Kwaliteitsstatuut GGZ

Kwaliteitsstatuut GGZ - LUMC
I.
Algemene informatie
1. gegevens GGZ-aanbieder:
Naam instelling: Leids Universitair Medisch Centrum
Hoofd postadres straat en huisnummer: Albinusdreef 2
Hoofd postadres postcode en plaats: 2333 ZA Leiden
Website: www.lumc.nl
KvK nummer: 03345637
AGB-code(s): 54540005
2. Gegevens contactpersoon/aanspreekpunt:
Naam: mw. dr. I.M. van Vliet
E-mailadres: [email protected]
Telefoonnummer: 071-5263785
3. Onze locaties vindt u hier:
www.lumc.nl
4. Beschrijving zorgaanbod en professioneel netwerk:
De afdeling Psychiatrie LUMC biedt derdelijns psychiatrische diagnostiek en behandeling, met name gericht op
stemmingsstoornissen, angststoornissen en somatoforme stoornissen, bij volwassenen en ouderen, en
diagnostiek en behandeling van patiënten met een combinatie van somatische en psychiatrische problematiek.
Daarnaast biedt de afdeling de eerste opvang voor patiënten na een suïcide-poging. De afdeling Psychiatrie
LUMC bestaat uit een polikliniek, een kliniek en een consultatieve dienst. Patiënten worden verwezen door de
regionale en supra-regionale ggz-instellingen, vrijgevestigd psychiaters, huisartsen, medisch specialisten vanuit
het LUMC en andere ziekenhuizen.
5. Het Leids Universitair Medisch Centrum heeft aanbod in :
de gespecialiseerde-GGZ.
6. Behandelsettingen generalistische basis-GGZ:
Is niet van toepassing bij het Leids Universitair Medisch Centrum.
7. Behandelsettingen gespecialiseerde-GGZ:
Patiënten kunnen met de volgende problematiek bij Leids Universitair Medisch Centrum terecht en deze
instelling biedt de volgende vormen van zorg en voor de aanwezige zorgvormen kunnen de volgende
beroepsgroepen als regiebehandelaar optreden (indien relevant met toelichting):
Ambulante zorg
Psychiater (regievoerder), verder arts-assistent in opleiding tot psychiater (onder supervisie van
psychiater), klinisch psycholoog, neuropsycholoog, verpleegkundig specialist.
Het betreft:
- Derdelijns psychiatrische diagnostiek en behandeling, met name gericht op stemmingsstoornissen,
angststoornissen en somatoforme stoornissen, bij volwassenen en ouderen;
- Diagnostiek en behandeling van patiënten met een combinatie van somatische en psychiatrische
problematiek;
- Diagnostiek en behandeling bij musici en andere uitvoerend kunstenaars;
- Diagnostiek neuropsychiatrische aandoeningen;
- Diagnostiek en begeleiding bij zwangeren met psychiatrische klachten of voorgeschiedenis, of
preconceptioneel advies;
- Diagnostiek bij patiënten met SLE, of voor afbouw van benzodiazepinen.
De behandeling bestaat uit medicatie en/of psychotherapeutische behandeling (ambulant en klinisch),
ECT (klinisch en dagklinisch), behandelingen in het kader van onderzoek (ambulant en klinisch).
In de consultatieve dienst worden op alle afdelingen van het LUMC patiënten gezien voor diagnostiek,
behandeling en begeleiding en ondersteuning van het behandelteam.
Daarnaast biedt de afdeling de eerste opvang voor patiënten na een suïcide-poging (klinisch op eigen
afdeling of andere afdelingen van het LUMC).
Klinische zorg
Zie bovenstaande; Psychiater (regievoerder), verder arts-assistent in opleiding tot psychiater (onder
supervisie van psychiater), klinisch psycholoog, verpleegkundig specialist
Verslavingszorg
Niet specifiek, alleen indien co-morbide bij bovenstaande.
GGZ voor ouderen
Zie regulier ambulant en klinisch en consultatief.
Anders, namelijk:
Consultatieve dienst psychiatrie binnen het ziekenhuis.
Psychiater (regievoerder), arts-assistent in opleiding tot psychiater (onder supervisie van psychiater),
verpleegkundig specialist.
