Sinus Pilonidalis

2011
Sinus Pilonidalis
Een overzicht van de toegepaste
behandelingen
Literatuuronderzoek en patiëntenenquête
Hanneke Meijer
Scriptie bacheloropleiding Farmacie – Universiteit Utrecht
Juli/augustus 2011
Begeleider en examinator: drs. T.C. Köhler
2 – Sinus pilonidalis – Een overzicht van de toegepaste behandelingen
Hanneke Meijer
Inhoudsopgave
Inleiding.................................................................................................................................................. 4
Wat is een sinus pilonidalis? .................................................................................................................. 6
Incidentie: .......................................................................................................................................... 6
Symptomen: ....................................................................................................................................... 6
Pathofysiologie en etiologie ................................................................................................................... 8
Ontstaan van een sinus pilonidalis: .................................................................................................... 8
Restanden van een medullair kanaal: ............................................................................................ 8
Huidkanaal: .................................................................................................................................... 8
Huidinclusie: ................................................................................................................................... 8
Veerklieren: .................................................................................................................................... 9
Verkregen aandoening: .................................................................................................................. 9
Behandelmethoden.............................................................................................................................. 11
Diagnose stellen - de huisarts: ......................................................................................................... 11
Chirurgische ingrepen: ..................................................................................................................... 12
Excisie van de sinus pilonidalis (open methode): ......................................................................... 12
Fistulotomie:................................................................................................................................. 12
Excisie en curettage: ..................................................................................................................... 13
Marsupializatie:............................................................................................................................ 14
Bascom Methode (“Pit Picking”): ................................................................................................. 16
Excisie van de sinus pilonidalis (gesloten methode): .................................................................... 17
Flap operaties: .............................................................................................................................. 19
Cleft lift: ........................................................................................................................................ 28
Huidtransplantatie: ...................................................................................................................... 31
Vergelijking van de technieken: wat is de beste ingreep?................................................................ 32
Overige behandelmethoden: ........................................................................................................... 35
Vacuüm-Assisted Closure (VAC):................................................................................................... 35
Niet-chirurgische ingrepen: .............................................................................................................. 39
Hygiëne: ....................................................................................................................................... 39
Verwijderen van haar: .................................................................................................................. 39
Fenolinjecties en fibrinelijm: ......................................................................................................... 43
Sinus pilonidalis en antibioticagebruik ................................................................................................. 46
Effecten van micro-organismen op de wondgenezing: ..................................................................... 46
Systemische toediening van antibiotica: .......................................................................................... 47
3 – Sinus pilonidalis – Een overzicht van de toegepaste behandelingen
Hanneke Meijer
Topicale toediening van antibiotica: ................................................................................................ 49
Conclusie: ......................................................................................................................................... 53
Wondverband ...................................................................................................................................... 54
Foamverband (hydropolymeren): ..................................................................................................... 54
Tuleverband (textiel): ....................................................................................................................... 55
Hydrocolloïden: ................................................................................................................................ 56
Alginaten: ......................................................................................................................................... 56
Hydrovezels: ..................................................................................................................................... 57
Antimicrobieel wondverband: .......................................................................................................... 57
Zilverhoudend wondverband: ...................................................................................................... 57
Jodiumhoudend wondverband: ................................................................................................... 58
Conclusie: ......................................................................................................................................... 59
Patiëntenenquête ................................................................................................................................ 60
De enquête: ...................................................................................................................................... 60
Resultaten van de enquête: .............................................................................................................. 60
Resultaten Nederlandse enquete: ................................................................................................ 60
Resultaten Engelse enquete: ........................................................................................................ 62
Samenvatting van de enquêteresultaten:..................................................................................... 65
Eindconclusie ....................................................................................................................................... 67
Bijlage 1 – Patiëntenenquête Nederlands ............................................................................................ 71
Bijlage 2 – Patiëntenenquête Engels .................................................................................................... 74
Bijlage 3 – Resultaten Nederlandse enquête ....................................................................................... 77
Bijlage 4 – Resultaten Engelse enquête................................................................................................ 79
Bijlage 5 – Tijdschrijven BWS................................................................................................................ 81
Referenties: .......................................................................................................................................... 83
4 – Sinus pilonidalis – Een overzicht van de toegepaste behandelingen
Hanneke Meijer
Inleiding
Wanneer u het onderwerp leest van deze scriptie, zal het niet een onderwerp zijn wat men verwacht
voor een derdejaars bachelorstudent farmacie. Een sinus pilonidalis is een onderwerp op medisch
gebied, chirurgisch of in ieder geval meer voor een medicijnenstudent. Hoe komt een aankomend
apotheker aan zo’n onderwerp?
Toch heb ik dit onderwerp bewust gekozen als afsluiting van de bachelor farmacie. Het onderwerp
“sinus pilonidalis” is voor mij al 12 jaar lang een belangrijk onderwerp, omdat ik 10 jaar lang zelf een
patiënt ben geweest met een sinus pilonidalis. 10 jaren met verschillende operaties, waaronder een
huidtransplantatie, een vacuümpomp en een jaar lang vol laserbehandelingen. Nu, 2 jaar na mijn
laatste laserbehandeling, ben ik gelukkig vrij van ziekenhuisbezoeken, wonden en het vervangen van
wondverbanden. Toch houdt het onderwerp mij bezig.
In de afgelopen jaren is het mij opgevallen dat de behandeling van een sinus pilonidalis zich niet
alleen beperkt tot het ziekenhuis. Naast contact met de chirurg en de wondverpleegkundige rondom
de operaties en ziekenhuisbezoeken, heeft een patiënt ook te maken met vervanging van
wondverband wanneer hij of zij thuis is. Dit verband moet regelmatig opnieuw besteld worden,
waarvoor vaak een apotheek wordt ingeschakeld. Ook is soms omschakeling nodig naar een nieuw
soort verband, waarbij het van belang is dat een apotheker voldoende weet van verschillende types
wonden, en welk wondverband hierbij toepasbaar is. Daarnaast ondergaat een patiënt met een sinus
pilonidalis regelmatig een operatie. Hierbij wordt vaak een antibioticum toegediend. Welk
antibioticum is geschikt voor een patiënt met een sinus pilonidalis? Welke micro-organismen
bevinden zich in een operatiewond en heeft het gebruik van antibiotica wel effect op de
wondgenezing? Regelmatig zal een ziekenhuisapotheker om advies gevraagd worden over de typen
antibiotica die kunnen worden toegediend.
Een sinus pilonidalis is een complexe aandoening. Ook al lijkt het een relatief klein probleem, het is
een aandoening waar patiënten vaak jaren mee rondlopen, zonder dat dé oplossing in zicht is. Het
doel van mijn scriptie is om een overzicht te maken van de toegepaste behandelingen voor een sinus
pilonidalis en de voor- en nadelen van deze ingrepen. Dit overzicht is bedoeld voor de chirurgen,
wondverpleegkundigen en medewerkers van lasercentra. In dit literatuuronderzoek ga ik in op de
theorieën die bekend zijn over het ontstaan van de sinus pilonidalis, maar ook op de meest
toegepaste chirurgische en niet-chirurgische ingrepen. Ook geef ik een overzicht van de soorten
wondverband die worden gebruikt ter behandeling van de wonden en de soorten antibiotica die vaak
worden toegediend bij operaties of worden verwerkt in het wondverband en het effect hiervan op
de wondgenezing.
Naast het literatuuronderzoek heb ik ook een kleinschalige patiëntenenquête gedaan. Deze
vragenlijst is ingevuld door patiënten die ik heb gevonden via patiëntenforums op internet en is
zowel op nationaal niveau als op wereldwijd niveau ingevuld. Door middel van globale vragen wil ik
een beeld krijgen van de belevingswereld van een patiënt: hoeveel operaties ondergaat een patiënt,
wat voor typen behandelingen worden in werkelijkheid toegepast en wat weet de patiënt van de een
relatief nieuwe behandeling als lasertherapie. De resultaten van de enquête worden vergeleken met
de bestaande literatuur, om te zien of er overeenkomsten zijn.
5 – Sinus pilonidalis – Een overzicht van de toegepaste behandelingen
Hanneke Meijer
Ook al zullen het literatuuronderzoek en de patiëntenenquête waarschijnlijk niet alle literatuur
omvatten die beschikbaar is over de toegepaste behandelingen van een sinus pilonidalis, toch hoop
ik dat er met deze scriptie een basis kan worden gelegd voor eventueel meer gedetailleerd
onderzoek naar de beste behandeling van een sinus pilonidalis. Door een overzicht te maken van de
voor- en nadelen van de behandelingen voor zowel de patiënt als de behandelaar, in combinatie met
mijn eigen ervaringen als patiënt, hoop ik een beeld te kunnen geven van wat naar mijn idee de
ideale behandeling is.
6 – Sinus pilonidalis – Een overzicht van de toegepaste behandelingen
Hanneke Meijer
Wat is een sinus pilonidalis?
Letterlijk betekent een sinus pilonidalis “haarnest”, afgeleid van pilus (haar) en nidus (nest). In de
volksmond wordt een sinus pilonidalis ook wel een haarnestcyste genoemd. Hoe een sinus pilonidalis
ontstaat, is nog niet helemaal zeker. Er zijn theorieën dat het een aangeboren aandoening is, die bij
de groei van het embryo ontstaat. Ook wordt genoemd dat de aandoening wordt verkregen door
penetratie van haar in subcutaan weefsel, waardoor onderhuids cystes ontstaan. (1) Deze theorieën
worden in het volgende hoofdstuk uitgebreider beschreven.
Incidentie:
De aandoening komt vaker bij mannen voor dan bij vrouwen (ongeveer 3:1) en uit zich vaak tussen
de 16-25 jaar oud, bij patiënten met overmatige haargroei.(1,2) De incidentie wordt in Nederland bij
mannen geschat op 0,4 per 1000 per jaar. Bij vrouwen ligt de incidentie lager met 0,1 per 1000 per
jaar (3). Verder komt een sinus pilonidalis vaker voor bij Europeanen dan bij Negroïden (2).
Cofactoren zoals lichaamsgewicht, zweten, blootstelling aan herhaaldelijke trauma zoals
schuifkrachten en zweet (bijv. bij jeep rijden, vrachtwagenchauffeurs, wielrenners), haartype, een
diepe bilspleet en andere factoren lijken een rol te spelen bij de ontwikkeling van een sinus
pilonidalis (4). In tabel 1 staat een overzicht met risicofactoren, die de kans op het ontstaan van een
sinus pilonidalis verhogen.
Tabel 1 - Risicofactoren voor het ontstaan van een sinus pilonidalis (5)
Daarnaast lijkt de incidentie van een sinus pilonidalis te stijgen wanneer de aandoening eerder is
voorgekomen in een familie. In een onderzoek onder 578 patiënten is gekeken naar de
familiegeschiedenis. In 12% van de gevallen was er eerder in de familie sprake van een sinus
pilonidalis. Het risico op een recidief na 15 jaar was in de groep met een familiegeschiedenis hoger
(35%) dan in de patiëntengroep zonder familiegeschiedenis (22%). Na 25 jaar is het aantal patiënten
met een recidief 52% in de groep met familiegeschiedenis tegen 28% in de groep zonder
familiegeschiedenis. Het risico op een recidief neemt toe wanneer een patiënt de eerste ingreep
heeft gehad op jongere leeftijd. De sinus pilonidalis komt gemiddeld na 5.1 jaar terug
(standaarddeviatie: 6,2 jaar)bij patiënten met een familiegeschiedenis, vergeleken met gemiddeld na
5,3 jaar (SD: 5,2 jaar) bij patiënten zonder familiegeschiedenis. (4)
Symptomen:
Een sinus pilonidalis wordt gekenmerkt door een acute of chronische ontsteking van een lokaal
gebied (bijvoorbeeld tussen de anus en het sacrum). Het eerste kleine symptoom is het ontstaan van
7 – Sinus pilonidalis – Een overzicht van de toegepaste behandelingen
Hanneke Meijer
een klein gaatje (speldenprik) in de huid, wat lijkt op een uitvergrootte haarfollikel. In dit geval is het
nog asymptomatische sinus pilonidalis (6). Dit gaatje wordt vergroot door het gewicht van de billen
en de zwaartekracht tot een bepaald niveau, waardoor de follikel scheurt. Bij dit proces kunnen ook
haren en keratine de wond in worden gezogen. Deze haren kunnen leiden tot een ontstekingsreactie,
omdat het als niet-lichaamseigen wordt gezien. (7)
In de meeste gevallen is daarna een smalle opening zichtbaar van 3,5 tot 5 cm boven de anus, tussen
de bilspleet. Deze opening, waarin haren kunnen zitten, leidt naar een sinus (gang) die in lijn loopt
met het epitheel en dan naar boven loopt. Het einde van de sinus kan verschillend zijn. Bij de ene
patiënt is er een bol einde aan een enkele sinus, terwijl er bij de andere patiënt vertakkingen
zichtbaar zijn die bij elkaar komen in een “hoofdgang”. Hierdoor kunnen ook meerdere gaatjes
zichtbaar zijn in de huid, waar de vertakkingen uitkomen. Er kunnen ook meerdere zakjes onderhuids
worden gevormd, waar de sinussen uitkomen. Deze zakjes zijn dan meestal gevuld met vasculair
pyogeen granulatieweefsel (pus). (2,7) Er is sprake van een symptomatische sinus pilonidalis bij
drainage van wondvocht en bloedingen, maar ook wanneer er zwelling van het omgelegen weefsel
optreedt. De symptomen blijven niet altijd zichtbaar. Tussentijds kan het wondje ook sluiten,
waardoor een patiënt denkt aan genezing, voordat het zich weer opent voor drainage. (6)
8 – Sinus pilonidalis – Een overzicht van de toegepaste behandelingen
Hanneke Meijer
Pathofysiologie en etiologie
Er zijn verschillende theorieën over het ontstaan van de sinus pilonidalis. Men is er na jarenlang
onderzoek niet zeker van of de aandoening aangeboren of verkregen is. Er zijn vele onderzoeken
uitgevoerd om te zien of de aandoening een embryologische basis heeft of dat het simpelweg
ontstaat door het ontsteken van een haarzakje of het ingroeien van haren. Dit hoofdstuk geeft de
verschillende theorieën weer die in de medische literatuur bekend zijn rondom het ontstaan van een
sinus pilonidalis.
Ontstaan van een sinus pilonidalis:
Restanden van een medullair kanaal:
Een theorie is dat een sinus pilonidalis ontstaat uit een overblijfsel van het medullair kanaal, een
kanaaltje dat oorspronkelijk afkomstig is uit het ruggenmerg van een mens richting het stuitje. Dit
gedeelte verdwijnt na ongeveer 5 maanden van de ontwikkeling van een foetus, maar kan door een
fout in de ontwikkeling ook blijven bestaan. Het resultaat blijft een neuronale verbinding met het
ruggenmerg vanuit het stuitje, wat bedekt wordt door het huidoppervlak. Hierdoor ontstaat een
sinus (een holte) bedekt met afgevlakt epitheel met daarbij behorende huidstructuren zoals
haarfollikels en klieren. (1)
Onderzoek van Mallory et al heeft bij 7 baby’s van 6-12 maanden oud het bestaan aangetoond van
de medullaire kanalen, wat zou leiden tot een verhoogd risico van het ontstaan van een sinus
pilonidalis. Ook later onderzoek ondersteunt de theorie, hieruit is gebleken dat de huid over het
stuitje met restanten van een medullair kanaal sneller degenereert, waardoor cystes gevormd
kunnen worden bedekt met kubusvormig epitheel in plaats van epidermis (huid). (1,8)
Huidkanaal:
Een tweede theorie is het ontstaan van een sinus pilonidalis door het onvoldoende genezen van een
spina bifida (open ruggetje) bij de ontwikkeling van een foetus. Hierdoor ontstaat op het stuitje een
kuil. Tijdens de ontwikkeling van de foetus wordt de huid rondom het stuitje dikker, waardoor het
gaat trekken en een kuiltje ontstaat, welke bij meer uitrekking later kan ontwikkelen tot een cyste.
Tijdens een echo onderzoek werd bij 6 foetussen tussen de 16e en de 24e week van de zwangerschap
in het lumbosacrale gebied een uitstulping gevonden, leek te wijzen op het ontstaan van een
menselijke staart. Bij een herhaling van de echo in de 22e of 23e week, was deze mogelijke menselijke
staart verdwenen. Na de geboorte werden alle baby’s onderzocht op de aanwezigheid van eventuele
huidafwijkingen. Tijdens deze onderzoeken werd bij elke van de 6 baby’s een huidafwijking
gevonden, zoals een sinus pilonidalis, diepe puisten en littekenweefsel. De onderzoekers
concluderen dat deze restanten van een mogelijke menselijke staart, de oorzaak kunnen zijn van het
ontstaan van een huidafwijking, zoals een sinus pilonidalis(1).
Huidinclusie:
Bij deze theorie ligt de verklaring van de sinus pilonidalis zouden de oppervlakkige delen van de
vouwen in het neurale kanaal bij het stuitje van een embryo onvoldoende met elkaar zijn vergroeid.
Hierdoor ontstaat een holte (een sacrococcygeale cyste). Ook zou een holte zijn ontstaan door
9 – Sinus pilonidalis – Een overzicht van de toegepaste behandelingen
Hanneke Meijer
verplaatsing van huidcellen naar subcutaan weefsel voor de fusie van de vouwen van het neurale
kanaal. (1)
Veerklieren:
Een opmerkelijke theorie is de vergelijking van een sinus pilonidalis met de vetklieren die vogels
hebben vlakbij hun staart, onder de veren. Deze klieren hebben meerdere tubules welke geleegd
worden via een kanaal in de huid. Bij secties bij menselijke sacrococcygeale cystes zijn
overeenkomstige structuren gevonden. Er zijn verschillende instulpingen gevonden welke beginnen
bij de basale laag van het ectoderm en in het subcutane weefsel liggen. Deze structuren zijn
vergeleken met die van de klieren in de vogels. De theorie heeft geleid tot het idee dat de epitheel
kanalen gevonden in volwassenen, afkomstig zijn van aangeboren afwijkingen. Een tegenbewijs van
deze theorie is het feit dat de sinus pilonidalis erg vaak terugkomt na te zijn weggehaald. Hierdoor
kan het geen aangeboren afwijking zijn in de vorm van een klier. Er moeten andere factoren zijn die
spelen bij het ontstaan van een sinus pilonidalis. (1)
Verkregen aandoening:
De meeste onderzoeken gaan er echter vanuit dat een sinus pilonidalis geen aangeboren, maar een
verkregen aandoening is. Dit is op verschillende manieren aangetoond. Patey en Scarff hebben een
ontwikkelingstheorie opgezet voor een sinus pilonidalis. Als eerste zou de postanale regio een plaats
zijn voor ontwikkelingsafwijkingen. Ten tweede werden er tijdens chirurgische ingrepen van een
sinus pilonidalis geen follikels en klieren aangetroffen in de wond. Zou de aandoening een
aangeboren afwijking zijn, dan had dit aanwezig moeten zijn. Toch worden in enkele wonden wel
haren en haarfollikels gevonden. Dit is te verklaren doordat de sinus pilonidalis mogelijk begint als
een infectie door een wondje, waarna de haren ingroeien door penetratie in de huid. Dit ingroeien
kan mogelijk ook weer infecties veroorzaken, waardoor een cyste in lijn met granulatieweefsel kan
ontstaan. (9)
De theorie van Patey en Scarff is verder versterkt door het beschrijven van een casus van een patiënt,
waar de sinus pilonidalis in de hand zit. Deze patiënt, een kapper, moest regelmatig haren uit de
hand trekken die erin waren blijven steken. Na enkele jaren ontwikkelde zich tussen de ringvinger en
de middelvinger van de linkerhand een abces, welke weggehaald werd en goed genas. Na enkele
jaren ontwikkelde de kapper tussen de ring- en middelvinger van de rechterhand een sinus pilonidalis
met hierin enkele haren gegroeid. Dit kwam na enkele maanden weer terug en na behandeling met
het antibioticum penicilline was een sinus zichtbaar in de hand. Deze sinus groeide na enkele
maanden uit tot een cyste, een abces in lijn met granulatieweefsel. Microscopisch onderzoek van de
cyste toonde overeenkomsten met cystes gevonden bij een postanale cyste van een sinus pilonidalis.
Er was geen bewijs van haarfollikels of andere huidstructuren zichtbaar in de gang of de holtes van
de sinus pilonidalis. Bij een andere kapper ontstond ook een sinus pilonidalis, nadat door een kras op
de huid haren in de wond terecht zijn gekomen en een infectie ontstond. (10)
Ook Aydin et al. kreeg te maken met een kapper, waarbij een interdigitale sinus pilonidalis werd
ontdekt. Hierbij bevindt de sinus pilonidalis zich in de holte tussen de vingers. Deze sinus pilonidalis
was twee jaar eerder ook al behandeld. Ook dit keer werd de sinus pilonidalis weggehaald, door de
sinusgangen zichtbaar te maken met methyleenblauw, waarna het gehele gebied werd weggehaald.
(11)
10 – Sinus pilonidalis – Een overzicht van de toegepaste behandelingen
Hanneke Meijer
Naar mijn mening is een sinus pilonidalis een verkregen aandoening. Het feit dat het mogelijk is om
een sinus pilonidalis te ontwikkelen in een totaal ander gebied dan het postanale gebied, wijst er op
dat een sinus pilonidalis niet slechts ontstaat ten gevolge van een huidafwijking die is ontstaan
tijdens de ontwikkeling van een foetus. Deze afwijking zou dan ook bij de vingers zichtbaar moeten
kunnen zijn. Daarnaast worden niet bij alle patiënten huidafwijkingen gevonden zoals follikels en
klieren. Deze ontstaan tijdens de ontwikkeling van een foetus en zouden dan bij alle patiënten te
vinden moeten zijn in de wond.
11 – Sinus pilonidalis – Een overzicht van de toegepaste behandelingen
Hanneke Meijer
Behandelmethoden
De weg naar genezing is voor een patiënt met een sinus pilonidalis vaak erg lang. Chirurgen hebben
de keuze uit vele soorten operaties, welke elk weer hun eigen voor- en nadelen hebben. Een patiënt
is afhankelijk van de methode die een chirurg graag toepast en ook in hoeverre de chirurg ervaringen
heeft met de behandeling van een sinus pilonidalis. Een sinus pilonidalis is een aandoening waarbij
vaak recidieven ontstaan. De kans op het ontwikkelen van een recidief is weer afhankelijk van het
type operatie dat wordt toegepast.
In dit hoofdstuk wordt aandacht besteedt aan de verschillende behandelmethoden die worden
toegepast ter behandeling van een sinus pilonidalis. Per behandeling wordt gekeken naar de manier
waarop de ingreep wordt uitgevoerd, maar ook naar de voor- en nadelen van de behandeling en het
risico op het ontstaan van een recidief. Omdat er naast chirurgische behandelmethoden ook
aanvullende methoden zijn, zoals het gebruik van een vacuümpomp en lasertherapie, wordt er in dit
hoofdstuk onderscheid gemaakt tussen chirurgische en niet-chirurgische behandelmethoden.
Diagnose stellen - de huisarts:
Wanneer een patiënt een sinus pilonidalis ontwikkelt, zal hij als eerste denken aan een puistje dat
niet verdwijnt. Vaak is er een klein rond gaatje te zien waar af en toe pus en bloed uitkomt. De
meeste patiënten zullen de eerste stap zetten naar de huisarts, wanneer het plekje niet vanzelf
verdwijnt.
In de NHG-standaard wordt een sinus pilonidalis aangeduid als een bacteriële huidinfectie. Bij de
anamnese wordt als eerste gevraagd naar de duur, aanwezigheid van pijn en/of jeuk, koorts en
algemeen ziek zijn (wijst op een diepe huidinfectie). Ook zal worden gevraagd wat het beroep is van
de patiënt, omdat dit gerelateerd kan zijn aan de aandoening. Zo komt een sinus pilonidalis
regelmatig voor bij mensen met een zittend beroep waarbij veel wrijving optreedt, zoals
vrachtwagenchauffeurs of wielrenners. (3)
Ook zal er een lichamelijk onderzoek worden uitgevoerd, waarbij gelet wordt op de begrenzing en
uitgebreidheid van de aandoening; de kleur, warmte, zwelling en fluctuatie; de aanwezigheid van
exsudaat, blaren of korstvorming en eventueel necrose. (3)
Een sinus pilonidalis valt onder de categorie diepe huidinfecties en heeft als kenmerken de
aanwezigheid van rood infiltraat (een nestelplaats voor immuuncellen in de huid) en eventueel
zwelling. Aan de buitenkant is vaak een abces te zien dat zich net boven de anus bevindt. In de NHGstandaard wordt geen gebruik van antibiotica aangeraden, maar een doorverwijzing naar een
algemeen chirurg. (3)
De huisarts zal aan de patiënt uitleggen dat een sinus pilonidalis ontstaat door het ingroeien van
haren in de huid, waardoor een etterende ontsteking kan ontstaan met een fistel (uitgang) naar de
huid. Aangeraden wordt om het wondje goed schoon te houden door het uit te spoelen (bijv. met
een douchekop). Is er alleen sprake van wondvocht uit het wondje zonder pijnklachten, dan is het
aan te raden om eerst 3-4 weken af te wachten en het wondje ondertussen schoon te houden. (3)
12 – Sinus pilonidalis – Een overzicht van de toegepaste behandelingen
Hanneke Meijer
Zijn er wel pijnklachten, bij de aanwezigheid van een abces en drainage, of verdwijnt de wond na 3-4
weken afwachten niet, dan wordt een doorverwijzing naar de chirurg aangeraden voor een incisie.
Ook bij een recidief of niet genezende sinus pilonidalis of bij twijfel over de aanwezigheid van een
dieper gelegen abces, wordt een doorverwijzing aangeraden. (3)
Chirurgische ingrepen:
Over het algemeen worden alle patiënten doorverwezen naar een chirurg. Er is geen eenduidige
mening over de beste behandeling van een sinus pilonidalis. Er zijn operaties met een snelle
genezingstijd, maar een verhoogde kans op een recidief, terwijl juist andere operaties het risico op
een recidief verlagen, maar een hele lange genezingstijd hebben. (1) De ideale methode lijkt helaas
nog niet te bestaan: een methode met een korte genezingstijd, waarbij patiënten snel weer terug
kunnen naar een normale activiteit, een minimale morbiditeit en een kleine kans op
complicaties(12). Omdat de ideale methode nog niet bestaat, wordt er gebruik gemaakt van een
aantal verschillende methoden, die elk hun eigen voor- en nadelen hebben.
Excisie van de sinus pilonidalis (open methode):
De meest gebruikte techniek is het compleet wegsnijden van de cyste, waarna de wond wordt
opengelaten. Hierna moet de wond uit zichzelf genezen (genezing met secundaire intentie). Een
groot nadeel van deze methode is de lange genezingstijd (gemiddeld 68 dagen bij een gemiddelde
wonddiepte van 37,8 mm) en het feit dat het wondverband dagelijks vervangen moet worden en de
wond uitgespoeld (13). Ook lijkt het risico op het ontstaan van recidieven, bij deze techniek niet lager
te zijn, dan wanneer de wond met hechtingen wordt gesloten (1,12).
Fistulotomie:
Bij een fistulotomie worden alle sinusbanen opengelegd en samengevoegd tot een grote wond. Deze
wond wordt niet gehecht, maar open gelaten, zodat het vanzelf moet genezen. Het openlaten van de
wond voorkomt onderhuidse ophoping van granulatiemateriaal. De wond krijgt nu de kans om te
draineren (14). Om infectie te voorkomen, wordt de wond verpakt met wondverband. Dit
wondverband moet continu worden vervangen, zodat gecontroleerd kan worden dat de randen van
de wond niet te snel sluiten. De operatie wordt uitgevoerd onder lokale, regionale of algehele
anesthesie. Na de operatie is het belangrijk dat het gehele gebied op een agressieve manier onthaard
wordt door de chirurg. Een voordeel is dat deze methode gemakkelijk uit te voeren is. Ook zijn er
voorafgaand aan de operatie geen maatregelen nodig. Een nadeel is de trage genezingstijd en de tijd
die in de vervanging van het wondverband gaat zitten. (6)
Voor en na afloop van deze ingrepen wordt meestal geen antibiotica voorgeschreven. Patiënten
moeten dagelijks de wond spoelen onder de douche en meestal is een tweede persoon nodig om de
wond opnieuw te verpakken met droog gaas na het douchen. Het is belangrijk dat de wond licht
wordt verpakt en tot op de bodem van de wond. Ook kan het verstandig zijn om de wond voor een
tweede keer op een dag te vervangen door een licht vochtig verband met normale saline-oplossing
(6). Een ander soort wondverband dat vaak wordt gebruikt na een operatie is een absorberend
verband met alginaat of hydrovezels. Een voordeel van dit verband is dat het minder aan de wond
plakt en daardoor minder pijnlijk is om te verwijderen. Gewoon gaas plakt heel snel vast aan de
wond en kan voor de patiënt traumatische ervaringen opleveren bij het vervangen van het
wondverband (14). Ook moet de omgeving tot 3-4 cm van de wond haarvrij worden gehouden in de
postoperatieve periode, ter preventie van het ingroeien in de wond. (6,14)
13 – Sinus pilonidalis – Een overzicht van de toegepaste behandelingen
Hanneke Meijer
Bij een retroperspectief onderzoek van Hull et al. onder vier publicaties met totaal 273 patiënten
behandeld met de bovenstaande methoden, zijn er 230 patiënten voor een follow-up onderzoek
gevolgd. Deze follow-up periode varieerde van 3 tot 20 maanden. De tijd om te genezen na de
operatie varieerde van 27 dagen tot 6 weken en het percentage patiënten met een recidief lag bij de
onderzoeken tussen de 1 en 19%. (6)
Ook Da Silva et al. (1) hebben een retroperspectief onderzoek gedaan onder vijf oudere onderzoeken
waarbij de open excisie methode is toegepast (tabel 2). Hieruit blijkt dat de genezingstijd ligt tussen
de 8 en 21 weken, aanzienlijk langer dan in het onderzoek van Hull et al. Het percentage recidieven
ligt wel gelijk (1,6).
