2015-2016

CARIOLOGIE
Informatiebulletin
Sectie CEP 2015 / 2016
1e t /m 6e jaar
ACADEMISCH CENTRUM TANDHEELKUNDE AMSTERDAM
2
CARIOLOGIE
Informatiebulletin
Sectie CEP
1e t/m 6e cursusjaar
Academisch Centrum Tandheelkunde Amsterdam
versie oktober 2015
CARIOLOGIE
INFORMATIEBULLETIN
Colofon
Uitgave
sectie Cariologie Endodontologie Pedodontologie
(Dr. A.J.P. van Strijp en A. Verhoef)
Layout
Leszek Sczaniecki
Digitale beeldbewerking
Leszek Sczaniecki
Copyright© 2015 Sectie CEP, ACTA
Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd en/of openbaar gemaakt door middel van druk, fotokopie,
microfilm of op welke wijze dan ook, zonder voorafgaande toesteming van de auteurs en de uitgevers.
Inhoudsopgave
1. Inleiding
5
2. Literatuurlijst
7
3. Diagnostiek
9
3.1 Detectie en behandeling van cariëslaesies
4. Cariësmanagement
4.1 Diagnostiek en management van fissuurcariës
5. Preventie
9
12
12
15
5.1 Het adviseren van patiënten over fluoridegebruik
15
5.2 Fluoride-applicatie
21
5.3 Adviseren over tandpasta
23
5.4 A Non-Operative Caries Treatment Program (NOCTP)
31
5.5 IDNTR
32
6. Prepareren
33
6.1 Excaveren
33
6.2 Instrumentarium
37
6.3 Het slijpen van glazuurmessen en handexcavatoren
41
6.4 Beschermbandje/Fenderwedge
44
7. Restaureren
45
7.1 Rubberdam
45
7.2 Droogleggen met wattenrollen
47
7.3 Hygiëne bij het gebruik van composiet en ProTemp
49
7.4 Restauratiematerialen
51
7.4.1 Kuraray Clearfil SE Bond
51
7.4.2 Photo Bond
51
7.4.3 Porcelain Bond Activator
51
7.4.4 Composieten
51
7.4.5 Cavit
52
7.4.6 Ketac-Molar
52
7.5 Matrijzen en separatieringen
53
7.6 Vervangen van oude restauraties
57
7.7 Afwerkset voor composiet-restauraties
61
7.8 Occlusie en articulatie herstellen
63
7.9 Fouten herstellen
8. Prepareren en restaureren
65
67
8.1 Klassenpreparaties en restauraties
67
8.1.1 Klasse I fissuurlakbehandeling
67
8.1.2 Klasse I composiet-fissuurlakrestauratie
68
8.1.3 Klasse I composietrestauratie
68
8.1.4 Klasse II composiet-fissuurlakrestauratie
69
8.1.5 Klasse III-composietrestauratie, Klasse IV - hoekopbouw, Klasse V
69
8.2 Algemene opmerkingen bij preparaties en restauraties
71
9. Algemene richtlijnen
73
9.1 Inrichten werkplek prekliniek
73
9.2 Bevestigen van natuurlijke elementen in de fantoomkaak
77
9.4 Formulieren patiëntenbehandeling
79
9.4.1 Voorbereidingsformulier patiëntenbehandeling
79
9.4.2 Quick scan cariësrisico en cariësrisicoformulier
81
9.4.3 BEWE score
85
9.4.4 DIB, PMO, zorgdoel, zorgplan, behandelplan
87
9.5 Op bewijs gebaseerde tandheelkunde
93
9.6 Intra-orale camera SOPRO 717
94
10. Gebruiksaanwijzingen
95
4
1. Inleiding
Informatiebulletin
Dit informatiebulletin wordt gebruikt ter voorbereiding op de behandeling van Cariologiepatiënten en
tijdens de preklinische Cariologiepractica.
Het bevat een breed scala aan onderwerpen die direct
of indirect met de diagnostiek en de behandeling van
cariës te maken hebben, maar die zich niet goed
lenen voor opname in één van de practicumhandleidingen of studieboeken.
Het bulletin kan worden beschouwd als naslagwerk
en als hulpmiddel bij uiteenlopende behandelingstechnieken en methoden. Weergegeven zijn protocollen voor de restauratieve behandeling van cariës,
beschrijvingen van het gebruik van adhesieven, een
schema over behandelingskeuze, een aantal praktijkgerichte tips, gebruiksaanwijzingen voor materialen
en instrumenten, en vele andere zaken.
5
6
2. Literatuurlijst
Literatuurlijst Cariologie
Boeken
Hieronder volgt een lijst van Cariologie literatuur die
de student geacht wordt te bestuderen of te gebruiken als naslagwerk in de loop van zijn tandheelkundige studie.Van sommige bijdragen is de bestudering
verplicht (v). Andere worden gebruikt gedurende
werkcolleges of werkbesprekingen (w). Voor een
derde categorie geldt dat ze in principe facultatief zijn
(f) en worden bestudeerd als dat voor bepaalde
behandelingen vereist is.
• Fejerskov O, Nyvad B, Kidd EAM (eds). Dental caries:
The disease and its clinical management. Blackwell
Munksgaard, 2015 (w en f).
• Van Loveren C, Van der Weijden GA. Preventieve
tandheelkunde: op weg naar een doelmatige aanpak. Bohn Stafleu Van Loghum, 2000 (jaar 2 t/m 5)
(v).
• Van Strijp AJP, e.a.: Carieslaesies. Diagnose en
behandeling. Prelum 6e geheel herziene editie,
2015.
• Roeters J, De Kloet HJ. Esthetische tandheelkunde.
STI Nijmegen, 1998 (jaar 2 t/m 5) (sommige hoofdstukken verplicht andere facultatief).
• Summitt JB, Robbins JW, Hilton IJ Schwartz RS (eds).
Fundamentals of operative dentistry. Quintessence,
2006 (w en f).
• Meyer-Luekel H, Paris S, Ekstran KR (eds). Karies.
Wissenschaft und klinische Praxis. Thieme Verlag
2012.
Artikelen
• Van Amerongen JP, Van Loveren C, Kidd EAM. Caries
management: diagnosis and treatment strategies.
In: Summitt JB, Robbins JW, Schwartz RS (eds).
Fundamentals of operative dentistry. Quintessence,
2000; 70-90 (jaar 2 t/m 5) (w).
• NTvT, maart 2010, jaargang 117, blz. 139-180
7
• Christiansen J, Christiansen MEC. The Nexø method.
2000; Internet: www.nexodent.dk (jaar 2 en 3) (w).
• Ekstrand KR, Ricketts DNJ, Kidd EAM. Occlusal caries:
pathology, diagnosis and logical management. Dent
Update 2001; 28: 380-387 (jaar 2 en 3) (w).
• Kidd EAM. How ‘clean’must a cavity be before restoration? Caries Res 2004; 38: 305-313
• Van Meerbeek B, Inoue S, Perdigão J, e.a. Enamel
and dentin adhesion. . In: Summitt JB, Robbins JW,
Schwartz RS (eds). Fundamentals of operative dentistry. Quintessence, 2000; 178-236 (jaar 3 t/ m 5)
(w).
• Mertz-Fairhurst E, Curtis JW, Ergle JW, e.a.
Ultraconservative and cariostatic sealed restorations: results at year 10. JADA 1998; 129: 55-67
(jaar 4 en 5) (w).
• De Munck J, Van Landuyt K, Peumans M, Poitevin A,
Lambrechts P, Braem M, Van Meerbeek B. A critical
review of the durability of tooth adhesion to tooth
tissue: methods and results. J Dent. Res 84(2): 118132, 2005
• Schuurs AHB. Gebitspathologie, Bohn Stafleu Van
Loghum,1999; hst.5 Cariës., 147-186 (jaar 3) (v).
• Schuurs AHB, Van Amerongen JP. Bleekmethoden.
Ned Tijdschr v Mondhygiënisten 2000; 6: 2-11 (jaar
2 t/m 5) (v).
• Schuurs AHB, Van Amerongen JP. Bleken. In; Het
tandheelkundig jaar 2005. Bohn Stafleu Van
Lochem.
Slijtage
• Baat C de, Nieuw Amerongen A van. Slijtage van
gebitselementen. Ned Tijdschr Tandheelkd 1997;
104: 138-141 ( jaar 3 t/m 5)(v).
• Schuurs AHB. Gebitspathologie, Bohn Stafleu Van
Lochem, 1999; hst. 6; 187-203, hst. 9; 243-266
(jaar 3 t/m 5) (v).
• Cate JM ten, Imfeld T (eds).Etiology, mechanisms
and implications of dental erosion. Eur J Sci 1996;
104,2, part II, 149-244 (jaar 3t/m 5) (f).
8
3. Diagnostiek
3.1 Detectie en behandeling van cariëslaesies
Literatuur
Fissuurcariësdiagnostiek en
behandelingsstrategie
Van Strijp AJP, e.a. Cariëslaesies. Diagnose en behandeling, Prelum 2015.
Cariësbehandelingsstrategie is gebaseerd op een vroege detectie van laesies.
Detectie van laesies is echter niet synoniem aan cariësdiagnostiek. Bij cariësdiagnostiek is het van belang om
de activiteit van het proces te beoordelen: is het proces
actief of niet? Bij de behandeling van cariës gaat het er
in eerste instantie om het proces te laten stoppen en de
balans van de- en remineralisatie de goede kant uit te
laten slaan. Cariës krijgt zo de kans te genezen, of
wordt in ieder geval zodanig geïnactiveerd dat de laesie
zich niet verder uitbreidt. De behandelingsfilosofie is
dan enerzijds gericht op een algemene benadering van
de ziekte cariës bij een patiënt, en anderzijds op een
lokale aanpak van individuele laesies. De laesie kan
daarbij op preventieve wijze worden behandeld of op
een restauratieve manier worden benaderd.
Om te bepalen hoe diep fisuur cariës in het glazuur en
dentine is voortgeschreden en of de cariës actief is,
kan men de schaal van Ekstrand (1997) gebruiken:
0
Geen of lichte verandering in de translucentie
van glazuur na langdurig droogblazen (>5
sec.)
1
Nauwelijks zichtbare witte opaciteit op het
natte oppervlak, maar duidelijk zichtbaar na
droogblazen (<5 sec).
1a
Nauwelijks zichtbare bruine opaciteit op het
natte oppervlak, maar duidelijk zichtbaar na
droogblazen (<5 sec); duidt op inactiviteit
2
Witte opaciteit duidelijk zichtbaar zonder
droogblazen
2a
Bruine opaciteit duidelijk zichtbaar zonder
droogblazen (duidt op inactiviteit)
9
Inleiding
Dit hoofdstuk bevat aanwijzingen voor het opsporen
van cariëslaesies en het kiezen van de therapie.
Tijdens het periodiek mondonderzoek (PMO) wordt
het cariesrisico met behulp van de quick scan vastgesteld (zie paragraaf 9.4.2). Indien de quick scan daar
aanleiding toe geeft (verhoogd cariesrisico) dient het
uitgebreidere cariesrisicoformulier te worden gehanteerd (zie paragraaf 9.4.2.). Als tijdens het (periodiek)
mondonderzoek (PMO) cariës geconstateerd wordt,
dient samen met de patient een preventieplan (zorgplan) te worden opgesteld, ten einde de aanwezige
cariesrisicofaktoren te elimineren. Is een cariëslaesie
vroegtijdig gedetecteerd en door een adequaat preventieve aanpak tot stilstand gebracht, dan is het vervolgen van de laesie in de tijd de aangewezen therapie (IDNTR: Intellectual Decision Not To Restore).
Klasse I-laesies
Detectie:
wing
opvallend licht, indien beschikbaar: bite-
3
Afbraak van glazuur, opaak of verkleurd glazuur en/ of grijze verkleuring vanuit onderliggend dentine
4
Caviteit in opaak of verkleurd glazuur.
Voor het vaststellen van de activiteit van cariës in het
occlusale vlak zijn de volgende factoren indicatief:
actief
• witte doffe laesies en de aanwezigheid van plaque in
de fissuur
• caviteiten
• laesies zichtbaar op een röntgenfoto in het dentine
niet actief
• glimmende witte of bruine laesies
Klasse II-laesies
Detectie: bitewing, doorvallend licht in front en
premolaarstreek.
plan opstellen). Volg hierbij het
Cariespreventie van het Ivoren Kruis:
(http://www.ivorenkruis.nl/userfiles/File
/IvK_Advies_Cari_spreventie.pdf)
Avies
Therapie bij een nieuwe patiënt:
• Na 1 jaar moet een nieuwe bitewing worden
gemaakt als het een zwarting tot op de glazuurdentinegrens betreft.
• documenteren om de status en omvang van het
cariësproces in de tijd te kunnen volgen (IDNTR,
intellectual decision not to restore)
Therapie bij een bekende patiënt:
• nieuwe en oude bitewing vergelijken
• geen invasieve therapie als de laesie gelijk gebleven is
• Samen met patient een preventieprotocol opstellen
(risicofaktoren in kaart brengen, preventief plan
opstellen). Volg hierbij het Avies Cariespreventie
van het Ivoren Kruis:
(http://www.ivorenkruis.nl/userfiles/File
/IvK_Advies_Cari_spreventie.pdf)
• documenteren (IDNTR)
• Samen met patiënt een preventieprotocol opstellen (risicofaktoren in kaart brengen, preventief
2. Zwarting in het dentine.
Therapie: prepareren voor composiet.
1. Zwarting in het glazuur of tot op de glazuur-dentinegrens.
Klasse III-en klasse IV-laesies
Detectie: opvallend en doorvallend licht.
1. Kleine schaduw bij doorvallend licht.
Therapie:
• documenteren (IDNTR)
• Samen met patient een preventieprotocol opstellen
(risicofaktoren in kaart brengen, preventief plan
opstellen). Volg hierbij het Avies Cariespreventie
van het Ivoren Kruis:
(http://www.ivorenkruis.nl/userfiles/File
/IvK_Advies_Cari_spreventie.pdf)
2. Schaduw bij doorvallend licht of zichtbare caviteit.
Therapie:
• prepareren voor composiet.
10
Belangrijk hierbij :
• het occlusale vlak moet altijd worden gereinigd
voordat de visuele inspectie plaatsvindt
(let op: de plaque-score moet gemaakt worden, voordat er is gereinigd)
• in een fissuur kan de indicatie sealen voorkomen
naast de indicatie restaureren; een combinatie die
leidt tot een composiet-fissuurlakrestauratie (PRR).
• alleen wanneer er duidelijke aanwijzingen zijn voor
de aanwezigheid van dentinecariës (caviteit, donkere verkleuring van onderliggend dentine, radiolucentie op de röntgenfoto) dan moet het occlusale vlak
worden geopend. Als er geen duidelijke aanwijzingen zijn wordt er gekozen voor monitoren met
secundaire preventie.
Hierbij geldt: Geen caviteit (vast te stellen door separatie):
Therapie:
• Samen met patient een preventieprotocol opstellen
(risicofaktoren in kaart brengen, preventief plan
opstellen). Volg hierbij het Avies Cariespreventie
van het Ivoren Kruis:
(http://www.ivorenkruis.nl/userfiles/File
/IvK_Advies_Cari_spreventie.pdf)
• documenteren (IDNTR)
4. Caviteit in het dentine.
Therapie:
• Samen met patient een preventieprotocol opstellen
(risicofaktoren in kaart brengen, preventief plan
opstellen). Volg hierbij het Avies Cariespreventie
van het Ivoren Kruis:
(http://www.ivorenkruis.nl/userfiles/File
/IvK_Advies_Cari_spreventie.pdf)
• prepareren voor composiet
Klasse V-laesies
(niet voorbij de glazuur-cementgrens)
Detectie: opvallend licht.
1. Witte vlek (dof na droogblazen)
Therapie:
• Samen met patient een preventieprotocol opstellen (risicofaktoren in kaart brengen, preventief
plan opstellen). Volg hierbij het Advies
Cariespreventie van het Ivoren Kruis:
(http://www.ivorenkruis.nl/userfiles/File
/IvK_Advies_Cari_spreventie.pdf)
• fluoride-applicatie; uitleg aan de patiënt over adequate plaqueverwijdering om inactivatie te bevorderen.
• documenteren (IDNTR)
2. Witte of bruine vlek (glimmend na droogblazen)
Therapie:
• documenteren (IDNTR)
3. Ondiepe laesie
Therapie:
• Samen met patient een preventieprotocol opstellen (risicofaktoren in kaart brengen, preventief
plan opstellen). Volg hierbij het Advies
Cariespreventie van het Ivoren Kruis:
(http://www.ivorenkruis.nl/userfiles/File
/IvK_Advies_Cari_spreventie.pdf)
• uitleg aan de patiënt over adequate plaqueverwijdering
• documenteren (IDNTR)
4. Diepe laesie
Therapie:
• prepareren voor glasionomeercement of composiet.
Cervicale klasse V-laesies
(wortelcariëslaesies)
(op of voorbij de glazuur-cementgrens)
Diagnostiek: opvallend licht.
Therapie:
• Samen met patient een preventieprotocol opstellen
(risicofaktoren in kaart brengen, preventief plan
opstellen). Volg hierbij het Advies Cariespreventie
van het Ivoren Kruis:
(http://www.ivorenkruis.nl/userfiles/File
/IvK_Advies_Cari_spreventie.pdf)
• uitleg aan de patiënt over adequate plaqueverwijdering
• documenteren (IDNTR)
Bij moeilijk reinigbare laesie:
• Laesie vrijleggen door overhangende randen te
verwijderen voor betere reiniging.
Bij diepe laesie:
• Therapie: prepareren voor glasionomeercement of
composiet.
11
12
Actie
Resultaat
Actie
Diagnose
Actie
Kleur
Beschrijving
watchful waiting
cariësrisico
Ekstrand-score
fissuurcariësmanagement
Watchful waiting
Controle na 12 mnd
laag
Watchful waiting
Controle na 6 mnd
gemiddeld
hoog
gemiddeld
hoog
Kleine onderbreking van het
oppervlak in opaak of verkleurd
glazuur.
Grijze verkleuring vanuit
onderliggend dentine.
Caviteit tot in het dentine in
opaak of verkleurd glazuur
(Ekstrand-score 3 en 4)
Restauratieve strategie
laag
hoog
Preventie 2
Sealant
Restauratie
3
Controle na 1- 6 mnd
gemiddeld
Inschatten cariësrisico 1
Dentinecariës
Röntgenfoto’s (op indicatie)
Preventie 2
Sealant
3
Controle na 1 - 6 mnd
Inschatten cariësrisico 1
Actieve glazuurcariës
Wit opaak
(Ekstrand-score 2 en 2a)
Opaciteit of verkleuring,
duidelijk zichtbaar zonder
droogblazen
Preventie 2
3
Controle na 1 - 6 mnd
laag
Inactieve glazuurcariës
Inschatten cariësrisico 1
Gaaf
Donker verkleurd
(Ekstrand-score 1 en 1a)
(Ekstrand-score 0)
Wit opaak
Opaciteit of verkleuring, bijna
niet zichtbaar in een nat
oppervlak maar duidelijk
zichtbaar na 5 seconden
droogblazen
Gaaf
Preventieve behandelstrategie
Diagnostiek en management van fissuurcariës
4. Cariësmanagement
4.1 Diagnostiek en management van fissuurcariës
13
Basisadvies wordt correct uitgevoerd
Basisadvies wordt niet correct uitgevoerd
Basisadvies wordt al dan niet correct
uitgevoerd en er is cariësactiviteit aanwezig.
Verder zijn de volgende punten van belang:
• Voorafgaande aan de visuele inspectie moet het occlusale vlak altijd gereinigd worden;
• In een fissuur kan de indicatie sealen voorkomen naast de indicatie restaureren. Deze combinatie leidt
tot een composiet-fissuurlakrestauratie.
• Alleen wanneer er duidelijke aanwijzingen zijn voor de aanwezigheid van dentinecariës (caviteit, donkere verkleuring van onderliggend dentine, radiolucentie op de röntgenfoto) wordt het occlusale vlak geopend. In alle andere gevallen heeft watchful waiting en preventie (bv. sealant)de voorkeur.
4.1Diagnostiek en management van fissuurcariës.
In het bovenstaande beslisdiagram wordt de weg beschreven vanaf visuele inspectie van de fissuur naar
de keuze van behandeling.
3) Controletermijn kan bepaald worden met de NOCTP- methodiek zoals in Nexø (Denemarken) wordt
gebruikt (Ekstrand en Christiansen, 2005; www.nexodent.com).
2) Preventie houdt in het identificeren van risicofactoren en de behandeling hiervan.
Laag risico:
Gemiddeld risico:
Hoog risico:
1) Inschatten cariësrisico
14
5. Preventie
5.1 Het adviseren van patiënten over fluoridegebruik
Literatuur
Fluoride. In: Preventieve Tandheelkunde: onder redactie van C. van Loveren en G.A. van der Weijden. Bohn
Stafleu van Loghem 1996.
Ivoren Kruis- Advies cariëspreventie
(Klik hier om het advies te downloaden)
Inleiding
In zeer veel onderzoek blijkt verband te bestaan tussen de fluorideconcentratie in drinkwater en het vóórkomen van tandcariës. Er is 50 à 60% minder cariës
indien het drinkwater 1 mg fluoride per liter (= 1 ppm
= 1 part per million) bevat. Het maakt daarbij niet uit
of het water van nature fluoride bevat of dat fluoride
aan het drinkwater is toegevoegd. Tientallen miljoenen mensen gebruiken al decennia lang water dat van
nature fluoride bevat. Bovendien is het zeer aannemelijk dat dit al generaties lang gebeurt. Hoewel naarstig
is gezocht naar schadelijke neveneffecten, is de conclusie gerechtvaardigd dat fluoride bevattend drinkwater in bovengenoemde concentratie geen schadelijke bijwerkingen heeft. Daarbij dient men te bedenken dat fluoride geen lichaamsvreemde stof is: het is
in bloed en bot van ieder mens aanwezig en het komt
normaal voor in vrijwel al het menselijke voedsel
(vooral in ongeraffineerde produkten, vis en thee).
