Chemische castratie bij minderjarige seksueel delinquenten. Een

FACULTEIT
RECHTSGELEERDHEID
Chemische castratie bij minderjarige
seksueel delinquenten. Een kwalitatief
onderzoek in het werkveld.
Masterproef neergelegd tot het behalen van
de graad van Master in de criminologische wetenschappen
door (01106130) Van Noorwege Steffie
Academiejaar 2013-2014
Promotor :
Prof. Dr. Gert Vermeulen
Commissarissen :
Wendy De Bondt
Sylvie Tack
Pagina | 2
Verklaring inzake toegankelijkheid van de
masterproef criminologische wetenschappen
Ondergetekende,
Steffie Van Noorwege (01106130)
geeft hierbij aan derden,
zijnde andere personen dan de promotor (en eventuele co-promotor), de commissarissen of
leden van de examencommissie van de master in de criminologische wetenschappen,
[de toelating] [geen toelating]
om deze masterproef in te zien, deze geheel of gedeeltelijk te kopiëren of er, indien
beschikbaar, een elektronische kopie van te bekomen, waarbij deze derden er uiteraard
slechts zullen kunnen naar verwijzen of uit citeren mits zij correct en volledig de bron
vermelden.
Deze verklaring wordt in zoveel exemplaren opgemaakt als het aantal exemplaren waarin de
masterproef moet worden ingediend, en dient in elk van die exemplaren ingebonden
onmiddellijk na het titelblad.
Datum: 14 mei 2014
Handtekening: ……………………………
Pagina | 3
Inhoudstafel
Inhoudstafel ............................................................................................................................... 4
I
Woord vooraf ...................................................................................................................... 6
II
Lijst van gebruikte afkortingen ........................................................................................... 7
III
Inleiding............................................................................................................................... 8
IV
Methodologie.................................................................................................................... 13
V
Chemische castratie bij de minderjarige seksueel delinquent ........................................ 19
1
De minderjarige seksueel delinquent ............................................................................... 19
2
1.1
Definiëring ................................................................................................................. 19
1.2
Oorzaken .................................................................................................................... 20
1.3
Prevalentie ................................................................................................................. 21
1.4
Karakteristieken ......................................................................................................... 22
1.5
Seksuele stoornissen ................................................................................................. 24
1.5.1
Parafilieën........................................................................................................... 24
1.5.2
Parafilieën bij minderjarige seksueel delinquenten .......................................... 27
1.5.3
Hyperseksualiteit ................................................................................................ 30
Chemische castratie .......................................................................................................... 31
2. 1
Farmacologische behandelmethoden ....................................................................... 32
2.1.1
De Selective Serotonin Reuptake Inhibitors (SSRI) en antipsychotica ............... 32
2.1.2
De anti-androgenen ........................................................................................... 33
2.1.3
De Luteinizing Hormone Releasing Hormone agonists ...................................... 34
2.1.4
Off label gebruik ................................................................................................. 35
2.2
Chemische castratie: een beladen term .................................................................... 36
2.3
Adolescenten versus volwassenen ............................................................................ 38
2.4
Typologie van de behandeling ................................................................................... 40
Pagina | 4
2.4.1
Behandelingsprotocol ........................................................................................ 40
2.4.2
In de vakliteratuur .............................................................................................. 42
2.4.2
In de praktijk....................................................................................................... 44
2.5
3
Gevolgen en duur ...................................................................................................... 46
2.5.1
Gevolgen............................................................................................................. 46
2.5.3
Duur .................................................................................................................... 47
2.6
Besluitvormingsprocedure ........................................................................................ 48
2.7
Informed consent ...................................................................................................... 51
2.8
Recidive ...................................................................................................................... 53
Straf of behandeling: een ethisch dilemma .................................................................... 57
3.1
Straf versus maatregel ............................................................................................... 57
3.2
Een ethische kwestie ................................................................................................. 59
4
Beperkingen van het onderzoek ....................................................................................... 62
5
Besluit................................................................................................................................ 64
V
Bibliografie ........................................................................................................................ 70
VI
Bijlagen .............................................................................................................................. 79
Bijlage 1: basisdocument voor contactopname ................................................................... 79
Pagina | 5
I
Woord vooraf
Zoals de traditie het voorschrijft wens ik eerst en vooral mijn dank te betuigen aan de
personen die er mee voor gezorgd hebben dat ik deze masterproef tot een goed einde
gebracht heb.
Vooreerst wens ik mijn promotoren Prof. Dr. Gert Vermeulen en Wendy De Bondt te
bedanken voor de kans om mij in dit onderwerp te mogen verdiepen en voor de begeleiding
tijdens dit proces. Een specifiek dankwoordje gaat hierbij uit naar Wendy De Bondt voor het
beantwoorden van mijn vragen en me zo terug op de goede weg te helpen. Daarnaast wens
ik ook de respondenten te bedanken voor hun medewerking. Hun bereidwilligheid was
noodzakelijk om deze masterproef tot een goed einde te brengen.
Vervolgens wens ik het thuisfront, mijn vrienden en mijn studiegenoten welgemeend te
bedanken voor hun steun gedurende de ontwikkeling van deze thesis, maar ook gedurende
mijn volledige studietraject. Zonder hun aanhoudende motivatie was het niet gelukt.
In het bijzonder wens ik nog twee personen te bedanken. Eerst en vooral wil ik Bart Van de
Geuchte
bedanken
voor
zijn
buitengewoon
kritisch
oog,
solidariteitsgevoel
en
engelengeduld tijdens het schrijfproces. Ten slotte gaat nog een specifiek dankwoord naar
Sarah Van Cutsem voor haar tijd en de moeite om dit werk na te lezen.
Heel erg bedankt aan jullie allen!
Pagina | 6
II Lijst van gebruikte afkortingen
SSRI
Selective Serotonin Reuptake Inhibitors
CPA
Cyproterone Acetate
MPA
Medroxyprogesterone Acetate
LHRH
Luteinizing Hormone-Releasing Hormone
agonists
ADHD
Attention Deficit Hyperactivity Disorder
WFSBP
World
Federation
of
Societies
of
Biological Psychiatry
EFP
Expertisecentrum Forensische Psychiatrie
RIZIV
Rijksinstituut
voor
Ziekte
en
invaliditeitsverzekering
DSM
Diagnostic and Statistical Manual of
Mental Disorders
UFC
Universitair Forensisch Centrum
PDC
Parlementair Documentatie Centrum
Pagina | 7
III Inleiding
Seksueel delinquenten zijn de laatste jaren niet meer weg te denken uit de actualiteit. Een
definitie van seksuele delicten lijkt kinderspel, want het gaat over bepaalde seksuele daden
die strafbaar worden gesteld door de wet. Nochtans is deze regelgeving niet zo eenduidig. In
de vakliteratuur worden naast de handelingen die expliciet verbonden zijn met de seksuele
gedraging, bijvoorbeeld verkrachting, evenzeer handelingen die ingegeven zijn vanuit
seksuele doestellingen en handelingen die onrechtstreeks met seksualiteit te maken hebben
besproken. Daarenboven kan de strafbaarstelling afhankelijk zijn van de leeftijd en de
hoedanigheid van het slachtoffer, de relatie die men ermee heeft of de plaats waar de
handelingen gesteld worden (Dillen & Cosyns, 2000).
Over zedendelinquenten bestaan veel hardnekkige ideeën. Zowel in de pers, het publieke en
soms ook in het politieke debat lijken velen er vanuit te gaan dat zedendelinquenten
gespecialiseerde, chronische en persisterende daders zijn. Hoewel heel wat aandacht gaat
naar volwassen daders (Bijleveld & Hendriks, 2005) is de maatschappelijke aandacht voor
jongeren die zedendelicten plegen de laatste jaren enorm toegenomen. Vroeger werd het
seksueel delictgedrag van jongeren nogal eens geminimaliseerd. Tegenwoordig wordt dit
gedrag serieus genomen (van Wijk, Loeber, Ferwerda, Smulders & Vermeiren, 2005).
Vroeger werd chirurgische castratie toegepast in de behandeling van plegers van seksueel
geweld. Deze vorm van behandeling heeft men in de meeste Europese landen inmiddels
verlaten (Van Hunsel & Cosyns, 2002). Dergelijke behandeling is niet in overeenstemming
met de huidige ethische normen (Bradford, 1990). Bij chirurgische castratie worden de
testes verwijderd en dit resulteert in een afname van de geslachtsdrift (Vlachos, z.j.). Door
de vermeende recidivevermindering bij de toepassing van chirurgische castratie ontstond de
interesse voor de ontwikkeling van een testosteronreducerende behandeling (Prentky &
Burgess, 2000). Momenteel worden biomedische interventies zoals de hormonale
behandeling en psychofarmacotherapie aangewend als een soort "vervangmiddel" van de
chirurgische castratie (Van Hunsel & Cosyns, 2002). Vanaf de jaren '40 van de 20ste eeuw
worden zedendelinquenten hiermee behandeld (Laschet & Laschet, 1971). Farmacotherapie
kan slechts worden toegepast na een voorafgaand informed consent en dient steeds deel uit
Pagina | 8
te maken van een ruimere psychotherapeutische aanpak (Van Hunsel & Cosyns, 2002).
Biomedische behandelmethoden zijn gebaseerd op de hypothese dat een fysiologisch defect
de oorzaak is van het seksueel delictgedrag (Veen & De Ruiter, 2005). Zo'n fysiologisch
defect wordt ook wel een parafilie genoemd. Het gaat hierbij om een psychiatrische stoornis
die gekenmerkt wordt door een alomtegenwoordig patroon van deviante en beschadigende
seksuele fantasieën, gedachten en/of gedragingen (Saleh, Niel & Fishman, 2004). Uit
onderzoek blijkt dat de aanwezigheid van een parafilie bij adolescenten reeds vroeg kan
gediagnosticeerd worden (Abel, Mittelman & Becker, 1985; Guay, 2009). De behandeling van
seksueel deviant gedrag bij adolescenten zou daarom een prioriteit moeten zijn. De
farmacologische behandeling bestaat uit twee componenten. Ten eerste worden
psychofarmaca als libidoremmers gebruikt, namelijk antipsychotica en antidepressiva. Ten
tweede zijn er de hormonale behandelingen: ofwel met anti-androgenen, ofwel met LHRHagonisten. Deze medicatie remt de normale productie van testosteron af (Vlachos, z.j.). Een
hormonale behandeling wordt ook wel 'chemische castratie' genoemd. Het veroorzaakt een
verlaagd testosterongehalte dat op zijn beurt zorgt voor een daling van de seksuele
opwindbaarheid. Testosteron speelt een sleutelrol in de ontwikkeling van de mannelijke
voortplantingsorganen, de secundaire geslachtskenmerken en de seksuele drang in de
puberteit (Houts, Taller, Tucker & Berlin, 2011).
Aanranding is erkend als een van de voornaamste problemen in onze moderne westerse
maatschappij (Marshall & Barbaree, 2006). Hoewel het grootste deel van de aanrandingen
gepleegd worden door volwassenen staan adolescenten in voor een aanzienlijk deel van alle
seksuele delicten (Pratt, Patel, Greydanus, Dannison, Walcott & Sloane 2001). De overgrote
meerderheid van de minderjarige seksueel delinquenten zijn jongens (Epps & Fisher, 2004).
Ook in deze masterproef ligt de focus op minderjarige seksueel delinquenten van het
mannelijke geslacht. Onderzoek bij volwassen seksueel delinquenten toont aan dat de
deviante seksuele gedragingen bij de meerderheid van de respondenten is begonnen in de
adolescentie. Hieruit werd vastgesteld dat er nood is aan een intensieve behandeling van de
minderjarige seksueel delinquenten om een overgang naar volwassen seksuele delinquentie
te vermijden (Groth, Longo & Mcfadin, 1982; Showers, Farber, Joseph, Oshins & Johnson,
1983; Rogers & Terry, 1984). Deviante seksuele gedragingen starten al in de adolescentie bij
aanvang van de puberteit (12-13 jaar) met deviante seksuele fantasieën. De deviante
Pagina | 9
seksuele gedragingen starten meestal in de latere adolescentie (17-18 jaar) (Abel, Mittelman
& Becker, 1985). Daartussen bevindt er zich een periode waar de behandeling kan ingesteld
worden om acting out te vermijden (Bradford &
Fedoroff, 2006). Er zijn heel wat
geaccepteerde psychologische behandelingen voor minderjarige seksuele delinquenten. De
farmacologische behandeling van minderjarige seksueel delinquenten staat daarentegen wat
meer op de achtergrond (Abel, Mittelman & Becker, 1985).
Er zijn drie soorten farmacologische behandelingen die bij minderjarige seksueel
delinquenten kunnen worden toegepast. Ten eerste zijn er de SSRI's - Selective Serotonin
Reuptake Inhibitors - die ook wel serotonerge preparaten worden genoemd. Dit is de eerste
keuze in de psychofarmacologische behandeling van adolescente seksueel delinquenten
(Bradford & Federoff, 2006). Ten tweede zijn er de anti-androgenen en ten slotte zijn er nog
de LHRH-agonisten. Deze laatste twee worden zoals eerder vermeld ook wel chemische
castratie genoemd. De toepassing van deze behandelingen bij adolescenten gebeurt in
beperkte mate vanwege hun ingrijpend effect. Aangezien de LHRH-agonisten een nog meer
ingrijpend effect vertonen dan anti-androgenen is het gebruik hiervan eerder zeldzaam bij
adolescenten. De LHRH-agonisten worden slechts aangewend als ultimum remedium
(Bradford & Federoff, 2006). Deze drie behandelingen behoren tot de meeste controversiële
behandelingsmethoden bij adolescenten. Zaken zoals de informed consent en de
indringendheid van deze behandelmethoden zijn zowel bij volwassenen als bij minderjarigen
te weinig onderzocht (Pratt, Patel, Greydanus, Dannison, Walcott & Sloane, 2001).
De interesse voor dit onderwerp is ontstaan vanuit de bevinding dat chemische castratie bij
volwassenen een veelbesproken thema is, zowel in de media als in de politiek, maar ook
tijdens de lessen en binnen de vakliteratuur. Hierbij worden heel wat ethische kwesties
voorop gesteld. Over minderjarigen wordt niet gesproken, maar toch staan zij in voor een
groot deel van de gepleegde seksuele delicten. Uit de literatuur kan er vastgesteld worden
dat chemische castratie internationaal in een kleine, maar zekere mate wordt toegepast bij
minderjarige seksueel delinquenten. Nu rijst de vraag in hoeverre dit in België gehanteerd
wordt. De centrale onderzoeksvraag in deze masterproef is erop gericht een beeld te
verkrijgen van de toepassing van chemische castratie bij adolescente seksueel delinquenten
in België.
Pagina | 10
Deze centrale onderzoeksvraag 'In hoeverre wordt chemische castratie toegepast bij
minderjarige seksueel delinquenten?' kan verder geoperationaliseerd worden in een aantal
deelvragen. Deze deelvragen trachten samen een antwoord te bieden op de centrale
onderzoeksvraag:
1 Bij welk delicttype maakt men gebruik van dergelijke behandeling?
- Wie is de minderjarige seksueel delinquent?
- Welke minderjarige seksueel delinquent komt in aanmerking voor chemische
castratie?
2 Hoe beslist men over de typologie van de behandeling?
3 Wie neemt de beslissing of wie zou de beslissing moeten nemen om over te gaan tot
chemische castratie?
4 Hoe ziet de besluitvormingsprocedure eruit of hoe zou deze eruit moeten zien?
5 Wat kunnen vanuit medisch perspectief de gevolgen van deze behandeling zijn?
- Hoe lang moeten de medicijnen worden ingenomen, gezien het reversibel
karakter van de behandeling, om tot de gewenste resultaten te komen?
6 Op welke manier wordt de informed consent geregeld?
- Wie geeft de toestemming om over te gaan tot chemische castratie? Ouders,
minderjarige of beiden?
7 In welke mate draagt de behandeling bij tot een verminderde recidivekans?
8 Chemische castratie als behandeling van een ziekte of ter preventie van verder
delinquent gedrag?
- Hoe wordt chemische castratie bij minderjarigen geclassificeerd?
Bovenstaande onderzoeksvragen werden nader onderzocht aan de hand van een
literatuurstudie en een kwalitatief onderzoek in het werkveld. De methodologie van het
onderzoek wordt in een volgend hoofdstuk verder besproken.
Op theoretisch vlak is deze masterproef van belang voor de criminologie omdat dit werk een
poging doet om een leemte in de vakliteratuur op te vullen. Internationaal is er informatie te
vinden met betrekking tot dit onderwerp. Die informatie is echter zeer beperkt op vlak van
de nationale literatuur. De theoretische relevantie bevindt zich in een beschrijving geven van
chemische castratie bij minderjarige seksuele delinquenten in België. Door een antwoord te
Pagina | 11
geven op de verschillende deelvragen die worden voorop gesteld wordt een zeker inzicht
gecreëerd in het onderwerp in al zijn aspecten. Deze masterproef is praktisch relevant
omdat hij als leidraad kan dienen voor het werkveld. Via deze bijdrage krijgen actoren op
een snelle en overzichtelijke wijze een zicht op het onderwerp.
Eerst en vooral wordt de methodologie van deze masterproef nader toegelicht. Vervolgens
wordt
de
minderjarige
seksueel
delinquent
besproken.
Hierbij
wordt
een
begripsomschrijving gegeven en ingegaan op zowel de oorzaken, de prevalentie als de
karakteristieken van jeugdige zedendelinquenten. Tevens worden in dit eerste hoofdstuk
ook de seksuele stoornissen besproken. Vervolgens wordt nader ingegaan op chemische
castratie algemeen en specifiek bij minderjarigen. In dit hoofdstuk wordt een toelichting
gegeven over de verschillende soorten biomedische interventies, een begripsomschrijving,
het verschil in de behandeling tussen minderjarigen en volwassenen, de typologie van de
behandeling, de duur en de gevolgen, de besluitvormingsprocedure, de informed consent en
ten slotte het risico op herval. Verder wordt het ethische aspect gepaard gaande met dit
onderwerp besproken om vervolgens over te gaan naar een kritische reflectie van deze
thesis om te eindigen met een algemeen besluit. Ten slotte wordt er nog een overzicht van
de bronnen en de bijlagen gegeven.
Pagina | 12
IV Methodologie
Tijdens deze studie wordt getracht een antwoord te vinden op bovenstaande
onderzoeksvragen door middel van een verkennende literatuurstudie aangevuld met
kwalitatief onderzoek. Het doel van het onderzoek is dit onderwerp te verkennen, te
beschrijven en te komen tot inzichten over de toepassing van chemische castratie bij
minderjarige seksueel delinquenten.
De onderzoeksmethode die zal aangewend worden is het interview, meer specifiek het
halfopen interview (De Corte & Zaitch, 2010). Deze interviewtechniek is meer gestructureerd
dan de vrije conversatie, maar minder gestructureerd dan een interview met een
gestandaardiseerde vragenlijst. Het halfopen interview is uitermate geschikt wanneer het de
bedoeling is om de betekenis en de visie van de respondenten te achterhalen. Dit komt
omdat er de mogelijkheid is om verder in te gaan op hun antwoorden (Saunders, Lewis &
Thornhill, 2004). Tijdens een halfopen interview zal er gewerkt worden met een topiclijst die
de thema's bevat die tijdens het gesprek aan bod dienen te komen (Heldens & Reysoo,
2005). Deze topics werden geconstrueerd op basis van de onderzoeksvragen die op hun
beurt zijn opgesteld aan de hand van de literatuur. De volgorde van deze topics ligt niet vast
en er kunnen tevens nog een aantal bijvragen gesteld worden. Door middel van het
doorvragen op de antwoorden van de respondenten is het de bedoeling hun
betekeniswereld te reconstrueren. Het voordeel van een halfopen interview is dat er een
doelgericht gesprek kan worden gevoerd en er steeds de mogelijkheid bestaat om in te gaan
op de inbreng van de respondenten (Lucassen & Hartman, 2007). Het is de bedoeling om
met behulp van een interview met een topiclijst de sociale werkelijkheid op een inductieve
wijze in kaart te brengen (Heldens & Reysoo, 2005).
De literatuurstudie vond voornamelijk plaats in de bibliotheken van de Universiteit Gent
tijdens de periode van november tot en met januari. Ook tijdens het schrijfproces in de
maanden februari, maart, april en mei werd de literatuur nog frequent aangewend. Aan de
hand van verschillende zoekmachines werden verscheidene bronnen geconsulteerd: de
wetgeving, tijdschriftartikels, boeken, websites, etc. Deze literatuur werd verder aangevuld
met de informatie uit de interviews die werden afgenomen in de maanden februari , maart
Pagina | 13
en april. De respondenten werden gecontacteerd via e-mail (BIJLAGE I). Wanneer deze
personen binnen de twee weken niet hadden geantwoord op de e-mail werd er een
herinneringsmail verzonden. Deze contactname gebeurde in de maanden november tot en
met maart. Wanneer het onmogelijk was om de contactpersonen via deze weg te bereiken
werden zij telefonisch of via de post gecontacteerd.
Het was de bedoeling dat er interviews werden afgenomen bij verschillende disciplines
werkzaam op dit domein. Oorspronkelijk was het de intentie om ongeveer 8 personen te
interviewen
waaronder
jeugdrechters,
psychiaters,
endocrinologen,
criminologen,
psychologen en opvoeders die ervaring hebben met adolescente seksueel delinquenten.
Deze verschillende functies vervullen allen een belangrijke rol in de behandeling van de
minderjarige seksueel delinquenten. Deze doelstelling om verschillende disciplines te
bevragen bleek achteraf zeer moeilijk te bereiken. Al gauw bleek dat het onderwerp een
zeer minimaal besproken thema is. In de praktijk worden dergelijke cases al snel
overgeheveld naar de psychiater en de endocrinoloog waardoor andere disciplines slechts
weinig kennis hebben van betreffende cases. Er werd contact opgenomen met zowel
residentiële als ambulante jeugdinstellingen die werken met minderjarige seksueel
delinquenten, psychologen, jeugdrechters, criminologen, etc. Toch was er slechts een
beperkte respons. De meesten mailden terug dat ze met dit onderwerp niet genoeg ervaring
hebben om een interview af te nemen. Ze verwezen mij door of wilden omwille van
deontologische en ethische redenen niet meewerken aan het onderzoek. Tevens waren een
aantal mensen van het oordeel dat dergelijke behandeling nooit wordt toegepast bij
minderjarigen en vonden een interview daarom nutteloos. De beperkte ervaringen en het
oordeel van sommigen zegt mogelijks iets over de prevalentie. Aangezien er slechts zo
weinig ervaring is op dit domein kan verondersteld worden dat dergelijke behandeling ook
slechts in beperkte mate wordt toegepast. Daartegenover waren er een aantal
respondenten enthousiast over dit onderwerp omwille van het beperkte beschikbare
onderzoek hieromtrent. De meeste respondenten maakten duidelijk dat psychiaters en
endocrinologen de belangrijkst contactpersonen zijn op dit domein omdat deze personen de
belangrijkste personages zijn bij de toepassing van chemische castratie, zowel bij
minderjarigen als bij volwassenen.
Pagina | 14
De personen die wensten mee te werken aan het onderzoek waren Prof. em. Paul Cosyns,
Dr. Eddy Van Hoofstat, Prof. Dr. Dirk Van West, Dr. Daniel Neves Ramos en een
endocrinoloog die wenste anoniem te blijven.