Tabel 2 - Retroperspectief onderzoek met resultaten uit 5 studies waarbij de open excisie methode is gebruikt. Er is
gekeken naar de genezingstijd en het percentage recidieven. (1)
Excisie en curettage:
Naast de traditionele open excisie methode, is er ook een methode waarbij alleen de sinusgangen
worden blootgelegd, in plaats van een groot gebied eromheen. Deze methode bestaat uit vier vaste
stappen. Als eerste worden de sinusgangen geïdentificeerd. Vervolgens wordt een incisie gemaakt in
de huid. Daarna wordt de beschadigde huid gecuretteerd van ontstoken weefsel en wordt gezocht
naar eventuele secundaire gangen. De vierde stap is het verpakken van de wond met wondgaas en
compressieverband. (1)
Fig. 1 - De opeenvolgende stappen van de curettagetechniek. A. Het inbrengen van de camera in lijn van de primaire
sinus gang. B. Het openleggen van de sinusbaan in de middellijn. C. Curettage van het aangetaste weefsel. D.
Gecuretteerde wond tot aan de cysteranden met opengelegde huid. (1)
14 – Sinus pilonidalis – Een overzicht van de toegepaste behandelingen
Hanneke Meijer
Om de sinusgangen te identificeren, wordt in het ontstoken gebied eerst methyleenblauw
ingespoten, waardoor primaire en secundaire gangen zichtbaar worden gemaakt. Wanneer een gang
aanwezig is, wordt er een kleine incisie gemaakt in de huid op de middellijn en vervolgens een kleine
camera in de sinusgang gebracht (fig.1a). Ook abcessen kunnen met de camera zichtbaar gemaakt
worden. Daarna wordt de huid ingesneden op de route van de primaire gang en eventueel ook
secundaire gangen of abcessen (fig.1b). Het granulatieweefsel en aanwezig haar worden vervolgens
uit de wond geschraapt met een lepeltje, tot de wand van de cyste zichtbaar is (fig.1c). De huid die
over de oorspronkelijke sinus pilonidalis lag, wordt er gedeeltelijk uitgeknipt (fig.1d). (1)
Door het afvlakken van de wondranden, of het vormen van een kuil (“saucerizing” = het vormen van
een soort schoteltje), wordt het te snel naar elkaar dichtgroeien van de wondranden voorkomen.
Nadat het bloeden is gestelpt, wordt de wond verpakt, waarbij het gaas licht in de wond wordt
gedrukt. De meeste patiënten worden dezelfde dag nog ontslagen uit het ziekenhuis, worden
aangeraden een normaal etenspatroon aan te houden en krijgen voldoende pijnstillers mee naar
huis. (6)
Voordelen van een curettage boven de open excisie methode zijn dat de curettage methode in alle
gevallen toegepast kan worden, ook in complexe gevallen. Er is geen speciale preoperatieve zorg
nodig. Ook is de operatietechniek gemakkelijk uit te voeren en oppervlakkig, waardoor normaal
weefsel wordt gespaard. De wond blijft relatief klein en er is sprake van een minimaal ongemak na
afloop van de operatie voor de patiënt. Het verminderd ongemak ontstaat ook doordat de patiënt
korter in bed hoeft te liggen en er geen pijnlijke littekens ontstaan. De wond geneest sneller. (1)
De curettagemethode wordt het meest gebruikt bij patiënten die met acute klachten bij de EHBO
komen. In een onderzoek van Kepenekci et al. met 46 patiënten met een acute sinus pilonidalis en
226 patiënten met een chronische recidief sinus pilonidalis werd een incisie en curretage uitgevoerd.
De ingreep duurde ongeveer 15 minuten (range: 8-20 minuten) en de patiënten mochten dezelfde
dag naar huis. Alle patiënten waren de volgende dag in staat om weer normale activiteiten uit te
voeren en gingen na gemiddeld 3 dagen (±1 dag) weer aan het werk. De gemiddelde wondgenezing
bedroeg 5,4 weken (±1,1 week). De chronische patiënten waren na 4,9 weken (±0,8) compleet
genezen en 2,7% van de patiënten had een recidief. De patiënten waarbij een
abces aanwezig was in de wond, hadden wel een significant langere genezingstijd
(7,2 weken ±1,8 week). Er trad bij sommige patiënten brugvorming op tussen de
twee zijden van de wond, waardoor bij sommige patiënten een recidief ontstond.
Het onderzoek toont aan dat het zowel voor acute sinus pilonidalis als voor
patiënten met een chronische sinus pilonidalis ook mogelijk is om deze methode
uit te voeren.(15)
Marsupializatie:
Bij de marsupializatie wordt de huid boven het weefsel met de sinus pilonidalis
opengesneden. Vervolgens wordt het granulatieweefsel uit de wond geschraapt.
Eventuele sinuspitten en gangen kunnen uit de wond worden gehaald en cystes
worden gedraineerd. Vervolgens worden de wondranden niet aan elkaar gehecht,
maar vastgehecht aan het bindweefsel eronder (zie figuur 2). Hierdoor blijft de
wond wel open, maar zo klein mogelijk en is al het beschadigde weefsel
verwijderd. Ook voorkomt het vasthechten van de wondranden aan het
Fig. 2 - de manier van
hechten bij verwijdering
van een sinus pilonidalis
d.m.v. marsupializatie (6)
15 – Sinus pilonidalis – Een overzicht van de toegepaste behandelingen
Hanneke Meijer
bindweefsel, dat de wond te snel dichtgroeit. Zouden de hechtingen eruit moeten worden gehaald
ten gevolge van wondafbraak, dan wordt de wond weer even groot als de originele wond en kan
deze, zonder verder benodigde maatregelen, genezen door middel van secundaire intentie. De
postoperatieve zorg voor de wond is hetzelfde als bij de traditionele open excisie methode. Patiënten
moeten elke week of om de week op controle naar de chirurg en zorgen dat het gebied haarvrij
wordt gehouden door scheren voor 3 tot 6 maanden na genezing. Een aanvulling op de
marsupializatie is dat de chirurg bij de ziekenhuisbezoeken eventueel overtollig granulatieweefsel
weghaalt en de huid weer openmaakt op plaatsen waar het te vroeg is gaan sluiten (brugvorming
tussen de twee zijden van de wond). (1,6)
De chirurgen Solla en Rothenberger hebben de techniek uitgevoerd op 125 patiënten, waar bij 6%
van de patiënten een recidief optrad. De tijd om te genezen van de ingreep varieerde van 3 tot 20
weken (gemiddeld 4). Bij 2,4% van de patiënten was er sprake van wondafbraak, een situatie waarbij
de wond weer opengaat. Deze patiënten werden opnieuw behandeld door middel van
marsupializatie en waren ieder binnen 4 weken genezen. Ook twee andere studies gaven een
genezingstijd aan van 3 tot 5 weken na toepassing van marsupializatie, waarbij het percentage
patiënten met een recidief tussen de 1 en 4% lag. (6)
Lee et al. onderzochten de verschillen wanneer patiënten werden behandeld met of een
marsupializatie of een open excisie waarna de wond gehecht werd. Van een groep patiënten kregen
9 patiënten een open excisie (WLE) en 17 patiënten een marsupializatie (UM). De resultaten zijn te
zien in tabel 3. Patiënten met een WLE hadden een significant langere tijd nodig om compleet te
genezen en daarnaast lag het aantal patiënten met postoperatieve complicaties hoger. 5 van de 9
patiënten werden voor een tweede keer geopereerd, terwijl dit in de UM-groep niet nodig was, hier
waren alle 17 patiënten genezen. Bij de laatste follow-up was 78% genezen van de WLE groep,
vergeleken met 100% van de UM-groep. Bij geen van de patiëntgroepen was een sinus pilonidalis, na
complete genezing van de wond, teruggekomen. (16)
Tabel 3 - Vergelijking van twee methoden: marsupializatie (UM) vs. open excisie-methode met primaire wondsluiting
(WLE). Onderzoek is retroperspectief uitgevoerd over een periode van 2002-2007. (16)
Ook Karakayali et al.(17) hebben onderzoek gedaan naar marsupializatie. Bij dit onderzoek werden
70 patiënten via deze methode geopereerd. De gemiddelde verblijftijd in het ziekenhuis was 1,3
dagen (1-3 dagen). De patiënten waren na 11,2 dagen (range: 5-35 dagen) in staat om weer naar
school of aan het werk te gaan en na gemiddeld 43,8 dagen was de wond compleet genezen (range:
15-122 dagen). Na afloop van de operatie trad als enige complicatie bij 2 patiënten een overbrugging
op van de wondranden. Er ontstonden geen recidieven na een follow-up periode van 15 maanden,
16 – Sinus pilonidalis – Een overzicht van de toegepaste behandelingen
Hanneke Meijer
maar de onderzoekers geven aan dat de recidiefpercentages beter beoordeeld kunnen worden na
een langere follow-up. (17)
Bascom Methode (“Pit Picking”):
De Bascom methode is gebaseerd op het idee dat een
sinus pilonidalis door het lichaam wordt gezien als
een onbekend lichaam, doordat haar ingroeit.
Wanneer het haar wordt weggehaald en vrije
drainage mogelijk is, zou de sinus moeten genezen.
Bascom denkt dat de oorzaak van de sinus pilonidalis
niet bij het ingroeien van de haren lag, maar bij de
haarfollikels. In de bilspleet zijn de haarfollikels
vergroot en raken ontstoken door krachten die
worden uitgeoefend op de bilspleet. Infectie van de
Fig. 3 - Bascom methode. In het eerste figuur wordt de
sinusgang opengelegd onder de bilspleet via een laterale
haarfollikels leidt tot vorming van sinusgangen en
incisie. Het tweede figuur laat het verwijderen van de
cystes. Bascom bepaalt de behandeling van de sinus
haarfollikel zien. (6)
pilonidalis op basis van de ernst van de aandoening.
Chronische abcessen worden behandeld door excisie van de follikels in de bilspleet, waardoor een
minimale hoeveelheid gezond weefsel wordt weggesneden. Ongeveer 1 tot 10 follikels worden
verwijderd, waardoor kleine wondjes ontstaan van 2-4 mm groot. Een andere langere incisie wordt
gemaakt van één vinger breed, lateraal van (en parallel aan) de bilspleet (zie figuur 3). Er is gekozen
voor een laterale incisie boven een incisie van de bilspleet, omdat deze incisies minder spanning
geven op de wond. Ook genezen deze wonden beter, doordat ze niet worden afgesloten bij het zitten
(18). De incisie komt uit onderaan de bilspleet en gaas werd in de holte gestopt, waardoor haar en
granulatieweefsel uit de wond wordt gedrukt. Via vergrote laterale incisies worden epitheliale
gangen (een soort fistelgangen) verwijderd. De laterale incisies worden niet gehecht. Elke week
worden de wonden gecontroleerd en haarvrij gehouden. (6)
Van de 161 behandelde patiënten door Bascom die voor een periode van 3,5 jaar werden gevolgd,
was de gemiddelde genezingstijd 3 weken. Wanneer tijdens de ingreep een abces werd gevonden,
werd het abces eerst gedraineerd. Bij deze patiënten werden de haarfollikels 10 dagen later pas
verwijderd. De verblijftijd in het ziekenhuis bedroeg alleen de dag van de operatie. Bij 16% van de
patiënten was sprake van een recidief of niet-genezende wonden. Patiënten waren 1 dag na de
operatie weer in staat om aan het werk te gaan. (6,18).
Ook Mosquera et al. hebben de Bascom methode uitgevoerd op 41 patiënten die zich meldden op
de polikliniek. Hiervan had 7% van de patiënten een recidief na 10 maanden. 22% van de patiënten
met een chronische sinus pilonidalis en een behandelhistorie met andere operatietechnieken, kreeg
een recidief na behandeling met de Bascom methode. (6)
Bij een follow-up studie van één jaar onder 218 patiënten was het recidiefpercentage 10% na
uitvoering van de Bascom methode. De patiënten met een recidief ondergingen deze methode voor
een tweede keer. Deze keer was de operatie succesvol, want de recidieven traden niet opnieuw op.
(6)
Een Duits onderzoek uit 2010 heeft de originele Bascom methode uitgevoerd bij 153 patiënten.
Hiervan werden 123 patiënten gevolgd voor een follow-up, waarvan 21 patiënten (17%) een recidief
17 – Sinus pilonidalis – Een overzicht van de toegepaste behandelingen
Hanneke Meijer
ontwikkelden na een gemiddelde follow-up van 7,1 maanden. Recidieven traden meer op bij
mannen, dan bij vrouwen (20% versus 4,5%). (19)
Excisie van de sinus pilonidalis (gesloten methode):
Traditionele methode: hechtingen in de bilspleet
De methode waarop de sinus pilonidalis wordt weggehaald, is bij deze vorm van chirurgie hetzelfde
als de eerder genoemde fistulotomie en curretage. Een belangrijk verschil is dat, na het verwijderen
van de sinusgangen, cystes of het draineren van de sinus, de wond gesloten wordt. Een voordeel van
het primair sluiten van een wond, is de kortere hersteltijd die optreedt. In een overzicht van een
aantal onderzoeken uitgevoerd door Da Silva et al. naar deze methode, is de tijd voor wondgenezing
ongeveer twee weken (zie tabel 4). Ook Hull et al. vinden hetzelfde resultaat na een retroperspectief
onderzoek. (1,6)
Toch heeft deze methode, ondanks de korte genezingstijd, enige nadelen. Als eerste nadeel wordt
het mogelijk opengaan van de wond genoemd, doordat de hechtingen door schuifkrachten op de
wond weer open kunnen springen. Wanneer dit gebeurt, wordt de tijd om te genezen verlengd tot
ongeveer 2 maanden. De hechtingen kunnen ook voor een ander nadeel zorgen, doordat het na
enige dagen flink gaat trekken. Hierdoor kan een ongemakkelijk gevoel en pijn ontstaan. Een derde
nadeel is een verhoogd risico op het ontstaan van een infectie, doordat eventueel aangetast weefsel
in de wond blijft zitten. Ook zit de wond dichtbij de anus, waardoor het sneller vervuild raakt. Het
risico op een recidief lijkt hoger te liggen bij het toepassen van de gesloten methode, in tegenstelling
tot de open methode (11-28,5% versus 2-13%) (1). Doordat bij deze methode een diepe incisie wordt
gemaakt, kunnen zich in de wond ook haren gaan verzamelen, wat bijdraagt aan een verhoogd risico
op recidieven (6).
Tabel 4 - Retroperspectief onderzoek met resultaten uit 5 studies waarbij de gesloten methode is gebruikt. Er is gekeken
naar de genezingstijd en het percentage recidieven. (1)
In een onderzoek van Aydede et al. (20) onder 82 patiënten die een excisie kregen met primaire
sluiting van de wond, is de gemiddelde gemiddelde duur van de ziekenhuisopname 2,62 dagen. De
patiënten hebben gemiddeld 2,15 weken nodig om weer aan het werk te kunnen. Bij 7,31% van de
patiënten ontstond een wondinfectie. 4,87% van de patiënten kreeg een recidief. Bij 6 patiënten
ontstond een wondinfectie (7,31%), waarbij de infectie in 3 gevallen als abces bij de hechtingen
ontstond. Hierbij werd de infectie behandeld door het verwijderen van de hechtingen. Alle patiënten
met een wondinfectie werden behandeld met een antibioticum.(20)
Alternatieve methode: Karydakis-flap
De chirurg Karydakis heeft een alternatieve techniek ontworpen om het ingroeien van haar te
voorkomen (zie figuur 4). Door in een eclipsvorm om de sinusgang heen te snijden, zal de wond in
18 – Sinus pilonidalis – Een overzicht van de toegepaste behandelingen
Hanneke Meijer
het midden worden afgesloten. Ook ontstaat er een dikke flap doordat onder de huid weefsel
rondom de sinus wordt weggesneden, welke over de middellijn kan worden gelegd en daar kan
worden vastgehecht. Hierdoor ontstaat een afgevlakte bilspleet en liggen de hechtingen niet precies
in het midden, maar lateraal. Een lateraal litteken maakt de huid minder vatbaar voor penetratie van
haren in het huidweefsel. (6,21). Karydakis heeft deze methode op 7471 patiënten met een sinus
pilonidalis uitgevoerd, waarbij in een follow-up van 2-20 jaar een recidiefpercentage van 0 tot 1%
gevonden werd. Ook een andere chirurg, Kitchen, heeft de methode uitgevoerd bij 114 patiënten. Na
een follow-up periode was het recidiefpercentage slechts 4%. Deze patiënten met een recidief
werden op dezelfde manier behandeld en zijn hierdoor allemaal genezen(6).
Fig. 4 - De Karydakis techniek uitgelegd. Als eerste wordt een eclips vorm gemaakt waarin de sinusgangen zitten. Deze
ellips ligt net naast de bilspleet. Vervolgens wordt het weefsel eronder weggehaald, waardoor een soort flap ontstaat,
welke wordt gehecht. Het gevolg is een rechte gesloten wond naast de bilspleet, waardoor de spanning op de wond
afneemt en de kans op ingroeiende haren wordt verkleind. (6,21)
Om te onderzoeken wat het werkelijke verschil van de Karydakismethode is op het ontstaan van
recidieven en de hersteltijd, is er een prospectief onderzoek uitgevoerd door Morden et al. (21),
waarbij 44 patiënten de traditionele ingreep kregen (met hechtingen op de middellijn) en 24
patiënten een Karydakis-flap. Van de patiënten werden leeftijd, gewicht, type procedure,
complicaties (knappen van de hechtingen en/of aanwezigheid van infecties), lengte
ziekenhuisverblijf, recidief van de aandoening, lengte van de operatie en initiële drainage van het
abces geregistreerd. Deze resultaten zijn te zien in tabel 5.
19 – Sinus pilonidalis – Een overzicht van de toegepaste behandelingen
Hanneke Meijer
Tabel 5 - Demografische gegevens onderzoek Morden et al. van de twee patiëntgroepen. KAR = Karydakis groep, ME =
traditionele ingreep met hechting op middellijn (21).
In de tabel is te zien dat zowel het percentage opgetreden complicaties als het percentage recidieven
hoger waren bij de traditionele ingreep, vergeleken met de Karydakis-flap. Beide resultaten waren
echter niet significant hoger. De Karydakismethode duurde wel langer dan de traditionele ingreep. In
beide groepen was een even lange ziekenhuisopname te zien, alle patiënten werden op de dag van
de operatie weer ontslagen uit het ziekenhuis. Als eindconclusie raden de onderzoekers de
Karydakis-ingreep aan, omdat het aantal recidieven en complicaties toch lager is dan bij de
traditionele ingreep. (21)
In een prospectief onderzoek van Moran et al. zijn 106 patiënten die een Karydakis-ingreep kregen,
gevolgd voor een follow-up periode van 4 jaar. In het onderzoek werd gekeken naar het percentage
patiënten dat was genezen en daarnaast werd een enquête ingevuld door de patiënten om de
patiëntentevredenheid te onderzoeken. Uit het onderzoek bleek dat het genezingspercentage op
96,3% lag. De enquête gaf een patiënttevredenheid aan van 92%. (22)
Flap operaties:
Een alternatieve vorm voor de gesloten excisie operaties, zijn de zogenaamde flap-operaties. Bij deze
ingrepen worden alle sinusgangen en geïnfecteerd weefsel verwijderd, net als het subcutane
weefsel. Hierdoor kan onmiddellijke of vertraagd genezing plaatsvinden, zonder teveel trekkrachten
en met gebruik van gezond weefsel. Een asymmetrisch litteken scheidt de wond van de bilspleet,
waardoor de huid van de bilspleet intact wordt gelaten. Er zijn verschillende types flap operaties te
onderscheiden. (6)
Z-plastiek:
De Z-plastiek is een ingreep die alleen bedoeld is voor patiënten met morbiditeiten als
huidparesthesie en hypertrofische (verdikte) littekens, welke ontstaan zijn door eerdere chirurgische
ingrepen. De operatie zou een recidiefpercentage hebben van 10% en zou alleen gebruikt moeten
worden in gevallen van recidieven met een sterk ongemak van de wond of wanneer er al een aantal
recidieven is geweest. (23)
Voordelen van de Z-plastiek zijn dat het de bilspleet afvlakt, het de haarpunten van de bilspleet af
laat wijzen (doordat de huidrichting draait tijdens de flaptransplantatie), het geen litteken in de
bilspleet achterlaat, het maceratie van de huid voorkomt (wit uitslaan en zacht worden van de huid),
het de zuigeffecten vermindert in de zachte weefsels van de billen en het de schuifkrachten tussen
twee aangrenzende oppervlakten minimaliseert. (24)
20 – Sinus pilonidalis – Een overzicht van de toegepaste behandelingen
Hanneke Meijer
Wanneer de patiënt in de goede houding op de behandeltafel ligt, wordt als eerste de lengte en de
richting van de sinusgang bepaald met behulp van een camera. Vervolgens worden het eclipsgebied
voor de excisie en de huidflappen voor de daaropvolgende Z-plastiek gemarkeerd met een stift (zie
figuur 5.1). De sinus wordt door middel van een nauwe eclips in de huid eruit gesneden. De eclips is
meestal maximaal 1 cm breed. De lengte van de excisie loopt vanaf het brede triangulaire gebied
over het bovenste deel van het sacrum naar
waar het huidpatroon veranderd en peri-anaal
wordt, ongeveer 2,5-3 cm vanaf de anus. (24)
Fig. 5 - De stappen van een Z-plastiek (24).
• 5.1. Insnijden van de eclips rondom de sinusgang en het
uittekenen van de huidflappen (a1 en b1).
• 5.2. Het mobiliseren van de huidflappen.
• 5.3. Verplaatsing van de huidflappen naar het uitgesneden
gebied.
• 5.4. Hechten van de huidflappen en plaatsing van de drain
Wanneer een patiënt wordt behandeld met een
recidief, is het belangrijk om de eclips zodanig
breed te maken dat al het oude littekenweefsel
wordt weggesneden. De incisie wordt nu verder
uitgediept om al het weefsel in de eclips te
verwijderen, tot aan de aponeurose (het
peesvlies) welke het stuitje bedekt. In de
meeste gevallen wordt hierbij de gehele sinus
pilonidalis verwijderd. Is er sprake van dieper
gelegen granulatieweefsel, dan wordt dit
gecuretteerd. Wanneer er een sinusgang is die
lateraal ligt aan de bilspleet en er niet te dicht
op ligt, wordt deze gecuretteerd met minimale
incisie van de huidgrenzen en dan gesloten met
één of twee hechtingen. Een sinus dichtbij de
punt van een huidflap wordt weggehaald
wanneer de flappen zijn afgerond. (24)
De volgende stap van de operatie is het uitsnijden van de huidflappen. Een hoek van 45 graden is
meestal goed toepasbaar. Kleinere hoeken richting 30 graden geven een beter cosmetisch aanzien,
maar hierbij is het risico dat de punt van de flap wordt afgesloten van bloed en zuurstof, waardoor
de huid afsterft. De flappen nemen af in dikte. Aan de kant van de punt bestaat de huid uit weinig
subcutaan weefsel, maar de hoeveelheid weefsel neemt toe naarmate men dichter bij de basis komt,
waar een volledige diepte aan subcutaan weefsel te vinden is, zodat het de bilspier bedekt. (24)
De flappen worden niet verder gemobiliseerd (figuur 5.2), zodat er geen extra spanning optreedt bij
de verplaatsing van de huid. Er moet veel aandacht besteed worden aan het behouden van de
bloedvaten, zodat het stuk huid na verplaatsing zoveel mogelijk van bloed wordt voorzien.
Bloedingen bij het losmaken van de huid worden meestal gestopt door middel van cauterisatie, een
methode waarbij met elektrocauterisatie de bloedvaten worden dichtgebrand. De geprepareerde
flappen worden nu verplaatst en op maat gemaakt met subcutane platte absorbeerbare hechtingen
(figuur 5.3). De huid wordt vervolgens gehecht met kleine zijdehechtingen. Omdat de hoeken van de
flappen snel beschadigd raken, wordt een “mattress end-on” hechting gebruikt: een verticale
hechting waarmee twee losse stukken huid stevig aan elkaar kunnen worden gehecht op een
nauwkeurige manier (figuur 5.4) (24).
21 – Sinus pilonidalis – Een overzicht van de toegepaste behandelingen
Hanneke Meijer
Bij het lagere einde is het moeilijker om de huid goed aan elkaar te hechten met simpele hechtingen.
Voor dit gebied wordt een klein aantal hechtingen gebruikt. Een simpele vorm van een drain met
laterale openingen wordt geplaatst in een klein wondje vlak naast de oorspronkelijke wond. Een
plastic spray kan op de wond gespoten worden welke vervolgens wordt bedekt met gaas en een laag
van katoenwol, wat wordt gefixeerd met plakkende tape. Het is praktisch om een waterresistente
plakkende tape te gebruiken voor het laagste deel van de wond vlak bij de anus, zodat het verband
zo weinig mogelijk vervangen moet worden en omdat dit gebied snel vervuild raakt. (24)
Fazeli et al. (23) hebben de Z-plastiek uitgevoerd bij 72 patiënten en de resultaten vergeleken met de
open excisie methode, ook uitgevoerd bij 72 patiënten. Uit het onderzoek bleek dat er geen
significante verschillen waren in de complicaties die na afloop van beide operaties ontstonden (zie
tabel 6). Toch ontstonden er wel verschillen tussen de verschillende operaties. Het ziekenhuisverblijf
was na een Z-plastiek met gemiddeld 2,86 dagen langer dan bij de open excisie (1,76 dagen). Het
duurde gemiddeld 15,4 dagen voor de wond genezen was na een Z-plastiek, terwijl dit bij een open
excisie gemiddeld 41 dagen duurde. Ook konden patiënten na een Z-plastiek weer sneller aan het
werk na de operatie (gemiddeld na 11,9 dagen), terwijl het gemiddeld 17,5 dagen duurde voor
patiënten na een open excisie weer aan het werk konden gaan. (23)
Tabel 6 - Vergelijking van de Z-plastiek met de open excisie met secundaire genezing. In de tabel zijn geen significante
verschillen waarneembaar tussen de opgetreden complicaties.(23)
Bose et al. (24) heeft een retroperspectief onderzoek gedaan onder 20 patiënten, waarvan 18
mannen en 2 vrouwen. Drie patiënten hadden een recidief sinus pilonidalis en werden eerder
behandeld met excisie en primaire hechtingen. Een van de patiënten is tweemaal geopereerd, met
als gevolg een lelijk litteken. Bij de 20 patiënten werd de Z-plastiek toegepast en na afloop van de
operatie gekeken naar complicaties, wondinfectie, dof gevoel, pruritis (jeuk aan de huid) en wond
hematoom. De follow-up periode varieerde van 5 maanden tot 4 jaar. 10 patiënten gingen 4 weken
na ontslag uit het ziekenhuis, weer aan het werk. De andere 10 patiënten gingen na gemiddeld 7
weken weer aan het werk. (24)
Bij de patiënten deden zich verschillende complicaties voor. Bij 5 patiënten (20%) ontstond necrose
op de hoek van de huidflap, waarvan bij twee patiënten een groot gebied moest worden
weggesneden vanwege een litteken. In drie gevallen werd de verblijfduur in het ziekenhuis met drie
dagen verlengd. Bij 2 patiënten (behandeld vanwege een recidief) trad een wondinfectie op. De ene
infectie was een Staphylococcus aureus, de andere een E. coli. Er was in beide gevallen sprake van
een oppervlakkige infectie en minimale wondafscheiding. Geen van de patiënten kreeg antibiotica
voorgeschreven, maar beiden werden behandeld met normaal wondverband. De lengte van het
ziekenhuisverblijf was 23-27 dagen (vergeleken met 12 dagen bij ongecompliceerde operaties). (24)
22 – Sinus pilonidalis – Een overzicht van de toegepaste behandelingen
Hanneke Meijer
Fig. 6 - Meerdere Z-plasty’s tegelijkertijd, verdeeld in een overzicht van de stappen. A. De pitten zichtbaar aan de
buitenkant op de bilspleet. B. Uitgetekende eclips met de flappen uitgetekend. C. de uitgesneden eclips waarin zich de
sinusgang en –pitten bevonden. D. De flappen zijn uit de wond gesneden. E. De gedraaide flap wordt in de wond gelegd
en op maat gemaakt. F. De flappen zijn gehecht aan het subcutane weefsel. (25)
10 patiënten beschreven een gevoel van dofheid op de operatieplaats na enige tijd zitten, maar niet
tijdens het staan of liggen. Bij alle patiënten was hypoesthesie waarneembaar (een verminderd
gevoel van de huid) boven en onder het horizontale deel van het litteken. De twee patiënten die
behandeld waren voor een recidief, meldden de hypoesthesie spontaan, terwijl de resterende 8
patiënten het alleen merkten wanneer er naar gevraagd werd. In 20% van de patiënten (4 gevallen)
werd minimale jeuk bij het laagste deel van de huid genoemd. Bij twee van de patiënten ontstonden
bloedingen, welke door middel van een injectie behandeld moesten worden. In de andere twee
gevallen was geen verklaring te vinden. Slechts één patiënt had last van een wondhematoom. Op de
tiende dag na de operatie ontstond onder de wond een verdikking met vocht erin. Na zachte druk op
de wond met een rol gaas, kwam er een aanzienlijke hoeveelheid oud bloed en stolsels uit de wond.
