Schadeaangifte bouwrisico`s
advertisement
Schadeaangifte bouwrisico’s KBC Verzekeringen, NV met maatschappelijke zetel in België, Waaistraat 6, 3000 Leuven, RPR 0403.552.563 Onderneming voor alle takken toegelaten onder code 0014 (K.B. 4 juli 1979, B.S. 14 juli 1979) 730-0042006-01, IBAN: BE43 7300 0420 0601, BIC: KREDBEBB, http://www.kbc.be verzekeringskantoor nummer polisnummer naam en adres (of stempel) ................................................................................................................................................................ ........................................................................................... .......................................... schadegevalnummer ........................................................................................... dossiernummer ................................................................................................................................................................ telefoon ........................................................................................... .......................................... e-mail faxnummer ........................................................................................... ........................................... verzekerde naam voornaam straat en nummer postnummer telefoon privé telefoon op het werk ...................................................................................... ....................................................................... Werd de premie betaald? ■ ja deelgemeente fusiegemeente ■ neen Ligging van het risico indien dit niet overeenstemt met de woonplaats van de verzekerde: ............................................................................................................................................................................................................................................................................................................. algemene inlichtingen over de bouwwerken Datum aanvang van de werken: ..................................................................................................... Wordt er gewerkt met één algemene aannemer en onderaannemers? Zo ja, naam en adres van algemene aannemer: ■ ja ■ neen ........................................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................................................................................................................................................. Wordt er gewerkt met aparte nevenaannemers of betreft het een zelfbouw? Wordt het gebouw reeds door verzekerde bewoond? Zo ja, sedert wanneer? ■ ja ■ ja ■ neen ■ neen .................................................................................................................................................................................................................................................... Heeft er reeds een gedeeltelijke of gehele of een voorlopige of definitieve oplevering plaatsgevonden? Zo ja, sedert wanneer? ■ ja ■ neen .................................................................................................................................................................................................................................................... algemene inlichtingen over het schadegeval SCHADE AAN DE BOUWWERKEN Wanneer werd de schade vastgesteld? ■ ja ■ neen .................................................................................... Wat is de oorzaak van de schade? Graag omstandige omschrijving. ............................................................................................................................................................................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................................................................................................................................................................. Welke goederen werden er beschadigd? Graag vermoedelijk schadebedrag of -raming. ............................................................................................. ............................................................................................................................................................................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................................................................................................................................................................. De schade werd vastgesteld door Gemeente: S412N ■ politie ■ parket ................................................................................................... SAP 4246 V09-2004 ■ veldwachter Nummer proces-verbaal: .......................................................................................................... Welke aannemer is bij het schadegeval betrokken (naam + adres)? ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................................................................................................................................................................. Welke architect /ingenieur is bij het schadegeval betrokken (naam + adres)? ........................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................................................................................................................................................. ■ ja Werd de schade veroorzaakt door een derde persoon? Zo ja, naam en adres: ....................................................................................................................................................................................................................................................... Verzekeringsmaatschappij: ............................................................. Is de schade nog door een andere verzekering gedekt? Zo ja, maatschappij: ■ neen .............................................................................. polisnummer: ■ ja ■ neen polisnummer: ■ ja Werd er reeds aangifte gedaan bij deze maatschappij? ..................................................................................................................................... ..................................................................................................................................... ■ neen SCHADE AAN DERDEN Wanneer is de schade voorgevallen? ......................................................................................... Betreft het schade aan een aanpalend gebouw? Betreft het schade aan een naburig gebouw? Betreft het andere schade? ■ ja Naam en adres van de schadelijder: ■ ja ■ ja ■ neen ■ neen ■ neen ..................................................................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................................................................................................................................................. Heeft de schadelijder het schadegeval reeds zelf aangegeven bij een eigen verzekeraar? Zo ja, naam en adres verzekeringsmaatschappij + polisnummer + schadekenmerk: ■ ja ■ neen ....................................................................................................... ............................................................................................................................................................................................................................................................................................................. Wat is de oorzaak van de schade? Graag omstandige omschrijving. ............................................................................................................................................................................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................................................................................................................................................................. Welke goederen werden er beschadigd? Graag vermoedelijk schadebedrag of -raming. ............................................................................................................................................................................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................................................................................................................................................................. Welke architect / ingenieur is bij het schadegeval betrokken (naam + adres)? ............................................................................................................................................................................................................................................................................................................. Wie is volgens u aansprakelijk voor het schadegeval en waarom? ............................................................................................................................................................................................................................................................................................................. Zo een derde aansprakelijk is: naam en adres, verzekeringsmaatschappij + polisnummer: ............................................................................................................................................................................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................................................................................................................................................................. Is de schade door nog een andere verzekering gedekt (vb. gezinspolis)? Zo ja, maatschappij: ........................................................................................................... Werd er reeds aangifte gedaan bij deze maatschappij? datum ■ ja ■ ja ■ neen polisnummer: ■ neen ........................................................................................................ kenmerk: ................................................................................................... ................................................................................................................................. handtekening verzekerde, handtekening tussenpersoon, Vermits KBC, samen met andere verzekeraars, fraude en misbruik van verzekeringen wil tegengaan, kunnen wij voor dit doel gegevens opslaan in een KBC-databank en meedelen aan de ESV DATASSUR. U wordt hiervan op de hoogte gebracht en hebt de mogelijkheid om bij DATASSUR, de Meeûsplantsoen 29, 1000 Brussel, inzage of rechtzetting te vragen van de meegedeelde gegevens. Met vragen over de wijze waarop wij privacy garanderen, kunt u altijd terecht bij de Privacy-dienst van KBC Verzekeringen. U kunt er ook inzage krijgen van de verwerkte gegevens en eventuele fouten laten verbeteren.