Professor Paul Cosyns is psychiater en ex-directeur van het UFC (Universitair Forensisch
Centrum). Hij heeft voornamelijk ervaring met chemische castratie bij volwassen mannen.
Professor Cosyns schreef ook samen met collega's de richtlijnen uit van het WFSBP (World
Federation of Societies of Biological Psychiatry) voor de biologische behandeling van
parafilieën bij volwassen mannen. Dr. Eddy Van Hoofstat is psychiater in de stad Gent en
zetelt daarnaast in de commissie ter bescherming van de maatschappij. Dr. Van Hoofstat
heeft ervaring met chemische castratie bij één minderjarige jongen.
Daarnaast namen ook twee kinder- en jeugdpsychiaters deel aan het onderzoek, zijnde Prof.
Dr. Dirk Van West en Dr. Daniel Neves Ramos. Professor Dirk Van West is kinder- en
jeugdpsychiater in de Universitaire Kinder- en Jeugdpsychiatrie van het ZNA SintErasmusziekenhuis te Antwerpen. Dokter Daniel Neves Ramos is ook kinder- en
jeugdpsychiater in de Universitaire Kinder- en Jeugdpsychiatrie in het ZNA Middelheim te
Antwerpen. Ten slotte nam ook één endocrinoloog deel aan het onderzoek die wenste
anoniem te blijven. Deze endocrinoloog heeft ervaring met een hormonale behandeling met
de LHRH-agonist bij een veertienjarige seksueel delinquent.
Elke respondent, behalve professor Cosyns, heeft ervaring met het toepassen van een
hormonale behandeling bij een minderjarige seksueel delinquent.
De afspraken voor de interviews met deze vijf respondenten werden gemaakt via e-mail en
gingen door in de maanden februari, maart en april. Ter voorbereiding van de halfopen
interviews werd eerst en vooral een algemene topiclijst opgesteld. De topics hebben
betrekking op de onderzoeksvragen en de bijvragen die werden uiteengezet in de inleiding.
Na de definiëring van deze topics werd overgegaan tot het nadenken over de formulering
van de interviewvragen. In de literatuur wordt benadrukt hoe belangrijk het is om vóór elk
nieuw individueel interview een goed doordachte guide te maken (Heldens & Reysoo, 2005).
Daarom werd de algemene topiclijst aangepast naargelang de persoon die moest worden
geïnterviewd. Zo werd er in het interview met Prof. em. Paul Cosyns een grotere focus
gelegd
op
het
onderscheid
tussen
adolescenten
en
volwassenen
en
de
Pagina | 15
besluitvormingsprocedure, terwijl het interview met de endocrinoloog voornamelijk
gefocust was op de behandeling en de gevolgen hiervan. Door middel van doorvragen
werden bepaalde topics meer in detail bevraagd en werden onduidelijkheden aan boord
gelegd.
Bij kwalitatief onderzoek is er voornamelijk interesse voor ervaringen, kennis, meningen en
gevoelens van anderen. Om deze verschillende zaken te ontdekken zijn er verschillende
soorten vragen. Elke vraagsoort heeft een eigen doel (Heldens & Reysoo, 2005; Turner,
2010). Een descriptieve vraag wil tot een gedetailleerde beschrijving komen van een
gebeurtenis, een activiteit, een persoon, plaats of voorwerp (Heldens & Reysoo, 2005). Een
aantal van de descriptieve vragen die werden gesteld waren bijvoorbeeld: 'Wat verstaat u
onder chemische castratie?', 'Waar zit/zou het onderscheid (moeten zitten) in de toepassing
van chemische castratie tussen adolescenten en volwassenen?', 'In welke situatie zou men
kunnen beslissen om over te gaan tot dergelijke behandeling bij minderjarigen?', 'Hoe ziet de
besluitvormingsprocedure er uit?', etc.
Vervolgens zijn er vragen die trachten de mening van de geïnterviewde te achterhalen. De
geïnterviewde zal pas zijn mening blootgeven in een sfeer van vertrouwen. Daarom is het
aan te raden om niet meteen met een meningsvraag te beginnen (Heldens & Reysoo, 2005).
Omwille van die reden werden de meningsvragen: 'Wat is uw persoonlijke mening over de
toepassing van chemische castratie bij minderjarige seksueel delinquenten?', 'Beschouwt u
chemisch castratie als een behandeling van een ziekte of als een middel ter preventie van
verder delinquent gedrag?' pas op het einde van het gesprek gesteld.
Tot slot zijn er vragen die pogen feitelijke kennis te achterhalen. Men moet zich wel bewust
zijn van de mogelijke effecten die dergelijke vragen met zich kunnen meebrengen. Wanneer
de geïnterviewde het antwoord op de vraag niet weet, kan die persoon zich ongemakkelijk
voelen en zomaar wat antwoorden. Niemand wil graag onwetend overkomen (Heldens &
Reysoo, 2005). Aangezien de respondenten tijdens dit onderzoek allemaal deskundigen
waren en omwille van de beperkte literatuur hieromtrent zijn er wel een aantal
kennisvragen gesteld zoals: 'Hoe beslist men over de typologie van dergelijke behandeling?',
'Hoe lang dient zo'n behandeling te duren bij adolescenten?', 'Kan dergelijke behandeling
Pagina | 16
aanleiding geven tot een onomkeerbare chemische castratie?' en 'Wat kunnen vanuit
medisch perspectief de gevolgen van deze behandeling zijn?'.
Een van de moeilijkste taken bij het kwalitatief interviewen is de evaluatie van de
antwoorden en het ter plaatste bedenken van goede vervolgvragen. In het interview met
een guide moet, zolang het antwoord niet geschikt is, de geïnterviewde aangespoord
worden om meer informatie te geven. Als er niet wordt doorgevraagd krijgt het interview
niet de diepgang die het zou moeten krijgen (Heldens & Reysoo, 2005). Ook in de praktijk
werd duidelijk dat dit een zeer moeilijke taak is. Tijdens het eerste interview verliep dit wat
onwennig. Vanaf het tweede interview was er al een evolutie merkbaar en dit ging
naargelang de verdere interviews steeds beter. Er werd doorgevraagd door vragen te stellen
zoals: 'Wat bedoelt u hier concreet mee?' 'Kunt u daar nog iets meer over vertellen?' of meer
specifiek 'Wat bedoelt u met negatieve effecten?', 'U spreekt over de richtlijnen bij
volwassenen. Kunt u iets meer vertellen over de richtlijnen bij minderjarigen?'.
De interviews vonden plaats in de praktijk van de respondent of op hun kantoor in het
ziekenhuis waar zij werken. Vooraleer het interview van start ging werd een introductie
gegeven van de bedoeling van het onderzoek, waarom deze persoon werd gevraagd voor
een interview en wat er van hen verwacht wordt. Ook werd gevraagd of men anoniem wenst
te blijven en of het interview mag opgenomen worden met een dictafoon en met een iPad.
Er werd voor gekozen om twee soorten opnameapparatuur te gebruiken om er zeker van te
zijn dat er geen informatie verloren ging. Er werd specifiek gekozen om te werken met
opnameapparatuur omdat dit het mogelijk maakt om zich volledig te focussen op het
gesprek zelf. Wanneer ervoor gekozen wordt om alles te typen kunnen bepaalde nuances
worden vergeten, kan men zaken vergeten neerschrijven en kan dit als vervelend worden
beschouwd door de respondent zelf (De Corte & Zaitch, 2010). Slechts één respondent
wenste anoniem te blijven en het gesprek mocht bij iedereen worden opgenomen.
De data-analyse vormt in een kwalitatief onderzoek zoals in deze masterproef een moeilijke
fase. In elke vorm van kwalitatieve data-analyse worden vier fasen doorlopen: het bepalen
van het soort analyse, het organiseren van de data, het leggen van verbanden tussen
categorieën en ten slotte het uitdrukken van de boodschap. De soort analyse in deze
masterproef is een inductieve analysestrategie. Bij een inductieve analysestrategie wordt
Pagina | 17
geprobeerd om vanuit de data een theorie op te bouwen die in de verzamelde gegevens
voldoende basis vindt. Er werd voor dergelijke strategie gekozen omwille van de beperkte
literatuur omtrent dit onderwerp. Deze strategie sluit ook aan bij de wens om in de
gegevens naar betekenissen te zoeken, de maatschappelijke context en de meningen van de
respondenten te achterhalen. Een tweede fase is het ordenen van de gegevens. Vooraleer
de gegevens geanalyseerd worden dien je een duidelijk plan voor ogen te hebben
betreffende de wijze waarop de data zal worden georganiseerd. Er werd tijdens het
interview met een topiclijst gewerkt. De data in dit onderzoek werden georganiseerd aan de
hand van de topics. De gegevens werden geclassificeerd onder deze topics om zo overbodige
informatie te elimineren. De volgende fase is de gegevens leren kennen. Het belangrijkste is
dat de onderzoeker een goed zicht heeft op zijn gegevens. Daarom werden eerst en vooral
de verzamelde gegevens beluisterd op de opnameapparatuur. Daarna werden deze
interviews letterlijk uitgetypt op de computer. Om een goede analyse te maken is het van
essentieel belang dat het verzamelde materiaal door en door gekend is. Er werd gekozen om
de gegevens letterlijk uit te typen omdat hierdoor het analytisch denken gestimuleerd wordt
en zo de eerste verbanden automatisch worden gelegd. De vierde en ook laatste fase binnen
de data-analyse betreft het coderen van de data. De data werden niet gecodeerd aan de
hand van een tekstverwerkingspakket. Dit leek niet nuttig omwille van het beperkt aantal
interviews. Eigenlijk begint het coderen al tijdens de vorige fase wanneer de gegevens
worden beluisterd en uitgetypt. De gegevens werden tijdens het uittypen gecategoriseerd bij
het passende topic uit de topiclijst. De analyse moet uitgevoerd worden met oog op het
beantwoorden van de onderzoeksvragen en aangezien de topics betrekking hadden op deze
onderzoeksvragen leek dergelijke categorisatie het meest efficiënt. Dit wordt ook wel de
etic-benadering van coderen genoemd (De Corte & Zaïtch, 2010). Ten slotte worden de
bevindingen uit het kwalitatief onderzoek aan de hand van citaten en parafraseringen
gerapporteerd. Ze worden toegevoegd aan de literatuur doorheen de tekst. Er werd voor
gekozen om de resultaten doorheen de tekst te verwerken en niet in een apart hoofdstuk
om zo een geïntegreerd geheel weer te geven en een vlotte leesbaarheid te bekomen.
Pagina | 18
V Chemische castratie bij de minderjarige
seksueel delinquent
1
De minderjarige seksueel delinquent
In dit hoofdstuk wordt er een omschrijving gegeven van de minderjarige seksueel
delinquent. Aangezien deze masterproef zich richt op chemische castratie bij jeugdige
zedendelinquenten lijkt het daarom noodzakelijk om een duidelijk beeld te geven van wie
deze jeugdige zedendelinquenten zijn. In wat volgt wordt een beschrijving gegeven van het
profiel van een jeugdige zedendelinquent, wat de oorzaken zijn van seksuele delinquentie bij
minderjarigen, welke de karakteristieken zijn en wat de seksuele stoornissen zijn die kunnen
voorkomen. Vooraleer een behandeling zoals chemische castratie te bespreken, lijkt het van
essentieel belang om een idee te hebben welke minderjarige in aanmerking kan komen voor
dergelijke behandeling. Dit onderdeel tracht een antwoord te geven op de eerste
onderzoeksvraag.
1.1 Definiëring
In ons Belgisch strafwetboek kunnen seksuele delicten teruggevonden worden onder titel VII
waarin zowel de misdrijven tegen de orde der familie als tegen de openbare zedelijkheid
gereglementeerd worden. Seksuele delicten verwijzen naar een aantal diverse activiteiten
die per land en doorheen de tijd kunnen variëren (Dillen & Cosyns, 2000). Volgens onze
Belgische wetgeving zijn volgende seksuele gedragingen strafbaar gesteld: aanranding van
de eerbaarheid, verkrachting, openbare schennis van de goede zeden, bederf van de jeugd
en prostitutie (Vermeulen, 2012). Strafbaar seksueel gedrag uit zich in vele vormen:
aanranding, verkrachting, incest, stalking, seksuele intimidatie op het werk, parafilieën en
genitale verminking. Deze feiten worden zwaarder of lichter bestraft naargelang de ernst, de
duur en de leeftijd van het slachtoffer (Sensoa, 2013). In alle jurisdicties in onze moderne
westerse maatschappij is het strafrecht tegen seksuele misdrijven erop gericht de
individuele rechten zoals autonomie en zelfbeschikking te beschermen. Hoewel deze wetten
Pagina | 19
variëren van rechtsmacht tot rechtsmacht, verbiedt elke rechtsmacht elke vorm van
seksueel gedrag als de vermoedelijke partner niet akkoord gaat. Daarnaast zal elke
rechtsmacht kinderen trachten te beschermen van seksuele misdrijven gepleegd door
volwassen en adolescenten (Marshall & Barbaree, 2006).
Seksueel delinquenten zijn personen die veroordeeld zijn voor een seksueel misdrijf.
(Marshall & Barbaree, 2006). De minderjarige seksueel delinquent is een jongere met een
leeftijd tussen twaalf en zeventien jaar die illegaal seksueel gedrag heeft gesteld dat
gedefinieerd wordt door de wet als een seksueel misdrijf (Chaffin, Bonner & Pierce, 2002).
Seksueel delinquenten kunnen verdeeld worden in twee categorieën namelijk de
meerderjarige seksueel delinquenten (+18 jaar) en de minderjarige seksueel delinquenten (18 jaar). In deze masterproef ligt de focus op deze laatste groep. In ons strafrechtelijk
systeem is een volwassen seksueel delinquent volledig aansprakelijk voor zijn crimineel
gedrag en kan hij hiervoor gesanctioneerd worden via een arsenaal aan straffen. Een
adolescent is een individu dat de leeftijd van achttien jaar nog niet bereikt heeft (Marshall &
Barbaree, 2006). In de wetenschappelijke literatuur is de minderjarige seksueel delinquent
een persoon die een seksueel delict heeft gepleegd en door de wet wordt beschouwd als
iemand die oud genoeg is om aansprakelijk geacht te worden voor zijn daden (vanaf twaalf
jaar), maar niet oud genoeg is om terecht te staan in het volwassen strafrechtssysteem. In
de meeste westerse jurisdicties worden jeugdige delinquenten behandeld door een
rechtsmacht gescheiden van de volwassenen waar de sancties minder streng zijn en de
klemtoon eerder ligt op rehabilitatie dan op bestraffing (Marshall & Barbaree, 2006). Ook in
België is dit het geval. Een belangrijk onderscheid heeft betrekking op de hands-off en de
hands-on delicten. Bij de hands-on delicten is er fysiek contact tussen pleger en slachtoffers.
Zo zijn aanranding en verkrachting voorbeelden van hands-on delicten. Bij de hands-off
delicten is er geen sprake van fysiek contact, bijvoorbeeld exhibitionisme en voyeurisme
(van Wijk, Loeber, Ferwerda, Smulders & Vermeiren, 2005).
1.2 Oorzaken
Seksueel delictgedrag is een complex fenomeen dat door zowel biologische, culturele,
sociale, psychologische en situatieve factoren worden veroorzaakt (Smid, van Beek & De
Doncker, 2009). Echter, theorieën omtrent de oorzaken van seksueel deviant gedrag bij
Pagina | 20
adolescenten zijn voornamelijk gebaseerd op volwassen modellen (Pratt, Greydanus & Patel,
2007). Er zijn drie standpunten die in de literatuur frequent worden aangehaald als oorzaak
van deviant seksueel gedrag bij adolescenten: seksueel delictgedrag is aangeleerd gedrag,
seksueel delictgedrag wordt veroorzaakt door biologische factoren of seksueel delictgedrag
wordt veroorzaakt door een combinatie van aangeleerde en biologische factoren.
Onderzoekers zijn het erover eens dat verschillende factoren (psychologische, biologische en
sociologische) met elkaar interageren op een complexe manier. Sommige onderzoeken
veronderstellen dat er een associatie is tussen seksueel delictgedrag bij adolescenten in
combinatie met individuele factoren, familiale factoren en socio-economische factoren
(Pratt, Patel, Greydanus, Dannison, Walcott & Sloane, 2001). Ondanks het vele onderzoek is
er over de oorzaken van parafilieën nog steeds niet veel gekend. Verschillende
psychologische, genetische, biologische en omgevingsfactoren zijn in overweging genomen,
maar boden geen volledige verklaring. De oorzaken zijn waarschijnlijk multifactorieel wat
behandeling moeilijk maakt (Thibaut, De La Barra, Gordon, Cosyns, Bradford & The WFSBP
Task Force on Sexual Disorders, 2010).
1.3 Prevalentie
Onderzoek naar zedendelinquentie is moeilijk omdat er vermoedelijk sprake is van een hoog
tot zeer hoog dark number. Waarschijnlijk komt een groot deel van de gepleegde
zedendelicten niet ter kennis van de politie. Dit is voor vrijwel alle delicten het geval, maar
het vermoeden is echter dat dit bij dergelijke delicten nog meer het geval is. Een van de
redenen hiervoor kan een gevoel van schaamte zijn waardoor het doen van een aangifte
bemoeilijkt wordt. De groep jeugdige daders van seksuele delicten maakt een fundamenteel
deel uit van de totale populatie bekende daders. Het is echter belangrijk om in het
achterhoofd te houden dat de aangiftebereidheid bij jeugdige slachtoffers van jeugdige
zedendelinquenten mogelijk nog kleiner is (Bijleveld & Hendriks, 2005). Omwille van die
reden zullen de cijfers die hierna worden toegelicht waarschijnlijk een onderrapportering
zijn.
Seksuele misdrijven door adolescenten zijn een groot probleem geworden in onze westerse
maatschappij (Pratt, Greydanus & Patel, 2007). Hoewel de meerheid van de seksuele
misdrijven gepleegd wordt door volwassen mannen, wordt een significante minderheid
Pagina | 21
gepleegd door minderjarigen (Barbaree & Marshall, 2006). In Nederland komen er volgens
het Centraal Bureau voor de Statistiek jaarlijks ongeveer negenhonderd tot duizend jongeren
wegens een zedendelict in aanraking met de politie. Dit zijn voornamelijk jongens en het
meest voorkomende delict is aanranding (van Wijk, Loeber, Ferwerda, Smulders &
Vermeiren, 2005). Internationaal onderzoek toont aan dat twintig procent van alle
verkrachtingen gebeurt door minderjarigen en ongeveer vijftig procent van de seksuele
misdrijven ten opzichte van kinderen onder de twaalf jaar werden gepleegd door
adolescente jongens (Becker, Kaplan, Cunninham-Rathner & Kavoussi, 1986; Brown,
Flanagan & Mcleod, 1984; Deisher, Wenet, Paperny, Clarck & Fehrenbach, 1982; Groth,
Longo & McFadin, 1982; Bourke & Donohue, 1996). Seksuele misdrijven tegen kinderen
worden voornamelijk gepleegd door jongens tussen twaalf en vijftien jaar (Chaffin, Bonner &
Pierce, 2002). Het aantal minderjarigen dat verdacht werd van aanranding of verkrachting
van kinderen, leeftijdsgenoten of volwassenen is sinds 1995 gestegen van 584 naar 909 in
2003. Dit is een toename van meer dan vijftig procent. In 2003 werd drieëntwintig procent
van alle zedendelicten die in dat jaar zijn aangegeven gepleegd door minderjarigen (Smid,
van Beek & De Doncker, 2009). De percentages van adolescenten die in 2004 zijn
gearresteerd voor seksuele delicten zijn als volgt: achtentwintig procent van de
adolescenten waren tussen twaalf en veertien jaar, zevenendertig procent tussen vijftien en
zeventien jaar en tweeënveertig procent tussen achttien en twintig jaar (Pratt, Greydanus &
Patel, 2007).
Niettegenstaande het grote dark number zijn er toch aanwijzingen dat het aantal
zedendelicten gepleegd door minderjarigen is gestegen doorheen de jaren. Om die reden
neemt het onderzoek naar behandeling van jeugdige zedendelinquenten aan belang toe. Is
chemische castratie een oplossing?
1.4 Karakteristieken
Er is slechts weinig objectieve informatie over het normale ontwikkelingspatroon van
seksueel gedrag bij adolescenten terwijl het onderzoek naar deviant seksueel gedrag bij
minderjarigen wijdverspreid is. We beschikken momenteel over een groot arsenaal klinische
en wetenschappelijke literatuur over deviant seksueel gedrag bij adolescenten. Wanneer
adolescenten seksueel gedrag stellen dat door de maatschappij als abnormaal wordt
Pagina | 22
beschouwd binnen hun leeftijdsgroep worden deze gedragingen als deviant beschouwd.
Niettemin kunnen diezelfde gedragingen later in de ontwikkeling als normaal worden
aanzien (Marshall & Barbaree, 2006). Aangezien er weinig informatie beschikbaar is over de
normale seksuele experimentatiefase bij kinderen en adolescenten is het soms moeilijk om
uit te maken wat normaal en wat deviant is (Pratt, Patel, Greydanus, Dannison, Walcott &
Sloane, 2001).
Heel wat jonge delinquenten vertonen gelijkaardige karakteristieken. Echter, heel wat
onderzoeken tonen aan dat er belangrijke verschillen zijn tussen minderjarige seksueel
delinquenten en minderjarige niet-seksueel delinquenten en tussen jongeren die kinderen
mishandelen en seksuele aanranders (Epps & Fisher, 2004). Dé jeugdige zedendelinquent
bestaat niet (Bijleveld & Hendriks, 2005). Adolescenten die een seksueel misdrijf hebben
gepleegd vormen een even heterogene populatie als die van de volwassen seksueel
delinquenten (Barbaree, Hundson & Seto, 1993; van Wijk, van Horn, Bullens, Bijleveld &
Doreleijers, 2005). Ze hebben meestal meer dan één misdrijf gepleegd, meer dan één
slachtoffer gemaakt en zullen hun misdrijven niet beperken tot slechts één type slachtoffer
(Ryan, Miyoshi, Metzner, Krugman & Fryer, 1996). Aangezien de meesten meer dan één
misdrijf hebben gepleegd is het belangrijk om een behandeling te hebben die recidive
consequent aanpakt. Chemische castratie werd bij heel wat volwassen seksueel
delinquenten effectief gebleken wat betreft recidive. Recente cijfers over het effect van een
hormonale behandeling op de recidivegraad bij minderjarigen bestaan er niet. Op dit vlak is
er nood aan meer onderzoek (Pratt, Greydanus & Patel, 2007).
De meeste adolescente seksueel delinquenten zijn jongens en hun slachtoffers zijn meestal
vrouwen. Echter zal de minderjarige seksueel delinquent die misdrijven pleegt naar kinderen
toe zich voornamelijk richten op jongens (Pratt, Greydanus & Patel, 2007). In tegenstelling
tot wat de meesten veronderstellen waren de meeste minderjarige seksueel delinquenten
geen slachtoffer van seksueel misbruik in de kindertijd (Chaffin, Bonner & Pierce, 2002). Wel
tonen veel internationale onderzoeken aan dat de gezinnen waaruit jeugdige
zedendelinquenten komen vaak erg verstoord zijn (van Wijk, Loeber, Ferwerda, Smulders &
Vermeiren, 2005). Nederlands onderzoek toont aan dat de adolescenten die misdrijven
plegen naar kinderen toe meestal blank zijn, vaker neurotisch zijn en meer problemen
vertonen in contact met leeftijdsgenoten dan minderjarigen die andere delicten plegen (van
Pagina | 23
Wijk, van Horn, Bullens, Bijleveld & Doreleijers, 2005). Daarenboven blijkt uit de literatuur
dat er bij minderjarige seksueel delinquenten vaak ook sprake is van een gedragsstoornis,
problemen op school en een lager niveau van intellectueel functioneren (Epps & Fisher,
2004).
