CASUS LUCIEN

CASUS LUCIEN
n Dr. Johan Dupont en Dr. Anne Desodt
n Dr. M. Hanssens en Dr. J. Dewyspelaere
Niet-medische context
q 85-jarige man
q Woont thuis met echtgenote
Medische voorgeschiedenis
o Arteriële hypertensie > 20 jaar
o Ziekte van Menière sinds 1975
o Familiale hypercholesterolemie
o 1989: cholecystectomie na acute bilaire
pancreatitis sec aan cholelithiasis
o 1992: HK CTS re
o 1992: centraal veneuse occlusie li oog met
nadien 1x laserbehandeling wegens
belangrijke exsudatie. Partiële recuperatie
visus
Medische voorgeschiedenis
q 1999: grote lithiase li ureter en sec hydro
ureteronefrose. Hiervoor ESW + extractie van
fragmenten
q Wegname benigne blaaspoliep na 1x
macroscop. Hematurie
q Huidige R/
Ø Atacand 16 1/dag
Ø Betaserc 3x1/dag
Ø Zocor 40 1/dag
Ø Hydergine FAS 4.5 1/d
Medische context
q Algemene malaise
q Verrassend labo :
qglycemie > 500 mg/dl, Hba1c > 10
qTransaminasen gestegen (cc 100)
q GammaGT gestegen (150)
Alkalische fosfatasen gestegen
Discrete stijging van amylase en lipase
qBijaanvraag : CEA 3.8
CA 19.9 : 2650
Medische context (vervolg)
q Dadelijk verwijzing naar ziekenhuis
q Op Ct diagnose van
Pancreaskopcarcinoom echter zonder
metastasen of adenopathieën
q Heelkunde voorgesteld, maar door patiënt en
familie geweigerd na uitgebreide bespreking
(leeftijd, psychische draagkracht). Patiënt is
dus op de hoogte van diagnose.
Probleemstelling
q Bij opname :
q Verwardheid
q Onrust (kwaadheid)
q Licht icterisch
Eerste probleemstelling
Verwardheid-delier
Verwardheid-delier
qBeeld dat in korte tijd ontstaat.
q verwardheid, onrust, soms met waanbeelden.
q Komt frequent voor (40 tot 90 % van de
(pre)terminale patiënten).
q Het bewustzijn is wisselend gestoord.
q Per definitie onderliggend somatisch lijden.
q Prognostisch ongunstig.
Verwardheid
n Verder investigeren?
Afhankelijk van de levensverwachting.
n Zelfs in de palliatieve fase kunnen één of
meerdere oorzaken reversibel zijn.
n
Hoe verder investigeren?
n Zorgvuldig lichamelijk onderzoek.
Temperatuur, pols, RR, huidturgor.
n Pupilgrootte, kleur conjunctivae.
n Longauscultatie, percussie blaas, eventueel
RT.
n
n Eventueel aanvullend onderzoek.
Labo.
n RX thorax.
n CT/NMR hersenen.
n
Beleid en behandeling
n Indien mogelijk oorzaak wegnemen.
n Medicatie.
n Opioïden.
n Onttrekken van medicatie.
n Bv Benzodiazepines.
n Dehydratatie, infecties.
n Haal pijn en onrust niet door elkaar.
n Behandel verwardheid met Haloperidol.
n 0.5 – 2 mg oraal, sc, im elk half uur tot effect.
n Druppels: 1 druppel komt overeen met 0.1 mg.
n Onderhoudsdosis 1 – 5 mg / 24 uur (max 10 mg/24 uur
parenteraal en 20 mg/24 uur oraal).
Beleid en behandeling
n Indien Haldol onvoldoende effect.
Olanzapine (Zyprexa)
n Resperidon 1-2 mg, maximaal 4 mg.
n
Beleid
n Behandel blijvende onrust naast Haldol met
Benzodiazepines.
n
Diazepam: 10 mg oraal (tot 60 mg/24 uur).
n
Wordt hepatisch geklaard, relatief
gecontraïndiceerd bij hepatisch falen.
Lorazepam: eventueel sublinguaal om de 4
uur.
n Midazolam: indien snelle en diepe sedatie
gewenst 5 mg bolus sc. en opstarten continu
sc. infuus
(30-200 mg/24 uur).
n
Verder verloop van de casus
q Voor verwardheid krijgt patiënt : Haldol 3x5
druppels per dag
q Snel ontslag met optie palliatieve thuiszorg
Probleemstelling
q Snel progressieve icterus
q echter géén jeuk!
q Psychisch: vrij rustig en gesloten
Icterus
Obstructie gal
intra – extrahepatisch
in – extra cellulair
Pruritus
galzouten huid / hepatocyt lek
endogene opioiden
Coma
Sepsis
NMR
Hepatitis
n Virale
n
Klassieke
A
E …
n
Andere
CMV
B
-
C
klierkoorts …
n Toxische
n
Medicatie
n
(slaapmedicatie, pijnstillers,
cholesterolremmers…)
vitaminen ( A )
n
Alcohol
n
andere drugs
D
medicamenteus
Warm bad ( Nabicarbonaat 0.5 kg / bad)
Lotion ( hydraterend,.… )
Antihistaminica ( sedatief )
cetirizine - zyrtec - xyzall 1x /d
Cholestyramine ( questran )
voor – na ontbijt
4- 16 gr/d
( binding galzouten ) –constipatie
Ursodeoxycholzuur
medicamenteus
Benzodiazepine ( temesta … )
Antidepress : Paroxetine ( seroxat 20 mg s’mo
) , Mirtazapine ( remergon 15 mg s’av)
Opioidantagonisten : naloxone ( 0.2 mg/24u)
ook min agonisten ( buprenorhine temgesic
0.2 sl )
Ook :
Neurontin
Rifampicine ( 300 – 600mg /d )
Cannabis
Propofol
Uv B
Verder verloop casus
q Verhoging abdominale klachten: start
transtec 35 à 52 à durogesic 12 à 25
q Verhoging icterus: plaatsing van
endoprothese door patiënt en familie
geweigerd
Stents
NMR
Ampulloma – ampullair carcinoma
alvleesklier
Ampulloma – ampullair carcinoma
n Adenoma oa poliposis
benign , tot vrij aggressief ( apo )
grootte - uitgebreidheid
(echoendo – ct )
n Resectie <-> symptomatisch (chir -stent – medic )
n Radicaal <-> beperkt
n Radio - chemotherapie
whipple
stents
ercp
endo-echoscopie
l Therapeutisch
infiltratie
brachytherapie
Verder verloop casus
q 13 dagen voor overlijden: zeer alerte patiënt
q Slotkloosterdochter heeft toelating om naar
haar vader 1 x te komen (ofwel nu ofwel voor
de begrafenis)
q Opdrijven mantelzorg: kinderen zijn inslapend
q 10 dagen voor overlijden geen
voedselinname meer à terminale onrust
waarvoor pomp met Dormicum à
subcomateus à comateus vanaf 3 dagen
voor overlijden.
Besluit : patient
n Diabetes : voorbeschikt – stress - tumor
n Icterus , doch geen jeuk : niet 100 % - sed -
pijn
n Verwardheid - >Coma :
n
metabool > septisch > hepatisch
n Respect Natuurlijk beloop
n Stent
n ( Medrol )