via dit aanmeldingsformulier

advertisement
Accolade- Netwerk Geestelijke Gezondheidszorg regio Ieper – Diksmuide
Aanmeldingsformulier Mobiel Team Langdurige Zorg
regio Ieper - Diksmuide
Cliëntennummer:……..
(voorbehouden aan mobiel team)
GELIEVE BIJ AANMELDING DOOR EEN PSYCHIATRISCH ZIEKENHUIS,
PSYCHIATRISCHE AFDELING ALGEMEEN ZIEKENHUIS (PAAZ) OF EEN ANDERE GGZVOORZIENING, EEN RECENT MEDISCH-PSYCHIATRISCH VERSLAG TOE TE VOEGEN.
PAS ALS WE IN HET BEZIT ZIJN VAN DIT VERSLAG, KUNNEN WIJ OP INTAKE GAAN.
LUIK 1: INFO AANGEBRACHT DOOR VERWIJZER
1.1 Identificatiegegevens
Aanmeldingsdatum:……………………………………………………………………………..
Nieuwe aanmelding: ja / neen
Verwijzer (naam, dienst, contactgegevens):
………………………………………………………………………………………………......
Naam cliënt: …………………………………………………………………………………….
Geslacht: man / vrouw
Geboortedatum en plaats: ……………………………………………………………………….
Adres: …………………………………………………………………………………………...
Woonplaats (met postcode): …………………………………………………………………….
Verblijfplaats: idem woonplaats / ………………………………………………………………
Leefmilieu: ouderlijk gezin / eigen gezin / andere
Telefoon:………………………………………………………………………………………...
Emailadres: …………………………………………………………………………………….
Rijksregisternummer: …………………………………………………………………………...
Burgerlijke staat: ………………………………………………………………………………..
1.2 Betrokken actoren
1.2.1 Netwerk van de cliënt (adres + tel. + emailadres)
Client geeft toestemming tot contactname met netwerk: ja / neen
□
□
□
□
□
□
□
Huisarts: ………………………………………………………………………………...
Psychiater: ……………………………………………………………………………....
Thuisverpleging: ………………………………………………………………………..
Dienst gezinszorg: ………………………………………………………………………
Dienst Maatschappelijk Werk: ………………………………………………………….
C.G.G. of ambulante psycholoog: ………………………………………………………
Andere: ………………………………………………………………………………….
2012/12/11
MTL Aanmeldingsfiche
1
Accolade- Netwerk Geestelijke Gezondheidszorg regio Ieper – Diksmuide
1.2.2 Steunfiguren van de cliënt (naam + adres + tel. + omschrijving relatie + contacteren bij crisis)





…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………...
1.3. Psychiatrische diagnose (indien gekend diagnose in te vullen door huidige behandelaar)
Hoofddiagnose:…………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………….
Subdiagnose:……………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………….
Diagnose ingevuld door: ……………………………………………………………………….
1.4 Voorgeschiedenis
1.4.1 Somatische voorgeschiedenis
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
1.4.2 Psychiatrische voorgeschiedenis
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………….……………………………
…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………...
1.4.3 Behandelhistoriek
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………....
2012/12/11
MTL Aanmeldingsfiche
2
Accolade- Netwerk Geestelijke Gezondheidszorg regio Ieper – Diksmuide
1 .5 Sociaal luik
1.5.1 Familie en gezin ( gezin van herkomst, huidig gezin, …)
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
Aanvullingen cliënt (voorbehouden voor mobiel team):
…………………………………...…………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
1.5.2 Opleiding en beroep
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
Aanvullingen cliënt (voorbehouden voor mobiel team):
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
2012/12/11
MTL Aanmeldingsfiche
3
Accolade- Netwerk Geestelijke Gezondheidszorg regio Ieper – Diksmuide
1.5.3 Woonsituatie
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
Aanvullingen cliënt (voorbehouden voor mobiel team):
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
1.5.4 Financiële situatie ( soort inkomen, verantwoordelijke, schulden, …)
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
Aanvullingen cliënt (voorbehouden voor mobiel team):
………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
1.6 Juridische gegevens
Vrijwillig / gedwongen statuut
1.7 Reden van aanmelding
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
1.8 Verwachtingen
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
1.9 Netwerkoverleg gepland
Neen / Ja
Zo ja, OPP / Niet GDT / GDT
, datum vorig overleg: ……………………………………………………………………
, datum volgend overleg: …………………………………………………………………
2012/12/11
MTL Aanmeldingsfiche
4
Accolade- Netwerk Geestelijke Gezondheidszorg regio Ieper – Diksmuide
Naam:
Datum:
Ontbijt Middag
1.1
2012/12/11
GENEESMIDDEL
MTL Aanmeldingsfiche
Avond
Slapen
2 OPMERKINGEN
5
LUIK 2: EXTRA INFO AANGEBRACHT DOOR CLIËNT
2.1 Mutualiteitgegevens en klevertje
Mutualiteit: ……………………………………………………………………………………
Code: ………………………………………………………………………………………….
2.2 Sociaal luik
2.2.1 Cliënt is ingeschreven in sociale huisvestingsmaatschappij
Neen / Ja
Zo ja, waar: ……………………………………………………………………………………..
2.3 Dagbesteding
Maandag
Dinsdag
Woensdag
Donderdag
Vrijdag
Weekend
2.4 Reden van aanmelding
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
2.5 Verwachtingen
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
LUIK 3: VOORBEHOUDEN VOOR MOBIEL TEAM LANGDURIGE
PSYCHIATRISCHE ZORG REGIO IEPER - DIKSMUIDE
3.1 Aanvullingen/ notities door MTL na intakegesprek
: …………………………………..
: ………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
Download
Random flashcards
fff

2 Cards Rick Jimenez

Rekenen

3 Cards Patricia van Oirschot

kinderdagverblijf Wiekwijs

2 Cards oauth2_google_7b80f232-43ab-4a38-be6e-61287e4cdb0a

Create flashcards