Zeker niet elke minderjarige seksueel delinquent komt in aanmerking voor chemische
castratie. Dit gebeurt slechts uitzonderlijk bij een zeer beperkte groep met een zeer specifiek
profiel zeggen zowel dokter Daniel Neves Ramos als professor Dirk Van West. Dit wordt later
verder toegelicht.
'De jongeren, de cliënten waar we nu over spreken, als we spreken over chemische
castratie, dan zijn dit jongeren die eigenlijk gevaarlijk zijn. Jongeren die moeten
beveiligd worden.' (Prof. Dr. Dirk Van West, kinder- en jeugdpsychiater)
1.5 Seksuele stoornissen
The Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, beter bekend als de DSM, geeft
ons een duidelijk beeld van stoornissen die zowel bij volwassen als bij kinderen en
adolescenten kunnen voorkomen. Sinds 2013 staat de nieuwste editie, DSM-5 op punt. Er is
echter nog geen Nederlandse vertaling van DSM-5. De bedoeling is dat die voor het
voorjaarscongres van 2014 uitkomt (Hengeveld, 2014). Om die reden worden nog steeds de
begrippen uit de DSM-IV-TR gehanteerd.
1.5.1 Parafilieën
Personen die strafbaar seksueel gedrag vertonen zijn per definitie niet psychisch gestoord. Er
is echter wel een kleine categorie mensen die een psychoseksuele stoornis hebben die een
parafilie wordt genoemd. Sommigen parafilieën zijn strafbaar, andere niet (Frenken, 2002).
Volgens de vorige editie van de DSM, DSM-IV-TR, voldoet een persoon aan de criteria van
een parafilie indien recidiverende, intens seksueel opwindende fantasieën, seksuele
neigingen en/of gedragingen gedurende tenminste zes maanden aanwezig zijn. De DSM-IVTR beschrijft acht verschillende parafilieën zoals exhibitionisme, fetisjisme, frotteurisme,
pedofilie, seksueel sadisme, seksueel masochisme, transvestisisme en voyeurisme (American
Pagina | 24
Psychiatric Association, 2000). Ook in de nieuwste versie van de DSM, de DSM-5, worden
deze acht parafilieën beschreven (American Psychiatric Association, 2014):
Exhibitionisme: deze stoornis wordt gekenmerkt door een intense seksuele fantasie, drang,
en/of gedrag waarbij het individu zijn of haar geslachtsdelen blootstelt aan een
nietsvermoedende vreemde (Allpsych, 2011). Deze stoornis vangt meestal aan voor de
leeftijd van achttien jaar en komt minder voor na de leeftijd van veertig jaar (Thibaut et al.,
2010).
Fetisjisme: deze stoornis wordt gekenmerkt door een intense seksuele fantasie, drang en/of
gedrag waarbij het individu een niet-levend voorwerp gebruikt op een seksuele manier.
Typerend is dat de persoon het object nodig heeft om seksueel opgewonden te geraken en
hier niet toe in staat is zonder het betreffende object (Allpsych, 2011). Deze stoornis vangt
meestal aan in de adolescentie (Thibaut et al., 2010).
Frotteurisme: deze stoornis wordt gekenmerkt door een intense seksuele fantasie, drang
en/of gedrag waarbij het individu een nietsvermoedende vreemde aanraakt of zich tegen
deze persoon aanwrijft op een seksuele manier. Dit komt voornamelijk voor op drukbevolkte
plaatsen zoals bus of tram (Allpsych, 2011). Deze stoornis begint meestal in de adolescentie
en de gedragingen komen voornamelijk tot uiting tussen de leeftijd van vijftien en
vijfentwintig jaar. Na de leeftijd van vijfentwintig jaar komen deze gedragingen minder voor
(Thibaut et al., 2010).
Pedofilie: deze stoornis wordt gekenmerkt door een intense seksuele fantasie, drang en/of
gedrag waarbij het individu een seksuele activiteit stelt met een prepuberaal kind (meestal
dertien jaar of jonger). Het individu moet minimum zestien jaar zijn en minimum vijf jaar
ouder dan het kind zijn (Allpsych, 2011). Voor minderjarige pedofielen is er geen exacte
leeftijd vastgesteld en is een klinisch oordeel vereist. De seksuele volwassenheid van het
kind en het leeftijdsverschil zijn hierbij belangrijke factoren. In zeker negentig procent van de
gevallen zijn de pedofielen van het mannelijk geslacht (Thibaut et al., 2010). Wanneer
bijvoorbeeld een jongere van veertien jaar een kind van negen jaar seksueel aanraakt, lijdt
deze jongere aan de stoornis pedofilie. Pedofilie is een stoornis die vroeg start. Jongeren met
deze stoornissen beginnen kinderen te mishandelen op jonge leeftijd. Meer dan veertig
Pagina | 25
procent start met mishandelen vooraleer ze de volle leeftijd van vijftien jaar bereiken (Abel
& Harlow, 2001).
Seksueel masochisme: seksueel masochistisch gedrag zie je voornamelijk in de
jongvolwassenheid en start meestal met masochistisch en sadistische spelletjes in de
kindertijd. Deze stoornis wordt gekenmerkt door een intense seksuele fantastie, drang en/of
gedrag waarbij het individu wordt vernederd, geslagen, vastgebonden, of moet lijden op een
bepaalde manier (Allpsych, 2011). Dit kan leiden tot een trauma of zelfs de dood (Thibaut et
al., 2010).
Seksueel sadisme: seksueel sadistisch gedrag zie je voornamelijk in de jongvolwassenheid en
start meestal met masochistische en sadistische spelletjes in de kindertijd. Deze stoornis
wordt gekenmerkt door een intense seksuele fantasie, drang en/of gedrag waarbij het
individu seksueel opgewonden wordt door een ander te vernederen of pijn te doen
(Allpsych, 2011).
Voyeurisme: deze stoornis wordt gekenmerkt door een intense seksuele fantasie, drang
en/of gedrag waarbij het individu een nietsvermoedende vreemde observeert die naakt is of
bezig is met een seksuele activiteit (Allpsych, 2011). Deze stoornis vangt meestal aan voor
iemand de leeftijd van vijftien jaar heeft bereikt (Thibaut et al., 2010).
Tranvestitisme: deze stoornis wordt gekenmerkt door recidiverende, intense seksuele
fantasieën, seksuele drang of gedragingen, bij een heteroseksuele man, die het dragen van
kleding van de andere sekse met zich meebrengen gedurende een periode van tenminste
zes maanden (Frenken, 2002). DSM-5 beperkt dit gedrag niet meer tot heteroseksuele
mannen (American Psychiatric Association, 2014).
Om de lijn tussen een atypische seksuele interesse en een stoornis te verscherpen heeft men
in de nieuwe versie van de DSM de namen van een aantal stoornissen herzien om een
onderscheid te kunnen maken tussen het gedrag zelf en de stoornis die afstamt van dat
gedrag (American Psychiatric Association, 2014). Deze worden hier niet vermeld omdat er
nog geen concrete Nederlandse vertaling is van de DSM-5 (Hengeveld, 2014) en de gebruikte
literatuur in deze masterproef gebaseerd is op de DSM-IV-TR.
Pagina | 26
In de DSM-5 werden ook een aantal veranderingen doorgevoerd aan de criteria van
parafilieën gebaseerd op de nieuwste wetenschappelijk onderzoeken. De meeste mensen
met een atypische seksuele interesse hebben geen psychische stoornis. De DSM-5 vereist
dat personen die gediagnosticeerd worden met een parafilie:
- lijden onder hun interesse en niet onder de afkeuring van de maatschappij
OF
- dat deze personen een seksuele drang hebben of seksuele gedragingen stellen die
psychologisch lijden, letsels of de dood bij een ander teweegbrengen of een drang om
seksuele gedragingen te stellen bij personen die dit niet willen en hiervoor geen toelating
geven (American Psychiatric Association, 2014).
Individuen met een parafilie kunnen al dan niet ondanks hun wilskracht en de kennis van de
wet bezwijken aan hun deviante seksuele drang. Niettegenstaande het feit dat er geen
gekende behandeling is voor parafilieën kunnen die wel effectief behandeld worden met
biomedische en psychotherapeutische interventies (Saleh, Niel & Fishman, 2004). In totaal
zijn er meer dan vijftig types parafilieën beschreven waarvan de meeste voornamelijk
voorkomen bij mannen (99 procent in Europa) (Abel & Harlow, 2001; Hall & Hall, 2007).
Het is belangrijk om te weten dat niet alle seksueel delinquenten parafilieën hebben en niet
alle personen met parafilieën seksueel delinquenten zijn. In een aantal gevallen hebben deze
personen enkel last van deviante seksuele fantasieën waar zij geen gevolg aan geven. Het
hebben van een parafilie is dus niet illegaal. Handelen in functie van de parafilie daarentegen
kan wel illegaal zijn en kan sancties tot gevolg hebben (Thibaut et al., 2010).
1.5.2 Parafilieën bij minderjarige seksueel delinquenten
Net zoals bij volwassen seksueel delinquenten komen psychiatrische stoornissen ook vaak
voor bij adolescenten die seksueel grensoverschrijdend gedrag stellen. Helaas blijft dit vaak
onopgemerkt. In de literatuur over minderjarige seksueel delinquenten wordt heel vaak
verwezen naar 'parafilieën'. De beoordeling van seksuele deviantie bij adolescenten is echter
complex. Deze adolescenten komen niet in aanmerking voor de DSM-criteria van parafilieën
omdat dergelijke diagnose pas kan gesteld worden op de leeftijd van zestien jaar. Eveneens
Pagina | 27
biedt de DSM geen gepaste alternatieve diagnose. Zoals eerder vermeld start de seksuele
deviantie van volwassenen reeds in de adolescentie wat eigenlijk duidelijk maakt dat
dergelijke diagnose ook bij adolescenten moet kunnen gesteld worden. De diagnose
gedragsstoornis wordt dan meestal gesteld in dergelijke cases. De brede toepasselijkheid
van dergelijke diagnose zorgt ervoor dat zijn nuttigheid bij het opstellen van een
behandelplan voor minderjarige seksueel delinquenten beperkt is. De definitie van
parafilieën in de DSM zou moeten aangepast worden zodat deze ook toepasbaar is bij
minderjarige seksueel delinquenten. De evaluatie van een psychische stoornis bij
adolescente seksueel delinquenten is een alledaagse taak waaraan professionelen uit de
geestelijke gezondheidszorg het hoofd bieden. Comorbiditeit is eerder regel dan
uitzondering bij minderjarigen die seksueel grensoverschrijdend gedrag stellen (Sheerin,
2004).
Deze onduidelijkheid werd ook bevraagd in de interviews. Professor Paul Cosyns vertelt
tijdens het interview dat de diagnose van een parafilie inderdaad maar pas gesteld kan
worden vanaf de leeftijd van zestien jaar. Er dient sprake te zijn van een psychiatrische
stoornis vooraleer er kan beslist worden om over te gaan tot een behandeling met
hormonen (chemische castratie). Als er geen sprake is van een psychiatrische stoornis kan
dergelijke medicatie de facto niet gegeven worden. Volwassen seksuele delinquentie start
vaak al reeds in de adolescentieperiode. Het is dus wel relevant om aandacht te besteden
aan minderjarigen die seksueel grensoverschrijdend gedrag stellen.
'Strikt medisch gezien zit je dus al met een probleem. Voor een hormonale
behandeling moet je een parafilie hebben en die diagnose kan je bij adolescenten niet
stellen. Daarnaast begint de adolescentie op twaalf jaar en dat is een proces dat
hormonaal en fysiologisch pas eindigt op zeventien of achttien jaar dus de medicatie
die bij chemische castratie gebruikt wordt, kan eigenlijk niet gebruikt worden bij
minderjarigen.' (Prof. em. Paul Cosyns, psychiater).
'Je mag in principe, strikt medisch gezien, onafgezien van ideologische of andere
standpunten, die medicatie maar gebruiken bij volwassen mannen waarbij de
puberteit en alle hormonale veranderingen volbracht zijn.' (Prof. em. Paul Cosyns,
psychiater).
Pagina | 28
Ook bij professor Dirk Van West en dokter Daniel Neves Ramos werd deze onduidelijkheid
bevraagd. Volgens de kinder- en jeugdpsychiaters is het zeer moeilijk om medicatie te linken
aan een etiket. Jongeren die seksueel grensoverschrijdend gedrag stellen zijn zeer
heterogeen en hun gedragsproblematiek verschilt van individu tot individu. Volgens hen is
het niet zo dat een behandeling met hormonen bij jongeren enkel gericht is op parafilieën.
Zij gaven hierbij een aantal voorbeelden. Zo zijn er bijvoorbeeld autistische jongeren die
sociaal en communicatief niet goed functioneren en daardoor op een verkeerde manier gaan
experimenteren. Er zijn ook jongeren met ADHD die vanuit hun impulsiviteit bepaalde
gedragingen gaan stellen die niet door de beugel kunnen. Verder zijn er ook
getraumatiseerde jongeren die vanuit hun trauma zelf dader worden. Volgens hen zijn de
jongeren die in aanmerking komen voor libidoremmende medicatie of voor een hormonale
behandeling een zeer gevarieerde groep die je inderdaad vanuit een psychiatrische
problematiek moet behandelen, maar dat is bij jongeren zeker niet altijd gelijkgesteld aan
een parafilie.
'Tja, It's all in a name hé. Ik bedoel, parafilie is eigenlijk een drangstoornis. En die
drang zien we soms ook bij bepaalde jongeren. Alleen moet je zien dat je de criteria
van volwassenen niet zomaar kunt overhevelen naar adolescenten en andersom.
Maar hetzelfde zie je bijvoorbeeld bij de antisociale persoonlijkheidsstoornis. Die is
ook arbitrair vanaf achttien jaar, maar ik kan u verzekeren dat ik ook al antisociale
jongeren heb gezien van 12-13 jaar. Ik denk dat het belangrijk is om dat altijd in een
geheel te kaderen.' (Prof. Dr. Dirk Van West, kinder- en jeugdpsychiater).
'Parafilie, die diagnose an sich, kan gesteld worden bij minderjarigen, maar dat wordt
beperkt gehouden.' (Prof. Dr. Dirk Van West, kinder- en jeugdpsychiater).
'Ik denk dat je medicatie niet gaat geven voor een diagnose, maar voor bepaald
symptoomgedrag. Ik zal het andersom zeggen. Niet iedereen met ADHD gaat rilatine
krijgen. Je gaat dat geven op het moment dat die hyperactiviteit zodanig storend is
dat de kinderen niet meer kunnen functioneren. Ik denk dat dit hetzelfde is bij
jongeren die seksueel grensoverschrijdend gedrag stellen. Ik denk dat het vooral gaat
over de symptomen en niet over de zuivere diagnose.' (Dr. Daniel Neves Ramos,
kinder- en jeugdpscyhiater).
Pagina | 29
Uit het bovenstaande kan er vastgesteld worden dat er bij volwassenen wel degelijk sprake
moet zijn van een psychiatrische stoornis vooraleer er kan beslist worden om over te gaan
tot chemische castratie. Waarschijnlijk hebben de richtlijnen die werden opgesteld door het
WFSBP voor de hormonale behandeling bij volwassen seksueel delinquenten hier een
aandeel in. Deze richtlijnen worden in een later hoofdstuk verder toegelicht.
' Je krijgt medicatie voor een psychiatrisch ziektebeeld en niet voor de delinquente
handeling die de persoon gesteld heeft.' (Prof. em. Paul Cosyns, psychiater).
Doch, bij minderjarigen kan dergelijke diagnose realiter niet gesteld worden omwille van de
leeftijdscriteria en uit de bevindingen van het kwalitatief onderzoek blijkt dit ook niet
noodzakelijk. De medicatie wordt niet gegeven voor een diagnose, maar voor bepaald
symptoomgedrag. Volgens de bevraagde kinder- en jeugdpscyhiaters en ook volgens de
endocrinoloog is er bij minderjarigen geen diagnose van parafilie noodzakelijk om over te
gaan tot een chemische castratie, maar dienen verschillende zaken in overweging genomen
te worden.
1.5.3 Hyperseksualiteit
In de DSM-III-R was excessief seksueel gedrag of hyperseksualiteit een classificatie. Zowel in
de DSM-IV-TR, als in de DSM-5 is er geen classificatie voor hyperseksualiteit. De reden
waarom deze classificatie in latere DSM-edities niet meer werden opgenomen zijn volgens
Kafka wegens een gebrek aan empirische gegevens over deze stoornis en omwille van de
controverse over de karakterisering ervan (ten Hag, 2012). Kafka (2010) deed jarenlang
onderzoek naar excessieve vormen van seksueel gedrag. Bij deze stoornis gaat het om
normofiele seksuele gedragingen zoals compulsief masturberen, pornoafhankelijkheid,
dwangmatig promiscue gedrag en overmatige cyberseksactiviteiten. Karakteristiek is dat het
seksuele gedrag enorm veel tijd in beslag neemt, vaak in reactie op dysfore
gemoedstoestanden en stressvolle gebeurtenissen, waarbij pogingen tot het controleren van
het seksuele gedrag niet succesvol zijn en waarbij weinig rekening wordt gehouden met
schade voor zichzelf en voor anderen. Voor DSM-5 heeft Kafka voorgesteld om de
hyperseksuele stoornis opnieuw op te nemen, maar dit stuitte op veel verzet en werd
uiteindelijk niet opgenomen in de nieuwste versie van de DSM (ten Hag, 2012).
Pagina | 30
2
Chemische castratie
De helft van de volwassen seksueel delinquenten startte met illegaal seksueel gedrag als
adolescent (Chaffin, Bonner & Pierce, 2002). Het seksueel deviant gedrag begon in de
adolescentie, bij de aanvang van de puberteit, met deviante seksuele fantasieën wat zich
tijdens de adolescentie en jongvolwassenheid verder zet in gedrag. De adolescentie is dus
een belangrijke periode voor interventie in deviante seksuele gedragingen (Marshall &
Barbaree, 2006). Het Universitair Centrum Kinder- en Jeugdpsychiatrie in Antwerpen is in
België een van de weinige plaatsen waar minderjarige seksueel delinquenten terechtkunnen,
zowel vrijwillig als op bevel van de jeugdrechter. In dit centrum is er plaats voor jongens
tussen twaalf en achttien jaar. Daders jonger dan twaalf jaar moeten behandeld worden in
de reguliere kinderpsychiatrie. Sommigen van die minderjarige seksueel delinquenten
hebben feiten gepleegd waar volwassenen tot vijf jaar cel voor kunnen krijgen, vertelt
professor Dirk Van West in een interview met De Morgen (FOCUS, 2012). Een effectieve
behandeling van seksuele delinquentie bij minderjarigen is een complexe opgave. Dit dient
zowel psychologisch als farmacologisch behandeld te worden (Bradford & Fedoroff, 2006).
Er is enige empirische evidentie dat cognitieve gedragstherapie en een farmacologische
behandeling de seksuele recidive bij plegers van seksueel grensoverschrijdend gedrag
vermindert (EFP, 2008). Aangezien de psychologische behandeling van seksuele
delinquenten buiten het bestek van deze masterproef ligt, wordt hier niet verder op
ingegaan.
Hierna volgt eerst en vooral een uiteenzetting over de verschillende farmacologische
behandelmethoden. Vervolgens wordt gesproken over de brede koepelterm 'chemische
castratie' en zijn beladen karakter. Verder wordt het onderscheid in behandeling tussen
adolescenten en volwassenen nader bekeken en wordt een discussie uiteengezet met
betrekking tot de keuze van de typologie van de behandeling. Daarna worden de duur en de
gevolgen behandeld en wordt besproken hoe een besluitvormingsprocedure en de informed
consent eruit ziet of eruit zou moeten zien. Ten slotte zal het recidiverisico bediscussieerd
worden. Dit tweede hoofdstuk tracht een antwoord te geven op onderzoeksvragen twee tot
en met zeven zoals weergegeven in de inleiding.
Pagina | 31
2. 1 Farmacologische behandelmethoden
Steeds vaker maakt farmacotherapie deel uit van een totaalbehandeling. Zoals vermeld in de
inleiding valt de farmacologische behandeling van zedendelinquenten uiteen in twee types
interventies. Het eerste type betreft het gebruik van psychofarmaca, zoals antidepressiva,
antipsychotica en andere libidoremmers. Deze worden ook wel de serotonerge preparaten
genoemd. Het tweede type omvat een hormonale behandeling die de productie van
testosteron afremt. Onder dit type valt de toediening van anti-androgenen en LHRHagonisten (Veen & de Ruiter, 2005). Een hormonale behandeling is een synoniem voor
chemische castratie. Biomedische behandelmethoden zijn gebaseerd op de hypothese dat er
een fysiologisch defect aan het seksueel delictgedrag ten grondslag ligt (Blanchette, 1996).
Vroeger werden voornamelijk oestrogenen toegediend om de seksuele drift te reduceren.
Dit was een succesvolle behandeling, maar door de bijwerkingen van duizeligheid,
misselijkheid en feminisatie wordt dergelijke medicatie nog slechts in beperkte mate
gebruikt (Bradford & Fedoroff, 2006). De bevindingen uit de studies naar de farmacologische
behandeling van zedendelinquenten zijn niet altijd eenduidig. Ook uit een literatuuroverzicht
van 2006 blijkt dat de methodologische kwaliteit en vergelijkbaarheid van deze studies niet
optimaal zijn. Een aanbeveling om in de toekomst meer te investeren in effectenonderzoek
naar farmacotherapie bij zedendelinquenten is hier dan ook op zijn plaats. Toch tonen een
aantal case studies en kleinere open onderzoeken aan dat libidoremmende medicatie en
hormonale behandelingen werkzaam zijn bij parafilieën. Ook de American Psychiatric
Association stelt dat een behandeling zonder dergelijke medicatie duidelijk minder effectief
is dan een behandeling met tenminste een component van hormonale therapie (EFP, 2008).
2.1.1 De Selective Serotonin Reuptake Inhibitors (SSRI) en antipsychotica
De SSRI's zijn de meest recente medicatie die worden gebruikt bij de behandeling van
seksuele stoornissen en seksuele deviantie (Greenberg & Bradford, 1997). In 1990 werd door
Bianchi voor de eerste maal de nuttigheid van dit medicijn bewezen aan de hand van een
case study. Hij rapporteerde een succesvolle behandeling van een exhibitionist met
dergelijke medicatie. Daarna volgden nog meer onderzoeken die de effectiviteit van de
SSRI's bewezen (Bradford & Fedoroff, 2006). De tot op heden beschikbare studies
suggereren dat de behandeling met serotonerge psychofarmaca in een aantal gevallen
Pagina | 32
effectief blijkt te zijn. Er zijn ook aanwijzingen dat dergelijke medicatie het conventioneel
seksueel gedrag relatief ongemoeid laat en een meer specifiek effect heeft op de deviante
drang en het deviante gedrag. Dit in tegenstelling tot een hormonale behandeling die zowel
de deviante als de niet-deviante seksualiteit beïnvloedt (Greenberg, Bradford, Curry &
O'Rourcke, 1996). Naast de behandeling van zedendelinquenten met behulp van SSRI's is
ook de werking van antipsychotica op de geslachtsdrift onderzocht en daaruit blijkt dat een
verminderde geslachtsdrift een van de bijwerkingen is. Doch worden deze nauwelijks
voorgeschreven omwille van het groot aantal negatieve bijwerkingen (Veen & de Ruiter,
2005). Een behandeling met SSRI's wordt aanbevolen als primaire farmacologische
behandeling voor minderjarige seksueel delinquenten. Deze medicatie dient wel steeds in
combinatie gebruikt te worden met cognitieve gedragstherapie. Echter, de veiligheid van
deze serotonerge preparaten wordt serieus in vraag gesteld. Dergelijke medicatie kan
agressiviteit en suïcidale gedachten/gedragingen veroorzaken (Bradford & Fedoroff, 2006).
