Internationaal wondjournaal

Korte inhoud van een vrije vertaling van publicatie:
“wound infections in de clinical practice An International Consensus”
International woundjournal juni 2008 –Volume 5 – supplement 3
door Geert Vanwalleghem
Internationaal wondjournaal
Wondinfectie in de klinische praktijk -- Een internationale consensus
De wondinfecties blijven een uitdagend probleem en vertegenwoordigen een ernstige last
binnen de gezondheidszorg.
Vroege herkenning samen met directe, gepaste en effectieve interventie is belangrijker dan
ooit om de economische gevolgen en gevolgen voor de gezondheid, speciaal op het gebied
van groeiende resistentie voor antibiotica, te reduceren.
Dit belangrijk document vertegenwoordigd een consensus opinie van een internationale groep
van experts die in 2007 zijn samengekomen. Een belangrijke kracht van die bijeenkomst was
het gezamenlijk delen van de praktische ervaringen en hun behandeling van wondinfecties in
verschillende situaties.
(prof Keith Harding)
Principes van de beste praktijk
De mogelijkheid van bacteriën om schade te veroorzaken, wordt beïnvloed door de weerstand
van de gastheer, het aantal bacteriën en het type bacterie.
Sommige bacteriën hebben een grotere virulentie (ziektemakende mogelijkheid) dan andere,
en kunnen in beperkte hoeveelheid al schade veroorzaken. Goedaardige residerende bacteriën
kunnen door het verplaatsen naar een andere plaats op het lichaam schade veroorzaken.
Wonden bevatten gewoonlijk bacteriën --- meestal zonder ernstige schade te veroorzaken.
Een lokale infectie is meestal vast te stellen door de klassieke tekenen en symptomen van
inflammatie (pijn, warmte, zwelling, roodheid en verminderde mobiliteit) Vooral bij
chronische wonden kunnen bacteriën voor problemen zorgen, zoals vertraagde (of gestopte)
heling, zonder dat de gekende symptomen aanwezig zijn. Sommige clinici verwijzen naar de
meer subtiele status van een lokale infectie als “ kritische kolonisatie” of bedekte infectie.
Diagnoses
De diagnose van een wondinfectie is hoofdzakelijk gemaakt op klinische basis.
Bij de beoordeling moet de evaluatie van de patiënt, weefsel rond de wonde en de wonde zelf
behoren om tekens en symptomen van een wondinfectie te interpreteren.
Het risico op een infectie
Het risico op een infectie zal verhogen als er factoren aanwezig zijn die de algemene toestand
van een patiënt verzwakt, het immuunsysteem schaadt, de weefselperfusie vermindert (vb bij
diabetes mellitus, immunosuppressive toestand, hypoxie, verminderde perfusie door anemie
of arteriële, cardiale, respiratoire ziektes, nierinsufficiëntie, maligniteit, reumatoïde artritis,
obesitas, ondervoeding.) of door bepaalde medicatie ( corticosteroïden, cytotoxische agentia,
immunosuppressieve) door psychosociale factoren ( hospitalisatie, internering, verminderde
persoonlijke hygiëne, ongezonde levenswijze) of bepaalde wondeigenschappen (slechte
standaard wondzorg of wondzorg gerelateerde hygiëne)
Onderzoek
Bij de eerste evaluatie kan een wondkweek, labo of RX gewenst zijn om een diagnose te
bevestigen, complicaties zoals osteomyelitis op te sporen en een richting te geven aan het
beleid.
Microbiologie
In de praktijk zal het gebruik van de beschikbare microbiologische analyse, een sturing
kunnen geven aan de behandeling. Maar op locaties waar die analyse niet direct beschikbaar
is, zal er vermoedelijk een ander beleid gevoerd worden. Zelfs waar die mogelijkheid is, zou
een microbiologische test best niet routinematig gebeuren.
De afnametechniek behelst swappingtechniek, naaldaspiratie en wondbiopties. Het swappen is
de meest gebruikte techniek, maar kan misleidend zijn door het ontdekken van oppervlakkige
koloniserende micro-organismen, en niet de dieperliggende micro-organismen.
Indicaties voor het nemen van wondstalen voor microbiologische analyse
• Acute wonden met tekens van infectie
• Chronische wonden met tekenen van uitbreiding van een infectie of systhemische
infectie
• Geïnfecteerde wonde die niet heeft gereageerd op een antimicrobiële behandeling of
erger wordt ondanks een antimicrobiële behandeling.
