grote groepen, niet reuma patiënten, mensen met reuma veel minder
Alzheimer krijgen. Waarschijnlijk komt dit door de medicijnen (waaronder plaquenil) die de
mensen gebruiken. Alzheimer is een soort klein infarct in de hersenen en dat, door de
medicijnen die bij reuma worden voorgeschreven, zoals diclofenac, brufen en ascal, er
minder Alzheimer ontstaat.
Bij allerlei hartziektes, waarbij ascal geslikt wordt, komt echter evenveel Alzheimer voor als
bij mensen die geen hartziektes hebben. Dus aan de bloedverdunners zal het waarschijnlijk
niet liggen.
Depressiviteit
Een depressie is en psychiatrisch symptoom. Een depressie kan een uiting zijn van
ontstekingsactiviteit in de hersenen en moet als zodanig behandeld worden. Depressies
komen echter veel voor, ook bij niet SLE-patiënten. De eerlijkheid gebied te zeggen dat wij
van het psychische leven heel weinig weten. Ik weet niet waarom mensen somber worden.
Ik begrijp ook niet waarom er zo weinig SLE-patiënten somber zijn, want zij krijgen nogal wat
voor hun kiezen.
Een psychiater kan onderzoek doen hoe iemands stemming is en of iemand nog kan
genieten van het leven. Verder wordt gekeken naar de oriëntatie. Weet iemand wie de
Minister president is en zo verder. Een beetje somber zijn is niet erg. Of iemand echt
depressief is, kan een psychiater goed beantwoorden.
Dus als er een diagnose is, dan kan ingegrepen worden door bijvoorbeeld anti-depressieve
medicatie voor te schrijven. Ook hiet geldt weer dat altijd eerst de oorzaak aangepakt moet
worden en dan pas kan zogenaamde symptomatische medicatie worden gegeven. Als blijkt
dat de hersenen ontstoken zijn, dan moet er primair een ontstekingsremmend middel
gegeven worden en secundair een antidepressivum.
Psychoses
Met psychoses is het makkelijk. De psychiater kan gewoon aan mensen vragen of zij
stemmen horen die er niet zijn of dingen zien die er niet zijn. Aan de hand van de
verschijnselen kan de behandelend arts met de psychiater afspreken dat er bijvoorbeeld een
half jaar prednison gegeven wordt, wat daarna afgebouwd kan worden. Na een half jaar kan
weer getest worden of de verschijnselen over zijn. Met psychoses is er een heldere klacht
die goed vervolgd kan worden.
Lupus-Hoofdpijn
(ontsteking van bloedvaten in de hersenen)
Als patiënten ondragelijke hoofdpijn hebben dan noemen wij dat Lupus-hoofdpijn.
Een kenmerk van Lupus-hoofdpijn is, dat het over het algemeen niet reageert op de normale
pijnstillers. Dat is raar, want dat hoort hoofdpijn wel te doen. Het lijkt veel op migraine, echter
migraine is iets anders. De oorzaak van migraine is mogelijk een spasme (kramp) van de
74
bloedvaten in de hersenen.
Bij Lupus-hoofdpijn, wat een neurologisch cerebrale SLE is, is het een ontsteking van de
bloedvaten in de hersenen. Het ligt kwa oorzaak heel dicht bij elkaar en het is dus heel
moeilijk van elkaar te onderscheiden. Het allerbelangrijkste verschil is dat migraine
opgewekt kan worden. Lupus-hoofdpijn is niet op te wekken.
Neuralgieën
Een voorbeeld is aangezichtspijnen of trigeminus-neuralgieën. Dit wordt waarschijnlijk
veroorzaakt door ontsteking in de bloedvaten van de zenuwen. Door de ontsteking kan er
gevoelloosheid in de zenuw ontstaan (neuropathie), wat ook heel pijnlijk kan zijn.
Cerebraal Onderzoek
Een aantal SLE-behandelaren in Nederland is begonnen met een landelijk onderzoek naar
ernstige neurologische uitval bij SLE. Hierbij wordt vergeleken wat de meest effectieve
behandeling is: prednison alleen, of de combinatie prednison en endoxan.
In die LE-centra werken samen: een neuroloog, een reumatoloog, een psychiater, een
neuropsycholoog en een MRI-deskundige. Dit onderzoek wordt gedaan bij dr. Swaak in
Rotterdam; dr. Derksen in Utrecht; prof.Kallenberg in Groningen; dr. van den Hoogen in
Nijmegen en in Twente dr. Bernnolot Moens; in Amsterdam vanuit het VU-ziekenhuis
dr.Voskuil.
Bij alle patiënten met dergelijke problemen wordt een MRI onderzoek gedaan en worden
neuropsychologische testen afgenomen. Vervolgens wordt gekeken of die patiënten al dan
niet behandeld moeten worden. In Nederland wordt alleen behandeld bij mensen met een
forse uitval.
De aandoening die in de Leidse praktijk het meest frequent voorkomt bij neuropsychiatrische
SLE is een dwarslaesie, daarna de uitval van het middenrif en daarna erge pijnen,
veroorzaakt door een zenuwontsteking. Deze aandoeningen worden altijd behandeld.
Het zou kunnen dat de klachten zonder behandeling van zelf over zouden gaan.
De grote vraag is, hoeveel functie uitval er moet ontstaan voor de behandeling moet worden
ingezet. Dat is de essentiële vraag, omdat de behandeling, die wij hebben, een vervelende
behandeling is. Dat is een hoge dosis prednison geven met eventueel endoxan of imuran. In
andere landen zijn er veel artsen die zeggen dat alleen prednison te weinig is. Hun advies is
prednison en endoxan geven. Endoxan is het beste wat wij hebben als behandeling, maar
het heeft bijwerkingen, zoals kaalheid, het onvruchtbaar kunnen worden en een verhoogde
infectiegevoeligheid.
Voor jonge meisjes is de mogelijke onvruchtbaarheid een enorme ernstige bijwerking.Maar
het alternatief van bijvoorbeeld een permanente dwarslaesie is ook vreselijk.
Door de landelijke SLE-werkgroep is een aanvraag ingediend en goedgekeurd bij de
ethische commissie van het LVMC, om die groep van SLE-patiënten met grote functie-uitval:
dwarslaesie, middenrif-uitval, of ondraaglijke pijnen door ontstoken zenuwen, op
verschillende manieren te behandelen. Door loten wordt bepaald wie in de ene groep
prednison krijgt en wie in de andere groep prednison en endoxan krijgt. Dat onderzoek willen
wij graag doen, omdat wij op dit moment niet weten welke behandelijng het beste is.
---
75