Meer onderzoek hieromtrent is noodzakelijk (Scharko, 2004).
2.1.2 De anti-androgenen
Er zijn twee soorten behandelingen met anti-androgenen. In Europa wordt voornamelijk
cyproterone acetate (CPA) gebruikt en in de Verenigde Staten gaat de voorkeur naar
medroxyprogesterone acetate (MPA) (Bradford & Fedoroff, 2006; Grubin & Beech, 2010).
Beide stoffen verminderen de productie van sperma en het vermogen tot erectie en
ejaculatie. Het algemene effect is een vermindering van de seksuele drang en de mate
waarin er opwinding optreedt (Van Hunsel & Cosyns, 2002). Deze medicatie werkt op
verschillende manieren, maar beoogt hetzelfde doel: het bekomen van prepubertaire
waarden van de testosteronconcentratie (Grubin & Beech, 2010). CPA realiseert een
reductie van de productie van testosteron en MPA stimuleert de afbraak van testosteron
(Rosler & Witzum, 2000). CPA bestaat in orale vorm evenals in intramusculair toedienbare
vorm. Deze intramusculaire vorm is niet in alle landen op de markt. Zo is deze vorm
bijvoorbeeld niet in België, maar wel in Nederland te verkrijgen. Een mogelijke verklaring
hiervoor kan zijn dat de intramusculaire vorm een slechte reputatie heeft. Het kan tot
spierpijn, pijn op de plaats waar werd geïnjecteerd, slaapmoeilijkheden en duizeligheid
leiden (Guay, 2009). MPA daarentegen is wel overal beschikbaar in intramusculair
toedienbare vorm. Slechts in sommige landen, onder andere in België en in Nederland, is het
Pagina | 33
ook in orale vorm verkrijgbaar (Van Hunsel & Cosyns, 2002). Deze orale vorm wordt echter
weinig gebruikt gezien de problematische absorptie via het maag-darmkanaal (Rosler &
Witzum, 2000).
Een behandeling met CPA is effectief en helpt het deviant seksueel gedrag te reduceren. Het
werkt in op de androgeenreceptoren in het lichaam en blokkeert zo de opname van
testosteron. De effecten van dergelijke medicatie zijn afhankelijk van een grote dosis.
Seksueel gedrag neemt af omdat het testosterongehalte daalt. Het zorgt voor een daling van
seksuele gedragingen, erecties, masturbatie, geslachtsgemeenschap en deviant seksueel
gedrag. CPA is een farmacologische interventie dat al aan behoorlijk wat onderzoek is
onderworpen. Heel wat onderzoek heeft aangetoond dat dergelijke medicatie leidt tot een
reductie van deviante seksuele gedragingen. De behandeling bleek zeer succesvol. In tachtig
procent van de gevallen was er sprake van een reductie van deviante seksuele gedragingen
en een daling van de seksuele drang (Bradford & Fedoroff, 2006). Naast de gewenste
effecten is het gebruik van CPA , net zoals MPA, verbonden aan heel wat bijwerkingen
(Bradford, 2000). Deze bijwerkingen worden in een later hoofdstuk verder besproken.
2.1.3 De Luteinizing Hormone Releasing Hormone agonists
Een andere hormonale behandeling betreft het toedienen van LHRH-agonisten. LHRHagonisten veroorzaken een reductie in de afscheiding van testosteron (Van Hunsel & Cosyns,
2002; Prentky & Burgess, 2000). Dergelijke medicatie wordt in eerste instantie gebruikt voor
de behandeling van prostaatkanker. De doelstelling van deze behandeling is een volledige
afname of eliminatie van testosteron. Bij prostaatkanker is dit noodzakelijk omdat
testosteron ervoor zorgt dat de kanker blijft groeien (Bradford & Fedoroff, 2006). Deze
medicatie speelt ook een specifieke rol in de behandeling van parafilieën. Net zoals een
chirurgische castratie heeft dusdanige medicatie een significante impact op alle aspecten
van het seksueel gedrag. Een belangrijke studie hieromtrent is deze van Rosler en Witzum
(1998). In deze studie werden dertig jonge volwassen mannen een aantal maanden
behandeld met een LHRH-agonist in combinatie met psychotherapie. Vijfentwintig van de
dertig mannen waren pedofiel. Alle mannen toonden een volledige daling tot nul van hun
seksuele fantasieën, seksuele interesse en seksuele drang door een behandeling met een
LHRH-agonist (Bradford & Fedoroff, 2006). Daarnaast toont het onderzoek van Birken en
Pagina | 34
collega's (2002; 2001) aan dat dergelijke medicatie tevens leidt tot een reductie van erectie
en masturbatie. Algemeen ziet men zowel een onderdrukkende invloed op conventioneel
seksueel gedrag als op deviant seksueel gedrag (Rosler & Witzum, 2000). Omwille van dit
ingrijpend effect op het testosterongehalte wordt deze medicatie enkel gebruikt als ultimum
remedium. Slechts wanneer al de rest faalt, namelijk bovenstaande medicamenteuze
behandelingen en psychotherapie, kan men beslissen om over te gaan tot het toedienen van
LHRH-agonisten. Bradford en Fedoroff zouden dergelijke medicatie niet aanraden bij
jongeren onder de achttien jaar (Bradford & Fedoroff, 2006). Echter zouden er bij het
gebruik van LHRH-agonisten veel minder neveneffecten optreden dan bij het gebruik van
anti-androgenen (Van Hunsel & Cosyns, 2002). Dit zegt ook Paul Cosyns:
'De meer recente zijn de LHRH-agonisten en dat zijn de sterkste en eigenlijk de beste
om te gebruiken. Anti-androgenen hebben meer neveneffecten en vooral omdat je de
LHRH kan inspuiten om de drie maanden. De anti-androgenen moet je elke dag
nemen.' (Prof. em. Paul Cosyns, psychiater).
Er dient tenslotte nog opgemerkt te worden dat CPA in België terugbetaald wordt door het
RIZIV. De LHRH-agonisten worden niet terugbetaald en kosten ongeveer 370 euro per drie
maanden (Raadgevend Comité voor Bio-ethiek, 2006). Dit zou naast het feit dat LHRHagonisten een veel hoger niveau van werking hebben ook één van de redenen kunnen zijn
waarom de voorkeur uitgaat naar een behandeling met anti-androgenen waar veel meer
neveneffecten aan verbonden zijn. Dit zegt ook dokter Daniel Neves Ramos. Er wordt aan de
ene kant eerder gekozen voor anti-androgenen omwille van het biochemische effect. Aan de
andere kant zal er waarschijnlijk eerder gekozen worden voor anti-androgenen omdat deze
terugbetaald worden en gewoon veel goedkoper zijn dan LHRH-agonisten. De minister van
Volksgezondheid zou dringend moeten pleiten voor de terugbetaling van dit preparaat
(Raadgevend Comité voor Bio-ethiek, 2006).
2.1.4 Off label gebruik
Het is belangrijk om hier nog op te merken dat alle medicatie die gebruikt wordt voor de
behandeling van seksuele deviantie off-label wordt voorgeschreven (Harrison, 2008;
Bradford & Fedoroff, 2006; EFP, 2008). De term 'off label' wijst op de situatie waarbij
medicatie gebruikt wordt voor een ander doeleinde dan waarvoor ze oorspronkelijk gemaakt
Pagina | 35
werd (Harrison, 2008). Daarnaast betekent dit dat een formele indicatie voor het gebruik van
SSRI's, anti-androgenen en LHRH-agonisten in de behandeling van seksueel delinquenten in
de Verenigde Staten, Canada, het Verenigd Koninkrijk en ook in Europa niet erkend is door
een agentschap dat de kwaliteit van medicijnen bewaakt. In de Verenigde Staten is dit het
FDA, Food and Drug Administration (Bradford & Fedoroff, 2006) en in Europa is dit het
Europees Geneesmiddelen Agentschap (PDC, 2014). Volgens deze agentschappen dient het
gebruik van deze off-label medicatie bij adolescenten en kinderen met een extreme
voorzichtigheid te gebeuren. Om een formele indicatie te verkrijgen voor het gebruik van
SSRI's, anti-androgenen of LHRH-agonisten dienen er studies te gebeuren. Dergelijke studies
zijn zeer duur en algemeen is de farmaceutische industrie niet gemotiveerd om een indicatie
te ontwikkelen voor de behandeling van seksuele deviantie, zowel niet bij volwassenen als
bij adolescenten. Dit betekent dat het gebruik van deze medicatie waarschijnlijk off-label zal
blijven gebeuren (Bradford, 1999). Onderzoek betreffende de farmacologische behandeling
van seksuele deviantie is heel karig. Ook omwille van de ethische barrières blijft de
farmaceutische industrie afzijdig om onderzoek naar de behandeling van seksuele deviante
aan te moedigen (Bradford & Fedoroff, 2006). Dit zegt ook dokter Daniel Neves Ramos.
'Het probleem is ook dat de middelen daar niet voor goedgekeurd zijn. Je zit dus off
label te werken. Je weet eigenlijk niet wat je met dergelijke middelen gaat bereiken en
welke risico's je neemt.' (Dr. Daniel Neves Ramos, kinder- en jeugdpscyhiater).
2.2 Chemische castratie: een beladen term
In de literatuur wordt chemische castratie beschreven als een hormonale behandeling of een
behandeling die een "reversibele" chemische castratie veroorzaakt. Er bestaan momenteel
twee groepen van hormonale behandelingen. Deze werden hierboven reeds besproken en
worden in dit onderdeel niet meer verder toegelicht. De term 'chemische castratie' is een
beladen term die heel wat kritiek heeft gekregen. Het wordt door sommigen beschouwd als
een ongepaste en wazige beschrijving omdat de originele definitie van castratie een
permanentie suggereert. Nochtans vereist chemische castratie geen chirurgische interventie
en zouden de effecten van de behandeling reversibel zijn (Harrison, 2008).
Pagina | 36
Chemische castratie is een nogal beladen term zegt ook professor Paul Cosyns:
'Chemische castratie is een woord dat wij nooit gebruiken. Het is een sensationele en
journalistieke term, want in feite gaat het over een hormonale behandeling. Hetgeen
wij doen bij deze seksuele delinquenten is net hetzelfde als hetgeen wij doen om
prostaatkanker te behandelen. Als wij prostaatkanker behandelen spreken wij nooit
over chemische castratie. Dit heeft natuurlijk wel een symbolische betekenis als men
graag het woord chemische castratie gebruikt, dat wil zeggen, men wreekt zich
tegenover degene die gezondigd hebben, we gaan ze dus castreren.' (Prof. em. Paul
Cosyns, psychiater).
Er blijkt in de literatuur en de praktijk wat onenigheid te zijn wat betreft de term 'chemische
castratie', zeker wanneer het gaat over minderjarigen. Soms ziet men niet enkel de
hormonale behandeling als synoniem voor 'chemische castratie', maar worden ook andere
psychofarmaca met een dempend effect op de seksuele fantasieën en gedragingen zoals de
SSRI's beschouwd als een vorm van chemische castratie. Dit wordt ook duidelijk in de
interviews die werden afgenomen. Voornamelijk wanneer het gaat over minderjarigen lijkt
chemische castratie een andere definiëring te krijgen. Volgende citaten staven deze
hypothese:
'Ik denk dat dit in de eerste instantie voornamelijk gaat over de antiandrogeenbehandeling, maar als ik naar jongeren kijk zou ik daar ook alle andere
psychofarmaca onder categoriseren zoals Frenactil of de SSRI's. Het heeft een ander
werkingsmechanisme, maar uiteindelijk ga je met dergelijke medicatie ook trachten
het libido op een chemische manier naar beneden te krijgen.' (Dr. Daniel Neves
Ramos, kinder- en jeugdpsychiater)
'Chemische castratie, hoe ik het interpreteer bij minderjarigen, is eigenlijk controle
krijgen over de sexual arousal die sommige jongeren hebben. En die arousal is in die
mate ernstig dat er sprake is van grensoverschrijdend gedrag die langs nietmedicamenteuze weg kan behandeld worden, maar waar je dan ook psychofarmaca
gaat inschakelen. Wat we in eerste instantie in de kinder- en jeugdpscyhiatrie
toepassen is de psychofarmaca die een dempend effect hebben en die eigenlijk onder
de categorie van antipsychotica en neuroleptica vallen. Dit is typische medicatie die
Pagina | 37
een sederende werking en voornamelijk een gedragsregulerende werking heeft. Die
gaan dempen en proberen wat meer controle te krijgen over gedrag waaronder ook
het seksueel gedrag. Dat zijn zowat de klassiekers. Wat we soms zien is dat een
aantal, een zeer beperkt aantal, jongeren het niet goed doen onder die
psychofarmaca en die desondanks nog altijd echt wel serieus seksueel
grensoverschrijdend gedrag stellen en dit gedrag niet onder controle kunnen krijgen.
Die zelfs ook gevaarlijk zijn. Dan wordt er overgeschakeld op niet-psychofarmaca. Dat
zijn dan eigenlijk de anti-androgenen die gegeven worden. Dat is dan een androkuur,
maar dat is iets wat we pas in laatste instantie geven omdat het bijwerkingsprofiel
van zo'n androkuur niet min is.' (Prof. Dr. Dirk Van West, kinder- en jeugdpsychiater).
Hieruit kan besloten worden dat chemische castratie inderdaad een beladen term is. Uit het
kwalitatief onderzoek bleek dat gewone psychofarmaca dus ook als chemische castratie kan
worden gedefinieerd bij minderjarigen. Om een goed begrip van de term chemische
castratie te behouden, zal er in deze masterproef blijvend gesproken worden over
chemische castratie als het gaat over een hormonale behandeling en over psychofarmaca
wanneer het gaat over antidepressiva of andere libidoremmende medicatie. De term
'farmacologische behandelingen' wordt gebruikt wanneer er wordt verwezen naar deze
beide vormen.
2.3 Adolescenten versus volwassenen
Er is heel wat literatuur beschikbaar over de toepassing van chemische castratie bij
volwassen seksueel delinquenten. Hieraan werd de laatste jaren zowel in België als in andere
landen heel wat aandacht aan besteed. In 2009 heeft de Poolse president Lech Kaczynski
een wet ontwikkeld die een hormonale behandeling bij sommige seksueel delinquenten
toelaat. Ook in Frankrijk werd dit al gauw overwogen en ook verschillende Amerikaanse
staten keuren een hormonale behandeling goed bij personen die ernstige seksuele
misdrijven hebben gepleegd. Engeland ondersteunt het initiatief om het voorschrift voor
dergelijke medicatie op een vrijwillige basis voor seksueel delinquenten te vereenvoudigen
in het strafrechtelijk systeem (Grubin & Beech, 2010). Chemische castratie bij minderjarige
seksueel delinquenten is daarentegen een weinig besproken thema in de literatuur. In
sommige van de aanwezige literatuur die zowel betrekking heeft op volwassenen als op
Pagina | 38
jongeren wordt een expliciet onderscheid gemaakt tussen adolescenten en volwassenen in
de behandeling met psychofarmaca. Dit wordt duidelijk aan de hand van het
behandelingsprotocol ontwikkeld door Bradford dat in het volgende onderdeel wordt
uiteengezet. Zo wordt er bij volwassen sneller overgegaan naar de meer indringende
psychofarmaca (Bradford & Fedoroff, 2006). In andere vakliteratuur is dit onderscheid
tussen adolescenten en volwassen seksueel delinquenten niet altijd even duidelijk. Zo wordt
er in het artikel van Guay (2009) geen onderscheid gemaakt tussen adolescenten en
volwassenen. In dit artikel worden studies besproken waarbij zowel volwassenen als
adolescenten werden behandeld met anti-androgenen of LHRH-agonisten zonder een
significant onderscheid te maken tussen deze beide groepen.
Uit het kwalitatief onderzoek blijken de meningen verdeeld te zijn wanneer het gaat over het
onderscheid in chemische castratie bij adolescenten en chemische castratie bij volwassenen.
Tijdens de interviews werd de vraag gesteld of er een onderscheid dient gemaakt te worden
in de farmacologische behandeling van adolescenten en van volwassenen. Volgens dokter
Eddy Van Hoofstat is er geen onderscheid in die zin dat de basisgedachte achter chemische
castratie is dat het gedrag als lijden moet ervaren worden door de seksueel delinquent zelf.
Wel ziet hij een verschil in de gevolgen van dergelijke behandeling. Hij is van mening dat de
nadelige gevolgen voor jongeren veel groter zijn dan voor volwassenen. Jongeren zitten nog
in hun volle ontwikkeling en die dien je nog de volle mogelijkheden te geven. Bij een
volwassene ligt dit anders. Dit blijkt ook uit de literatuur waar men duidelijk stelt dat de
neveneffecten bij adolescenten een stuk groter zijn dan bij volwassenen (Saleh, Niel &
Fishman, 2004). Volgens Dr. Eddy Van Hoofstat kan je bij jongeren ook meer patiëntgericht
gaan werken, terwijl je bij volwassenen rekening dient te houden met de mate waarin de
patiënt schade toebrengt aan de maatschappij. Ook volgens dokter Daniel Neves Ramos ligt
de balans qua kosten-baten toch nog anders bij iemand die zijn puberteit al volledig heeft
doorgemaakt. Het is belangrijk om daar anders naar te blijven kijken en andere factoren mee
in overweging te nemen. Volgende vraag dient bij een behandeling van een adolescent
absoluut voorop te staan: 'Wegen de voordelen van de behandeling op tegen de nadelen
van deze middelen?'. Anders dan de bovenstaande meningen ziet de endocrinoloog geen
verschil in de behandeling tussen adolescenten en volwassenen. In tegenstelling tot wat uit
de literatuur blijkt dient volgens hem altijd gekozen te worden voor de LHRH-agonisten
Pagina | 39
ongeacht de leeftijd van de patiënt. De voorkeur gaat uit naar deze medicatie omdat deze
veel minder neveneffecten veroorzaken dan anti-androgenen.
Uit de literatuur en het kwalitatief onderzoek kunnen we toch vaststellen dat de
meerderheid ervan overtuigd is dat er een onderscheid dient te zijn tussen de behandeling
van adolescenten en de behandeling van volwassenen omwille van het groter ingrijpend
effect van dergelijke medicatie op het leven van de adolescent.
2.4 Typologie van de behandeling
2.4.1 Behandelingsprotocol
De minderjarige seksueel delinquenten zijn een heterogene groep en om die reden is er niet
één juiste behandeling die effectief is in alle cases (Kavoussi, Kaplan & Becker, 1988).
Wanneer er sprake is van een parafilie, zonder rekening te houden met de leeftijdscriteria,
dient een farmacologische behandeling overwogen te worden (Sheerin, 2004). Deze
behandeling kan worden ingezet ter beveiliging, maar ook om de patiënt toegankelijker te
maken voor therapie (Expertisecentrum Forensische Psychiatrie, 2008). Dit dient steeds
binnen een breder behandelingskader te gebeuren (Saleh, Niel & Fishman, 2004).
Het gebruik van psychofarmaca in de behandeling van minderjarige seksueel delinquenten is
gelimiteerd omwille van de neveneffecten. De ontdekking dat SSRI's effectief kunnen zijn en
dat deze relatief veilig kunnen gebruikt worden bij adolescenten betekent dat dergelijke
medicatie de primaire medicamenteuze behandeling is in deze leeftijdsgroep. Het is wel
duidelijk dat er meer onderzoek noodzakelijk is op dit terrein (Bradford & Fedoroff, 2006). Er
zijn verschillende protocollen geplubliceerd voor het gebruik van CPA, MPA en LHRHagonisten (Guay, 2009). In deze masterproef wordt enkel het protocol ontwikkeld door
Bradford besproken. Bradford stelde in 2000 een algoritmisch model op voor de
farmacologische behandeling van parafilieën. Dit werd oorspronkelijk ontwikkeld voor de
behandeling van meerderjarige seksueel delinquenten, maar wordt ook gehanteerd bij
minderjarige seksueel delinquenten. Dit behandelingsmodel omvat zes niveaus waarbij aan
elk niveau een farmacologische behandeling gekoppeld wordt. De ernst van de parafilie
bepaalt de behandeling. De doelstellingen die Bradford hierbij voorop stelt, ongeacht de
ernst van de parafilie zijn (i) het wegwerken van deviante seksuele fantasieën, (ii) het
Pagina | 40
elimineren van deviante seksuele drang en gedrag en ten slotte (iii) het verminderen van
recidive (Bradford & Fedoroff, 2006).
Het model houdt zes niveaus van behandeling in voor vier categorieën van parafilieën.
Bradford benoemt deze categorieën als 'mild', 'moderate', 'severe' en 'catastrophic'
(Bradford, 2000;2001). Hieronder volgt een schematisch overzicht van het model.
Niveau 1: cognitieve gedragstherapie en hervalpreventie dienen ongeacht de ernst van de
parafilie steeds ingesteld te worden.
Niveau 2: SSRI moet opgestart worden bij de meeste gevallen van parafilie die als 'mild'
worden gecategoriseerd.
Niveau 3: indien SSRI niet effectief blijkt te zijn na vier tot zes weken, moet een kleine dosis
anti-androgenen aan de behandeling worden toegevoegd. Dit niveau geldt voor parafilieën
die als 'mild' en 'moderate' gecategoriseerd worden.
Niveau 4: orale behandeling van CPA of MPA bij parafilieën die als 'moderate' tot 'severe'
worden gecategoriseerd.
Niveau 5: intramusculaire behandeling van anti-androgenen bij casussen die beoordeeld
worden als 'severe' en sommige casussen die beoordeeld worden als 'catastrophic'.
Niveau 6: volledige onderdrukking door middel van toedienen van hoge doses van een
intramusculair toedienbaar anti-androgeen of een LHRH-agonist (Van Hunsel & Cosyns,
2002).
Bij de adolescente seksueel delinquenten geeft men de voorkeur aan de eerste drie levels,
waarbij er nog geen sprake is van chemische castratie. In deze eerste levels wordt
voornamelijk gebruik gemaakt van de SSRI's (Bradford & Fedoroff, 2006). Slechts in
uitzonderlijke situaties kan men overwegen om over te gaan naar niveau 4, 5 en 6. Dit kan
enkel beslist worden door een psychiater die een goede kennis heeft van het gebruik van
anti-androgenen en LHRH-agonisten bij de behandeling van seksueel delinquenten en enkel
met medewerking van een pediatrisch endocrinoloog (Bradford, 2000). Indien een
behandelprotocol tot stand komt, kan een dusdanig protocol als richtlijn dienen bij de
behandeling van seksueel delinquenten zonder hierbij de individuele problematiek uit het
oog te verliezen (Van Hunsel & Cosyns, 2002).
