aantonen of uitsluiten

Zo vroeg mogelijk
Hartspiercelbeschadiging
aantonen of
uitsluiten
Hoe eerder een hartinfarct kan
worden vastgesteld, en dus
behandeld, hoe beter.
Tegelijkertijd geldt ook: hoe
eerder een hartinfarct kan worden uitgesloten, hoe beter, want
dat voorkomt onnodige opname en belasting van de hartbewakingsfaciliteiten. En dat is
fijn voor de patiënt én goed
voor de gezondheidseconomie.
S
tijgende kosten en schaarste aan hartbewakingsbedden dwingen ziekenhuizen
te zoeken naar strategieën
om onnodige opname te verminderen en de duur van de opname
te bekorten. Aan de andere kant
wil de arts een patiënt alleen maar
naar huis sturen als hij weet dat
dat verantwoord en veilig is. Dr.
Robbert Jan de Winter, cardioloog
in het AMC: “In het verleden werden patiënten 24 uur ter observatie opgenomen bij de Eerste Harthulp, maar bij ons kan de helft
daarvan tegenwoordig al na 12
uur naar huis, dankzij de snelle
doorlooptijd van de bloedtests en
de beschikbaarheid van hartmerkstoffen voor het uitsluiten van
hartspierschade.”
Hartmerkstoffen
Schade aan het hartspierweefsel
kan verschillende oorzaken hebben, maar de belangrijkste is wel
een zuurstoftekort als gevolg van
verminderde bloedtoevoer door
een vernauwing van de kransslagader. Zuurstoftekort ofwel
ischemie leidt eerst tot hartkramp
(instabiele angina pectoris) en
lichte hartschade, maar bij een
totale afsluiting van één van de
kransslagaderen is er sprake van
een hartinfarct ofwel myocardinfarct waarbij hartspierweefsel
afsterft. Van oudsher is bloedon16
Diagned, oktober 2000
derzoek een belangrijk hulpmiddel om schade aan het hart vast te
stellen. Bij beschadiging komen
bepaalde moleculen uit de hartspiercellen vrij en deze zogeheten
hartmerkstoffen lekken weg naar
de bloedbaan. Ofschoon er altijd
een basishoeveelheid van deze
stoffen aanwezig is in het bloed,
treedt bij schade aan de hartspier
een verhoging van de concentratie op.
Voor de diagnose ‘acuut myocardinfarct’ dient volgens de richtlijnen
van de WHO aan twee van de
drie volgende criteria voldaan te
worden: (a) typische klachten van
pijn op de borst, (b) ECG-veranderingen en (c) een toename in het
bloed van ‘hart-enzymen’. Maar
de deskundigen vinden deze
WHO-definitie niet meer passen
bij de hedendaagse klinische praktijk. Professor Gerard Sanders,
hoogleraar klinische chemie in het
AMC: “Deze richtlijnen dateren
uit 1981 en staan op dit moment
ter discussie, met name vanwege
de veel betere en uitgebreidere
mogelijkheden van de huidige
bloedtests.”
Onlangs publiceerden de Associaties van Europese en Amerikaanse
cardiologen gezamenlijk een consensus document waarin de klassieke WHO-richlijnen voor het
myocardinfarct opnieuw zijn gedefinieerd. De aanpassingen zijn
met name gericht op de rol en
mogelijkheden van het bloedonderzoek. De moderne en snelle
assays, die 24 uur per dag en 7
dagen in de week inzetbaar zijn
en volautomatisch nauwkeurige
bloedmetingen verrichten, geven
snel na het ontstaan van de hartklachten betrouwbare informatie
over het bestaan van hartspierbeschadiging. De meest gebruikte
merkstoffen voor het vaststellen
van hartschade zijn tegenwoordig
myoglobine, creatine kinase (CK),
met name het iso-enzym CK-MB,
troponine T (TnT) en troponine I
(TnI).
Vroege diagnostiek
Mede dankzij de ontwikkeling
van gevoeliger en specifiekere
tests, is het mogelijk om in een
vroegtijdig stadium problemen in
het cardiovasculair systeem te signaleren. Sanders: “Patiënten met
instabiele angina pectoris lopen
het risico dat zich uiteindelijk een
volledig hartinfarct ontwikkelt.
Vroeger bleef de hele voorgeschiedenis verborgen en werd alleen
het hartinfarct zelf vastgesteld.”
Cardioloog de Winter beaamt de
veranderende diagnose definitie
voor patiënten met hart- en vaatproblemen: “Bij ongeveer eenderde
van de patiënten met instabiele
angina pectoris, die niet voldoen
aan de klassieke WHO-definitie
voor myocardinfarct, is toch
(geringe) hartspierbeschadiging
aantoonbaar met behulp van de
CK-MB bepaling, de TnT- of de
TnI-test.”
De Winter heeft zich gespecialiseerd in vroege diagnostiek: “Welke
van de beschikbare tests het meest
geschikt zijn in de praktijk, hangt
af van in welk stadium van de
ziekte de patiënt zich bevindt en
van de (lokale) logistiek bij de
hartbewakingsvoorzieningen.”
