Aanmeldingsformulier - NB Advies en Bewind

NB Advies en Bewind
AANMELDINGSFORMULIER
Gegevens contactpersoon instelling
Instelling
Afdeling
Voornaam
Achternaam
Adres v.d. instelling
Postcode
Vestigingsplaats
Telefoon
Mobiele telefoon
Emailadres
Bereikbaar op:
Ma
Di
Wo
Do
Vr
Za Zo *
*Doorstrepen wat niet van toepassing is
Bovengenoemde verzoekt NB Advies en Bewind om de op dit intakeformulier ingevulde gegevens
van de cliënt te verwerken in de administratie en te beheren.
Reden van aanvraag en eventuele bijzonderheden
Geef hieronder in het kort weer wat de reden voor de aanvraag van het beschermingsbewind is.
1
NB Advies en Bewind
AANMELDINGSFORMULIER
Gegevens cliënt
Burgerservicenummer
Naam
Voornamen
Roepnaam
Nationaliteit
Adres
Postcode
Woonplaats
Telefoon
Mobiele telefoon
E-mailadres
Geboorteplaats
Geboortedatum
Land van herkomst
Burgerlijke staat
Indien gehuwd
Woonsituatie
•
Gehuwd/geregistreerd partnerschap
•
Ongehuwd
•
Gescheiden
•
Huwelijkse voorwaarden
•
Gemeenschap van goederen
•
Buiten iedere gemeenschap van goederen
•
Alleenwonend
•
Samenwonend
•
Met kinderen
•
Verblijvend in een instelling/ inrichting
•
Zonder vaste woon en verblijfplaats
Paspoort/Id kaartnummer
2
NB Advies en Bewind
AANMELDINGSFORMULIER
Gegevens partner
Indien u een gezamenlijke huishouding voert, dan is beschermingsbewind alleen mogelijk als u hier beiden mee instemt. Voor de aanvraag
dient u dan de gegevens van uw partner in te vullen.
Burgerservicenummer
Naam
Voornamen
Roepnaam
Nationaliteit
Geboorteplaats
Geboortedatum
Land van herkomst
Gegevens thuiswonende kinderen
Naam
Geboortedatum
M/V
Dagbesteding
Rekeningnummer voor leefgeld
•
Graag een rekening voor leefgeld openen
Voor een goed beheer van uw financiën is het noodzakelijk dat we al uw inkomsten op de
beheerrekening ontvangen.
Inkomsten aanvrager
Inkomsten
Inkomsten uit:
Periode week/4weken/maand
Bedrag
Werk
Pensioen
Uitkering
Overige
Reiskostenvergoeding
3
NB Advies en Bewind
AANMELDINGSFORMULIER
Belastingteruggaven
Zorgtoeslag
Huurtoeslag
Kind gebonden budget
Kinderopvang toeslag
Tegemoetkoming studiekosten
Alimentatie
Kostgeld/onderhuur
Kinderbijslag
………………………..
Inkomsten partner
Inkomsten
Inkomsten uit:
Periode week/4weken/maand
Bedrag
Werk
Pensioen
Uitkering
Overige
Reiskostenvergoeding
Belastingteruggaven
Zorgtoeslag
Huurtoeslag
Kind gebonden budget
Kinderopvang toeslag
Tegemoetkoming studiekosten
Alimentatie
Kostgeld/onderhuur
Kinderbijslag
Vakantiegeld
………………………..
4
NB Advies en Bewind
AANMELDINGSFORMULIER
Uitgaven/vaste lasten (in te vullen als beschermingsbewind gestart is)
Omschrijving
Termijn
Bedrag
Leverancier
week/4
weken/maand
Woonlasten:
Huur
Kale huur
Servicekosten
Hypotheek
Elektriciteit
Water
Gas
Kabeltv
Internet
Gemeentebelastingen
…………
Verzekeringen:
Zorgverzekering
Aansprakelijkheid part.
Inboedelverzekering
Begrafenisverzekering
Autoverzekering
…………..
Overige:
Motorrijtuigenbelasting
Reiskosten/benzine
Abonnementen
Sportschool
Krant
Lidmaatschappen
Mobiel
Kapper
Huishoudgeld
5
NB Advies en Bewind
AANMELDINGSFORMULIER
Zakgeld kinderen
Kleedgeld
Betalingsregelingen:
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Reserveringen:
Eigen risico zorgverz
Afschrijving/rep. auto
Huishoudelijke apparat.
Vakantie/uitjes
Bezittingen ( in te vullen als beschermingsbewind gestart is)
Omschrijving
Geschatte waarde
Omschrijving (bouwjaar,kenteken,merk)
6
NB Advies en Bewind
AANMELDINGSFORMULIER
Schuldenoverzicht
Schuldeiser
Bedrag
Incassobureau
Beslag gelegd/
regeling
getroffen
Overige vragen:
Bent u eerder gesaneerd ja/nee
zo ja wat was de einddatum …..-….-……. Was dit met een schone lei ja/nee
Bent u al in de Wet Schuldsanering Natuurlijke Persoon ja/nee
zo ja gegevens WSNP bewindvoerder:
Naam
Adres
Postcode/woonplaats
Telefoonnummer
Mobiel
Emailadres
7
NB Advies en Bewind
AANMELDINGSFORMULIER
Machtiging voor opvragen informatie, aanvraag rekeningnummer en ondertekening
•
Ondergetekende(n) verklaart (verklaren) dat het formulier naar waarheid is ingevuld en dat
kennis genomen is van de werkwijze. (wordt in het aanmeldgesprek verteld)
•
Ondergetekende(n) stemmen in met het gebruik van hun gegevens voor de aanvraag van
een rekeningnummer dat noodzakelijk is voor de uitvoering van de bewindvoering.
•
Ondergetekende(n) machtigt (machtigen) NB Advies en Bewind om informatie in te winnen
bij en informatie te verstrekken aan derden, waaronder de gemeentelijke basis
administratie, voor zover deze relevant is voor de afhandeling van de aanvraag.
Plaats
Datum
Naam aanvrager
Handtekening
Naam partner
Handtekening
U kunt het ingevulde formulier opsturen aan:
NB Advies en Bewind
Postbus 93
6700 AB Wageningen
8
NB Advies en Bewind
AANMELDINGSFORMULIER
Aanvullende gegevens
(Wij verzoeken u de volgende gegevens (kopieën) bij het aanmeldingsformulier te voegen)
□
Kopie paspoort of identiteitskaart aanvrager (en partner)
□
Originele brief van de belastingbrief waar BSN op vermeld staan van aanvrager (en partner)
□
Bank of giroafschriften van de laatste drie maanden
□
Drie recente inkomensspecificaties van u en uw (overleden) partern
□
Kopie inschrijving UWV, aanvrager en partner indien u een uitkering ontvangt
□
Alimentatie
□
Verklaring van erfrecht bij overleden partner
□
Belastingteruggave
□
Beschikking zorgtoeslag
□
Beschikking kinderopvangtoeslag
□
Beschikking kinderbijslag
□
Persoonsgebonden budget
□
Polis zorgkosten verzekeraar
□
Gegevens van alle verzekeringen
□
Huurspecificatie
□
Bewijs van eigendom van eigen woning
□
Overzicht van alle kostbare bezittingen
□
Gegevens van alle creditcards
□
Gegevens van alle schulden
□
Gegevens van alle overige lasten
□
Gegevens kinderbijslag (kind gebonden budget)
□
Jaaropgave (laatste drie jaar)
□
Gegevens belastingaangifte (laatste drie jaar)
Opmerkingen:
9