• Indien voorgeschreven in een lokaal bewakingsprotocol om eventueel resistente
micro-organismen vast te stellen in een
Een wondbioptie biedt de meest accurate informatie over het type en hoeveelheid pathogene
bacteriën, maar is invasief en meestal voorbehouden voor wonden die ondanks een
behandeling voor een infectie, toch niet helen.
De beste techniek om een wondswap te nemen, is nog niet vastgelegd of gevalideerd.
Voorlopig is de Levine techniek beschouwd als de meest waardevolle. In het algemeen, moet
een wondkweek afgenomen worden na een grondige reiniging (en indien mogelijk ook een
debridement) en moet geconcentreerd worden op de plaats met het meeste klinisch belang.
Levine techniek: een wisser wordt gedraaid over 1cm² van de wond met voldoende druk om
vocht uit het wondweefsel te duwen.
Symptomen van een infectie
Acute wonden
Bvb chirurgische of traumatische of brandwonden
Lokale infectie
• Klassieke tekens en symptomen
-nieuwe pijn of erger wordende pij
-roodheid
-lokale warmte
-zwelling
-eventueel etterige uitscheiding
• Ettervorming, typisch bij een
chirurgische wonde tussen dag vijf en
zeven postoperatief
• Vertraagde of gestopte heling)
• Abcesvorming
• Slechte geur
Uitbreidende infectie
Zelfde als voor een lokale infectie
• verdere uitbreiding van de roodheid
• lymfangitis
• crepitaties in het zachte weefsel
• Openbreken van de wonde /
dehiscentie
Nota’s
• Brandwonden – ook afstoting van skingrafts; de pijn is niet altijd een teken van een
infectie bij full thickness brandwonden
• Diepe wonden – verharding, uitbreiding van de wonde, stijging van de witte
bloedcellen zonder andere uitleg of sepsis kunnen een teken zijn van een diepe
wondinfectie (of subcutane)
• Immuno gecompromitteerde patiënten – tekens en symptomen kunnen gemaskeerd
worden en minder duidelijk zijn.
Systhemische
infectie
Sepsis – gedocumenteerde infectie met koorts of hypothermie, tachycardie,
tachypnoe, gestegen of gedaald aantal witte bloedcellen
Erge sepsis – sepsis en MOF (multiple organ failure)
Septische shock – sepsis en hypotensie ondanks adequate toevoeging van
vocht
dood
NB: Andere tekenen van infectie moeten uitgesloten woerden voor een
systhemische infectie gerelateerd wordt aan een wondinfectie
Chronische wonden
Bvb diabetes voet ulcus, veneus ulcus, arterieel been of voetulcus of decubitus
Gelokaliseerde infectie
Verspreide infectie
Idem als voor gelokaliseerde infectie +
• nieuwe, gestegen of opflakkerende
pijn*
• openbarsten van de wonde
• vertraagde of gestopte heling
• uitbreiding van roodheid weg van de
wondranden
• oedeemvorming thv de wondranden
• crepitaties, warmte, verharding,
• bloedend of fragiel (gemakkelijk
verkleuring met uitbreiding in de
beschadigd) granulatieweefsel
wondomgeving
• opvallende slechte geur of veranderde
• Lymfangitis
geur
• Onbehagen of andere niet specifieke
• verkleuring van het wondbed
achteruitgang van de algemene
• meer of ander/purulent wondvocht
conditie van de patiënt
• verharding
• ondermijning
• overbruggingen
Nota’s
• Bij immuno gedeprimeerde patiënten en patiënten met motorische of sensorische
neuropathie, kunnen de symptomen anders zijn en minder duidelijk. Bvb bij
diabetespatiënten met een geïnfecteerde voetulcus en perfere neuropathie, zal pijn
niet prominent aanwezig zijn.
• Arteriële ulcera – voorheen droge ulcera kunnen nat worden indien geïnfecteerd
• Clinici moeten er ook rekening mee houden dat bij de diabetes voet, een inflammatie
niet noodzakelijk een infectie betekend. Bvb een inflammatie kan geassocieerd
worden met een charcot arthropathie
* individueel sterk indicatief voor een infectie. Infectie is ook erg waarschijnlijk als er twee
of meer van de opgesomde tekens aanwezig zijn.