8. Structurele samenwerkingspartners
Het Leids Universitair Medisch Centrum werkt ten behoeve van de behandeling van
patiënten/cliënten/patiëntenzorg samen met de volgende partners (beschrijf ook de functie van het
samenwerkingsverband en wie daarin participeren (vermeldt hierbij NAW-gegevens en website):
Samenwerkingspartners zijn:
NB het betreft hier de samenwerkingspartners in de reguliere ketenzorg, geen organisatorische of
bestuurlijke samenwerkingspartners.
- Huisartsen, als verwijzer en voor vervolgzorg
- GGZ-instellingen, bijvoorbeeld GGZ Rivierduinen als regionale partner, maar ook andere regionale en
supra-regionale GGZ-instellingen, als verwijzer en voor vervolgbehandeling
- Idem TopGGZ-instellingen
- Vrijgevestigd psychiaters en psychologen, als verwijzer en voor vervolgbehandeling
- Verslavingszorg, met name De Brijder, voor vervolgbehandeling
- Psychiatrische afdelingen van andere ziekenhuizen, met name voor vervolgbehandeling
- Vrijwel alle afdelingen van het LUMC, in kader van zorgpaden bijvoorbeeld SLE; Lever- en
niertransplantatie; POP (Psychiatrie-Obstetrie-Pediatrie); Ouderengeneeskunde; maar ook
SpoedEisendeHulp, IntensiveCare, AcuteOpnameAfdeling, Neurologie, Chirurgie, etc.
II.
Organisatie van de zorg
9. Zorgstandaarden en beroepsrichtlijnen
Het Leids Universitair Medisch Centrum ziet er als volgt op toe dat:
9a. Zorgverleners bevoegd en bekwaam zijn:
Bij het aanstellingsgesprek moeten medewerkers diploma’s, certificaten en getuigschriften (origineel of
gewaarmerkte kopie) en registratiebewijs (BIG-, RGS-,RSV-,AGB-, …) overleggen.
Hiervoor wordt een ‘Checklist voorbereiding aanstellingsgesprek LUMC’gebruikt
Medisch specialisten zijn verplicht om een kopie van de RGS registratie in te leveren bij aanstelling.
9b. Zorgverleners volgens zorgstandaarden en richtlijnen handelen:
Het handelen volgens zorgstandaarden en richtlijnen wordt in de dagelijkse praktijk intercollegiaal getoetst
binnen het multidisciplinaire overleg (MDO) wat voor verschillende patiëntengroepen / indicaties zowel
voor de polikliniek, kliniek, consultatieve dienst, voor de eigen afdeling alsook met andere afdelingen
samen is georganiseerd. Hierbij wordt het LUMC-protocol ‘MDO’ gehanteerd.
Met de regionale GGZ-instelling Rivierduinen zijn Zorgprogramma’s gemaakt, waarbij de landelijke
richtlijnen geïmplementeerd zijn, alsook afspraken gemaakt over welke behandelstappen in welke setting
gedaan worden.
Een aantal medewerkers van de afdeling Psychiatrie zijn actief lid van een werkgroep die landelijke
richtlijnen en zorgstatuten opstelt. Zij zorgen voor verspreiding van deze kennis binnen de afdeling.
De staf doet mee aan de cyclus van kwaliteitsvisitaties, zoals georganiseerd door de beroepsgroep.
9c. Zorgverleners hun deskundigheid op peil houden:
Alle zorgverleners voldoen aan de eisen zoals vereist volgens de herregistratieregels BIG. Zorgverleners
volgen bijscholingen en nascholingen(deels ook intern georganiseerd) en behalen minimaal de voor
herregistratie benodigde accreditatiepunten, en houden verder hun kennis op peil door nationaal en
internationaal congresbezoek. Deze activiteiten zijn onderwerp tijdens het jaargesprek van de zorgverlener
met zijn leidinggevende.
De staf doet mee aan de cyclus van kwaliteitsvisitaties, zoals georganiseerd door de beroepsgroep.