Pagina | 41
Figuur 1. Behandelalgoritme afkomstig uit het psychofarmacotherapeutisch formularium van het Expertisecentrum
Forensische Psychiatrie (2008) gebaseerd op de behandelingsalgoritmes van Bradford en Briken. Geraadpleegd op 30 april
2014 via http://www.efp.nl/web/images/uploads/publicaties/ksueel_Grensoverschrijdend_Gedrag_versie_1_1.pdf
Studies bij volwassenen over de effecten van serotonerge preparaten, anti-androgenen en
LHRH-agonisten bestudeerden de impact van deze medicatie op seksuele deviantie. Slechts
een aantal studies focusten zich op adolescenten (Pratt, Patel, Greydanus, Dannison,
Walcott & Sloane, 2001).
2.4.2 In de vakliteratuur
In de literatuur worden SSRI's als eerstelijnsmedicatie beschouwd voor jeugdige
zedendelinquenten met parafilieën (Scharko, 2004; Garcia & Thibaut, 2011). Het
wijdverspreid gebruik van dergelijke medicatie bij kinderen en adolescenten staat in schril
contrast met het beperkt aantal onderzoek op dit domein (Kastelic, Labellarte & Riddle,
2000). Er werd amper wetenschappelijk onderzoek van hoog niveau gedaan naar het effect
van dergelijke medicatie op het seksueel functioneren bij adolescenten. Men gaat ervan uit
dat de effecten die optreden bij volwassenen mannen gelijkaardig zijn bij adolescenten. Er
Pagina | 42
worden meestal slechts een aantal regels gewijd aan de mogelijke seksuele disfunctie die
dergelijke medicatie veroorzaakt bij adolescenten (Scharko, 2004). Een aantal studies tonen
aan dat minderjarige seksueel delinquenten met parafilieën gebaat kunnen zijn bij het
nemen van SSRI's zoals aangetoond in de studie van Ryback (2004). In deze studie kwam
men tot de bevinding dat vijf zesden van de minderjarigen gebaat waren met het gebruik
van SSRI's. Een vroegtijdige behandeling met deze medicatie kan ervoor zorgen dat de
schade aan slachtoffers en het langetermijnskarakter van de drangstoornis aanzienlijk wordt
ingeperkt (Galli, Raute, McConville & McElroy, 1998). Ook de studie van Aguirre (1999) heeft
dit aangetoond. In een case study wordt een exhibitionistische jongen van zestien jaar
behandeld met een serotonerg preparaat. De jongen rapporteerde na amper vier dagen een
vermindering van zijn exhibitionistische impulsen (Veenhuizen, Van Strien & Cohen-Kettenis,
1992).
Een hormonale behandeling mag bij jeugdige zedendelinquenten slechts gebruikt worden
wanneer er een hoog risico is op seksueel geweld en enkel wanneer de puberteit is
voltrokken (Garcia & Thibaut, 2011). Thibaut, Cordier & Kuhn (1993) deden onderzoek bij zes
patiënten tussen vijftien en negenendertig jaar met ernstige parafilieën. Deze zes mannen
werden allen behandeld met CPA gedurende een jaar. Bij vijf van de zes was er sprake van
een daling van de seksuele fantasieën en gedragingen. Saleh, Niel & Fishman (2004) deden
onderzoek waarbij zij zes case studies onder de loep namen van minderjarigen en
jongvolwassen seksueel delinquenten die een hormonale behandeling kregen met de LHRHagonist, Leuprolide (de ultimum remedium medicamenteuze behandeling bij jeugdige
zedendelinquenten). Deze studie toont aan dat het gebruik van Leuprolide een positief
effect heeft bij de behandeling van adolescente seksueel delinquenten. Alle zes
rapporteerden ze een significante reductie van de seksuele drang. Ze voelden zich beter in
staat om te weerstaan aan seksuele gedachten en gevoelens en ervoeren een daling van
seksuele gedragingen. Ook geven de onderzoekers hierbij duidelijk aan dat het gebruik van
een hormonale behandeling niet als een eerstelijnsbehandeling kan of mag beschouwd
worden
bij
adolescenten
en
jongvolwassenen.
Enkel
wanneer
andere
behandelingsmodaliteiten niet als effectief worden beschouwd bij een individu kan men
teruggrijpen naar een hormonale behandeling. De hormonale behandeling dient steeds
binnen een breder psychosociale behandelingsmodaliteit te worden opgenomen en is niet
Pagina | 43
aangewezen als enige behandeling. Er is echter een heel dunne lijn tussen de gewenste
therapeutische effecten en de "onduldbare" neveneffecten van de behandeling, in het
bijzonder voor adolescenten. Er dienen daarom verschillende aspecten in overweging
genomen te worden vooraleer men kan beslissen om over te gaan tot een hormonale
behandeling. Het eerste belangrijke punt is dat het gebruik van een hormonale behandeling
geen gepaste interventie is voor alle seksueel delinquenten. Een andere belangrijke
aanwijzing om over te gaan tot een hormonale behandeling is de aanwezigheid van een
hoge seksuele drang en een opdringerige seksuele opwinding. Voorbeelden hiervan zijn: het
moeilijk kunnen controleren van seksuele fantasieën, frequente erecties, uitingen van deze
seksuele drang op ongepaste momenten, veelvuldig masturberen, etc. Een andere indicatie
is een star of een stijgend patroon van stereotiep, deviant en beschadigende seksuele drang
bijvoorbeeld pedofilie, seksueel sadisme, frotteurisme en exhibitionisme. Ten slotte is de
ernst van de seksuele uiting ook een heel belangrijke factor. Sommigen beschouwen een
hormonale behandeling als een eerstelijnsbehandeling bij alle volwassen seksueel
delinquenten met parafilieën. Hier wordt nogmaals eens benadrukt dat dergelijke
behandeling voor adolescenten en jongvolwassenen absoluut niet eerstelijns is, maar eerder
voor diegene bij wie alle andere minder ingrijpende behandelingen gefaald hebben (Saleh,
Niel & Fishman 2004).
2.4.2 In de praktijk
De vraag is nu: Hoe ziet dit eruit in de praktijk en wanneer wordt een situatie als dermate
ernstig beschouwd om over te gaan tot een behandeling met SSRI's of een hormonale
behandeling? Hangt dit samen met bovenstaand behandelingsprotocol?
Prof. Dr. Dirk Van West vertelt dat een aantal jongeren het niet goed blijken te doen onder
psychofarmaca zoals SSRI's waaraan, net zoals in het behandelingsprotocol, ook in de
praktijk de voorkeur wordt gegeven. Het is een gevaarlijke, maar zeer beperkte groep. Bij
deze groep kan beslist worden om over te schakelen op een hormonale behandeling.
Professor Van West heeft geen ervaring met LHRH-agonisten, maar wel met het gebruik van
anti-androgenen. Hij was elf jaar werkzaam bij deze doelgroep en heeft tijdens z'n elfjarige
carrière vijf keer een androkuur opgestart.
Pagina | 44
'Ik ken jongeren die bijvoorbeeld geplaatst zijn door een jeugdrechter in een gesloten
instelling die dan zelfs binnen die residentiële structuur zich aan opvoedkundigen
gaan vergrijpen. Dan wordt eigenlijk wel snel die stap gezet naar die antiandrogenen. Als het gaat over het veiligheidsprincipe, ja, dan kan deze behandeling
sneller opgestart worden.' (Prof. Dr. Dirk Van West, kinder- en jeugdpsychiater).
Jongeren die zedendelicten hebben gepleegd vormen op zich al een aparte profilering
binnen het forensische domein. Volgens professor Dirk Van West vormen de minderjarige
zedendelinquenten waarbij men beslist om over te gaan tot een chemische castratie nog een
aparte groep:
'Als ik nu zie welke jongeren een androkuur hebben gekregen, dan zijn dat toch wel
diegene die, als ik het wat mag samenvatten, precies een grotere biologische
handtekening hebben. Die jongeren die in de eerste paar levensfasen ontzettend veel
meegemaakt hebben qua life-events, qua stressoren. Er is cerebrale schade
opgelopen die eigenlijk bijna niet terug te brengen is. Het brein van een minderjarige
is zeer plastisch en kneedbaar, maar bij die jongeren die zoveel meegemaakt hebben
kan er eigenlijk sprake zijn van onomkeerbare schade. Deze jongeren zijn bij manier
van spreken therapieresistent. Het zijn die jongeren waarbij dan voor dit laatste
stadium kan gekozen worden, namelijk die androkuur of zelfs de analoge preparaten '
(Prof. Dr. Dirk Van West, kinder- en jeugdpsychiater).
Verder beschouwt ook dokter Van Hoofstat de behandeling met SSRI's als de
eerstelijnsbehandeling en een behandeling met anti-androgenen en LHRH-agonisten als
ultimum remedium bij jeugdige zedendelinquenten. Echter, er zijn soms situaties waarbij
deze eerstelijnsbehandeling niet voldoende is. De serotonerge preparaten beïnvloeden
enkel de seksuele deviantie, terwijl LHRH-agonisten de volledige sekualiteit stopzetten,
vertelt ook dokter Van Hoofstat:
'Een chemische castratie is een uitzonderlijke procedure. Enkel wanneer alle andere
psychotherapeutische
en
gedragstherapeutische
behandelwijzen
onvoldoende
resultaten geven en wanneer het een impact heeft op het studiegebied, op het sociaal
leven en op het recreatief leven van de jongeren, kan dit overwogen worden' (Dr.
Eddy Van Hoofstat, psychiater).
Pagina | 45
Kinder- en jeugdpsychiater Dr. Daniel Neves Ramos denkt hier hetzelfde over. Hij heeft zelf
ooit een androkuur opgestart bij twee jongens van zeventien jaar. Ook hij stelt dat enkel
wanneer er voldoende intensief therapeutisch is gewerkt en daaruit blijkt dat de adolescent
onvoldoende leerbaar is, het risico zou kunnen genomen worden.
2.5 Gevolgen en duur
2.5.1 Gevolgen
Serotonerge preparaten worden net omwille van hun bijwerkingen gebruikt in de
behandeling van seksueel delinquenten. Deze preparaten veroorzaken een verlaagd libido
en maken orgasme en erectie moeilijk tot onmogelijk (Thibaut et al., 2010). Hoewel SSRI's
volgens het behandelingsmodel van Bradford en ook volgens de respondenten in het
kwalitatief onderzoek de primaire medicamenteuze behandeling zijn bij minderjarigen is er
over de lange termijn gevolgen van het gebruik van SSRI's bij adolescenten bijna niks gekend.
Een aantal studies tonen aan dat de bijwerkingen van dergelijke medicatie tot dezelfde
bijwerkingen leiden als bij volwassenen, maar er is nood aan meer onderzoek hieromtrent.
Zo hebben Walkup & Labellarte (2001) in hun onderzoek gespeculeerd dat seksuele
disfunctie ook voorkomt bij adolescenten die serotonerge preparaten nemen. Toch is er nog
te weinig geweten over de prevalentie van seksuele disfunctie bij het nemen van SSRI's door
adolescenten. Ondanks dat het aantal studies over het gebruik van serotonerge preparaten
bij adolescenten te klein zijn om te vergelijken met volwassen studies lijkt het toch mogelijk
om te besluiten dat de bijwerkingen van dergelijke medicatie hetzelfde zijn bij adolescenten
als bij volwassenen (Galli, Raute, McConville & McElroy, 1998; Robinson, 2001; Scharko,
2004). Naast de gewenste bijwerkingen kunnen SSRI's ook neveneffecten zoals hoofdpijn,
slapeloosheid en duizeligheid veroorzaken. Vragen zoals 'Kan het gebruik van SSRI's in de
adolescentie een negatief effect hebben op het later seksueel functioneren?' en 'Kan het
gebruik van SSRI's een negatief effect hebben op de verdere seksuele ontwikkeling van
adolescenten?' dienen verder onderzocht te worden (Scharko, 2004).
Het effect van anti-androgenen treedt op tussen de drie weken en vier maanden na het
eerste gebruik (Cooper, Sandhu, Losztyn, Cernovsky, Zeidenstein, Spira & Gilman, 1992). De
bijwerkingen van anti-androgenen zijn vermoeidheid, neerslachtigheid, gewichtstoename (in
Pagina | 46
20 procent
van de gevallen), feminisatie (Laschet & Laschet, 1971), leverdisfunctie,
osteoporose (botontkalking), osteopenie bij langdurig gebruik (afname van de hoeveelheid
botweefsel) (Graswick & Bradford, 2003), infertiliteit, kans op verergeren van chronisch
hartfalen, gestoorde nierfunctie, verminderd testiculair volume & ten slotte depressie
(Bourget & Bradford, 2008). Depressie is een gevaarlijk neveneffect bij jongeren, vertelt
professor Dirk Van West.
'Als ik spreek over de bijwerkingen van dergelijke androkuur is dat infertiliteit, maar
daarnaast vooral suïcide, depressie en stemmingsstoornissen. Het suïcidegevaar stijgt
enorm omdat de testosteronspiegel zakt. Testosteron heeft een grote interactie met
alle
neurotransmittersystemen
in
de
hersenen
en
een
van
die
neurotransmittersystemen die echt wel in disbalans geraakt is serotonine. Dit is de
neurotransmitter die instaat voor de stemmingsregulatie en stemmingsproblemen.
Dus depressie ontstaat rechtstreeks door het medicijn, onrechtstreeks door het feit
dat het libido gewoon weggeveegd wordt. Die combinatie zorgt ervoor dat de suïcide
toeneemt.' (Prof. Dr. Dirk Van West, kinder- en jeugdpsychiater).
Een hormonale behandeling gaat dus gepaard met heel wat bijwerkingen. Er is heel een
dunne lijn tussen de gewenste therapeutische effecten en de neveneffecten van chemische
castratie, zeker voor adolescenten (Saleh, Niel & Fishman, 2004). Men moet de beslissing om
over te gaan naar een hormonale behandeling bij adolescenten met de nodige zorg nemen,
want dergelijke medicatie kan ook een negatief effect hebben op de normale ontwikkeling
en groei van de jongere (Bourke & Donohue, 1996). De neveneffecten komen sterker tot
uiting bij het gebruik van anti-androgenen dan bij de LHRH-agonisten (Van Hunsel & Cosyns,
2002). Toch wordt de voorkeur gegeven aan anti-androgenen boven de LHRH-agonisten
omwille van het meer indringende karakter van deze tweede behandeling (Bradford &
Fedoroff, 2006).
2.5.3 Duur
Volgens Gijs en Gooren (1996) bestaan er nog geen richtlijnen over de optimale duur van de
behandeling omdat de meeste onderzoeken een verschil in tijd rapporteren. De actuele
aanbeveling voor de behandelingsduur varieert van vier maanden tot een levenslange
behandeling (EFP, 2008). Gezien het reversibel karakter van de behandeling bestaat in
Pagina | 47
sommige gevallen de noodzaak voor een levenslange toediening (Rosler & Witzum, 2000).
Daarnaast staat de chroniciteit van de parafilie die indiceert dat er nood is aan een
langdurige hormonale behandeling. De optimale duur van de behandeling is dus nog niet
gekend (Saleh, Niel & Fishman, 2004). Er zijn echter aanwijzingen voor het optreden van
ernstige neveneffecten bij langdurig gebruik van LHRH-agonisten. Meer onderzoek
hieromtrent is een absolute noodzaak (Reilly, Delva & Hudson, 2000). In de meeste studies
was de duur van een hormonale behandeling minder dan een jaar. Volgens sommigen dient
een behandeling minimum twee jaar te duren en volgens anderen zou drie tot vijf jaar
behandeling noodzakelijk zijn (Gijs & Gooren, 1996). Echter zou een hormonale behandeling
gedurende een periode langer dan twee jaar aanleiding kunnen geven tot een
onomkeerbare chemische castratie (Reilly, Delva & Hudson, 2000). Dit zegt ook dokter Eddy
Van Hoofstat:
'Chemische castratie is in het begin tijdelijk, maar als je het langer dan twee jaar
inneemt kan het irreversibel zijn.' (Dr. Eddy van Hoofstat, psychiater)
Daarnaast kan langdurig gebruik van anti-androgenen in sommige gevallen leiden tot een
permanent verlies van fertiliteit, seksueel verlangen en seksuele opwinding (Reilly, Delva &
Hudson, 2000). Reilly, Delva & Hudson (2000) beklemtonen wel de noodzaak van verder
onderzoek naar deze materie. Bradford en Fedoroff (2006) zijn van mening dat wanneer
gekozen wordt voor een hormonale behandeling bij adolescenten, dit enkel voor een korte
periode mag zijn om zeer ernstig en gevaarlijk seksueel gedrag onder controle te krijgen.
Eens dit onder controle is, opteert men er beter voor om SSRI's verder te gebruiken om dit
gedrag blijvend onder controle te houden.
2.6 Besluitvormingsprocedure
Het WFSBP of The World Federation of Societies of Biological Psychiatry is een non-profit
internationale organisatie samengesteld uit meer dan drieënzestig nationale organisaties
vertegenwoordigd door meer dan 4500 professionelen verspreid over meer dan zeventig
landen. Deze organisatie werd opgericht in 1974 in de Argentijnse hoofdstad Buenos Aires.
Het WFSBP is tot op de dag van vandaag een wereldautoriteit op het vlak van biologische
psychiatrie. De organisatie heeft richtlijnen uitgeschreven voor de toepassing van chemische
Pagina | 48
castratie bij volwassenen. Deze richtlijnen worden algemeen aanvaard (WFSBP, 2013). Ze
dienen gebruikt te worden in de klinische praktijk waar professionelen werken met
patiënten met een parafilie. De primaire doelstelling van deze richtlijnen is om de rol van
medicatie in de behandeling van parafilieën bij volwassen mannen te evalueren. Daarnaast
brengen deze richtlijnen verschillende visies van experten uit verschillende continenten
samen over de gepaste behandeling van parafilieën (Thibaut et al., 2010).
Volgens het Belgian Advisory Committee on Bioethics (2006), het advies van 18 december
2006 van het Raadgevend Comité voor Bio-ethiek betreffende de hormonale behandeling
van plegers van seksuele misdrijven en uiteindelijk het WFSBP (2010), kan een volwassen
persoon vanuit ethisch oogpunt onderworpen worden aan een hormonale behandeling
wanneer aan de volgende voorwaarden is voldaan:
Plegers van seksuele misdrijven zijn een heterogene populatie en een hormonale
behandeling is slechts aangewezen voor een beperkt aantal onder hen. De seksueel
delinquent werd gediagnosticeerd met een parafilie door een psychiater na een
uitgebreid psychiatrisch onderzoek die het gebruik van deze medicatie verantwoordt.
De hormonale behandeling is aangepast aan de gezondheidstoestand van de
persoon.
De persoon vormt een risico voor zichzelf en voor de morele integriteit van anderen.
Minder ingrijpende behandelingen bleken niet voldoende.
De psychiater van de seksueel delinquent gaat ermee akkoord om de patiënt te
informeren en zijn/haar goedkeuring te verkrijgen en is verantwoordelijk voor de
opvolging van de behandeling. Hierbij wordt de psychiater bijgestaan door een
endocrinoloog indien dit nodig wordt geacht.
De hormonale behandeling behoort tot een geschreven behandelingsplan dat op de
juiste tijdstippen wordt herzien en aangepast indien nodig.
Wanneer een seksueel delinquent onderworpen wordt aan een hormonale behandeling
dient deze beslissing genomen te worden door een psychiater. Deze psychiater moet
beschikken over de nodige competenties en ervaring op dit domein. Dit kan pas gebeuren na
een onderzoek van de betrokken persoon en nadat die persoon zijn toestemming heeft
gegeven. Daarnaast is het in België noodzakelijk om het advies van een endocrinoloog in te
Pagina | 49
winnen ter uitsluiting van tegenaanwijzingen voor het gebruik van CPA zodat een
terugbetaling kan verkregen worden (Van Hunsel & Cosyns, 1999).
Professor Paul Cosyns vertelt dat op het laatste congres in het Japanse Kyoto in juni 2013 het
voorstel werd gedaan om ook richtlijnen uit te schrijven voor het toepassen van
biomedische interventies bij minderjarige seksueel delinquenten. Hier is men nog volop mee
bezig dus er kan vastgesteld worden dat er tot op heden nog geen richtlijnen bestaan voor
minderjarige zedendelinquenten.
'Wij hebben richtlijnen uitgeschreven voor volwassenen en we zijn bezig om dat ook
te doen voor adolescenten. Een eerste stap hierbij is om in de literatuur te gaan
kijken, maar je vindt er bijna niks over.' (Prof. em. Paul Cosyns, psychiater)
In de richtlijnen voor volwassenen staat aangegeven dat een hormonale behandeling niet
mag gebruikt worden wanneer de puberteit nog niet volledig voltrokken is. Dit komt omdat
het een storing in de ontwikkeling gepaard gaande met de puberteit zou kunnen
veroorzaken (Thibaut et al., 2010). De meeste auteurs in de vakliteratuur geven daarnaast
aan dat de beslissing om over te gaan tot een hormonale behandeling bij adolescenten
steeds dient te gebeuren door psychiaters die ervaring hebben met betreffende behandeling
in combinatie met advies van een pediatrisch endocrinoloog (Bradford & Fedoroff, 2006).
De vraag die zich hierbij stelt is hoe men dan bij adolescenten de beslissing neemt om over
te gaan naar een hormonale behandeling zonder richtinggevende guidelines. Deze vraag
werd ook gesteld tijdens de interviews. Uit het kwalitatief onderzoek bleek dat de beslissing
om over te gaan naar chemische castratie bij een minderjarige altijd in overleg moet
gebeuren. De beslissing dient genomen te worden door de psychiater en de endocrinoloog
in samenwerking met hun team. In het behandelingsalgoritme van Bradford (2000;2001)
werd dit ook als noodzakelijk beschouwd. De beslissing dient dus multidisciplinair te
gebeuren. In een aantal cases werd ook advies gevraagd aan de jeugdrechter. Dit werd als
noodzakelijk gezien, zeker wanneer er buiten begane paden wordt gegaan.
'Er zijn op dit moment nog geen internationale guidelines voor minderjarigen en dat is
waarschijnlijk een van de oorzaken waarom er nog geen consensus is. Er zijn ook heel
Pagina | 50
weinig mensen mee bezig. Dat is ook mijn frustratie.' (Dr. Daniel Neves Ramos,
kinder- en jeugdpsychiater)
Uit de interviews, maar ook uit de literatuur, blijkt dat er een onderscheid wordt gemaakt
tussen de vroege adolescenten en de late adolescenten. Bij die late adolescenten wordt
verondersteld dat zij hun ontwikkeling voor het grootste deel al hebben doorlopen, terwijl
vroege adolescenten zich nog volop in die fase bevinden. Voor de eerste groep stopt men bij
voorkeur aan niveau 3 van het behandelingsalgoritme van Bradford en bij de laatste groep
kan er mogelijks beslist worden om een fase verder te gaan (Bradford & Fedoroff, 2006).
Nogmaals, er bestaan hier geen richtlijnen voor, enkel indicaties. Ook kwamen tijdens de
interviews een aantal cases naar voor waar een hormonale behandeling uitzonderlijk wel
werd toegepast bij adolescenten jonger dan zestien jaar.
Richtlijnen hebben ook altijd een keerzijde, zegt professor Dirk Van West. Volgens hem is dit
heel individueel gebonden en dient het ontwikkelingsperspectief van de jongere steeds mee
in acht genomen te worden. Richtlijnen kunnen zeker een houvast bieden, maar mogen niet
te rigide zijn, zegt ook dokter Daniel Neves Ramos. De populatie is zo heterogeen dat het
niet zo makkelijk zal zijn om richtlijnen op te stellen zoals bij volwassenen.
