PPT Harold Nijhuis sessie J 280916 DEZE EERST

01-10-16
Chronische pijn vormt een groot probleem
welk in omvang zal toenemen
Zorgrondomneuromodulatie patient
•H.J.A.Nijhuis,anesthesioloog/pijnspecialist
•RalphAarsman,pijnconsulent
Chronischepijn
••Kosten hiervan bedragen 100
• miljard euro per jaar
•• Verlies van 515 miljoen
• werkdagen
•• 40 miljoen artsenbezoeken
Chronische pijn en kwaliteit van leven
Pijn > 6 maanden; minstens enkele keren per week; VAS => 6
1
01-10-16
Voorgeschrevenpijnmedicatie
Wat is pijn?
•Pijn is een onplezierige gewaarwording:
1.Een sensorische prikkel: iets dat je voelt.
2.Een neurologisch signaal dat door de
hersenen als “pijnlijk” wordt ervaren
•Het gevolg kan zijn:
1.Langdurig aanhouden.
2.Effect op kwaliteit van leven.
Pijntrajecten & het zenuwstelsel
classificatie van pijn
•Pijnsignalen lopen door het zenuwstelsel naar de hersenen.
•(een serie electrische verbindingen- de zenuwen)
Allepijnsignalenvolgenhetzelfde
traject:
•Dematevanpijnwordtingedeeldvolgensdevolgendecriteria:
1. Duurvandepijn:acuutofchronisch
2. Typevanpijn:nociceptiefofneuropatisch
4. Hersenen
3. Locatie: bv.lagerugpijn,pijnindebenen,devoetofhoofdpijn
3. Ruggenmerg
4. Oorsprong:visceraal,referred
2. Dorsal Root Ganglion (DRG)
1. Perifere zenuwen: bv. In het
been, de hand, de voet
2
01-10-16
Diagnose
Chronischepijn
•Een pijndie langer dan6
maanden duurt.
•Depijn ontstaatvaak door
letsel ofeen operatie.
•Depijn blijftbestaan ondanks
dat deoorzaak isopgelost.
Acuut
Nociceptief
Niet-maligne
Chronisch
Neuropathisch
Maligne
Diagnoseisbepalendvoordepijnbehandeling
Nociceptive pijn
•Veroorzaakt door
weefselschade of een
prikkel die
weefselschade
veroorzaakt: bv. scherp
object of warmte.
•Vaak omschreven als:
‘kloppende, scherpe
pijn..’
•Medicijnen zoals
NSAID’s & opioiden 1
•Chronisch of acuut
Omschreven
‘normale
pijn’,zoals
als
bijvoorbeeld het
stoten vaneen teen
Neuropatische pijn
•Het gevolg van beschadiging
van zenuwen of een probleem
met de zenuwen zelf.
•Ter hoogte van:
– Hersenen
– Ruggemerg
– Dorsal Root Ganglion
– Zenuwen
Brandend,
tintelend,
electrisch,
stekend,…
3
01-10-16
Nociceptieve en neuropathische pijn
Huidige behandelingsopties
•Minder dan 50% van de patiënten die behandeld worden met
medicatie zien een verbetering in hun symptomen van 50%1
•Ongeveer 60% van alle pijnpatiënten in Europa geven aan dat
hun behandeling geassocieerd was met onaanvaardbare
bijwerkingen1,2
•Één derde van alle chronische pijnpatiënten hebben nog geen
behandeling ontvangen. 1
•Slechts 2% van alle patiënten worden behandeld door
pijnspecialisten1
•Tot slotte: 50% van alle patiënten in Europa moeten minstens 2
jaar met inadequate pijnbehandeling ondergaan1,2
VrankenJH,
farmacotherapie
online,2011
Erisnogeenlangewegtegaanomtegaranderendatelke
patiënteenadequate pijnbehandelingkrijgt.
BreivikHetal.EurJPain2006,10(4):287-333
PaininEuropeSurvey(www.paineurope.com)
1
2
4
01-10-16
Outcome therapie
SCS Therapie wordt onvoldoende toegepast
Pharmacological management of neuropathic pain remains a
challenge despite the availability of new treatments, while no single
treatment is appropriate for all neuropathic pain conditions. Recent
systematic reviews identified that only a proportion of neuropathic
pain patients obtain successful pain relief (30-50%) with
conventional medical management.
Finnerup NB, Otto M, McQuay HJ, et al. Pain 2005;
Attal N, Cruccu G, Haanpää M, et al. Eur J Neurol 2006;
Welke stappen doorloop je als
patiënt?
Indicaties
1.