Deze complicatie vertraagde de genezingssnelheid niet. Bij geen van de patiënten ontstond een
recidief. (24)
In 2006 heeft de onderzoeker en chirurg Sharma (25) bij 114 patiënten met een chronische sinus
pilonidalis een herhaalde Z-plastiek uitgevoerd, waarbij het uitvoeren van de Z-plastiek enkele keren
werd herhaald. In plaats van vorming van één “Z” werden er meerdere flappen gecreëerd (zie figuur
6A t/m 6F).
Qua techniek is de herhaalde Z-plastiek hetzelfde als de enkele Z-plastiek (zie figuur 6A t/m 6F). Na
het uittekenen van de eclips rondom de sinusgang en –pitten (fig. 6A/B), worden de Z-flappen
uitgetekend met een ideale hoek van 45 graden. Het aantal Z-inkepingen varieert van 2 tot 5. De
sneden worden ingesneden tot het subcutane vet, ondermijnd en gemobiliseerd (fig. 6C/D).
Vervolgens worden de flappen op maat gemaakt en gehecht op de manier beschreven als bij een
enkele Z-plastiek (fig. 6E/F). (25)
De gemiddelde duur van de operatie was 49-90 minuten. De patiënten werden 5 dagen na de
operatie ontslagen uit het ziekenhuis, maar mochten tot 15 dagen postoperatief niet zitten in bed. Bij
2 van de 101 patiënten die gevolgd werden voor de follow-up was een recidief ontstaan
23 – Sinus pilonidalis – Een overzicht van de toegepaste behandelingen
Hanneke Meijer
(recidiefpercentage 1,98% binnen 18 maanden). Door middel van fenolcauterisatie en het
uitschrapen van de wond werden deze patiënten alsnog behandeld. Patiënten waarbij na 18
maanden geen recidief was ontstaan, werden gezien als genezen. Bij 5 patiënten ontstond een
wondinfectie, waarbij de hechtingen werden verwijderd voor drainage van de wond. Na 14-25 dagen
waren alle wonden voldoende genezen zonder huidnecrose en gelimiteerde ondermijning. Geen van
de patiënten sprak van een dof gevoel in de bilspleet. (25)
De chirurg verkiest de herhaalde Z-plastiek boven behandelingen als marsupializatie, omdat de
operatie simpel uit te voeren is onder lokale anesthesie en een kleine morbiditeit heeft. Ook is er
relatief weinig zorg nodig door een verpleegkundige en wordt de wond geassocieerd met een snelle
genezing. Een kans op een recidief wordt verminderd doordat de littekens zich niet in de bilspleet
bevinden, waardoor de sociale en psychologische consequenties voor de patiënt beter zijn. De wond
ziet er cosmetisch mooier uit. (25)
Ook lijkt de herhaalde Z-plastiek voordelen te bieden boven de enkele Z-plastiek. Er is minder laterale
ondermijning van de huid nodig (over de lengte), waardoor ook minder weefsel- en bloedverlies
optreedt. Doordat de huid minder ondermijnd wordt, is het risico op een dof gevoel op de huid
minder. Ook komen de littekens minder ver over de billen, waardoor het cosmetisch aanzicht beter
is. Een ander voordeel is dat bij zijvertakkingen van een sinus pilonidalis, deze kunnen worden
weggesneden als één van de flappen van de Z. Bij een enkele Z-plastiek zou de eclips veel groter en
breder moeten zijn om de zijvertakking erin te betrekken, waardoor de wond later meer onder
spanning zou komen te staan. (25)
Wat opvalt is dat de lengte van de ziekenhuisopname bij de enkele Z-plastiek veel langer is
(gemiddeld 12 dagen, bij complicaties 23-27 dagen), dan bij de herhaalde Z-plastiek (5 dagen
ziekenhuisopname). Een mogelijke verklaring hiervoor is dat het onderzoek van Sharma et al. veel
recenter is uitgevoerd (in 2006), terwijl het onderzoek van Bose et al. in 1970 is uitgevoerd. De
ziekenhuisopnames waren over het algemeen in deze periode langer. Een goede vergelijking tussen
deze twee methoden kan pas worden getrokken, wanneer het onderzoek van Bose et al. opnieuw
uitgevoerd zou worden.
Er is slechts één onderzoek beschikbaar, waarbij de Z-plastiek wordt vergeleken met een open excisie
met secundaire genezing, zoals beschreven in voorgaande tekst. Wanneer de Z-plastiek echter wordt
vergeleken met eerder genoemde chirurgische methoden, is de ziekenhuisopname erg lang.
Methoden als de Karydakis-flap en pit-picking, maar ook de cleft lift (volgt later in dit hoofdstuk)
kunnen worden uitgevoerd als dagopname. Een langere ziekenhuisopname is voor een patiënt meer
belastend dan een dagopname. Ook qua kosten is een Z-plastiek onvoordeliger, doordat een patiënt
voor een langere periode verpleegd moet worden.
24 – Sinus pilonidalis – Een overzicht van de toegepaste behandelingen
Hanneke Meijer
VY-flap:
De VY-flap is een tweede variant van de flapoperaties. De flappen kunnen unilateraal of bilateraal
liggen, wat wil zeggen dat de flap aan één kant van de bilspleet ligt (unilateraal) of aan beide kanten
(bilateraal) (zie figuur 7). Een unilaterale flap wordt toegepast voor een wond van 8-10 cm. Is de
wond groter dan 10 cm, dan wordt een bilaterale flap toegepast. De flappen bestaan uit huid, vet en
onderliggend bindweefsel van de billen. Voordelen van deze ingreep zijn dat het de bilspleet
verwijderd, alle sinuspitten in de bilspleet weg worden gehaald net als al het genecrotiseerde
weefsel, waardoor een sluiting kan worden gemaakt zonder spanningen op de wond. De operatie
wordt toegepast bij patiënten met een
recidief na eerdere chirurgische
ingrepen. (6)
Op het moment van opname moet de
patiënt vrij zijn van actieve infecties
rondom de sinus pilonidalis en mag er
geen sprake zijn van wondafscheiding.
De operatie wordt uitgevoerd onder
algehele anesthesie. Als eerste worden
de lengte en richting van de sinus
opgespoord met behulp van een camera.
Dit gebied wordt afgetekend op de huid in
Fig. 7 - Unilaterale V-Y flap, rechts: bilaterale V-Y flap (6)
een eclips en wordt uitgesneden. De
incisie gaat door tot aan het bindweefsel onder het stuitje en lateraal tot aan het normale bilvet en
bindweefsel van de billen. (26)
Vervolgens worden twee gelijke driehoeken getekend aan elk kant van het defect (in geval van een
bilaterale VY-flap). Deze fasciocutane flap, welke bestaat uit de huid en het spierbindweefsel, is een
vorm van een gesteelde flap, wat wil zeggen dat een deel van de flap aan de oorspronkelijke huid
vast blijft zitten en gedraaid kan worden (27). De flap wordt uitgesneden tot aan de huid met een
scalpel en om verder bloedverlies te voorkomen, worden de bloedvaatjes dichtgeschroeid totdat het
bilbindweefsel goed zichtbaar is. De zijkanten van de flap lopen uit naar buiten, zodat ze een brede
basis hebben. Vervolgens wordt de mobiliteit van de flap uitgetest. Meestal wordt het bilbindweefsel
ingesneden en een deel van de onderliggende grote bilspier op de punt van de triangel om de flap
verplaatsbaar te maken. De basis van de triangel moet mogelijk ondermijnd worden om het beter te
laten passen in de bilspleet. De flap wordt gehecht wanneer deze goed past en aan de onderkant
wordt een drain ingebracht. Meestal wordt eerst de flap aan de ene kant afgerond, waarna
(eventueel) aan de andere kant de volgende flap wordt gemaakt. Na het hechten van de flappen
wordt een antibioticacrème op de wond gesmeerd en deze bedekt met een niet-klevend materiaal.
De patiënten moeten 24 uur op de zij liggen en mogen daarna weer lopen. Na 5 dagen wordt de
patiënt meestal weer ontslagen en na de tiende dag worden de hechtingen weer verwijderd. Na
ongeveer 15 dagen zal de patiënt in staat zijn om weer te werken. (26)
Khatri et al. (26) hebben de VY-plastiek bij 5 patiënten toegepast met een recidiverende sinus
pilonidalis. Elke patiënt had tenminste drie recidieven gehad en werden eerder behandeld met
andere conservatieve methoden. Bij alle patiënten werd het uitvoeren van een normaal dagelijks
bestaan ernstig verhinderd. De gemiddelde duur van de operatie was 170 minuten bij uitvoering van
25 – Sinus pilonidalis – Een overzicht van de toegepaste behandelingen
Hanneke Meijer
een bilaterale VY-plastiek. Bij geen van de patiënten trad necrose van de huidflappen op of was
sprake van bloedingen, infecties of wondafbraak van de hechtingen. Ook was er geen sprake van een
dof gevoel bij de huid of ernstige pijn. De patiënten konden (op één patiënt na) na 5 dagen het
ziekenhuis verlaten. Na een follow-up van 0,5-4,5 jaar bleven alle patiënten vrij van recidieven. De
onderzoekers raden de VY-plastiek aan bij patiënten met recidieven of een complexe sinus
pilonidalis. De operatie wordt afgeraden als eerstelijns ingreep, hiervoor raden ze eerst een primaire
excisie met primair of secundaire intentie aan, omdat de omvang van deze operaties kleiner is dan bij
de VY-flap. Deze behandeling zou alleen gebruikt moeten worden bij patiënten met een sinus
pilonidalis die al enkele keren recidiveerde. (26)
Dylek et al. heeft een retroperspectief onderzoek gedaan naar het toepassen van de VY-flap bij 23
patiënten, waarvan 7 bilateraal en 16 unilateraal. De operatie werd gedaan met spinale anesthesie.
De gemiddelde leeftijd van de patiënten was 31 jaar (range: 19-47) en de groep bestond uit 21
mannen en 2 vrouwen. 9 patiënten werden eerder geopereerd aan een sinus pilonidalis, de andere
patiënten hadden complexe wonden met meerdere gangen en abcessen. Voorafgaand aan de
operatie werd 2 gram cefoxitine toegediend als profylaxe tegen infecties. Tijdens de operatie traden
er geen complicaties op. (28)
Geen van de patiënten ontwikkelde na de operatie wondafbraak of huidnecrose. Een patiënt klaagde
over ernstige pijn zonder aanwijsbare reden en twee patiënten hadden lichte voortdurende pijn
zonder lokale complicaties. Een patiënt ontwikkelde een wondinfectie en één patiënt wondseroma
(ophoping van vocht onderhuids, wat kan leiden tot een infectie). De patiënten kregen bij ontslag te
horen dat ze de volgende drie maanden de haren moesten wegscheren. Na ongeveer 3 maanden
keerden de patiënten terug naar het werk, en na een gemiddelde follow-up van 18 maanden had
geen van de patiënten een recidief ontwikkeld en was de wond bij alle patiënten voldoende genezen.
De onderzoekers noemen als voordeel van de VY-plastiek dat de diepte van de bilspleet minder
wordt, waardoor minder spanning op de wond komt te staan en de patiënt minder pijn heeft. Ook is
er weinig verplaatsing van huid nodig, waardoor het risico op bloedingen en complicaties wordt
verminderd. De conclusie is dat de VY-plastiek een veilige, simpele en effectieve techniek is voor
patiënten met gecompliceerde of met een recidiverende sinus pilonidalis. (28)
Niet alle onderzoekers zijn het met de conclusie van Khatri en Dylek eens. Yilmaz et al. (29) leveren
commentaar op de techniek, omdat de gecreëerde flap er wel voor zorgt dat de bilspleet minder diep
wordt, maar de hechtingen alsnog wel in de bilspleet komen, waardoor het risico op het ingroeien
van haren alsnog groot is. Hiermee neemt de kans op het ontstaan van een recidief toe. Een techniek
waarbij de hechtingen lateraal aan de bilspleet liggen, zoals de Karydakis flap, zou een verkleind
risico geven op het ingroeien van de haren. (29)
Naar mijn mening is de VY-flap alleen bedoeld voor patiënten met een recidiverende sinus
pilonidalis, waarbij de wondgenezing niet vordert na enkele operaties. Deze chirurgische techniek is
een vrij radicale ingreep, welke ook een flink litteken achterlaat. Het beste is om eerst een kleinere
ingreep toe te passen, zoals een open excisie met secundaire intentie tot sluiten, of een excisie met
een primaire sluiting, om de littekens die ontstaan, zo minimaal mogelijk te houden. Wanneer een
sinus pilonidalis een aantal keer recidiveert, komt een VY-flap, of een eerder genoemde Z-plastiek
meer in aanmerking. Het valt op dat de VY-flap de eerste methode is waarbij antibiotica gebruikt
wordt om infecties te voorkomen aan de wond. In het onderzoek van Khatri et al. wordt gebruik
26 – Sinus pilonidalis – Een overzicht van de toegepaste behandelingen
Hanneke Meijer
gemaakt van een antibioticacrème (type antibioticum niet bekend), terwijl Dylek et al. gebruik maken
van cefoxitine als profylaxe. Beide
onderzoeken verklaren niet de reden
waarom een antibioticum wordt
gebruikt. Een verklaring hiervoor kan
zijn, dat het risico op infecties bij een
flapoperatie hoger is, doordat de
hoeken van de huidflap afgestoten
kunnen worden.
Rhomboid/Limberg flap:
Bij de Limberg (of Rhomboid)
flapoperatie worden eerst alle
sinusgangen, sinuspitten en abcessen
weggesneden tot aan het presacrale
bindweefsel met een ruitvormige
incisie. De flap bestaat uit huid en vet
en wordt verkregen door de incisie te
verlengen tot het
bilspierbindweefsel. Vervolgens
wordt de flap gedraaid en gehecht.
De voordelen van deze ingreep zijn
dat het de bilspleet afvlakt met een
groot goed doorbloed stuk huid dat
zonder spanningen te creëren kan
Fig. 8 - Limberg/Rhomboid-flap. Stap A t/m F staan beschreven in de
tekst. (30)
worden gehecht. Hierdoor zal er
nauwelijks necrose ontstaan. Een van de meest voorkomende complicaties is wondvocht of
wondafbraak, waarbij weer een wond tussen de hechtingen ontstaat. De Limberg-ingreep wordt
toegepast bij patiënten waar simpele ingrepen niet hebben geholpen en een recidief is ontstaan. (6)
Tijdens de operatie worden eerst de sinusgangen opgespoord met methyleenblauw, door het via de
sinuspitten in de gangen te spuiten. Vervolgens wordt een klassieke Limberg flap getekend met een
ruitvormig incisiegebied met hoeken van 60 en 120 graden en een lange as in de bilspleet (fig. 8A).
Deze ruit ligt echter wel dichter naar het stuitje toe (ongeveer 1,5 cm naar links), waardoor de wond
niet dichtbij de anus komt. Aansluitend op de Limbergflap wordt een ruitvormig stuk huid afgetekend
met dezelfde grootte als de Limbergflap (X in fig. 8B). Het complete gebied van de sinus pilonidalis is
weggesneden tot aan het bindweefsel van het stuitje (fig. 8C). De ruitvormige flap bestaat uit huid,
subcutaan weefsel en het bilspierbindweefsel uit de rechterbil. Wordt er na het wegsnijden van het
weefsel nog methyleenblauw gevonden, dan wordt de ruit vergroot en wordt er naast de
uitgesneden ruit een even groot stuk huid afgetekend. Wanneer de getekende flap even groot is als
het uitgesneden weefsel, wordt de huid losgemaakt van het bindweefsel, waardoor de spanning van
het stuk huid verdwijnt en het zonder spanning kan worden gedraaid en verplaatst (fig. 8D). Het
bindweefsel van de flap wordt als eerst gehecht aan het bindweefsel van het stuitje, hierbij wordt
ook een drain in de wond geplaatst (fig. 8E). De randen van de wond worden subcutaan gehecht,
waardoor de huid wordt gesloten (fig. 8F). (30,31)
27 – Sinus pilonidalis – Een overzicht van de toegepaste behandelingen
Hanneke Meijer
Yamout et al. (30) heeft de Limberg flap uitgevoerd bij 16 adolescenten en na behandeling 18
maanden gevolgd. De gemiddelde operatieduur was 92 minuten (±30min) en tijdens de operatie
traden geen complicaties op. Gemiddeld lagen de patiënten 1,8 dagen in het ziekenhuis. Bij één
patiënt trad een recidief op en bij één patiënt was langere wondzorg nodig door het optreden van
wondafbraak. 6 andere patiënten hadden kleinere complicaties, waaronder 4 patiënten met een
oppervlakkige wondscheiding, welke werd verholpen door het vervangen van het wondverband. Ook
trad bij één patiënt een oppervlakkige wondinfectie op en kreeg een patiënt blijvende pijn. De
onderzoekers raden de Limberg flap aan als behandelmethode voor patiënten met een recidiverende
sinus pilonidalis. Het aantal nieuwe recidieven na afloop van de operatie is laag. Ondanks dat een
relatief groot gebied (met hierin al het aangedane weefsel) wordt weggesneden, kan het gehele
gebied veilig worden bedekt met de huid van de patiënt zelf. Door het plaatsen van de huid op het
weggesneden gebied, wordt gelijk de bilspleet afgevlakt, wat de kans op een recidief kleiner maakt.
Doordat er litteken ontstaat waar weinig spanning op staat, levert dit relatief weinig pijn op voor de
patiënt en een korte verblijftijd in het ziekenhuis. (30)
Muzi et al.(32) heeft de Limberg flap vergeleken met de methode waarbij de wond primair wordt
gesloten (zie resultaten in tabel 6). De bovenstaande methode werd uitgevoerd voor de Limberg-flap
(groep A). Bij de tweede groep is de sinus pilonidalis en het aangedane gebied weggesneden in een
ruitvorm, zoals bij de Limbergflap, maar vervolgens geen stuk huid verplaatst, maar de wond
dichtgehecht met absorbeerbare hechtingen (groep B). Groep A is voor gemiddeld 45,74 maanden
gevolgd en groep B voor 47,83 maanden.
Tabel 7 - Resultaten Limberg-flap en "aangepaste primaire sluiting" van de wond (32).
In tabel 7 zijn de resultaten van het onderzoek te zien. Wanneer de twee methoden met elkaar
worden vergeleken, zijn er geen duidelijke voordelen waarneembaar van de ene methode boven de
andere. Het aantal recidieven was bij de Limbergmethode minder dan bij de andere groep, maar niet
significant verschillend.
Unalp et al.(33) hebben de Limbergflap vergeleken met de eerder genoemde VY-flap. Het onderzoek
werd uitgevoerd bij 111 patiënten, waarvan 66 patiënten de Limbergflap kregen (groep 1) en 45
patiënten de VY-flap (groep 2). De verkregen resultaten rondom de opgetreden complicaties,
recidiefpercentages en informatie over het ziekenhuisverblijf, zijn te vinden in tabel 8. Er was sprake
van een significant verschil, indien P kleiner was dan 0,05. Het recidiefpercentage is in de Limbergflap
significant lager dan bij de VY-flap (1,5% vs. 11,1%). Er waren verder geen significante verschillen
waarneembaar in de lengte van de ziekenhuisopname, de opgetreden complicaties of de tijd waarna
patiënten weer in staat waren om aan het werk te gaan. De onderzoekers concluderen dat de
28 – Sinus pilonidalis – Een overzicht van de toegepaste behandelingen
Hanneke Meijer
Limbergflap een beter alternatief is om een flapoperatie uit te voeren. Dit is echter opvallend omdat
er geen verklaring is waarom deze ingreep betere resultaten oplevert.(33)
Tabel 8 - Vergelijking van de Limbergflap (groep 1) met de VY-flap (groep 2) (33)
De Limbergtechniek is tot nu toe alleen nog maar vergeleken met twee andere operatietechnieken,
de excisie met primaire sluiting van de wond en met de VY-flap. Uit het eerste onderzoek kwam geen
significant voordeel voor de Limbergtechniek, bij vergelijking met de VY-flap echter wel. Toch is het
laatste resultaat opvallend, aangezien er geen verschillen waarneembaar zijn in de complicaties of de
lengte van ziekenhuisopname.
Er zijn echter meerdere operatietechnieken die veel worden toegepast. Wanneer de Limbergflap
vergeleken wordt met andere technieken op aspecten als het ziekenhuisverblijf, het
recidiefpercentage, het aantal wondinfecties en de tijd die patiënten nodig hebben om weer aan het
werk te kunnen, kan er globaal bekeken worden of er verschillen zijn tussen de technieken. Aan het
eind van dit hoofdstuk, in tabel 9 worden alle technieken met elkaar vergeleken op de
bovengenoemde aspecten, om te onderzoeken wat naar mijn mening de beste techniek is.
Cleft lift:
De cleft lift is een ingreep die niet bedoeld is voor primaire behandeling van een sinus pilonidalis,
maar voor mensen met een recidief of problemen met de genezing. De ingreep werkt met het
principe van een facelift: het verminderen van de diepte van vouwen in de huid. De wonden van een
sinus pilonidalis bevinden zich diep in de huid bij de bilspleet. Wanneer een patiënt staat of zit, is
deze wond niet of nauwelijks zichtbaar. Door de afsluiting van de bilspleet, komt de wond niet in het
licht, wat meteen het genezingsprobleem verklaart. De wond krijgt weinig zuurstof, waardoor de
huid uiteindelijk kan gaan afbreken. De oppervlakkige wond die zichtbaar is bij een sinus pilonidalis,
is een secundaire wond, ontstaan door een drainage en scheuring van de huid. Onderhuids ligt de
29 – Sinus pilonidalis – Een overzicht van de toegepaste behandelingen
Hanneke Meijer
werkelijke wond welke zichtbaar wordt, wanneer de billen van elkaar worden gespreid. Naast
secundaire abcessen en tunnels is vaak ontstekingsweefsel zichtbaar. Zou dit weefsel helemaal
worden weggesneden, dan kunnen problemen met de genezing optreden, omdat het probleem
alleen groter wordt gemaakt, omdat door het wijd wegsnijden van vetweefsel en het gehele
littekenweefsel kan leiden tot een verminderde bloedtoevoer. Volgens de cleft lift methode zorgt het
afvlakken van de bilspleet ervoor dat er meer zuurstof in de wond komt, waardoor ook resterend
ontstoken weefsel geneest. Bij de cleft lift wordt de wond slechts schoongemaakt en geschoren. (34)
De cleft lift, een methode die, net als de pit picking methode, bedacht is door de chirurg Bascom,
geeft de bilspleet een nieuwe vorm en vermindert de diepte. Als eerste wordt de patiënt gevraagd
om te gaan staan, waarna het gebied wordt afgetekend waar de huid de diepte van de bilspleet
ingaat (“trimrails”), zoals te zien is in figuur 9. De huid links van de bilspleet wordt vervolgens
verwijderd, tot aan de linker “trimrail”, en aan de rechterkant wordt het onderhuids losgemaakt,
zodat het kan dienen als een flap. De billen worden getapet zodat ze uit elkaar staan, wanneer de
excisie wordt gemaakt. Na het losmaken van de huid aan de rechterkant tot aan de trimrails, wordt
de tape losgehaald en de billen naar elkaar toe gedrukt tot de trimrails elkaar raken. Hierdoor kan
worden gecontroleerd of de losgemaakte huid aan de rechterkant zodanig kan worden uitgerekt dat
het de huid bedekt die aan de linkerkant is weggehaald. (6,34,35)
Na het afronden van de huidexcisie, ligt het linkervet tegen het rechtervet aan, wat met kleine
hechtingen aan elkaar wordt gehecht om stabiliteit te bieden. Hierdoor wordt de bilspleet
oppervlakkiger en ontstaat een kussentje tussen het sacrum en de te repareren huid. De cysteholten
worden met gaas uitgeschraapt van granulatieweefsel. Littekenweefsel en abceswanden worden
ingesneden. Het littekenweefsel blijft wel aanwezig, gebonden aan vetweefsel, waardoor de
bloedaanvoer intact blijft. Ook blijven de incisies klein. Om de huid te sluiten, worden de randen van
de trimrails naar elkaar toegedrukt. (34)
In een retroperspectief onderzoek van Gendy et al. (36) zijn twee patiëntgroepen met elkaar
vergeleken. De eerste groep (39 personen) kreeg een cleft lift, terwijl 34 andere patiënten werden
behandeld met de open excisie methode. Van de 39 cleft lift ingrepen, genazen 33 personen (85%)
met primaire wondgenezing. Ook genazen 5 patiënten door middel van genezing met secundaire
intentie (totaal genezingspercentage 97,4%). De gemiddelde follow-up van de patiënten was 19
maanden. De meeste recidieven ontstaan binnen 2 jaar, wat betekent dat het recidiefpercentage bij
dit onderzoek relatief
laag ligt. Hoe langer de
follow-up periode van
een onderzoek, des te
meer kunnen de
recidiefpercentages als
betrouwbaar worden
gesteld, omdat de kans
Fig. 9 - Cleft Lift methode (Bascom). Dik getekende lijnen op linker figuur zijn de
"trimrails". De huid aan de rechterkant van de bilspleet wordt losgemaakt, aan de
linkerkant van de bilspleet wordt het aangedane weefsel verwijderd, en wordt de huid
van de rechterkant uitgerekt naar de linkerkant. Hier wordt de huid vastgehecht. (34)
op het ontstaan van
een recidief afneemt
wanneer men langer
geleden is geopereerd.
30 – Sinus pilonidalis – Een overzicht van de toegepaste behandelingen
Hanneke Meijer
Van de 34 patiënten behandeld met een open excisie genazen 25 patiënten (73,5%) helemaal, wat
statistisch lager is dan in de cleft lift groep. De resterende 9 patiënten hadden chronische
wondcomplicaties, waarvan 3 patiënten alsnog een cleft lift kregen en daarna volledig genazen. De
gemiddelde genezingstijd lag op 3 maanden en de gemiddelde follow-up tijd van deze
patiëntengroep lag op 45 maanden. Wanneer werd gekeken naar het aantal recidieven, ligt dit in de
open excisiegroep op 7 patiënten (20,6%) vergeleken met 1 patiënt in de cleft lift groep (2,5%). (36)
De onderzoekers concluderen dat de cleft lift een voorkeur verdiend boven de behandeling van een
sinus pilonidalis door middel van een open excisie methode, maar geeft wel aan dat er enkele
opmerkingen te maken zijn over de onderzoeksmethode. Er zit relatief veel verschil tussen de twee
onderzoeksgroepen, doordat het een retroperspectief onderzoek is, waardoor variaties in
preoperatieve behandeling, ontharingsprocedures en patiëntselecties kunnen zijn opgetreden. Ook is
er een significant kortere follow-up periode in de cleft-lift groep, waardoor resultaten op lange
termijn niet bekeken kunnen worden. Ook traden er in de cleft lift groep wel degelijk complicaties op
tijdens de behandelingen (bij 6 patiënten), waardoor bij twee patiënten een situatie ontstond met
een wond die veel overeenkomsten had met complicaties na een open excisiemethode. (36)
Toch had de cleft lift methode een lager aantal recidiverende patiënten en leek de mate van
wondcomplicaties minder ernstig dan bij de open excisie methode, waardoor het incompleet
wegsnijden van het betrokken zieke weefsel door middel van een cleft lift beter lijkt te werken. Het
lijkt erop dat de vorm en diepte van de bilspleet, de aanwezigheid van diepe hechtingen, maar ook
het hechten van de wond onder spanning de belangrijkste factoren zijn voor het falen van eerdere
ingrepen van een sinus pilonidalis en het ontstaan van recidieven. Deze factoren treden wel op
wanneer een compleet beschadigd gebied wordt weggesneden (zoals bij de open excisie methode),
maar niet bij de cleft lift. (36)
Ook Abdelrazeq et al.(37) heeft een onderzoek gedaan naar behandeling van een sinus pilonidalis
met een cleft lift. Hier werden 70 patiënten met een niet-acute sinus pilonidalis behandeld, waarvan
24 patiënten een chronische SP hadden, 26 patiënten een complexe SP, 17 patiënten een recidief
(eerder 1 tot 3 operaties gehad) en 3 patiënten een complexe SP. De gemiddelde operatietijd
bedroeg 43 minuten (range 30-50) en 59 patiënten mochten op de dag van operatie weer naar huis.
11 patiënten met comorbiditeit of sociale problemen, bleven één nacht in het ziekenhuis.
Van de 70 patiënten kregen 50 patiënten een drain en 20 patiënten geen drain. Tussen de twee
patiëntgroepen met en zonder drain is geen significant verschil waarneembaar in complicaties, zoals
wondinfecties, wondafbraak, vertraagde genezing. 55 patiënten van de 70 hadden geen complicaties
en een wondgenezing binnen 2 weken. Bij 11 patiënten genas de wond binnen 6 weken zonder
complicaties. Bij drie patiënten was sprake van vertraagde wondgenezing (duurde 7, 8 en 12 weken).