Langdurig fluoridegebruik in te hoge concentraties
(chronische overdosering) kan wél afwijkingen ver-
oorzaken: een kleine overdosering -tot 4 mg fluoride
per liter drinkwater- leidt tot glazuur- en botveranderingen en bij een extreme overdosering -vanaf 8 mg
fluoride per liter drinkwater- ontstaan botverdichtingen die de bewegingsvrijheid kunnen beperken (crippled fluorosis) en kunnen neurologische afwijkingen
ontstaan.
Sinds 1976 behoort drinkwaterfluoridering in
Nederland om verschillende redenen niet meer tot de
mogelijkheden. Daardoor dient de patiënt samen met
zijn tandarts gebruik te maken van commercieel verkrijgbare preparaten om te zorgen voor voldoende
bescherming tegen cariës.
Leerdoel
Een patiënt voorlichten en adviseren over het gebruik
van fluoridepreparaten.
15
HET FLUORIDEBASISADVIES LUIDT ALS VOLGT:
0-1 jaar:
Vanaf de doorbraak eerste tanden tot tweede verjaardag:
Eenmaal per dag poetsen met een fluoridepeutertandpasta (500-750 ppm fluoride)
2, 3 en 4 jaar (dus tot vijfde verjaardag):
Tweemaal per dag poetsen met een fluoridepeutertandpasta (500-750 ppm fluoride)
Vanaf vijfde verjaardag:
Tweemaal per dag poetsen met een fluoridetandpasta (1000-1500 ppm fluoride)
Voor alle leeftijden:
Extra maatregelen op individuele indicatie door de tandarts of mondhygiënist
16
5.1.1. Fluoride in het menselijk lichaam
Na orale toediening wordt 80% van het fluoride snel
geresorbeerd in het maag-darmkanaal. Fluoride wordt
afgezet in het skelet en in het gebit. Uitscheiding van
fluoride vindt plaats via de nieren, door zweet- en
speekselklieren.
5.1.2. Fluoride in het gebit
De aanwezigheid van fluoride tijdens de vorming van
de elementen leidt tot de vorming van glazuur dat
beter bestand is tegen cariës. Dit is het preëruptieve
effect. Maar fluoride beschermt het glazuur vooral
wanneer het posteruptief wordt toegepast. Dit posteruptieve effect wordt toegeschreven aan remming
van het demineralisatieproces en bevordering van de
remineralisatie en in mindere mate aan inbouw van
fluoride in het glazuur en in nog mindere mate aan
remming van de zuurproduktie in tandplaque. Indien
gekozen moet worden tussen het pre- en posteruptieve effect, dient gekozen te worden voor het posteruptieve effect. Na staken van het fluoridegebruik neemt
de kans op cariës weer toe, er is geen blijvende weerstand opgebouwd.
5.1.3. Fluoridebevattende preparaten
De verschillende preparaten zijn te onderscheiden in
middelen die door de patiënt worden toegepast en
middelen die door de tandarts of mondhygiënist worden toegepast. Deze laatste toepassing is arbeidsintensief en daardoor duur.
3.1 Middelen toegepast door de patiënt
Fluoridetabletten: één tablet bevat 0,25 mg fluoride. De patiënt dient de tabletten in de mond te
houden totdat ze helemaal opgelost zijn. Bij consequente toepassing wordt de cariësremming
(vermindering van de toename van cariës) geschat
op ongeveer 50%. Omdat het innemen van de
tabletten vaak vergeten wordt, is de cariësremming in de praktijk lager. Het bekendste merk is
Zymafluor.
Fluoridepeutertandpasta: er zijn speciale fluoridebevattende peutertandpasta's in de handel.
Fluoridepeutertandpasta bevat 0,05 - 0,075% fluoride (bijvoorbeeld peuterpasta van Elmex).
Jonge kinderen blijken nogal wat tandpasta in te
slikken, waardoor bij gebruik van de gewone fluoridetandpasta's (0,1 - 0,15%) een overdosering zou
kunnen ontstaan.
Fluoridetandpasta: bevat 0,1 - 0,15% fluoride in de
vorm van natriummonofluorofosfaat (Na PO F),
natriumfluoride (NaF), aminefluoride of tinfluoride. Bij vergelijking van de resultaten van klinisch
onderzoek met verschillende fluoridetandpasta's
2
lijken NaF-tandpasta’s iets beter dan de andere.
Consciëntieus gebruik van fluoridetandpasta zal
afdoende bescherming geven.
Op het ogenblik bevat 90% van de in Nederland
verkochte tandpasta's fluoride. Als jonge kinderen
(< 5 jaar) tegen uw advies in toch deze fluoride
tandpasta’s gebruiken, moet er niet meer dan
0,5 cm tandpasta op de borstel gedaan worden.
Spoelvloeistof: bevat 0,025 - 0,1% fluoride (250 tot
respectievelijk 1000 ppm). De vloeistof kan zelf
worden gemaakt door NaF op te lossen in water,
maar is ook in de handel verkrijgbaar.
Spoelen kan ook gebeuren op de basisschool.
Onder toezicht van zogenaamde spoelmoeders
wordt wekelijks gespoeld met 7 ml 0,1% fluoridevloeistof.
Na 1 minuut spoelen wordt de spoelvloeistof in
het bekertje teruggespuwd om te voorkomen dat
de kinderen iets inslikken. De spoelmoeders moeten dit controleren.
Maar spoelen kan ook thuis gebeuren. Onderzocht
zijn de cariësremmende effecten van 1x per 14
dagen spoelen met oplossing bevattende ± 1000
ppm fluoride, van 1x per week spoelen met oplossingen bevattende 90 - 300 ppm fluoride en van
3
17
het dagelijks spoelen met oplossingen met 90 200 ppm fluoride. Geen van de spoelregimes is
effectiever gebleken dan een andere. In alle
onderzoekingen werd een cariësremming van 20
- 45% gevonden, met een enkele uitschieter
zowel naar boven als naar beneden. U dient zich
te realiseren dat u met het voorstel thuis te spoelen extra therapietrouw van uw patiënten vraagt.
Wellicht kan het bestaande fluoride-regiem effectiever worden uitgevoerd, waardoor er een geringer extra beroep op de therapietrouw wordt
gedaan.
werd doorgeslikt.
Daardoor ontstonden met name bij kinderen
kortstondig te hoge concentraties in het bloed.
De gel wordt toegepast in speciale lepels (confectie of individueel). De indicatie is dezelfde als
bij de lokale vloeistofapplicatie. Applicatie met
gel zou als voordeel hebben dat het minder tijd
en inspanning kost dan een vloeistofapplicatie,
maar als nadeel dat er meer in de mond van de
patiënt achterblijft, en dat de gel meestal niet
overal komt.
Door personen met een grote kans op cariës (bijvoorbeeld xerostomie-patiënten) kan ook thuis
zelf een applicatie worden uitgevoerd. Dit dient
te worden beperkt tot uitzonderings-gevallen,
uitsluitend op voorschrift van de tandarts.
Fluoridebevattende lak: (Duraphat®, Fluor
Protector®, Bifluorid®). Fluoridelakken blijven
gedurende langere tijd op het tandoppervlak
aanwezig. Daardoor kan het met lak afgedekte
glazuur een grote hoeveelheid fluoride opnemen. In bepaalde landen heeft de lokale applicatie met lak de vloeistof- en gel-applicatie vrijwel
verdrongen. De cariësremming door lokale fluoride-applicatie bedraagt 20 - 40% bij halfjaarlijkse toepassing.
3.2. Middelen toegepast door tandarts of mondhygiënist
Vloeistof voor lokale applicatie: bevat 1% fluoride. De vloeistof wordt met een wattenpellet op
de gebitselementen aangebracht. De lokale
vloeistofapplicatie wordt uitgevoerd door de
tandarts of mondhygiënist zodra cariës zich ontwikkelt. De vloeistoffen zijn commercieel verkrijgbaar (Elmex Fluid, Alpha Sol, Medinos vloeistof) maar kunnen ook door de tandarts zelf of
door een apotheker gemaakt worden.
Gel voor lokale applicatie: bevat 0,4-1,23% fluoride. De 0,4% is aan te bevelen omdat er nogal wat
gel in de mond bleek achter te blijven, dat later
5.1.4. Welk preparaat en wanneer?
Voor Nederland is een basisadvies voor fluoridegebruik opgesteld door het Adviescollege Preventie
Mond- en Tandziekten. Dit basisadvies beoogt een
minimale fluoridedosering aan te geven. In vele gevallen zal dit voldoende zijn om het gebit cariësvrij te
houden. Voor sommige patiënten zal het advies echter ontoereikend zijn (zie 5.). U zult dan in overleg
met de patiënten aanvullende maatregelen moeten
(laten) toepassen. Het is belangrijk dat u samen met
de patiënt bepaalt welke middelen dat zijn. Alleen
dan hebt u enige zekerheid dat de middelen thuis
worden gebruikt. Bovendien blijkt uit zo'n gezamenlijk overleg soms dat er bij uw patiënt weerstand
tegen een bepaalde toedieningsvorm bestaat. In zo'n
geval kan een alternatief worden gezocht.
-
Hieronder volgt het basisadvies.
-
Zwangeren
Fluoridegebruik tijdens de zwangerschap levert
geen rechtstreekse bijdrage aan een goede ontwikkeling van het gebit van het nog ongeboren
kind. De fluorideconcentratie in het bloed van de
foetus is namelijk zeer constant en onafhankelijk
van extra fluoridegebruik door de moeder.
Daarnaast wordt er in deze leeftijdsfase nauwelijks glazuur gevormd, waarin later cariës zou
18
kunnen ontstaan. Natuurlijk wordt het gebit van
de moeder door het fluoridegebruik beschermd.
Nul-en éénjarigen
Het fluoridegehalte van moedermelk wordt niet
beïnvloed door normaal fluoridegebruik door de
moeder. Daarom is de dosering van fluoride voor
zuigelingen in Nederland onafhankelijk van het
gebruik van borst- dan wel flesvoeding.
Vanaf de doorbraak van de elementen dient 1x
per dag de tanden met een fluoride-peutertandpasta (500 - 750 ppm F) gepoetst te worden.
-
-
Kinderen van twee, drie en vier jaar
Fluoride peutertandpasta: tweemaal per dag
gebit reinigen.
Fluoridelak: wordt als enige van de overige fluoridetoepassingen gebruikt door de tandarts in
zeer speciale gevallen.
Kleuters van vijf jaar
Fluoridetandpasta (0,1 - 0,15%F): tweemaal per
dag gebit reinigen met gewone fluoridetandpasta.
Fluoridelak: per patiënt of per gebitselement kan
worden beslist of behandeling met een fluoride
lak toch zinvol en verantwoord is (zie 6).
-
-
Niet geadviseerd worden:
Spoelvloeistof: op sommige scholen wordt door
kleuters gespoeld. Omdat kinderen op deze
leeftijd nog niet allemaal hun slikactie kunnen beheersen worden ouders niet gestimuleerd hun kinderen hieraan deel te laten
nemen. Bij deelname dienen de overige, individuele maatregelen te worden voortgezet.
Indien het kind veel spoelvloeistof inslikt
(controle hierop dient te worden uitgevoerd
tijdens het spoelen) dient het spoelen voorlopig te worden gestaakt, totdat het kind goed
kan uitspugen.
Lokale applicatie met gel of vloeistof: met het
oog op gevaar van inslikken bij deze groep
wordt deze vorm van lokale applicatie niet toegepast.
-
-
4.5. Kinderen vanaf zes jaar en volwassenen
Fluoridetandpasta (0,1 - 0,15%F): wordt altijd
geadviseerd.
Spoelvloeistof: wanneer op de school een spoelprogramma bestaat, worden ouders gestimu
leerd hun kinderen hieraan te laten meedoen; de
overige, individuele fluoridemaatregelen worden
voortgezet.
Lokale applicatie met gel, vloeistof of fluoridelak:
dient als extra mogelijkheid te worden
beschouwd. Deze kan worden toegepast bij
iedereen bij wie beginnende cariëslaesies (witte
vlekken) waarneembaar zijn. Omdat de vloeistof
beter tussen de tanden doordringt, en omdat er
minder van wordt doorgeslikt, zijn vloeistof- en
lakapplicatie te prefereren boven die met gel (zie
6).
U dient erop bedacht te zijn dat wanneer het
tandvlees zich terugtrekt, er opnieuw mogelijk
cariësgevoelig tandmateriaal (veelal: het worteloppervlak) wordt blootgesteld aan het mondmilieu. De mogelijkheid bestaat dat zich plotseling
nieuwe cariëslaesies ontwikkelen bij patiënten,
bij wie reeds veel jaren geen nieuwe laesies
waren ontstaan.
5.1.5. Toch cariës?
Het is mogelijk dat patiënten ondanks toepassing van
dit basisadvies toch cariës krijgen. U dient dan allereerst na te gaan wat de oorzaak hiervan is.
Met fluoridegebruik, zijn beperking van de frequentie
van het gebruik van suiker bevattende produkten tussen de hoofdmaaltijd en reiniging van het gebit de
drie pijlers voor cariëspreventie. U zult moeten vaststellen aan welke pijler(s) onvoldoende aandacht
wordt geschonken en dit moeten bijsturen. Wordt er
voldoende aandacht aan de drie pijlers besteed dan
lijken extra maatregelen (bijvoorbeeld extra fluoridegebruik) op hun plaats. Voor sommigen lijken er op
voorhand extra fluoridemaatregelen nodig. Daarbij
kunt u denken aan:
•
•
•
•
patiënten die bestraald worden in het hoofd-halsgebied en daardoor minder speeksel produceren
(xerostomie), ten gevolge waarvan soms enorm
veel cariës ontstaat;
kinderen die zeer veel cariës ontwikkelen (bijvoorbeeld ten gevolge van voortgezet nachtelijk flesgebruik) en kinderen waarbij de gewone preventieve middelen niet voldoende effect hebben;
lichamelijk en geestelijk gehandicapten met veel
cariës;
bepaalde beroepsgroepen zoals mensen die bij
suiker-, meel- of zuurproducerende of -verwerkende bedrijven werken.
5.1.6. Aanvullende individuele fluoride-maatregelen
Naast fluoridetandpasta zijn er fluoridetabletjes,
spoelvloeistoffen, gels, lakken en (vitamine)druppeltjes met fluoride die aanvullend kunnen worden
gebruikt. De meeste kinderen die het basisadvies
voor fluoridegebruik opvolgen, hebben geen aanvullende fluoridemaatregelen nodig. Er zijn echter kinderen bij wie zich witte-vlek-cariës of caviteiten ontwikkelen. De tandarts of mondhygiënist is de aangewezen persoon om te beoordelen of er aanvullend individuele maatregelen nodig zijn. Dit is het geval wanneer er cariës aanwezig is of wordt verwacht, of wanneer er voorstadia van cariës aanwezig zijn
(krijtachtige vlekken). Ook dient de tandarts of mondhygiënist alert te zijn wanneer slechts éénmaal wordt
gepoetst of tandpasta zonder fluoride wordt gebruikt.
In deze gevallen, dienen één of meer van de volgende
aanvullende maatregelen te worden genomen:
- één- of tweemaal vaker poetsen met fluoride-peutertandpasta
- indien er maar éénmaal per dag wordt gepoetst,
kan bij peuters worden overwogen éénmaal per
dag een fluoridetandpasta voor volwassenen te
gebruiken.
- extra fluoride voorschrijven in de vorm van tablet19
jes, tot maximaal vier fluoridemomenten (inclusief
poetsmomenten) per dag. Fluoridetabietjes door
de hele mond bewegen en zo lang mogelijk in de
mond houden. Tabletjes niet tegelijk, niet direct
na het poetsen en zeker niet op de nuchtere maag
gebruiken.
Andere mogelijkheden zijn:
- tweemaal per jaar lokale applicatie van fluoride
door de tandarts of mondhygiënist. Voor kinderen
-
tot de vijfde verjaardag fîuoridelakken gebruiken.
Na de vijfde verjaardag gaat de voorkeur uit naar
een vloeistofapplicatie (met 1% fluoride) na gebitsreiniging met fluoridetandpasta. Eventueel kan
worden geappliceerd volgens de gel-in-lepelmethode of met een fluoridelak.
voor volwassenen met veel nieuwe cariës: spoelen
met een fluoride-oplossing (0,05% NaF)
5.1.7. Overdosering en intoxicatie
Op grond van veel onderzoek is gebleken dat chronische overdosering met fluoride kan leiden tot fluorose ('mottled enamel', gevlekt glazuur). Het bovenstaande basisadvies leidt doorgaans niet tot een verhoogde kans op 'mottled enamel'. Bot- en andere
afwijkingen ontstaan pas wanneer langer dan tien jaar
excessieve hoeveelheden (meer dan 10 mg per dag)
worden ingenomen. Omdat 'mottled enamel' alleen
tijdens de glazuurvorming kan ontstaan en het uitsluitend een esthetisch probleem is, is voornamelijk
de vormingsperiode van het kroongedeelte van de
frontelementen van belang. Om overdosering te voorkomen wordt bij kinderen tot vier jaar het gebruik van
normale fluoridetandpasta's ontraden, en ook het met
meer dan één tegelijk innemen van fluoridetabletten.
Ook spoelprogramma's en lokale applicaties (vooral
die met gel) worden tot de doorbraak van de eerste
molaren ontraden.
wordt bepaald door ondermeer het lichaamsgewicht.
De volgende grenswaarden gelden: tot 3,75 mg fluoride per kg lichaamsgewicht geldt als overdosering;
van 3,75 tot 5,0 mg per kg lichaamsgewicht wordt
lichte toxicatie genoemd; van 5,0 tot 15 mg een matige en boven 15 mg per kg lichaamsgewicht een sterke intoxicatie. Bij matige en sterke intoxicaties kunnen vitale functies bedreigd worden.
Indien sprake is van een acute intoxicatie zijn de volgende globale richtlijnen van kracht:
•
•
Acute intoxicatie kan ontstaan wanneer veel fluoride
op één moment wordt ingenomen.
Daarom moet ouders worden geadviseerd fluoridepreparaten (tabletten, tandpasta, spoelvloeistof) buiten bereik van hun (jonge) kinderen op te bergen en
de gebruiksvoorraad in kleine hoeveelheden te bewaren. De verschijnselen bestaan uit overmatig transpireren, misselijkheid, buikpijn en diarree. Het grootste
probleem is de hoge fluorideconcentratie in het
bloed, waardoor het vrije calcium wordt verlaagd met
als gevolg tetanie, ademhalings-stoornissen en in het
ergste geval hartstilstand. De mate van intoxicatie
Meer dan 25 mg (100 tabletten; 15 gram gewone
fluoridetandpasta; 30 gram peutertandpasta; 6
ml gel á 0,4%; 2,5 ml applicatievloeistof á 1 %; 25
ml spoelvloeistof á 0,1%): kind laten braken, veel
melk laten drinken om de resorptie in het maagdarmkanaal te vertragen (vorming CaF2) en de
diurese te verhogen.
Meer dan 75 mg: naast genoemde maatregelen is
ziekenhuisopname noodzakelijk. Daar kan de
maag worden leeggepompt en gespoeld met fluoridebindende vloeistoffen. Tevens wordt de calciumspiegel in het bloed gecontroleerd en zonodig
door intraveneuze toediening op peil gebracht.
Wanneer een ouder opbelt met de mededeling dat zijn
kind teveel fluoridetabletjes heeft ingenomen en u
acht ziekenhuisopname noodzakelijk, dan moet u
kunnen mededelen naar welk ziekenhuis hij moet
gaan en het ziekenhuis berichten van hun komst.
5.1.8. Combinaties van verschillende fluoridepreparaten
In de praktijk worden verschillende fluoridepreparaten door één patiënt naast elkaar gebruikt. Het zal
duidelijk zijn dat de totaal hiermee te bereiken cariës-
20
remming geen optelsom is van de met de afzonderlijke middelen te bereiken percentages.
5. Preventie
5.2 Fluoride-applicatie
Literatuur
Fluoride. In: Preventieve Tandheelkunde onder redactie van C. van Loveren en G.A. van der Weijden.
Bohn Stafleu van Loghem 1996 (pagina 137).
Leerdoel
Het aanbrengen van een fluoride oplossing op gebitselementen.
Inleiding
De procedure
• Reinig de elementen (zie de Handleiding 'De gebitsreiniging', uitgave Vakgroep Parodontologie).
• Leg de elementen van het eerste en vierde kwadrant
droog met behulp van wattenrollen.
• Appliceer de fluoride-vloeistof met een wattenpellet
op de elementen en houd ze 4 minuten vochtig.
• Verwijder de wattenrollen.
• Herhaal dit in het tweede en derde kwadrant.
• Instrueer de patiënt tenminste een half uur niet te
spoelen, te eten of te drinken.
Onder fluoride-applicatie wordt verstaan het op de
gebitselementen aanbrengen van geconcentreerde
fluoride.
Instrumenten en materialen
spiegel
pincet
hoekstuk, groen
twee dappenglaasjes
wattenrollen
wattenpellets
rubber cupje met mandrel
penseelborsteltje
fluoridebevattende tandpasta
tandenborstel
polijstpasta
dental floss (unwaxed)
speekselzuiger
fluoride-vloeistof (2% NaF) (uitgifte)
21
22
5. Preventie
5.3 Adviseren over tandpasta
Literatuur
Advies Cariespreventie. Ivoren Kruis.
Leerdoel
Student kan patiënt informeren over juist tandpastagebruik en over de samenstelling van tandpasta’s
Voor de keuze van tandpasta gelden de volgende
regels:
• Tweemaal reinigen per dag. Na het laatste reinigen
niets meer eten of drinken.