10. Samenwerking
10a. Samenwerking binnen het LUMC en het multidisciplinair overleg is vastgelegd en geborgd in
het professioneel statuut :
Zie https://www.lumc.nl/patientenzorg en https://www.lumc.nl/over-het-lumc
10b. Indien de organisatie gespecialiseerde-GGZ levert:
Binnen het Leids Universitair Medisch Centrum is het multidisciplinair overleg en de informatieuitwisseling en -overdracht tussen regiebehandelaar en andere betrokken behandelaren als volgt
geregeld (beschrijf wat uw heeft geregeld voor uitvoeren van de multidisciplinaire overleggen, o.a.
samenstelling, overlegfrequentie, wijze van verslaglegging):
Voor verschillende patiëntengroepen en indicaties is er een multidisciplinair overleg (MDO) dat is ingericht
voor die groep en indicatie. Er is een wekelijks MDO voor polikliniek en voor de kliniek. Daarnaast voor de
verschillende zorgpaden (bijvoorbeeld SLE, Zwangerschap & Psychiatrie). De deelnemers aan een MDO en
de frequentie waarin het plaats vindt is per situatie ingericht. De verslaglegging van alle MDO’s vindt plaats
in het elektronisch patiëntendossier (Chipsoft - HiX) en is als zodanig daarin gelabeld.
De psychiater is altijd onderdeel van het MDO.
10c. Het Leids Universitair Medisch Centrum hanteert de volgende procedure voor het op- en
afschalen van de zorgverlening naar een volgend respectievelijk voorliggend echelon :
De afdeling Psychiatrie LUMC betreft een derdelijns instelling waar patiënten vanuit de tweede lijn naar toe
verwezen worden omdat behandeling in de tweede lijn onvoldoende bleek te zijn. Zodra diagnostiek is
uitgevoerd wordt de patiënt met een behandeladvies weer terugverwezen naar de verwijzer.
Behandelingen die niet in de tweede lijn uitgevoerd kunnen worden vanwege complexiteit of specificiteit
worden in het LUMC uitgevoerd. Zodra dit mogelijk is wordt de patiënt voor vervolgbehandeling of
begeleiding terugverwezen naar de tweede of eerste lijn. Dit wordt bij het MDO geëvalueerd.
10d. Binnen het Leids Universitair Medisch Centrum geldt bij verschil van inzicht tussen bij een
zorgproces betrokken zorgverleners de volgende escalatieprocedure :
Het beleid voor individuele patiënten wordt altijd besproken in een MDO. Bij een verschil van inzicht wordt
dat binnen het MDO besproken zodat dit leidt tot een gemeenschappelijk gedragen oplossing.
11. Dossiervoering en omgang met patiëntgegevens
11a. De behandelaar vraag om toestemming van de patiënt bij het delen van gegevens met niet bij
de behandeling betrokken professionals:
Ja
11b. In situaties waarin het beroepsgeheim mogelijk doorbroken wordt, gebruikt de behandelaar de
daartoe geldende richtlijnen van de beroepsgroep, waaronder de meldcode kindermishandeling en
huiselijk geweld (bij conflict van plichten, vermoeden van kindermishandeling of huiselijk geweld),
het stappenplan materiële controle en de behandelaar vraagt het controleplan op bij de
zorgverzekeraar (bij materiële controle):
Ja
11c. De behandelaar gebruikt de privacyverklaring als de patiënt zijn diagnose niet kenbaar wil
maken aan zijn zorgverzekeraar:
Ja
11d. Het Leids Universitair Medisch Centrum levert ROM-gegevens aan bij de Stichting Benchmark
GGZ (SBG) op geaggregeerd niveau ten behoeve van benchmarking :
Ja
12. Klachten en geschillenregeling
12a. Patiënten kunnen met klachten over een behandeling terecht bij:
Klachtenbehandeling LUMC
Postbus 9600
2300 RC Leiden
De klachtenregeling is hier te vinden :
https://www.lumc.nl/patientenzorg/patienten/klacht-indienen/
12b. Patiënten kunnen met geschillen over behandeling terecht bij:
Klachtenbehandeling LUMC
Postbus 9600
2300 RC Leiden
De geschillenregeling is hier te vinden:
https://www.lumc.nl/patientenzorg/patienten/klacht-indienen/
III.
Het behandelproces - het traject dat de patiënt in deze instelling
doorloopt
13. Wachttijd voor intake en behandeling
Patiënten vinden informatie over wachttijden voor intake en behandeling via deze link of document
(en kunnen deze telefonisch opvragen). De informatie is gerangschikt naar generalistische basis-ggz
en/of gespecialiseerde ggz, en –indien het onderscheid van toepassing is– per zorgverzekeraar en per
diagnose.