De aanpak
Effectief aanpakken van een wondinfectie
•
•
•
•
Optimaliseren van de
respons van de gastheer
Optimaliseren van
verschillende
aandoeningen vb.;
optimaliseren van de
glycemie bij diabetici, de
perfusie en
zuurstoftoevoer van het
weefsel optimaliseren
Waar mogelijk,
minimaliseren of
wegnemen van
risicofactoren voor
infectie
Optimaliseer de
voedingstoestand en
hydratatie
Sluit eventueel andere
infecties uit (vb.
urineweginfectie, ….
Verminder de bacteriële
lading
• Voorkom verder
wondcontaminatie of
kruiscontaminatie –door
procedures om de infectie
te controleren en het de
wonde te beschermen met
het geschikte
verbandmateriaal.
• Optimaliseer de drainage
van de wonde
• Optimaliseer het wondbed
-verwijder necrotisch
materialen en debris
(debrideren)
-verhoog het aantal
verbandwissels waar
gewenst
-Reinig de wonde bij elke
verbandwissel
-probeer overaanbod van
wondvocht te controleren
-probeer eventueel de geur
onder controle te krijgen
• Antimicrobiële therapietopische antiseptica, +/systhemische antibiotica
Algemene maatregelen
• Pak elk systhemisch
symptoom aan zoals pijn,
koorts, …
• Geef patiënt en verzorger
voldoende informatie
• Zorg ervoor dat de patiënt
met het beleid meewerkt
• Zorg voor psychosociale
ondersteuning
Herevalueer regelmatig
• Relateer frequentie van herevaluatie aan de ernst van de infectie en de conditie van de
patiënt
• Zijn de patiënt en de wonde aan het verbeteren?
• Is de wonde aan het helen?
• Indien niet – herevalueer de patiënt en de wonde en pas de aanpak aan
• Systematisch monitoring en registreren van de symptomen helpt om verbetering vast te
stellen of eventueel achteruitgang. Overweeg het gebruik van een geschikt
evaluatiemiddelen. klinische fotografie of inflammatietekens (zoals erytrocyten
sedimentatie graad (ESR), C-reactief proteïne (CRP), witte bloedcellen telling) kan
gebruikt worden om een verslechterring of verbetering vast te stellen, zeker bij chronische
wonden
Reduceren van de bacteriële lading
Goede, effectieve hygiëne en preventieve maatregelen.
Wond drainage en debridement
Reinigen van geïnfecteerde wonden
Antimicrobiële therapie
Gebruik in de praktijk,
Snel, efficiënt beleid in de behandeling van wondinfecties kan de helingstijd reduceren en de
gevolgen voor de patiënt en de gezondheidszorg in het algemeen beperken.
Behandeling van een geïnfecteerde wonde zou een helder, concreet beleid moeten volgen. Het
op tijd inschakelen van een specialistisch advies kan hierbij belangrijk zijn.
Goede hygiëne, wonddebridement en grondige reiniging zal helpen om de bacteriële lading te
verminderen.
Wanneer het probleem veroorzaakt door bacteriën gelokaliseerd blijft ter hoogte van de
wonde, zal antibiotica meestal niet noodzakelijk zijn, en zal het toepassen van topische
antiseptica voldoende zijn.
Regelmatig herevalueren van de wonde, de patiënt en het beleid zal noodzakelijk zijn.
Topische antimicrobiële therapie
De interesse voor het gebruik van antiseptica in de behandeling van wondinfecties is de
laatste jaren sterk gestegen. Dit als gevolg van de escalerende problemen rond de resistentie
en allergie voor topische en systhemische antibiotica. Veel antiseptica zijn relatief
gemakkelijk te gebruiken (dit bij patiënten en verzorgers), zijn overal beschikbaar, en kosten
in de meeste landen minder dan antibiotica. Ze kunnen ook bekomen worden zonder medisch
voorschrift.
Gebruik van antiseptica
Antiseptica hebben meestal een breed spectrum van antimicrobiële activiteit. Hun
verschillende manieren van interacties op de microbiële cel zal het ontwikkelingsmechanisme
beïnvloeden. Dit zou een verklaring kunnen geven aan de relatief lage graad van bacteriële
weerstand voor antiseptica.