Per jaar melden zich zo’n 1200
Snelle diagnose
van een hartinfarct
patiënten met pijn in de borst bij
de afdeling Eerste Harthulp van
het AMC. Van groot belang is snel
te achterhalen of er werkelijk
sprake is van een hartinfarct. De
Winter: “Voor de patiënten die
klagen over pijn op de borst, maar
die geen afwijkend ECG vertonen,
is het bloedonderzoek erg belangrijk, zowel voor het vaststellen
van schade aan het hart als voor
het uitsluiten ervan. Als bij zo’n
patiënt de bloedconcentraties van
hartmerkstoffen verhoogd zijn,
behoort hij/zij tot een hoogrisicogroep en is opname en behandeling noodzakelijk.”
Verschillende tests
Tegenwoordig zijn verschillende
bloedtests beschikbaar als zogeheten point-of-care (POC) tests.
Deze kunnen aan het bed van de
patiënt door niet-gespecialiseerd
personeel worden uitgevoerd. De
Winter: “In het AMC wordt op
deze manier met succes de TnTtest toegepast op de hartbewaking.
De kans op een cardiale gebeurtenis bij patiënten zonder troponinestijging blijkt lager te zijn dan bij
patiënten met een abnormaal
troponine.”
Voor het uitsluiten van hartspierschade worden weer andere eisen
gesteld aan een test. Klinisch chemicus Sanders: “Hierbij is met
name het verloop van de bloedspiegel in de eerste uren van
groot belang. We moeten daarbij
zo nauwkeurig mogelijk het tijdstip kennen waarop een al dan
niet cardiale gebeurtenis is opgetreden die de aanleiding tot de
klachten heeft gegeven (t=0). Aan
de hand van een serie metingen
in de tijd volgen we de bloedspiegel. De hartmerkstof myoglobine
bereikt al na twee tot drie uur een
significante verhoging in het bloed,
maar na ongeveer zes tot twaalf
uur is de stof niet meer meetbaar.
Opsporen hartschade na ongeval
Hartmerkstoffen worden behalve voor de diagnostiek van een hartinfarct ook gebruikt om
andere vormen van schade aan het hart te detecteren. Dr. Joost Swaanenburg1 onderzocht
onder meer het gebruik van troponine en CK-MB voor het aantonen van hartspierschade als
gevolg van letsel opgelopen bij een ongeval. Hij verdeelde de patiënten in twee categorieën: A
en B. De eerste categorie (A) had een ongeval meegemaakt zonder borstletsel en bij deze
groep is het zeer onwaarschijnlijk dat er hartschade is opgetreden. De tweede categorie (B)
had wel borstletsel opgelopen en mogelijk hartschade. Swaanenburg concludeert dat de
jarenlang als ‘gouden standaard’ gebruikte CK-MB bepaling in ongeveer de helft van de
patiënten in categorie (A) verhoogde waarden te zien geeft, terwijl er geen klinische redenen
zijn aan te nemen dat deze patiënten hartletsel hebben opgelopen. De verhoogde concentratie
CK-MB (zie A) wordt veroorzaakt door schade aan skeletspieren. CK-MB geeft dus een vals
positief resultaat als het gaat om het aantonen van hartspierschade na een ongeval. De troponinebepaling is duidelijk veel specifieker. Er is geen verhoging van troponine in categorie A en
wel in B. Dat betekent dat tropanine alleen vrijkomt uit een beschadigde hartspier en niet uit
beschadigde skeletspieren. Dit geldt zowel voor troponine T als troponine I.
1Dr.
Joost Swaanenburg promoveerde in mei van dit jaar op het proefschrift: ‘The biochemical and clinical assessment of cardiac
Met gerust hart
naar huis
De vroege aantoonbaarheid maakt
myoglobine zeer geschikt voor
gebruik als negatief voorspellende
test. Nadelen zijn echter dat de
stof niet specifiek is voor het hart
en de snelle kinetiek waardoor de
stof maar relatief korte tijd meetbaar is.”
Het iso-enzym CK-MB is al jarenlang de ‘gouden standaard’ voor
het uitsluiten van hartspierschade.
De stof is weliswaar later detecteerbaar dan myoglobine en is in
tegenstelling tot troponine, niet
hartspecifiek. Ook bij schade aan
skeletspieren stijgt de concentratie
CK-MB in het bloed. Groot voordeel is echter de kinetiek van deze
stof: CK-MB heeft een breder tijdvenster en is dus langer detecteerbaar in het bloed dan myoglobine.
Voorlopig geeft het AMC de voorkeur aan de CK-MB test als het
gaat om uitsluiten van een hartinfarct. De Winter: “Wij hebben heel
veel ervaring met de seriële CK-MB
meting en herkennen snel patronen. Bovendien is de test relatief
goedkoop en, niet onbelangrijk,
de meting gebeurt volautomatisch
en duurt slechts 20 minuten.” Wel
verwacht de Winter dat de troponinemeting in de toekomst een
steeds belangrijkere aanvulling
gaat worden. Het voordeel van
troponine is dat de test gevoelig
en snel is en zeer specifiek voor
hartspiercellen, maar een nadeel
is de trage kinetiek. De stof blijft
zo lang in het bloed dat een eventueel tweede myocard-infarct niet
zichtbaar is aan de hand van een
troponinestijging.” En last but not
least vinden zowel Sanders als de
Winter een groot bezwaar van de
troponine I test dat (nog steeds)
een goede standaardisatie ontbreekt. Omdat verschillende reagentia worden gebruikt zijn de
uitslagen van de verschillende
tests van verschillende fabrikanten niet met elkaar vergelijkbaar.”
●
markers for the detection of various forms of myocardial tissue damage.’
17
Diagned, oktober 2000