'Ik denk maar aan richtlijnen van psychofarmaca bij agressie. Daar zijn wel studies
rond, zelfs een aantal goede studies, maar als je de kleine letters gaat lezen zie je dat
ze eigenlijk maar op tien procent van de populatie van toepassing zijn.' (Dr. Daniel
Neves Ramos, kinder- en jeugdpsychiater)
2.7 Informed consent
Vooraleer er gestart wordt met een hormonale behandeling is het belangrijk om extra
aandacht te geven aan het informed consent of de geïnformeerde toestemming van de
patiënt (EFP, 2008). Informed consent kan gedefinieerd worden als de onafhankelijk
impliciet of expliciet uitgedrukte toestemming van de voorgelichte patiënt om vrij van elke
dwang te kiezen voor het ondergaan van de door de arts aangewezen behandeling, wel
begrijpend welke de kans op succes en de risico's van deze behandeling zijn (Belgian Spine
Society, 2012).
Pagina | 51
In California, Florida en Montana is een hormonale behandeling steeds verplicht voor alle
volwassen seksueel delinquenten die meermaals een seksueel delict hebben gepleegd bij
een slachtoffer jonger dan twaalf jaar. Wanneer seksueel delinquenten de hormonale
behandeling weigeren wegens gezondheidsredenen kunnen zij kiezen voor een chirurgische
castratie (Carpenter, 1998). Hun enigste andere optie is de gevangenis (Harrison, 2007). In
Europa daarentegen gebeurt een hormonale behandeling bij seksueel delinquenten op een
vrijwillige basis (Home Office, 2007). In België ligt de beslissing voor een hormonale
behandeling bij volwassen seksueel delinquenten in handen van een psychiater met de
nodige deskundigheid en ervaring op dit domein. Deze beslissing wordt pas genomen na een
uitgebreid onderzoek van de persoon én nadat de persoon zijn/haar geïnformeerde
toestemming heeft gegeven. Desalniettemin wordt deze toestemming soms gegeven in
omstandigheden waar de persoon ondergeschikt is aan een bepaalde vorm van dwang. Bij
twijfel over de geldigheid van de toestemming van de patiënt, bij een terugtrekking van de
toestemming achteraf en bij het niet naleven van de behandelingsvoorwaarden kan de
beslissing voor een dergelijke behandeling wel genomen worden door de rechter (Thibaut et
al., 2010). De keuze voor een hormonale behandeling behoort tot de beslissing van een
psychiater (Raadgevend Comité voor Bio-ethiek, 2006). Aangezien de langetermijneffecten
van chemische castratie niet gekend zijn kan natuurlijk de vraag gesteld worden of iemand
toestemming kan geven voor een behandeling waar hij de risico's nog niet volledig van kent
(Harrison, 2008). Deze vraag kan zich zeker ook vooropstellen bij minderjarigen aangezien
het onderzoek op dit terrein nog beperkter is.
Voor minderjarigen zijn er geen richtlijnen die bepalen hoe de informed consent dient
geregeld te worden. De informed consent omtrent dit onderwerp is ook volgens de
vakliteratuur nog te weinig onderzocht (Pratt et al., 2001; Bradford & Fedoroff, 2006). Uit de
verschillende interviews blijkt dat wanneer er besloten wordt om over te gaan tot
libidoremmende medicatie of een hormonale behandeling de consent heel uitvoerig wordt
doorgenomen. Dit wordt zowel binnen de jeugdpsychiatrie als binnen de endocrinologie
gedaan. Het is belangrijk dat zowel de jongere als de ouders of de voogd op de hoogte zijn
van de gevaren die gepaarde gaan met de betreffende medicatie. Beide partijen dienen
daarvoor hun toestemming te verlenen.
Pagina | 52
2.8 Recidive
Recidive betekent letterlijk herhalen. Recidivecijfers geven aan in welke mate mensen na
een veroordeling in herhaling vallen (Monteyne, 2008). Seksueel recidivisme is nog iets
anders dan algemeen recidivisme. Bij seksueel recidivisme wordt de persoon opnieuw
veroordeeld voor een nieuw seksueel delict en bij algemeen recidivisme wordt de persoon
opnieuw veroordeeld voor om het even welk soort delict (inclusief seksuele delicten)
(Längström & Grann, 2000).
Zoals eerder vermeld werd chirurgische castratie en neurochirurgie vroeger toegepast in de
behandeling van seksuele delinquenten. Deze vormen van behandeling heeft men inmiddels
verlaten wegens het indringende en irreversibele karakter van dergelijke behandeling (Van
Hunsel & Cosyns, 2002). Echter toonde een chirurgische castratie wel een significante
reductie aan van de recidive (Bradford, 1997). De recidivegraad was minder dan vijf procent
(Grubin & Beech, 2010). Recidive is een grote bezorgdheid in de behandeling van parafilieën,
voornamelijk bij pedofilie (Thibaut et al., 2010). De farmacologische behandeling van
volwassen seksueel delinquenten met SSRI's, anti-androgenen en LHRH-agonisten zijn
succesvol omwille van hun positief effect op recidive. Ze zorgen voor een reductie in
seksuele drang, seksuele fantasieën en seksueel gedrag. Een aantal studies hebben dit reeds
aangetoond. Doch zijn de studies hieromtrent nog steeds vrij beperkt (Bradford & Kaye,
1999). Een medicamenteuze behandeling dient steeds in combinatie te gebeuren met
cognitieve gedragstherapie in de vorm van terugvalpreventie. In de vakliteratuur komt naar
voor dat een hormonale behandeling, zowel met anti-androgenen als met LHRH-agonisten,
een winstgevende aanvulling kunnen zijn op een psychotherapeutische behandeling van
zedendelinquenten. Dankzij een hormonale behandeling neemt de geslachtsdrift af en lijkt
er sprake te zijn van een verminderd recidiverisico (Maletzky & Field, 2003). Gelijkaardige
data zijn, op een aantal cases na, niet gekend bij adolescenten (Pratt, Patel, Greydanus,
Dannison, Walcott & Sloane, 2001).
Op grond van de beperkte wetenschappelijke literatuur en gebrekkige cijfers wordt
algemeen gesteld dat minderjarige seksueel delinquenten een grotere kans maken om als
volwassene eerder niet dan wel te recidiveren naar een nieuw zedenfeit (Bijleveld &
Hendriks, 2005). Caldwell (2007) benadrukt dat de kans op niet-seksuele recidive bij
Pagina | 53
minderjarige seksueel delinquenten tien maal zo groot is dan om opnieuw veroordeeld te
worden voor een seksueel delict. Voor de meesten kan er mogelijks gesproken worden van
een leeftijdsfasegebonden problematiek of het adolescence-limited type volgens het model
van Moffitt. Moffitt (1993) onderscheidt in zijn theorie twee soorten jongeren. Het eerste
type zijn jongeren die reeds op jonge leeftijd problematisch gedrag vertonen. Het tweede
type zijn jongeren bij wie de problemen zich pas later aandienen. Moffits verwachting was
dat het eerste type jongeren ernstiger probleemgedrag zou vertonen op langere termijn dan
het tweede type jongeren. Daarenboven bleek dat de problemen van het tweede type vaak
beperkt bleven tot de adolescentie. Longitudinaal onderzoek liet zien dat dit inderdaad zo is.
Na dit onderzoek heeft Moffit het eerste type omgedoopt tot life-course persistent en het
tweede type tot adolescence limited. Bij sommige van deze vroege starters houden de
problemen op na de kindertijd en bij anderen zetten ze zich voort waarbij de problemen en
de misdrijven steeds erger worden (Odgers, Moffitt, Broadbent, Dickson, Hancox,
Harrington, Poulton, Sears, Thomson & Caspi, 2008). Bovendien blijkt dat wanneer jeugdige
zedendelinquenten opnieuw in contact komen met justitie, dit voornamelijk voor andere
delicten dan zedendelicten is. Deze bevindingen zijn consistent over diverse definities van
recidive en over diverse landen heen. Dit neemt niet weg dat er een kleine groep jongeren is
- life-course persistent - die ook in de volwassenheid doorgaan met het plegen van seksueel
grensoverschrijdend gedrag. Aangezien er een verhoogde recidive is bij jeugdige
kindmisbruikers, bevindt zich hierin mogelijks een subgroep die langzamerhand een
pedoseksuele voorkeur ontwikkelt. Uiteindelijk blijkt de meeste zedendelinquentie eenmalig
of een fase -adolescence limited- en moeten de persisterende daders -life course persistentgezocht worden in speciale subgroepen (Bijleveld & Hendriks, 2005).
De geobserveerde cijfers van recidive zijn een onderschatting van het werkelijke aantal
omdat veel van de seksuele misdrijven nooit achterhaald worden (Hanson, 2000). Uit een
recidiveonderzoek
van
Parks
&
Bard
(2006)
bij
156
mannelijke
minderjarige
zedendelinquenten bleek ongeveer zeven procent te hervallen in seksueel deviant gedrag en
ongeveer dertig procent pleegde een niet-seksueel delict. In een ander onderzoek bij 296
mannelijke minderjarige zedendelinquenten bleek dat veertig procent opnieuw een nietseksueel delict beging en zes procent beging een nieuw seksueel delict na een follow-up van
vijf jaar (Kemper & Kistner, 2007). Op basis van retrospectieve studies bij minderjarige
Pagina | 54
zedendelinquenten oordeelt Van Wijk (2000) dat het recidivepercentage wat betreft
seksuele delicten bij minderjarigen tussen ongeveer zeven en veertien procent ligt. Het
recidivepercentage voor wat betreft niet-seksuele delicten ligt tussen de veertig en de zestig
procent. Het ligt aanzienlijk hoger dan het recidivepercentage voor seksuele delicten.
Er zijn een beperkt aantal onderzoeken die zich specifiek hebben toegespitst op het effect
van
libidoremmende
medicatie
en
hormonale
behandelingen
bij
minderjarige
zedendelinquenten. In het onderzoek van Galli, Raute, McConville & McElroy (1998) wordt
een casestudy beschreven van een jongen van zeventien jaar die succesvol werd behandeld
met fluoxetine. Fluoxetine is een antidepressivum en behoort tot de groep van de
serotonerge preparaten. Hoewel dit geen hormonale behandeling is, wordt in de praktijk
ook vaak bij deze medicatie gerefereerd naar het begrip 'chemische castratie' en lijkt het
daarom interessant om deze bevinding ook hier weer te geven. Veenhuizen, Van Strien &
Cohen-Kettenis (1992) beschrijven een case van een exhibitionistische jongen van zestien
jaar
die
sinds
de
leeftijd
van
negen
jaar
werd
behandeld
met
allerhande
psychotherapeutische behandelmethoden. Wanneer deze methoden niet effectief bleken
werd gekozen voor een medicamenteuze behandelmethode met een serotonerg preparaat.
De behandeling met lithium bleek effectief. De jongen rapporteerde meer controle te
hebben over zijn gedragingen. Deze cases geven aan dat sommige jeugdige
zedendelinquenten, net zoals volwassen zedendelinquenten, parafilieën kunnen hebben en
positief kunnen behandeld worden met SSRI's. Uit de studie van Saleh, Niel & Fishman
(2004) is de behandeling met anti-androgenen bij zes adolescenten en jongvolwassenen
effectief gebleken. Er werd een significante reductie in seksuele drang gerapporteerd, een
toegenomen mogelijkheid om seksuele gedachten onder controle te houden en een daling in
masturbatie en andere seksuele gedragingen. Ook de studie van Thibaut, Cordier & Kuhn
(1993) toont aan dat mannen met parafilieën effectief kunnen behandeld worden met antiandrogenen. Deze laatste studie heeft zowel betrekking op volwassenen als op
minderjarigen. In een artikel met FOCUS (2012) wordt een case besproken van een jongen
van zestien jaar die drie seksuele misdrijven heeft gepleegd. Deze jongen vertelt in het
interview dat hij een behandeling krijgt met medicatie die zijn hormonen controleren. Hij
voelt zich door die medicatie veel kalmer en heeft minder fantasieën wat hij ervaart als een
geruststelling.
Pagina | 55
Uit dit onderdeel kan besloten worden dat het seksueel recidivisme bij minderjarigen veel
lager ligt dan het algemeen recidivisme bij minderjarigen. Desalniettemin is er een
significante minderheid die wel recidiveert in seksuele delicten. Een aantal studies hebben
aangetoond dat een hormonale behandeling een positief effect heeft op recidive. Echter,
deze recidiveonderzoeken hadden enkel betrekking op volwassenen. Bij adolescenten
bestaan hierover weinig tot geen cijfers. Daarnaast zijn er een aantal studies die aantonen
dat libidoremmende medicatie en hormonale behandelingen tot positieve effecten hebben
geleid bij minderjarigen. Hoewel deze studies beperkt zijn, kan hieruit wel afgeleid worden
dat wanneer deze behandeling bij minderjarigen werd bestudeerd er sprake was van
positieve resultaten en dergelijke behandeling de facto effectief is. Uit deze bevindingen kan
besloten worden dat er een waarschijnlijkheid bestaat dat een hormonale behandeling een
positief effect heeft op het recidivecijfer bij minderjarige seksueel delinquenten.
Hiertegenover dient gesteld te worden dat de noodzakelijke duur van een hormonale
behandeling om tot de gewenste effecten te komen niet gekend is. Aangezien er bij
langdurig gebruik bijwerkingen kunnen optreden (zeker bij adolescenten), kan dergelijke
medicatie eigenlijk niet langdurig gebruikt worden wat dan weer een negatief effect zou
kunnen hebben op recidive. Dit zijn echter hypothesen en meer onderzoek hieromtrent is
noodzakelijk.
Pagina | 56
3
Straf
of
behandeling:
een
ethisch
dilemma
In dit derde hoofdstuk wordt dieper ingegaan op de laatste deelvraag namelijk: 'Wordt
chemische castratie als behandeling van een ziekte of als een middel ter preventie van
verder delinquent gedrag beschouwd?' Ook vragen zoals: 'Hoe moet chemische castratie bij
minderjarigen geclassificeerd worden?' en 'Kan een behandeling met dergelijke
neveneffecten die door sommigen beschouwd worden als een straf gerechtvaardigd worden
bij minderjarigen?' komen in dit onderdeel naar boven.
3.1 Straf versus maatregel
In de meeste Europese landen, waaronder ook in België, wordt chemische castratie enkel
toegepast op vrijwillige basis (Harrison, 2008). In ons Belgisch recht kan de rechter de
chemische castratie niet opleggen ten aanzien van meerderjarige seksueel delinquenten.
Wel kan de rechter een behandeling opleggen waarbij de psychiater een indicatie kan stellen
voor een hormonale behandeling (Raadgevend Comité voor Bio-ethiek, 2006). De seksueel
delinquent kan de maatregel zelf voorstellen teneinde opschorting, probatievoorwaarden,
een lichtere straf of een straf zonder vrijheidsberoving te bekomen. Bovendien kan dit ook
door de seksueel delinquent worden aangewend met oog op vervroegde invrijheidsstelling.
Hieruit kan er vastgesteld worden dat chemische castratie niet als straf kan opgelegd
worden door de rechter, maar dat het wel een zekere invloed heeft op de strafmaat.
Bij minderjarigen kunnen geen straffen worden opgelegd. Ons Belgisch Strafwetboek dateert
van 1867 en is gebaseerd op de beginselen van de klassieke strafrechtsleer: de morele
aansprakelijkheid, de wilsautonomie van de mens, het legaliteitsbeginsel en het
proportionaliteitsbeginsel. Het klassieke strafecht kon echter moeilijk toegepast worden op
personen die niet beschikken over een "vrije" wil zoals kinderen. Daarom werd ten aanzien
van hen een bijzondere regeling ingesteld, hoewel zij binnen het strafrecht bleven. Vóór de
wet van 15 mei 1912 op de Kinderbescherming bestond er geen autonoom kinderstrafrecht.
Pagina | 57
Minderjarige delinquenten werden als strafwaardig beschouwd wanneer zij met 'oordeel des
onderscheids' gehandeld hadden.
Eind 19de - begin 20ste eeuw werd onder invloed van het positivisme en het ontstaan van de
criminologie als wetenschap het klassieke strafrecht bekritiseerd. Positivisten gaan er vanuit
dat het misdrijf zijn oorsprong kent in de medisch-antropologische factoren en in de sociale
omgeving van de delinquent. De rechtvaardiging van de reactie van de maatschappij
tegenover de delinquent ligt niet in de vergelding van een moreel foutieve gedraging
(schuld), maar in de bescherming van de samenleving tegen sociaal gevaarlijke individuen.
Het 'sociaal verweer' deed zijn intrede. Het sociaal verweer heeft een belangrijke invloed
gehad op de organisatie van de sociale reactie ten aanzien van jongeren. Zo kwam de wet
van 15 mei 1912 op de Kinderbescherming tot stand. Deze wet heeft als belangrijke
betekenis dat het legalistisch denken van het klassieke strafrecht doorbroken wordt. In het
klassieke denken ging men er vanuit dat er pas dient opgetreden te worden ná de schending
van de norm. Deze wet laat toe om vroeger te kunnen optreden ten aanzien van
predelinquente gedragingen of situaties. Met de wet van 15 mei 1912 op de
Kinderbescherming werd het mogelijk om kinderen beneden de zestien jaar buiten het
strafrecht te stellen. Ten aanzien van hen werden de straffen vervangen door maatregelen
van bewaring, opvoeding en behoeding.
Na de Tweede Wereldoorlog treedt het 'nieuw sociaal verweer' op de voorgrond. Deze
beweging verwerpt het determinisme van de oude school en vertrekt van het
verantwoordelijkheidsbesef dat eigen is aan iedere mens. De straf krijgt een sociale functie.
Onder invloed van deze opvattingen werd de wet op de Kinderbescherming van 1912
gewijzigd door de wet betreffende de Jeugdbescherming van 8 april 1965. Deze wet wil de
jeugdbescherming bevrijden van elk strafrechtelijk karakter. In deze wet staat het belang van
het kind centraal. Naast de strijd tegen jeugddelinquentie streeft deze wet ook de
bescherming van het kind in zijn fysische, intellectuele, morele en sociale ontwikkeling na.
De strafrechtelijke minderjarigheid wordt opgetrokken van zestien naar achttien jaar. Daders
tot de leeftijd van achttien jaar worden verondersteld schuldonbekwaam te zijn.
Minderjarigen kunnen geen straffen worden opgelegd, enkel maatregelen. Art.37 laat de
jeugdrechter toe maatregelen van bewaring, behoeding en opvoeding te nemen en voorziet
Pagina | 58
in de berisping, de ondertoezichtstelling, plaatsing bij een betrouwbaar persoon of een
geschikte instelling en het toevertrouwen aan een openbare instelling voor observatie en
opvoeding onder toezicht of aan de groep openbare instellingen voor observatie en
opvoeding onder toezicht. Misdrijven gepleegd door minderjarigen worden omschreven als
'misdrijf omschreven feiten' of kortweg MOF. Deze misdrijven staan in ons Strafwetboek
beschreven (Brouwers, 2008). Met de wetten van 15 mei 2006 en 13 juni 2006 werd de
Jeugdbeschermingwet
jeugdbescherming
van
blijft
1965
bestaan
opnieuw
en
het
gewijzigd.
De
uitgangspunt
basisfilosofie
blijft
de
van
de
strafrechterlijke
onverantwoordelijkheid van de minderjarige (Van Rumst, 2012).
3.2 Een ethische kwestie
Seksuele deviantie is in onze maatschappij onderwerp van een medisch, juridisch en ethisch
debat (Thibaut et al., 2010; Melella, Travis & Cullen, 1989). Een ding in dit debat is zeker:
deviant seksueel gedrag moet gecontroleerd worden. De complexiteit van het probleem
wordt duidelijk door het feit dat twee belangrijke groepen in onze maatschappij zich
bezighouden met seksuele deviantie. Het eerste belangrijke systeem is het gerechtelijk
systeem met wetten die, wanneer zij worden overtreden, resulteren in een straf of een
maatregel. Het tweede systeem is het medisch systeem. De psychiatrie heeft ervoor gekozen
seksuele deviantie te beschouwen als een psychiatrische stoornis. Dit wordt in de DSM
beschreven als een parafilie. De dualiteit van seksuele deviantie leidt tot een conceptueel
probleem. Hoe moeten we seksuele deviantie definiëren? Is het een psychiatrische stoornis
of is het crimineel gedrag? We kunnen op beide vragen 'ja' antwoorden. Seksuele deviantie
kan zowel een psychiatrische stoornis als een misdrijf zijn. Het is een parafilie wanneer een
persoon psychisch in beslag wordt genomen door seksuele fantasieën of deviante seksuele
gedragingen. Wanneer de persoon handelt naar deze fantasieën wordt het deviant seksueel
gedrag een misdrijf. Hoe deze deviante gedragingen worden waargenomen door de
maatschappij is cruciaal voor ons idee over hoe wij dit gedrag dienen te controleren.
Wanneer de handeling de strafwet overtreedt, geeft ons juridisch systeem de toelating om
die handeling te bestraffen. Wanneer deviant seksueel gedrag beschouwd wordt als een
medisch probleem lijkt een straf niet legaal en moreel incorrect. Binnen de geestelijke
gezondheidszorg bestaan er verschillende ideeën over de oorzaken en de behandeling van
Pagina | 59
seksuele deviantie. Heel wat medici geloven dat deviante seksuele gedragingen een
biologische oorsprong kennen en met een hormonale behandeling kunnen geholpen
worden. Echter, het is twijfelachtig dat een rechter een hormonale behandeling kan
opleggen zonder hierbij bepaalde fundamentele rechten te schaden. Door dergelijke
behandeling te verplichten wordt het recht op privacy, het recht op voorplanting en het
recht op vrije meningsuiting aangetast (Melella, Travin & Cullen, 1989). Ook Harrison (2008)
stelt zich hierbij de vraag: Moet chemische castratie geclassificeerd worden als een
behandeling of als een straf? In deze masterproef kunnen volgende vragen voorop gesteld
worden: 'Hoe moet de chemische castratie bij minderjarigen geclassificeerd worden?'. 'Als
wat moet dit gezien de neveneffecten en het indringend karakter (die volgens Saleh, Niel &
Fishman, 2004) bij de adolescenten nog sterker tot uiting komen) beschouwd worden?'.
'Wordt dit beschouwd als een maatregel van bewaring, behoeding en opvoeding?' 'Kan een
behandeling met dergelijke neveneffecten die door sommigen beschouwd worden als een
straf gerechtvaardigd worden bij minderjarigen?'.
Algemeen wordt chemische castratie beschouwd als een behandelingsmethode, maar om
tot een aanvaardbare afweging te komen moeten de beoefenaars zich volgens Baker (1984)
afvragen hoe ingrijpend de behandeling is. Chirurgische castratie voorkomt elke vorm van
seksuele activiteit, waardoor het volgens hem enkel en alleen als een straf en niet als een
behandeling kan beschouwd worden. De toepassing van chemische castratie is enigszins
anders. De doelstelling is erop gericht de geslachtsdrift te verminderen. Echter, dit is niet in
elke casus het geval, waardoor dergelijke toepassing dan eerder gezien moet worden als een
behandeling. Daartegenover stelt hij dat bij degene waar de farmacotherapie wél tot de
voorop gestelde doelstellingen leidt, de chemische castratie enkel als straf beschouwd kan
worden. Daarnaast geeft Baker ook aan dat het, gezien de prevalentie en de intensiteit van
de neveneffecten, moeilijk is om chemische castratie niet als straf te beschouwen (Harrison,
2008). Desondanks zou het makkelijker zijn voor beleidsmakers en professionelen binnen
het crimineel systeem om een hormonale behandeling bij seksueel delinquenten eerder te
classificeren als een behandeling dan als een straf, beargumenteert Christie (1982). Het is
makkelijker om de neveneffecten te rechtvaardigen wanneer men deze beschouwt als
bijwerking van een behandeling dan als een vorm van bestraffing (Harrison, 2008).