Bij één patiënt trad beschadiging op van de epidermis in de bilspleet door vocht en bacteriën,
waardoor een wondinfectie ontstond en hierna een persistente sinus. Na een tweede cleft lift was de
patiënt binnen 6 weken compleet genezen. (37)
In totaal trad bij 20% van de patiënten één of meer complicaties op, waarvan 7 patiënten een
wondafbraak ontwikkelde en hiervan 3 patiënten een wondinfectie. Eén patiënt had complete
wondafbraak en 5 patiënten ontwikkelden een oppervlakkige wondinfectie. In totaal is er bij geen
van de 70 patiënten sprake van een recidief, waardoor de onderzoekers een positief advies geven
voor de behandeling van een sinus pilonidalis met een cleft lift. De ingreep is reproduceerbaar en
31 – Sinus pilonidalis – Een overzicht van de toegepaste behandelingen
Hanneke Meijer
heeft, net als in andere onderzoeken, een laag percentage recidieven. Indien wel sprake is van een
recidief, laat de operatie geen ernstige wonden achter. (37)
Huidtransplantatie:
Naast alle soorten chirurgische methoden die in het bovenstaande gedeelte zijn behandeld, is er ook
een methode die in de algemene plastische chirurgie veel wordt toegepast: de huidtransplantatie.
Door middel van een huidtransplantatie is het mogelijk om al het beschadigde weefsel weg te
snijden, waarna een stuk huid van een ander deel van het lichaam op de wond wordt gelegd en
wordt gehecht. (6).
Guyuron et al. heeft de huidtransplantatie in 1983 toegepast op 58 patiënten, waarvan 42 patiënten
gemiddeld 2,2 eerdere operaties (variërend van 0 tot 22 operaties) hadden gehad, zonder succes.
Onder de patiënten waren 46 mannen en 12 vrouwen. De voorgeschiedenis van de aandoening
varieerde van 1 tot 33 jaar (gemiddeld 4,6 jaar).
Tijdens de operatie werd eerst de sinus pilonidalis via een wijde excisie weggesneden en primair
bedekt met een huidtransplantaat met een oplopende dikte. De patiënten vulden via een enquête in
of er symptomen optraden van een recidief. De gemiddelde follow-up duurde 5 jaar (range 0-10 jaar)
en van de 58 patiënten had slechts één patiënt een recidief. De gemiddelde lengte van het
ziekenhuisverblijf was 9,8 dagen (variërend van 7 tot 22 dagen). De patiënten gingen na 3 tot 6
weken (gemiddeld 4) weer aan het werk. Bij twee patiënten ging een deel van het huidtransplantaat
verloren zonder te genezen (3,4%). Slechts één patiënt kreeg een recidief 14 weken na de operatie
(1,7% van de patiënten). Deze patiënt werd behandeld door de haren uit de sinus te halen. 6
patiënten hielden licht ongemak over aan de operatie bij zitten voor langere tijd of bij het reizen.
Naast onderzoek van eigen patiënten hebben Guyuron et al. ook andere studies onderzocht waarbij
een huidtransplantatie is uitgevoerd. Boger en Pinkham (1958) hebben bij 39 patiënten een wijde
excisie en huidtransplantatie uitgevoerd. In dit geval was het gemiddeld aantal dagen in het
ziekenhuis langer (25,8 dagen), maar dit was te verklaren door het jaar waarin de operaties zijn
uitgevoerd. Het percentage recidieven was 2,6%. De onderzoekers raden de huidtransplantatie aan
voor patiënten met een complexe of recidiverende sinus pilonidalis. (6,38)
Zowel het onderzoek van Guyuron als van Boger en Pinkham zijn geen recente studies. In de
afgelopen jaren is er geen verder onderzoek gedaan naar de effectiviteit van een huidtransplantatie
op de genezing van een sinus pilonidalis. Beide onderzoeken hebben wel lage recidiefpercentages,
welke misschien met de huidige kennis over huidtransplantaties lager kunnen zijn. Hier moet dan wel
verder onderzoek naar worden gedaan. Aan de andere kant zijn er op dit moment vele andere opties
beschikbaar, waarbij met behulp van flapoperaties een soortgelijk resultaat wordt geboekt met het
verplaatsen van huid over de wond. Deze ingreep wordt in de praktijk weinig toegepast, slechts op
de momenten dat een wond na vele operaties niet wil genezen, vaak niet in het geval van een
recidief. Naar mijn mening is deze ingreep geschikt voor patiënten waarop het uitzicht op genezing
erg klein is, maar moet aan het begin eerst worden gekozen voor minder ingrijpende ingrepen als de
cleft lift en Karydakis flap, wanneer een recidief ontstaat.
32 – Sinus pilonidalis – Een overzicht van de toegepaste behandelingen
Hanneke Meijer
Vergelijking van de technieken: wat is de beste ingreep?
Om een eindconclusie te trekken wat, naar mijn mening, de beste ingreep is, is er hierna een tabel
opgenomen met de eerder genoemde chirurgische ingrepen (tabel 9, pagina 34). Hierbij is gekeken
naar de belangrijkste aspecten voor de genezing na een operatie: de tijd die nodig is om helemaal te
genezen, het percentage wondinfecties, het recidiefpercentage, duur van het ziekenhuisverblijf en de
opgetreden complicaties. Wanneer er meerdere onderzoeken zijn geweest bij dezelfde chirurgische
ingreep is het gemiddelde genomen van de bekende resultaten, met daar achter de range. De
informatie uit deze tabel is gecombineerd met de informatie die gedurende het literatuuronderzoek
is verzameld wat betreft de voor- en nadelen van een operatie.
Vergelijking van de verschillende operaties:
Er kan een onderscheid gemaakt worden tussen twee soorten operaties, de excisies (met of zonder
hechtingen) zoals de curettage, fistulotomie, marsupializatie, pit picking en de cleft lift. Daarnaast
zijn er ook de plastische operaties, waarbij eerst de sinusgangen en pitten worden verwijderd en
vervolgens worden afgedekt met een flap. Duidelijk te zien is dat de eerste groep operaties een korte
opnametijd in het ziekenhuis hebben en dat de patiënten sneller in staat zijn om weer aan het werk
te gaan. Bij een Z-plastiek, VY-flap of Limbergflap zijn patiënten voor een langere periode niet in staat
om hun werkzaamheden uit te voeren (variërend van enkele weken tot 3 maanden). De enige
uitzondering hierop lijkt de Karydakis-flap te zijn, omdat hier niet echt een flap wordt gecreëerd,
maar de incisie lateraal aan de bilspleet wordt gemaakt.
Wanneer wordt gekeken naar de tijd die nodig is om een wond volledig te laten genezen, is het
verschil minder groot dan de periode waarna patiënten weer aan het werk kunnen. Bij de meeste
ingrepen is de wond na 3-6 weken volledig hersteld, alleen de Z-plastiek vormt met 2 weken tijd tot
volledige genezing een snelle uitzondering.
Een van de belangrijkste aspecten voor de keuze van een chirurgische techniek is de kans op het
ontstaan van een recidief. De methoden die de hoogste kans geven op het ontstaan van een recidief,
zijn de pit picking methode, fistulotomie en de open excisie met hechtingen. Dit is opvallend,
aangezien de laatste twee methoden het meeste worden toegepast als eerste behandeling bij een
algemeen chirurg. Ze zijn relatief snel uit te voeren. De meer ingewikkelde methoden, zoals de
Karydakisflap, de cleft lift en de huidtransplantatie hebben een lagere kans op het ontstaan van een
recidief. Van deze methoden wordt alleen de cleft lift regelmatig toegepast, vanwege de goede
resultaten die bij het onderzoek van Bascom en latere herhalingen van de toepassing zijn geboekt.
Er kan ook een onderscheid gemaakt worden op basis van de complicaties die kunnen optreden. Bij
de flapoperaties is het grootste risico necrose van de huidflap, waardoor deze wordt afgestoten en er
uiteindelijk meer huid verloren gaat. Toch lijkt dit risico niet te leiden tot een hoger
recidiefpercentage, aangezien de Limberg- en de VY-flap een van de laagste recidiefpercentages
hebben. Brugvorming of wondafbraak zijn de complicaties die bij de meeste operaties als
complicaties voorkomen. De eerste is een kleine complicatie, welke verholpen kan worden door de
gevormde huidbrug te verwijderen. Wondafbraak leidt vaak wel tot het ontstaan van een recidief en
moet zoveel mogelijk voorkomen worden. Een belangrijke complicatie die ook voor veel ongemak
kan zorgen, is het risico op het ontstaan van een wondinfectie. Deze kans is het grootste bij de
toepassing van een Z-plastiek.
33 – Sinus pilonidalis – Een overzicht van de toegepaste behandelingen
Hanneke Meijer
De beste operatie voor patiënten met een acute of eerste sinus pilonidalis:
Naar mijn mening is de beste operatie een techniek waarbij het risico op het ontstaan van een
recidief zo klein mogelijk is, met zo weinig mogelijk complicaties, maar waarbij een patiënt ook
relatief snel in staat is om de gewone werkzaamheden weer op te pakken (ook al is de wond dan nog
niet volledig genezen). Persoonlijk lijkt mij de cleft lift één van de beste methoden, omdat het snel uit
te kiezen is, het litteken lateraal ligt aan de bilspleet, met als gevolg een afgevlakte bilspleet waar de
minste spanning op staat. Ook wordt er zo weinig mogelijk weefsel weggehaald, waardoor de wond
die ontstaat zo beperkt mogelijk blijft. Daarnaast is deze methode vaak herhaald door andere
onderzoekers, met relatief lage recidiefpercentages als resultaat (0-2,5%) en is aangetoond dat de
methode geschikt is voor zowel de acute als non-acute of recidiverende sinus pilonidalis. Wat echter
niet onderzocht is, is de tijd waarna een patiënt weer in staat is om aan het werk te gaan.
Op de tweede plaats komt voor mij de curettage, omdat deze als zowel een excisie met secundaire
genezing uitgevoerd kan worden, maar er ook voor gekozen kan worden om de wond te sluiten met
hechtingen. Bij deze ingreep is het recidiefpercentage ook laag (2,7%), doordat het geïnfecteerde
weefsel wordt weggehaald en cystes worden gedraineerd, maar wordt de wond zo klein mogelijk
gehouden met het uitschrapen van weefsel. Deze operatie is daardoor geschikt voor mensen met
een eerste sinus pilonidalis, maar kan ook voor een recidiverende of acute sinus pilonidalis gebruikt
worden.
De beste operatie voor patiënten met een regelmatig recidiverende sinus pilonidalis:
Er zijn ook patiënten waarbij de wondgenezing een probleem blijft. Dit kan komen door het
ontsteken van hechtingen, een vertraagde wondgenezing, regelmatige bloedingen. Bij deze
patiënten zijn de grotere operaties, waarbij het gehele aangetaste gebied plus een gedeelte er
omheen, waarna de wond wordt afgedekt met een flap, vaak verstandiger. Door het afdekken met
eigen huid, nadat al het ontstoken weefsel is weggehaald, wordt het risico op een nieuwe infectie
verlaagd. Voorbeelden van deze operaties zijn de Limbergflap, de VY-flap en de Karydakisflap.
Nadelen van deze operaties zijn echter wel dat het zowel voor de patiënt als voor de behandelaar
meer intensief is dan een kleinere operatie als de cleft lift of een curettage. Als eerste keuze wat
betreft een flapoperatie, gaat mijn mening uit naar de Karydakisflap, omdat ook deze lateraal ligt aan
de bilspleet, wat de spanning op de wond verkleind en hiermee ook het ongemak van pijn voor de
patiënt. Ook is het recidiefpercentage bij deze ingreep laag (0-4%). De tijd waarna patiënten weer
aan het werk kunnen, is wel relatief lang met gemiddeld 2 weken, maar dit is ook te wijten aan het
feit dat er hechtingen in de wond zitten.
34 – Sinus pilonidalis – Een overzicht van de toegepaste behandelingen
Tabel 9 - Overzichtstabel van de beschreven technieken, met hierbij de belangrijkste aspecten
Hanneke Meijer
35 – Sinus pilonidalis – Een overzicht van de toegepaste behandelingen
Hanneke Meijer
Overige behandelmethoden:
Vacuüm-Assisted Closure (VAC):
Bij gebruik van een vacuümpomp (WoundVAC, voorbeeld
te zien in figuur 10) wordt er gewerkt met negatieve
druktherapie op de wond. Deze methode wordt vaak
gebruikt als aanvulling op chirurgische ingrepen of na een
huidtransplantatie, bij wonden die traag genezen.
Voornamelijk wordt een vacuümpomp gebruikt bij grote
wonden, waar veel weefsel wordt weggesneden. (35)
Voordelen van de methode zijn dat het goed verdragen
wordt door de patiënt en dat er ook kleine systemen
Fig. 10 - Voorbeeld van een vacuümpomp, met
hierbij de canister (vangt wondvocht op), de
beschikbaar zijn, waardoor een patiënt niet lang in het
plastic tube, en de spons. (43)
ziekenhuis hoeft te blijven. (35) Een vacuümpomp is een
apparaat dat kan worden toegepast op de meeste wonden. Het bestaat uit polyurethaanschuim dat
op maat wordt geknipt naar de interne vorm van de wond. In het schuim wordt een plastic tube met
meerdere openingen geplaatst met een sterk klevende transparante plastic bedekking. De plastic
tube staat in verbinding met een vacuümpomp welke een continue negatieve druk veroorzaakt in de
gesloten wond. Bij het vervangen van de schuimlaag of plastic bedekking, mag de patiënt voor
maximaal 20 minuten losgekoppeld worden van het apparaat, omdat anders de subatmosferische
druk verloren gaat. De wondbedekking wordt elke twee tot drie dagen verwisseld om de wond vrij te
houden van wondvocht en infecties te voorkomen. Bij geïnfecteerde wonden wordt het verband elke
12 uur verwisseld. (39) Bij het instellen van de druk, moet worden gelet op de leeftijd van de patiënt,
maar ook op de vochtbalans, de wondlocatie, comorbiteit, wondperfusie, gevoeligheid van het
Fig. 11 - Schematisch overizcht van de werking van de vacuümpomp. In het midden is de spons te zien, geplaatst in
het wondbed en afgesloten met folie. Vocht aanwezig in de wond wordt afgezogen via de slang door de negatieve
druk. (40)
36 – Sinus pilonidalis – Een overzicht van de toegepaste behandelingen
Hanneke Meijer
wondgebied en de pijntolerantie. Bij neonaten zal de druk lager ingesteld moeten worden dan bij
volwassenen. Aangeraden instellingen voor de negatieve druk bij adolescenten is -125 mmHg en bij
kinderen van 12 jaar of jonger -50 tot -75 mmHg. (40)
De vacuümpomp zorgt voor een goede omgeving in de wond, waardoor een wond sneller kan
genezen. Door de pomp ontstaat een vochtige omgeving, worden de wondranden dichter naar elkaar
toegebracht, wordt oedeemvorming verminderd en de weefselperfusie verbeterd. De vorming van
granulatieweefsel helpt bij het voorbereiden van het wondbed voor vertraagde primaire of
secundaire sluiting (zie figuur 11). Door de negatieve druk ontstaan stromingen die het weefsel naar
de spons toezuigen, waardoor de wondranden dichter op elkaar komen. Ook zorgen de stromen voor
cellulaire microdeformatie, waardoor cellulaire migratie en proliferatie worden gestimuleerd en
positieve groeifactoren worden aangemaakt welke belangrijk zijn bij de wondgenezing. (40) Ook is
het gebruik van een vacuümpomp geassocieerd met verhoogde zuurstofniveaus in de wond, een
versnelde aanleg van nieuwe bloedvaten (angiogenese) en bloedstroom en vorming van nieuw
granulatieweefsel. (41)
Complicaties die bij het gebruik van een vacuümpomp kunnen optreden, kunnen verdeeld worden in
grote en kleine complicaties. De grote complicaties zijn onder andere het ontstaan van enterocutane
fistels, vastgekleefd schuim in de wond, bloedingen van transplantaat en bloedingen op de
donorplaats (laatste twee complicaties in het geval van een huidtransplantatie). Kleinere
complicaties zijn verkleuring van de huid, minimale bloedingen bij het vervangen van het
wondverband, pijn bij het vervangen van de spons en storingen in de vacuümpomp. (40)
Belangrijke factoren voor het slagen van de negatieve druktherapie, zijn niet alleen dat de patiënt de
therapie begrijpt en accepteert , maar ook de kennis en de competentie van de verpleegkundigen bij
het gebruik van de vacuümpomp. De verpleegkundige moet weten hoe het verband op de goede
manier vervangen dient te worden en het functioneren van de pomp te begrijpen. Wanneer de
vacuümpomp op de juiste manier wordt toegepast, kan dit voordelen opleveren voor de behandeling
van een sinus pilonidalis. Er hoeft minder vaak wondverband te worden vervangen en de
genezingssnelheid wordt flink verkort, waardoor er in totaal minder kosten worden gemaakt. Een
nadeel van deze behandeling is wel dat er hogere kosten zijn verbonden aan het vervangen van het
wondverband, vergeleken met het gebruik van traditioneel wondverband. (41)
Niet alle onderzoeken tonen aan dat het gebruik van een vacuümpomp de genezingstijd verkort.
Ubbink et al. hebben een literatuuronderzoek gedaan naar studies, waarin een vacuümpomp wordt
gebruikt. Deze studies hebben ze vergeleken met onderzoeken waarin de wonden behandeld
worden met gaas gedrenkt in of 0,9% saline-oplossing, of Ringer-oplossing (steriele oplossing van
natriumchloriden, kaliumchloride, calciumchloride, natriumcarbonaat en andere zouten), of bij
gebruik van hydrocolloid gel met gaas,papaïne-ureum topische behandelingen, alginaten, hydrogel,
hydrocolloïden of schuim. Hier wordt geconcludeerd dat er geen significant verschil is in de
genezingssnelheid van chronische wonden, wanneer er behandeld wordt met een vacuümpomp. (41)
In tegenstelling tot het onderzoek van Ubbink et al., komt er uit de gerandomiseerde controle trial
van Joseph et al. wel een positief resultaat. Hier werd het gebruik van een vacuümpomp vergeleken
met het gebruik van saline-gedrenkte gazen. Bij gebruik van een vacuümpomp werd de diepte van
een chronische wond met 66% gereduceerd, bij gebruik van een saline-gaas slechts 20%. Ook
prospectieve gerandomiseerde trials toonden een snellere wondgenezing aan, een verminderd risico
37 – Sinus pilonidalis – Een overzicht van de toegepaste behandelingen
Hanneke Meijer
op infecties en verkorte ziekenhuisverblijven vergeleken met het gebruik van vochtig wondverband.
Hier is de conclusie dat het gebruik van een vacuümpomp een goed alternatief is voor flapoperaties
bij geïnfecteerde wonden en doorligwonden. (41)
In een case report van McGuinnèss et al.(39) werd een 31-jarige man beschreven met een complexe
sinus pilonidalis die al 7 jaar voortduurde. Als eerste werd tijdens een operatie de grootste sinusgang
weggesneden en vervolgens werden de zijvertakkingen door middel van afbuigende incisies
weggesneden. Twee dagen na de operatie werd een draagbare vacuümpomp geplaatst voor 24u per
dag (negatieve druk = -125 mmHg), waardoor de patiënt in staat was om naar huis te gaan. Na een
week werd de onderkant van de wond gesloten, waarna ook hier de pomp geplaatst kon worden.
Elke drie dagen werden het wondverband en de spons vervangen. Na drie weken werd de
vacuümpomp verwijderd, omdat het weefsel tot aan huidniveau was gegranuleerd. Een maand na
het verwijderen van de vacuümpomp was sprake van complete wondgenezing. De onderzoekers
spraken van een cosmetisch acceptabel resultaat. Ook werd, door het gebruik van een draagbare
vacuümpomp, het ziekenhuisverblijf aanzienlijk verkort. (39,40)
Saad et al. hebben 4 patiënten behandeld met een complexe sinus pilonidalis. Elk van de patiënten
had een behandelgeschiedenis van 11 tot 24 maanden met in deze periode meerdere niet
succesvolle operaties. Bij alle patiënten werd na een open excisie een vacuümpomp geplaatst voor
een periode van 8 weken, met instelling van de pomp op -125 mmHg. Na 8 weken trad bij alle
patiënten granulatie van de wond op. Deze genezingstijd was aanzienlijk korter vergeleken met
eerdere operaties. (42)
Lynch et al.(43) hebben ook een casestudie gedaan bij 3 patiënten met een sinus pilonidalis. De
eerste patiënt, een 22-jarige man met een voorgeschiedenis van 8 operaties in 5 jaar, onderging een
wijde excisie waarbij al het zieke weefsel werd weggesneden. Over de wond werd een stuk
(gespleten) huid geplaatst afkomstig van de bil, met een vacuümpomp erbij voor een periode van 4
dagen op 50 mmHg. Een postoperatieve Streptokokkeninfectie werd behandeld met penicilline. Na
een week werd de patiënt ontslagen uit het ziekenhuis met minimaal wondverband. Na 5 weken was
de wond, zonder verdere complicaties, genezen. (43)
De tweede patiënt was een 26-jarige vrouw. In 1999 werd de eerste sinus pilonidalis zichtbaar, welke
in twee opeenvolgende periode onsuccesvol is behandeld. In mei 2000 werd het traag genezend
weefsel verwijderd (chirurgisch debridement) en een vacuümpomp geplaatst, op een stuk gesplitst
huidtransplantaat. Postoperatief ontstond kleinschalige wondafbraak op twee punten (de uiteinden
van het huidtransplantaat). De patiënt werd ontslagen, met instructies om zelf thuis het
wondverband te kunnen vervangen. (43)
De derde patiënt was een 33-jarige man met een pilonidaal abces. Op een later moment werd een
wijde excisie uitgevoerd, waarbij meerdere sinussen werden verwijderd. De wond werd opengelaten
om met secundaire intentie te genezen. De vacuümpomp werd geplaatst om de genezingssnelheid te
bevorderen. De patiënt werd postoperatief behandeld met flucloxacilline voor een Streptococcus
aureus infectie, waarbij de behandeling met de vacuümpomp tijdelijk werd stopgezet. Na twee
weken ziekenhuisopname werd de behandeling met de Wound-VAC thuis voor 2 weken voortgezet.
Vervolgens werd de wond 4 weken zonder vacuümpomp, met minimaal wondverband behandeld.
Tijdens de controle, 8 weken na de operatie, was de wond compleet genezen. 3 maanden later werd
38 – Sinus pilonidalis – Een overzicht van de toegepaste behandelingen
Hanneke Meijer
een nieuw klein gebied met een sinus pilonidalis ontdekt, welke behandeld werd met een kleine
incisie met primaire sluiting, waarna de patiënt genezen was. (43)
De conclusie van het onderzoek is dat het gebruik van een vacuümpomp in combinatie met complete
verwijdering van aangedaan weefsel een goede methode is om wonden te behandelen die moeilijk
genezen. In dit geval is er naast de vacuümpomp ook een huidtransplantatie uitgevoerd, waardoor
het wondbed beter is afgedekt. (43)
Naar mijn mening is de vacuümpomp een hulpmiddel, dat gebruikt wordt bij patiënten met een
recidiverende sinus pilonidalis en met een historie van slechte wondgenezing. Het gebruik van een
vacuümpomp is een goede methode om op een snelle manier een wond te laten genezen, maar
heeft ook nadelen. Een patiënt is lang niet altijd in staat om te kunnen zitten, doordat het vacuüm
verbroken kan worden wanneer het verband losgaat. Daarnaast is het mijn persoonlijke ervaring dat
het verwisselen van het wondverband erg pijnlijk is, ondanks dat dit bij sommige onderzoeken als
secundaire bijwerking wordt gezien. Een patiënt is niet in staat om zelf het verband te verwisselen en
voor familieleden is het ook moeilijk om te leren, waardoor het verwisselen door een
verpleegkundige van de thuiszorg of in het ziekenhuis uitgevoerd moet worden.
Aan de andere kant biedt de vacuümpomp wel een oplossing, wanneer patiënten al regelmatig
operaties hebben ondergaan, waarbij een recidief steeds ontstaan is ten gevolge van een gefaalde
wondgenezing. Wanneer het gebruik van speciaal wondverband voor de wondgenezing, welke in het
volgende hoofdstuk wordt beschreven, onvoldoende helpt, is een vacuümpomp een uitkomst, maar
het moet niet als primaire behandelmethode toegepast worden.
39 – Sinus pilonidalis – Een overzicht van de toegepaste behandelingen
Hanneke Meijer
Niet-chirurgische ingrepen:
Naast vele soorten chirurgische ingrepen, zijn er ook andere methoden om het ontstaan van een
sinus pilonidalis te voorkomen of te genezen. Deze methoden zijn vaak een aanvulling op
chirurgische ingrepen.
Hygiëne:
Een sinus pilonidalis bevindt zich vrijwel altijd vlak boven de anus, waardoor er een grote kans op
besmetting optreedt. Wonden kunnen snel besmet raken, maar slechte hygiëne kan ook leiden tot
het ontstaan van een recidief. Chirurgen en verpleegkundigen besteden na afloop van een operatie
vaak weinig aandacht aan het adviseren van de patiënt over de hygiëne(44).
Er zijn rondom de hygiëne een aantal basisregels, waarmee een hoop problemen kunnen worden
voorkomen (44,45):
•
•
•
•
•
Uiterst precieze aandacht voor de hygiëne in de bilspleet
Zelfinspectie of hulp vragen aan familieleden/vrienden om de hygiëne te kunnen controleren
Het gebruik van natuurlijke vezelachtig ondergoed
De patiënt sterk aanraden om een wasapparaat te kopen (zoals een bidet), welke gebruikt
kan worden nadat een patiënt ontlasting heeft gehad.
Zeer zorgvuldig drogen van het perianale gebied na het wassen
Deze maatregelen worden door een patiënt vaak niet uitgevoerd vanwege schaamtegevoelens en
omdat het veel tijd kost. Ook geeft de arts vaak geen uitleg, omdat het onderwerp een taboe is om
over te spreken. Het zijn echter wel belangrijke maatregelen die helpen om de slagingskans van
behandelingen groter te maken. (44,45)
In een onderzoek van Harlak et al is gekeken naar het voorkomen van de belangrijkste risicofactoren
bij patiënten met een sinus pilonidalis. Een van de genoemde risicofactoren is wanneer patiënten 2x
of minder per week een bad of douche nemen. Uit het onderzoek blijkt dat patiënten die slechts 2x
of minder per week een bad nemen of douchen, een 6,33x hoger risico hebben voor het ontwikkeling
van een sinus pilonidalis (of een recidief ervan). (46)
Het is dus belangrijk dat alle behandelaars, zowel chirurgen en verpleegkundigen, maar ook
hulpverleners in centra voor laserepilatie, de patiënt voldoende advies geven over de hygiëne. Het is
verstandig om deze informatie zowel mondeling als schriftelijk aan de patiënt mee te geven. Onder
goede hygiëne valt ook het verwijderen van haar uit het gebied van de sinus pilonidalis. (14,45)
Verwijderen van haar:
De oorzaak van een sinus pilonidalis ligt met name bij het ingroeien van haren en haarfollikels in de
huid, waarop de huid met een afweerreactie reageert. Om te voorkomen dat een nieuwe sinus
pilonidalis ontwikkelt, is het belangrijk dat de haren in het gebied zoveel mogelijk worden verwijderd.
Het haarvrij houden wordt vaak gezien als een primaire behandelmethode en is belangrijk om vol te
houden wanneer een patiënt al genezen is. Er zijn meerdere methoden om dit te doen.
Scheren:
Door ingroeiende haren kan het genezingsproces van een wond worden verstoord. Meestal scheert
een chirurg na een operatie het gehele gebied bij de bilspleet, waardoor ingroeien van haren in de
40 – Sinus pilonidalis – Een overzicht van de toegepaste behandelingen
Hanneke Meijer
wond niet meer mogelijk is. Het is belangrijk om tenminste 3-4 cm vanaf de wond haarvrij te houden
(6). Ook een lange tijd na een operatie is het risico op het ontstaan van een recidief hoog en is het
dus belangrijk om de haren te verwijderen. (14,47)
Het wegscheren van de haren in combinatie met een goede hygiëne leidt tot verminderde
ziekenhuisopnamen en operaties, maar ook in een snellere terugkeer naar school of werk. Toch is het
niet duidelijk hoe vaak een patiënt moet scheren en de intensiteit van het scheren is lastig in te
schatten. Dit is afhankelijk van de mate van haargroei en haarvolume. Het ene onderzoek adviseert
de patiënt om maandelijks het gebied te scheren, terwijl er ook adviezen zijn om dagelijks (48) of
elke 3 of 4 dagen te scheren. (45) Ook kan het regelmatig moeten scheren invloed hebben op de
kwaliteit van het leven van de patiënt, maar ook op de zorggever. Door de locatie van de sinus
pilonidalis tussen de bilspleet, is de patiënt vaak niet in staat om zichzelf op een goede manier te
scheren en dus afhankelijk van een zorggever. Voor de zorggever is het een belasting om frequent de
handeling uit te moeten voeren. Ook is het gebied tussen de bilspleet lastig te bereiken met een
scheermesje of een scheerapparaat. (49) Hierdoor wordt het scheren vaak vroegtijdig gestaakt.
Omdat het scheren vaak maar voor een korte periode wordt volgehouden, is het niet de beste
oplossing. Om het risico op recidieven ook op lange termijn sterk te verminderen, is laserepilatie een
alternatieve oplossing. (35,48)
Laserepilatie:
Een relatief nieuwe ontwikkeling op het gebied van ontharing voor een sinus pilonidalis, is het
gebruik van laserepilatie. Alhoewel deze techniek al jarenlang gebruikt wordt voor normale
ontharingstherapie, is de toepassing op dit gebied nog minder bekend. Laserepilatie is een
behandelmethode die goedgekeurd is door de Amerikaanse Food and Drug Administration (FDA).