• De kwaliteit van het reinigen is belangrijk: zorg dat
alle plekken bereikt worden.
• Maximaal 1x spoelen met een geringe hoeveelheid
water.
• Het advies: “niet spoelen, alleen uitspugen” mag
alleen op individuele indicatie gegeven worden en
alleen voor tandpasta waarvan de fabrikant middels
een vermelding op de tube de verantwoordelijkheid
neemt dat er geen nadelige gevolgen aan deze procedure kleven.
• Adviseer altijd een fluoridetandpasta
• Tandpasta’s met andere “actieve ingrediënten”
alleen adviseren als er een indicatie voor is
• De andere “actieve ingrediënten” kunnen nooit
“genezen” of “verbeteren”, hooguit een gezonde
situatie helpen gezond te houden.
• Als tandpasta’s met “andere actieve ingrediënten”
worden geadviseerd moet gecontroleerd worden of
het beoogde effect bereikt wordt.
• Aan kinderen geen antitandsteentandpasta aanraden.
Voor adviezen over het gebruik van tandpasta gelden
de volgende regels:
Voor adviezen over poetsmethoden gelden de volgende algemene regels:
• Kinderen reinigen met de schrobmethode; vanaf
adolescentie Bass-methode aanleren.
• Als volwassenen onvoldoende of verkeerd reinigen
dan in eerste instantie de eigen poetsmethode verbeteren. Pas als dit geen oplossing biedt, overwegen om Bass-methode aan te leren.
• Advies om een elektrische tandenborstel te gebruiken, moet gepaard gaan met een goede instructie
hoe deze gebruikt moet worden. Gecontroleerd
moet worden of de patiënt er voldoende effectief
mee reinigt.
23
5.3.1. Achtergrondinformatie toevoegingen tandpasta’s
Samenstelling
In een tandpasta kunnen zes hoofdgroepen van
bestanddelen worden onderscheiden: water (20-40%),
schuur- en slijpmiddelen (20-40%), vochtvasthouders
(20-40%), schuimmiddelen/detergentia (maximaal
circa 2%), smaak- en kleurstoffen (circa 5%) en 0 tot
5% therapeutisch stoffen. De eerste vijf hoofdgroepen
kunnen gezien worden als de basis van de tandpasta.
De exacte ingrediënten en samenstelling van deze
basis verschillen per soort en merk en zijn onder
meer afhankelijk van de verenigbaarheid van de
ingrediënten en van voorkeuren van gebruikers. Het
schuimmiddel is een oppervlakte-actieve stof, die ook
een antimicrobiële werking bezit. Het gebruik van
tandpasta draagt, mede door het schuimmiddel, bij
aan de verwijdering van tandplaque, maar de basisingrediënten van de tandpasta leveren geen bijdrage
aan de preventie van tandcariës, gingivitis/parodontitis of tandsteenvorming.
Therapeutische toevoegingen
Therapeutica worden aan tandpasta toegevoegd om
cariës, gingivitis en tandsteenvorming te voorkomen
en om gevoelige tandhalzen te bestrijden (tabel 1).
Aan fluoride is in bovenstaande voldoende aandacht
besteed en wordt hier verder niet behandeld. Van
geen van de in tabel 1 vermelde therapeutica is overtuigend het klinisch bewijs geleverd dat ze bijdragen
aan de bescherming tegen cariës. Remming van plaque-groei, gingivitis en tandsteen is wel aangetoond.
Veel merken tandpasta’s hebben wel één of meerdere
uitvoeringen met één of meerdere van de in tabel 1
genoemde therapeutica. De samenstelling staat dan
op de tube vermeld en meestal staat er achter de
merknaam een verwijzing naar de functie van de toevoeging. In de kopjes van de volgende sub-paragrafen worden dikwijls gebruikte verwijzingen genoemd.
Er schuilt een gevaar in de zogeheten “positieve”
eigenschappen van al deze toevoegingen. Mogelijk
stimuleren ze de patiënt tot een minder zorgvuldige
mondreiniging, omdat de patiënten denken dat de
tandpasta zelf al zorgt voor minder plaque, gingivitis
of tandsteen. Dit zou kunnen leiden tot een minder
effectief gebruik van fluoride en dus een minder
goede bescherming tegen tandcariës. Ook het intensief adverteren van deze producten kan er toe leiden
dat de aandacht van de patiënten wordt afgeleid van
fluoride en dat de acceptatie van fluoride afneemt.
Immers, we poetsen volgens deze reclame om plaque, gingivitis en tandsteen te voorkomen en niet
meer om cariës te voorkomen.
a. ‘met Calcium’
24
Aan een aantal tandpasta’s wordt calcium toegevoegd. Het idee hierachter -toevoegen van extra
bouwstenen van glazuur- is begrijpelijk, echter de bijdrage aan de bescherming tegen cariës is minimaal.
Dit is niet zo verwonderlijk als men zich realiseert dat
zowel speeksel als plaquevloeistof onder normale
omstandigheden oververzadigd zijn aan calcium en
fosfaat. De mogelijkheden voor retentie van extra calcium en fosfaat zijn hierdoor beperkt. Daarnaast vermindert men tijdens het poetsen ook nog eens de
mogelijkheden voor retentie door de tandplaque te
verwijderen. Extra calcium en fosfaat tijdens een
zuurstoot kan wel beschermen omdat dan met name
de plaquevloeistof onderverzadigd is.
b. ‘Totaal’, ‘Complete’, ‘Global’ en ‘Gum Health’ tegen
tandvleesproblemen
Sommige tandpasta’s bevatten triclosan al of niet in
combinatie met het copolymeer gantrez, dat de retentie van triclosan in de mond verhoogt, met zinkcitraat
of pyrofosfaat. In een aantal langdurige (tot 12 maanden) klinische onderzoeken is aangetoond dat men
met een triclosantandpasta (al of niet in combinatie
met het copolymeer of zinkcitraat) beter in staat is de
gingiva gezond te houden dan met een tandpasta
zonder deze producten. Reinigen de proefpersonen
het gebit echter ook interdentaal dan valt het voordeel van het gebruik van een triclosantandpasta weg.
Het is niet aangetoond dat door het gebruik van triclosantandpasta’s bestaande gingivitiden “genezen”.
Gingivitis is dan ook geen indicatie voor het gebruik
ervan.
c. ‘Antitandsteen’
De antitandsteentandpasta’s op de Nederlandse
markt bevatten de kristallisatieremmer natriumpyrofosfaat in concentraties van 3 tot 5%. Het gebruik van
deze tandpasta’s geeft een reductie van 30-50% in de
vorming van supragingivaal tandsteen.
Pyrofosfaat remt de kristalgroei, terwijl fluoride deze
juist stimuleert. Daarom is onderzocht of de beschermende werking van fluoridetandpasta niet wordt
onderdrukt door de aanwezigheid van pyrofosfaat.
Dit is niet in klinisch onderzoek gebleken. Er bestaan
nog wel twijfels of sclerotisering van dentinetubuli
wordt geremd. Patiënten zouden bij gebruik van antitandsteentandpasta’s meer last hebben van gevoelige
tandhalzen. Er is ook onvoldoende duidelijkheid of
antitandsteentandpasta’s de posteruptieve maturatie
remmen. In deze periode moet het gebruik van deze
tandpasta’s vooralsnog niet worden aangeraden. Dus
niet voor kinderen.
Tabel 1
Overzicht van therapeutica die aan tandpasta’s worden toegevoegd
remt in vivo het
ontstaan van
doel
Voorbeeld
werking
remming plaquegroei
Xylitol
reduceert aantal mutans
streptococcen
Triclosan
breed spectrum
bacteriocide
plaque, gingivitis en
tandsteen
Cu, Sn en Zn
remt zuurvorming
Zn remt plaque-groei
Plantextracten:
Sanguinarine
(Veadent,
Periogard)
beperking
korte verblijftijd
moeilijk te verwerken,
mogelijk verkleuringen
Plaque en gingivitis
Parodontaxprodukten
remming cariës
remming tandsteen
Vermindering tandHalsgevoeligheid
Hexitidine
(Hextril,
Hexifrice)
remt zuurvorming en
bactericide
Enzymen
stimuleren antimicrobiële
activiteit van speeksel
Ca-glycerofosfaat
en brushiet
bevordert oververzadiging
fosfonaten
bindt aan hydroxylapatiet
en remt de- en
remineralisatie
fosfaten,
(pyrofosfaat,
trimetafosfaat)
bindt aan hydroxylapatiet
en remt de- en
remineralisatie
Al, Sr, Zn
bindt aan hydroxylapatiet
en remt de- en
remineralisatie:
vormt een beschermend
neerslag met fosfaat
Buffers
neutraliseren pH
Pyrofosfaat
Plaque en gingivitis
korte verblijftijd
Mogelijk additioneel
effect naast F
wordt niet afgebroken
(niet in Nederland
verkrijgbaar)
korte verblijftijd
Al remt cariës?
moeilijk te verwerken,
mogelijk verkleuringen,
vieze smaak.
bindt aan
calciumfosfaatkristallen en
remt de kristalgroei
Tandsteen tot 40 %
korte verblijftijd
Zn
remt plaque-groei, bindt
aan
calciumfosfaatkristallen en
remt de kristalgroei
Tandsteen (minder dan
pyrofosfaat)
moeilijk te verwerken
formaline,
kaliumzouten,
strontiumzouten
denatureert en precipiteert
eiwit
Tandhalsgevoeligheid
soms wel, soms niet
Strontiumzouten
vormt amorf precipitaat
Tandhalsgevoeligheid
soms wel, soms niet
25
Tabel 2
Enige karakteristieken van een groep proefpersonen met weinig cariës en van een groep met veel cariës
groep weinig
Groep veel
p-waarde
cariës
cariës
van t-test
26 ± 8
24 ± 8
>0,05
9/14
13/11
4,8 ± 5,0
18,9 ± 7,3
<0,05
0
3,8 ± 3,1
<0,05
Speekslvloed (ml/min)
1,5 ± 0,3
1,5 ± 0,5
>0,05
Mutans streptococcen, log CFU/ml
4,2 ± 1,0
5,3 ± 1,0
Lactobacillen, log CFU/ml speeksel
3,8 ± 0,8
4,5 ± 1,2
Poetstijd (min)
2,8 ± 1,6
2,6 ± 2,0
parameter
Leeftijd
Geslacht m/v
DMFT
DS
speeksel
>0,05
Variërend van 0,5 tot 10,2
Hoeveelheid tandpasta (g)
1,1 ± 0,5
1,2 ± 0,6
>0,05
Variërend van 0,2 tot 2,6
Aantal naspoelingen
1,5 ± 0,7
3,6 ± 1,9
<0,001
Hoeveelheid spoelwater (ml)
70 ± 60
190 ± 10
<0,001
[F-] direkt na poetsen en spoelen
0,6 ± 0,4
0,3 ± 0,3
<0,01
6,9 ± 3,9
3,9 ± 2,9
<0,01
(mM)
Oppervlakte onder de curve, die de
[F] aangeeft (mM x min)
26
Het is nog niet aangetoond dat patiënten met parodontale problemen baat hebben bij een antitandsteentandpasta. Gingivitis en parodontitis zijn dus
geen indicatie voor het gebruik van deze tandpasta’s.
d. ‘Sensitive’ tegen gevoelige tanden
Tegen tandhalsgevoeligheid worden de volgende therapeutische toevoegingen ingezet: formaldehyde,
kalium nitraat, kaliumchloride, strontiumchloride en
strontiumacetaat. Formaldehyde wordt verondersteld
eiwitten in de detinekanaaltjes te denatureren en te
precipiteren. Kaliumionen beïnvloeden de prikkelgeleiding van de zenuwvezels en strontiumzouten dichten de dentinetubuli af met aan amorf precipitaat.
Onderzoeken naar het effect van deze tandpasta’s
laten wisselende resultaten zien. Een manier om de
effectiviteit te beoordelen is om bij de individuele
patiënt te controleren welk resultaat het gebruik van
een tandpasta heeft. Indien dit onvoldoende is, zou
een andere pasta uitgeprobeerd kunnen worden. Een
dergelijke begeleiding van patiënten is in de praktijk
veel waardevoller dan te vertellen dat in onderzoek is
aangetoond dat een product een bepaald percentage
effect heeft.
Het niet afnemen van de tandhalsgevoeligheid kan
soms worden veroorzaakt doordat de ontstane afsluiting van de dentinetubili weer snel verdwijnt. Dit kan
het gevolg zijn van bestanddelen van de tandpasta
zelf. Deze zouden de afsluiting kunnen wegslijpen of
oplossen. Dit probleem lijkt niet aanwezig als de
tandpasta weinig abrasief is en geen natriumlaurylsulfaat bevat, het meest toegepaste schuimmiddel
(detergent). Ook is het mogelijk dat de afsluiting verdwijnt wanneer de patiënt na het poetsen zure producten gebruikt.
e. ‘Baking Soda’
Baking soda, natriumbicarbonaat, wordt in veel huishoudens gebruikt onder andere voor het doen rijzen
van beslag. In de Verenigde Staten van Amerika
wordt het ook gebruikt om geurtjes uit de koelkast te
verdrijven. In 1920 werd het geaccepteerd door de
American Dental Association voor toepassing in tandpasta.
Natriumbicarbonaat in opgeloste vorm is een buffer,
een mild slijpmiddel en kan afhankelijk van de wederzijdse concentraties de werking van fluoride remmen
of bevorderen. In zeer hoge concentratie heeft natriumbicarbonaat ook een antimicrobieel effect, dat
gebaseerd is op osmotische destructie van de bacteriën. Afhankelijk van de concentratie kan een natriumbicarbonaat-tandpasta een milde, weinig slijpende,
tandpasta genoemd worden. Echter andere, mogelijk
positieve klinische eigenschappen van natriumbicarbonaat in tandpasta zijn nooit aangetoond.
f. Whiteners
De whiteners zijn toevoegingen die claimen plaque en
pellicle te kunnen oplossen of de structuur ervan te
kunnen verbreken, waardoor plaque en pellicle
gemakkelijker weg gepoetst kunnen worden. Er zijn
drie soorten whiteners. Een enzym, papaïne, dat eiwit
kan afbreken, een vetoplossende stof, gemaakt uit de
kokosnoot, dat als oplosmiddel fungeert, en natriumtrifosfaat dat calcium bindt, waardoor er minder calcium beschikbaar is voor de opbouw van de tandplaque. Er is geen klinisch onderzoek dat de claims van
de whiteners bevestigt.
g. Enzymen
Een van de antimicrobiële enzymen in het speeksel is
het lactoperoxidase dat de oxydatie katalyseert van
het eveneens in speeksel aanwezige thiocyanaat
(SCN) door waterstofperoxyde dat door bacteriën
wordt gevormd, tot hypothiocyaniet (OSCN-). Het
gevormde hypothiocyaniet remt de zuurvorming van
bacteriën. Zendium bevat de enzymen amyloglucosidase en glucoseoxidase die vorming van extrawaterstofperoxide in het speeksel bewerkstelligen.
Verblijftijd
Therapeutica en ook fluoride zullen alleen effectief
kunnen zijn als zij aanwezig zijn in een werkzame
concentratie op de plaats waar het effect beoogd is.
In het verleden is hier weinig aandacht aan besteed.
Tijdens tandenpoetsen zal een klein gedeelte van het
therapeuticum binden aan retentieplaatsen. Het nietgebonden gedeelte wordt uitgespuugd, uitgespoeld
of ingeslikt met het speeksel. De aanvankelijk hoge
concentratie van het therapeuticum zal hierdoor
direct na het gebruik snel afnemen. De halfwaardetijd in het speeksel is over het algemeen kort: circa 47
minuten voor Zn2+, circa 26 minuten voor triclosan
met gantrez, circa 20 minuten voor triclosan alleen en
circa 10 minuten voor fluoride. Na de eerste snelle
afname kan nog een lange tijd een verhoogde concentratie in het speeksel worden waargenomen ten
gevolge van het vrijkomen van het therapeuticum uit
de retentieplaatsen. De snelheid hiervan is afhankelijk
van hoeveel en hoe stevig het therapeuticum gebonden is. Triclosan kan 8 uur na gebruik nog in tandplaque worden terug gevonden. De fluorideconcentratie
in tandplaque kan blijvend worden verhoogd door
tweemaal daags fluoridetandpasta te gebruiken. Om
het proces van de- en remineralisatie te beïnvloeden
kunnen lage concentraties fluoride voldoende zijn.
Dit verklaart mede waarom fluoride zo’n machtig
wapen is tegen tandcariës.
27
Lange tijd heeft men verondersteld dat een therapeuticum wanneer het vrijkomt uit zijn retentieplaats, via
het speeksel naar elders in de mond wordt getransporteerd en aldaar werkzaam is. Onderzoek laat echter zien dat dit niet gebeurt. Een therapeuticum dat in
het speeksel terecht komt wordt ingeslikt en zal geen
lokaal effect meer hebben elders in de mond. Er kan
alleen transport plaatsvinden ten gevolge van diffusie
in de tandplaque en via de uiterst dunne speekselfilm
die langzaam over de tandplaque heen schuift.
Verlenging van de verblijftijd
Alle in de tabel 1 genoemde therapeutica hebben in
vitro een effect. Het ontbreken van een effect in vivo
is terug te voeren op het feit dat het therapeuticum te
kort in een effectieve concentratie aanwezig is op de
beoogde plaats van werking. Soms is hier niets aan te
doen. In andere gevallen kan geprobeerd worden
door toevoegingen de effectieve verblijftijd te vergroten. Een voorbeeld hiervan is de toevoeging van gantrez aan triclosantandpasta. Soms kan de effectieve
verblijftijd verlengd worden door een kleiner volume
met een hogere concentratie te gebruiken. De consument kan de effectieve verblijftijd vergroten door
ervoor te zorgen dat het therapeuticum ook daadwerkelijk daar komt waar het nodig is. De retentieplaatsen worden dan sneller gevuld. Van veel invloed is
het (mond)gedrag na applicatie.
Bij vergelijk van personen met weinig cariës en met
veel cariës werd duidelijk dat noch de gemiddelde
poetsduur noch de hoeveelheid tandpasta die
gebruikt werd verschilde (tabel 2). Het spoelgedrag
na het poetsen verschilde wel: de personen met weinig cariës spoelden gemiddeld 1,5 keer de mond en
gebruikten daarbij 70 ml water, terwijl de proefpersonen met veel cariës 3,6 keer de mond spoelden en
daarbij 190 ml gebruikten. De hoeveelheid fluoride
die na het tandenpoetsen en spoelen in het speeksel
werd teruggevonden was bij degenen met weinig
cariës tweemaal zo groot als bij de anderen. Deze verhouding bleef bestaan zolang er een verhoogd gehalte aan fluoride in het speeksel kon worden gemeten.
Blijkbaar spoelden de personen met veel cariës, het
effectieve fluoride deels weg. Een ander onderzoek
bij grote groepen van patiënten liet een verschil van
16% zien in cariëstoename tussen adolescenten die
weinig uitspoelden na het poetsen en leeftijdsgenoten die dit meer rigoureus deden (Chesters e.a, 1992).
Verschillende procedures voor het spoelen van de
mond na het tandenpoetsen zijn bestudeerd. De
afbeelding geeft aan hoeveel fluoride werd teruggevonden na het poetsen in de borstel, in hetgeen de
patiënt uitspuugde voor het spoelen en de hoeveelheid fluoride in achtereenvolgende spoelsels. Er werd
met 6 mg fluoride gepoetst (1,5 gram tandpasta met
0,4% fluoride). Als na het poetsen alleen maar werd
28
De hoeveelheid fluoride die na het tandenpoetsen met
6 mg fluoride werd teruggevonden in de borstel, in
hetgeen de patiënt uitspuugde zonder te spoelen en in
achtereenvolgende spoelsels. A: twee minuten tandenpoetsen, uitspugen en driemaal twee seconden spoelen met 10 ml water. B: twee minuten poetsen, niet
uitspugen, één minuut spoelen met de tandpastaslurrie en 5 ml water. C: twee minuten poetsen en daarna
uitspugen zonder te spoelen (Sjögren e.a., 1994).
uitgespuugd bleef er ruim 2 mg fluoride achter in de
mond (staaf C in afbeelding). Werd na het poetsen
gespoeld met de tandpastaslurrie en een slokje water
en daarna uitgespuugd (staaf B in de afbeelding) of
eerst uitgespuugd en daarna 3x twee seconden
gespoeld met 10 ml water (staaf A in de afbeelding)
dan bleef ongeveer 1 mg fluoride in de mond achter.
Kauwgom kauwen en koffie drinken na het tandenpoetsen deden de fluorideconcentratie in de mond
snel dalen.
Als fluoride niet wordt uitgespoeld of uitgespuugd
komt een grotere hoeveelheid in het bloed. Wordt de
kans op fluorose vergroot door na het poetsen alleen
maar uit te spugen of slechts éénmaal te spoelen met
de tandpastaslurrie en een klein slokje water en daarna uit te spugen? Wanneer alleen maar werd uitgespuugd (staaf C in afbeelding) was de totale hoeveelheid fluoride die in het bloed werd opgenomen ongeveer 24% van de hoeveelheid wanneer alle tandpasta
zou zijn ingeslikt. Werd er éénmaal gespoeld met de
tandpastaslurrie en een klein slokje water en daarna
uitgespuugd (staaf B in afbeelding ) dan werd slechts
8% van de maximale hoeveelheid fluoride in de bloedbaan teruggevonden. Zelfs bij het gebruik van een
experimentele tandpasta met 0,4% fluoride bleven de
piekwaarden in het bloed na het alleen maar uitspugen of na het spoelen van de mond met de tandpastaslurrie ruim onder 0,1 mg/ml. Geen van beide procedures zal de kans op fluorose na het tandenpoetsen
met de juiste tandpasta (0,025 - 0,15% F-) doen toenemen.