••Failed Back Surgery
•• Complex Regionaal Pijn
Syndroom
•• Ischaemische pijn
•• Neuropathische pijn
•• Gerefereerde pijn:
•– Angina pectoris
•– Viscerale pijn
2.
• Bezoek huisarts voor eventuele
• Consultatie Annesthesioloog / Neuroloog
• Medicamenteuze behandeling
• Bespreking
3.
4.
5.
6.
verwijzing.
multidisciplina ire
• Interventionele behandeling
• Infiltraties / Radiofrequentie
• Proef Neurostimulatie
• Volledige
team
(+/- 2 weken)
implantatie
• 1 – 3 – 6 – 12 maanden follow up
5
01-10-16
Wat is neuromodulatie?
Het aanleveren van kleine, precies gedoseerde elektrische
prikkelingen of medicatie direct het ruggenmerg of bij de betreffende
zenuw.
Neurostimulatie wordt gezien als een van de laatste
behandelmogelijkheden voor patiënten met chronische pijn
•Een van de medische ontwikkelingen van de afgelopen jaren binnen de behandeling van
bepaalde vormen van chronische pijn is de behandeling met behulp van neurostimulatie.
•Neurostimulatie is de stimulatie van zenuwen via zeer kleine elektrische pulsen
(‘schokjes’). Bij deze behandeling wordt tegen het ruggenmerg aan een elektrode
geplaatst. Deze brengt elektrische signaaltjes over, die ervoor zorgen dat pijn- signalen
worden geblokkeerd voordat ze de hersenen bereiken.
•Neurostimulatie
noemen we ook wel:
•
ruggenmergstimul atie
•
ESES (epidurale
•
SCS (spinal cord stimulation)
•
Neuromodulatie
spinale electro stimulatie)
Neurostimulatie is (momenteel) een methode van pijnbehandeling die
in aanmerking komt als voorgaand e behandelingen niet tot het
gewenste resultaat
hebben geleid
TargetsForNeuromodulation
sensory cortex
•Niet alle soorten pijn komen in aanmerking voor neurostimulatie.
•De belangrijkste pijnklachten die worden behandeld zijn:
• chronische rug- en beenpijn na een rugoperatie;
• nek- en armpijn na een nekoperatie;
• bepaalde zenuwletsels;
• beschadiging van het ruggenmerg waarbij het gevoel in het
onderlichaam nog gedeeltelijk intact is.
BrainStimulation
limbic
system
thalamus
SpinalCordStimulation
StimulationoftheDorsalColumn
dorsal
horn
peripheral
nerve
pain
source
spinal
tracts
StimulationoftheIntraspinalNerveRoots
StimulationoftheDorsalRootGanglion
PeripheralNerveStimulation
PNFSStimulation
6
01-10-16
SpinalCordStimulation:
Hoezietdeprocedureeruit?
•Gate ControlTheory:
•MelzackandWall1965
•A-betavezelzorgtvoorinhibitievan
pijnperceptiedoorC-vezelsdoor
inhiberendinterneuron
Operatieve techniek
••Electrode,extensiedraad,
• pulsgenerator
••Percutaan(draadelektrode)
••Chirurgisch(plaatelektrode):
•– Flavectomie
•– Laminotomie
Photous edwithpermis sionofPaulVerrills,MD
7
01-10-16
Photous edwithpermis s ionofPaulVerrills ,MD
Anatomie
DRGstimulatie
De pijn bij de wortel
aanpakken
Ventral roots
Dorsal root ganglia
8
01-10-16
Specifieke Stimulatie
Individual Lead Activation
And Stimulation
Selectie van patiënten
Brededekking
Dual Lead Activation
And Stimulation
••Behandeling
van pijn in romp en ledematen
•• Pijn is neuropathisch van oorsprong met
• aangetoonde pathologie die reageert op SCS
•• Conservatieve therapieën zijn mislukt
•• Patiënt is gescreend (multidisciplinair)
•• Patiënt is bereidwillig en gemotiveerd
•• Geen contra-indicaties
•• Succesvolle SCS-proef
9
01-10-16
Resultaten
Uitgebreideintakevoordatdepatiëntinaanmerking
komtvoorneuromodulatie
••Patiëntkeuze
••Etiologie
••Duurvanpijn
••Typeelektrode
• (unipolairvs.multipolair)
Resultaten
Complicaties
10
01-10-16
Neurostimulatie is een bewezen
(kosten)effectieve behandelmethode
•Uit verschillende studies is gebleken dat:
üNeuromodulatie (SCS) effectiever is dan heroperatie
als behandeling voor chronische radiculaire pijn na
lumbosacrale hernia chirurgie en dat SCS bij het
grootste deel van de patiënten het de noodzaak van
heroperatie voorkomt 1
üDe initiële zorginkoop kosten van SCS implantaten
teniet worden gedaan door een reductie van postimplantatie zorgvraag en kosten 2
üSCS minder duur en meer effectief is dan heroperatie
bij failed back-surgery syndrome patiënten, en de
eerste keus voor behandeling moet zijn 3
üSCS biedt, in geval van FBSS, betere pijnverlichting
en verbetert de kwaliteit van leven en functionele
capaciteit vergeleken met alleen medicijnent 4
üIn geval van FBSS, is SCS kosteneffectief zowel als
aanvulling op CMM als alternatief van heroperatie 5
Nadeel van gebruik van de huidige neuro- stimulatoren
• Er zijn echter ook nadelen verbonden aan neurostimulatie:
• De neurostimulatieprocedure is vrij uitgebreid en
tijdsintensief.