Link naar wachttijden voor intake en behandeling:
https://www.lumc.nl/patientenzorg/patienten/wachttijden-en-wachtlijsten/
14. Aanmelding en intake
14a. De aanmeldprocedure is in de organisatie als volgt geregeld :
Zie: https://www.lumc.nl/org/psychiatrie/
Voor patiënten: afspraak maken met de polikliniek
Voor verwijzers: verwijzing naar Psychiatrie
Voor verwijzers: verwijzing naar Psychiatrisch Consultatieve Dienst
14b. Binnen het Leids Universitair Medisch Centrum wordt de patiënt/cliënt terugverwezen naar de
verwijzer –indien mogelijk met een passend advies- indien geen passend aanbod heeft op de zorgvraag
van de patiënt:
Ja
En wordt indien mogelijk een advies aan de verwijzer gegeven hoe verder te gaan
15. Diagnose
Beschrijving hoe de intake en diagnose binnen het Leids Universitair Medisch Centrum is geregeld:
Aanmelding voor kliniek of polikliniek komt binnen via Zorgportaal, brief of interne verwijzing via het
elektronisch patiëntendossier HiX, of telefonisch (bij spoedaanmelding). De aanmelding wordt altijd
beoordeeld door een psychiater, zo nodig wordt aanvullende informatie opgevraagd. Er is altijd een
verwijsbrief van een arts nodig. De afspraakdatum wordt door de psychiater gepland. De secretaresse of
teamleider nodigt de patiënt eerst telefonisch uit en bevestigt dit per brief met aanvullende informatie
(bijvoorbeeld folder, routebeschrijving). Het intakegesprek is door de arts-assistent psychiatrie en
psychiater, zo mogelijk is er ook een hetero-anamnese en verder een lichamelijk onderzoek. Daarnaast
wordt er een vragenlijst (Routine Outcome Measurement, ROM) afgenomen door de testverpleegkundig.
Zo nodig wordt er aanvullende diagnostiek gedaan, aanvullende informatie opgevraagd, en overlegd met
de verwijzer. Een en ander wordt besproken in het multidisciplinair overleg (MDO). Vervolgens vindt er een
adviesgesprek met patiënt en zo mogelijk met naast-betrokkene(n )plaats, waarin naast bespreking van de
werkdiagnose een afweging van de verschillende behandelingsopties besproken wordt, en er uiteindelijk
een keuze voor behandeling gemaakt wordt, alles in samenspraak met patiënt en naast-betrokkene(n).
De psychiater is ook regievoerder.
NB. Aanmelding voor consult Consultatieve Dienst Psychiatrie is altijd telefonisch en wordt vastgelegd in
het dossier.
16. Behandeling
16a. Het behandelplan wordt als volgt opgesteld :
Het behandelplan wordt opgesteld via een vaste werkwijze en format die is vastgelegd in het elektronisch
patiëntendossier (HiX) via Conclusie en beleid en Behandelplan. Een en ander wordt besproken in het MDO.
Het behandelplan wordt opgesteld en besproken met patiënt en zo mogelijk naastbetrokkenen besproken,
conform Shared Decision Making principes. Akkoord wordt vermeld in het patiëntendossier.
16b. Het aanspreekpunt voor de patiënt tijdens de behandeling is de regiebehandelaar:
Binnen het LUMC geldt een algemene regeling voor het behandelaarschap. De regievoerder is de
psychiater.
16c. De voortgang van de behandeling wordt binnen het Leids Universitair Medisch Centrum als volgt
gemonitord :
Voortgang van de behandeling wordt gemonitord via het dagelijks ochtendrapport, wekelijkse MDO,
waarbij door de verschillende disciplines de voortgang wordt aangegeven, zo mogelijk ondersteund met
ROM-gegevens (bijvoorbeeld bij patiënten die ECT krijgen wekelijkse ROM).