Mogelijke toxische effecten
De bezorgdheid voor het eventueel toxisch effect van sommige antiseptica, op het weefsel van
dieren in laboratoria, hebben ervoor gezorgd dat clinici het gebruik zoveel mogelijk
beperkten. Er is weinig evidentie dat dit ook geld in de klinische praktijk. Sommige
antiseptica, zoals cadexomer iodine en sommige nieuwere zilvervormen lijken een voordeel te
hebben in de wondheling . Het is eveneens zo dat voor veel antiseptica, onderzoek heeft
aangetoond dat er een vertraging van de wondheling optreed. Dus het onbeperkt en blijvend
gebruik is ook niet aan te raden.
Klinische evidentie
Zoals besproken, is er een groeiend aantal klinische bewijzen dat het gebruik van antiseptica
aanprijst.
Indicaties voor antiseptica
• Om wondinfecties te voorkomen of herval te voorkomen bij patiënten met een verhoogd
risico – bvb een sacrale wonde bij iemand met diaree, bij uitgebreide brandwonden, bij
immunogecompromiteerde patiënten, bij wonden die vermoedelijk niet zullen helen wegens
de algemene toestand van de patiënt, of wegens systhemische oorzaken.
• Als behandeling voor
gelokaliseerde infecties
zich uitbreidende infecties
In combinatie met systhemische antibiotica
Wondinfecties gepaard gaande met
systhemische symptomen.
Wanneer evalueren
• Als de wondevolutie deterioreert of als de patiënt symptomen krijgt van een uitbreiding naar
een systhemische infectie.
• Als een chronische wonde met gelokaliseerde infectie geen verbetering vertoond na 10 tot
14 dagen met de antiseptische behandeling alleen, moet de patiënt en de wonde opnieuw
geëvalueerd worden. Neem een wondkultuur en overweeg een systhemische antibiotische
behandeling.
Stop antiseptica
• Als er geen tekens meer zijn van een infectie
• Als de wonde begint te helen.
• Als de patiënt een allergische reactie vertoond op het antisepticum.
Topische antimicrobiële therapie
Zilver en iodine bij geïnfecteerde wonden, en er is interesse naar alternatieven zoals honing en
larventherapie. Huidige klinische evidentie is het sterkst voor sommige zilverproducten.
Ondanks het gebruik van vele andere antiseptica, bij verschillende indicaties, is er nog
onvoldoende evidentie om het gebruik bij de behandeling van geïnfecteerde wonden te
ondersteunen. Tenzij geschikte alternatieven niet beschikbaar zijn, worden chloramine en
zuurstofwater niet aanbevolen.
Over de jaren zijn veel natuurlijke remedies gebruikt om geïnfecteerde wonden te behandelen.
Voorlopig is toch voorzichtigheid aangeraden zolang er geen degelijke evidentie beschikbaar
is om hun efficiëntie en veiligheid te waarborgen.
Een grondige reiniging van de wonde moet voorafgaan aan het gebruik van een antisepticum,
of een antiseptisch verband.
Het gebruik in de praktijk
Behandeling van een geïnfecteerde wonde met een antisepticum is soms nodig.
Probeer duidelijk de reden van het gebruik te bepalen en ook het doel dat je er wenst mee te
bereiken .
De duur van behandeling.
Gebruik antiseptica in het kader van een behandelingsplan dat ook de optimalisatie van de
immuunrespons van de gastheer behelst en andere methoden om de bacteriële lading te
verminderen.
Overweeg hoe de vorm van het antisepticum kan bijdragen tot andere aspecten van de
wondzorg.
Wanneer er gebruik gemaakt wordt van topische antimicrobiële middelen, geef duidelijk aan
wat de reden is van gebruik en evalueer op regelmatige basis het doel en de duur van
behandeling. Blijvend gebruik wordt afgeraden.
Systhemische antibiotica therapie
De keuze van de systhemische toegepaste antibiotica zal beïnvloed worden door:
•
•
•
•
•
In eerste instantie een vermoeden van de meest waarschijnlijke aanwezige microorganismen.
patiënt – o.a. gekende allergieën, potentiële interacties met bestaande medicatie, comorbiditeit, mogelijkheid en bereidheid om de behandeling te ondergaan.
Richtlijnen voor de behandeling van infecties bij specifieke wonden – o.a. voor
diabetes voet infecties
De ernst van de infectie – o.a. graad, uitgebreidheid en eventuele systhemische
symptomen.