De op grond van bovenstaande gegevens te formuleren hypothese dat men minder cariës krijgt als men
minder goed de mond uitspoelt is in een klinisch
experiment getest bij kleuters van 4 jaar. De testgroep kreeg instructies om voor het poetsen de tandpasta eerst over het gebit te verdelen, niet vaker tijdens het poetsen uit te spugen dan strikt noodzakelijk, na het poetsen de tandpastaslurrie met een slokje
water (5 ml) gedurende één minuut door de mond te
spoelen, vervolgens alleen uit te spugen en daarna
gedurende twee uur niet te eten of te drinken. De kinderen in de testgroep kregen in drie jaar gemiddeld
1,1 nieuwe cariëslaesies, de controlekinderen 1,5
(Sjögren e.a., 1995).
tische toevoegingen kunnen zinvol zijn, maar dit is
eigenlijk niet met zekerheid van te voren te zeggen.
Een advies om een tandpasta met een therapeuticum
(anders dan fluoride) te gebruiken, dient altijd
gevolgd te worden door een evaluatie of het beoogde
effect bereikt is. De effectiviteit van therapeutica in
tandpasta’s kan verhoogd worden als de tandpasta
gebracht wordt op die plek waar het werkzaam moet
zijn.
Het advies: “niet spoelen, alleen uitspugen” teneinde
de verblijftijd van de actieve ingrediënten te verlengen mag alleen op individuele indicatie gegeven worden en alleen voor tandpasta waarvan de fabrikant
middels een vermelding op de tube de verantwoordelijkheid neemt dat er geen nadelige gevolgen aan
deze procedure kleven.
Tot slot
Er zijn vele soorten tandpasta op de markt, waaruit
een patiënt zijn keus moet maken. Dit zou altijd een
tandpasta met fluoride moeten zijn. Andere therapeu-
Literatuur
Chesters RK, Hutington E, Burchell CK, Stephen KW.
Effect of oral care habits on caries in adolescents.
Caries Res 1992;26:299-304.
Gerrard WA, Winter PJ. The removal of calculus by
brushing
with
toothpaste.
J
Dent
Res
1987;66:840.
Guha-Chowdhury N, Drummond BK, Smillie AC.
Totalfluoride intake in children aged 3 to 4 yearsa longitudinal study. J Dent res 1996;75:14511457.
Koch G, Lindhe J. The state of gingivae and the cariesincrement in school-children during and after
withdrawal of various prophylactic measures. In:
Dental plaque. McHugh WD ed. D.C. Thomson,
Dundee. 1970, pp 271-281.
Rustogi KN, Volpe AR, Fishman S, e.a. Removal of 48-
hour plaque by either brushing with dentifrices or
water. IADR Absctracts 1984:1273.
Sjögren K, Birkhed D. Factors related to fluoride retention after toothbrushing and possible connection
to caries activity.
Caries Res 1993;27:474-477.
Sjögren K, Birkhed D, Rangmar B. effect of a modified
toothpaste technique on approximal caries in preschool children. Caries Res 1995;29:435-441.
Sjögren K, Ekstrand J, Birkhed D. Effect of water rinsing after toothbrushing on fluoride ingestion and
absorption. Caries Res 1994;28:455-459.
Svantun B, Saxton CA, Rölla G, van de Ouderaa FJG. A
one-year study on the maintenance of gingival
health by a dentifrice containing a zinc salt and
nonionic anti-microbial agent. J Clin Periodontol.
1989;16:75-80.
29
30
5. Preventie
5.4. Non Operative Caries Treatment Program (NOCTP).
Inleiding
Op het Deense eiland Bornholm, in het stadje Nexø,
is in de jaren 90 een preventief programma uitgevoerd dat zeer succesvol bleek te zijn: Non Operative
Caries Treatment Program. Hieronder vindt u de link
naar de webpagina met verdere informatie.
www.nexodent.com
31
Nexø Public Dental Health Clinic:
THE NEXØ METHOD:
A dental health care program based on individualized
non-operative caries treatment of children and adolescents aged 0-18.
The aim of the program is to maintain sound teeth
using the fewest resources possible .
-------------------------------------------------------------------------------The treatment program is based on 3 principles dosed at individually assessed recalls according to
diagnosis and risk assessment:
• Education of parents, children and adolescents in
understanding dental caries as a localized disease.
• Intensive training in home-based plaque control.
• Early professional non-operative intervention.
-----------------------------------------------------------------------Successful implementation of the treatment program
requires that the dental staff possesses thorough
knowledge and understanding of the localized nature
of dental caries according to these principles:
Caries is caused by bacteria present in the oral cavity.
Changes in conditions of growth leading to accumulations of undisturbed bacteria on teeth initiate decalcification due to excessive acid production.
Mechanical forces prevent caries progression because
of disturbance of plaque, whereas fluoride may only
decelerate the progression process. Carbohydrates on
the other hand may accelerate caries progression rate
underneath undisturbed plaque.
Therefore prevention or early treatment means disturbance of bacteria accumulations in order to prevent
acid production from reaching a level resulting in net
loss of mineral from the tooth.
This is the philosophy behind the education of
patients: To undertake the balance between bacteria
and teeth by means of mechanical disturbance.
As a general recommendation patients are advised to
brush their (child's) teeth before breakfast and before
bedtime using fluoridated toothpaste stressing the
importance of quality of the plaque removal. This is
underlined during critical periods such as erupting
periods for molars, due to facilitated possibilities for
plaque accumulations and hence increased caries progression rate. Therefore the following tooth brushing
technique is recommended: Hold the brush in buccolingual direction and rotate with small movements on
the occlusal surface.
5.5 IDNTR
Het behandelen van cariës is in de laatste decennia
verschoven van voornamelijk invasief ingrijpen naar
alleen invasief ingrijpen indien herstel of het tot staan
brengen van het cariësproces niet mogelijk is.
Na het diagnosticeren van een actieve cariëslaesie
bepaalt de tandarts of functie, esthetiek en/of pulpabescherming een rol spelen. Zo ja, dan zal de tandarts
hoogstwaarschijnlijk invasief moeten ingrijpen.
Zo nee, dan bepaalt de tandarts of er omstandigheden
bij de patiënt gecreëerd kunnen worden die herstel
bevorderen. Als dit zo is zorgt de tandarts, o.a. door
de patiënt te motiveren, dat die omstandigheden
mogelijk gemaakt worden ( non-invasieve behandeling).
Als die omstandigheden niet gecreëerd kunnen
worden, zal de tandarts invasief ingrijpen.
32
De term IDNTR ( intellectual decision not to restore) is
in het leven geroepen om het verschil aan te geven
tussen invasief behandelen en non-invasief behandelen.
De term moet vooral aangeven dat het een weloverwogen behandelbeslissing is om niet invasief in te
grijpen en dat het een volwaardige behandeling is.
De bevindingen en diagnostiek die aan IDNTR ten
grondslag liggen moeten terug te vinden zijn in de
PMO en DIB notes.
6. Prepareren
6.1 Excaveren
Uitgangspunt is dat het excaveren gebeurt op geleide
van de traditionele parameters hardheid, kleur en
kleurbaarheid. Bij diep carieuze laesies (radiolucentie
tot het binnenste kwart van het dentine) kan hiervan
worden afgeweken. Veranderend inzicht in de pathogenese van cariës en de rol van de biofilm (plaque)
hierbij, werpt de vraag op of het noodzakelijk is om al
het geïnfecteerde carieuze dentine tijdens de excavatieprocedure te verwijderen (Kidd, 2004IV).
Cariësprogressie zou niet zozeer door bacteriën en
nutriënten, aanwezig in de geïnfecteerde dentinelaag
veroorzaakt worden, maar door de aanwezige biofilm
op de laesie. Gedeeltelijke verwijdering van carieus
dentine en adequate afsluiting van de caviteit door
middel van een restauratie zou leiden tot stilstand van
het cariësproces. Dit betekent dat niet al het geïnfecteerd dentine hoeft te worden verwijderd (Ricketts et
al., 2006Ia;Maltz et al., 2011III; Schwendicke et al.,
2013Ia). Er is behoefte aan meer gedegen onderzoek,
maar de aanwezige onderzoeksresultaten rechtvaardigen het achterlaten van geïnfecteerd dentine in die
gevallen waar een pulpa-expositie dreigt (zie onderdeel ‘Indirecte pulpaoverkapping’).
Het niveau van bewijskracht in dit protocol is aangegeven met een I tot IV (volgens Oxford Centre for
Evidence-Based Medicine, zie tabel). Hieruit blijkt dat
de bewijskracht van sommige onderzoeken laag is en
er behoefte is aan meer gedegen klinisch onderzoek.
Glazuur-dentinegrens
Doel:
• Het verwijderen van carieus dentine.
• Bewerkstelligen van een goede hechting van de
restauratie aan het dentine.
• Voorkomen van lekkage.
• Glazuur dat meer dan een 0,5 mm onondersteund
is, moet verwijderd worden met een airrotor of een
glazuurmes, ter verkrijging van goed overzicht en
om te voorkomen dat het breekt bij belasting
(Almeida Neves, 2011IV).
Werkwijze:
• Met een handexcavator wordt het dentine geëxcaveerd over een breedte van ongeveer 1mm (gemeten vanaf het glazuur richting pulpa) tot en met de
geïnfecteerde laag, op geleide van kleur, hardheid
en kleurbaarheid met cariësdetector ( zie sectie
Gebruik van cariësdetector).
Als excaveren niet mogelijk is met een handexcavator, wordt een bolle rozet excaveerboor (diameter
010) gebruikt in een blauw of groen hoekstuk met
(water- en) luchtkoeling (toerental onder de 1000
tpm, waarbij schoepwerking van de boor voldoende
is om carieus weefsel te verwijderen zonder wrijvingswarmte te veroorzaken).
Kanttekening:
Een zwart streepje of donkere verkleuring op de glazuur-dentinegrens mag achterblijven mits in hard
dentine (Kidd et al., 1996III).
33
Dentinewand en centraal
Doel:
• Creëren van een solide ondergrond en daarmee
ondersteuning voor een restauratie.
• Het verwijderen van carieus dentine om daarmee
zoveel mogelijk bacteriën te elimineren.
Werkwijze:
• Om het element te isoleren van vocht en bacteriën
uit de mondholte wordt een rubberdam aangebracht voordat gestart wordt met centraal excaveren.
• Met een handexcavator (1,4 mm) wordt het dentine
geëxcaveerd tot en met de geïnfecteerde laag, op
geleide van kleur, hardheid en kleurbaarheid. De
grote excavator beperkt de maximale druk op het
dentine en geeft gevoelsterugkoppeling. Hiermee
wordt het risico op overexcaveren beperkt (Banerjee
et al., 2000IV).
• Er is genoeg geëxcaveerd als men na verwijderen
van zacht dentine op een hardere laag is aanbeland
en het dentine niet meer scharlakenrood kleurt na
applicatie van cariësdetector.
• Bij diepe laesies (binnenste 1/3-1/4 deel van het
dentine) mag een deel van het geïnfecteerde dentine achterblijven om pulpa-expositie te voorkomen.
(zie onderdeel ‘Indirecte pulpa-overkapping’).
Gebruik van cariësdetector
Cariësdetector (1% acid red opgelost in 50 % propyleenglycol) is een handig hulpmiddel als, na visuele
inspectie en controle op hardheid, onduidelijk is of er
nog geïnfecteerd carieus dentine aanwezig is. Ook
kan het gebruikt worden op die plaatsen die door hun
bereikbaarheid moeilijk te beoordelen zijn (bv. knobbelpunten).
Doel:
• Het zichtbaar maken van geïnfecteerd dentine.
Werkwijze:
• Spoel het element met een waterspray gedurende 1
seconde.
• Blaas vervolgens gedurende 1 seconde de overmaat
aan vocht weg (dentine blijft wel een nat aspect
houden).
• Breng met een kwastje of microbrush cariësdetector
aan en laat dit 10 seconden inwerken.
• Spoel het element met een waterspray gedurende 1
seconde.
• Blaas vervolgens gedurende 1 seconde de overmaat
aan vocht weg (dentine blijft een nat aspect houden).
34
• Verwijder dentine dat scharlakenrood kleurt. Deze
kleur is indicatief voor geïnfecteerd weefsel (Sato en
Fusayama, 1976III).
Kanttekeningen:
De werking van cariësdetector berust op kleuring van
gedenatureerde collagene vezels. Dit komt redelijk
overeen met de laag geïnfecteerd dentine.
Een roze verkleuring wordt veroorzaakt door aankleuring van de intacte collagene matrix en is niet indicatief voor geïnfecteerd dentine (Banerjee, 2003IV ; Yip
et al., 1994III).
Het dentine vlakbij het glazuur (glazuur-dentinegrens)
bevat veel collageen. Dit dentine is ook licht kleurbaar
met cariësdetector ook al is het niet geïnfecteerd. Een
dunne streep lichtroze dentine (ongeveer 0,1mm dik)
op de glazuur-dentinegrens hoeft daarom niet geëxcaveerd te worden.
Verwijdert men deze lichtroze verkleuringen dan is er
sprake van overexcavatie.
Indirecte pulpa-overkapping
Doel:
• Het voorkomen van pulpa-expositie.
• Het behoud van de vitaliteit van het element.
• Een conditie scheppen waaronder tertiair dentine
kan worden gevormd.
Indicatie (Bjørndal, 2008Ib):
• Geen historie van spontane persisterende pijn.
• Afwezigheid van symptomen van irreversibele pulpitis, zoals spontane pijn of drukgevoeligheid.
• Röntgenfoto:
- een radiolucentie tot het binnenste 1/4 deel van
het dentine.
- geen afwijkingen in het peri-apicale gebied of bij
tijdelijk gebitselement in de furcatie.
• Het element is goed isoleerbaar voor vocht uit de
mondholte.
Contra-indicatie:
• Pulpa-expositie.
• Aanwezigheid van een fistel.
• Zwelling van de gingiva t.p.v. element.
• Abnormale mobiliteit (bij tijdelijk gebitselement).
• Irreversibele pulpitis
• Periapicale afwijkingen of bij tijdelijk gebitselement
furcatieproblematiek.
Werkwijze:
• Excaveer de glazuur-dentinegrens (zie boven).
• Excaveer het pulpale vlak waarbij alleen het verweekte dentine wordt verwijderd. Een alternatief
voor de grote handexcavator is het polijstborsteltje
met een rotatiesnelheid die net voldoende is om de
biomassa (plaque plus gedenatureerde organische
matrix) te verwijderen (Gruythuysen et al., 2010III).
• Breng een glasionomeer onderlaag (VitrebondTM
Plus, 3M ESPE) lokaal aan ter afsluiting van het
achtergebleven carieuze dentine.
• Breng een definitieve restauratie aan.
• Controleer de vitaliteit van de pulpa tijdens de periodieke mondonderzoeken gedurende 2 jaar (inclusief een peri-apicale röntgenopname bij de eerstvolgende periodieke controle).
Directe pulpa-overkapping
Doel:
• Behoud van pulpavitaliteit bij expositie pulpa.
Indicatie:
• Pulpa-expositie tijdens preparatie in gezond
dentine.
Werkwijze:
• Uitspoelen van de caviteit met verdovingsvloeistof.
• Bloeding stelpen met een vochtig watje (of verdovingsvloeistof) op de wond gedurende 1 minuut.
• De pulpa-expositie wordt bedekt met een wondverband (bv. Mineral Trioxide Aggregate; MTA).
Voor de juiste indicatiestelling en de wijze van behandeling
verwijzen
wij
naar
het
leerboek
Endodontologie (Thoden van Velzen en Wesselink,
2010).
Indien bij de pulpa-expositie veel bacteriecontaminatie plaats heeft gevonden dan is (gedeeltelijke) verwijdering van de pulpa (pulpotomie of pulpectomie) de
aangewezen behandeling (Langeland, 1987IV; Reeves
en Stanley, 1966III).
35
Literatuur
Almeida Neves A de, Coutinho E, Vivan Cardoso M,
Lambrechts P, Van Meerbeek B. Current concepts
and techniques for caries excavation and adhesion
to residual dentin. J Adhes Dent 2011;13:7-22.
Banerjee A, Watson TF, Kidd EAM. Dentine caries excavation: a review of current clinical techniques. Br
Dent J 2000;188:476-482.
Banerjee A, Kidd EAM, Watson TF. In vitro validation of
carious dentin removed using different excavation
criteria. Am J Dent 2003;16:228-230.
Bjørndal L. Indirect pulp therapy and stepwise excavation. Pediatr Dent 2008;30:192-196.
Gruythuysen RJ, van Strijp AJ, Wu MK. Long-term survival of indirect pulp treatment performed in primary and permanent teeth with clinically diagnosed deep carious lesions. J Endod 2010;36:14901493.
Kidd EAM. How ‘clean’ must a cavity be before restoration? Caries Res 2004;38:305–313.
Kidd EAM, Ricketts D, Beighton D. Criteria for caries
removal at the enamel-dentine junction: a clinical
and microbiological study. Br Dent J 1996;180:287291.
Langeland K. Tissue response to dental caries. Endod
Dent Traumatol 1987;3:149-171.
Maltz M, Alves LS, Jardim JJ, Moura Mdos S, de Oliveira
EF. Incomplete caries removal in deep lesions: a 10year prospective study. Am J Dent 2011;24:211214.
Reeves R, Stanley HR. The relationship of bacterial
penetration and pulpal pathosis in carious teeth.
Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1966;22:59-71.
Ricketts DNJ, Kidd EAM, Innes N, Clarkson J. Complete
or ultraconservative removal of decayed tissue in
unfilled teeth. Cochrane Database Syst Rev
2006;3:CD003808.
Thoden van Velzen SK, Wesselink PR. Endodontologie.
Houten: BSL Uitgevers, 2010;166-175.
Sato Y, Fusayama T. Removal of dentin by fuchsin staining. J Dent Res 1976;55:678-683.
Schwendicke F, Dörfer CE, Paris S. Incomplete caries
removal: A systematic review and meta- analysis. J
Dent Res 2013;92:306-314.
Yip HK, Stevenson AG, Beeley JA. The specificity of
caries detector dyes in cavity preparation. Br Dent J
1994;176:417-421.
Tabel. Voor het aangeven van het niveau van het klinisch bewijs is gebruik gemaakt van
levels of evidence opgesteld door het Oxford Centre for evidence based medicine, 2011.
http://www.cebm.net/?o=1116
Klasse
Ia
36
Type onderzoek
Systematische literatuuroverzichten (+ of - metanalyse) van gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek (RCT)
Ib
Gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek (RCT)
II
Overig gecontroleerd klinisch onderzoek
III
Cohortonderzoek, case-controlonderzoek en dwarsdoorsnede-onderzoek
IV
Rapporten, meningen, klinische ervaringen van deskundigen
6. Prepareren
6.2 Instrumentarium
Tandheelkundige boren worden gemaakt van diamant, hardmetaal of staal. Ze snijden zowel met de
kop als met de zijkant, enkele uitzonderingen daargelaten. Voor het prepareren worden vooral diamantboren gebruikt. Ze bestaan uit een metalen schacht
waarop diamantkorrels zijn gehecht, die in grootte
uiteenlopen van zeer grof (180 µm) tot zeer fijn (12
µm). Fijnkorrelige diamantboren worden aangeduid
als diamantfineerboren. Boren van hardmetaal (wolfraamcarbide, Eng: tungsten carbide) worden ook voor
het prepareren gebruikt. Ze hebben zes of acht bladen. Hardmetalen fineerboren hebben meer bladen en
worden vooral voor het afwerken van vullingen
gebruikt. Stalen boren hebben als nadeel dat ze binnen enkele minuten zoveel van hun scherpte verliezen dat ze vrijwel geen weefsel meer afnemen, zo
bleek uit eigen onderzoek. De enige reden om ze te
gebruiken is dat sommige modellen niet in hardmetaal worden gefabriceerd.
Andere slijpmiddelen, die voor de fabricage van
boren worden gebruikt, zijn siliciumcarbide (carborundum) en aluminiumoxide (korund, arkansas).
Zulke boren worden stenen genoemd en ze worden
vooral gebruikt voor het afwerken van vullingen.
Slijpmiddelen kunnen ook worden aangebracht op
schijven van metaal, kunststof of papier. Boren, stenen en schijven zijn in zeer uiteenlopende vormen en
maten verkrijgbaar (afb. 1 en 2).
Afb. 1
Afb. 2
Diamantboren.
Hardmetalen boor en hardmetalen fineerboren.
37
Boormachines
Het eerste roterende instrument dat werd gebruikt
voor het bewerken van tandweefsel bestond uit een
ronde boor, die tussen duim en wijsvinger werd vastgehouden en tegelijkertijd tot draaien werd gebracht.
Later werden hand- en hoekstukken ontwikkeld,
waarin de roterende instrumenten worden bevestigd.
De snaarboormachine, geïntroduceerd in 1907, wordt
aangedreven door een elektromotor (afb. 3). De aandrijfkracht wordt via een snaar overgebracht op het
hand- of hoekstuk. Bij de kabelboormachine wordt de
aandrijfkracht overgebracht via een slang waarin zich
een flexibele as bevindt (afb. 4). Het toerental kan
worden gevarieerd van 500 tot 30 000 omwentelingen per minuut.
