Verslag 3e Mini-symposium van de Medisch Ethische Commissie

Verslag 3e Mini-symposium van de Medisch Ethische Commissie
Nederlandse Transplantatie Vereniging
Op 21 oktober vond het al weer 3e minisymposium van de Medisch Ethische Commissie
(MEC) van de Nederlandse Transplantatie Vereniging plaats. Het thema was dit keer:
Vaststellen van de dood: zijn theorie en praktijk nog wel in overeenstemming. Deze symposia
zijn kleinschalig van opzet: dit keer waren er 30 deelnemers, allen in het transplantatieveld
werkzaam, hetzij als beleidsmaker/ wetgever dan wel als TC/DF of medicus. Ook waren er
enkele ethici aanwezig.
Proloog
In zijn inleiding gaf Mike Bos, voorzitter van de MEC, een overzicht van de historie en nieuwe
ontwikkelingen rond het begrip hersendood. Tot diep in de 20ste eeuw bestond alleen de
definitie van ‘cardiovasculaire dood’, dus stilstand van alle hartactie en ademhaling. De
ontwikkeling van de mechanische beademingstechniek noopte tot andere definitie van dood,
teneinde deze te kunnen vaststellen bij een beademde patiënt. Het lichaam kon zo immers
blijven functioneren zonder dat de patiënt ooit nog kon communiceren met zijn omgeving. In
1968 werd door de Harvard Commissie het begrip ‘irreversibel coma’ gepostuleerd als
toestand van dood: wanneer er geen respons meer is op externe prikkels, geen spontane
ademhaling , geen reflexen via de hersenboog en een vlak EEG.
In 1981 vond de term hersendood (brain death) ingang. Bij het vaststellen van de dood in het
kader van orgaandonatie moet voldaan worden aan het principe van de Dead Donor Rule
(DDR): organen mogen pas worden uitgenomen als de patiënt (met zekerheid) is overleden,
en de dood mag niet worden veroorzaakt door de uitname zelf. De medische criteria en
procedure voor het vaststellen van de dood zijn in het Hersendoodprotocol (dat onderdeel is
van de WOD)vastgelegd, en hebben met name betrekking voor donatie na geconstateerde
hersendood. Voor donatie na hartstilstand (non-heartbeating donatie) bestaat nog geen
wettelijk voorgeschreven protocol. In deze laatste situatie wordt de patiënt feitelijk eveneens
hersendood indien de bloedcirculatie in de hersenen ten minste 5 minuten is gestopt. Vorig
jaar is in de USA een lijvig rapport verschenen van de “Presidents Council on Bioethics” waarin
de vraag aan de orde was of het concept van de hersendood nog steeds geldig is. In plaats
van de gebruikelijkë term “brain death werd het begrip ”brain failure” gepostuleerd voor de
situatie dat sprake is van een volledig verlies van bewustzijn is, afwezigheid van eigen
ademprikkel en een prognose van onomkeerbaarheid. Deze persoon mag beschouwd worden
als ‘dood’ omdat er geen sprake meer is van een geïntegreerd functionerend organisme dat
adequaat op zijn omgeving kan reageren. Al met al stelde het rapport dat de thans
gebruikelijke neurologische en cardio-respiratoire criteria en procedure voor de vaststelling van
de dood nog steeds valide en bruikbaar zijn. In de VS was op dit rapport ook kritiek op omdat
men meende dat hier grenzen worden opgerekt ten gunste van orgaan donatie. Voor de
Nederlandse situatie is er nu geen aanleiding de bestaande hersendood en NHBD protocollen
fundamenteel aan te passen (wel is er reden om een aantal verduidelijkingen en correcties
door te voeren.
Dilemma’s en factoren
Michael Kuiper, neuroloog-intensivist uit Leeuwarden, besprak uitgebreid de problemen die
men in de praktijk kan tegenkomen bij het vaststellen van de hersendood. Bijvoorbeeld een
patiënt met de ziekte van Guillain Barré, waarbij vrijwel alle testen wijzen in de richting van
hersendood, maar bij verder onderzoek de hersenen normaal doorbloed blijken. Ook kunnen
tal van reflexen nog aanwezig zijn bij patiënten die feitelijk hersendood zijn omdat deze via het
ruggenmerg lopen en niet afhankelijk zijn van een functionerend brein. Grondig protocollair
onderzoek is derhalve in dit soort gevallen geïndiceerd, en vereenvoudiging van het
aanvullend onderzoek lijkt niet aangewezen . Ook hangt de bruikbaarheid van sommige
onderzoeken, zoals EEG, sterk af van de temperatuur van de patiënt en zijn gebruik van
medicatie. Zeker in die gevallen is onderzoek naar de aan/afwezigheid van hersencirculatie
1
essentieel. Kuiper ging ten slotte ook in op het begrip ‘infauste prognose’ en de onzekerheden
die met dit oordeel samenhangen.
