Amyotrofische lateraal sclerose (ALS)

Amyotrofische laterale sclerose
(ALS)
Ruurd Duyff
Neuroloog, Tjongerschans Ziekenhuis
Inhoud
•
•
•
•
•
•
•
•
Historie
Wat is ALS?
Vormen van MND/Anatomie
Symptomen en diagnose
Cijfers
Pathofysiologie/Oorzaak?
Differentiaal-diagnose en aanvullend onderzoek
Behandeling: riluzole en ALS-behandelteams
29-06-2016
< Presentatietitel invullen >
- #2
Historie
• ALS beschreven door Jean-Martin Charcot (18251893) in 1874.
Historie
• Lou Gehrig (1903-1941), een beroemde NY Yankee
baseball speler, leed aan de ziekte, vandaar in USA ook
wel bekend als “Lou Gehrig’s disease”.
• 2014: Ice bucket challenge!
Historie
• 2014: Ice bucket challenge!
• Pete Frates, 31, vroeger Boston College
baseball captain, ALS-patiënt sinds 2012,
startte de campagne om geld op te halen voor
onderzoek.
Historie
• Pete Frates, 31 jaar oud met zijn familie.
Wat is ALS?
•
•
•
•
•
•
•
•
Neurodegeneratieve ziekte
Progressief verlies van PMN & CMN
50% cognitieve stoornissen (FTD spectrum)
Bulbair of spinaal debuut
Elke volwassen leeftijd (18 - >90 jr.)
Geen curatieve behandeling
Overleving: 3 jr. (6 maanden tot > 15 jr.)
Erfelijke en sporadische variant
29-06-2016
< Presentatietitel invullen >
- #7
Vormen van MND
•
•
•
•
Segmentale SMA
PSMA, progressieve spinale spieratrofie
ALS
PLS, primair laterale sclerose
• Vormen van ALS: ALS-B: bulbair begin (25%)
en ALS-L: ledemaat begin (70%)
29-06-2016
< Presentatietitel invullen >
- #8
Vormen van MND
29-06-2016
< Presentatietitel invullen >
- #9
Anatomie
Sagittaal beeld van een gereconstrueerde tractus corticospinalis, gelegd
op het non-diffusion weighted MRI-beeld.
Anatomie
CMN= Centraal Motorisch Neuron (of Upper Motor Neuron) en PMN=
Perifeer motorisch neuron (of Lower Motor Neuron) schematisch
afgebeeld.
Diagnose
• Anamnese
• Neurologisch onderzoek
• Aanvullend onderzoek (volgt bij DD)
• N.B.: Er is niet één definitieve diagnostische
test of biomarker voor ALS.
29-06-2016
< Presentatietitel invullen >
- # 13
Klinische presentatie
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Langzaam progressieve zwakte: “Moeite met praten /
slikken, moeite met knoopjes en sleutels, struikelen,
traplopen moeizaam”
Asymmetrisch vaak
Spieren worden dunner (atrofie), spierkrampen
Spiertrillingen (fasciculaties)
Spasticiteit
Gewichtsverlies
Moeheid, inspanningsintolerantie
Dwanglachen of –huilen
Karakterverandering
Moeite met taal
29-06-2016
< Presentatietitel invullen >
- # 14
Symptoms/signs
• Ledematen:
• CMN (UMN)= spasticiteit, zwakte (parese) en hyperreflexie.
• PMN (LMN)= atrofie, fasciculaties en zwakte.
• Bulbair:
• CMN (UMN)= spastische dysartrie, levendige gag- en jawreflex.
• PMN (LMN)= tongatrofie, zwakte en fasciculaties, gepaard gaande
met slappe dysartrie en dysfagie. Slappe dysartrie leidt tot een
nasale spraak door palatumzwakte, heesheid en een zwakke hoest.
• Bij progressie: benauwdheid, soms stridor.
• Bij respiratoire compromittering: dyspnoe, orthopnoe,
hypoventilatie met hypercapnie en ochtendhoofdpijn.
29-06-2016
< Presentatietitel invullen >
- # 15
Kliniek van ALS
Proximale en symmetrische atrofie van de bovenste extremiteiten leidt tot onvermogen
om de armen te heffen (“man in the barrel” of flail-arm variant ALS). Let op de atrofie
boven en onder de spina scapulae en ook van de m. deltoïdeus.
Kliniek van ALS
Disproportionele atrofie van de thenarspieren en de m. interosseus dorsalis I leidt tot
de zgn. split-hand.
Tongatrofie bij ALS met bulbair begin. Geen palatumelevatie bij vocaliseren.
Neurologisch onderzoek
• Cognitie: Anamnese/heteroanamnese/NPO
(executieve functies/overlap met FTD)
• Karakter-/gedragsverandering:
heteroanamnese
• Tekenen van verlies van CMN en PMN: atrofie,
parese, fasciculaties, spasticiteit, reflexen.
• 4 regio’s: bulbair, cervicaal, thoracaal en
lumbosacraal
29-06-2016
< Presentatietitel invullen >
- # 18
29-06-2016
< Presentatietitel invullen >
- # 19
29-06-2016
< Presentatietitel invullen >
- # 20
29-06-2016
< Presentatietitel invullen >
- # 21
El Escorial criteria for ALS (1994)
Cijfers
• Voorkomen:
• Incidentie: 2-3:100,000 personen/jr. (400 nieuwe patiënten in NL)
• Iets meer bij mannen dan bij vrouwen.