In 1957 introduceerde Borden een turbineboormachine, de airotor, met snelheden tot ± 350 000
omw/min. Voor de aandrijving wordt samengeperste
lucht gebruikt, die via een slang wordt overgebracht
naar het hoekstuk, waar een in kogellagers opgehangen turbine tot draaien wordt gebracht. De trekkracht
is niet groot, terwijl de grote slijtage en de smering
van de lagers een probleem vormen. Bovendien ontstaat bij het roteren een hinderlijke fluittoon. In 1965
kwam een airotor met luchtlager op de markt, waarmee snelheden kunnen worden bereikt van ± 450 000
omw/min. Hij maakt minder geluid en de slijtage van
de lagers is geringer, maar de trekkracht is nog lager
dan die van de kogelgelagerde. Dat is aanleiding
geweest om een nieuw type kogelgelagerde turbine
te ontwikkelen met een grotere diameter en daardoor
een grotere trekkracht (afb. 5). Het geluidsniveau van
deze Super-Torque-turbine komt ongeveer overeen
met dat van de luchtgelagerde turbine.
De geringe trekkracht van de airotor heeft geleid tot
de ontwikkeling van de micromotor. Voor de energietoevoer wordt gebruik gemaakt van elektriciteit of
samengeperste lucht. Als samengeperste lucht wordt
gebruikt spreekt men van een luchtmotor. Beide
motortypen zijn vanwege hun relatief grote omvang
aan de achterzijde van het hoekstuk geplaatst, en de
overbrenging naar de boorkop vindt plaats door middel van assen en tandwielen (afb. 6).
De trekkracht van beide aandrijfsystemen is groot en
het toerental is regelbaar tussen 2 000 en
40 000 omw/min. Door gebruik te maken van versnellings- en vertragingshoekstukken kan het toerental van de boor nog verder worden gemodificeerd,
zodat toerentallen tussen 500 en 180 000 omw/min
kunnen worden bereikt.
38
Afb. 3
Snaarboormachine.
Afb. 4
Kabelboormachine.
Afb. 5
Super-Torque-turbine.
Afb. 6
Micromotor.
Andere apparaten
Naast boormachines zijn apparaten ontwikkeld waarmee tandweefsel op een andere wijze wordt afgenomen dan met boren. Het principe van zandstralen is
toegepast in de Airdent Unit, waarin aluminiumoxidepoeder als slijpmiddel werd gebruikt. Het systeem
bleek voor caviteitspreparaties niet goed te voldoen,
maar het wordt met een ander slijpmiddel (natriumcarbonaat) met succes toegepast voor het verwijderen van tandaanslag en plaque. Voorts heeft men
getracht het principe van ultrasoon boren toe te passen, maar het systeem bleek minder effectief dan de
ultrasnelle boormachines. Ultrasone apparaten zijn
echter succesvol gebleken voor het verwijderen van
tandsteen. Een andere ontwikkeling is de toepassing
van de hardlaser. Of deze “laserboor” de moderne
boormachines kan evenaren zal nog moeten blijken.
Een systeem waarmee carieus dentine kan worden
verwijderd langs chemo-mechanische weg berust op
het verweken van carieus dentine, waarna het gemakkelijk kan worden afgeschraapt. Dit Carisolv Caries
Removal System (CRS) is tijdrovender en alleen
geschikt voor ruim toegankelijke caviteiten.
Slijpeffect
Het slijpeffect van roterende instrumenten is voornamelijk afhankelijk van het type (hardmetaal, diamant,
enz.), het toerental, de aanzetkracht (de druk die de
tandarts uitoefent) en de koeling. Het slijpeffect van
diamantboren is ongeveer tweeënhalf maal zo groot
als dat van hardmetalen boren (Eames e.a. 1977).
Lage toerentallen vergen een relatief grote aanzetkracht om voldoende slijpeffect te leveren. Bij hoge
toerentallen, zoals die met een airotor worden
bereikt, volstaat een geringe aanzetkracht. De turbines kunnen echter al bij een tamelijk geringe aanzetkracht sterk worden afgeremd en zelfs tot stilstand
komen.
Het slijpeffect wordt ook beïnvloed door de boorkoeling, die wordt toegepast om de warmteontwikkeling
in het tandweefsel en de boor te beperken.
Eames e.a. (1977) onderzochten de invloed van de
koeling op het slijpeffect van diamantboren. Tijdens
het boren van groeven in geëxtraheerde molaren
werd de spraykoeling gevarieerd. Bij een aanzetkracht van 50 en 150 g en een toerental tussen 350
000 en 400 000 omw/min werd het slijppeffect
gemeten als de lengte van de geprepareerde groef per
tijdseenheid. Als men de aanzetkracht liet toenemen
van 50 naar 150 g bij een spraykoeling van 7 ml/min
verdubbelde het slijpeffect. Liet men tevens de spraykoeling toenemen van 7 tot 21 ml/min dan nam het
slijpeffect tot ruim het drievoudige toe.
De onderlinge samenhang van factoren die het slijpeffect beïnvloeden komt tot uitdrukking in het door
Westland in 1978 geïntroduceerde begrip specifieke
verspaningsenergie (SVE), dat is de hoeveelheid energie die nodig is om een volume-eenheid van het desbetreffende materiaal te verspanen (SVE = energie :
volume).
Een lage SVE duidt op gunstige bewerkingsomstandigheden, waarbij voor het verspanen slechts weinig
energie nodig is. Niet voor verspaning gebruikte energie wordt in het algemeen omgezet in warmte. Een
hoge SVE geeft dus aan dat veel energie in de vorm
van warmte vrij komt, met meer kans op thermische
beschadiging van het omliggende weefsel. Bij het prepareren van tandweefsel moet dus altijd naar een lage
SVE worden gestreefd. Uit metingen van Westland
(1978) bij geëxtraheerde elementen blijkt dat de SVE
bij diamantboren slechts een derde bedraagt van die
van hardmetalen boren.
Ook het slijtagegedrag van diamantboren en hardmetalen boren verschilt. Bij diamantboren zijn slechts
enkele korrels verantwoordelijk voor het totale snijgedrag van de boor, en wel die korrels welke de
grootste afstand hebben tot de hartlijn van de boor.
De slijpkorrels worden door een hechtmiddel op hun
plaats gehouden, en wel zodanig dat wanneer de
scherpte van een korrel afneemt deze ten gevolge van
de toenemende wrijving losbreekt, waarna een nieuwe scherpe korrel in werking komt die het verspanen
overneemt. Hierdoor blijven diamantboren langer
scherp dan hardmetalen boren (Eames e.a. 1977). De
scherpte van hardmetalen boren kan bovendien te lijden hebben van corrosie door het steriliseren in een
autoclaaf.
Johnson e.a. (1987) bepaalden het slijpeffect van
hardmetalen boren voor en na het autoclaveren door
het meten van de tijd die nodig was om door een
blokje synthetisch hydroxylapatiet heen te boren.
Autoclaveren verminderde het slijpeffect met 64%. De
vermindering kon worden teruggebracht tot 12% door
de boren voor het autoclaveren enige tijd in een 2%
oplossing van natriumnitriet te leggen, waardoor de
corrosieweerstand wordt vergroot.
Het slijpeffect van diamantboren wordt door autoclaveren niet beïnvloed (Gureckis e.a. 1991).
39
Glazuurmessen worden gebruikt voor het afwerken
van randen en wanden die voor boren onbereikbaar
zijn. Ze worden onderscheiden in drie hoofdvormen:
de hak, de beitel en de bijl. Bij een hak en een beitel
staat de snijrand loodrecht op het heft, bij een bijl liggen ze in één vlak (afb. 7). Het onderscheid tussen
een hak en een beitel zit in de hoek tussen het blad
en het heft. Bij een hoek van minder dan 12,5 centigraad wordt het instrument een beitel genoemd, bij
meer dan 12,5 centigraad een hak (afb. 8). (Een centigraad is het honderdste deel van een cirkel). Bij een
gingival margin trimmer is het blad gebogen (afb. 9);
de snijrand ligt in één vlak met het heft, zodat men
kan spreken van een gemodificeerde bijl.
Black ontwikkelde een cijfercode waarmee de afmetingen van het blad en de hoek tussen het blad en het
heft worden aangegeven. Deze cijfercode bestaat
meestal uit drie of vier getallen en wordt op het heft
ingeslagen. Bij een code met drie getallen staat de
snijrand loodrecht op het blad. Als voorbeeld dient de
bijl 13-8-12. De betekenis van de getallen is als volgt:
• eerste getal: breedte van het blad in tienden van
millimeters (1,3 mm);
• tweede getal: lengte van het blad in millimeters (8
mm);
• derde getal: hoek die het blad met het heft maakt
(12 centigraden).
Aan de cijfercode is bij de bijlen nog de aanduiding
L(links) of R(rechts) toegevoegd, om aan te geven aan
welke zijde de snijrand is geplaatst.
Bij een code met vier getallen staat de snijrand niet
loodrecht op de as van het blad. Als voorbeeld dient
de gingival margin trimmer 13-95-8-12. De betekenis
van de getallen is als volgt:
• eerste getal: breedte van het blad in tienden van
millimeters (1,3 mm);
• tweede getal: hoek die de snijrand maakt met het
heft (95 centigraden)
• derde getal: lengte van het blad in millimeters (8
mm);
• vierde getal: hoek die het blad met het heft maakt
(12 centigraden).
Glazuurmessen moeten regelmatig worden geslepen.
Bij glazuurmessen waarvan de rand is ingelegd met
hardmetaal moet dit gebeuren met speciale apparatuur.
Excavatoren zijn lepelvormige instrumenten waarmee
verweekt dentine kan worden verwijderd. Als reden
om ze te gebruiken wordt wel aangevoerd dat ze een
beter contactgevoel met het tandweefsel zouden
geven dan een boor, waardoor men er subtieler mee
zou kunnen manipuleren. Dat is echter ook heel goed
mogelijk met een niet te kleine, langzaam draaiende
ronde boor (±1000 omw/min).
Afb. 7
Bijl en beitel.
Afb. 8
Beitel (boven) en hak (onder).
Afb. 9
Gingival margin trimmer.
Afb. 10 Excavator
40
6. Prepareren
6.3 Het slijpen van glazuurmessen en handexcavatoren
41
42
43
6.4 Beschermbandje/Fenderwedge
Bij het prepareren van approximale vlakken loop je
een groot risico dat het buurelement beschadigd
wordt. In de literatuur variëren de percentages van
beschadigde buurelementen tussen de 60 en 89%.
Deze iatrogene schade leidt vaak tot de initiatie van
een nieuwe laesie. Soms is de schade aan het buurelement zo ernstig dat er een restauratie nodig is. Het
beschadigen van buurelementen is te voorkómen
door gebruik van het juiste instrumentarium, door
voorzichtig te boren en door eventueel een dun
wandje tegen het buurelement te laten staan dat uiteindelijk met een glazuurmes verwijderd kan worden.
Verder is het noodzakelijk ( en bij de patiëntenbehan44
deling op ACTA verplicht) om een beschermbandje te
plaatsen tussen de elementen. Bij ACTA gebruiken we
hiervoor de zogenaamde Fenderwedge (zie de
gebruiksaanwijzing in hoofdstuk 10) en/of bekijk één
van de filmpjes op YouTube).
Literatuur
Lenters M, van Amerongen WE, Mandari GJ.
Iatrogenic damage to the adjacent surfaces of
primary molars, in three different ways of cavity
preparation.
Eur Arch Paediatr Dent. 2006 Mar;7(1):6-10.
7. Restaureren
7.1 Rubberdam
Inleiding
De beste methode om gebitselementen droog te leggen is het aanbrengen van rubberdam. Deze methode
wordt toegepast bij alle behandelingen waarbij het
om enige reden noodzakelijk is elementen te isoleren,
bijvoorbeeld:
• bij het verwijderen van amalgaam restauraties
• bij het vervaardigen van composietrestauraties
• bij het vervaardigen van glasionomeercementrestauraties
• bij endodontische behandelingen
In het streven naar een latexvrije werkomgeving om
allergische reacties te voorkomen wordt Isodam
(latexvrije rubberdam) gebruikt. Bijkomend voordeel
van Isodam is dat het minder snel scheurt dan de latexhoudende rubberdam. Zie voor meer gegevens
hoofdstuk 10
45
Aanleggen van de rubberdam
• Neem de rubberdamklem die past bij het meest
distaal gelegen element dat droog gelegd moet worden
•
•
Kies de klem volgens onderstaand schema:
00
0
211
212
2A
27
28
201
8U67
: voor incisieven, cuspidaten en premolaren;
: voor onderincisieven, cuspidaten
: voor incisieven en cuspidaten, bij endodontische behandelingen;
: voor incisieven en cuspidaten
: voor incisieven, cuspidaten en premolaren;
: voor incisieven, cuspidaten en premolaren;
: voor molaren.
: voor molaren; bij endodontische behandelingen;
: voor molaren
• plaats de klem met de klemtang
• controleer met de vingers of de klem stabiel op
het element zit, en neem hem daarna weer af. Om
te voorkomen dat de patiënt de klem inslikt, moet
je er een flossdraad aan bevestigen. Plaats de klem
altijd voorbij de grootste omtrek van het element
en zorg ervoor dat hij daarbij niet langs het glazuur schaaft en dat hij de gingiva niet inklemt.
• Controleer met flossdraad of de contactpunten
doorgankelijk zijn. Een zwaar contactpunt maak je
doorgankelijke door een wig tussen de elementen
aan te brengen. Als het contactpunt niet doorgankelijk is ten gevolge van een slechte vormgeving
van een restauratie kun je deze restauratie vooraf
verwijderen.
• Neem een vel rubberdam en stempel er op de
doffe zijde, precies in het midden, een tandboog
op met de rubberdamstempel die is bevochtigd
met water.
• Pons met de ponstang voor ieder droog te leggen
element een gaatje op de juiste plaats in de
gestempelde tandboog. Ter oriëntatie kan een gat
worden aangebracht in bij voorbeeld de rechter
boven hoek.
• Leg zoveel elementen droog als nodig is om een
goed toegankelijk werkterrein te krijgen. Gebruik
voor molaren het grootste gaatje van de ponstang
en voor de overige elementen het op twee na
grootste gaatje. Gebruik de overige gaatjes van de
ponstang alleen als een element sterk afwijkt in
vorm of grootte.
• Rek het meest distaal gelegen gaatje uit en duw de
klem met de bocht er doorheen.
• Rol de rubberdam op, vouw hem op (fig. 7.1) en
plaats de klem met de rubberdam op het desbe46
•
•
•
•
•
•
treffende element. Het aanbrengen gaat soms
makkelijker als je wat vaseline om de gaatjes op
de rubberdam doet.
Trek de rubberdam geheel over de klem heen. Dit
zorgt voor stabiliteit.
Span de rubberdam op het frame. Zorg dat de
neusopening van de patiënt vrij blijft.
Trek de rubberdam over de overige droog te leggen elementen heen.
Duw hem met behulp van flossdraad door de contactpunten heen en trek hem overal tot aan de sulcus gingivalis.Gebruik waar nodig een Ash 6.
Maak bij een patiënt die niet door de neus kan
ademen een opening in de rubberdam (niet te
dicht bij het werkterrein) zodat mondademhaling
mogelijk is.
Fixeer zonodig de rubberdam bij het meest mesiaal gelegen drooggelegde element door een stukje
rubberdam van ongeveer 1 x 1,5 cm door het
mesiale contactpunt te trekken en daar te laten zitten.
Wanneer in het front aan weerszijden van de mediaanlijn elementen zijn drooggelegd kun je ook een
goede fixatie krijgen door zowel op het meest
linkse als op het meest rechtse drooggelegde element een klem te plaatsen.
Blaas het werkterrein droog en controleer of de
rubberdam nergens lekt.
Verwijderen van de rubberdam
• Trek de rubberdam naar vestibulair, knip de transversale verbindingen door en verwijder het stukje
rubberdam dat ter fixatie diende bij het meest
mesiale element.
• Verwijder de klem en de rubberdam.
• Inspecteer de rubberdam nauwkeurig op ontbrekende stukjes, spoor ze op en verwijder ze.
Stukjes rubberdam die, onopgemerkt, achterblijven in de approximale ruimten kunnen grote schade aanrichten aan het parodontale weefsel.
Afb. 7.1
7. Restaureren
7.2 Droogleggen met wattenrollen
Inleiding
Bij veel tandheelkundige behandelingen moet vochtcontaminatie worden voorkomen. Dit gebeurt met
behulp van rubberdam. Als het niet mogelijk is om
rubberdam aan te leggen of als de rubberdam in de
weg zit voor een goede behandeling kunnen de
gebitselementen worden drooggelegd door middel
van watttenrollen.
Instrumenten en materialen
wegwerpspeekselzuiger
wattenrollen: voor volwassenen no.3
voor kleine kinderen no.2
parotisrollen: voor volwassenen no.2
voor kleine kinderen no.1
47
Droogleggen. In de bovenkaak
• Buig een wegwerpspeekselzuiger in de juiste vorm
en hang hem met de tip disto-vestibulair van de
achterste molaar in het vierde kwadrant (bij linkshandigen in het derde kwadrant); schakel de afzuiginstallatie in.
• Houd wang en lip met de spiegel opzij en plaats
met het pincet een wattenrol zo hoog mogelijk in de
omslagplooi ter plaatse van de droog te leggen elementen.
• Blaas de elementen droog en houd de elementen
droog door eventueel met speeksel doord renkte
wattenrollen snel te verwisselen met het pincet.
Droogleggen. In de premolaar-molaarstreek van de onderkaak
• Plaats een wegwerpspeekselzuiger.
• Plaats met het pincet een wattenrol tussen de tong
en de processus alveolaris. Plaats bij een diepliggende mondbodem twee wattenrollen bovenop
elkaar.
• Plaats met de vingers een parotisrol in de omslagplooi.
• Blaas de elementen droog.
Droogleggen. In het onderfront
• Plaats een wegwerpspeekselzuiger.
• Plaats aan weerszijden van het lipbandje een wattenrol zo diep mogelijk in de omslagplooi.
• Plaats aan weerszijden van het tongbandje een wattenrol tussen de tong en de processus alveolaris.
• Blaas de elementen droog.
Verwijderen van wattenrollen
• Verwijder wattenrollen met een pincet. Wanneer bij
een erg droge mond de wattenrol aan het slijmvlies
plakt, spuit hem dan eerst even wat nat.
Bij een rechtop zittende patiënt wordt een
Hygoformic speekselzuiger gebruikt.
De speekselzuiger wordt passend gemaakt door de
krul uit te buigen of verder op te rollen.
De speekselzuiger doet tevens dienst als tongschild.
48
7. Restaureren
7.3 Hygiëne bij het gebruik van composiet en ProTemp
Inleiding
Composiet is een voor miljoenen mensen waardevol
gebleken vulmateriaal, dat vrijelijk binnen zijn indicatiegebied kan en mag worden gebruikt. Ten aanzien
van eventuele nevenwerkingen is het zinvol op twee
aspecten nader in te gaan. Het eerste betreft allergie
voor composiet (bestanddelen) bij zowel tandartsen
als patiënten, het tweede betreft een specifiek toxisch
aspect, namelijk de zogenoemde ‘pseudohormonale’
werking.
Overgevoeligheid
assistenten
bij
tandartsen
en
Voor degenen die composiet (en kunstharsen en lijmen) verwerken bestaat een groter risico voor sensibilisatie dan voor patiënten. Uit niet uitgehard composiet komen vooral monomeren vrij zoals HEMA en
TEGDMA, die binnen enkele minuten door latex hand
schoenen heendringen. Dat kan gebeuren bij personen die voorheen al (huid)contact met zulke stoffen
hadden
en
daardoor
gesensibiliseerd
zijn.
Monomeren, zoals Bis-GMA en UDMA, hebben meer
tijd nodig om door handschoenen heen met de huid
in aanraking te komen. De contactallergie manifesteert zich meestal door huidreacties aan de vingertoppen van vooral de linkerhand: de huid verdikt,
doet pijn bij druk, bladdert af en vertoont kloven. In
ernstiger gevallen kan oedeem van de vingers ontstaan. Reacties ergens anders in het lichaam bijvoorbeeld aan armen, schouders of hoofd, treden minder
vaak op. Bij circa twee procent van de Deense tandartsen is sprake van allergische reacties op monomeren
uit composiet.
Overgevoeligheid bij patiënten
Tot op heden zijn slechts enkele patiënten met allergie
voor composiet beschreven, en dat terwijl miljoenen
mensen composietrestauraties hebben. Het betreft
allergische reacties in de mond (stomatitisachtige
klachten) of op de huid (urticaria, enzovoorts).
Voordat een composiet op de markt komt, wordt deze
uitgebreid biologisch en materiaalkundig getest. De
polymerisatie van het monomeer is nooit volledig. De
in composiet aanwezige componenten kunnen uit de
vulling vrijkomen, zij het in zeer geringe mate.
Andere mogelijke bijwerkingen
Composiet bevat géén hormonen. Echter, er komt misschien Bisfenol-A vrij als het ontledingsproduct van
het molecuul Bis-GMA, dat in veel merken composiet
aanwezig is. Bisfenol-A is een "pseudo-hormoon" dat
dezelfde werking heeft als 'oestrogeen', maar volgens
dierproeven en een computermodel is deze werking
aanzienlijk minder sterk. Naar het gegeven of er
Bisfenol-A vrijkomt en zo ja welke hoeveelheid , is nog
te weinig onderzoek gedaan. Het is te prematuur om
49
aan composiet een oestrogene werking bij mensen toe
te schrijven. Vermeld moet nog worden dat Bisfenol-A
ook vrijkomt uit andere materialen, zoals de binnenlaag van voedselblikken.
Richtlijnen
Tandartsen en assistenten
schone.
• Pas op met oplosmiddelen, zoals aceton: deze doen
de permeabiliteit van de handschoenen zeer snel
toenemen. Dit laatste geldt ook voor nytrylhandschoenen die overigens in onaagetaste staat een langere tijd bescherming bieden dan latex handschoenen.
Patiënten
Het risico van sensibilisatie bij mensen die composiet
verwerken, vereist dat je op verantwoorde wijze met
het materiaal omgaat:
• Vermijd alle huidcontact met composiet, primer en
bonding.