16.d Binnen het Leids Universitair Medisch Centrum evalueert de regiebehandelaar samen met de
patiënt en eventueel zijn naasten de voortgang, doelmatigheid en effectiviteit van de behandeling als
volgt :
In de evaluatiegesprekken met de patiënt en diens naast betrokkenen wordt het effect van de behandeling
besproken op basis van eigen ervaringen van de patiënt zelf, de indruk van de naastbetrokkenen, de indruk
van de behandelend (en regievoerend) psychiater , andere leden van het behandelteam (bijvoorbeeld.
psycholoog, verpleegkundig specialist, verpleging), ROM-uitslagen, uitslagen ander aanvullend onderzoek.
De frequentie van deze evaluatiegesprekken is afhankelijk van de aandoening, behandeltype, klinisch
toestandsbeeld, wens van de patiënt en naastbetrokkenen en behandelrichtlijnen.
16e. De tevredenheid van patiënten wordtbinnen het Leids Universitair Medisch Centrum op de volgende
manier gemeten :
Het LUMC neemt deel in de jaarlijks uit te voeren meting van de patiënttevredenheid die binnen het
verband van alle universitair medische centra (NFU) wordt uitgevoerd met behulp van de CQ-index.
Tevens worden patiëntervaringen continu gemeten bij alle patiënten na ontslag na een klinische opname
op de 15 elementen uit de Picker-score.
Daarnaast wordt de tevredenheid van de patiënt en naastbetrokkenen direct aan hen gevraagd door leden
van het behandelteam.
17. Afsluiting/nazorg
17a. De resultaten van de behandeling en de mogelijke vervolgstappen worden als volgt met de
patiënt en diens verwijzer besproken:
Na keuze van het vervolg na diagnostiek of behandeling en akkoord van de patiënt wordt
vervolgbehandeling en begeleiding geregeld bv door retour naar de verwijzer met advies of aanmelden
voor vervolgbehandeling elders. Dit wordt tel. besproken met de verwijzer of vervolgbehandelaar, gevolgd
door een uitgebreide brief.
Indien patiënt expliciet bezwaar maakt tegen informeren van de verwijzer dan wordt geen contact gelegd
en geen brief geschreven. In de praktijk komt dit uiterst zelden voor.
17b. Patiënten en/of hun naasten kunnen als volgt handelen als er na afsluiting van de
behandeling sprake is van crisis of terugval:
Bij ontslag worden er afspraken gemaakt over de wijze waarop in bijzondere omstandigheden moet
worden gehandeld. Deze sluiten aan bij de vervolgafspraken die gemaakt zijn over het overnemen van de
vervolgzorg door huisarts, psychiater of andere zorgverlener. Tijdens behandeling in het LUMC kan ook
samen met de patiënt en naastbetrokkenen een zogenaamd Noodplan of Crisisplan gemaakt zijn, waarvan
een kopie ook aan de vervolgbehandelaren en huisarts gegeven wordt. In dit crisisplan (ook wel
preventieplan genoemd) worden naast persoons- en contactgegevens van de patiënt zelf, van naastbetrokkenen en alle betrokken behandelaren, ook beschreven: diagnose, gebruikte medicatie en
doseringen, alarmsymptomen als het minder goed gaat met de patiënt en wat dan te doen, door de patiënt
zelf en door anderen.
IV.
Ondertekening
Naam bestuurder van het Leids Universitair Medisch Centrum :
Prof. dr. A.M. van Hemert,
Psychiater, Afdelingshoofd Afdeling Psychiatrie
Plaats: Leiden
Datum: 14 november 2016
Ik verklaar dat ik me houd aan de wettelijke kaders van mijn beroepsuitoefening,
handel conform het model kwaliteitsstatuut en dat ik dit kwaliteitsstatuut naar
waarheid heb ingevuld.
Bij het openbaar maken van het kwaliteitsstatuut voegt de GGZ-instelling de volgende bijlagen op de
registratiepagina van www.GGZkwaliteitsstatuut.nl toe:
Een afschrift/kopie van het binnen de instelling geldende kwaliteitscertificaat (HKZ/NIAZ/JCI
en/of ander keurmerk);
Een kopie van de overeenkomst met SBG voor aanlevering van ROM-gegevens;
Zijn algemene leveringsvoorwaarden;
Het binnen de instelling geldende professioneel statuut, waar de genoemde escalatieprocedure in is opgenomen.
NB bovengenoemde documenten zijn op aanvraag beschikbaar.