Desalniettemin zal deze classificatie niet aanvaard worden door diegenen die willen dat de
Pagina | 60
seksuele deviantie gestraft wordt (Icenogle, 1994). Chemische castratie labelen als een
behandeling kan ook een gevaar inhouden. Het zou de indruk kunnen geven dat pedofilie
iets is dat behandeld en genezen kan worden (Harrison, 2008). Inderdaad, het gebruik van
medicatie kan helpen in de behandeling van seksueel delinquenten, maar het kan een
seksueel delinquent ook een 'medisch probleem' excuus geven (Meyer & Cole, 1997).
Hoewel de verschillende soorten medicatie die gebruikt worden bij seksueel delinquenten
kunnen leiden tot een daling in hun seksuele drang en gedrag, is het onwaarschijnlijk om
deze delinquenten werkelijk te genezen (Schober, Kuhn, Kovacs, Earle, Byrne & Fries, 2005).
Om die redenen kan chemische castratie niet uitsluitend als behandeling of uitsluitend als
straf geclassificeerd worden (Harrison, 2008). Het is duidelijk dat ook bij minderjarigen op
deze vragen geen onbetwistbaar antwoord bestaat. Doch is het heel belangrijk om hier even
bij stil te staan. Over chemische castratie bij minderjarigen is bijna geen vakliteratuur
beschikbaar, maar toch wordt dit (weliswaar uiterst beperkt) toegepast. De vraag die zich
hier voorop stelt is: Hoe wordt dergelijk behandeling bij minderjarigen door de
professionelen in de praktijk beschouwd? Deze ethische kwestie werd ook voorop gesteld
tijdens de halfopen interviews. 'Als je behandelt, voorkom je terugval', zegt professor Paul
Cosyns tijdens het interview. Bij chemische castratie wordt de psychiatrische stoornis
behandeld en niet de delinquentie. 'Met chemische castratie behandel je een ziekte en tracht
je verder delinquent gedrag te voorkomen. Je doet beide.', zegt Prof. Dr. Dirk Van West.
Vanuit medisch perspectief is men ervan overtuigd dat je in de eerste plaats behandelt. Deze
behandeling gaat gepaard met een verminderd recidiverisico, dus het hangt samen. Echter,
dit is het standpunt van medici. Voor deze masterproef zou het uiterst interessant geweest
zijn om ook standpunten te hebben van jeugdrechters en criminologen. Het is waarschijnlijk
dat deze standpunten het voorkomen van verder delinquent gedrag voorop stellen omdat
chemische castratie vanuit een ander perspectief bekeken wordt. Echter, dit is slechts een
hypothese.
Pagina | 61
4
Beperkingen van het onderzoek
In dit hoofdstuk worden een aantal kritische bemerkingen gegeven met betrekking tot deze
masterproef. Een eerste en volgens mij de meest belangrijke kritische bemerking betreft de
respondenten. Hoewel het de bedoeling was om verschillende disciplines te interviewen,
bleek dit niet mogelijk. Heel wat mensen wensten niet mee te werken. Dit was voornamelijk
door de onbekendheid met het onderwerp. Uit de literatuur blijkt ook dat het voornamelijk
psychiaters en endocrinologen zijn die geconfronteerd worden met desbetreffend
onderwerp. Om die reden kwam er waarschijnlijk ook enkel respons van psychiaters en een
endocrinoloog. Aangezien enkel medici werden bevraagd moeten de bevindingen
voornamelijk gekaderd worden vanuit het medisch perspectief. Dit wordt beschouwd als een
minpunt, want het zou uiterst boeiend geweest zijn voor deze masterproef om verschillende
perspectieven tegenover elkaar te plaatsen.
De tweede kritische bemerking handelt over de interviewtechniek. Interviewen is een
aangename en zeer flexibele, maar ook uiterst moeilijke onderzoekstechniek die hoge eisen
stelt aan de interviewer. Het belang van de interpersoonlijke interactie kan niet ontkend
worden (De Corte & Zaïtch, 2010). Aangezien ik geen getrainde interviewer ben, is het
waarschijnlijk dat de interviews niet altijd hetzelfde vlotte verloop kenden als bij een
interviewer met ervaring op dit terrein.
Een derde kritische bemerking betreft de validering door de onderzoekssubjecten. Dit wordt
ook wel een member check genoemd. Hierbij contacteert de onderzoeker de
onderzoekssubjecten over wie zijn onderzoek gaat met de vraag om feedback te geven over
de data, de analyse of de rapportage (De Corte & Zaïtch, 2010). Omwille van tijdsgebrek
werd geen member check meer doorgevoerd.
Een vierde kritische bemerking handelt over de literatuur. Het was zeer moeilijk om
bruikbare literatuur te vinden die specifiek betrekking had op chemische castratie bij
minderjarigen. Er is namelijk weinig over geschreven. Heel wat literatuur is afkomstig uit de
Verenigde Staten en kan daarom niet volledig gegeneraliseerd worden naar de Europese
context. Zeker omdat de medicatie die gebruikt wordt voor chemische castratie niet
helemaal dezelfde is in Europa als in de VS. Voor een hormonale behandeling met antiPagina | 62
androgenen wordt in Europa CPA gebruikt en in de VS wordt gewerkt met MPA. Hoewel het
gepoogde doel hetzelfde is, is de werking en de gepaard gaande neveneffecten anders.
Een vijfde en ook laatste kritische bemerking handelt over de generalisering. Bij kwalitatief
onderzoek kan er niet gegeneraliseerd worden zoals bij het klassieke kwantitatieve
onderzoek (De Corte & Zaïtch, 2010). Bij kwantitatief onderzoek kan er met een zekere
probabiliteit geclaimd worden dat de observaties in de onderzochte steekproef ook gelden
voor de totale populatie. Dit soort generalisering is niet mogelijk bij kwalitatief onderzoek en
dit is dus ook bij deze masterproef het geval.
Pagina | 63
5
Besluit
De centrale doelstelling van deze masterproef was erop gericht te achterhalen hoe de
toepassing van chemische castratie bij jeugdige zedendelinquenten in elkaar zit en specifiek
hoe dit in België geregeld wordt. Aan de hand van een literatuurstudie en een kwalitatief
onderzoek bij professionelen in het werkveld werd getracht een beeld te schetsen van dit
onderwerp in al zijn deelaspecten. In dit afsluitende hoofdstuk worden de belangrijkste
bevindingen van dit thesisonderzoek samengevat. Het meest opvallende resultaat is de nood
aan meer onderzoek op dit vlak. Dit onderwerp is tot op heden veel te weinig onderzocht en
hopelijk maakt deze thesis duidelijk dat meer onderzoek hieromtrent wel degelijk
noodzakelijk is.
Het is duidelijk dat de minderjarige seksueel delinquent een belangrijke aandacht verdient
als men weet dat vijftig procent van de seksuele delicten voor de leeftijd van achttien jaar
gebeuren en meer dan veertig procent start met mishandelen vooraleer ze de volle leeftijd
van vijftien jaar hebben bereikt. De minderjarige seksueel delinquenten zijn een zeer
heterogene groep. Uit het kwalitatief onderzoek blijkt echter dat de groep jeugdige
zedendelinquenten die in aanmerking komen voor een chemische castratie een heel
beperkte en uitzonderlijke groep is. Het is een groep met een heel aparte profilering.
Professor Dirk Van West beschrijft het als een groep jongeren met een grotere biologische
handtekening. Hiermee bedoelt hij jongeren die in hun eerste levensjaren zodanig veel
cerebrale schade hebben opgelopen die bijna niet meer omkeerbaar is. Deze adolescenten
zijn bij wijze van spreken therapieresistent en bij hen kan dan voor dit laatste stadium, de
hormonale behandeling, gekozen worden. In de vakliteratuur komt vaak naar voor dat
dergelijke behandelingen enkel kunnen gesteld worden wanneer er sprake is van een
parafilie. Dit komt zowel naar voor in de literatuur over volwassenen als in de literatuur over
adolescenten. Echter, een diagnose kan volgens de DSM pas gesteld worden vanaf de leeftijd
van zestien jaar. Uit het kwalitatief onderzoek kwam ook naar voor dat inderdaad bij
volwassenen sprake dient te zijn van een parafilie. Bij adolescenten ligt dit enigszins anders.
Volgens de bevraagde kinder- en jeugdpsychiaters is het moeilijk om medicatie te linken aan
een etiket. Jeugdige zedendelinquenten zijn een heel heterogene groep en hun
problematiek verschilt van individu tot individu. Volgens hen zijn de jongeren die in
Pagina | 64
aanmerking komen voor libidoremmende medicatie of voor een hormonale behandeling een
zeer gevarieerde groep die inderdaad vanuit een psychiatrische problematiek moeten
behandeld worden, maar dat is bij jongeren zeker niet altijd gelijkgesteld aan een parafilie.
Chemische castratie is een beladen term. In de vakliteratuur wordt gesproken over een
hormonale behandeling. De term chemische castratie wordt door professionelen nooit
gebruikt. Het is een journalistieke en sensationele term met de symbolische betekenis dat
men zich wil wreken tegenover de seksueel delinquenten, zegt professor Paul Cosyns. Er
blijkt in de literatuur en in de praktijk onenigheid te zijn over de term 'chemische castratie'
wanneer het gaat over minderjarigen. In het kwalitatief onderzoek kwam naar voor dat niet
enkel de hormonale behandeling als synoniem voor chemische castratie wordt gebruikt. Ook
de libidoremmende medicatie zoals de serotonerge preparaten worden bij minderjarigen
ook soms beschouwd als een vorm van chemische castratie. Dé jeugdige zedendelinquent
bestaat niet en om die reden is er niet één juiste behandeling die effectief is in alle cases.
Het gebruik van psychofarmaca is bij minderjarigen gelimiteerd omwille van de
neveneffecten en het dient steeds binnen een bredere behandelingsaanpak te gebeuren.
Het behandelingsalgoritme van Bradford (2000) is oorspronkelijk ontwikkeld voor
volwassenen, maar wordt ook gebruikt bij minderjarige seksueel delinquenten. Het omvat
zes niveaus waarbij aan elk niveau een farmacologische behandeling wordt gekoppeld. Deze
behandeling wordt ingrijpender naarmate het niveau stijgt. Bij adolescenten wordt de
voorkeur gegeven aan de eerste drie niveaus omdat hier nog geen sprake is van een
hormonale behandeling. Slechts in uitzonderlijke situaties kan men beslissen om over te
gaan naar de niveaus waar wel sprake is van een chemische castratie. Dit kan enkel beslist
worden door een psychiater met de medewerking van een pediatrisch endocrinoloog. Dit
blijkt ook uit het kwalitatief onderzoek. In de praktijk zal men ook, zoals in het
behandelingsalgoritme, eerst de voorkeur geven aan SSRI's vooraleer men overgaat naar een
meer ingrijpend middel.
In de literatuur zijn er een aantal onderzoeken bekend waarbij minderjarige seksueel
delinquenten behandeld werden met libidoremmende medicatie of een hormonale
behandeling. In alle beschreven cases bleek dergelijke medicatie effectief, maar werd er
duidelijk geïndiceerd dat er een hele dunne lijn is tussen de gewenste therapeutische
effecten en de "onduldbare" neveneffecten van de behandeling, in het bijzonder voor
Pagina | 65
minderjarigen. Er is een arsenaal aan neveneffecten die voornamelijk bij een hormonale
behandeling met anti-androgenen voorkomt. Toch wordt de voorkeur gegeven aan een
androkuur boven een hormonale behandeling met LHRH-agonisten. Dit komt omdat deze
laatste een veel ingrijpender effect hebben op de seksualiteit dan androgenen. Een andere
reden zou tevens kunnen zijn omdat een androkuur terugbetaald wordt door het RIZIV en
een behandeling met LHRH-agonisten niet. Uit de literatuur en het kwalitatief onderzoek
blijkt dat bij volwassenen veel sneller wordt overgegaan naar de meer indringende
psychofarmaca. Dit komt omdat de nadelige gevolgen voor jongeren veel groter zijn dan
voor volwassenen. De balans qua kosten-baten ligt toch nog anders bij iemand die zijn
puberteit al volledig heeft doorgemaakt, zegt dokter Daniel Neves Ramos. Over de optimale
duur van de behandeling bestaan er nog geen exacte richtlijnen. Daartegenover staat de
chroniciteit van de parafilie die indiceert dat er nood is aan een langdurige hormonale
behandeling. Er zijn echter aanwijzingen voor het optreden van ernstige neveneffecten bij
langdurig gebruik van LHRH-agonisten. Er zijn ook onderzoeken die aantonen dat een
hormonale behandeling gedurende een periode langer dan twee jaar aanleiding kan geven
tot irreversibele resultaten. Zo zou een langdurige behandeling met anti-androgenen kunnen
leiden tot een permanent verlies van de vruchtbaarheid, seksueel verlangen en seksuele
opwinding. Op de vraag of men dit kan maken bij minderjarigen bestaat geen zonneklaar
antwoord. Er zijn ook geen richtlijnen die meer duidelijkheid bieden. The World Federation
of Societies of Biological Psychiatry heeft richtlijnen uitgeschreven voor de toepassing van
chemische castratie bij volwassenen. Voor de toepassing van dergelijke behandeling bij
minderjarigen bestaan er nog geen richtlijnen. Daar is men momenteel wel volop mee bezig
binnen het WFSBP, zegt professor Paul Cosyns. De vraag die zich hierbij stelt is hoe men de
beslissing neemt om over te gaan tot een hormonale behandeling zonder richtinggevende
guidelines. Uit het kwalitatief onderzoek en ook uit de literatuur blijkt dat de beslissing om
dergelijke behandeling toe te passen bij minderjarigen genomen wordt door een psychiater
en een endocrinoloog in samenwerking met het multidisciplinair team. Doch zijn er geen
vaste criteria waaraan moet voldaan zijn om over te gaan tot dergelijke medicatie.
Richtlijnen zouden hierbij wel een houvast kunnen bieden, maar deze mogen zeker niet te
rigide zijn, zeggen professor Dirk Van West en dokter Daniel Neves Ramos. De populatie is
zodanig heterogeen dat het niet makkelijk zal zijn om richtlijnen op te stellen zoals die bij
volwassenen. Bij de beslissing om over te gaan naar een hormonale behandeling wordt
Pagina | 66
zowel binnen de jeugdpsychiatrie als binnen de endocrinologie de informed consent
uitvoerig doorgenomen. Zowel de jongere als de ouders of de voogd van de minderjarige
dienen ingelicht te worden over de gevaren die gepaard gaan met dergelijke behandeling en
de toestemming van beide partijen is hierbij noodzakelijk.
Het seksueel recidivisme bij minderjarigen ligt veel lager dan het algemeen recidivisme.
Desalniettemin is er een significante minderheid die wel recidiveert in seksuele delicten.
Niettegenstaande het grote dark number zijn er toch aanwijzingen dat het aantal
zedendelicten gepleegd door minderjarigen is gestegen doorheen de jaren. Om die reden
neemt het onderzoek naar de behandeling van jeugdige zedendelinquenten aan belang toe.
Is chemische castratie een oplossing? Een aantal studies hebben aangetoond dat een
hormonale behandeling een positief effect heeft op recidive, maar deze onderzoeken
hebben enkel betrekking op volwassenen. Bij adolescenten bestaan hierover weinig tot geen
cijfers. Wel hebben een aantal case studies aangetoond dat een hormonale behandeling
effectief bleek bij minderjarige seksueel delinquenten. Uit deze bevindingen kan afgeleid
worden dat een hormonale behandeling omwille van deze effectiviteit in een aantal cases
een positief effect zouden kunnen hebben op het recidivecijfer bij minderjarige seksueel
delinquenten. Echter, dit is slechts een hypothese en meer onderzoek hieromtrent is
noodzakelijk.
Een chemische castratie kan bij volwassenen en tevens bij minderjarigen niet worden
opgelegd door een rechter. De rechter kan enkel een behandeling opleggen, maar de
indicatie voor een hormonale behandeling behoort tot de beslissing van een psychiater en
de toestemming van de betrokken seksueel delinquent is noodzakelijk. Slechts in een aantal
situaties kan dergelijke behandeling gedwongen worden. Bij minderjarigen kunnen geen
straffen worden opgelegd en kan een dergelijke behandeling niet gedwongen worden. De
vragen die zich hierbij voorop stellen zijn: Hoe moet chemische castratie bij minderjarigen
geclassificeerd worden?, Hoe moet dit gezien de neveneffecten en het indringend karakter
(die volgens Saleh et al. (2004) bij de adolescenten nog sterker tot uiting komen) beschouwd
worden?, Wordt dit beschouwd als een maatregel van bewaring, behoeding en opvoeding?,
Kan een behandeling met dergelijke neveneffecten die door sommigen beschouwd worden
als een straf gerechtvaardigd worden bij minderjarigen?. In de literatuur en in het kwalitatief
onderzoek werd duidelijk dat chemische castratie niet uitsluitend als een straf of als een
Pagina | 67
behandeling beschouwd kan worden. Het is duidelijk dat op deze vragen geen onbetwistbaar
antwoord bestaat. Doch is het wel belangrijk om hier even bij stil te staan. Bij chemische
castratie wordt de psychiatrische stoornis behandeld en niet de delinquentie. Met
chemische castratie behandel je een ziekte en tracht je verder delinquent gedrag te
voorkomen. Je doet beide. Vanuit medisch perspectief is men ervan overtuigd dat je in de
eerste plaats behandelt. Deze behandeling gaat gepaard met een verminderd recidiverisico,
dus hangt het samen. Echter, dit is het standpunt van medici. Voor deze masterproef zou het
uiterst interessant geweest zijn om ook standpunten te hebben van jeugdrechters en
criminologen. Het is mogelijk dat deze standpunten het voorkomen van verder delinquent
gedrag eerder voorop stellen omdat chemische castratie vanuit een volledig ander
perspectief bekeken wordt. Echter, dit is slechts een hypothese. Op basis van de beperkte
literatuur kan er wel vastgesteld worden dat een farmacologische behandeling bij
minderjarige seksueel delinquenten een effectieve behandeling is wanneer deze
gecombineerd wordt met cognitieve gedragstherapie en hervalpreventietherapie. Er is
duidelijk een rol weggelegd voor de overheid om verder onderzoek naar de farmacologische
behandeling van minderjarige seksueel delinquenten te steunen (Bradford & Fedoroff,
2006). De auteurs Bradford & Fedoroff zijn niet de enigen die er zo over denken, maar ook
de andere auteurs die geschreven hebben over het gebruik van medicatie bij minderjarige
seksueel delinquenten zijn van mening dat er een grote noodzaak is aan meer onderzoek op
alle vlakken van dit terrein.
Ten slotte kan er uit zowel de literatuur als uit het kwalitatief onderzoek vastgesteld worden
dat een hormonale behandeling van minderjarige seksueel delinquenten niet als een
eerstelijnsbehandeling mag beschouwd worden. Enkel wanneer minder indringende
behandelmethoden onvoldoende opleveren, kan men teruggrijpen naar een behandeling
met libidoremmende medicatie en uiteindelijk naar een hormonale behandeling. Dergelijke
behandelingen dienen ook steeds binnen een breder psychosociaal behandelingskader te
worden opgenomen en zijn nooit aangewezen als enige behandeling. Ook de bevindingen uit
het kwalitatief onderzoek staven deze conclusie. Op de volgende vraag 'Wat is uw
persoonlijke mening over de toepassing van chemische castratie bij minderjarige seksueel
delinquenten?' waren alle respondenten het met elkaar eens. Chemische castratie kan
helpen voor een zeer select publiek. Bij een beperkt aantal patiënten kan dit effectief
Pagina | 68
worden toegediend, maar men is zeer huiverachtig om dit te veralgemenen omdat dit echt
een laatste keuze preparaat is. Het moet een uitzonderlijke maatregel zijn, want dit is de
laatste mogelijkheid op het continuüm. Het is niet alleen een ultieme maatregel, maar het
dient ook beperkt te worden in duur. Een continue behandeling zou maar mogelijk zijn
wanneer er meerdere keren is geprobeerd om te stoppen met de behandeling en dan blijkt
dat het niet anders kan. In zo'n situatie is controle op een regelmatige basis noodzakelijk,
zowel naar effectiviteit als naar bijwerkingen. Wanneer de jongere om de haverklap zijn
been breekt, wanneer de testes krimpen of de jongere borsten krijgt, moet men zich
afvragen welke impact dergelijke behandeling heeft op de levenskwaliteit van de jongere.
Kort en bondig kan ter afsluiting gesteld worden dat wanneer er wordt beslist om chemische
castratie toe te passen dit goed onderbouwd, gecontroleerd, met een informed consent, in
samenwerking met een multidisciplinair team en binnen een brede behandelingsaanpak
dient te gebeuren.
Pagina | 69
V Bibliografie
1 Abel, G., Mittelman, M. S., Becker, J.V. (1985). Sexual offenders: Results of assessment
and recommendations for treatment. In M.H. Ben-Aron, S.J. Hucker, C.D. Webster (Eds.),
Clinical Criminology: The assessment and treatment of criminal behaviour (pp. 191-206).
Toronto, Ontario, Canada: M and M Graphics
2 Abel, G.G., Harlow, N. (2001). The stop molestation book. Philadephia, PA: Xlibris.
3 Aguirre, B. (1999). Fluoxetine and compulsive sexual behavior. Journal American
Academt of Child and Adolescent Psychiatry, 38(8), 943.
4 Allpsych & Heffner Media Group (2011). Psychiatric disorders, Paraphilias. Geraadpleegd
op 13 maart 2014 via http://allpsych.com/disorders/paraphilias/index.html.
5 American Psychiatric Association (2000). Diagnostic and Statistical Manual of
Mental Disorders (4th ed. text rev.). Washington, DC.
6 American Psychiatric Association (2014). DSM 5, Paraphilic Disorders. Geraadpleegd op 8
april 2014 via
http://www.dsm5.org/Documents/Paraphilic%20Disorders%20Fact%20Sheet.pdf.
7 Baker, W.L. (1984). Castration of the Male Sex Offender: A legally Impermissible
Alternative. Loyola Law Review, 30, 377-399.
8 Barbaree, H.E., Hundson, S.M., Seto, M.C. (1993). Sexual assault in society: The role of
the juvenile offender. In H.E. Barbaree, W.L. Marshall, S.M. Hudson (Eds.), The Juvenile
Sex Offender. London: Guilford Press.
9 Becker, J.V., Kaplan, M.S., Gunningham-Rathner, J., Kavoussi, R.J. (1986). Characteristics
of adolescent incest sexual perpetrators: Preliminary findings. Journal Of Family Violence,
1, 85-97.
10 Belgian Spine Society (2012). Informed Consent. Geraadpleegd op 3 mei 2014 via
http://www.belgianspinesociety.be/patienten-informatie/10-informed-consent.html.