• Draag zowel in de prekliniek als in de kliniek bij
werkzaamheden met composiet en kunsthars (individuele lepel) in ieder geval handschoenen
• Voorkom contact met op de buitenkant van flesjes
geknoeide primer en bonding door de flesjes met
bijvoorbeeld papier vast te pakken.
• Voorkom knoeien
• Vervang met kunsthars bevuilde handschoenen door
Je kunt de patiënt tegen sensibilisatie beschermen
door te vermijden dat de huid en slijmvliezen van de
patiënt contact maken met het materiaal tijdens de
behandeling. Dit kan met behulp van cofferdam. Bij
het droogblazen van de primer en anderszins moet
vanzelfsprekend ook huidcontact worden voorkomen.
Om de conversie tot polymeer te bevorderen, en daarmee het uitlekken van allerlei stoffen tegen te gaan,
dienen composieten volgens voorschrift voldoende
lang met krachtige lampen en in niet te dikke lagen te
worden opgebracht en uitgehard. De aan zuurstof
blootgestelde niet gepolymeriseerde bonding (inhibitielaag) weghalen met roterende borstel en puimsteen.
Kortom: Vermijd altijd elk contact van huid en/of handschoenen met primer, bonding en composiet!
50
7. Restaureren
7.4 Restauratiematerialen
7.4.1. Kuraray Clearfil SE Bond
7.4.3. Porcelain Bond Activator
Dit is een twee-stapssysteem met een zelfetsende primer en bonding. Uit diverse onderzoeken blijkt dat
een bondingsysteem bestaand uit een zelfetsende primer en een bonding een betere hechtsterkte geeft en
minder lekt dan systemen waarbij apart geëtst wordt
en de primer en bonding verenigd zijn. Ook is zo'n
systeem minder operateurgevoelig omdat in de procedure geen spoelstap voorkomt. Bovendien blijkt dat
er minder postoperatieve klachten ontstaan omdat de
smeerlaag intact wordt gehouden. SE Bond heeft een
mild etsende primer (pH 2,0).
Het twee-staps zelfetsend primersysteem Clearfil
SEBond is beschikbaar in een one-spil verpakking. Dit
bevordert het hygiënisch verwerken van dit product.
Indien vooral composiet deel uitmaakt van het hechtoppervlak
(bv. reparatie facing) is silaniseren van het
oppervlak aan te bevelen om een betere hechting te
krijgen. Procedure: ruw het composiet op (indien
mogelijk en noodzakelijk mechanische retentie creëren), ets het composietoppervlak met fosforzuur
gedurende 15 sec. Vervolgens 5 seconden spoelen
met water en drogen. Breng SA primer aan op het
eventueel aanwezige dentine. Voorzichtig 5 sec blazen met zachte luchtstroom. Meng Photo Bond
Catalyst, Universal en Porcelain Bond Activator
(1:1:1). Breng de gemengde Photobond aan. De bonding voorzichtig dun uitblazen en 10 seconden
belichten. Zie de bijlage "Hechting aan tandweefsels
en composiet" (Hoofdstuk 10).
Zoals ook uit de gebruiksaanwijzing blijkt is het niet
noodzakelijk en wenselijk om beslepen glazuur (bv.
een bevel) apart te etsen met fosforzuur. Dit dient
alleen in die gevallen te gebeuren waarbij er sprake is
van onbeslepen glazuur. Daarbij is het van belang om
het dentine niet in aanraking te laten komen met het
fosforzuur.
7.4.2. Photo Bond
Vanwege de geringe laagdikte wordt voor frontrestauraties Photo Bond in plaats van SE Bond toegepast. Voor de juiste toepassing zie de bijlage
"Hechting aan tandweefsels en composiet" (Hoofdstuk
10).
7.4.4. Composieten
De volgende composieten worden gebruikt:
• Filtek Supreme XTE voor restauraties waarbij hoge
eisen worden gesteld aan de esthetiek, zoals in het
front en bij klasse 5 restauraties. Positieve eigenschappen:
• uitstekend te polijsten
• beschikbaar in een breed kleurenpallet.
• Clearfil AP-X van Kuraray voor zwaar belaste
restauraties in het posterior gebied. Positieve eigenschappen:
• een hoog vulstofgehalte (70 vol%) met vulstofpartikels die weinig abrasief zijn;
• een hoge breukweerstand;
51
• niet-stugge consistentie die de adaptatie aan de
caviteitswand en tussenlagen onderling vergemakkelijkt;
• snelle en effectieve polymerisatie onder invloed van
licht.
Voor meer informatie zie hoofdstuk 10.
7.4.5 Cavit
Indicatie: Tijdelijke restauratie bij kleine caviteiten
(korte periode) en endodontische openingen.
Verwerking: Neem met een Ash 6 de benodigde hoeveelheid uit de tube, modelleer het in de caviteit.
Modelleer het met een vochtige wattenpellet.
Uitharding gebeurt onder invloed van vocht.
7.4.6 Ketac-molar
Indicatie: Tijdelijke restauratie voor langere periode.
Cervicale restauraties.
Verwerking: zie hoofdstuk 10.
52
7. Restaureren
7.5 Matrijzen en separatieringen
(Met dank aan J.D. Scholtanus)
Inleiding
Voor posterior composiet-restauraties is het Contact
Matrix systeem (Danville) beschikbaar voor zowel kliniek als prekliniek. Het systeem bestaat uit partiële
matrices (schildjes) in combinatie met separatieringen
(Afb.7.1). Het dient standaard te worden gebruikt
voor alle MO-, DO-, en MOD-composiet-restauraties.
In deze handleiding wordt de keuze toegelicht en
wordt de werkwijze beschreven.
Voor het verkrijgen van een voorspelbaar contactpunt
(stevig en op de juiste plaats) tussen een restauratie
en het buurelement moet voor het aanbrengen van
composiet een andere werkwijze worden gekozen
dan voor amalgaam. De van oudsher bekende systemen voor amalgaamrestauraties (circulaire banden in
spanners, Automatrix®, tuttlebanden) zijn in het algemeen niet geschikt voor composiet. Bij het maken van
amalgaamrestauraties wordt de band door de condensatiekrachten uitgeduwd naar het buurelement en
ontstaat in het algemeen een goed contactpunt bij
efficiënt gebruik van wiggen.
Voor composiet ligt de situatie anders, doordat er niet
gecondenseerd wordt en composiet met een spuittechniek in de caviteit wordt aangebracht.
Matrixbanden behouden nu hun rechtopstaande
vorm, waardoor, als er al contact met het buurelement ontstaat, het contactpunt ver naar occlusaal
tegen de randlijst komt te liggen. Tijdens het afwerken van de restauratie wordt het contact vervolgens
vaak weggeslepen.
Bovengenoemde problemen worden ondervangen
door het gebruik van zeer dunne voorgevormde
matrixschildjes, die met een wig worden gefixeerd.
Afb. 7.1 Contact Matrix® systeem
53
Vervolgens wordt met een separatiering de matrix
tegen het element geklemd, terwijl tegelijkertijd de
elementen nog iets verder door de ring worden gesepareerd (Afb. 7.2).
De separatie is dusdanig, dat de dikte van de metalen
matrix wordt gecompenseerd.
Van de commercieel verkrijgbare producten lijkt het
Contact Matrix systeem het beste te voldoen en
tevens goedkoop te zijn.
Afb. 7.2 Contact Matrix en Contact Ring in situ
Gecontoureerde matrijzen
De gecontoureerde bandjes zijn zodanig voorgevormd dat ze een ideale plaats van het contactpunt
mogelijk maken. Ze zijn erg dun (0,04 mm), maar
tegelijk ook zo stevig dat ze gemakkelijk zijn te plaatsen en niet te snel vervormen.
Het grote voordeel van het gebruik van dergelijke
bandjes bij tweevlaks restauraties (MO, DO), is dat er
alleen banddikte ter plaatse van de restauratie aanwezig is, en niet ter plaatse het van ongeprepareerde
vlak. Hierdoor wordt voorkomen dat het element door
de banddikte naar de geprepareerde zijde wordt
gedrukt zoals bij circulaire banden. Na het verwijderen van de band zou het element vervolgens terugveren naar de ongeprepareerde zijde met als gevolg een
minder zwaar contactpunt ter plaatse van de restauratie.
Voor MOD-restauraties kunnen 2 matrixschildjes
tegelijk worden geplaatst, één distaal en één mesiaal,
beide vastgezet met een separatiering.
De separatieringen (Contact Rings):
Het meest wezenlijke in het Contact Matrix systeem
zijn de separatieringen: open ringen met pootjes
onder een hoek.
De pootjes zijn op doorsnede afgeplat en convergeren in het verticale vlak. Deze convergentie is nodig
om de ringen goed op hun plaats te houden: de pootjes komen bij het expanderen meer evenwijdig te
staan. Zouden ze al evenwijdig zijn, dan zouden ze
bij
het plaatsen gaan divergeren en gemakkelijker van
het element af schieten.
De ringen zijn er in 2 typen: “inward” (zilverkleurig)
en “outward” (goudkleurig).
Het verschil zit in de pootjes: bij het inward type zijn
de pootjes in het horizontale vlak convergerend, bij
het outward type zijn ze divergerend (afb. 7.3).
54
Afb. 7.3 Links: inward type, rechts: outward type
Bij voorkeur worden de ringen gebruikt met de ronding naar mesiaal gericht. Plaatsing andersom interfereert vaak met cofferdamklemmen en weke delen.
Het zilverkleurige inward type wordt daarom vooral
gebruikt voor DO-restauraties, met ronding van de
ring naar mesiaal gericht. Op analoge wijze wordt het
goudkleurige outward type meestal gebruikt voor MO
restauraties. Natuurlijk zijn er situaties denkbaar,
waarbij de ringen bewust andersom kunnen worden
geplaatst als dat anatomisch beter uitkomt. Zo zijn in
Afb. 7.4 twee outward ringen gebruikt.
Afb. 7.4
De ringen hebben 3 functies:
- separeren van elementen tijdens prepareren
- fixeren van de matrix tegen het te restaureren element
- separeren van elementen tijdens restaureren.
De separerende werking van de ringen is zodanig dat
ze tijdens het prepareren eigenlijk niet eens hoeven
te worden toegepast, gebruik tijdens het vullen is in
het algemeen ruim voldoende. Matrixbandjes zitten
vaak zo stevig vast dat ze met een tang of naaldvoerder moeten worden verwijderd. Door Danville is hiervoor een speciale tang ontwikkeld .
Separatieringen in tegenovergestelde richting
geplaatst, beide outward type
enige vermoeiing optreden die gemakkelijk is op te
heffen door de ring iets te activeren met behulp van
een orthodontische tang
Het metaal is goed bestand tegen thermodesinfectie
en sterilisatie
Het metaal van de ringen zorgt voor een goede veerkracht. Na herhaald gebruik kan op termijn echter
Aanbrengen van matrijzen en ringen
Met behulp van een pincet wordt een passend bandje
ter plaatse van het geprepareerde vlak geplaatst en
vastgezet met een wig. In principe zijn de ontworpen
om met de convexe zijde (het buikje) naar cervicaal
gericht te gebruiken. Andersom is echter ook goed
mogelijk; de klinische situatie is hierin bepalend (klinische kroonhoogte, afstand van de preparatierand
tot de gingiva, enz.). De wig dient in de eerste plaats
voor cervicale adaptatie van de matrix en niet zo zeer
voor separatie!
Met een applicatietang (op rubberdamklemtang lijkend instrument) wordt de geselecteerde ring vastgepakt en zover geëxpandeerd dat de pootjes over het
te bereiken contactpunt worden geplaatst (let op:
expandeer de ringen niet verder dan nodig!).
De vormgeving van de applicatietang is erg belangrijk. Een rubberdamklemtang zonder ondersnijding
of met puntvormige uiteinden geeft onvoldoende
houvast en maakt de ringen tot gevaarlijke projectielen die met kracht weg kunnen schieten. Geheel veilig
is de gemodificeerde klemtang, die speciaal voor het
Contact Matrix systeem is gemaakt (Afb.7.5). De uit-
einden zijn ondersneden t.o.v. elkaar en liggen door
de platte vorm uitstekend aan tegen de ring.
Bovendien kan deze tang door de bouw van het handvat verder geopend worden dan een rubberdamklemtang, wat nodig is om de ring ver genoeg te expanderen.
Afb. 7.5 Separatiering in tang bevestigd. Let op de
vorm van de uiteinden van de tang
55
De pootjes van de ringen worden bij voorkeur naast
de wig geplaatst, tussen band en wig in, zoals weergegeven in fig. 6. De resultante van de aangebrachte
krachten is groot genoeg voor efficiënte separatie.
De pootjes kunnen beter niet occlusaal van de wig
worden geplaatst, omdat dan een risico op losschieten bestaat. Eventueel kan de wig zover worden ingekort dat de pootjes over de wig heen vallen.
Afb. 7.6a Pootjes van de ring naast de wig en tegen
de band geplaatst: goede houvast
Afb. 7.6b Pootjes van de ring occlusaal van de wig
geplaatst: verhoogde kans op los schieten
Mocht een wig breken bij het aanbrengen van de separatiering, dan is dat geen probleem. Het resterende
deel doet zijn werk en kan na afloop gemakkelijk worden verwijderd met bijvoorbeeld een pocketsonde.
Belangrijk is dat de pootjes van de ring de matrixband
goed tegen het element adapteren, zodat er later zo
weinig mogelijk approximaal hoeft te worden afgewerkt.
Bij grote (wijde) boxpreparaties kan het handig zijn de
pootjes in eerste instantie tegen het buurelement te
leggen, om te voorkomen dat de pootjes in de box
drukken. Na opbouwen van de randen kan de ring vervolgens tegen het te restaureren element worden
geplaatst.
In de gevallen, dat er geen rubberdam wordt gebruikt
tijdens de restauratieprocedure, moet de ring worden
voorzien van een lange floss-ligatuur, om de ring te
kunnen pakken bij eventuele aspiratie.
Een groot voordeel van partiële matrices is dat na het
vullen van de caviteit de band kan worden omgeklapt
tegen het buurelement en zo als bescherming van het
buurelement kan dienen tijdens (een deel van) de
afwerkprocedure.
Na verloop van tijd kan de ring door het gebruik enigszins zijn uitgebogen en dus minder veerkracht hebben. Dit kan eenvoudig worden verholpen door de
ring met een orthodontische tang voorzichtig te activeren.
Circulaire banden moeten worden beschouwd als
tweede keus, voor situaties waar partiële bandjes
beslist niet toegepast kunnen worden.
Onderhoud van ringen en applicatietang
Na de behandeling worden de ringen en applicatietang
gereinigd in de thermodesinfector en/of gesteriliseerd, op dezelfde wijze als klemmen en tang voor
rubberdam.
56
7. Restaureren
7.6 Vervangen van oude restauraties
Inleiding
Als een restauratie na verloop van tijd niet meer voldoet aan de criteria zoals die staan op het desbetreffende beoordelingsformulier, is dat op zichzelf nog
geen indicatie voor het vervangen van die restauratie.
Elke behandeling van een element heeft schadelijke
bijwerkingen. Daarom moeten voor het al of niet vervangen van restauraties de navolgende indicaties in
acht genomen worden.
57
Amalgaamrestauraties
Slecht oppervlak
: afwerken, polijsten
Randbreuk
niet ernstig
ernstig
storend voor de patiënt
Breuk
Slecht approximaal contactpunt
:
:
:
:
:
niet vervangen
vervangen
vervangen (eventueel gedeeltelijk vervangen)
vervangen
vervangen
Overstaand
toegankelijk
gering doch niet toegankelijk
meer dan gering en niet toegankelijk
: afwerken
: niet afwerken of vervangen
: vervangen
Onderstaand
gering
meer dan gering, occlusaal
meer dan gering, cervicaal
Glazuurbreuk naast de restauratie
Caviteit naast de restauratie
:
:
:
:
:
niet vervangen
gedeeltelijk vervangen (eventueel vervangen)
vervangen
restauratie uitbreiden (eventueel vervangen)
restauratie uitbreiden (eventueel vervangen)
Zwarting op een bitewing onder de restauratie
gering
groot
dicht bij de pulpa
dicht bij de cervicale outline
:
:
:
:
niet vervangen
vervangen
vervangen
vervangen
Esthetische bezwaren van de patiënt
Als afwerken en polijsten niet aan de bezwaren tegemoet komen, moet een ander restauratie materiaal worden
overwogen, in overeenstemming met de geldende indicatieregels.
58
Composietrestauraties
Storende (rand)verkleuring
Randbreuk
Breuk
Ernstige slijtage
Slecht approximaal contactpunt
Overstaand, gering
meer dan gering en toegankelijk
meer dan gering en niet toegankelijk
Onderstaand, gering en toegankelijk
gering en niet toegankelijk
meer dan gering en toegankelijk
meer dan gering niet toegankelijk
Glazuurbreuk naast de restauratie
Caviteit naast de restauratie
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
vervangen
composiet aanvullen
composiet aanvullen (eventueel vervangen)
composiet aanvullen (eventueel vervangen)
composiet aanvullen (eventueel vervangen)
niet afwerken of vervangen
afwerken (eventueel vervangen)
vervangen
composiet aanvullen
niet aanvullen of vervangen
composiet aanvullen
vervangen
restauratie uitbreiden (eventueel vervangen)
restauratie uitbreiden
(eventueel vervangen)
Zwarting op een bitewing onder de restauratie
gering
groot
dicht bij de pulpa
dicht bij de cervicale outline
: niet vervangen en monitoren
: vervangen bij aantoonbare progressie en\of klachten,
anders monitoren
: vervangen bij aantoonbare progressie en\of klachten,
anders monitoren
: vervangen bij aantoonbare progressie en\of klachten,
anders monitoren
Literatuur
• Van Strijp AJP e.a. Carieslaesies. Diagnostiek en
behandeling. 6e geheel herziene editie. Prelum
2015.
• Quality evaluation of dental restorations; criteria for
placement and replacement.
K.J.Anusavice. Quintessence publishing Co,
Chicago, 1989.
59
60
7. Restaureren
7.7 Afwerkset voor composietrestauraties
1. Horico FG 249/F/014 geel
(Iso 806 314 249 504014)
2. Horico FG 249/U/012 wit
(Iso 806 314 249 494012)
3. Horico FG long 277/F/023 geel
(Iso 806 314 277 504023)
4. Horico FG 257/F/018 geel
(Iso 806 314 257 504018)
5. Vivadent Politip-P 9203 P large cup groen (grof)
6. Heraeus Kulzer I- Pol large cup diamond polisher
66015422 (fijn)
7. Horico metalen schuurstrip 304 (4 mm, enkelzijdig, zonder middenstukje)
8. 3M Soflex strip 1954 grof/medium breed
9. 3M Soflex schijven.
lange, enigszins bolle en puntige diamant-fineer
(249F014), een fijnere versie daarvan (249U012), de
zogenaamde kiwi (277F023) en een korte, bolle en
puntige diamantfineer (257F018) voor contourering ,
alle te gebruiken met waterkoeling.
De cupvormige politip P groen en de fijnere, eveneens cupvormige I- Pol worden gebruikt om hoogglans te verkrijgen. Ze worden toegepast zonder
waterkoeling en met lichte druk.
De strips worden vooral gebruikt voor approximale
contourering bij opbouwen en grote klasse III-restauraties in het front.
Het hier voorgestelde instrumentarium bevat een
61
62
7. Restaureren
7.8 Occlusie en articulatie herstellen
Inleiding
De procedure
Kleine afwijkingen van het normale occlusie- en articulatiepatroon kunnen de oorzaak zijn van een
onevenredige belasting van een restauratie. Daarom
moet je vóórdat je gaat prepareren de occlusie en articulatie van de betrokken elementen beoordelen. Als
daarbij afwijkingen aan het licht komen dan kun je in
het preparatieplan aangeven hoe je een verkeerde
belasting van de restauratie kunt voorkomen.
Na het modelleren en polymeriseren van een restauratie blijkt vaak dat occlusie en articulatie enigszins
worden gestoord. Minimale verschillen met de oorspronkelijke contour, voor het oog niet waarneembaar, zijn daarvoor verantwoordelijk. De patiënt heeft
het gevoel dat de vulling te hoog is. Herstellen van
occlusie en articulatie moet direct na polymeriseren
plaatsvinden.
• Plaats articulatiepapier tussen de elementen en
breng boven- en ondergebit in contact door de kin
omhoog te bewegen. Vraag de patiënt zoveel mogelijk te ontspannen.
• Slijp met boor FG 249/014 of FG 277/023 iets van
de composiet af op plaatsen waar blauwe facetten
zijn gevormd.
• Herhaal 1 en 2 totdat de blauwe facetten op de
composiet nog maar nauwelijks zichtbaar zijn.
• Maak schuifbewegingen met de onderkaak terwijl
het articulatiepapier wordt gefixeerd tegen de antagonist.
• Herhaal 2 totdat de blauwe facetten op de composiet nog maar nauwelijks zichtbaar zijn.
• Laat de patiënt rechtop zitten en vraag hem bovenen ondergebit tegen elkaar te tikken en te schuiven.
Vraag of de vulling nog te voelen is. Herhaal zonodig 3 en 4.
63
64
7. Restaureren
7.9 Fouten herstellen
Inleiding
Een behandeling verloopt niet altijd foutloos.
Sommige fouten zijn gemakkelijk te herstellen: een
preparatie kan uitgebreid worden, een restauratie kan
bijgewerkt worden. Daartegenover staan ernstiger
fouten, zoals te ver uitbreiden of onnodig exponeren.
Hierna worden van een aantal fouten beschreven hoe
ze moeten worden hersteld.
65
Approximaal beschadigd buurelement
1. Geringe beschadiging:
• polijsten,
• lokale fluoride-applicatie.
2. Meer dan geringe beschadiging:
• defect etsen en opvullen met composiet,
• licht de patient in.
