via dit aanmeldingsformulier
advertisement
Accolade- Netwerk Geestelijke Gezondheidszorg regio Ieper – Diksmuide Aanmeldingsformulier Mobiel Team Langdurige Zorg regio Ieper - Diksmuide Cliëntennummer:…….. (voorbehouden aan mobiel team) GELIEVE BIJ AANMELDING DOOR EEN PSYCHIATRISCH ZIEKENHUIS, PSYCHIATRISCHE AFDELING ALGEMEEN ZIEKENHUIS (PAAZ) OF EEN ANDERE GGZVOORZIENING, EEN RECENT MEDISCH-PSYCHIATRISCH VERSLAG TOE TE VOEGEN. PAS ALS WE IN HET BEZIT ZIJN VAN DIT VERSLAG, KUNNEN WIJ OP INTAKE GAAN. LUIK 1: INFO AANGEBRACHT DOOR VERWIJZER 1.1 Identificatiegegevens Aanmeldingsdatum:…………………………………………………………………………….. Nieuwe aanmelding: ja / neen Verwijzer (naam, dienst, contactgegevens): ………………………………………………………………………………………………...... Naam cliënt: ……………………………………………………………………………………. Geslacht: man / vrouw Geboortedatum en plaats: ………………………………………………………………………. Adres: …………………………………………………………………………………………... Woonplaats (met postcode): ……………………………………………………………………. Verblijfplaats: idem woonplaats / ……………………………………………………………… Leefmilieu: ouderlijk gezin / eigen gezin / andere Telefoon:………………………………………………………………………………………... Emailadres: ……………………………………………………………………………………. Rijksregisternummer: …………………………………………………………………………... Burgerlijke staat: ……………………………………………………………………………….. 1.2 Betrokken actoren 1.2.1 Netwerk van de cliënt (adres + tel. + emailadres) Client geeft toestemming tot contactname met netwerk: ja / neen □ □ □ □ □ □ □ Huisarts: ………………………………………………………………………………... Psychiater: …………………………………………………………………………….... Thuisverpleging: ……………………………………………………………………….. Dienst gezinszorg: ……………………………………………………………………… Dienst Maatschappelijk Werk: …………………………………………………………. C.G.G. of ambulante psycholoog: ……………………………………………………… Andere: …………………………………………………………………………………. 2012/12/11 MTL Aanmeldingsfiche 1 Accolade- Netwerk Geestelijke Gezondheidszorg regio Ieper – Diksmuide 1.2.2 Steunfiguren van de cliënt (naam + adres + tel. + omschrijving relatie + contacteren bij crisis) ………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………... 1.3. Psychiatrische diagnose (indien gekend diagnose in te vullen door huidige behandelaar) Hoofddiagnose:………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………. Subdiagnose:…………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………. Diagnose ingevuld door: ………………………………………………………………………. 1.4 Voorgeschiedenis 1.4.1 Somatische voorgeschiedenis ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… 1.4.2 Psychiatrische voorgeschiedenis ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………….…………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………... 1.4.3 Behandelhistoriek ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………….... 2012/12/11 MTL Aanmeldingsfiche 2 Accolade- Netwerk Geestelijke Gezondheidszorg regio Ieper – Diksmuide 1 .5 Sociaal luik 1.5.1 Familie en gezin ( gezin van herkomst, huidig gezin, …) ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… Aanvullingen cliënt (voorbehouden voor mobiel team): …………………………………...………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… 1.5.2 Opleiding en beroep ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… Aanvullingen cliënt (voorbehouden voor mobiel team): ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… 2012/12/11 MTL Aanmeldingsfiche 3 Accolade- Netwerk Geestelijke Gezondheidszorg regio Ieper – Diksmuide 1.5.3 Woonsituatie ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… Aanvullingen cliënt (voorbehouden voor mobiel team): ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… 1.5.4 Financiële situatie ( soort inkomen, verantwoordelijke, schulden, …) ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… Aanvullingen cliënt (voorbehouden voor mobiel team): …………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… 1.6 Juridische gegevens Vrijwillig / gedwongen statuut 1.7 Reden van aanmelding ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… 1.8 Verwachtingen ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… 1.9 Netwerkoverleg gepland Neen / Ja Zo ja, OPP / Niet GDT / GDT , datum vorig overleg: …………………………………………………………………… , datum volgend overleg: ………………………………………………………………… 2012/12/11 MTL Aanmeldingsfiche 4 Accolade- Netwerk Geestelijke Gezondheidszorg regio Ieper – Diksmuide Naam: Datum: Ontbijt Middag 1.1 2012/12/11 GENEESMIDDEL MTL Aanmeldingsfiche Avond Slapen 2 OPMERKINGEN 5 LUIK 2: EXTRA INFO AANGEBRACHT DOOR CLIËNT 2.1 Mutualiteitgegevens en klevertje Mutualiteit: …………………………………………………………………………………… Code: …………………………………………………………………………………………. 2.2 Sociaal luik 2.2.1 Cliënt is ingeschreven in sociale huisvestingsmaatschappij Neen / Ja Zo ja, waar: …………………………………………………………………………………….. 2.3 Dagbesteding Maandag Dinsdag Woensdag Donderdag Vrijdag Weekend 2.4 Reden van aanmelding ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… 2.5 Verwachtingen ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… LUIK 3: VOORBEHOUDEN VOOR MOBIEL TEAM LANGDURIGE PSYCHIATRISCHE ZORG REGIO IEPER - DIKSMUIDE 3.1 Aanvullingen/ notities door MTL na intakegesprek : ………………………………….. : …………………………………………. ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………