(47)
Bij laserepilatie kan met behulp van een lichtstraal een gebied bereikt worden, dat normaal
gesproken onbereikbaar is met een scheermesje. In tegenstelling tot een behandeling met een
scheerapparaat, depileren (alleen oppervlakkig de haren verwijderen) en elektrolyse, is een
laserbehandeling geen tijdelijke maar een definitieve ontharingsmethode. (47) Qua laserapparatuur
zijn er verschillende types te onderscheiden. De meest gebruikte soorten voor ontharing bij een sinus
pilonidalis zijn IPL (Intense Pulsed Light), Alexandrietlaser en ND-Yag. De Rubylaser is de oudere
variant van IPL, welke tegenwoordig nauwelijks nog wordt gebruikt. Deze is tegenwoordig vervangen
door de Alexandrietlaser. (50)
In Nederland zijn er verschillende centra waar laserontharing ter behandeling van een sinus
pilonidalis worden uitgevoerd. Een van de meest bekende instituten is het Nederlands Instituut voor
Pigmentstoornissen (SNIP). Ook wordt de behandeling vaak uitgevoerd bij dermatologieafdelingen
van een ziekenhuis (zoals het Maxima Medisch Centrum).
Een laserapparaat zorgt voor ontharing doordat er korte impulsen worden afgegeven met een hoge
energie. Melanine, dat aanwezig is in melanocyten in de haarfollikel, absorbeert deze energie,
waarna het omgezet wordt in warmte. Haren met een donkere kleur (veel melanine) vormen veel
warmte door een lichtimpuls, welke vervolgens door de haar naar het haarzakje gaat en de
haarwortel vernietigd. (50-52)
41 – Sinus pilonidalis – Een overzicht van de toegepaste behandelingen
Hanneke Meijer
Welke soort laser gebruikt kan worden bij een patiënt is afhankelijk van de haarkleur. Bij een
laserbehandeling wordt gelaserd met een zo hoog mogelijke golflengte, omdat bij een hogere
golflengte het licht dieper in de huid kan penetreren. Hierdoor is het mogelijk om ook dieper gelegen
cystes te bereiken. Bij het SNIP wordt gebruik gemaakt van twee soorten laserapparatuur, namelijk
de diodelaser en de ND-Yag laser. De diodelaser heeft een golflengte van 800-810 nm, terwijl de NDYag laser een golflengte heeft van 1064 nm. Hoe hoger de golflengte is, des te verder kan het licht in
de huid penetreren en ook dieper gelegen cystes bereiken. Daarom wordt de ND-Yag laser het meest
gebruikt. Echter, bij patiënten met een lichte haarkleur, wordt de diodelaser gebruikt, omdat deze
haren minder melanine bevatten. Hierdoor is het effect van de laserbehandeling minder. IPL en de
oudere Rubylaser wordt bij het SNIP niet meer gebruikt, omdat deze flitsen geen stabiele golflengte
hebben. (50)
Een laserbehandeling kan niet op elk moment worden uitgevoerd, doordat de groei van haren
verdeeld kan worden in drie fasen: de groeifase, de regressiefase en de rustfase. In de groeifase
bevatten de haren veel pigment en heeft de laserbehandeling dus het grootste effect. Tijdens de
regressiefase neemt de hoeveelheid pigment in het haarzakje af en tijdens de rustfase is er
nauwelijks pigment te vinden. Het is dus belangrijk dat de behandeling alleen tijdens de groeifase
wordt uitgevoerd. Dit verklaart dan ook waarom er een rustperiode van enkele weken zit tussen de
behandeling (6-8 weken). Bij elke behandeling wordt ongeveer 20% van de actieve haren compleet
verwijderd. In totaal zijn er 5-10 behandelingen nodig om 70-90% van de haren te verwijderen. De
resterende haren zijn sterk uitgedund, waardoor het risico op ingroeien wordt verminderd.(51,52)
Bijwerkingen die kunnen optreden na een behandeling zijn een rode, geïrriteerde huid. Ook kan er
sprake zijn van lichte zwelling van de huid en jeuk. Deze bijwerkingen houden vaak 12 tot 24 uur aan.
Op langere termijn kunnen er op de huid lichte vlekken ontstaan, vooral bij patiënten met een
donkere huid. Wanneer de huid binnen 4 weken na de behandeling in de zon komt, kunnen juist
donkere vlekken ontstaan. Daarom wordt het patiënten afgeraden om in de zon te zitten vlak na een
behandeling. (51,52)
Kok et al.(5) hebben een retroperspectief onderzoek uitgevoerd bij 15 patiënten (14 mannen, 1
vrouwen) met een recidiverende sinus pilonidalis. De patiënten hadden gemiddeld 2,3 operaties
gehad (range: 1-4). Acht patiënten hadden een genezen wond. Zeven patiënten hadden een niet
genezen wond, welke niet reageerde op conservatieve behandelingen. Drie patiënten hadden de
behandeling niet afgerond en bij één patiënt ontstond na 22 maanden een recidief. Elke patiënt
onderging 3 behandelingen met een 800 nm diode laser, met een tussentijd van 6 weken. De laser
stond ingesteld op een pulsduur van 20-38 J/cm2, afhankelijk van het huidtype. Er werd een gebied
van 2 cm rondom de bilspleet behandeld met de laserdiode. Na afloop van de behandeling werd het
gebied behandeld met koelzak en aloë vera gel. Na 3 behandelingen werd per patiënt gekeken of er
een aanvullende behandeling nodig was. (5)
Van de 15 patiënten waren 3 patiënten afgevallen door pijn en ongemak. Van deze patiënten had
één patiënt een recidiefvrije periode van 50 maanden (na 2 laserbehandelingen) en één patiënt was
22 maanden vrij van recidieven (na 2 behandelingen). De derde patiënt bleef tijdens de gehele
onderzoeksperiode vrij van recidieven ondanks slechts één afgeronde laserbehandeling, omdat hij
door was gegaan met een goede hygiëne en handmatig haarvrij houden van het gebied. (5)
42 – Sinus pilonidalis – Een overzicht van de toegepaste behandelingen
Hanneke Meijer
De overige 12 patiënten konden de behandeling goed verdragen, zonder complicaties. Slechts één
patiënt kreeg tijdens de follow-up periode een recidief. Van de 7 patiënten met een niet genezen
wond waren alle patiënten aan het eind van de follow-up genezen zonder resterende wond. De
onderzoekers raden deze methode dan ook aan voor patiënten met zowel een genezen als niet
genezen wond, omdat het gebruik van een laserbehandeling het genezingsproces lijkt te versnellen,
maar ook de recidiefvrije periode verlengt van gemiddeld 6,93 maanden naar 21,60 maanden (21,6
maanden is de gemiddelde duur van de follow-up periode). Voor een goed resultaat moet de
laserbehandeling echter wel gepaard gaan met een goede perianale hygiëne. Het toepassen van de
laserbehandeling leidt voor de patiënt tot minder beschamende situaties zoals het vervangen van
wondverband, maar ook het hulp moeten vragen bij het ontharen. Daarnaast zijn de kosten van een
laserbehandeling aanzienlijk lager dan de kosten van een operatie.(5)
Oram et al. (53) hebben een retroperspectief onderzoek gedaan over een periode van 8 jaar.
Hiervoor werden 60 patiënten (51 man, 9 vrouw) geselecteerd die waren behandeld met een 755 nm
Alexandrietlaser na afloop van een chirurgische ingreep. Informatie over de patiënten werd
verkregen via de medische dossiers en telefonisch contact met de patiënt over de periode na de
lasertherapie en recidieven. 8,3% van de patiënten had een recidiverende sinus pilonidalis, de rest
van de patiënten werd behandeld na een eerste operatie. De patiënten kregen de laserbehandeling
al 4 weken na de operatie tot een jaar na de operatie, op het moment dat de wond geheel was
genezen. Het aantal laserbehandelingen betrof 2 tot 5 met een interval van 6-8 weken. Niet alleen de
bilspleet, maar ook de billen, perianale regio en onderrug (laatste alleen bij flapoperaties) van de
patiënten werd behandeld. (53)
Het percentage recidieven na een laserbehandeling lijkt afhankelijk te zijn van de voorafgaande
operatie, maar ook van de lengte van de follow-up periode. De patiënten werden voor 4,8 jaar (±0,3
jaar) gevolgd in het ziekenhuis. Bij het telefonisch onderzoek in 2008 bleken 8 patiënten (13,3%) een
recidief te hebben ontwikkeld, welke allemaal patiënten waren met een primaire sinus pilonidalis.
Echter bleek uit het telefonisch onderzoek dat 6 (75%) van deze recidieven is 5-7 jaar na de
laserbehandeling ontstaan, 2 patiënten (25%) ontwikkelden recidief binnen 2 jaar na de
laserbehandeling. (53)
In de groep patiënten met een flapoperatie ontwikkelden 3 patiënten (7,3%) een recidief, terwijl het
percentage recidieven in de patiëntengroep behandeld met een incisie en drainage van de sinus
pilonidalis, op 30,8% (4 patiënten) lag. 25% (2 patiënten) van de patiënten met een excisie en
primaire sluiting ontwikkelde ook een recidief.
De conclusie van het onderzoek is dat het gebruik van een laserbehandeling voor elke patiënt een
aanvulling moet zijn na een operatie, om zo het risico op recidieven en nieuwe operaties te
verkleinen. (53)
Abbas et al. (54) beschreven in een reactie op een eerder gepubliceerd artikel ook hun resultaten van
een onderzoek onder 5 patiënten met een sinus pilonidalis (folliculitis, ontstoken haarzakjes). 3
patiënten hadden een eerdere chirurgische ingreep ondergaan, de andere 2 patiënten kwamen in
aanmerking voor een operatie, maar kozen voor de laserbehandeling om een langere hersteltijd te
voorkomen. De patiënten werden gelaserd tijdens een remissieperiode, waarin geen sprake was van
actieve ontstekingen of infecties. Er werd gebruik gemaakt van een Alexandrietlaser (755 nm) en
tijdens de behandeling was geen gebruik van lokale anesthesie nodig. Het behandelde gebied
43 – Sinus pilonidalis – Een overzicht van de toegepaste behandelingen
Hanneke Meijer
omvatte een gebied van 2 cm rondom de bilspleet. Elke patiënt kreeg 2 of 3 laserbehandelingen met
een interval van 6-8 weken. Bij alle patiënten verdwenen zowel de folliculitis als de sinus pilonidalis
zonder complicaties. Na één jaar follow-up waren alle patiënten nog vrij van recidieven. De
onderzoekers raden deze behandeling, met een Alexandrietlaser of met een diodelaser aan als
aanvullende behandeling na een chirurgische ingreep, maar hebben ook aangetoond dat bij
patiënten zonder chirurgische ingrepen de sinus pilonidalis ook primair behandeld kan worden met
lasertherapie. Omdat dit onderzoek slechts een kleinschalig onderzoek betreft, moet naar de laatste
mogelijkheid van lasertherapie als primaire behandeling voor een sinus pilonidalis, nog een
gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek uitgevoerd worden. Zeker is dat de lasertherapie wel als
preventieve maatregel tegen folliculitis kan worden toegepast. (54)
Bij het SNIP is de lasertherapie tot nu toe bij 10-15 patiënten met een sinus pilonidalis toegepast. Dr.
A. Wolkerstorfer, hoofd laserdermatologie van het SNIP, geeft echter aan dat er nog te weinig
evidence-based onderzoek is gedaan naar de effectiviteit van lasertherapie bij een sinus pilonidalis,
ondanks de bovengenoemde onderzoeken over mogelijke effecten van lasertherapie op de
wondgenezing of het verminderen van recidieven. Er zijn nog geen gerandomiseerde onderzoeken
gedaan, waarbij geopereerde patiënten verdeeld werden over twee groepen: een groep met
lasertherapie en een groep zonder lasertherapie. Pas wanneer er tussen deze twee groepen een
significant verschil waarneembaar is in het recidiefpercentage, kan worden gesteld dat de
lasertherapie echt effectief is als behandeling. Het feit dat lasertherapie in de medische wereld nog
niet bekend is als behandeling, is ook te wijten aan het feit dat de lasertherapie in een heel andere
tak van de medische wereld valt, de dermatologie, terwijl de patiënten vaak alleen behandeld
worden door een algemeen chirurg. Tussen de dermatologie en algemene chirurgie zijn over het
algemeen weinig verbindingen, waardoor een patiënt niet snel naast een operatie ook een
laserbehandeling krijgt. (50)
Naar mijn mening moet er in de toekomst een gerandomiseerd onderzoek komen, zodat het
werkelijke effect van de lasertherapie kan worden onderzocht. Niet bij elke patiënt worden haren
gevonden in de sinusgangen, waardoor het niet zeker is of de werkelijke oorzaak van het ontstaan
van de sinus pilonidalis bij ligt bij het ingroeien van haren. Toch is er een grote groep patiënten
waarbij dit wel het geval is en waarvoor deze therapie een oplossing kan bieden tot genezing. Mijn
persoonlijke ervaring deze therapie zijn goed, omdat er in de 2 jaar na de lasertherapie nog geen
recidief is gevormd. Lasercentra geven zelf aan dat er nog te weinig patiënten zijn behandeld om een
goede conclusie te kunnen trekken, dus het belang van onderzoek is groot.
Fenolinjecties en fibrinelijm:
Een alternatieve therapie om een sinus pilonidalis te verwijderen, is met behulp van fenolinjecties.
Nadat het omliggende gebied vrij wordt gemaakt van haar, worden onderhuidse debris (resten van
weefselafbraak) en haren in de sinusgangen verwijderd met curetten en sponzen. De huid rondom de
pitten kan eventueel worden ingesneden, met een maximale grootte van 1 mm. Vervolgens wordt
paraffine op de huid aan de wondranden gesmeerd voor bescherming. De wond wordt grondig
gespoeld met een kleine spons met hierop vloeibaar fenol. Op de plaatsen waar de contact maakt
met het fenol, kleurt het wit en eventuele losse haren komen naar de oppervlakte. De fenol mag
maximaal 2 tot 3 minuten contact maken met de huid. Daarna wordt de fenol met het losgekomen
debris weggespoeld met normale salineoplossing. Meestal wordt een licht gaasverband op het
44 – Sinus pilonidalis – Een overzicht van de toegepaste behandelingen
Hanneke Meijer
wondje geplaatst. Door deze therapie elke week te herhalen, blijft het granulerend weefsel vrij van
haren en weefselafbraakproducten. (6,55)
Het gebruik van een fenolinjectie (1-2 ml van 80% fenoloplossing of gekristalliseerde fenol)
veroorzaakt een hevige ontstekingsreactie welke de epitheellijn verwijderd. De huid en het slijmvlies
wordt genecrotiseerd. Hierom is het belangrijk om de omliggende huid te beschermen door het
smeren van de paraffine. Een nadeel van de behandeling is de pijnintensiteit, waardoor de patiënt
mogelijk pijnstilling nodig zal hebben. (35)
Kayaalp et al. (55) heeft een literatuuroverzicht geschreven van eerdere onderzoeken naar een
behandeling met fenol. Hieruit bleek dat de meeste patiënten behandeld werden onder lokale
verdoving, maar ook behandeling met algehele anesthesie kwam voor. Van de in totaal 831
patiënten zijn 507 patiënten buiten het ziekenhuis behandeld, de overige patiënten kregen de
fenolbehandeling in het ziekenhuis met een ziekenhuisverblijf van 1-2 dagen. Patiënten werd
aangeraden om het gebied na de behandeling goed schoon te houden en vrij van haren. Na afloop
van de behandeling werd meestal een dof gevoel ervaren in het behandelde gebied, welke snel
wegtrok. De pijn werd goed getolereerd. Meestal kwam er een lichte afscheiding uit de wond. Als
complicaties kwamen vooral abcessen en cellulitis naar voren. Dit laatste kwam niet naar voren bij
gebruik van gekristalliseerd fenol. Er was een succespercentage uit alle onderzoeken van 60-100%,
waarbij de patiënten na een follow-up van 18 maanden nog vrij waren van recidieven.(55)
Een variant op de fenolinjecties is het gebruik van fibrinelijm. Fibrinelijm is een biologisch plakkend
materiaal dat gemaakt is uit menselijk fibrinogeen en andere componenten. Deze lijm stimuleert
wondgenezing door homeostase en angiogenese te vergroten. Ook worden macrofagen
gestimuleerd, welke een rol spelen bij proliferatie van fibroblasten en collageenproductie in de wond
(56). Ook deze techniek wordt vaak gebruikt als aanvulling op chirurgische ingrepen of bij een
chronische sinus pilonidalis. Hier ligt het succespercentage hoger dan bij de fenolinjecties (90-100%)
en is er een lagere morbiditeit (35).
Greenberg et al. (56) hebben bij 30 patiënten (22 mannen, 8 vrouwen) een operatie uitgevoerd
onder spinale of algehele anesthesie, waarbij de sinus pilonidalis met behulp van een laterale incisie
in zijn geheel werd weggesneden. De huid boven de sinus pilonidalis werd als een flap weggehaald.
Vervolgens werd de huidflap teruggeklapt naar zijn originele plaats en werd het weggesneden gebied
bedekt. Door de originele opening van de sinus pilonidalis werd 2-4 ml fibrinelijm naar binnen
gespoten om de dode ruimte onder de huidflap op te vullen. De gemiddelde operatietijd bedroeg 25
minuten (range: 18-31 minuten) en de ziekenhuisopname was gemiddeld 12 uur (range: 8-18 uur). Bij
4 patiënten ontstond afscheiding uit de wond, welke in alle gevallen steriel was en binnen 3 weken
weer verdween. Verder traden er geen andere complicaties op. De patiënten waren na gemiddeld 11
dagen weer in staat tot het uitvoeren van de dagelijkse activiteiten. Na een gemiddelde follow-up
van 23 maanden, was er bij geen van de patiënten een recidief ontstaan. (56,57)
Ook Seleem et al (58) hebben fibrinelijm gebruikt bij een open excisie ingreep. Deze methode werd
uitgevoerd bij 25 patiënten (23 mannen, 2 vrouwen) onder lokale verdoving of algehele anesthesie
(bij de 2 vrouwelijke patiënten). De sinus pilonidalis werd compleet verwijderd, inclusief alle pitten,
gangen, cystewanden en aangetast weefsel. In de holte die ontstond, werd fibrinelijm gespoten en
de wond werd afgedekt met gaasverband, om contact van de wond met water te voorkomen.
Primaire genezing trad bij 24 patiënten (96%) op binnen 2 weken, bij één patiënt (4%) ontstond
45 – Sinus pilonidalis – Een overzicht van de toegepaste behandelingen
Hanneke Meijer
afbraak van de fibrinelijm op de vijfde dag na de operatie. Deze patiënt werd vervolgens behandeld
door de wond open te laten en te bedekken met wondverband. 21 patiënten (84%) waren tevreden
over de toegepaste behandeling en de pijnervaring na afloop van de ingreep. Bij geen van de
patiënten ontstond een recidief na een gemiddelde follow-up periode van 10,8 maanden (range: 436 maanden). (58)
Lund et al. (59) hebben de fibrinelijm ook gebruikt om de wondgenezing te versnellen na het
verwijderen van een sinus pilonidalis. Echter werd hier geen huidflap operatie uitgevoerd, maar een
curettage. De operatie werd bij 6 patiënten onder algehele anesthesie uitgevoerd. Eerst werden de
pitten van de sinus pilonidalis geïdentificeerd, waarna de sinusgangen via de middellijn werden
gecuretteerd. Hierdoor werd het epitheel van de sinus pilonidalis verwijderd. Vervolgens werden de
pitten geïnjecteerd met 1-2 ml fibrinelijm, waardoor het grootste deel van het sinuscomplex gesloten
werd. Na de operatie werd op de wond geen wondverband geplaatst of antibiotica toegediend. Een
uur na de operatie werden de patiënten ontslagen uit het ziekenhuis en na 6 weken in een kliniek
onderzocht. Na de operatie werden geen complicaties gemeld. Na 6 weken waren alle sinusgangen
goed geheeld en was er bij geen van de patiënten een infectie ontstaan. Bij één patiënt ontstond na
4 maanden een recidief. Bij de overige 5 patiënten was na een follow-up van 18 maanden nog geen
recidief ontstaan. De onderzoekers noemen het gebruik van fibrinelijm een voordeel voor zowel de
patiënt als de behandelaar, omdat de ingreep goed uitvoerbaar is, maar ook relatief pijnvrij is en de
patiënt snel in staat is om de dagelijkse activiteiten weer uit te voeren. (59)
46 – Sinus pilonidalis – Een overzicht van de toegepaste behandelingen
Hanneke Meijer
Sinus pilonidalis en antibioticagebruik
In de vele onderzoeken die uitgevoerd zijn naar de behandelmethoden van een sinus pilonidalis, valt
het op dat er vrijwel altijd antibiotica wordt toegediend, om het risico op infecties te verkleinen.
Deze antibiotica wordt vaak intraveneus toegediend, maar ook op de huid zelf via een crème. Is het
echter wel nodig om altijd antibiotica toe te dienen, of is het een overbodige maatregel?
In de literatuur is er veel twijfel over het gebruik van antibiotica bij de behandeling van een sinus
pilonidalis. In een overzicht over het ontstaan en behandelen van een sinus pilonidalis van Timmons
et al., wordt voor sommige patiënten het gebruik van een breed spectrum antibioticum als
erythromycine of metronidazol aangeraden. Door het gebruik van deze soorten antibiotica neemt de
hoeveelheid bacteriën in de sinus af. Het is essentieel om de hoeveelheid bacteriën in de wond goed
onder controle te houden. Zou dit niet gebeuren, dan neemt het risico op het ontstaan van sepsis
toe. Na het afnemen van een kweek uit de wond, kan een meer specifiek antibioticum worden
toegediend. (14)
Er zijn echter ook studies die aangeven dat het gebruik van antibiotica slechts een gering effect heeft
op de genezing van een wond. De meest voorkomende micro-organismen in een wond zijn aeroben,
terwijl anaeroben geassocieerd worden met de aanwezigheid van abcessen. Het gebruik van
antibiotica is onderzocht als preoperatieve, profylactische behandeling en bij topicale toediening.
Wanneer een antibioticum preoperatief intraveneus als enkele dosering wordt toegediend, voor een
operatie van een chronische sinus pilonidalis, is er niet aangetoond dat dit een effect heeft op het
ontstaan van wondcomplicaties, genezing of het ontstaan van recidieven. (35)
In dit hoofdstuk wordt aandacht besteed aan de verschillende onderzoeken, die zijn uitgevoerd naar
het gebruik van antibiotica in combinatie met een sinus pilonidalis.
Effecten van micro-organismen op de wondgenezing:
De aanwezigheid van micro-organismen kan grote gevolgen hebben voor de genezing van een wond.
Hiervoor is het van belang om het risico op infecties zo klein mogelijk te houden. Door een
chirurgische ingreep, waarbij er een actieve infectie aanwezig is in de wond, zijn er micro-organismen
in de wond aanwezig. Een curettage van de sinus pilonidalis zorgt meestal voor verwijdering van het
dode weefsel en van de ontsteking. Toch kunnen na afloop van de operatie, ondanks het verwijderen
van het dode weefsel, nog micro-organismen aanwezig blijven in de wond. Ook de locatie van de
wond, vlak bij de anus, geeft een verhoogd risico van wondbesmetting. In de bilspleet zijn zowel
aerobe als anearobe bacteriën aanwezig, welke synergetisch werken, om zo de zuurstofdruk in het
weefsel te verkleinen. Hierdoor zijn polymorfe nucleaire leukocyten (witte bloedcellen) minder
actief, welke betrokken zijn in het verwijderen van bacteriën en debris uit de wond, met als gevolg
een vertraagde wondgenezing. Ander effecten van de aanwezigheid van bacteriën op de
wondgenezing, zijn te vinden in tabel 10. (14)
47 – Sinus pilonidalis – Een overzicht van de toegepaste behandelingen
Effect van de bacteriën:
Micro-organismen verbruiken voedingsstoffen en zuurstof, welke
nodig zijn voor wondheling
Aanwezigheid van virulente proteases, zoals elastase,
beschadigen de extracellulaire matrix
Verminderde functie witte bloedcellen door verminderde
zuurstofdruk in weefsel en afgifte korte keten vetzuren
Stimulatie productie van interleukines (MMP’s, TNF) door
endotoxines
Productie vrije zuurstofradicalen verstoort balans tussen MMP’s
en de MMP-remmers, aanwezig in weefsel
Verminderde of vertraagde productie van fibroblasten
veroorzaakt ontbinding van collageen en versterking van
littekenweefsel
Hanneke Meijer
Effect op de wondgenezing:
Vertraagde wondgenezing
Wondafbraak
Vertraagde wondgenezing
Vertraagde wondgenezing
Vertraagde wondgenezing
Vorming van rul
granulatieweefsel
Tabel 10 - Effecten van de aanwezigheid van bacteriën op de wondgenezing (14)
Systemische toediening van antibiotica:
O’Meara et al. hebben een review geschreven over het gebruik van antibiotica bij chronische
wonden. Hierin zijn drie onderzoeken verwerkt van toediening van antibiotica in combinatie met een
chirurgische ingreep (zie tabel 11) (60).
Tabel 11 – O’Meara’s review van het gebruik van cefoxitine, clindamycine en metronidazol bij patiënten met een sinus
pilonidalis (60)
48 – Sinus pilonidalis – Een overzicht van de toegepaste behandelingen
Hanneke Meijer
Het eerste onderzoek betreft een retroperspectief
onderzoek van Søndenaa et al. (61). In het eerste
deel van het onderzoek ontvingen 52 patiënten als
profylaxe voor een open excisie operatie het
antibioticum cloxacilline (2 mg intraveneus, een half
uur voor de operatie). In een tweede
gerandomiseerd onderzoek van Søndenaa et al.
kregen 51 patiënten het antibioticum cefoxitine en
25 patiënten geen antibioticum. Voorafgaand aan
de operatie werd een kweek afgenomen om de
types bacteriën te onderzoeken. Vervolgens
werden de patiënten van beide onderzoeken
Tabel 12 - Overzicht van de opgetreden complicaties in alle
geopereerd door middel van een open excisie met
onderzoeksgroepen. (61)
primaire sluiting van de wond. Wanneer een
positief resultaat uit de preoperatieve kweek kwam, werd ook postoperatief een bacteriologie kweek
afgenomen. Ook werd gekeken naar het optreden van complicaties na de operatie. De resultaten
van beide onderzoeken zijn gecombineerd en onderzocht. (60,61)
Uit onderzoeken van de kweek bleek dat er bij 49 patiënten (50% van de in totaal 98 patiënten) een
positieve kweek werd gevonden. Preoperatief werden vooral anaerobe bacteriën gevonden (bij 40%
van de patiënten), terwijl postoperatief vooral aerobe bacteriën in de wond te vinden waren (bij 43%
van de patiënten).
De complicaties die ontstonden in de periode na
de operatie, zijn te zien in tabel 12. Zo is te zien
dat bij 13% van de patiënten in de
cloxacillinegroep een recidief ontstond (binnen de
follow-up periode van een jaar), terwijl dit in
zowel de cefoxitinegroep als de groep zonder
profylaxe bij geen van de patiënten het geval was.
In de drie groepen was het percentage patiënten
met een complicatie vrijwel gelijk (60% of 62%). In
tabel 13 staat een overzicht van de benodigde tijd
in weken die de patiënten gemiddeld nodig
hadden om te genezen. Ook hier was geen
significant verschil waarneembaar, de gemiddelde
Tabel 13 - De benodigde tijd (weken) nodig om de wond
wondgenezing lag bij het totaal van alle groepen
te laten genezen. Zowel vergeleken bij patiënten met of
zonder complicaties, als bij de verschillende profylaxe
op 5,6 weken. De onderzoekers concluderen dat
onderzoeksgroepen (61).
de aanwezigheid van met name anaerobe
bacteriën geen effect heeft op de wondgenezing en het ontstaan van recidieven, vooral omdat dit
verschil tussen de cefoxitine- en non-profylaxe groep niet waarneembaar is. (61)
In het onderzoek van O’Meara et al. (60) (zie tabel 11) staan ook de resultaten beschreven van een
trial waarbij patiënten met een drainerende sinus pilonidalis een excisie kregen, of een excisie met
hechtingen. De derde onderzoeksgroep kreeg voorafgaand aan de excisie (met hechtingen) 600 mg
clindamycine intramusculair toegediend en postoperatief oraal 150 mg clindamycine voor 4 dagen.
49 – Sinus pilonidalis – Een overzicht van de toegepaste behandelingen
Hanneke Meijer
Zowel de genezingstijd in dagen als het percentage genezen patiënten tussen de onderzoeksgroepen
met en zonder clindamycine (met hechtingen) verschilden niet significant. Alleen tussen de
genezingstijd van de behandeling met of zonder hechtingen (maar zonder clindamycine) was een
significant verschil waarneembaar (14 dagen vs. 64 dagen).
Het derde onderzoek genoemd in het literatuuroverzicht van O’Meara et al. is een nietgerandomiseerde trial van Marks et al. waarbij 40 patiënten verdeeld werden over twee groepen: de
eerste groep kreeg een excisie van de sinus pilonidalis gevolgd met een toediening van dagelijks 400
mg metronidazol, voor een periode van 2 weken postoperatief. De tweede groep kreeg enkel de
excisie van de sinus pilonidalis. Het toedienen van de postoperatieve metronidazol resulteerde in een
kortere tijd om te genezen (17,7 dagen in de metronidazolgroep, versus 38,5 dagen in de
controlegroep), deze resultaten zijn te zien in tabel 8. Van de patiënten zonder antibioticum
ontwikkelden 7 van de 20 patiënten een chronische wond zonder genezing, in de metronidazolgroep
kwam dit niet voor (P = 0,02). (60)
Topicale toediening van antibiotica:
Naast toediening via de systemische toedieningsroute, kan een antibioticum ook op lokaal gebied
(topicaal) worden toegepast. Voorbeelden hiervan zijn crèmes, maar ook sponsen gedrenkt in een
antibioticum. Ook op dit gebied zijn vele onderzoeken uitgevoerd.