• Duidelijke note hiervan maken in Axium.
Randdefect in een composietrestauratie
(onderstaan, luchtbel, glazuur-wand niet geheel bedekt):
1. Als het defect wordt ontdekt direct na het polymeriseren:
• meteen opvullen, zonder prepareren.
2. Als het defect wordt ontdekt na het verwijderen van de rubberdam of pas in de volgende zitting:
• rubberdam aanbrengen,
• niet prepareren,
• schoonspoelen en droogblazen,
• schoonspoelen en droogblazen,
• adhesief aanbrengen,
• defect opvullen.
Overstaand composiet (niet approximaal): corrigeren bij het afwerken in de volgende zitting. Alleen een grote
overmaat en occlusie- en articulatiestoringen mogen in dezelfde zitting worden gecorrigeerd.
Approximaal overstaand composiet:
1. Gering overstaan:
• niet corrigeren.
2. Meer dan gering overstaan:
• probeer eerst de overmaat af te schrapen met scaler McCall 11a/12a,
• maak het oppervlak glad met een Soflex afwerkstrip, maar let op het behoud van het contactpunt!
• gebruik approximaal nooit roterende instrumenten.
Geen contactpunt
• prepareer een box in het composiet en restaureer opnieuw
66
8. Prepareren en restaureren
8.1 Klassenpreparaties en restauraties
8.1.1 Klasse I-fissuurlakbehandeling
•
Instrumenten en materialen
Spiegel
sonde
Penseelborstel
Tandpasta
Etsgel (Ultradent)
Fissuurlak opaak (zwarte tip voor eenmalig gebruik;
witte tiphouder)
Lichtapparaat
Scaler H6/H7
Ash 49
Rubberdam en toebehoren.
•
•
•
Procedure
•
• Breng rubberdam aan
• Reinig het occlusale vlak met een penseelborstel
met tandpasta en spoel het daarna grondig af met
de water/luchtspuit.
• Blaas het element droog.
• Ets het occlusale fissuurpatroon (ruime hoeveelheid) met etsgel (37% fosforzuur) gedurende 15
seconden.
• Spoel de etsgel van het element af met de waterluchtspuit gedurende 15 seconden. Eerst water
dan de spray. Blaas het element droog. Sporen van
vocht doen de hechting mislukken. Na het etsen
vertoont het glazuur een mat-wit (‘berijpt’) oppervlak.
Appliceer met de tiphouder een druppel fissuurlak
in de mesiale fossa en verspreid de op het element
aangebrachte fissuurlak in alle fissuren met de
bolle kant van een Ash 49. Loop de fissuren nog
een keer na met de sonde om het doordringen van
de lak in de diepte van de fissuur te bevorderen.
Voorkom overmaat en het achterblijven van luchtbellen. Zijn er toch luchtbellen aanwezig, drijf ze
dan uit de sealant alvorens verder te gaan.
Plaats de lichttip zo dicht mogelijk op het occlusale vlak en belicht gedurende 20 seconden.
Veeg het oppervlak af met een droge wattenpellet
(ter verwijdering van de door zuurstof geïnhibeerde laag) en spoel het element af met de waterluchtspuit.
Controleer met een H6/H7 of alle fissuren zijn
dichtgelakt en of de lak hecht aan het tandoppervlak.
Controleer de occlusie en articulatie. Bij het volgen
van de juiste procedure zijn correcties niet nodig.
Geringe verschillen in hoogte verdwijnen snel door
slijtage. Is toch een correctie gewenst dan worden
hiervoor diamantfineerboren gebruikt (FG
257/016, FG 249/014, FG 277/023)
67
8.1.2 Klasse I -composiet-fissuurlakrestauratie
Instrumenten en Materialen
8.1.3 Klasse I composietrestauratie
Spiegel en sonde
Penseelborstel
Polijstpasta
Diamantboor FG 108/007 en FG 109/010
Hardmetaalboor RA H1S/010, H1S/014 en H1S/018
Handexcavatoren
Etsgel en spuitje (Ultradent)
Composietcompule en adhesief
Zelfetsende primer en bonding
Composietpistool
Composietvulinstrument 425/3
Ash 49
Fissuurlak (opaak, lichthardend; Delton, Dentsply)
Lichtapparaat
Scaler H6/H7
Diamantfineerboren, (FG 257/016, FG 249/014, FG
277/023)
Instrumenten en Materialen
Prepareren en Restaureren
• Reinig het occlusale vlak.
• Open de caviteit (FG 108/007 of FG 109/010),
excaveer de cariës, en verwijder niet- ondersteund
glazuur (FG 108/007 of FG 109/010).
• Breng rubberdam aan.
• breng zelfetsende primer/bonding aan in de preparatie volgens de gebruiksaanwijzing
• Plaats de tip van het composietpistool op de
bodem van de preparatie en breng langzaam spuitend een laag composiet aan (maximaal 2 mm).
Strijk de tip al spuitend langs de caviteitswand af,
zodat de composiet wordt afgesneden. Dit om te
voorkomen dat het materiaal uit de caviteit wordt
meegenomen op het moment dat de tip wordt
teruggetrokken. Positioneer de composiet met het
vulinstrument 425/3 of een Ash 49.
• Belicht de composiet gedurende 40 seconden
vanaf occlusaal. Breng een tweede laag composiet
aan, houd daarbij rekening met de occlusale vormgeving en belicht opnieuw 40 seconden.
• Streef bij het vullen naar een optimale occlusale
vormgeving. Dit verkleint de kans op glazuurbeschadigingen bij de randafwerking.
• Ets het fissuurpatroon en breng de fissuurlak aan
volgens de gebruiksaanwijzing.
• Controleer met een scaler H6/H7 of alle fissuren
zijn dichtgelakt en of de lak hecht aan het tandoppervlak.
• Controleer de occlusie en articulatie na het verwijderen van de rubberdam. De hoogte kan gecorrigeerd worden met diamantfineerboren (FG
257/016, 249/014,277/023).
68
Zie Instrumenten en Materialen in § 8.1.2.
Toegevoegd worden diamantboren FG 001/014, FG
172/014 en FG 172/018.
Prepareren en Restaureren
In principe vindt bij uitgebreide occlusale laesies een
zelfde procedure plaats als beschreven in 8.1.2.
Ook indien er sprake is van een knobbeloverkapping
of van een restauratie na een knobbelfractuur wordt
de preparatie zoveel mogelijk beperkt en wordt volstaan met het wegnemen van niet- ondersteund glazuur en het aanbrengen van een bevel ter plaatse. Op
locaties waar kauwdruk wordt uitgeoefend moet een
minimale dikte van 2 mm composiet aanwezig zijn.
Wat de restauratie betreft zij verder opgemerkt dat in
eerste instantie horizontale lagen worden aangebracht die maximaal 2 mm dik zijn, waarna gedurende 40 seconden wordt belicht voordat een volgende
laag wordt geappliceerd. De volgende lagen worden
zodanig aangebracht dat hooguit minimale correcties
nodig zijn om de gewenste vormgeving te bereiken.
Bij uitgebreide restauraties is het aan te raden eveneens (extra) te belichten via vestibulaire of linguale
vlakken.
8.1.4 Klasse II-composiet-fissuurlakrestauratie
Instrumenten en Materialen
Spiegel en sonde
Penseelborstel
Polijstpasta
Diamantboor FG 108/007 en FG 109/010
Hardmetaalboor RA H1s/010, H1S/014 en H1S/018
Etsgel en spuitje (Ultradent)
Microbrush
Composietcompule en adhesief
Zelfetsende primer en bonding
Composietpistool
Composietvulinstrument 425/3
Fissuurlak (opaak, lichthardend; Delton, Dentsply)
Lichtapparaat
Scaler H6/H7
Diamantfineerboren, FG (FG 257/016, FG 249/014,
FG 277/023)
Contactmatrixsysteem
Matrijsband 003
Kronenschaartje
Wiggen
Ash 49
Glazuurmes 13-8-12 M & D
Glazuurmes 10-80-8-12/ 10-95-8-12
Gingival margin trimmers
Prepareren en Restaureren
• Reinig het element
• Bescherm het buurelement met een tuttleband
• Open de caviteit, excaveer de cariës, en verwijder
niet- ondersteund glazuur
• Laat indien mogelijk approximaal een dun schilletje glazuur staan als extra bescherming van het
buurelement
• Steek de boxwanden af met glazuurmes 13-8-12 M
&D
• Werk de randen af met een glazuurmes 10-80-812/ 10-95-8-12
• Maak een bevel met bij voorkeur een gingival margin trimmer of een diamantfineerboor
• Breng rubberdam aan
• Breng het contactmatrixsysteem (indien mogelijk,
knip anders zelf een boonvormige matrijs, dikte
003) en een wig aan
• Volg de procedure voor het aanbrengen van zelfetsende primer en bonding
• Plaats de tip van het composietpistool op de
bodem van de preparatie en breng zeer langzaam
spuitend een laag composiet aan (maximaal 2
mm). Strijk de tip al spuitend langs de caviteitswand af, zodat de composiet wordt afgesneden.
Dit om te voorkomen dat het materiaal uit de
•
•
•
•
•
caviteit wordt meegenomen op het moment dat de
tip wordt teruggetrokken. Positioneer de composiet met het vulinstrument 425/3 of een Ash 49
Belicht de composiet gedurende 40 seconden,
vanaf occlusaal. Breng een tweede laag en volgende laag composiet aan, houd daarbij rekening met
de occlusale vormgeving en belicht opnieuw 40
seconden
Streef bij het vullen naar een optimale occlusale
vormgeving om de kans op glazuurbeschadigingen
bij de randafwerking te verkleinen. Gebruik de
sonde in combinatie met een Ash 49 om de crista
vorm te geven
Ets het fissuurpatroon en breng de fissuurlak aan
volgens de gebruiksaanwijzing.
Controleer met een scaler H6/H7 of alle fissuren
zijn dichtgelakt en of de lak hecht aan het tandoppervlak.
Controleer en corrigeer de occlusie en articulatie
na het verwijderen van de rubberdam.
8.1.5. Klasse III-composietrestauratie,
Klasse IV - hoekopbouw, Klasse V
De preparatie en restauratie van klasse III, IV en V-laesies zullen summier worden beschreven. De procedures worden al jaren binnen het onderwijs toegepast
en staan vermeld in de Cariologie Handleidingen van
het 1e en 2e studiejaar. In het onderstaande zullen
vooral zaken aan de orde komen die van belang zijn
voor de kliniek.
Uit esthetische overwegingen wordt in het front Filtek
Supreme XTE composiet gebruikt als de belasting van
de restauratie dit toelaat.
Klasse III
• Geprepareerd wordt voornamelijk met boor FG
001/010 of FG 108/007. De opening zal afhankelijk van cariëslocatie, esthetiek en toegankelijkheid
plaatsvinden via het linguale of vestibulaire vlak.
• Het is noodzakelijk het buurelement te beschermen met een Fenderwedge.
• Niet-ondersteund glazuur wordt verwijderd.
• Een bevel wordt aangebracht op plaatsen waar de
caviteit begrensd wordt door glazuur. Daarbij
wordt gebruik gemaakt van bij voorkeur een gingival margin trimmer of diamantfineerboren FG
249/014, FG 277/023 of diamantstrips 304
(Horico) of gingival margin trimmers 10-80-8-12
en 10-95-8-12.
• Voor de restauratie wordt gebruik gemaakt van de
cellofaan matrijsstrip en een wig.
69
Klasse IV/ hoekopbouw
• In grote lijnen is de Klasse IV-hoekopbouw-preparatie een uitbreiding van de Klasse III-preparatie.
Wegens het ontbreken van een contactpunt is een
bevel hier vaak beter te realiseren. Zie voor de criteria de practicum handleiding Cariologie.
• De plaats van het contactpunt wordt bepaald door
positionering van de cellofaanstrip tegen het buurelement met een sonde.
Klasse V
• Het deel van de preparatie dat in het glazuur eindigt wordt voorzien van een bevel.
• Indien rubberdam niet mogelijk is wordt een contourstrip (Vivadent) aangebracht (Handleiding
Cariologie).
• Als geen specifieke cosmetische eisen worden
gesteld aan de restauratie, kan deze ook worden
vervaardigd van glasionomeercement
70
8. Prepareren en restaureren
8.2 Algemene opmerkingen bij preparaties en restauraties
Het afwerken van preparatieranden
Regelmatig zullen zich situaties voordoen bij klasse II
III- en IV-preparaties, waarbij de cervicale begrenzing
in het worteloppervlak ligt. Omdat daar geen glazuurkap aanwezig is, wordt op die plaats geen bevel aangebracht. Vervolgens zullen het dentine en het glazuur behandeld worden met primer en bonding zoals
werd beschreven in de vorige paragrafen.
Instrumenten voor het aanbrengen van een bevel
Preparatieranden kunnen met verschillende hulpmiddelen worden afgewerkt.
· Met een boor.
· Met glazuurmessen.
· Met een sonisch preparatiesysteem (Sonicsys) dat
gebruik maakt van speciale met diamant gecoate
inserts die in een Soniflex worden geplaatst.
De keus wordt onder andere bepaald door de uitgangssituatie en meer specifiek door de toegankelijkheid van de randen alsmede de beschikbaarheid van
het juiste instrumentarium. Als de randen niet goed
vrij liggen is het risico groot dat met het afwerken het
buurelement ongewild beschadigd wordt. Dit risico
doet zich vooral voor bij het gebruik van boren. Om
schade aan het buurelement te voorkomen wordt in
het posterieure gebied interproximaal altijd een metalen matrijs aangebracht zoals de Fenderwedge. Een
metalen matrijs geeft echter niet altijd een afdoende
bescherming tegen een diamantboor en het buurelement kan alsnog beschadigd raken.
Bij een relatief smalle box zal een preparatie met een
cilindrische boor ter plaatse van de opstaande randen
een niet ondersteunde glazuurrand opleveren. Er
moet dus altijd aanvullend worden geprepareerd om
de niet-ondersteunde glazuurpartij, die kwetsbaar is,
te elimineren.
Bij dergelijke preparaties kan alleen met behulp van
het Sonicsyssyteem of een glazuurmes de rand zonder beschadigen van het buurelement worden afgewerkt. De cassettes bij ACTA bevatten glazuurmessen zoals de gingival margin trimmer. Dit glazuurmes
heeft een snijdende kant die een hoek maakt
waardoor het instrument bij uitstek geschikt is om
zowel de opstaande randen als de cervicale rand van
een preparatie van een bevel te voorzien.
Als de randen goed vrij liggen kan wel met een fijne
diamant boor in een rood hoekstuk op een veilige
manier de bevel worden aangebracht.
Sandwichmethode
Dit is de methode waarbij eerst een laag lichtuithardend glasionomeer ( bijvoorbeeld Vitrebond) of een
flowable composiet wordt aangebracht vóórdat de
composiet wordt gebruikt. Deze methode wordt
alleen toegepast bij zeer diepe preparaties. In alle
andere gevallen volstaat de total-etch procedure.
71
72
9. Algemene richtlijnen
9.1 Inrichten werkplek prekliniek
Organisatie is een belangrijk onderdeel van de praktijkvoering. In het tandheelkundig practicum draagt
een goede organisatie veel bij aan het gewenste resultaat.
Op de tekening staat aangegeven waar de materialen
moeten liggen. Steriliseerbare instrumenten moeten
op een daartoe bestemd kartonnetje (kan in de prékliniek meerdere malen worden gebruikt) worden
gelegd. Steriliseerbaar zijn bijvoorbeeld: spiegel,
sonde, pincet, glazuurmessen, excavatoren, matrijsspanners en boren. Wiggen (voor eenmalig gebruik!)
zijn niet steriliseerbaar, maar horen op deze plek te
liggen. De preparatiemeter mag hierbij liggen.
Niet steriliseerbare instrumenten liggen op een wit
Handleiding
vel op de practicumtafel. Het betreft onder andere:
composietpistool, amalgaamcapsules, composietcompules, tandheelkundige cementen, plastic
cementspatel en plastic matrijsstrips. Deze instrumenten worden na gebruik met alcohol afgeveegd.
Aan het eind van het practicum wordt de werkplek
weer opgeruimd. Gas- en waterkranen worden afgesloten en de unit uitgezet. Het voetpedaal wordt in de
houder geplaatst, de slang over de zwengel gehangen
en de lamphouder rechtop geplaatst.
Niet
steriliseerbaar
instrumentarium
Ste
instr rilise
um er ba
enta ar
rium
73
74
9. Algemene richtlijnen
9.2 Inrichten werkplek kliniek
Zie handleiding prekliniek en kliniek (studieweb, naslagwerken OWP)
75
76
9. Algemene richtlijnen
9.2 Bevestigen van natuurlijke elementen in de fantoomkaak
Inleiding
Bij bepaalde oefeningen worden natuurlijke elementen gebruikt. Voordat je met de oefening begint, moeten deze elementen in de fantoomkaak vastgezet
worden.
NATUURLIJKE ELEMENTEN MOETEN STEEDS NA
AFLOOP VAN DE WERKZAAMHEDEN IN EEN FILMDOOSJE MET VLOEISTOF WAARAAN EEN DESINFECTEREND MIDDEL (B.V. SCHEUTJE BLEEKWATER: HYPOCHLORIET) IS TOEGEVOEGD, WORDEN BEWAARD OM
ZE
TEGEN
UITDROGEN
TE
BEHOEDEN.
UITGEDROOGDE ELEMENTEN ZIJN VOOR DE OEFENINGEN WAARDELOOS!
Instrumenten en materialen
sonde
pincet
wattenrollen
medical wipes
airotor
diamantboor FG 109/010
mengblokje
Pro Temp
mengspatel 247
vaseline
voorraad geëxtraheerde elementen
77
De procedure
• Selecteer een element dat voldoet aan de criteria
voor de desbetreffende oefening, reinig het, determineer het en verwijder het overeenkomstige
kunstharselement uit de fantoomkaak.
Neem een element waarvan de kroon tussen de
buurelementen van de fantoomkaak past. Een kleine afwijking mag worden gecorrigeerd door de
kroon approximaal iets te beslijpen. Beslijp NOOIT
de kunsthars buurelementen, een correct approximaal contactherstel kan daardoor ernstig worden
bemoeilijkt.
• Kort de wortel in met de diamantboor, zodat hij
iets korter wordt dan de wortel van het overeenkomstige kunstharselement.
• Beslijp de wortel met de diamantsteen totdat hij
een zodanig conische vorm heeft dat hij in de
alveole van de fantoomkaak past en de kroon
daarbij op de juiste hoogte kan worden gebracht
ten opzichte van de buurelementen.
Beslijp NOOIT de binnenzijde van de alveole, een
kunstharselement kan daarin nadien niet meer correct worden geplaatst.
Controleer of het element de occlusie niet stoort
door de beide gebitsbogen in occlusie te brengen.
• Maak een groot aantal retentiegroeven van 1 mm
diep in de wortel met de diamantboor, loodrecht op
de asrichting (zie figuur 8.1)
• Bestrijk de alveole en de buurelementen met vaseline.
• Meng ProTemp volgens gebruiksaanwijzing
• Vul de alveole met kunsthars, druk het element op
zijn plaats, verwijder het overschot aan materiaal
met de sonde en laat het materiaal hard worden.
78
Afb. 8.1
9. Algemene richtlijnen
9.4 Formulieren patiëntenbehandeling
ACTA
Voorbereiding voor de patiëntenbehandeling periodiek onderzoek/cariologie.
Patiëntgegevens
1 a. Naam, m/v:
b. Patiëntnummer:
c. Leeftijd:
Gezondheidsvragenlijst
2 a. Wanneer is de laatste gezondheidsvragenlijst ingevuld?
b. Motiveer of er een nieuwe gezondheidsvragenlijst gemaakt moet worden
c. Welke medische bijzonderheden heeft de patiënt?
d. Wat is de hier bijbehorende ASA score?
e. In welke mate en op welke manier beïnvloedt deze de behandeling?.
f. Bij medicijngebruik: zoek het middel op in het Farmaco Therapeutisch Kompas.
Zijn er bijwerkingen die invloed kunnen hebben op de mondgezondheid?
Verleden
3 a. Wat was de reden voor de patiënt om zich bij ACTA onder behandeling te stellen?
b. Wanneer was dit?
c. Wat waren de bevindingen tijdens de laatste periodieke controle?
z.o.z.
79
Mondhygiëne
4 a. Wat is er bekend over de mondhygiëne van de patiënt, toen deze zich aanmeldde?
b. Welke adviezen zijn er gegeven met betrekking tot de mondhygiëne?
c. Hoe is momenteel de mondhygiëne (DPSI, PI, BI, mondhygiëne-gewoonten)?
Cariësrisico
5. a. Is er sprake van een verhoogd cariësrisico?
b. Zo nee, waarom niet?
c. Zo ja, waaruit blijkt dit?
(zie cariës quick scan en cariës risicoformulier in Axium)
Röntgenfoto’s
6. a. Wanneer zijn er röntgenfoto’s gemaakt? Wat was de reden?
b. Zijn nieuwe röntgenfoto’s noodzakelijk? Motiveer je keuze.
c. Wat is er te zien op de meest recente bitewings?
(cariës, botniveau, restauraties).
Samenvatting en aandachtspunten
7. Combineer de gegevens uit de verschillende onderdelen en probeer een duidelijk beeld van de patiënt te
krijgen.
Denk hierbij aan de algemene gezondheid, mondgezondheid/gebitssituatie, voedingsgewoonten,
motivatie, tandheelkundig verleden, leef/werksituatie, en bepaal wat je aandachtspunten worden.
Administratie
8. a. Zet de geplande UPT-codes (te declareren verrichtingen) in Axium.
b. Zet de juiste behandelnote in Axium.
80
9. Algemene richtlijnen
9.4.2 Quick scan cariësrisico en cariësrisicoformulier
Het cariësproces is een wankel evenwicht met aan
één kant demineralisatie en aan de andere kant remineralisatie.