11 Bijleveld, C., Hendriks, J. (2005). Jeugdige zedendelinquenten jong geleerd, oud gedaan?
Justitiële verkenningen, 31(1), 95-104.
12 Blanchette, K. (1996). Évaluation, traitement et risque de récidive des délinquants sexuels
[ressource électronique]: analyse de la documentation. Service correctionnel Canada,
Division de la recherche.
Pagina | 70
13 Bourke, M.L., Donohue, B. (1996). Assessment and treatment of juvenile sex offers: an
empirical review. Journal of Child Abuse, 5, 47-70.
14 Bourget, D., Bradford, J.M.W. (2008). Evidential Basis for the Assessment and Treatment
of Sex Offenders. Brief treatment and crisis intervention, 8(1), 130-146.
15 Bradford, J. M. W. (1990). The antiandrogen and hormonal treatment of sex offenders. In
Handbook of sexual assault (pp. 297-310). Springer US.
16 Bradford, J.M.W. (1997). Medical interventions in sexual deviance. In R.D. Laws & W.
O'Donohue (Eds.), Sexual Deviance: Theory, assessment and treatment (pp. 449-464).
New York: The Guilford Press.
17 Bradford, J.M.W. (1999). The paraphilias, obessive compulsive spectrum disorder and the
treatment of sexually deviant behavior. Psychiatric Quaterly, 70(3), 209-220.
18 Bradford, J.M.W. (2000). The treatment of sexual deviation using a pharmacological
approach. Journal of Sex Research, 3, 248-257.
19 Bradford,
J.M.W.
(2001).
The
neurobiology,
neuropsychopharmacology
and
pharmacological treatment of the paraphilias and compulsive sexual behaviour.
Canadian journal of Psychiatry, 46, 26-34.
20 Bradford, J.M.W., Fedoroff, P. (2008). Pharmacological Treatment of the Juvenile Sex
Offender. In H.E. Barbaree, W.L. Marshall (Eds.), The Juvenile Sex Offender (pp. 358-382).
London: Guilford Press.
21 Bradford, J. M., & Kaye, N. S. (1999). Pharmacological treatment of sexual
offenders. American Academy of Psychiatry and Law Newsletter, 24, 16-17.
22 Brown, E.J., Flanagan, T.J., McLeod, M. (1984). Sourcebook of criminal justice statistics
1983. Washington DC: Bureau Of Justice Statistics.
23 Brouwers, B. (2008). Jeugdsanctierecht in Europa: is uithandengeving een evidentie? Jura
Talconis,
44(1),
3-38.
Geraadpleegd
op
10
december
2013
via
http://www.law.kuleuven.be/jura/art/44n1/brouwers.html.
24 Caldwell, M.F. (2007). Sexual offense adjudication and sexual recidivism among juvenile
offenders. Sex Abuse, 19, 107-113.
25 Carpenter, A. (1998). Belgium, Germany, England, Denmarkt and the United States: the
implementation of registration and castration laws as protection against habitual sex
offenders. Dickinson Journal of International Law, 16(2), 435-457.
26 Christie, N. (1982). Limits to Pain. California, USA: Robertson.
Pagina | 71
27 Cooper, A. J., Sandhu, S., Losztyn, S., Cernovsky, Z., Zeidenstein, G., Spira, N., Gilman, J. B.
(1992). A double-blind placebo controlled trial of medroxyprogesterone acetate and
cyproterone acetate with seven pedophiles. Canadian journal of psychiatry. Revue
canadienne de psychiatrie, 37(10), 687-93.
28 Cosyns, P., Van Hunsel, F. (2002). Biomedische interventies bij plegers van seksueel
geweldig. Tijdschrift voor Seksuologie, 26, 87-96.
29 Chaffin, M., Bonner, B., Pierce, K. What research show about adolescent sex offenders.
National Center on Sexual Behaviour of Youth at the Center on Child Abuse and Neglect
Alexandria, VA American Prosecutors Research Institute 2002, 5(2). Geraadpleegd op 5
maart 2014 via
http://www.ndaa.org/publication/newsletters/in_re_volume_5_number_2_2002.html.
30 De Corte, T., Zaitch, D. (2010). Kwalitatieve methoden en technieken in de criminologie.
Leuven, België: Acco.
31 Deisher, R.W., Wenet, G.A., Paperny, D.M., Clarck, T.F., Fehrenbach, P.A. (1982).
Adolescent sexual offense behavior: The role of the physician. Journal of Adolescent
Health Care, 2, 279-286.
32 Dillen, C., Cosyns, P. (2000). Behandeling van seksueel delinquenten in België.
Geraadpleegd op 8 april 2014 via http://www.books.google.com.
33 Epps, K., Fisher, D. (2004). A review of the research literature on young people who
sexually abuse. In G. O'Reilly, W.L. Marshall, A. Carr, R.C. Beckett (Eds), The Handbook of
Clinical Intervention with Young People who Sexually Abuse (pp. 62-87). United Kingdom:
Psychology Press
34 Expertisecentrum Forensisch Psychiatrie, (2008). Seksueel Grensoverschrijdend Gedrag:
Landelijk zorgprogramma voor plegers van seksuele delicten in de forensisch psychiatrie.
Geraadpleegd op 30 april 2014 via
http://www.efp.nl/web/images/uploads/publicaties/ksueel_Grensoverschrijdend_Gedra
g_versie_1_1.pdf.
35 Frenken, J. (2002). Strafbare seksualiteit en seksueel deviant gedrag: definities en
prevalenties. Tijdschrift voor Seksuologie, 26, 4-8.
36 FOCUS (2012). Je bent 16 en je hormonen slaan op hol. De morgen, 10-11.
Pagina | 72
37 Galli, V.B., Raute, N.J., McConville, B.J. & McElroy, S.L. (1998). An Adolescent Male with
Multiple Paraphilias Succesfully Treated with Fluoxetine. Journal of Child and Adolescent
Psychopharmacology, 8(3), 195-197.
38 Garcia, F.D., Thibaut, F. (2011). Review Article: current concepts in the pharmacotherapy
of Parahilias. Drugs, 71(6), 771-790.
39 Gijs, L., Gooren, L. (1996). Hormonal and psychopharmacological interventions in the
treatment of paraphilias: an update. Journal of Sex Research, 33(4), 273-290.
40 Grasswick, L.J., Bradford, J.M.W. (2003). Osteoporosis associated with the treatment of
paraphilias: A clinical review of seven case reports. Journal of Forensic Science, 48(4), 1-7.
41 Greenberg, D.M., Bradford, J.M.W., Curry, S., O'Rourcke, A. (1996). A comparison of
treatment of paraphilias with three serotonin reuptake inhibitors: a retrospective study.
Bulletin of the American Academy of Psychiatry and the Law, 24, 525-532.
42 Greenberg, D.M., Bradford, J.M.W. (1997). Treatment of the paraphilic disorders: a
review of the role of the selective serotonin reuptake inhibitors. Sexual Abuse: A Journal
of Research and Treatment, 9, 349-361.
43 Groth, A., Longo, R.E., McFadin, J. (1982). Undetected recidivism among rapists and child
molesters. Crime and Delinquency, 28, 450-458.
44 Grubin, D., Beech, A. (2010). Chemical castration for sex offenders. BMJ: British Medical
Journal, 340, 433-434. doi: 10.1136/bmj.c74.
45 Guay, D.R.P. (2009). Drug Treatment of Paraphilic and Nonparaphilic Sexual Disorder.
Clinical Therapeutics, 31(1), 1-31.
46 Hall, R.C., Hall, R.C.W. (2007). A profile of pedophilia: definition, characteristics of
offenders, recidivism, treatment outcomes and forensic issues. Mayo Clinic Proceedings,
82(4), 457-471.
47 Hanson, K.R. (2000). Will they do it again? Predicting sex-offense recidivism. Current
Directions in Psychological Science, 9, 106-109
48 Harrison, K. (2007). The High Risk Sex Offender Strategy in England and Wales: Is
chemical castration an option? The Howard Journal, 45(1), 16-31.
49 Harrison, K. (2008). Legal and Ethical issues when using Antiandrogenic Pharmacotherapy
with Sex Offenders. Sexual Offender Treatment, 3(2). Online publicatie geraadpleegd op
29 april 2014 via http://www.sexual-offender-treatment.org/index.php?id=70&type.
Pagina | 73
50 Heldens, J., Reysoo, F. (2005). De kunst van het interviewen: reflecties op het interview
met een guide. Kwalon, 30(3), 106-121.
51 Hengeveld, M.W. (2014). De DSM: achtergrond en vertaling. Tijdschrift voor psychiatrie,
56, 157-161. Geraadpleegd op 6 mei 2014 via
http://www.tijdschriftvoorpsychiatrie.nl/assets/articles/56-2014-3-artikel-hengeveld.pdf
52 Houts, F.W., Taller, I., Tucker D.E., Berlin, F.S. (2011). Androgen Deprivation Treatment of
Sexual Behavior. In Balon R. (Ed.), Sexual Dysfunction: Beyond the Brain-Body Connection
(pp. 149-163).
53 Home Office (2007). Review for the protection of Children from Sex Offenders. London:
Home Office.
54 Icenogle, D.L. (1994). Sentencing Male Sex Offenders of the Use of Biological Treatments.
A Constitutional Analysis. The Journal of Legal Medicine, 15, 279-304.
55 Kafka, M.P. (2010). Hypersexual Disorder: A Proposed Diagnosis for DSM-V. Arch Sexual
Behaviour, 39, 377-400.
56 Kastelic, E.A., Labellarte, M.J., Riddle, M.A. (2000). Selective Serotonin Reuptake
Inhibitors for Children and Adolescents. Current Psychiatry Reports, 2, 117-123.
57 Kavoussi, R.J., Kaplan, M., Becker, J.V. (1988). Psychiatric Diagnosis in Adolescent Sex
Offenders. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, 27(2), 241243.
58 Kemper, T.S., & Kistner, J.A. (2007). Offense history and recidivism in three victim-agebased groups of juvenile sex offenders. Sex Abuse, 19, 409-424.
59 Längström, N., Grann, M. (2000). Risk for Criminal Recidivism Among Young Sex
Offenders.
Journal
of
Interpersonal
Violence,
15,
855-871.
doi:
10.1177/088626000015008005.
60 Laschet, U., Laschet, L. (1971). Psychopharmacotherapy of sex offenders with
cyproterone acetate. Pharmakopsychiatrie Neuropsychopharmakologic, 4, 99-104.
61 Lucassen, P.L.B.J., & Hartman, T. (2007). Kwalitatief onderzoek Antwerpen: standaard
uitgeverij.
62 Maletzky, B.M. & Field, G. (2003). The biological treatment of dangerous sexual
offenders: a review and preliminary report of the Oregon pilot depo-Provera program.
Agression and Violent Behavior, 8, 391-412.
Pagina | 74
63 Marshall, W.L., Barbaree, H.E. (2008). An Introduction to the Juvenile Sex Offender:
Terms, Concepts, and Definitions. In H.E. Barbaree, W.L. Marshall (Eds.), The Juvenile Sex
Offender (pp. 1-18). New York: The Guilford Press.
64 Melella, J.T., Travin, S., Cullen, K. (1989). Legal and Ethical issues in the Use of
Antiandrogens in Treating Sex Offenders. Bulletin American Academy Psychiatry Law,
17(3), 223-232.
65 Meyer, W.J., Cole, C.M. (1997). Physical and Chemical Castration of Sex Offenders: A
Review. Journal of Offender Rehabilitation, 25(3/4). 1-18.
66 Moffit, T.E. (1993). Adolescence-limited and life-cycle-persistent antisocial behavior. A
developmental taxonomy. Pscyhological Review, 100, 674-701.
67 Monteyne, S. (2008). Risicotaxatie en recidive bij minderjarige seksuele delictpleger
(Master thesis, Universiteit Gent faculteit psychologie en pedagogisch wetenschappen).
68 Odgers, C.L., Moffitt, T.E., Broadbent, J.M., Dickson, N., Hancox, R.J., Harrington, H.,
Poulton, R., Sears, M.R., Thomson, W.M., Caspi, A. (2008). Female and male antisocial
trajectories:
From
childhood
origins
to
adult
outcomes.
Development
and
Psychopathology, 20, 673-716.
69 Parlementair
Documentatie
Centrum
Universiteit
Leiden
(2014).
Europees
Geneesmiddelenbureau (EGb). Geraadpleegd op 2 april 2014 via http://www.europanu.nl/id/vg9hmfq1zayl/europees_geneesmiddelenbureau_egb.
70 Parks, G.A., & Bard, D.E. (2006). Risk factors for adolescent sex offender recidivism:
evaluation of predictive factors and comparison of three groups based upon victim type.
Sex Abuse, 18, 319-342.
71 Pratt, H.D., Patel, D.R., Greydanus, D.E., Dannison, L., Walcott, D., Sloane, M.A. (2001).
Adolescent Sexual Offenders: Issues for Pediatricians. International Pediatrics, 16(2), 1-8.
72 Pratt, H.D, Greydanus, D.E., Patel, D.R. (2007). The Adolescent Sexual Offender. Division
of Behavioral-Developmental Pediatrics, Michigan State University Kalamazoo Center for
Medical Studies,1000, Oakland Drive, Kalamazoo, USA.
73 Prentky, R.A., Burgess, A.W. (2000). Forensic management of sexual offenders. New
York: Kluwer.
74 Raadgevend Comité voor Bio-ethiek (2006). Advies nr. 39 van 18 december 2006
betreffende de hormonale behandeling van plegers van seksueel geweld. Geraadpleegd
op 3 mei 2014 via
Pagina | 75
http://www.health.fgov.be/internet2Prd/groups/public/@public/@dg1/@legalmanage
ment/documents/ie2divers/11056463.pdf.
75 Reilly, D., Delva, N.J., Hudson, R.W. (2000). Protocols for the use of cyproterone,
medroxyprogesterone and leuprolide in the treatment of paraphilia. Canadian Journal of
Psychiatry, 45, 563-599.
76 Robinson, M.J. (2001). Antidepressant-induced sexual dysfunction in adolescents.
Canadian Journal of Psychiatry, 46, 185.
77 Rogers, C.M., Terry, T. (1984). Clinical Intervention with Boy Victims of Sexual Abuse. In
I.R. Stuart and J.G. Greer (Eds.), Victims of Sexual Agression: Men, Women and Children
(pp. 91-103). New York: Van Nostrand Reinhold.
78 Rosler, A., Witzum, E. (1998). Treatment of men with paraphilia with a long acting
analogue of gonadotropin-releasing hormone. New England Journal of Medicine, 338,
416-465.
79 Rosler, A., Witzum, E. (2000). Pharmacotherapy of paraphilias in the next millennium.
Behavioral Sciences and the Law, 18, 43-56.
80 Ryan, G., Miyoshi, T., Metzner, J., Krugman, R., Fryer, G.E. (1996). Trends in a national
sample of sexually abusive youths. Journal of the American Academy of Child & Adolesc
Psychiatry, 35(1), 17-25.
81 Ryback, R.S. (2004). Naltrexone in the treatment of adolescent sexual offenders. Journal
Clinical Psychiatry, 65(7), 982-986.
82 Saleh, M.F., Niel, T., Fishman, M.J. (2004). Treatment of Paraphilia in Young Adults with
Leuprolide Acetate: A Preliminary Case Report Series. Journal Forensic Sciences, 49(6),
1343-1348.
83 Saunders, M., Lewis, P., & Thornhill, A. (2004). Methoden en technieken van onderzoek.
Amsterdam: Pearson Education.
84 Scharko, A.M. (2004). Selective Serotonin Reuptake Inhibitor-Induced Sexual Dysfunction
in Adolescents: A Review. Journal of the American Academy of Child & Adolescent
Psychiatry, 43(9), 1071-1079.
85 Schober, J.M., Kuhn, P.J., Kovacs, P.G., Earle, J.H., Byrne, P.M., Fries, R.A. (2005).
Leuprolide Acetate Suppresses Pedophilic Urges and Arousability. Archives of Sexual
Behavior, 34(6), 691-705.
Pagina | 76
86 Sensoa, (2013). Seksueel grensoverschrijdend gedrag volgens de wet. Geraadpleegd op 5
maart 2014 via http://www.seksualiteit.be/misbruik/misbruik-en-wet.
87 Sheerin, D. (2004). Psychiatric disorder and adolescent sexual offending. In G. O'Reilly,
W.L. Marshall, A. Carr, R.C. Beckett (Eds), The Handbook of Clinical Intervention with
Young People who Sexually Abuse (pp. 129-155). United Kingdom: Psychology Press.
88 Showers, J., Farber, E.D., Joseph, J.A., Oshins, L., Johnson, C.F. (1983). The Sexual
Victimization of Boys, A Three-year Survey. Health Values: Achieving High Level Wellness,
7, 15-18.
89 Smid, W., van Beek, D., De Doncker, D. (2009). Plegers van seksueel geweld. In L. Gijs, W.
Gianotten, I. Van Wesenbeeck, P. Weijenborg (Eds.), Seksuologie (pp. 437-463). Houten:
Bohn Stafleu van Loghum.
90 ten Hag, B. (2012). Parafiele en niet-parafiele seksualiteit bij cliënten met seksueel
grensoverschrijdend gedrag. Overwegingen en therapeutische mogelijkheden. Tijdschrift
voor Seksuologie, 36(3), 183-190.
91 Thibaut, F., Cordier, B., Kuhn, J.M. (1993). Effect of a long-lasting gonadotrophin
hormone-releasing hormone agonist in sex cases of severe male paraphilia. Acta
Psychiatrica Scandinavica, 87, 445-450.
92 Thibaut, F., De La Barra, F., Gordon, H., Cosyns, P., Bradford, J.M.W. & the WFSBP Task
Force on Sexual Disorders. (2010). The World Federation of Societies of Biological
Psychiatry (WFSBP) Guidelines for the biological treatment of paraphilias. The World
Journal of Biological Psychiatry, 11, 604-655.
93 Turner, D.W. (2010). Qualitative Interview Design: A Practical Guide for Novice
Investigators. The Qualitative Report, 15(3), 754-760.
94 Van Hunsel, F., Cosyns, P. (1999). Impulsiviteit, agressiviteit en parafilieën. In D. Dierick,
M. Ansseau, H. D'Haenen, J. Peuskens & R. De Buck (Eds.), Handboek
Psychofarmacotherapie (pp. 331-345). Gent: Academia Press.
95 Van Hunsel, F., Cosyns, P. (2002). Biomedische interventies bij plegers van seksueel
geweld. Tijdschrift voor Seksuologie, 26, 87-96.
96 Van Rumst, S. (2012). 2006-10 De nieuwe wet op de jeugdbescherming, wat is er
veranderd, wat zal er veranderen. Geraadpleegd op 10 december 2013 via
http://www.jeugdrecht.be/?action=artikel_detail&artikel=133.
Pagina | 77
97 van Wijk, A. (2000). Jeugdige zedendelinquenten. Typen, recidivepatronen en criminele
carrières. Justitiële verkenningen, 26, 42-55.
98 van Wijk, A., Loeber, R., Ferwerda, H., Smulders, A., Vermeiren, R. (2005). Jeugdige
zedendelinquenten en geweldplegers. Een vergelijking op grond van de Pittsburgh Youth
Study. Justitiële verkenningen, 31(1), 105-118.
99 van Wijk, A., Van Horn, J., Bullens, R., Bijleveld, C., Doreleijers, T. (2005). Juvenile Sex
Offenders: A Group on its Own? International Journal of Offender Therapy and
Comparative Criminology, 49, 25-36. doi: 10.1177/0306624X04270788.
100
Veen, V.C., de Ruiter, C. (2005). De effectiviteit van behandelingen bij seksuele
delinquenten. Justitiële verkenningen, 31(1), 75-94.
101
Veenhuizen, A.M., Van Strien, D.C., Cohen-Kettenis, P.T. (1992). The Combined
Psychotherapeutic and Lithium Carbonate Treatment of an Adolescent with Exhibtionism
and Incident Assault. Journal of Psychology & Human Sexuality, 5(3), 53-64.
102
Vermeulen, G. (2012). Strafrecht:, Strafwetboek, Wetboek van Strafvordering,
Bijzondere wetten. Antwerpen-Apeldoorn, België: Maklu.
103
Vlachos, S.T.W. (z.j.). De effectiviteit van Biomedische Interventies bij de Behandeling
van Zedendelinquenten (Masterproef, Universiteit Amsterdam, Nederland).
Geraadpleegd op 11 december 2013 via http://dare.uva.nl/document/10301.
104
Walkup, J.T., Labellarte, M.J. (2001). Complications of SSRI treatment. Child and
Adolescent Psychopharmacology, 11, 1-4.
105
WFSBP, (2013). World Federation of Societies of Biological Psychiatry. Geraadpleegd
op 10 december 2013 via http://www.wfsbp.org/.
Pagina | 78
VI Bijlagen
Bijlage 1: basisdocument voor contactopname
Beste heer/mevrouw,
Ik ben masterstudente in de criminologische wetenschappen aan de Universiteit Gent. In het
kader van mijn masterproef voer ik een onderzoek naar chemische castratie bij
minderjarige seksueel delinquenten. De centrale onderzoeksvraag is erop gericht inzicht te
krijgen in hoeverre chemische castratie toegepast wordt bij adolescente seksueel
delinquenten. Uit de literatuur kan ik al vaststellen dat dit in zekere mate gehanteerd wordt
in het buitenland. Graag wil ik onderzoeken hoe dit in België in z'n werk gaat en daarom heb
ik informatie,visies en meningen nodig van mensen die in dit domein werkzaam zijn.
De centrale onderzoeksvraag is verder geoperationaliseerd in een aantal deelvragen die erop
gericht zijn een antwoord te krijgen op de vragen (i) bij welk delicttype gebruik gemaakt
wordt of zou moeten worden van dergelijke behandeling, (ii) wie de beslissingen neemt of
zou moeten nemen, (iii) hoe de besluitvormingsprocedure eruit ziet of zou moeten uitzien,
(iv) welke vanuit medisch perspectief de gevolgen van een dergelijke behandeling kunnen
zijn, (v) op welke manier de informed consent geregeld wordt en tot slot (vi) in welke mate
de behandeling bijdraagt tot een verminderde recidivekans.
Dit wens ik graag te onderzoeken aan de hand van halfopen interviews. Het lijkt me
belangrijk om niet enkel te focussen op een specifieke discipline, maar om verschillende
disciplines aan het woord te laten. Op die manier hoop ik met behulp van de verschillende
invalshoeken een meer algemeen en geïntegreerd beeld te krijgen van dit onderwerp. Met
een halfopen interview bedoel ik concreet een interview waarin gewerkt wordt met een
topiclijst en niet met een gestructureerde vragenlijst. Er wordt vertrokken vanuit een brede
beginvraag van waaruit verder gewerkt wordt. Dit zal maximum een uur in beslag nemen.
Heeft u informatie met betrekking tot dit onderwerp en/of bent u bereid mee te werken aan
dit onderzoek? Zo ja, dan ben ik u alvast zeer dankbaar voor uw medewerking. Het afnemen
Pagina | 79
van het interview zou pas ergens in februari, maart of april ingepland worden, maar als u
reeds vroeger bruikbare informatie wil delen, dan mag u dit zeker doen.
Heeft u interesse of bijkomende vragen dan kunt u me altijd bereiken via telefoon
(+32479808232)
of
via
e-mail
([email protected])
of
([email protected] ) .
Alvast bedankt.
Met vriendelijke groeten,
Steffie Van Noorwege
Pagina | 80