Een van de antibiotica die regelmatig topisch worden toegediend ter behandeling van een sinus
pilonidalis is gentamicine. Er is veel onderzoek gedaan naar het effect van plaatsing van een
gentamicinespons of een gentamicine-collageen laag in een wond na het verwijderen van een sinus
pilonidalis. Een eerste onderzoek is van Holzer et al. (62). Tijdens dit onderzoek werden 103
patiënten behandeld (88 mannen, 15 vrouwen). De groep werd gerandomiseerd verdeeld over twee
groepen: de ene groep (51 patiënten) kreeg na excisie van de sinus pilonidalis een gentamicine
collageen implantaat (gentagroep) en vervolgens werd de wond gehecht. Deze laag bestaat uit twee
soorten gentamicinezouten. Het eerste zout is
water oplosbaar gentamicinesulfaat, wat direct
beschikbaar is in de wond. Het tweede zout is
een gentamicinezout met hydrofobe
eigenschappen, waardoor een vertraagde afgifte
ontstaat. Door de combinatie van de twee
soorten zouten, blijft de concentratie
gentamicine in de wond lang hoog en daardoor
langer werkzaam. De gentamicine is
gecombineerd met collageenfilamenten. De
andere groep (52 patiënten, controlegroep)
kreeg dezelfde operatie, maar hierbij werd de
Tabel 14 - Eigenschappen van de wondgenezing en
complicaties in de gentagroep (62)
wond opengelaten zonder plaatsing van een
gentamicine implantaat. Tijdens de operatie werd bij beide onderzoeksgroepen een kweek
afgenomen, waarbij de bacteriecultuur onderzocht werd. (62)
Uit de bacteriekweek bleek dat bij 12 patiënten 14 gentamicine-resistente pathogenen gevonden
werden , waarvan dit bij 10 patiënten aerobe pathogenen waren en bij 4 patiënten anearobe
pathogenen. De 10 patiënten met aerobe resistente pathogenen, genazen met primaire
50 – Sinus pilonidalis – Een overzicht van de toegepaste behandelingen
Hanneke Meijer
wondgenezing. Van de 4 patiënten met een
anearoob pathogeen, ontwikkelde één patiënt
wondsplitsing op de 14e dag, terwijl er op de 7e dag
sprake was van primaire wondgenezing. (62)
Een overzicht van alle opgetreden complicaties en
de eigenschappen van de wondgenezing in de
gentagroep zijn te zien in tabel 14. Bij 73% van de
patiënten werd de wond goed genezen, terwijl de
wond bij 27% van de patiënten niet primair genas.
Fig. 12 - Geschat aantal patiënten met een complete
genezing van de wond, gezien vanaf de eerste
operatiedag. Gesloten blokjes = gentamicinegroep;
open blokjes = controlegroep (62)
Van deze patiënten werd de behandeling in 10%
van de gevallen omgezet naar een behandeling met
een open wond, bij de resterende 9 patiënten ging
de wond opnieuw open. (62)
Bij vergelijking van de benodigde tijd voor complete wondgenezing van de gentagroep met de
controlegroep was een significant verschil te zien. De gemiddelde tijd tot genezing was bij de
gentagroep 17 dagen (range: 7-39), terwijl dit bij de controlegroep 68 dagen (range: 10-161) dagen
was (zie figuur 12). Bij de gentamicinegroep ontstond 1 recidief in de 26e week na de operatie, terwijl
de controlegroep vrij van recidieven bleef. De onderzoekers concluderen dat de gesloten methode
met een gentamicine-implantaat een effectievere behandeling is, dan genezing van een opengelaten
wond, omdat de tijd tot genezing aanzienlijk verkort wordt. (62)
Wat hier naar mijn mening wel bij moet worden opgemerkt, is dat de genezingstijd met de open
methode per definitie al veel langer is, dan wanneer de wond gehecht zou worden. Eigenlijk had in
dit onderzoek een vergelijking gemaakt moeten worden tussen een groep met gentamicineimplantaat en gehechte wond, versus een controlegroep zonder implantaat met een gehechte wond.
Ook Yetim et al. (63) heeft een onderzoek gedaan naar het effect van een gentamicine-collageen
implantaat op de genezingssnelheid en het ontstaan van infecties bij een sinus pilonidalis. In dit
onderzoek werden 80 patiënten gerandomiseerd verdeeld over 2 groepen van 40 patiënten: beide
groepen kregen een operatie met excisie van de sinus pilonidalis en primaire sluiting van de wond
onder lokale anesthesie. De eerste groep ontving orale antibiotica in de 7 dagen na de operatie. Bij
de tweede groep werd, voorafgaand aan het sluiten van de wond, een gentamicine implantaat
geplaatst. Deze patiënten kregen geen orale antibiotica na afloop van de operatie.
Tabel 15 - Meetresultaten van beide onderzoeksgroepen. Groep 1 = controle; groep 2 = gentamicine collageen
implantaat. (63)
In tabel 15 staan de resultaten van het onderzoek vermeld. 8 patiënten uit de controlegroep hadden
na afloop van de operatie last van een wondinfectie en bij 6 patiënten ontstond een recidief. In de
gentamicinegroep ontstond bij slechts 2 mensen een wondinfectie. Bij geen van de patiënten
51 – Sinus pilonidalis – Een overzicht van de toegepaste behandelingen
Hanneke Meijer
ontstond een recidief. Ook was de gemiddelde genezingstijd korter (15.10 dagen versus 8.85 dagen)
en verbleven de patiënten bij de gentamicinebehandeling korter in het ziekenhuis (4.28 dagen vs.
2.02 dagen). Deze verschillen zijn in ziekenhuisverblijf en genezingstijd waren significant korter (P =
0,001). De resultaten komen overeen met de resultaten van het onderzoek van Holzer et al.(62). De
onderzoekers stellen voor om de plaatsing van gentamicine-collageen implantaat een onderdeel
moet worden van de standaardoperaties bij een sinus pilonidalis, waardoor het ziekenhuisverblijf
verkort wordt en het risico op het ontwikkelen van een recidief en/of wondinfectie wordt verkleind.
(63)
Andersson et al. (64) hebben een gerandomiseerd gecontroleerde studie uitgevoerd, waarbij 161
patiënten verdeeld werden over twee groepen. De eerste groep (83 patiënten) kreeg een
traditioneel wijde excisie van de sinus pilonidalis en alle aanwezige gangen, waarna de holte werd
opgevuld met gentamicine-bevattende collageensponzen (Collatamp®) en de wond werd gesloten.
De tweede groep (78 patiënten) onderging dezelfde chirurgische ingreep, maar hierbij werd de wond
na de operatie gewoon gesloten, zonder aanvullende behandeling. Er werd onderzocht of de
gentamicine-collageensponzen effect hadden op het verminderen van het risico op infecties of het
ontstaan van een recidief. (64)
Tabel 16 - Resultaten over het aantal opgetreden infecties, genezen wonden en exsudaatvorming bij zowel de
controlegroep als Collatampgroep. (64)
In tabel 16 zijn de resultaten van het onderzoek te zien, gemeten op 4 tijdstippen: 2-4 dagen; 2
weken; 3 maanden en 1 jaar na de operatie. Er is sprake van een significant verschil bij P<0,05. Zoals
te zien in de tabel, was er bij geen van de uitkomstmaten (optreden van infecties, snelheid van de
wondgenezing en recidieven) sprake van een significant verschil tussen beide groepen. In de
Collatampgroep is zelfs sprake van een hoger aantal herhaalde operaties door recidieven, dan in de
controlegroep. Verder zijn slechts kleine, niet-significante verschillen waarneembaar in het voordeel
van de Collatampgroep. Een mogelijke oorzaak voor dit kleine verschil, kan zijn dat gentamicine niet
werkzaam is tegen anaerobe bacteriën, een bacteriesoort dat, zoals aangetoond in eerdere
onderzoeken, vaak voorkomt bij patiënten met een sinus pilonidalis. Echter is in dit onderzoek niet
aangetoond dat het gebruik van de Collatamp een positief effect heeft op de genezing van een
postoperatieve wond na een sinus pilonidalis operatie. (64)
52 – Sinus pilonidalis – Een overzicht van de toegepaste behandelingen
Hanneke Meijer
Tabel 17 - Vervolg resultaten van O'Meara's literatuuronderzoek: 3 onderzoeken naar topicaal toegediende antibiotica. (60)
O’Meara et al. (60) hebben ook onderzoek uitgevoerd naar de toepassing van topicale toediening van
antibiotica, bij een behandeling van een sinus pilonidalis. Ook hiervan zijn er drie onderzoeken
beschikbaar. De samenvatting van deze resultaten is te zien in tabel 17.
Het eerste onderzoek werd uitgevoerd door de onderzoekers Vogel en Lenz, waarbij 80 patiënten
verdeeld werden over twee onderzoeksgroepen. De eerste onderzoeksgroep onderging een excisie,
gevolgd door het invoegen van een gentamicine-bevattende collageenspons, met hierop een
drukverband. De tweede onderzoeksgroep kreeg dezelfde operatie en het drukverband, maar hierbij
werd de spons achterwege gelaten. Tussen de twee onderzoeksgroepen werd een significant verschil
gevonden in de primaire genezing van de wond (zie tabel 14). Van de controlegroep genas slechts
35% van de patiënten via primaire genezing, terwijl dit percentage in de gentamicinegroep op 88%
lag. Er werd tijdens het onderzoek echter niet gekeken naar het effect van de spons alleen op de
primaire wondgenezing, zonder gentamicine. Dit zou nog extra onderzocht moeten worden ter
bevestiging van de resultaten: een onderzoeksgroep met spons en gentamicine, en een
onderzoeksgroep met spons zonder gentamicine. (60)
Een tweede onderzoek naar een topicaal antibioticum, is van Williams et al. Ook hier werden 80
patiënten behandeld: de ene groep patiënten kreeg een schuimverband dat wekelijks op maat werd
gemaakt, de tweede groep kreeg dagelijks een schoon wondverband met in 0,5% chloorhexidine
gedrenkt gaas (antiseptische wondbedekking). Voorafgaand aan de behandeling met het
wondverband ondergingen alle 80 patiënten een excisie en werd de wond bedekt met flavineemulsie gedrenkt gaas voor 4 dagen, waarna de patiënten werden verdeeld over de beide
onderzoeksgroepen. Tussen zowel de genezingstijd in dagen, als het ziekenhuisverblijf is geen
significant verschil waarneembaar (zie tabel 14). (60)
Bij het derde onderzoek werd bij 38 patiënten een excisie van de sinus pilonidalis uitgevoerd, waarna
de wond bedekt werd met een Eusol-tampon (oplossing met actief chloor) op halve sterkte. Deze
tampon werd 48 uur na de operatie verwijderd. Bij de helft van de patiënten werd een nieuwe Eusoltampon geplaatst, welke twee keer per dag werd vervangen. De andere helft van de groep kreeg een
spons geplaatst welke twee keer per dag werd vervangen, en waarbij de wond werd gewassen.
Eventueel werd de spons op maat gemaakt. Ook bij dit onderzoek is geen significant verschil
53 – Sinus pilonidalis – Een overzicht van de toegepaste behandelingen
Hanneke Meijer
waarneembaar tussen de groepen bij de lengte van de ziekenhuisopname en de benodigde
genezingstijd (zie tabel 14). (60)
Conclusie:
Uit al deze onderzoeken blijkt dat er nog geen eenduidige mening is over het gebruik van antibiotica
ter behandeling van een sinus pilonidalis. Lang niet alle resultaten laten een significant verschil zien
in de genezingstijd of een vermindering van het aantal infecties. Er is uit de onderzoeken niet
duidelijk op te maken of systemische of topicale toediening beter werkt tegen het bestrijden van
infecties. Toch zijn er wel enkele soorten antibiotica die toegepast kunnen worden om de
genezingstijd van de wond te verkorten. Systemisch toegediende clindamycine verkort te
genezingstijd van gemiddeld 64 dagen naar gemiddeld 14 dagen. Ook systemische toediening van
metronidazol heeft effect op de genezingstijd. Wat betreft de topicale toediening, heeft het
antibioticum gentamicine een significant effect op de wondgenezing en is de verblijfsduur in het
ziekenhuis ook korter. De toediening van systemische antibiotica als clindamycine en metronidazol
hebben naar mijn mening wel de voorkeur, omdat ze gemakkelijk voorafgaand aan de operatie via
intraveneuze toediening kunnen worden voorgeschreven of na afloop van de operatie via orale
toediening. Bij topicale antibiotica moet een implantaat worden geplaatst, of moet de patiënt zelf de
crème toedienen.
54 – Sinus pilonidalis – Een overzicht van de toegepaste behandelingen
Hanneke Meijer
Wondverband
Een zeer belangrijk onderdeel van de behandeling van een sinus pilonidalis, is het gebruik van
wondverband. Als eerste wordt dit in het ziekenhuis toegepast, na afloop van een operatie, waarbij
een wondverpleegkundige ervoor zorgt dat de wond op de juiste manier afgedekt wordt. Maar ook
de patiënt moet snappen hoe het wondverband geplaatst moet worden, of wanneer vervanging
nodig is. Ook is het van belang om te weten welke soorten verband de patiënt moet bestellen.
Ook voor een apotheker is de wetenschap van soorten wondverband belangrijk, wanneer patiënten
komen met vragen. Het is immers niet de bedoeling dat een patiënt een zuigend gaasje op een wond
krijgt, terwijl dit een vetgaas had moeten zijn.
Ter behandeling van een sinus pilonidalis, zijn er veel verschillende categorieën wondverband. Zo zijn
er de normale gazen, maar ook antimicrobiële wondverbanden, schuimverbanden etc.. In dit
hoofdstuk wordt een overzicht gegeven van de meest gebruikte soorten wondverband en de
eigenschappen hiervan. Het soort wondverband dat gebruikt moet worden, is afhankelijk van de
locatie van de wond (dichtbij de anus of juist hoog bij het stuitje) en de vorm. Ook is van belang wat
voor soort operatie is uitgevoerd. Wanneer na een operatie een wond stevig verpakt moet worden,
kan een verband worden gebruikt met kant (“ribbon”) met toegevoegd zilver, zodat diep in de wond
een antimicrobieel effect wordt bereikt. Ook uit minder diepe wonden moet debris verwijderd
worden. Hiervoor is een wondverband met een antimicrobiële werking ook geschikt, zoals verband
met zilveralginaat of zilverhydrovezelproducten.(14)
Het ideale wondverband moet aan verschillende eigenschappen voldoen. Zo moet er een vochtige
omgeving behouden worden rondom de wond. Het aanwezige exsudaat in de wond moet verwijderd
worden door absorptie in het verband, maar het verband moet hierbij niet aan de buitenkant
verzadigd raken. Ook moeten gassen door het wondverband kunnen diffunderen, maar mag het
geen micro-organismen doorlaten. De wond moet voldoende beschermd worden, pijn minimaliseren
en de lokale temperatuur en pH constant houden. Een belangrijke eigenschap is dat het verband
gemakkelijk verwijderd en vervangen moet kunnen worden, zonder teveel ongemak voor de patiënt,
maar ook dat het eventuele geuren uit de wond tegenhoudt. Daarnaast moet het cosmetisch
acceptabel zijn, non-allergeen en kosteneffectief. (65)
Foamverband (hydropolymeren):
Foamverband bestaat uit polyurethaan. Het absorbeert het wondexsudaat zonder binding aan te
gaan met het wondbed. De schuimverbanden zijn geschikt voor weinig tot gemiddelde opname van
wondvocht (afhankelijk van de hoeveelheid schuim in het verband) en meestal hebben de
wondverbanden een semipermeabele achterkant, waardoor vocht kan ontsnappen. Deze soorten
verbanden hebben geen secundair verband nodig en worden vaak gebruikt als een verband bovenop
andere producten (hydrogelen, alginaten). De foamverbanden zijn beschikbaar als platte verbanden
met of zonder kleefrand, en in verschillende vormen en groottes (dik of dun, rond of vierkant.
Polyurethaan is een hydrofiele stof en neemt zowel wondexsudaat, debris als bacteriën op. De
polyurethaan is echter niet wateroplosbaar, waardoor het zijn vorm blijft behouden. De
hydropolymeren zijn over het algemeen in drie delen opgebouwd: het middelste gedeelte bestaat uit
de absorberende polyurethaanlaag, welke met een semipermeabele polyurethaanfolie waterdicht
55 – Sinus pilonidalis – Een overzicht van de toegepaste behandelingen
Hanneke Meijer
wordt afgesloten. Voor fixatie van het wondverband wordt er regelmatig een klevende polyacrylrand
omheen geplaatst. (65,66)
Van het foamverband zijn verschillende varianten beschikbaar, die worden toegepast ter
behandeling van een sinus pilonidalis. Een voorbeeld van foamverband toegepast bij een sinus
pilonidalis, is het Allevyn-wondverband. Allevyn is in verschillende vormen verkrijgbaar, met ieder
een eigen absorptiegraad (zie figuur 13) . Er is zelfs een Allevyn Sacrum vorm beschikbaar, welke een
anatomische vorm van het sacrum volgt en daardoor geschikt is voor postoperatieve sinus pilonidalis
wonden. De niet klevende variant van Allevyn moet gefixeerd worden met tape, een zwachtel of
folie. Deze variant is geschikt voor een wond die pijnlijk is bij zeer lichte aanrakingen. Allevyn kan
gebruikt worden voor oppervlakkige, granulerende exsuderende wonden. Andere varianten van
hydropolymeerverbanden zijn Tielle-wondverband, en Lyofoam. (65-67)
Fig. 13 - Schematisch overzicht van de soorten Allevyn-wondverband. Het benodigde product is afhankelijk van de
benodigde fixatie en de hoeveelheid wondexsudaat. (67)
Tuleverband (textiel):
Deze textielverbanden bestaan uit katoen of viscosegaas geïmpregneerd met paraffine en eventueel
een antisepticum of antibioticum. Paraffine verlaagt het plakken van het verband aan de wond, maar
deze eigenschap gaat verloren wanneer de paraffine indroogt. Het is dus van belang dat het verband
regelmatig vervangen wordt. De hydrofobe aard van paraffine voorkomt absorptie van vocht uit de
56 – Sinus pilonidalis – Een overzicht van de toegepaste behandelingen
Hanneke Meijer
wond. Een veelvoorkomende bijwerking van paraffine is een overgevoeligheid van de huid. De
tuleverbanden worden over het algemeen gebruikt voor oppervlakkige, schone wonden en hierbij is
meestal een secundair verband nodig. Dit soort verband wordt dus meestal pas gebruikt wanneer de
operatiewonden van een sinus pilonidalis redelijk oppervlakkig zijn en niet meer geïnfecteerd zijn.
(66)
Voorbeelden van tuleverbanden zijn Paratulle, Bactigras en Jelonet. Paratulle is een wondverband
met hierin het antibioticum chrloorhexidineacetaat (0,5%) verwerkt. Dit geeft het verband een
antiseptische werking. In het onderdeel “antimicrobieel wondverband” staan meerdere soorten
wondverband beschreven. (66)
Hydrocolloïden:
Hydrocolloïden bestaan uit een hydrocolloïd matrix met een mengsel van gelatine, pectine en
cellulose. Samen vormen deze stoffen een waterdicht, klevend verband welke een interactie aangaat
met het wondbed. Het exsudaat dat wordt geproduceerd door de wond, wordt geabsorbeerd in het
verband, welke oplost en een gel vormt. Het vocht dat uit deze gel komt, vergroot het autolytisch
afbreken van debris en genecrotiseerd weefsel. Ook stimuleert het de vorming van
granulatieweefsel. Hydrocolloïdverbanden absorberen het exsudaat in lichte tot gemiddelde mate en
hebben geen secundair verband nodig. Ook is de patiënt in staat om er mee te douchen, doordat het
verband waterdicht is. Voorbeelden van hydrocolloïden zijn Granuflex, Comfeel en Tegasorb. (65)
Bij de aanwezigheid van wondexsudaat, ontstaat mede door de hydrofiele eigenschappen van het
hydrocolloïdmengsel, een osmotische drukquotiënt. Hierdoor neemt de vloeistofsecretie uiteindelijk
af, net als de vorming van debris en de aanwezigheid van bacteriën. De debris en bacteriën worden
opgenomen in de gevormde gel. Door de vorming van de gel, verandert het verband van vorm en
zwelt het op tot het aan de rand komt van het vastgeplakte gedeelte van het verband. Een nadeel
van de opname van het exsudaat, is dat het verband een onaangename geur kan krijgen. Het is
daarom belangrijk dat de wond regelmatig uitgespoeld wordt, waarbij de gel zorgvuldig wordt
verwijderd. Hydrocolloïden zijn beschikbaar als dunne platte verbanden met een geringe
mogelijkheid tot opname van vocht, of als dikke hydrocolloïden, welke een relatief starre vorm
hebben en daardoor lastig te vormen zijn naar de wond. (66)
Alginaten:
Alginaten worden verkregen van een calciumzout van alginezuur, de grondstoffen van de celwanden
van bruinalgen. Alginaten hebben een microcapillaire vezelstructuur met hydrofiele eigenschappen.
Hierdoor verkrijgt men hoog absorberende verbanden, welke toepasbaar zijn voor zwaar
exsuderende wonden. Sommige soorten alginaten bezitten ook hemostatische eigenschappen,
waardoor bloedingen in wonden gestelpt kunne worden. Zodra de alginaten exsudaat absorberen,
veranderen ze van een zacht vezelachtig textiel in een gel. Dit gebeurt door afgifte van Ca2+-ionen en
opname van Na+-ionen, waarna het alginaat gaat zwellen en niet in staat is om met de wond te
verkleven. Hierdoor is het alginaat gemakkelijk te verwijderen van de wond en kunnen de
verbandvezels de wond niet contamineren. Alginaten worden geproduceerd als vlakke vellen of als
touwen en zijn geschikt als opvulling van wondholtes. (65,66)
Een bekend voorbeeld van een alginaat-wondverband is Kaltostat. Dit verband heeft hemostatische
eigenschappen en een groot absorberend vermogen. Hierdoor is het geschikt voor wonden met een
57 – Sinus pilonidalis – Een overzicht van de toegepaste behandelingen
Hanneke Meijer
dik debris en voor bloedende wonden. (68) Later in dit hoofdstuk wordt ook de toepassing van
alginaat in combinatie met zilver verklaard.
Hydrovezels:
Hydrovezels worden geproduceerd uit gelijke materialen als de hydrocolloïden
(natriumcarboxylmethylcellulosen) en vormen daardoor ook een gel, zodra ze in contact komen met
wondexsudaat. Een verschil is dat de vezels zachter zijn dan de hydrocolloïden en er meer
vezelachtig uitzien. Ook wordt de gel in zeer korte tijd (een fractie van een seconde) gevormd.
Hierdoor zijn ze in staat om meer exsudaat te absorberen. Ook hierbij helpt het gevormde vocht bij
het verwijderen van debris en is het gemakkelijk verwijderbaar. De gel wordt alleen verticaal
opgebouwd, waardoor de wondomgeving niet week wordt gemaakt (maceratie). Een bekend
voorbeeld van een hydrovezel is Aquacel, welke verder verklaard wordt bij de zilverhoudende
wondverbanden. (65,66)
Antimicrobieel wondverband:
De meeste antimicrobiële wondverbanden bevatten zilverionen, iodineproducten of honing. Elk
soort wondverband heeft zijn eigen kwaliteiten.
Zilverhoudend wondverband:
Er zijn vele soorten wondverband met hierin een vorm van zilver verwerkt. Zilver wordt al jarenlang
gezien als een effectief antimicrobieel middel met een breed spectrum. Het is effectief tegen zowel
gramnegatieve als grampositieve bacteriën, maar ook tegen gisten, filamentschimmels en virussen.
Ook lijkt het effectief te zijn tegen methicilline- en vancomycineresistente strengen van bacteriën.
Daarnaast lijkt zilver ook anti-inflammatoire eigenschappen te hebben. (14,69,70) Het gebruik van
zilver in wondverbanden is niet voor iedere patiënt mogelijk, vanwege het hoge aantal patiënten met
een zilverallergie (65).
Acticoat:
Als eerste is er Acticoat, een wondverband met twee lagen polyetheen, gecoat met zilver, welke een
laag van nonwoven kunstzijde en polyester textiel omsluit. Zodra het wondverband in contact komt
met water, worden de zilverionen afgegeven. Naast normale Acticoat, bestaat er ook een Acticoat
Absorbent vorm. Ook dit verband bevat zilverionen, maar dan in nanokristallijne vorm in
absorberend alginaatvezel in ribbon-vorm. Wanneer de nanokristallijne zilverionen in aanraking
komen met het wondexsudaat, wordt het vertraagd afgegeven uit de alginaatvezels en geabsorbeerd
door het wondweefsel. (14)
Aquacel Ag:
Een tweede soort verband is Aquacel Ag, een vlakke laag van natriumcarboxymethylcellulosevezels
(hydrocolloïdvezels) met hierin zilverionen. Wanneer de Aquacel in contact komt met de wond,
vormen de vezels een gel, waarna de zilverionen door vertraagde afgifte in de wond terecht komen
en ook op een vaste concentratie gehouden worden. Door de gelvorming ontstaan vochtige
omstandigheden. Vervolgens verzamelt zich tussen het wondoppervlak en het wondverband
collageen, waardoor het verband aan de wond wordt vastgeplakt en het verband in de wond wordt
gefixeerd. Ook zorgt het collageen ervoor dat er geen weefsel in het wondverband kan gaan groeien,
waardoor het gemakkelijk verwijderd kan worden, zonder ongemak voor de patiënt en zorggever.
Aquacel mag 7 dagen blijven zitten, wat de patiënt het ongemak ontneemt van het dagelijks moeten
58 – Sinus pilonidalis – Een overzicht van de toegepaste behandelingen
Hanneke Meijer
vervangen van wondverband. Aquacel is ook te vinden in een vorm zonder zilver. Dit verband heeft
dezelfde eigenschappen als de Ag-variant. (14,65,70)
Silvercel:
Silvercel is een wondverband dat bestaat uit guluronzuuralginaat en hydrocolloïdvezels, met hierin
zilver. Het exsudaat wordt door de Silvercel geabsorbeerd, waarna de zilverionen vrijkomen. Het
hoge gehalte guluronzuuralginaat in het verband maakt het verband nat en sterker, zodat het in één
keer pijnvrij verwijderd kan worden uit de wond. Door de vorming van een natte gel, wordt de wond
vrijgemaakt van bacteriën, wondexsudaat, geuren en debris. (14,71)
Urgotul SSD:
Urgotul is een variant op Silvercel, het is een niet adhesief, niet occlusief hydrocolloïdverband. Het
verband bestaat uit een polyestermix geïmpregneerd met carboxymethylcellulose, witte zachte
paraffine en silversulfadiazine. Doordat het polyester geïmpregneerd is met paraffine, levert dit voor
de patiënt minder traumatische ervaringen op met het verwijderen van het wondverband. Deze
functie van paraffine verdwijnt echter wel zodra de paraffine indroogt. Dit wondverband moet dus
niet te lang blijven zitten, maar op tijd worden vervangen. De paraffine heeft hydrofobe
eigenschappen, waardoor het vocht aanwezig in de wond niet wordt geabsorbeerd. (65).
De dissociatie van het zilver en het antibioticum sulfadiazine zorgt ervoor dat het verband voorzien is
van twee soorten antibiotica, waardoor het antimicrobiële effect versterkt wordt (14). Sulfadiazine
werkt tegen een breed spectrum van bacteriën die meestal verantwoordelijk zijn voor het ontstaan
van infecties in wonden. Urgotul is geïndiceerd voor de locale behandeling van oppervlakkige en
diepe tweedegraads brandwonden, waarbij een verhoogd risico is op het ontstaan van infecties,
maar het wordt ook toegepast bij wonden met secondaire intentie tot genezing, zoals bij een sinus
pilonidalis. (69)
Sorbsan Silver:
Sorbsan Silver is een wondverband waarin absorberend alginaatverband wordt gecombineerd met
zilvernitraationen in de vezels. Zodra het alginaat in contact komt met het wondexsudaat, vormen de
vezels een gel en komt het zilver vrij uit het verband. Zowel de vezels als het zilver helpen het
verminderen van het aantal micro-organismen. (14)
Prisma:
Prisma is een gevriesdroogd collageen matrix, waarin gebonden zilver is toegevoegd. Zodra het in
contact komt met de wond stimuleert het collageen de wondgenezing, terwijl de lage concentratie
zilver helpt bij het doden van de wondbacteriën. (14) Prisma promoot de vorming van
granulatieweefsel en van epitheel, waardoor optimale omstandigheden wondgenezing worden
bereikt. (71)
Jodiumhoudend wondverband:
Naast zilver heeft ook jodium een brede antimicrobiële werking. Jodium is geïndiceerd voor
geïnfecteerde of hevig gekoloniseerde wonden. Deze wondverbanden moeten worden vervangen,
zodra de kleur veranderd van bruin naar wit. Deze verkleuring wijst op opname van beschikbaar
jodium. Wanneer jodium voor een langere tijd gebruikt wordt, is het mogelijk dat het wordt
opgenomen in de bloedsomloop, vooral bij wonden met een groot oppervlakte. Daarom wordt het
59 – Sinus pilonidalis – Een overzicht van de toegepaste behandelingen
Hanneke Meijer
afgeraden om de jodiumhoudende wondverbanden te gebruiken bij patiënten met aandoeningen
aan de schildklier. (65)
Er zijn twee soorten jodiumhoudend wondverband, welke gebruikt worden bij patiënten met een
sinus pilonidalis:
Inadine:
Inadine is een gebreide viscosetextiel, welke geïmpregneerd is met polyethyleenglycol (PEG) en 10%
povidonjodium. Zodra het verband in contact komt met wondvocht, komt de jodium vrij uit het
povidon en de PEG, via vertraagde afgifte. Inadine is een niet-klevend verband. (14)
Iodoflex:
Iodoflex bevat ook jodium, maar is in dit wondverband gebonden aan een cadexomeerbasis. De
iodoflex is beschikbaar als crème, pasta of poeder voor verschillende situaties en verschillende
exsudaat-niveau’s. Zodra het exsudaat geabsorbeerd wordt door de cadexomeermatrix, komt de
jodium vrij via vertraagde afgifte, wat een brede antibacteriële werking heeft. (14,65)
Conclusie:
Bij het beschrijven van alle soorten wondverband, is één opvallend punt dat steeds weer terugkomt:
Overal ontbreekt het evidence-based onderzoek, behalve bij de soorten verband die antibiotica
bevatten, omdat hierbij het onderzoek verplicht is. Ook zijn er geen specifieke gegevens bekend over
het gebruik van het wondverband bij een specifieke aandoening, in dit geval bij een sinus pilonidalis.
