Toestemmingsformulier voor behandeling met laser in de Praktijk

Toestemmingsformulier voor behandeling met laser in de Praktijk voor Vaatheelkunde van Dr. Vercaeren
Naam:……………………………………………………………………………………………………………………
Geslacht: m / v
Geboortedatum:………………………………………………………………………....
Naar aanleiding van de nieuwe wet in de esthetische geneeskunde zijn we verplicht een
toestemmingsformulier te laten invullen vóór elke behandeling. Bijgevolg zullen er ook telkens foto’s worden
genomen. Deze foto’s zijn NIET voor publicitaire doeleinden.
Hiermee bevestig ik dat we hebben gesproken over de aard van mijn gesteldheid, de behandeling die ik wens
te ondergaan, de eventuele alternatieve methoden, de algemene aard van de voorgestelde behandeling,
de vooruitzichten voor het welslagen en de mogelijke risico’s en baten van een dergelijke behandeling.
De procedure is mij uitgelegd. Het beoogde effect van de behandeling is huidverjonging en huidverstrakking
of vermindering van ongewenste haargroei, van pigmentvlekken of gesprongen bloedvaatjes. Ik ben op de
hoogte gesteld van het feit dat de verbetering niet 100% zal zijn en dat er meerdere behandelingen
noodzakelijk zijn.
Ik ben me ervan bewust dat de behandeling met de Laser in de toekomst voortgezet zou kunnen worden
middels één of meerdere nabehandelingen om een optimaal resultaat te bereiken/behouden. Mogelijke
risico’s van deze behandeling zijn onder andere: Roodheid en zwelling na de behandeling. Als dit optreedt is
de duur van deze bijwerking gemiddeld 2 tot maximaal 10 dagen. Tijdelijke hyper- of hypopigmentatie kan
voorkomen en zal normaal gesproken binnen 6 tot 12 maanden na de behandeling vervagen. Hoewel zeer
ongebruikelijk, kan na de behandeling met de Laser blaarvorming of een lichte verbranding van de opperhuid
optreden. Na sommige laserbehandelingen is korstvorming en vervelling mogelijk.
Blootstelling aan zonlicht of zonnebank moet vermeden worden tijdens en ten minste 6 weken voor iedere
(opvolgende) behandeling. Ditzelfde geldt voor het gebruik van bruiningscrèmes. Flamigel is toegelaten.
Het te behandelen gebied moet een paar keer per dag met een sunblock met SPF factor 50 en een goede
UV-A bescherming behandeld worden zowel voor als na de behandeling bij blootstellint aan zonlicht. Als dit
advies niet gevolgd wordt, bestaat er een risico op verbranding van de huid en op het ontstaan van een
geblokte depigmentatie of op hyper- of hypopigmentatie van de huid.
Ik geef de behandelaar toestemming voor behandeling met laser, en eventuele andere behandelingen die
naar het oordeel van de behandelaar wenselijk zijn. Deze toestemming geldt ook voor vergelijkbare
procedures in de toekomst.
Hierbij verklaar ik dat ik dit toestemmingsformulier heb gelezen (of dat het mij is voorgelezen) en dat ik dit
formulier en de informatie die het bevat begrijp. Ik heb de mogelijkheid gehad vragen te stellen met
betrekking tot de behandeling, waaronder vragen over risico’s of alternatieven, en ik verklaar dat al mijn
vragen met betrekking tot de procedure naar tevredenheid zijn beantwoord. Ook de aandachtspunten na
behandeling zijn mij uitgelegd, en ik zal de gegeven adviezen opvolgen. Hiermee verklaar ik ook de vragen
betreffende mijn medische voorgeschiedenis naar mijn beste weten te hebben beantwoord.
DIT TOESTEMMINGSFORMULIER IS TEVENS VAN KRACHT VOOR ALLE TOEKOMSTIGE BEHANDELINGEN
TOTDAT IK HET GEHELE FORMULIER OF EEN DEEL ERVAN SCHRIFTELIJK HERROEP.
Datum: . . . . . . . . . . . . . .
Datum:. . . . . . . . . . . . . .
Handtekening patiënt:
Handtekening arts:
Toestemmingsformulier voor behandeling met laser in de Praktijk voor Vaatheelkunde van Dr. Vercaeren
Praktijk voor Vaatheelkunde Dr. Vercaeren
MEDISCHE FICHE
NAAM _______________________________________________
GEBOORTEDATUM __________________
Gelieve hieonder de karakteristieken, die het best bij u passen aan te duiden. We kunnen dan aan de hand van uw score uitmaken tot
welk fototype u behoort.
Mijn etnische origine benadert het
best (slechts één keuze aanstippen)
I.
II.
III.
IV.
V.
VI.
De kleur van mijn ogen is :
Lichtblauw, Helder
Blauw, Groen
Groen, Grijs, Goudkleurig
Kastanje, Lichtbruin
Donkerbruin, Zwart
0
1
2
3
4
De kleur van mijn hoofdhaar, vòòr
mijn adolescentie, was :
Rood, Ros
Blond
Kastanje, Lichtbruin
Donkerbruin
Zwart
0
1
2
3
4
Op de plaatsen die normaal niet aan
de zon worden blootgesteld is de
kleur van mijn huid :
Rose of Roosachtig
Blank
0
1
Blank met een licht Beige tint
2
Lichtbruin
3
Bruin
4
Donkerbruin, Zwart
6
Rood, ze verbrandt en pelt af
0
Rood, zonder verdere significante bruining
1
Rood om vervolgens binnen de 2 à 3 dagen bruin te kleuren
2
Roosachtig, onmiddellijk gevolgd door bruin
3
Onmiddellijk bruin
4
Nog donkerder bruin dan ze al was
5
Mijn huid is zo donker dat ik moeilijk een verschil kan waarnemen
6
Meer dan 6 weken
Ongeveer een maand
Veertien dagen geleden
Verleden (of nog deze) week
0
1
3
4
Indien ze ongeveer een uur zonder
bescherming aan de zon wordt
blootgesteld, kleurt mijn huid:
Ik heb mijn huid niet meer aan de
zon (zonnebank) blootgesteld
sinds :
Zeer blank (Scandinavisch type)
Blank, met lichte ogen en licht haar
Blank, maar met donkerder ogen en donkerder haar
Olijfkleurig (Mediteraan, Midden Oosten, Latino, bepaalde Aziaten)
Donker (Latino, Indiër, Caraïben, bepaalde Aziaten en Afrikanen)
Zeer donker (Centraal Afrika)
Totaal:
Uw score is:
0-3
4-7
8 - 11
12 - 15
16 - 19
20 - 24
Uw huid fototype is:
I
II
III
IV
V
VI
MEDICATIE :
MEDISCHE VOORGESCHIEDENIS : ...................................................................................................................... …………………………………………………………………………………………………………………………...............................................