• Piekleeftijd bij begin is 58-63 jaar voor de sporadische vorm
• Prevalentie: 4-6:100,000 personen (1,200 patiënten in NL)
• 1: 300 - 400 mensen in NL overlijdt aan ALS
29-06-2016
< Presentatietitel invullen >
- # 23
Oorzaak
• Degeneratie van motorneuronen, nog
discussie over onset in UMN of LMN, met
dying-backfenomeen of juist dying-forward in
jaren ‘90, nu concept van duale focale onset,
simultaan en onafhankelijk van elkaar in zowel
de cortex als in de motorische voorhoorn met
verspreiding van daar uit.
29-06-2016
< Presentatietitel invullen >
- # 24
Oorzaak
• De dying-back en dying-forwardhypotheses
29-06-2016
< Presentatietitel invullen >
- # 25
•
•
•
•
•
•
Wat is ALS?/oorzaken
Familiare (10%) en sporadische ALS (90%)
Familiaire/ genetische ALS:
1 DNA-mutatie leidt tot ziekte
>20 genen o.a. SOD1, FUS, TARDBP, C9orf72
Sporadische ALS:
Genetische en omgevingsfactoren samen leiden
tot ziekte
• Genetische risicofactoren spelen grote rol
• Omgeving: roken, lichamelijke inspanning, toxines
29-06-2016
< Presentatietitel invullen >
- # 26
Pathofysiologie
Figure 2: Cellular and molecular processes mediating neurodegeneration in ALS
The mechanisms underlying neurodegeneration in ALS are multifactorial and operate through inter-related molecular and genetic pathways. Specifically, neurodegeneration in ALS might
result from a complex interaction of glutamate excitotoxicity, generation of free radicals, cytoplasmic protein aggregates, SOD1 enzymes, combined with mitochondrial dysfunction, and
disruption of axonal transport processes through accumulation of neurofilament intracellular aggregates. Mutations in TARDBP and FUS result in formation of intracellular aggregates,
which are harmful to neurons. Activation of microglia results in secretion of proinflammatory cytokines, resulting in further toxicity. Ultimately, motor neuron degeneration occurs through
activation of calcium-dependent enzymatic pathways. ALS=amyotrophic lateral sclerosis.
Differentiaal diagnose
• Afhankelijk van Anamnese en NO
• Dysarthrie/dysfagie: myasthenia gravis
• Zwakte arm & stijve benen: cervicale myelopathie
• MMN: multifocale motore neuropathie.
• Elke patiënt een eigen DD!
• Aanvullend onderzoek verschilt dus ook per
patiënt
29-06-2016
< Presentatietitel invullen >
- # 28
Differentiaal diagnose
Uitgebreide DD dus, afhankelijk
van het klinische beeld wordt
het aanvullende onderzoek
ingezet. Altijd wel
bloedonderzoek (m.n. TSH, CK,
vitamine B12),
zenuwgeleidingsonderzoek en
EMG, vaak ook MRI van
hersenen en myelum, soms
serologie, DNA-onderzoek,
liquoronderzoek en zelden
spierbiopsie.
29-06-2016
< Presentatietitel invullen >
- # 29
Differentiaal diagnose, spierbiopt en EMG
29-06-2016
< Presentatietitel invullen >
- # 30
Diagnose ALS
• In Nederland openden het AMC en UMCU in 2003 het ALScentrum Nederland, nu hét ALS-kenniscentrum in NL, speciale
ALS-poliklinieken zijn er waar binnen 2 weken iemand gezien
kan worden en alle onderzoek op 1 dag wordt gedaan,
momenteel gaat ca. 85% van alle ALS-patiënten hierheen.
29-06-2016
< Presentatietitel invullen >
- # 31
Behandeling: Remming van excitotoxiciteit door
Riluzole, een remmer van glutamaatrelease
Behandeling
• Ziektevertragend:
• Riluzole (3 – 6 maanden)
•
•
•
•
•
•
Ondersteuning (revalidatiearts):
PEG-catheter
Non-invasieve beademing
Medicamenteus
Hulpmiddelen
Multidisciplinaire behandelteams
29-06-2016
< Presentatietitel invullen >
- # 33
Behandeling
• Ondersteuning/symptomatische behandeling:
29-06-2016
< Presentatietitel invullen >
- # 34
Literatuur
•
•
•
•
•
•
•
•
Van der Graaff MM et al. Upper motor neuron and extra-motor neuron
involvement in amyotrophic lateral sclerosis: a clinical and brain imaging
review. Neuromuscular disorders 2009;19(1):53-8.
Rosenfeld J, Swash M. What’s in a name? Lumping or splitting ALS, PLS, PMA
and the other motor neuron diseases. Neurology 2006; 66: 624-5.
Kiernan MC et al. Amyotrophic lateral sclerosis. Lancet 2011; 377:942-55.
Van der Graaff MM et al. Vocal cord dysfunction in amyotrophic lateral
sclerosis. 4 cases and a review of the literature. Arch Neurol 2009; 66: 132933.
Piepers S et al. Amyotrofische laterale sclerose en mimics: symptomen en
diagnostische overwegingen. Tijdschr. Neurol. Neurochir. 2012;113:201-11.
Interview met Prof. Dr. L.H. van den Berg. “We vragen ons nu af: is ALS wel één
ziekte?” De Neuroloog 2016;23:6-7.
Dupuis L et al. Energy metabolism in amyotrophic lateral sclerosis. Lancet
Neurol 2011;10:75-82.
Mackenzie IRA et al. TDP-43 and FUS in amyotrophic lateral sclerosis and
frontotemporal dementia. Lancet Neurol 2010;9:995-1007.
29-06-2016
< Presentatietitel invullen >
- # 35
Film van Pete Frates
• https://youtu.be/yCoKB_tU9ng
29-06-2016
< Presentatietitel invullen >
- # 38