Bij geen van de verbanden kan dus worden gesteld of het wel of niet goed werkzaam is, omdat de
onderzoeken die er wel zijn, vaak bestaan uit enkele onderzoeksgroepen, waarbij geen controlegroep
aanwezig is om de werkzaamheid van het verband aan te tonen. Het is voor in de toekomst
belangrijk dat er meer onderzoek komt naar de effecten van het wondverband op de wond. Waar bij
de keuze voor het wondverband op gelet moet worden, is dat het verband specifiek wordt
afgestemd op de wond. Het is onnodig om een wondverband met een antibioticum toe te dienen,
wanneer er in de wond geen sprake is van een infectie. Ook moet bij de keuze van het wondverband
gelet worden op de hoeveelheid wondvocht. Bij aanwezigheid van veel wondvocht, is het verstandig
om te kiezen voor een hydrocolloïd of een hydrogel. Daarnaast is het van belang dat de patiënt
voldoende toelichting krijgt op het gebruik van het wondverband. Het is belangrijk dat de verbanden
regelmatig verwisseld worden, of in het geval van gelvormend verband, regelmatig wordt
uitgespoeld.
60 – Sinus pilonidalis – Een overzicht van de toegepaste behandelingen
Hanneke Meijer
Patiëntenenquête
Tijdens het schrijven van het bovenstaande literatuuronderzoek, heeft er zowel een Engelse als een
Nederlandse enquête gelopen op verschillende “Sinus pilonidalis” patiëntenfora. Uit de enquête kan
informatie worden verkregen over het aantal operaties dat de patiënt heeft gehad, de piekleeftijd
van de patiënten, de soorten behandelingen die worden toegepast, de kennis die patiënten hebben
over de nieuwe technieken (gebruik van vacuümpompen en de lasertherapie), maar ook informatie
over antibioticagebruik in Nederland en wereldwijd.
De enquête:
Deze enquête is globaal opgezet, zodat patiënten het zelf kunnen invullen, zonder dat er raadpleging
nodig is van medische dossiers. Ook is het bedoeld als aanvulling op het literatuuronderzoek. Om een
beter beeld te krijgen van de in werkelijkheid toegepaste behandelingen, vind ik het belangrijk om
ook een beeld te krijgen van de patiënt zelf. Hoe vaak worden patiënten geopereerd? Hoe oud zijn ze
en uit welk werelddeel komen ze? Door deze enquête wordt het beeld van een patiënt wat meer
zichtbaar.
De enquete bestond uit 12 meerkeuzevragen, waarvan bij enkele vragen meerdere antwoorden
ingevuld konden worden. Vraag 13 was een open vraag, waarin patiënten eventueel commentaar
konden geven op de enquête of hun antwoorden konden toelichten.
De enquête is zowel in het Engels als in het Nederlands gepubliceerd via het webprogramma
“Thesistools”, en was te vinden op diverse patiëntenfora. Voor de Engelse variant was dit alleen op
het internationale forum www.pilonidal.org. In Nederland waren de patiënten lastiger te vinden op
internet, dus hier is de enquête verspreid via diverse kleinere fora, zoals www.sinuspilonidalis.nl,
https://gezondheids.startpagina.nl, www.wcs.nl (woundcare consultant society) en
www.medischforum.nl (bij specifieke fora over een sinus pilonidalis). Beide enquêtes bevatten exact
dezelfde vragen, zodat beide groepen met elkaar vergeleken kunnen worden.
Nadat de enquête een paar dagen online is geweest, bleek dat de mogelijkheid tot het invullen van
meerdere antwoorden bij een vraag niet functioneerde. Hierna is de enquête tijdelijk offline gehaald
en deze functie aangepast. Omdat de eerste 13 ingevulde enquêtes van de Nederlandse versie, en de
30 eerste ingevulde enquêtes van de Engelse versie daarmee niet compleet ingevuld konden worden,
zijn deze resultaten buiten beschouwing gelaten. De uiteindelijke, juiste versies van de Nederlandse
en de Engelse enquête zijn te vinden in bijlage 1 en 2.
Resultaten van de enquête:
Als eerste worden de resultaten van de Nederlandse en de wereldwijde versies afzonderlijk bekeken.
De resultaten (percentages) zijn berekend door Thesistools.
Resultaten Nederlandse enquete:
De Nederlandse enquête is door 48 personen (deels) ingevuld. Omdat het niet verplicht was om elke
vraag te beantwoorden, zijn niet alle vragen door evenveel respondenten ingevuld. Onder elk
resultaat staat het aantal respondenten dat de vraag heeft gezien (n), en het aantal ingevulde
antwoorden (#). De resultaten van de enquête zijn te vinden in bijlage 3.
61 – Sinus pilonidalis – Een overzicht van de toegepaste behandelingen
Hanneke Meijer
Incidentie/huidige behandelingen:
Zoals te zien in de bovenstaande resultaten, is 33% van de respondenten vrouwelijk. Dit is een
relatief hoog percentage, wanneer men dit vergelijkt met de eerder genoemde incidentiecijfers. Hier
is ongeveer 25% van de patiënten vrouwelijk. De piekleeftijd van de patiënten ligt bij een leeftijd
tussen de 18-30 jaar oud, wat overeenkomt met de eerder genoemde literatuur (tussen de 16-25 jaar
oud). (1,2). Veel patiënten worden als eerste behandeld bij de huisarts (36,36%) en vervolgens bij
een chirurg (84,85%). Slechts 3 patiënten worden behandeld door een wondverpleegkundige en 1
patiënt bij een dermatoloog. Er zijn 6 patiënten die op de EHBO behandeld zijn voor een sinus
pilonidalis. Van deze 6 patiënten zijn er 5 vervolgens op de polikliniek behandeld door een chirurg.
Van alle respondenten zijn 3 patiënten behandeld door een plastisch chirurg.
Bijna de helft van de patiënten heeft één operatie ondergaan, maar hiervan zijn slechts 6 patiënten
op dit moment niet meer onder behandeling. De overige 10 patiënten worden nog behandeld door
een (plastisch) chirurg, wondverpleegkundige of krijgen een laserbehandeling. 30% van de
respondenten is 3 of meer keer geopereerd, wat aangeeft dat het percentage recidieven en
complicaties erg hoog ligt.
Wondverzorging:
Vrijwel alle patiënten hebben voor de verzorging van de wond te maken gehad met het gebruik van
wondverband. De meest voorgeschreven soorten (Kaltostat, Cutisorb, Vetgaasjes, Aquacel [of
gelijksoortig verband], en Allevyn) worden allemaal regelmatig toegepast. Er lijkt niet één soort
verband te zijn dat altijd toegepast wordt. De wondverzorging lijkt vooral door de patiënten zelf of
door familieleden te worden uitgevoerd. 9 patiënten worden op dit moment behandeld door een
wondverpleegkundige, waarvan slechts 3 patiënten worden behandeld door een gespecialiseerd
wondverpleegkundige.
Antibioticagebruik:
Nederland staat bekend om een relatief laag percentage antibioticagebruik in ziekenhuizen vanwege
het resistentiebeleid. Uit de eerder genoemde wetenschappelijke onderzoeken, blijkt dat er twijfels
zijn aan het effect van het antibioticagebruik ter behandeling van een sinus pilonidalis. Zo zijn er
onderzoeken die aangeven dat de bacteriën slechts een minimale rol spelen in de wondgenezing
(35,60), terwijl andere onderzoeken met grote patiëntgroepen aantonen dat de antibiotica een effect
heeft op de wondgenezing (62,64,72).
Om te kijken hoe patiënten het effect van antibioticagebruik hebben ervaren, is in de enquête de
vraag verwerkt of patiënten antibiotica voorgeschreven hebben gekregen en of ze de indruk hadden
dat dit ook heeft geholpen bij de verbetering van wondgenezing. Van de 33 respondenten, werden
20 patiënten behandeld zonder antibiotica. De resterende 39,39% (13 patiënten) kreeg wel
antibiotica toegediend ter behandeling van een sinus pilonidalis. Hiervan kreeg geen van de
patiënten de indruk dat zowel de wondgenezing werd versneld en dat de infectie verdween. 1
patiënt had het idee dat de ontsteking wel verdween, maar dat de wondgenezing niet versneld werd.
Bij de overige 13 patiënten veranderde de antibiotica niets aan de wondgenezing en daarnaast had
de antibiotica ook geen effect op de infectie. Om een juiste conclusie te kunnen trekken over het
gebruik van antibiotica ter behandeling van een sinus pilonidalis, zou er in een meer diepgaand
onderzoek aan patiënten gevraagd moeten worden welk soort antibiotica er is voorgeschreven, of dit
een systemisch of lokaal toegediend antibioticum was en voor welke periode het is voorgeschreven.
Dit is echter voor een patiëntenonderzoek via internet te gedetailleerd (patiënten behandeld in het
62 – Sinus pilonidalis – Een overzicht van de toegepaste behandelingen
Hanneke Meijer
ziekenhuis voor een profylaxe zullen de naam van het antibioticum niet meer hebben geweten), en
zou dus uitgevoerd moeten worden via een retroperspectief onderzoek aan de hand van
patiëntendossiers in combinatie met de ervaringen en waarnemingen van de patiënten en
behandelaars.
Patiënten zonder sinus pilonidalis:
Van de 11 patiënten die op dit moment geen sinus pilonidalis hebben, zijn er op dit moment nog 3
patiënten onder behandeling van een plastisch chirurg. Ook zijn er nog 4 patiënten in behandeling bij
een wondverpleegkundige. Slechts 6 patiënten geven aan helemaal niet meer in behandeling te zijn,
sinds de sinus pilonidalis weg is. Van de 11 patiënten die op dit moment geen sinus pilonidalis
hebben, heeft niemand een laserbehandeling gekregen en weten 10 patiënten ook niet wat de
behandeling inhoudt. Slechts 1 patiënt is de laserbehandeling wel van plan in de toekomst.
Vacuümpomp:
Van de 33 patiënten die de vraag over de vacuümpomp hebben ingevuld, geeft 84,9% aan nog nooit
een vacuümpomp te hebben gehad. 5 patiënten hebben wel een vacuümpomp gehad, maar slechts 2
patiënten geven aan dat deze heeft geholpen bij de wondverbetering. Van deze patiënt geeft één
patiënt aan dat de sinus pilonidalis steeds terugkomt en dat hij/zij net een nieuwe operatie heeft
ondergaan. De andere 2 patiënten zijn nog steeds onder behandeling in het ziekenhuis bij een
chirurg.
Lasertherapie:
Geen van de patiënten, zowel met als zonder sinus pilonidalis, zijn op dit moment onder behandeling
voor een laserbehandeling, wat opvallend is aangezien de laserbehandeling een belangrijke
behandeling in opkomst is. Slechts 1 patiënt is in het ziekenhuis behandeld en een andere patiënt in
een speciaal centrum voor lasertherapie. Deze patiënten hebben ieder 3 of meer operaties
ondergaan. 34,4% van de respondenten is het wel van plan om de behandeling in de toekomst uit te
laten voeren.
Het valt ook op dat 59,4% van de patiënten nog nooit van de lasertherapie heeft gehoord. Nu kunnen
dit ook patiënten zijn die net begonnen zijn aan de algehele behandeling van een sinus pilonidalis,
waardoor het belang van een laserbehandeling nog zeer klein is. Van de 10 patiënten met 3 of meer
operaties zijn slechts 2 patiënten (20%) van plan om de laserbehandeling uit te voeren, terwijl 6
patiënten (60%) nog nooit van de behandeling hebben gehoord. De bekendheid van deze
behandeling is dus nog zeker niet algemeen bekend, terwijl het verwijderen van haar wel een
belangrijke interventie is om een recidief van een sinus pilonidalis te kunnen voorkomen. Opvallend
is ook dat beide patiënten die een laserbehandeling hebben gehad, op dit moment nog een sinus
pilonidalis hebben, terwijl van de patiënten zonder de sinus pilonidalis niemand de behandeling krijgt
of heeft gekregen.
Resultaten Engelse enquete:
Naast de Nederlandse enquête heeft ook een Engelse enquête gelopen onder de patiënten. Deze is
door 93 respondenten (deels) ingevuld. Ook hier staat onder elk resultaat het aantal respondenten
dat de vraag heeft gezien (n), en het aantal ingevulde antwoorden (#). De resultaten van de Engelse
enquête zijn te vinden in bijlage 4.
63 – Sinus pilonidalis – Een overzicht van de toegepaste behandelingen
Hanneke Meijer
Incidentie/huidige behandelingen:
Wanneer wordt gekeken naar de verhouding tussen mannen en vrouwen, valt ook bij de
internationale enquête op dat 36% van de patiënten vrouwelijk is. Ook hier ligt de incidentie hoger
dan in de literatuur wordt genoemd. Deze resultaten zijn natuurlijk wereldwijd, genomen over alle
werelddelen en etniciteiten. Daarom heb ik ook afzonderlijk gekeken naar de verhouding
mannen/vrouwen in de werelddelen (zie tabel 18). De meeste respondenten komen uit NoordAmerika en op de tweede plaats uit Europa. In de tabel is te zien dat het aantal patiënten in Europa
een gelijke verhouding heeft: er zijn evenveel vrouwen als mannen in de patiëntengroep aanwezig,
en een patiënt die het geslacht niet heeft opgegeven. In Noord-Amerika ligt de verhouding tussen de
mannen en vrouwen ongeveer gelijk aan de verhouding wereldwijd en in Nederland. In Azië is de
enquête alleen door mannelijke patiënten ingevuld. De leeftijdspiek waarop de sinus pilonidalis zich
uit, ligt bij de wereldwijde enquête gelijk aan de Nederlandse resultaten: 59,78% van de patiënten
valt in de leeftijdscategorie tussen de 18-30 jaar oud. Het grootste deel van de patiënten heeft één
Werelddeel
Europa
Noord-Amerika
Zuid-Amerika
Australië
Azië
Afrika
Antarctica
Totaal
Totaal aantal
respondenten
23
64
0
1
3
0
0
90
Aantal mannen
(%)
11 (47,83%)
41 (64,06%)
0
1
3 (100%)
0
0
55 (61,1%)
Aantal vrouwen
(%)
11 (47,83)
22 (34,38%)
0
0
0
0
0
33 (36,7%)
Geen geslacht
opgegeven (%)
1 (4,35%)
1 (1,56%)
0
0
0
0
0
2 (2,2%)
Tabel 18 - Verdeling mannelijke en vrouwelijke patiënten over de verschillende werelddelen.
operatie gehad, maar in de groep respondenten zijn ook 14 patiënten met 3 of meer operaties
(18,2%). Opvallend is dat 20% van de patiënten nog nooit geopereerd is.
Van de patiënten die de enquête hebben ingevuld, heeft op dit moment 59,21% (45 patiënten) een
sinus pilonidalis. Hiervan zijn 10 patiënten onder behandeling bij een chirurg, 8 patiënten onder
behandeling bij een wondverpleegkundige, krijgt geen van de patiënten een laserbehandeling.
Opvallend is dat 28 van de personen die een sinus pilonidalis hebben, op dit moment nergens onder
behandeling zijn.
Wanneer wordt gekeken waar de patiënten over de hele ziekteperiode zijn behandeld, valt op dat
36% van de patiënten bij de EHBO is geweest ter behandeling van een sinus pilonidalis. In Nederland
ligt dit percentage met 18% aanzienlijk lager. Het aantal patiënten dat de huisarts heeft bezocht, ligt
bij de internationale enquête op 54,7%, terwijl dit in Nederland slechts 36% is. Het percentage dat
een chirurg bezoekt, ligt in Nederland en wereldwijd in beide gevallen rond de 80%. Echter is in de
Nederlandse enquête specifiek gevraagd naar bezoeken aan de plastisch chirurg (9,09%) en de
algemeen chirurg (84,85%), terwijl in de internationale enquête dit onderscheid niet gemaakt is
(zowel plastisch als algemeen chirurg 80%). Het lijkt erop dat het aantal patiënten dat naar een
chirurg wordt gestuurd in Nederland hoger is dan op internationaal niveau. Maar om dit echt aan te
tonen, zou in de internationale enquête ook onderscheid gemaakt moeten worden tussen plastische
chirurgie en algemeen chirurgie.
64 – Sinus pilonidalis – Een overzicht van de toegepaste behandelingen
Hanneke Meijer
Patiënten zonder sinus pilonidalis:
Van de patiënten die op dit moment geen sinus pilonidalis hebben (31 patiënten), zijn er op dit
moment ook nog onder behandeling. 5 patiënten komen nog bij de chirurg, 6 personen gaan naar
een wondverpleegkundige. Niemand krijgt een laserbehandeling. De overige 20 respondenten
krijgen geen behandelingen meer.
Wondverband:
Wanneer wordt gekeken naar het gebruik van wondverband, valt op dat het overgrote deel van de
patiënten (83,6%) gebruik heeft gemaakt van gaasverband, terwijl in Nederland van vetgaasjes op
slechts 36% ligt. Dat dit percentage verschilt tussen de 2 enquêtes kan kloppen, omdat “gauze” zowel
vetgaas als normaal gaas inhoudt. Er had in de Engelse enquête specifiek gevraagd moeten worden
naar vetgaas, in plaats van gaas in het algemeen. Zowel in Nederland als wereldwijd heeft een gelijk
percentage (18,5% vs. 19,2%) van de respondenten Aquacel gebruikt. Kaltostat, of in de Amerikaanse
vorm als calciumalginaat is echter wereldwijd minder in gebruik dan in Nederland (9,59% vs. 16,13%
in Nederland). Ook Cutisorb en foamverbanden worden duidelijk minder gebruikt dan in Nederland.
Antibioticagebruik:
Een van de grootste verschillen in resultaten in de beide enquêtes, ligt in de vragen over het gebruik
van antibiotica. In Nederland heeft slechts 36% van de respondenten wel eens antibiotica gebruikt
ter behandeling van een sinus pilonidalis, terwijl in de wereldwijde enquête de antibiotica aan 75%
van de patiënten is voorgeschreven. Ondanks het hoge antibioticagebruik, zegt slechts 14,93% van
de respondenten dat de antibiotica heeft geholpen om de infectie te verhelpen én de wondgenezing
te versnellen. Maar liefst 32,84% van de patiënten geeft aan dat de antibiotica helemaal niet heeft
geholpen, en bij 50% van de respondenten geeft aan dat enkel de infectie verdween, maar dat de
wondgenezing er niet door werd verbeterd. Deze laatste twee getallen komen overeen met de
indruk die de Nederlandse patiënten hadden over het gebruik van antibiotica.
Vacuümpomp:
Uit de wereldwijde enquête blijkt dat, net als in Nederland, het gebruik van de vacuümpomp erg laag
ligt. Slechts 5 van de 77 respondenten die de vraag hebben ingevuld, hebben van de vacuümpomp
gebruik gemaakt. Hiervan geeft één respondent aan dat de vacuümpomp geen invloed heeft gehad
op de genezing van de wond, de andere 4 respondenten geven wel aan dat de vacuümpomp heeft
geholpen.
Lasertherapie:
Uit de Nederlandse enquête bleek dat de laserontharing absoluut niet bekend is als behandeling van
een sinus pilonidalis. Ook uit de wereldwijde enquête komt als resultaat dat slechts 3,9% van de 77
respondenten de behandeling heeft toegepast. Hiervan heeft 1 patiënt de behandeling gehad in het
ziekenhuis en 2 patiënten zijn in een speciaal lasercentrum behandeld. Maar liefst 68,83% van de
respondenten weet niet wat de laserbehandeling inhoudt en 27,27% heeft wel eens van de
laserbehandeling gehoord en wil het graag in de toekomst laten doen. Deze resultaten komen
overeen met de gevonden resultaten van de Nederlandse enquête.
Opvallend is dat van de 3 patiënten die de laserbehandeling hebben gehad (komen ieder uit NoordAmerika), er slechts 2 genezen zijn van een sinus pilonidalis. De derde patiënt krijgt de
laserbehandeling terwijl er nog een sinus pilonidalis aanwezig is.
65 – Sinus pilonidalis – Een overzicht van de toegepaste behandelingen
Hanneke Meijer
Samenvatting van de enquêteresultaten:
Uit de enquêtes blijkt dat de piekleeftijd van de patiënten ligt tussen de 18-30 jaar, zoals ook in de
literatuur wordt beschreven. Alhoewel de meeste respondenten slechts één operatie hebben
ondergaan, blijkt op zowel Nederlands niveau als wereldwijd niveau, dat er ook regelmatig opnieuw
operaties moeten worden uitgevoerd. Het percentage met 3 of meer operaties ligt in Nederland met
30% duidelijk hoger dan op wereldwijd niveau (18,2%).
Een belangrijk verschil is waarneembaar in het antibioticagebruik. Hier is duidelijk te zien dat het
voorschrijfgedrag van antibiotica ter behandeling van een sinus pilonidalis lager is in Nederland (39%)
vergeleken bij wereldwijd niveau (75%). Dit is opmerkelijk, aangezien uit de beide enquêtes naar
voren komt dat de antibiotica nauwelijks effect heeft op de genezingssnelheid van een wond en het
verdwijnen van een infectie. Het is van belang dat het effect van antibioticagebruik op de
genezingssnelheid en behandeling van wondinfecties goed wordt onderzocht. Dit moet per
antibioticum (dus clindamycine, metronidazol, gentamicine en andere eerder genoemde antibiotica)
via een gerandomiseerd onderzoek worden uitgevoerd, waarbij de patiënten over twee groepen
worden verdeeld. De ene groep krijgt een bepaald antibioticum toegediend, de andere groep niet.
Verder moet de behandeling van beide groepen gelijk zijn, ook qua verzorging van de wond met
wondverband. Van beide groepen worden de kenmerken als de totale benodigde tijd voor
wondgenezing, de lengte van de ziekenhuisopname, het percentage infecties, het recidiefpercentage
en de opgetreden complicaties bijgehouden. Een aanvulling op het onderzoek in de vorm van een
wondkweek kan bekijken of het antibioticum werkelijk werkzaam is tegen de aanwezige microorganismen in de wond. Op deze manier kan bepaald worden of het gebruik van antibiotica zinvol is
ter behandeling van een sinus pilonidalis.
Bij het gebruik van het wondverband zijn enkele verschillen waarneembaar. Zo lijkt er op wereldwijd
niveau meer gaas te worden gebruikt dan in Nederland. De Kaltostat en Cutisorb lijkt in Nederland
weer meer gebruikt te worden. Echter was de vragenlijst in dit geval erg beperkt, omdat er meer
soorten wondverband beschikbaar zijn dan in het lijstje genoemd werden. Er is dan ook veel
aangegeven dat er van een ander soort wondverband gebruik is gemaakt. Om een goed beeld te
krijgen van het gebruik van wondverband, is het verstandig om een meer uitgebreide vragenlijst te
maken waarin meer soorten wondverband zijn opgenomen (onderverdeeld in types wondverband in
plaats van de merknamen).
Wat door enkele respondenten ook als advies werd gegeven, was om het gebruik van het
wondverband te koppelen aan het type toegepaste operatie. Hiervoor moet in de vragenlijst naast
de vraag over het aantal operaties, ook een vraag over de soort operatie worden opgenomen. Is er
bijvoorbeeld een open excisie uitgevoerd of een gesloten excisie, was er sprake van een
flapoperatie? Door te vragen naar de soorten operaties die zijn uitgevoerd, kan een verband worden
gelegd met het antibioticagebruik. Er kan gekeken worden of het risico op het ontstaan van infecties
groter is bij een bepaalde operatie en of het gebruik van antibiotica hiervoor effectief is geweest.
Uit de enquête is duidelijk geworden dat het gebruik van antibiotica lang niet altijd effect heeft,
terwijl het in de meeste gevallen wordt voorgeschreven. Het eerder beschreven onderzoek naar de
effecten van antibiotica is belangrijk, om te onderzoeken of er eventueel onnodig antibiotica zal
worden voorgeschreven. Uit de enquête is gebleken dat de piekleeftijd van een sinus pilonidalis
66 – Sinus pilonidalis – Een overzicht van de toegepaste behandelingen
Hanneke Meijer
overeenkomt met de bestaande literatuur, maar dat het aantal vrouwen met de aandoening hoger
ligt, dan in de literatuur bekend is.
Wat ook uit deze enquête naar voren komt, is dat patiënten vaak onvoldoende weten over de
behandelingen die mogelijk zijn. De nieuwe therapieën als lasertherapie en het gebruik van een
vacuümpomp zijn bij het grootste deel van de patiënten onbekend, zowel in Nederland als
wereldwijd. Het is voor behandelaars van groot belang dat de patiënten voldoende voorlichting
krijgen over de behandelingen die ze op dit moment krijgen, maar ook over eventuele mogelijkheden
in de toekomst.
67 – Sinus pilonidalis – Een overzicht van de toegepaste behandelingen
Hanneke Meijer
Eindconclusie
En zo zijn alle aspecten van een sinus pilonidalis gedetailleerd beschreven: van het ontstaan tot aan
de behandelingen, net als de toekomstige behandelingen. De sinus pilonidalis is een aandoening
waar nog veel aspecten onbekend voor zijn, maar waar gelukkig ook al veel onderzoek naar
uitgevoerd is.
Incidentie en symptomen:
De sinus pilonidalis is een aandoening die het meest bij mannen voorkomt (verhouding 3:1). Per jaar
komt de aandoening in Nederland bij 0,4 op de 1000 mannen voor en bij 0,1 op de 1000 vrouwen. Er
is niet één type sinus pilonidalis. Er zijn aanwijzingen dat erfelijke factoren een rol spelen bij het wel
of niet ontwikkelen van een sinus pilonidalis. Zo hebben mensen met veel beharing, een baan waarin
lange tijd wordt gezeten, maar ook familieleden met een sinus pilonidalis, een verhoogde kans op
het ontwikkelen van een sinus pilonidalis.
Een sinus pilonidalis kan zich op verschillende manieren uiten. Er kan sprake zijn van een acute, nonacute (chronische) of recidiverende aandoening. In het geval van een acute aandoening is er sprake
van drainage van de wond en een ontsteking. Bij een non-acute sinus pilonidalis is slechts een gaatje
te zien in de huid, zonder dat deze draineert.
Pathofysiologie:
Tijdens het onderzoek is het duidelijk geworden dat dé oorzaak nog niet gevonden is van het
ontstaan van een sinus pilonidalis nog niet bekend is. Er zijn twee groepen te onderscheiden wat
betreft de theorieën: de aangeboren aandoening of de verkregen aandoening. Bij een aangeboren
aandoening gaat men uit van een bepaalde manier van huidinclusie, waarbij (afhankelijk van de
theorie) haarfollikels of andere huidstructuren worden gevonden. Ook zou het ontstaan van een
sinus veroorzaakt worden door de tijdelijke groei van een menselijke staart bij de ontwikkeling van
een foetus, welke na enkele weken weer verdwijnt.
Voor de verkregen theorie is ook veel begrip. Hierbij gaan de onderzoekers er vanuit dat de sinus
pilonidalis ontstaat doordat haren ingroeien in de huid en op deze manier de haarfollikels gaan
ontsteken. Dit wordt mede bewezen doordat er bij biopten van de huid geen andere haarstructuren
zijn gevonden die bij de ontwikkeling hadden moeten ontstaan in het geval van de aangeboren
theorie. Een sterk bewijs is het feit dat een sinus pilonidalis ook kan ontstaan op plaatsen waar
normaal gesproken geen haar groeit. De aandoening komt met enige regelmaat voor bij kappers
waarbij haren tussen de vingers ingroeien. In het geval van een aangeboren afwijking zou dit niet
mogelijk moeten zijn.
Chirurgische en niet-chirurgische behandelingen:
In het literatuuronderzoek zijn vele soorten chirurgische en niet-chirurgische methoden behandeld.
Zoals eerder genoemd heeft de ideale methode een korte genezingstijd, waarbij de patiënten snel
weer terug kunnen naar hun dagelijks leven. Ook heeft de operatie een minimale morbiditeit en een
kleine kans op complicaties. Echter, wat voor de ene patiënt de oplossing is, kan bij een andere
patiënt leiden tot de vorming van een recidief. De keuze van het type chirurgische ingreep heeft
68 – Sinus pilonidalis – Een overzicht van de toegepaste behandelingen
Hanneke Meijer
effect op het dagelijks leven van de patiënt. Wanneer een patiënt een open excisie krijgt, heeft dit als
gevolg dat een wond beter van binnenuit kan genezen, maar dat een patiënt langere tijd gebonden
zit aan beperkingen door de open wond. Een excisie waarbij de wond wordt gehecht, zorgt er voor
dat een patiënt weer gemakkelijker een normaal dagelijks bestaan kan opbouwen, maar verhoogd
weer het risico op het ontstaan van infecties. Ook kunnen de hechtingen zorgen voor spanning op de
wond, waardoor wondafbraak weer kan ontstaan.