Huidige voorlichting
Erwin Kompanje, ethicus en IC verpleegkundige, besprak de ethische aspecten van end-of-life
care en vaststelling van de (hersen)dood in het kader van donatie. De Nederlandse Vereniging
voor Intensive Care heeft onlangs een richtlijn gepubliceerd betreffende het staken van
behandeling bij een patiënt met infauste prognose.
Zie:http://www.nvic.nl/richtlijnen_geaccordeerd.php?id=49&titel=Richtlijn-nalaten-en-stakenvan-behandeling-en-palliatieve-zorg-na-het-staken-van-behandeling-bij-volwassen-ICpatiënten
Het principe om geen overbodige behandeling te starten of voort te zetten die de stervende
patiënt schade kan toebrengen kan soms strijdig zijn met donatie, zeker wanneer men
gedurende enkele uren het lichaam langer in een betere conditie zou willen houden of brengen
ten behoeve van donatie. Dit doet zich vooral voor bij patiënten met onherstelbaar
hersenletsel. Men kan bediscussiëren of dit ook opgaat wanneer de patiënt zelf een positieve
wilsbeschikking voor orgaandonatie heeft geregistreerd.
Concrete ervaringen
De middag werd besteed aan de bespreking van een aantal casus, onder leiding van de
ethicus van Gert van Dijk, waarbij de volgende situaties geanalyseerd werden:
- De casus van een anencephale pasgeborene, waarbij het duidelijk is dat de
hersendoodcriteria niet kunnen worden gebruikt. Mogelijke orgaandonatie (bijvoorbeeld van
het hart) stuit daarom op problemen. Donatie zonder betrouwbare vaststelling van de dood is
wettelijk niet toegestaan (ogv DDR). In de VS is enkele malen een protocol gevolgd dat
vergelijkbaar is met een NHBD (cat. III) procedure.
De ethicus Dick Engberts bracht naar voren dat twijfelachtig is of aangenomen mag worden
dat zo’n procedure dienstbaar is aan de patiënt, en dat de wens van de ouders niet
maatgevend is.
-Donatie na euthanasie. Uitgangspunt moet zijn dat alle eisen rond zorgvuldigheid bij
euthanasie in acht genomen worden; verder moet duidelijk zijn dat de wijze van euthanasie
niet schadelijk is voor de conditie van de organen. Uit de praktijk (in België) is gebleken dat
een en ander goed uitvoerbaar is; na de euthanasie volgt een procedure van vaststelling van
de dood en orgaanuitname vergelijkbaar met een NHBD-procedure. Men was van mening dat
er in principe geen overwegende ethische bezwaren zijn. Wel zijn er tal van praktische punten
waaraan aandacht moet worden gegeven (plaats van overlijden, rol van de familie, toedeling
van organen).
- (Her)gebruik van een hart na NHB-donatie. Uit dierexperimenteel en klinisch onderzoek is
gebleken dat een gedoneerd hart (dat heeft stilgestaan) ook na langere tijd weer kan worden
gereanimeerd in een ontvanger. De vraag is of het, ethisch gezien, denkbaar en acceptabel is
dat als een donor op cardiorespiratoire criteria is doodverklaard, zijn hart is een andere
persoon weer functioneert. Was de donor dan wel definitief overleden (onomkeerbare
circulatiestilstand)? Medisch gezien is duidelijk dat
het optreden van hart- en
circulatiestilstand, leidend tot de dood van het organisme als geheel, niet betekent dat het hart
zelf niet meer kan worden geanimeerd. Hartdonatie na NHBD zou mogelijk kunnen zorgen
voor meer donorharten. Wel zijn er enkele nog op te lossen ethische en praktische vragen (hoe
lang mag/moet de no-touch periode zijn, wordt voldaan aan de DDR etc.).
Conclusie
Uit de discussie over deze casus werd duidelijk dat end-of-life care en donatie tot stevige
discussie kunnen leiden. De huidige criteria en protocollen kunnen nog worden verbeterd, en
gewaakt moet worden voor afbreuk van vertrouwen vanuit de maatschappij.
2