Invulformulier ongevallen

FORMULIER ONGEVALLEN-/RISICOMELDINGEN
Melder
Vakgebied
Land
Type melding
Locatie
Beschrijving werkplek
Besloten ruimte
: ……
: …...
: ……
: …...
: ……
: ……
: …...
Datum voorval : ……. ☐Onbekend
SIR-CODENUMMER: in te vullen door SIR.
Tijdstip voorval
: vul tijdstip voorval in.
Voorval
Specifieke fysieke activiteit (activiteit vlak voordat voorval plaatsvond) : ..….
Betrokken voorwerp/gereedschap/machine bij activiteit
: …...
Beschrijving van het voorval:
Uitgebreide beschrijving voorval, wie, wat, waar, wanneer, waarmee, waardoor etc.
Gevolgen
Werkelijk letsel
☐Geen
☐Letsel  Soort
Specificatie
Locatie
Specificatie
: ……
: ……
: ..….
: …...
Impact/ernst werkelijk letsel : ..….
Impact/ernst potentieel letsel : ..….
Werkelijke schade
☐Geen
☐Materiële schade
Omschrijving : …...
☐Milieuschade
Omschrijving : …...
☐Reputatieschade
☐Boetes
Impact/ernst werkelijke schade : …...
Impact/ernst potentiële schade : …...
Primaire oorzaken / directe oorzaken
☐Menselijk falen
Omschrijving : ..….
☐Technisch falen
Omschrijving : ..….
☐Organisatorisch falen
Omschrijving : …...
☐Onvoldoende bekend  Reden : …….
Secundaire oorzaken / indirecte oorzaken
☐Zie bijlage basis risicofactoren ongewenste gebeurtenis
☐Onvoldoende bekend
Reden : ..….
Aanbevelingen – Vervolgacties
☐Niet verder behandeld in verband met onvoldoende gegevens
☐Geen vervolgacties noodzakelijk
☐Vervolgacties : …...
1
02-2017 versie 4.0
BIJLAGE BASIS RISICOFACTOREN
MENSEN
1. Training en opleiding
Het betreft hier
☐ onvoldoende training of opleiding van de betrokkene(n)
☐ onvoldoende ervaring van de betrokkene(n)
☐ onvoldoende instructie aan de betrokkene(n)
De invloed van deze factor op het ontstaan van de gebeurtenis/situatie is ☐ weinig ☐ redelijk of ☐ zeer relevant
2. Doelstellingen
☐ de betrokkene wordt voor het blok gezet een keuze te maken tussen werk en veiligheid
De invloed van deze factor op het ontstaan van de gebeurtenis/situatie is ☐ weinig ☐ redelijk of ☐ zeer relevant
3. Communicatie
Het betreft hier onvoldoende communicatie tussen of met
☐ werknemers
☐ afdelingen
☐ leidinggevenden
De invloed van deze factor op het ontstaan van de gebeurtenis/situatie is ☐ weinig ☐ redelijk of ☐ zeer relevant
MIDDELEN
4. Materiaal en middelen
Het gebruikte ☐ gereedschap en/of☐ apparatuur en/of ☐ hulpmiddel(en) (waaronder PBM)
☐ wordt onvoldoende onderhouden
☐ is onveilig
☐ is onvoldoende beschikbaar
☐ wordt verkeerd gebruikt
De invloed van deze factor op het ontstaan van de gebeurtenis/situatie ☐ weinig☐ redelijk of ☐ zeer relevant
5. Ontwerp
Het gebruikte ☐ gereedschap en/of☐ apparatuur en/of ☐ installatie(s) en/of ☐ hulpmiddel(en)(waaronder PBM)
☐ is/zijn onvoldoende geschikt voor het werk
☐ is/zijn onvoldoende bedienbaar voor het werk
De invloed van deze factor op het ontstaan van de gebeurtenis/situatie is ☐ weinig ☐ redelijk of ☐ zeer relevant
6. Beschermingsmiddelen
De ☐ beheersmaatregelen ☐ en/of beveiligingssystemen (bv. noodstop) waardoor storingen in letsel en schade resulteren
☐ zijn onvoldoende aanwezig
☐ zijn onvoldoende bekend
☐ werken onvolledig
De invloed van deze factor op het ontstaan van de gebeurtenis/situatie is ☐ weinig☐ redelijk of ☐ zeer relevant
2
02-2017 versie 4.0
7. Onderhoud en onderhoudsprocedures
Met betrekking tot de planning en de beschikbaarheid van mensen en middelen worden voor het onderhoud
☐ onvoldoende organisatorische maatregelen genomen
☐ onvoldoende kwaliteit geleverd
De invloed van deze factor op het ontstaan van de gebeurtenis/situatie is ☐ weinig ☐ redelijk of☐ zeer relevant
METHODEN
8. Procedures
De regelgeving voor de betreffende werkzaamheden (voorschriften, procedures, werkinstructies, handleidingen)
☐ is onvoldoende beschikbaar
☐ is onvoldoende bekend
☐ is ontoereikend (onvolledig, onduidelijk)
☐ wordt onvoldoende nageleefd
De invloed van deze factor op het ontstaan van de gebeurtenis/situatie is ☐ weinig ☐ redelijk of☐ zeer relevant
9. Organisatie
☐ er is onvoldoende organisatie van het betreffende werk.
Betreffende de ☐ verantwoordelijkheden en ☐ bevoegdheden
☐ zijn deze onvoldoende bekend
☐ worden deze onvoldoende genomen en/of gebruikt
☐ zijn deze onvoldoende geregeld
☐ wordt onvoldoende toezicht gehouden
De invloed van deze factor op het ontstaan van de gebeurtenis/situatie is ☐ weinig ☐ redelijk of ☐ zeer relevant
10. Omgevingsfactoren
De fysische werkomstandigheden zijn onvoldoende door:
☐ koude
☐ warmte
☐ tocht
☐ lawaai
☐ onvoldoende zicht
☐ onvoldoende ventilatie
☐ stank
De invloed van deze factor op het ontstaan van de gebeurtenis/situatie is ☐ weinig ☐ redelijk of ☐ zeer relevant
11. Orde en netheid
Op de plaats van het ongeval/ incident
☐ heerst onvoldoende orde en netheid
☐ zijn onvoldoende faciliteiten om orde en netheid vorm te geven
De invloed van deze factor op het ontstaan van de gebeurtenis/situatie is ☐ weinig ☐ redelijk of ☐ zeer relevant
3
02-2017 versie 4.0