• Neurostimulatie is een pijnbehandeling. Dit betekent dat aan
de oorzaak van de pijn niets meer kan worden gedaan.
• Er wordt vreemd materiaal in het lichaam geplaatst. Dit
materiaal kan infecteren, vooral in de eerste weken na
plaatsing. Wanneer dat gebeurt, moet de neurostimulator in
de meeste gevallen verwijderd worden.
• Daarnaast kunnen technische problemen optreden zoals
breuk van kabels of verplaatsingen van contactpunten. Dit is
echter zeldzaam.
• Tenslotte dient de batterij van de neurostimulator regelmatig
te worden vervangen door middel van een kleine ingreep.
Gemiddeld gaat een batterij 3 tot 6 jaar mee, afhankelijk
van het individueel stroomverbruik en het type.
Neurostimulatie is een bewezen
(kosten)effectieve behandelmethode
•5 Daarnaast bestaan de volgende voordelen:
üNeurostimulatie heeft geen bijwerkingen zoals
medicijnen vaak wel hebben
üEr worden geen blijvende veranderingen aan het
ruggenmerg of de zenuwen aangebracht.
üDe behandeling kan worden ingesteld op
verschillende stimulatieniveaus voor verschillende
activiteiten en/of tijden van de dag.
üIn principe is een neurostimulatie procedure volledig
omkeerbaar. De behandeling uitgeprobeerd worden
voordat tot definitieve implantatie van het systeem
wordt overgegaan. Als het resultaat van de proef niet
voldoet, kan de elektrode worden verwijderd en is de
situatie van de patiënt weer net hetzelfde als voor de
proefstimulatie.
üVerder is er - in tegenstelling tot zware
pijnmedicatie- geen gewenning met neurostimulatie.
Patiënten blijven dezelfde hoeveelheid stroom
gebruiken gedurende de behandeling .
In Nederland zijn 24 pijncentra die
neurostimulatie toepassen
• St. Antonius
• MCA
• AMC
• VUMC
• Gelre
• Alysis
• Lievensberg
• Amphia
• Catharina
• MST
• UMCG
• St Jansdal
• MCL
• Rijnland
• MUMC
• Maartenskliniek
• Radboud
• EMC
• Maasstad
• ASZ
• Elizabeth
• Diakonessenhuis
• UMCU
• Isala
Per jaar wordenongeveer 600
neurostimulatoren geplaatst
11
01-10-16
Het verhaal van de patiënt…
Hetwasalseen
geschenkuitde
hemel…
Ikkannueen
normaallevenleiden
Ikkangewoon
slapen,endatiseen
gevoeldatjeeen
andermensmaakt
Depijniswegenzo
wilikdoorgaan…
Ikkanweerwerken.
Ikvoelmegeen
patiëntmetpijnmeer
Naarverwachting zalhet aantaltoepassingen
voor neuromodulatie nog verder toenemen
•Door wetenschappelijk e ontwikkelingen op zowel het gebied van
het menselijke zenuwstelsel, als op het gebied van de
technologie, zal naar verwachting het aantal toepassingen voor
neuromodulatie verder toenemen.
•De trends op dit gebied zijn:
• complexere en intelligentere systemen
• toenemende informatie-uitwisseling met het lichaam
van de gebruiker
• modulaire systemen die breder kunnen worden
toegepast
• verschuivingen binnen de zorg naar meer
poliklinische behandelingen
• samenwerking met de industrie
Kwaliteit van leven
•In all trials, pain relief is always the primary
endpoint. But in clinical practice our goal is to
give the patient a decent life.
•Hence we do recommend to evaluate
treatments for they effect on global change,
sleep, mood, functional capacity, and qualityof-life (QoL).
Whatdiseasethepatienthasisnotas
importantaswhatpatienthasthe
disease
SirWilliamOsler
12