Uit het literatuuronderzoek blijkt dat er veel chirurgen zijn die nagedacht hebben over een
alternatieve methode voor operaties. Zo zorgen laterale incisies als bij de Karydakis-flap en de
Bascom Cleft lift voor een verlaging van de spanning in de bilspleet. Flapoperaties hebben weer als
voordeel dat naast bedekking van de wond met huid (via huidtransplantatie of huidrotatie), er ook
vetweefsel getransporteerd kan worden, waardoor de wond ook van binnenuit goed wordt
opgevuld. Nadelen zijn ook hier echter weer de spanning van hechtingen, of het risico van
wondafbraak in de hoeken van een huidtransplantaat. Elke ingreep heeft voor- en nadelen, dus het is
van belang om per patiënt af te wegen welke behandeling het beste is.
In overzichtstabel 9 staan de aspecten die naar mijn mening het belangrijkste zijn voor de keuze van
de juiste behandeling. Bij het kiezen van de beste behandeling, is gelet op het recidiefpercentage, het
percentage wondinfecties, de complicaties die kunnen ontstaan, maar ook hoe lang het duurt voor
een patiënt weer in staat is om aan het werk te gaan en na welke periode de wond compleet
genezen is. De beste behandeling is onderscheiden op een behandeling van een patiënt met een
primaire sinus pilonidalis en een patiënt met een recidiverende sinus pilonidalis. Wanneer een
patiënt voor het eerst een sinus pilonidalis heeft, is de cleft lift een goede behandeling. Het
recidiefpercentage is met 0-2,5% relatief laag en de patiënt heeft door toepassing van laterale
incisies weinig ongemak van spanning op de wond en de bilspleet. Door afvlakking van de bilspleet
wordt het risico op het ingroeien van haren verminderd en doordat zo weinig mogelijk weefsel wordt
verwijderd, blijft de wond beperkt.
Voor een patiënt met een recidiverende sinus pilonidalis, kan het beste worden gekozen voor een
flapoperatie als de Karydakis-flap, VY-flap of Limbergflap. Ook deze ingrepen hebben een laag
recidiefpercentage, maar het risico op het ontstaan van complicaties is wel hoger. Toch zijn deze
soorten operaties geschikt voor patiënten met een recidiverende sinus pilonidalis, doordat er vaak
sprake is van een genezingsprobleem bij de eerdere wonden, waardoor een nieuw recidief of een
infectie ontstaat. Door de wond nu af te dekken met een huidflap, wordt het risico op het ontstaan
van een infectie verlaagd. De Karydakis-flap verdient de voorkeur, omdat ook bij deze operatie
gekozen is voor een laterale incisie, waardoor het ongemak voor de patiënt zo klein mogelijk wordt
gehouden.
Over de toepassing van niet-chirurgische methoden bestaat ook nog veel twijfel over het wel of niet
werkzaam zijn. Ook al wordt lasertherapie in de literatuur regelmatig gezien als een langdurig
alternatief voor het handmatig ontharen van het gebied rondom de bilspleet, toch blijkt uit het
patiëntenonderzoek dat maar liefst 75% van de patiënten nog nooit van de behandeling heeft
gehoord. Verschillende onderzoeken hebben echter aangetoond dat beharing van de bilspleet kan
leiden tot het ontstaan van nieuwe recidieven en dat het belang van goede ontharing en hygiëne
zeer groot is. Voordelen van de lasertherapie boven het steeds opnieuw opereren van recidieven,
zijn dat het minder belastend is voor de patiënt en dat het bovendien leidt tot lagere
69 – Sinus pilonidalis – Een overzicht van de toegepaste behandelingen
Hanneke Meijer
behandelkosten. Toch lijkt het effect van de laserbehandelingen ook afhankelijk te zijn van de
voorgaande behandelingen die een patiënt al heeft ondergaan. Zo ontwikkelen patiënten met een
flapoperaties minder snel een recidief dan patiënten waarbij de sinus pilonidalis slechts gedraineerd
was en waarbij de wond met hechtingen werd gesloten.
Antibioticagebruik:
Tijdens het schrijven van dit literatuuronderzoek is gebleken dat de meningen over het gebruik van
antibiotica ter behandeling van een sinus pilonidalis verschillend zijn. In de onderzoeken die gedaan
zijn naar antibioticagebruik, is onderscheid gemaakt tussen systemische of topicale toediening.
Ondanks dat er veel onderzoeken zijn waarbij geen significant verschil waarneembaar is in het
voordeel van antibioticagebruik, zijn er wel enkele soorten antibiotica die werkzaam lijken te zijn.
Een voorbeeld hiervan is het effect van systemisch toegediende clindamycine, waarbij de
genezingstijd wordt verkort van 64 naar 14 dagen. Bij de topicale toediening heeft gentamicine het
grootste effect. Hier worden de verblijfsduur en genezingstijd van de wond significant verkort.
Naar mijn mening is het gebruik van systemische antibiotica het beste, omdat dit als profylaxe kan
worden toegediend voorafgaand aan een operatie, maar patiënten kunnen het ook oraal na afloop
nemen, wanneer een operatie wordt toegepast, waar het risico op het ontstaan van een infectie
hoger is. Topicale toediening heeft als nadeel dat de patiënt het zelf moet aanbrengen in de vorm
van een crème, of iemand hiervoor om hulp moet vragen. Een alternatief is het plaatsen van een
implantaat, zoals bij gentamicine regelmatig wordt toegepast.
Wondverband:
Alhoewel de behandeling van een sinus pilonidalis in feite buiten het vakgebied van een apotheker
valt, is het ook belangrijk om als apotheker weet te hebben van dit soort aandoeningen. Patiënten
komen regelmatig in een apotheek om advies te vragen over welk wondverband men voor een
bepaald type wond moet gebruiken. Als apotheker wordt men geacht om een juist advies te kunnen
geven over de behandeling daarvan. Opvallend tijdens het onderzoek was dat er weinig onderzoek is
gedaan naar de effectiviteit van de verschillende soorten wondverband op de wondgenezing. Vrijwel
alle soorten (met zilverionen, alginaten etc.) zijn geïndiceerd voor een versnelde wondgenezing,
zonder dat hier veel wetenschappelijk onderzoek naar is gedaan.
Wanneer een patiënt een wondverband krijgt, is het van belang dat het verband specifiek wordt
afgestemd op de wond. Er moet worden gelet op de aanwezigheid van een infectie, maar ook de
hoeveelheid wondvocht. Niet elk verband kan bij elke wond worden toegepast: het gebruik van een
antibioticum is onnodig wanneer er geen infectie aanwezig is. Voorlichting is een ander aspect waar
aandacht aan geschonken moet worden: hoe moet de patiënt het verband gebruiken en wanneer
moet het vervangen worden. Dit allen draagt bij aan een goede behandeling van de wond, waardoor
eventuele risico’s op het ontstaan van infecties op dat gebied worden verkleind.
Patiëntenenquête:
De patiëntenenquête was bedoeld om de literatuur te vergelijken met de werkelijke informatie over
de patiënt. Hierbij is bij de eerste vragen gekeken naar de piekleeftijd van de patiënt, het aantal
operaties en het geslacht. Wat betreft deze informatie is gebleken dat deze overeenkomt met de
literatuur, maar dat het aantal vrouwen met de aandoening hoger is in verhouding met de mannen,
70 – Sinus pilonidalis – Een overzicht van de toegepaste behandelingen
Hanneke Meijer
dan eerder beschreven is. De rest van de vragen gingen meer specifiek over de behandeling zelf. Uit
het onderzoek blijkt dat de meeste patiënten worden behandeld door de chirurg en/of een
wondverpleegkundige. De hoeveelheid antibioticagebruik ligt op wereldwijd niveau met 75% hoger
dan in Nederland, maar uit beide enquêtes blijkt dat patiënten denken dat het geen effect heeft
gehad op een versnelde wondgenezing of het verdwijnen van de infectie. Ook is de bekendheid van
lasertherapie klein. Uit deze enquête blijkt dat de voorlichting van patiënten over eventuele
toekomstige behandelingen erg belangrijk is.
Eindconclusie:
Terugkijkend op het gehele literatuuronderzoek is het duidelijk geworden dat de behandeling
afgestemd moet worden op de patiënt zelf, door te kijken naar de symptomen van de sinus
pilonidalis en de geschiedenis van eventuele eerdere operaties. Het is onnodig om een ingewikkelde
flapoperatie toe te passen, wanneer een patiënt voor het eerst een sinus pilonidalis heeft. Hierbij
moet eerst worden gekozen voor een kleinere operatie. Ook de keuze voor het soort wondverband
moet afgestemd worden op de wond zelf en er moet worden gelet op voldoende voorlichting van de
patiënt. Bij antibioticagebruik is het belangrijk om te kijken of de operatie een hoog risico geeft op
het ontstaan van infecties of dat er al sprake is van infecties.
Het is van belang dat er in de toekomst onderzoek wordt gedaan naar de effectiviteit van de
verschillende soorten behandelingen: goed gerandomiseerd onderzoek tussen twee
behandelmethoden komt nu nog nauwelijks voor bij de verschillende chirurgische behandelingen. De
vergelijking van de behandelingen in de overzichtstabel is gemaakt uit informatie van verschillende
verzamelde onderzoeken, die niet altijd goed met elkaar vergeleken mogen worden. Voor onderzoek
in de toekomst is dit echter een mogelijkheid voor chirurgen, in de zoektocht naar de beste
behandeling, door meerdere soorten ingrepen gerandomiseerd met elkaar te vergelijken op basis
van de belangrijkste aspecten.
Hanneke Meijer, augustus 2011
71 – Sinus pilonidalis – Een overzicht van de toegepaste behandelingen
Hanneke Meijer
Bijlage 1 – Patiëntenenquête Nederlands
72 – Sinus pilonidalis – Een overzicht van de toegepaste behandelingen
Hanneke Meijer
73 – Sinus pilonidalis – Een overzicht van de toegepaste behandelingen
Hanneke Meijer
74 – Sinus pilonidalis – Een overzicht van de toegepaste behandelingen
Bijlage 2 – Patiëntenenquête Engels
Hanneke Meijer
75 – Sinus pilonidalis – Een overzicht van de toegepaste behandelingen
Hanneke Meijer
76 – Sinus pilonidalis – Een overzicht van de toegepaste behandelingen
Hanneke Meijer
77 – Sinus pilonidalis – Een overzicht van de toegepaste behandelingen
Bijlage 3 – Resultaten Nederlandse enquête
Hanneke Meijer
78 – Sinus pilonidalis – Een overzicht van de toegepaste behandelingen
Hanneke Meijer
79 – Sinus pilonidalis – Een overzicht van de toegepaste behandelingen
Bijlage 4 – Resultaten Engelse enquête
Hanneke Meijer
80 – Sinus pilonidalis – Een overzicht van de toegepaste behandelingen
Hanneke Meijer
81 – Sinus pilonidalis – Een overzicht van de toegepaste behandelingen
Hanneke Meijer
Bijlage 5 – Tijdschrijven BWS
Tijdschrijven scriptie!
20-4-2011 Gewerkt aan Nederlandse/Engelse enquête
21-4-2011 Gewerkt aan Engelse enquête/artikelen zoeken
28-4-2011 Artikelen zoeken
2-5-2011
Voortgangsgesprek BWS/artikelen zoeken
3-5-2011
Artikelen zoeken
11-5-2011 Artikelen zoeken
24-5-2011 Artikelen zoeken
26-5-2011 Artikelen zoeken
8-6-2011
Uitwerkingen chirurgische ingrepen
9-6-2011
Uitwerkingen chirurgische ingrepen
20-6-2011 Uitwerken chirurgische ingrepen
21-6-2011 Uitwerken chirurgische ingrepen
27-6-2011 Uitwerken cleft lift
28-6-2011 Uitwerken Cleft lift + Z-plastiek
29-6-2011 Uitwerken VY-flap + Rhomboid/Limberg flap
30-6-2011 Uitwerken Rhomboid/Limberg flap
1-7-2011
Uitwerken behandelmethoden
7-7-2011
Uitwerken behandelmethoden
11-7-2011 Uitwerken behandelmethoden
12-7-2011 Uitwerken niet chirurgische behandelmethoden
14-7-2011 Uitwerken niet chirurgische behandelmethoden
17-7-2011 Artikelen zoeken/ enquete offline halen
18-7-2011 Uitwerken fibrinelijmbehandeling + antibiotica
20-7-2011 Uitwerken antibiotica / bronnen aanpassen
21-7-2011 Uitwerken antibiotica
22-7-2011 Nakijken eerste tussenversie/herschrijven/referenties
26-7-2011 Wondverband
27-7-2011 Wondverband
28-7-2011 Wondverband
29-7-2011 Wondverband/uitwerken enquêtes
2-8-2011
Uitwerken enquêtes
3-8-2011
Uitwerken enquêtes
4-8-2011
Schrijven inleiding/conclusie
5-8-2011
(Her)schrijven inleiding/conclusie
1e versie printen voor dr. Wolkerstorfer!
8-8-2011
Interview dr. A. Wolkerstorfer (SNIP)/Aanpassen gedeelte
"laserbehandeling"/conclusie aanpassen
9-8-2011
Eindredactie scriptie!
10-8-2011 Eindredactie scriptie!
15-8-2011 Commentaar op scriptie doornemen
Tijd (uren)
7
7
4
7
5
4
2
3
6
5
5,5
7
6
5
5,5
6
5
6
5
5
6
3
6,5
6,5
6
8,5
6
6,5
6
7
7,5
7
6
5
8
7,5
2
1
82 – Sinus pilonidalis – Een overzicht van de toegepaste behandelingen
17-8-2011
18-8-2011
19-8-2011
21-8-2011
22-8-2011
23-8-2011
25-8-2011
TOTAAL:
Commentaar verwerken – behandelingen
Commentaar verwerken - behandelingen
Commentaar verwerken – behandelingen
Commentaar verwerken – behandelingen/enquête
Commentaar verwerken – enquête
Overzichtstabel onderzoeken maken
Overzichtstabel onderzoeken maken
Eindconclusie schrijven/eindredactie
Hanneke Meijer
3
3
3
7
4
8
4
244
83 – Sinus pilonidalis – Een overzicht van de toegepaste behandelingen
Hanneke Meijer
Referenties:
(1) da Silva J. Pilonidal cyst: cause and treatment. Dis Colon Rectum 2000 Aug;43(8):1146-1156.
(2) Davage O. The origin of sacrococcygeal pilonidal sinuses based on an analysis of four hundred
sixty-three cases. Am J Pathol 1954 Nov-Dec;30(6):1191-1205.
(3) Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG). M68 - NHG standaard bacteriële huidinfecties (eerste
herziening), versie 2007. Available at:
http://nhg.artsennet.nl/kenniscentrum/k_richtlijnen/k_nhgstandaarden/NHGStandaard/M68_std.ht
m. Accessed Jun 6, 2011.
(4) Doll D, Matevossian E, Wietelmann K, Evers T, Kriner M, Petersen S. Family history of pilonidal
sinus predisposes to earlier onset of disease and a 50% long-term recurrence rate. Dis Colon Rectum
2009 Sep;52(9):1610-1615.
(5) Kok K. Recurrent pilonidal sinus disease: Do lasers have the answer? Med Laser Appl
2011;26(2):62-66.
(6) Hull TL, Wu J. Pilonidal disease. Surg Clin North Am 2002 Dec;82(6):1169-1185.
(7) Arda IS, Guney LH, Sevmis S, Hicsonmez A. High body mass index as a possible risk factor for
pilonidal sinus disease in adolescents. World J Surg 2005 Apr;29(4):469-471.
(8) Mallory FB. Sacro-coccygeal dimples, sinuses, and cysts. Am J Med Sci 1892 1892;103(3):263-7676.
(9) Patey D, Scarff R. Pathology of postanal pilonidal sinus; its bearing on treatment. Lancet 1946 Oct
5;2(6423):484-486.
(10) Patey D, Scarff R. Pilonidal sinus in a barber's hand with observations on postanal pilonidal sinus.
Lancet 1948 Jul 3;2(6514):13.
(11) Aydin H, Mengi A. Recurrent interdigital pilonidal sinus treated with dorsal metacarpal artery
perforator flap. J Plast Reconstr Aesthet Surg 2010;63(12):e832-e834.
(12) McCallum IJ, King PM, Bruce J. Healing by primary closure versus open healing after surgery for
pilonidal sinus: systematic review and meta-analysis. BMJ 2008 Apr 19;336(7649):868-871.
(13) Berry D, Harding K, Stanton M, Jasani B, Ehrlich H. Human wound contraction: collagen
organization, fibroblasts, and myofibroblasts. Plast Reconstr Surg 1998;102(1):124-31.
(14) Timmons J. Diagnosis, treatment and nursing management of patients with pilonidal sinus
disease. Nurs Stand 2007 Sep 5-11;21(52):48-56; quiz 58.
(15) Kepenekci I, Demirkan A, Celasin H, Gecim IE. Unroofing and curettage for the treatment of
acute and chronic pilonidal disease. World J Surg 2010 Jan;34(1):153-157.
84 – Sinus pilonidalis – Een overzicht van de toegepaste behandelingen
Hanneke Meijer
(16) Lee SL, Tejirian T, Abbas MA. Current management of adolescent pilonidal disease. J Pediatr Surg
2008 Jun;43(6):1124-1127.
(17) Karakayali F, Karagulle E, Karabulut Z, Oksuz E, Moray G, Haberal M. Unroofing and
marsupialization vs. rhomboid excision and Limberg flap in pilonidal disease: a prospective,
randomized, clinical trial. Dis Colon Rectum 2009 Mar;52(3):496-502.
(18) Bascom J. Pilonidal disease: long-term results of follicle removal. Dis Colon Rectum 1983
Dec;26(12):800-807.
(19) Iesalnieks I., Deimel S., Kienle K., Schlitt HJ., Zülke C. Pit-picking-operation bei patienten mit
Sinus pilonidalis. Chirurg 2011 March;82(3):2011/3/19-1-5.
(20) Aydede H, Erhan Y, Sakarya A, Kumkumoglu Y. Comparison of three methods in surgical
treatment of pilonidal disease. ANZ J Surg 2001 Jun;71(6):362-364.
(21) Morden P, Drongowski RA, Geiger JD, Hirschl RB, Teitelbaum DH. Comparison of Karydakis
versus midline excision for treatment of pilonidal sinus disease. Pediatr Surg Int 2005 Oct;21(10):793796.
(22) Moran D, Kavanagh D, Adhmed I, Regan M. Excision and primary closure using the Karydakis flap
for the treatment of pilonidal disease: outcomes from a single institution. World J Surg 2011 May 7.
(23) Fazeli MS, Adel MG, Lebaschi AH. Comparison of outcomes in Z-plasty and delayed healing by
secondary intention of the wound after excision of the sacral pilonidal sinus: results of a randomized,
clinical trial. Dis Colon Rectum 2006 Dec;49(12):1831-1836.
(24) Bose B, Candy J. Radical cure of pilonidal sinus by Z-plasty. Am J Surg 1970 Dec;120(6):783-786.
(25) Sharma PP. Multiple Z-plasty in pilonidal sinus--a new technique under local anesthesia. World J
Surg 2006 Dec;30(12):2261-2265.
(26) Khatri VP, Espinosa MH, Amin AK. Management of recurrent pilonidal sinus by simple V-Y
fasciocutaneous flap. Dis Colon Rectum 1994 Dec;37(12):1232-1235.
(27) Siemionow MZ, Eisenmann-Klein M editors. Plastic and reconstructive surgery. 1st ed. Londen:
Springer; 2010.
(28) Dylek ON, Bekereciodlu M. Role of simple V-Y advancement flap in the treatment of complicated
pilonidal sinus. Eur J Surg 1998 Dec;164(12):961-964.
(29) Yilmaz S, Kirimlioglu V, Katz D. Role of simple V-Y advancement flap in the treatment of
complicated pilonidal sinus. Eur J Surg 2000 Mar;166(3):269.
(30) Yamout SZ, Caty MG, Lee YH, Lau ST, Escobar MA, Glick PL. Early experience with the use of
rhomboid excision and Limberg flap in 16 adolescents with pilonidal disease. J Pediatr Surg 2009
Aug;44(8):1586-1590.
(31) Muller K, Marti L, Tarantino I, Jayne DG, Wolff K, Hetzer FH. Prospective analysis of cosmesis,
morbidity, and patient satisfaction following Limberg flap for the treatment of sacrococcygeal
pilonidal sinus. Dis Colon Rectum 2011 Apr;54(4):487-494.
85 – Sinus pilonidalis – Een overzicht van de toegepaste behandelingen
Hanneke Meijer
(32) Muzi MG, Milito G, Cadeddu F, Nigro C, Andreoli F, Amabile D, et al. Randomized comparison of
Limberg flap versus modified primary closure for the treatment of pilonidal disease. Am J Surg 2010
Jul;200(1):9-14.
(33) Unalp H, Derici H, Kamer E, Nazli O, Onal M. Lower recurrence rate for Limberg vs. V-Y flap for
pilonidal sinus. Dis Colon Rectum 2007 Sep;50(9):1436-1444.
(34) Bascom J, Bascom T. Utility of the cleft lift procedure in refractory pilonidal disease. Am J Surg
2007 May;193(5):606-9; discussion 609.
(35) Humphries AE, Duncan JE. Evaluation and management of pilonidal disease. Surg Clin North Am
2010 Feb;90(1):113-24, Table of Contents.
(36) Gendy AS, Glick RD, Hong AR, Dolgin SE, Soffer SZ, Landers H, et al. A comparison of the cleft lift
procedure vs wide excision and packing for the treatment of pilonidal disease in adolescents. J
Pediatr Surg 2011 Jun;46(6):1256-1259.
(37) Abdelrazeq AS, Rahman M, Botterill ID, Alexander DJ. Short-term and long-term outcomes of the
cleft lift procedure in the management of nonacute pilonidal disorders. Dis Colon Rectum 2008
Jul;51(7):1100-1106.
(38) Guyuron B, Dinner M, Dowden R. Excision and grafting in treatment of recurrent pilonidal sinus
disease. Surg Gynecol Obstet 1983;156(2):201-204.
(39) McGuinness J, Winter D, O'Connell P. Vacuum-assisted closure of a complex pilonidal sinus. Dis
Colon Rectum 2003;46(2):274-276.
(40) Baharestani M, Amjad I, Bookout K, Fleck T, Gabriel A, Kaufman D, et al. V.A.C. Therapy in the
management of paediatric wounds: clinical review and experience. Int Wound J 2009;6 Suppl 1:1-26.
(41) Farrell D, Murphy S. Negative pressure wound therapy for recurrent pilonidal disease: a review
of the literature. J Wound Ostomy Continence Nurs 2011 2011 May 20;38(4):1-6.
(42) Saad S, Shakov E, Sebastian V, Saad A. The use of wound vacuum-assisted closure (V.A.C.) system
in the treatment of recurrent or complex pilonidal cyst disease: experience in 4 adolescent patients.
The Internet Journal of Surgery 2007;11(1):12.
(43) Lynch J, Laing A, Regan P. Vacuum-assisted closure therapy: a new treatment option for
recurrent pilonidal sinus disease. Report of three cases. Dis Colon Rectum 2004;47(6):929-932.
(44) Conroy FJ, Kandamany N, Mahaffey PJ. Laser depilation and hygiene: preventing recurrent
pilonidal sinus disease. J Plast Reconstr Aesthet Surg 2008 Sep;61(9):1069-1072.
(45) Kandamany N, Mahaffey P. The importance of hair control and personal hygiene in preventing
recurrent pilonidal sinus disease. J Plast Reconstr Aesthet Surg 2008;61(8):986-987.
(46) Harlak A, Mentes O, Kilic S, Coskun K, Duman K, Yilmaz F. Sacrococcygeal pilonidal disease:
analysis of previously proposed risk factors. Clinics 2010;65(2):125-131.
(47) Lukish JR, Kindelan T, Marmon LM, Pennington M, Norwood C. Laser epilation is a safe and
effective therapy for teenagers with pilonidal disease. J Pediatr Surg 2009 Jan;44(1):282-285.
86 – Sinus pilonidalis – Een overzicht van de toegepaste behandelingen
Hanneke Meijer
(48) Benedetto A, Lewis A. Pilonidal sinus disease treated by depilation using an 800 nm diode laser
and review of the literature. Dermatol Surg 2005;31(5):587-591.
(49) Odili J, Gault D. Laser depilation of the natal cleft--an aid to healing the pilonidal sinus. Ann R Coll
Surg Engl 2002;84(1):29-32.
(50) Wolkerstorfer A. Interview "Sinus pilonidalis en lasertherapie". 2011 8-8-2011;Interview.
(51) Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie. Laserbehandelingen in de
dermatologie. 2004:1.
(52) Afdeling dermatologie - Maximà Medisch Centrum. Laserbehandeling bij een sinus pilonidalis.
2011 29-4-2011;Patiëntenfolder:1-6.
(53) Oram Y, Kahraman F, Karincaoglu Y, Koyuncu E. Evaluation of 60 patients with pilonidal sinus
treated with laser epilation after surgery. Dermatol Surg 2010;36(1):88-91.
(54) Abbas O, Sidani M, Rubeiz N, Ghosn S, Kibbi A. Letter: 755-nm Alexandrite laser epilation as an
adjuvant and primary treatment for pilonidal sinus disease. Dermatol Surg 2010;36(3):430-432.
(55) Kayaalp C, Aydin C. Review of phenol treatment in sacrococcygeal pilonidal disease. Tech
Coloproctol 2009;13(3):189-193.
(56) Greenberg R, Kashtan H, Skornik Y, Werbin N. Treatment of pilonidal sinus disease using fibrin
glue as a sealant. Tech Coloproctol 2004;8(2):95-98.
(57) Werbin N, Greenberg R. Treatment of pilonidal sinus disease using fibrin glue. Dis Colon Rectum
2005;48(12):2352-3.
(58) Seleem M, Al-Hashemy A. Management of pilonidal sinus using fibrin glue: a new concept and
preliminary experience. Colorectal Dis 2005;7(4):319-322.
(59) Lund J, Leveson S. Fibrin glue in the treatment of pilonidal sinus: results of a pilot study. Dis
Colon Rectum 2005;48(5):1094-1096.
(60) O'Meara S, Cullum N, Majid M, Sheldon T. Systematic review of antimicrobial agents used for
chronic wounds. Br J Surg 2001;88(1):4-21.
(61) Sondenaa K, Nesvik I, Andersen E, Nats O, Sreide J. Bacteriology and complications of chronic
pilonidal sinus treated with excision and primary suture. Int J Colorectal Dis 1995;10(3):161-166.
(62) Holzer B, Grüßner U, Brückner B, Houf M, Kiffner E, Schildberg F, et al. Efficacy and tolerance of a
new gentamicin collagen fleece (Septocoll®) after surgical treatment of a pilonidal sinus. Colorectal
Dis 2003 May 2003;5(3):222-7.
(63) Yetim I, Ozkan O, Dervisoglu A, Erzurumlu K, Canbolant E. Effect of gentamicin-absorbed
collagen in wound healing in pilonidal sinus surgery: a prospective randomized study. J Int Med Res
2010 May-Jun;38(3):1029-1033.
87 – Sinus pilonidalis – Een overzicht van de toegepaste behandelingen
Hanneke Meijer
(64) Andersson R, Lukas G, Skullman S, Hugander A. Local administration of antibiotics by gentamicincollagen sponge does not improve wound healing or reduce recurrence rate after pilonidal excision
with primary suture: a prospective randomized controlled trial. World J Surg 2010;34(12):3042-3048.
(65) Watson N. Wound dressings. The foundation years 2006;2(1):38-41.
(66) Horn T. Wound dressings: Overview and classification | Lokale wundauflagen: Übersicht und
klassifikation. Chirurgische Gastroenterologie mit interdisziplinären Gesprächen 2006;22(3):147-154.
(67) Smith & Nephew B.V. Overzicht van beschikbaar Allevyn materiaal. 2011; Available at:
http://wound.smith-nephew.com/nl/Standard.asp?NodeId=3220. Accessed 7/28, 2011.
(68) Convatec B.V. Kaltostat verband. 2011; Available at: http://www.convatec.nl/nl/cvtneproducts/cvt-products/0/proddett/0/2246/5200/kaltostat-verband.html?franchise=364&proddett=5200&prodfamily=372. Accessed 7/28, 2011.
(69) Dowsett C. The use of silver-based dressings in wound care. Nurs Stand 2004;19(7):56-60.
(70) Barnea Y, Weiss J, Gur E. A review of the applications of the hydrofiber dressing with silver
(Aquacel Ag) in wound care. Ther Clin Risk Manag 2010 Feb 2;6:21-27.
(71) Braumann C, Guenther N, Menenakos C, Muenzberg H, Pirlich M, Lochs H, et al. Clinical
experiences derived from implementation of an easy to use concept for treatment of wound healing
by secondary intention and guidance in selection of appropriate dressings. Int Wound J
2011;8(3):253-260.
(72) Yetim I, Ozkan OV, Dervisoglu A, Erzurumlu K, Canbolant E. Effect of gentamicin-absorbed
collagen in wound healing in pilonidal sinus surgery: a prospective randomized study. J Int Med Res
2010 May-Jun;38(3):1029-1033.