De tandarts moet tijdens het periodieke
mondonderzoek niet alleen goed kunnen beoordelen
welke van deze processen er aan de gebitselementen
plaatsvinden, maar minstens zo belangrijk is het om
te weten of de patiënt een risico loopt op actieve
cariës in de toekomst. Als de tandarts dat risico
kan schatten, kan de patiënt, met de hulp van de
tandarts of mondhygiëniste, maatregelen nemen om
cariës te voorkómen. Ook in de tandheelkunde geldt
tenslotte: voorkómen is véél beter dan genezen. Bij
elke diagnose én bij het maken van een behandelplan
hoort dus een inschatting van het cariësrisico
(Van Strijp e.a., 2015).
Tijdens het periodiek mondonderzoek vult de student
de cariësquickscan en op indicatie het cariësrisicoformulier in. Hiermee kan op een relatief simpele wijze
bepaald worden of de patiënt een verhoogd cariësrisico loopt. Als uit de quick scan blijkt dat de patiënt
een verhoogd risico loopt, is het nodig om aanvullend
onderzoek te doen naar het cariësrisico. Dit gebeurt
met het cariësrisicoformulier (zie hieronder). De informatie die hieruit voortkomt wordt gebruikt bij de
diagnostiek en bij het maken van een behandelplan.
Dit is verplicht bij de patiëntenbehandeling.
De formulieren zijn te vinden in Axium onder het
tabblad "forms".
81
Quick scan cariësrisico
Initieel / Herbeoordeling
Datum:
Cariëservaring (DMFT/dmft)
Getal:
Zijn er caviteiten klinisch zichtbaar?
Zijn er approximale laesies zichtbaar op de x-foto's (niet ouder dan 1 jaar)?
Zijn er actieve wittevleklaesies aanwezig?
Zijn er de laatste 3 jaar nieuwe caviteiten ontstaan?
Is er gegeneraliseerd plaque aanwezig?
Zijn er diepe fissuren en putten aanwezig?
Draagt patient orthodontische apparatuur?
Draagt patient uitneembare voorzieningen (frame, prothese)?
Zijn er blootliggende, met plaque bedekte tandhalsen aanwezig?
Is er sprake van carieuze laesies op a-specifieke locaties?
Worden er meer dan 4 cariogene snacks per dag geconsumeerd?
Ervaart de patiënt het gevoel van een droge mond?
Herkent u aspecten van een droge mond?
Bij 0 x JA is er sprake van laag cariësrisico
Bij 1-3 x JA is er sprake van een gemiddeld cariësrisico
82
JA
nvt
NEE
nvt
Huidige Patient Cariesrisicostatus
hoog/gemiddeld/laag
Patient:
Geb. Datum:
JA
Datum:
NEE
SPECIFICATIE
Tandheelkundige aspecten
Carieservaring (DMFT/dmft)
Zijn er caviteiten klinisch zichtbaar?
Zijn er approximale laesies zichtbaar op de x-foto's (niet ouder dan 1 jaar)?
Zijn er actieve wittevleklaesies aanwezig?
Zijn er de laatste 3 jaar nieuwe caviteiten ontstaan?
Is er gegeneraliseerd plaque aanwezig?
Zijn er diepe fissuren en putten aanwezig?
Draagt patient orthodontische apparatuur?
Draagt patient uitneembare voorzieningen (frame, prothese)?
Zijn er blootliggende met plaque bedekte tandhalsen aanwezig?
Is er sprake van carieuze laesies op a-specifieke locaties?
NVT
NVT
͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙
Medische aspecten
Is er sprake van een verminderde speekselsecretie?
Klaagt patient over droge mond?
Klaagt patient over branderige mond?
Is er sprake van klinische symptomen van droge mond? (cheilitis,
erythemateuze tong, droge slijmvliezen)
Heeft patient een medische conditie die speekselsecretie beinvloed?
(bestraling hoofd/halsgebied, chemotherapie, slecht gereguleerde diabetes, Sjogren syndroom)
Gebruikt patient medicijnen (langer dan 6 maanden) die speekselvloed verminderen
Is er sprake van fysische of psychische beperkingen?
Is er sprake van drugsgebruik of alcoholmisbruik?
͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͘͘
͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙
͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͘͘
͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͘͘
͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͘͘
Voedingsgewoonten
Worden er meer dan 4 cariogene snacks/drankjes per dag geconsumeerd?
Is er sprake van een afwijkend of opvallend dieet?
͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͘͘
Preventieve maatregelen
Gebruik fluoridetandpasta (2x of meer per dag)
Gebruik fluoride mondspoeling, gel
͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͘͘
͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͘͘
Frequent gebruik tandzijde
Herbeoordeling
Patient volgt aanbevelingen slecht/redelijk/goed op
Risicostatus is verbeterd/verslechterd sinds laatste bezoek
Sinds laatste mondonderzoek zijn er initiële laesies ontstaan of bestaande laesies verergerd
Algemeen oordeel:
Recall termijn:
͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͘͘
Diagnostische tests (Op indicatie)
Speekseltest
Ongestimuleerd speeksel
Kauwgestimuleerd speeksel
Zuurgestimuleerd speeksel
Buffercapaciteit speeksel
pH speeksel
͙͙͙͙͙͙
͙͙͙͙͙͘͘
͙͙͙͙͙͘͘
͙͙͙͙͙͙
͙͙͙͙͙͘͘
ml/min
ml/min
ml/min
µmol/ml
Bacteriologische tests
83
Diagnostische tests (Op indicatie)
Speekseltest
Ongestimuleerd speeksel
Kauwgestimuleerd speeksel
Zuurgestimuleerd speeksel
Buffercapaciteit speeksel
pH speeksel
͙͙͙͙͙͙
͙͙͙͙͙͘͘
͙͙͙͙͙͘͘
͙͙͙͙͙͙
͙͙͙͙͙͘͘
ml/min
ml/min
ml/min
µmol/ml
Bacteriologische tests
Mutanstelling
Lactobacillentelling
Naam docent
84
͙͙͙͙͙͘͘ cfu/ml
͙͙͙͙͙͘͘ cfu/ml
Handtekening docent
9. Algemene richtlijnen
9.4.3 BEWE
De BEWE (basic erosive wear examination) is ontworpen om op een simpele manier de mate van slijtage
ten gevolge van erosie te kunnen vastleggen. De
methode werkt als volgt: per sextant wordt het element met de meeste slijtage genoteerd volgens
onderstaande scorelijst. De scores van de 6 sextanten
worden bij elkaar opgeteld. Met de uiteindelijke score
kan het erosierisico worden ingeschat en kun je bepa-
len hoe je hiermee om moet gaan. Die informatie kan
gebruikt worden bij het stellen van een diagnose, bij
het maken van een behandelplan en bij het monitoren
van de slijtage. Hieronder staat daar een voorbeeld
van afkomstig uit het artikel van Barlett e.a.( 2008).
De studenten zijn verplicht om bij elke periodieke
controle bij iedere patiënt de BEWE score te bepalen.
Scorelijst
0
1
2
3
Geen erosieve slijtage
Initiële slijtage van oppervlak
Slijtage, hard tissue loss<50% van het totale
oppervlak
Hard tissue loss ≥50% van het totale oppervlak
1ste sextant (17-14)
……..
2de sextant (13-23)
……..
3de sextant (24-27)
……..
4de sextant (37-34)
……..
5de sextant (33-43)
……..
6de sextant (43-47)
……..
+
___________________
BEWE score
………..
85
Voorbeeld uit het artikel van Barlett e.a. (2008):
86
Risk level
None
Cumulative score of all sextants
Less than or equal to 2
Management
Routine maintenance and observation
Repeat at 3-year intervals
Low
Between 3 and 8
Oral hygiene and dietary assessment, and,
advice routine maintenance and observation
Repeat at 2-year intervals
Medium
Between 9 and 13
Oral hygiene and dietary assessment, and
advice, identify the main aetiological factor(s) for
tissue loss and develop strategies to eliminate
respective impacts
Consider fluoridation measures or other strategies
to increase the resistance of tooth surfaces
Ideally, avoid the placement of restorations and
monitor erosive wear with study casts, photographs, or silicone impressions. Repeat at 6–12month intervals
High
14 and over
Oral hygiene and dietary assessment, and
advice, identify the main aetiological factor(s) for
tissue loss and develop strategies to eliminate
respective impacts
Consider fluoridation measures or other strategies
to increase the resistance of tooth surfaces
Ideally, avoid restorations and monitor tooth wear
with study casts, photographs, or silicone impressions
Especially in cases of severe progression consider
special care that may involve restorations
Repeat at 6–12-month intervals
IBartlett D, Ganss C, Lussi A. Basic Erosive Wear Examination (BEWE): a new scoring system for scientific and clinical
needs Clin Oral Investig. 2008 Mar;12 Suppl 1:S65-8. Epub 2008 Jan 29
9. Algemene richtlijnen
9.4.4 DIB, PMO, zorgdoel, zorgplan, behandelplan
Hieronder volgt een samenvatting uit de powerpointpresentatie van Herman Wiegman over deze onderwerpen.
DIB= diagnose, indicatiestelling en behandeling. Dit is
het onderzoek bij een patiënt waarbij nog geen zorgdoel en zorgplan is opgesteld.
PMO= periodiek mondonderzoek. Dit is het onderzoek bij een patiënt waarbij een DIB gedaan is.
87
88
89
90
In Axium zijn bij het ter perse gaan van dit informatiebulleting als standaardnote (onder ‘Notes Algemeen’)
beschikbaar :
- Zorgmemo (note ’99’): risicoprofiel, zorgdoel, controlefrequentie, gewenste diagnostiek , aandachtspunten
- Zorgoverzicht (note ‘00’); zorgdoel, zorgplan,
behandelplan
- Periodiek onderzoek
- DIB uitgebreid
Ook op deze BB-sites:
- hoe vanuit dit document het Zorgmemo (note ‘99’)
en het Zorgoverzicht (‘note’00) relatief eenvoudig
kunnen worden ‘gevuld’
- hoe dit document kan/moet worden opgeslagen als
‘Attachment’, om een extreem lange note in Axium te
voorkomen en de ‘History’ overzichtelijk te houden
- inhoudelijke toelichting bij Zorgmemo,
Zorgoverzicht en DIB/PMO-formulier
Zorgmemo en Zorgoverzicht kunnen/moeten ‘gevuld’
worden aan de hand van de informatie die is verkregen bij DIB en/of PMO en is vastgelegd in de notes
‘DIB’ en/of ‘Periodiek Onderzoek
Dit zijn nieuwe documenten en de ‘gebruiksaanwijzingen’ zijn in Axium beschikbaar.
Op Blackboard beschikbaar:
- een (zeer uitgebreid) DIB/PMO document, waarmee
op systematische wijze de benodigde informatie
kan worden verkregen om tot een individueel zorgdoel, zorgplan en behandelplan te komen.
Zorgplan en Behandelplan: stand van zaken (Note ‘00’)
Zorgdoel, inclusief termijn (dd …):
noteren)
Zorgdoel samenvatting): ….
Zorgdoel termijn: ….
Zorgplan (dd …):
noteren)
Behandelplan (dd …):
noteren)
(kopiëren vanuit DIB of PMO, datum
(kopiëren vanuit DIB of PMO, datum
(kopiëren vanuit DIB of PMO, datum
ZORGMEMO (Note ‘99’)
Onvoltooid behandelplan aanwezig: nee / ja, dd
ZORGDOEL: zie DIB/PMO-note dd
Zorgdoel:
Termijn:
RISICOPROFIEL (MED, CAR, PAR, SLYT, PREST, ENDO, STAND, MSKEL)
HOOG:
VERHOOGD:
LAAG:
Indicatoren:
(MED) ASA:
(CAR) Quickscan: . x ‘yes’, aantal nieuwe caviteiten <3jr: , DMFT: , BI: %, PI: %
(PAR) DPSI: / BI: % PI: % Progressie pockets <3jr:
(SLYT) Cuspgeleiding R: ja/nee L: ja/nee OITSI: / VLTSI: / BEWE: Progressie slijtage <3jr: ja/nee/?
Toelichting:
PMOFREQUENTIE: ? x pj
Laatste PMO:
Controle door andere disciplines: nee/ja, welke:
DIAGNOSTIEK (gepland, met datum en specificatie)
BW:
Datum laatst gemaakte BW:
Solo: van:
Sens. test: van:
Overig:
MONITOREN (item+datum 1e waarneming per proces/probleemgebied):
MED : MSKEL: SLYM: STAND: PAR: CAR: SLYT: ENDO: PREST:
ACTIVITEIT OP TERMIJN:
91
Toelichting afkortingen Risicoprofiel:
MED (medisch):
Risico dat er zich tijdens of ten gevolge van de tandheelkundige behandeling problemen voordoen met
betrekking tot de algemene gezondheid van de patiënt. Tegelijkertijd ook indicatie voor risico mbt mondgezondheid tgv algemene gezondheidssituatie en/of
medicatie
MSKEL (musculo-skelettaal):
Risico dat er iets mis gaat met betrekking tot ontwikkeling en groei van skelet(delen), spieren en/of
gewrichten (in hoofd-/halsgebied), tgv stoornissen,
afwijkingen en/ of pathologische processen
SLYM (afwijkingen mbt slijmvliezen, weke delen):
Risico dat er iets misgaat met betrekking tot de weke
delen: mond/keelslijmvlies, tong, klieren, (huid)
STAND (standsafwijkingen):
Risico dat er iets mis gaat met betrekking tot ontwikkeling, doorbraak en stand van de gebitselementen,
tgv stoornissen, afwijkingen en/of pathologische processen
PAR (parodontaal):
Risico op (voortschrijdend) aanhechtingsverlies rond
en/of verlies van gebitselementen en/of implantaten
92
CAR (cariologisch):
Risico op (voortschrijdende) aantasting en/of verlies
van gebitselementen ten gevolge van bacteriële oorzaak (tandbederf)
SLYT (slijtage):
Risico op (voortschrijdende) aantasting van en/of verlies van gebitselementen door (chronisch) weefselverlies ten gevolge van niet-bacteriële oorzaak (attritie,
erosie, abrasie)
ENDO (endodontologisch):
Risico op aantasting/verlies van gebitselementen ten
gevolge van aantasting/afsterving van pulpaweefsel
en/of periapicale ontsteking/periapicaal botverlies
ten gevolge van die pulpaproblemen
PREST
Risico op problemen met betrekking tot gebitsrestauraties en/of (restauratieve en/of prothetische) aanvullingen op, en/of vervangingen van, gebitselementen
9. Algemene richtlijnen
9.5 Op bewijs gebaseerde tandheelkunde
OP BEWIJS GEBASEERDE TANDHEELKUNDE
(EBD: evidence based dentistry)
Bewijs vinden over problemen, ziekten van de patiënt
of behandelingen uitgevoerd bij de patiënt. Dit bewijs
zal worden gezocht door middel van artikelen één
artikel dat een onderzoek beschrijft en een dat een
review over het onderwerp bevat. In dit kader kunnen
de volgende websites je op weg helpen:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez
www.cochrane-oral.man.ac.uk/
http://www.nelh.nhs.uk/oralhealth/
Voorbeelden van tijdschriften die relevant voor deze
zoektochten zijn Caries research, Journal of dental
research, European journal of oral science,
Community dentistry en oral epidemiology, Journal of
clinical periodontology, Journal of periodonatal research, mineralized tissue and bone research, archives
of oral biology.
93
9. Algemene richtlijnen
9.6 Intra-orale camera
Intra-orale camera's zijn o.a. bij uitstek geschikt om
beginnende cariës (witte-vleklaesie) te kunnen vervolgen en de ingestelde preventiestrategie te beoordelen op zijn effectiviteit.
Via de uitgifte is er een trolley met de intra-orale
camera SOPRO 717 beschikbaar. Bij de trolley zit een
uitgebreide gebruiksaanwijzing. De gemaakt opnamen kunnen via een USB stick naar Emago worden
getransporteerd.
Enkele voorbeelden van opnamen met de SOPRO 717
Opstelling intra-orale camera
94
Intra-orale camera SOPRO 717
10. Gebruiksaanwijzingen
De gebruiksaanwijzingen van de voorgeschreven materialen zijn toegevoegd om de student vertrouwd te maken
met teksten die zijn geschreven vanuit de gezichtshoek van de fabrikant. Bepaalde informatie wordt verschaft
omdat de fabrikant aan wettelijke bepalingen is gebonden. De meeste informatie is nuttig, maar soms is de informatie “gekleurd”. Bij onduidelijkheid over de te volgen strategie kan men terecht bij de docent.
Gebruiksaanwijzingen en extra informatie over gebruiksmaterialen vindt u ook op het ACTA Zorgnet.
95
Bijlagen gebruiksvoorschriften
96
Fenderwedge
pagina
97
Ultradent Ets-systeem
pagina
98
Delton pit and fissure sealant
pagina
100
Sof-Lex afwerk- en polijst-strips
pagina
102
Hechting aan tandweefsels en composiet
pagina
104
Filtek Supreme XTE
pagina
108
Clearfil APX
pagina
106
Composi-Tight Gold
pagina
110
Contact Matrix & Contact Wedge Technique
pagina
112
Isodam Rubberdam
pagina
113
Kectac Molar Aplicap
pagina
114
Dentin Conditioner / Heliobond bonding material
pagina
115
Protemp 4
pagina
116
97
98
99
100
101
102
103
Hechting aan tandweefsels en composiet
104
105
Clearfil APX
106
107
108
109
Composi-Tight Gold
1. Place rubber dam. As with many dental procedures, aspiration of small parts is a valid
concern. 2. Prepare tooth with conservative Class 2 preparation. Make sure that the contact with
the adjacent tooth has been completely broken. This will facilitate the placement of the matrix
band. If you elect to not break the contact, place the G-Ring® prior to preparing the tooth. This
should provide the tooth separation needed to place the matrix band. 3. Place contoured
sectional matrix band. Over-approximate tooth curvature by rolling the contoured band with your
fingers. (figure 1) This will help keep the matrix band ends from interfering with G-Ring®
placement. The band should be oriented with the concave edge towards the occlusal margin of
the tooth. Because of the three-dimensional contour of the band, placing it by "dropping" it in
from the occlusal may cause the band to hang up on the gingival margin. If this occurs, use a
thin bladed plastic instrument in the preparation to push the matrix band past the margin.
Alternatively, place the band by sliding it into place from the side and wedge in place. A high
viscosity resin packed into the preparation will be trying to displace the band away from the
tooth so wedge firmly. 4. Apply G-Ring® retainers. Spread the G-ring® with a Ring Placement
Forceps* or a rubber dam clamp forceps and place over the band (figure3). Place the tines of
the G-Ring® between the matrix band and the wedge whenever possible (NOT on top of the
wedge). This will secure the matrix band and provide ample tooth separation. (figure 4a);
however, tines can be placed on the opposite side of the wedge in restorations with large buccal
or lingual extensions (figure 4b). *(Garrison Ring Placement Forceps will hold the rings more
securely and provide ample force to open the rings. Some rubber dam clamp forceps may not
open the G-Rings® far enough to allow placement.) 5. Burnishing the band. Very Important:
Burnish the band against the adjacent tooth to make sure there is no spring-back of the band.
This will ensure excellent contact. 6. Use your preferred bonding technique 7. Apply your
preferred composite resin. Incrementally apply and cure the composite resin in 2mm thick
applications to assure a full cure of the restoration. 8. Remove G-Ring®, wedge and band.
Because of the superior contact achieved with the Composi-Tight® Gold system, removal of the
band requires a Band and Wedge Placement and Removal forceps, Howe Pliers or hemostat. 9.
Contour and polish the restoration. Technique for MOD Restorations: 1. Prepare tooth as in
steps 1 and 2 above. 2. Place and wedge two bands on both sides of tooth being restored. 3.
Apply G-Rings®. Place a ring with standard length tines on the mesial interproximal area.
Secondarily place a ring with long tines on the distal interproximal area (figure 5). 4. Complete
the procedure as outlined in steps 5-9 for Class II restorations above. Notes for multiple-tooth
restorations: G-Rings® with differing tine lengths may be used as outlined above for MOD
restorations. If back-to-back restorations are performed on adjacent teeth, one must be filled
and cured first. Subsequently, the adjacent band may be burnished against the now hardened
restoration to provide a tight contact.
110
111
Contact Matrix & Contact Wedge Technique
TM
112
TM
1
2
3
4
5
6
7
8
Isodam rubberdam
Isodam-latexvrije Kofferdam
Isodam is een latexvrije cofferdam uit elastisch, synthetisch polysiopreen. Het is prettig
verwerkbaar materiaal, sterker dan natuurlijk rubber, heeft een hoge scheurweerstand en het
aanbrengen gaat daardoor makkelijker. Bestemd voor iedereen, maar het enige alternatief voor
patiënten en tandheelkundig personeel, die overgevoelig zijn voor latex en toch optimaal gebruik
willen maken van de vele voordelen die het werken met cofferdam nu eenmaal biedt. In
verschillende sterktes verkrijgbaar. Kleur: lichtblauw
Veiligheidsblad
TECHNISCHE GEGEVENS
PRODUCT
synthetische, polyisoprene cofferdam
CLASSIFICATIE MEDISCHE INSTRUMENTEN
klasse 1, niet-steriel, niet-metend
MERKNAAM
Isodam
PRODUCTBESCHRIJVING
1.
medium blue
dikte: 0,18/0,23 mm
afmetingen: 152 mm x 152 mm
20 stuks in een witte doos
2.
heavy blue
dikte: 0,23/0,28 mm
afmetingen: 152 mm x 152 mm
20 stuks in een witte doos
SAMENSTELLING Synthetisch polyisopreen latexrubber met essentiële chemische stoffen en pigmenten
113
114
115
Protemp 4
116
117