Beschikbaarheid, kostprijs en veiligheid
Gebruik van systhemische antibiotica bij een wondinfectie
Indicaties voor systhemische antibiotica
•
•
•
Profylaxie waar het risico op infecties is hoog bv. gecontamineerde chirurgie of een
vuile traumatische wonde
Uitbreiding of systhemische wondinfectie
Wanneer een B-haemolytische streptokok uit de wondkultuur blijkt, zelfs als er geen
tekens van infectie te zien zijn
Overzicht van het antibioticabeleid
•
•
Al er geen verbetering van de systhemische of locale tekens is vast te stellen,
herevalueer de patiënt en de wonde. Overweeg een microbiële analyse en verander het
antibioticabeleid
Als de patiënt verkeerd reageert op de antibiotica, stop de antibiotica die de oorzaak is
Stop of herevalueer de systhemische antibiotica
•
Op het einde van het voorschrift (volgens het type van infectie, wondtype, comorbiditeit van de patiënt en het lokaal antibioticabeleid)
Waarschuwings nota
Verder onderzoek is nodig om uit te zoeken welk individueel antisepticum voor specifieke
wondtypes de beste keuze is en om duidelijke begeleiding te bieden voor juist gebruik en
duur van de applicatie. Clinici moeten zorgvuldig overwegen wat het potentiële gevaar en
de voordelen zijn van het gebruik van antiseptica. Er wordt ook aangeraden om evidence
based onderzoek te consulteren en locale voorschriften, informatie of
gebruiksaanwijzingen en veiligheidsvoorschriften te consulteren voor particulier gebruik
als antisepticum bij de behandeling van geïnfecteerde wonden.
Tabel Antiseptica die mogen gebruikt worden bij de behandeling van wondinfecties
Antiseptica
Azijnzuur
formule
oplossing
Chloorhexidine
Oplossing, poeder,
geïmpregneerde verbanden
Honing
Direct appliceerbaar of
verwerkt in een verband
Zuurstofwater
Oplossing of gel
iodine
PVP-I : oplossing, gel, zalf,
spray, geïmpregneerde
verbanden
Cadexomeer iodine: zalf,
pasta, poeder,
geïmpregneerde verbanden
Kalium permanganaat
Polyhexamethyl biguanide
(PHMB)
Oplossing, tabletten op te
lossen in water
Oplossing of geïmpregneerde
verbanden
info
Wordt gekozen voor zijn effect
op pseudomonas auroginosa
Hou er rekening mee dat de
omliggende huid moet
beschermd worden
Kan gebruikt worden als een
alternatief voor patiënten die
allergisch zijn voor iodine
Het antimicrobiële effect is ten
gevolge van componenten van
de zalf, Maar de samenstelling
is volgens leverancier sterk
verschillend, waardoor
klinische studies moeilijk zijn.
Opletten bij gebuik omdat er
gasembolen beschreven zijn.
Modern product met
vertraagde loslating en relatief
loge dosis van iodine,
vermindert het vermoeden van
toxiciteit en prikkeling
Povidine iodine
(polyvenylpyrrolidone iodine –
PVP-I) is een iodine surfactant
complex
Cadexomer iodine laat iodine
vrij vanuit sterk absorberende
parels
Wordt gebruikt om de
bacteriële lading door
verweking te reduceren.
Heeft een etsende werking, en
wordt gebruikt bij sterk
exsuderende wonden.
Ook gekend als polyhexamide
en polyaminopropyl
biguanide; verwant met
chloorhexidine.
Zilver
Zilversulfadiazine: crème,
geïmpregneerde verbanden
Iodine zilver:
geïmpregneerde verbanden,
nanocrystalline zilver
Tegenwoordig hoofdzakelijk
gebruikt bij brandwonden
Beschikbaar in verschillende
vormen, waaronder ook
Zilversulfadiazine
geïmpregneerd (zilverantibiotica combinatie)
Meer recente verbanden die
zilverionen vrijmaken (ionisch
zilver Ag+) als ze in contact
komen met wondvocht
De hoeveelheid/ graad van het
vrijgekomen ionisch zilver,
verschilt volgens het verband.
Initiële loslating van grote
hoeveelheden, gevolgd
dooreen aanhoudende loslating
zou het aantal bacteriën onder
controle houden, en hebben
een wijd verspreide activiteit
Chloramine
oplossing
Triclosan
Oplossing, geïmpregneerde
verbanden
Verkleuring van het wondbed
en omgeven huid door
ionische zilververbanden kan
soms voorkomen en is meestal
tijdelijk.
Meestal niet aan te raden,
tenzij er geen alternatieven
beschikbaar zijn
Mestal gebruikt als een
huiddesinfectant of voor
chirurgische scrub (zeep)