Klik hier als u tekst wilt invoeren.
advertisement
4mb For mind and behavior PSYCHOLOGISCH ONDERZOEK | BEHANDELING | COACHING | SCHOLING U kunt uw kind aanmelden bij 4mb door onderstaand formulier in te vullen. Wij ontvangen ook graag een schriftelijke verwijzing van uw (huis)arts en een kopie van het identiteitsbewijs van de aangemelde cliënt(en). Deze graag tegelijk aanleveren met het intakeformulier. UW GEGEVENS PERSOONLIJK 1 Voornaam kind Klik hier als u tekst wilt invoeren. Voorletters kind Klik hier als u tekst wilt invoeren. Achternaam Klik hier als u tekst wilt invoeren. Geboortedatum Klik hier als u tekst wilt invoeren. BSN Klik hier als u tekst wilt invoeren. Verzekeraar Klik hier als u tekst wilt invoeren. Inschrijfnummer Klik hier als u tekst wilt invoeren. Naam en leeftijd vader Klik hier als u tekst wilt invoeren. Naam en leeftijd moeder Klik hier als u tekst wilt invoeren. ADRES Straat, huisnummer Klik hier als u tekst wilt invoeren. Postcode, woonplaats Klik hier als u tekst wilt invoeren. Telefoonnummer Klik hier als u tekst wilt invoeren. Mobiel Klik hier als u tekst wilt invoeren. Emailadres Klik hier als u tekst wilt invoeren. VERWIJZER Type verwijzer Kies een item. Naam Klik hier als u tekst wilt invoeren. Datum verwijzing Klik hier als u een datum wilt invoeren. W www.4mb.nl Bezoek- en postadres IBAN NL31RABO0154532428 E [email protected] Eglantier 1 BTW NL854705648B01 T 0165 769000 4707 AA Roosendaal KvK 62202065 4mb For mind and behavior PSYCHOLOGISCH ONDERZOEK | BEHANDELING | COACHING | SCHOLING BEHANDELGEGEVENS Probeer zo goed mogelijk antwoord te geven op onderstaande vragen. Bedenk u dat er geen goede of foute antwoorden zijn. Tijdens het eerste gesprek bespreekt u samen met uw behandelaar het intakeformulier. 1. Wat zijn uw zorgen over uw kind en wat is de aanmeldingsreden? Wat zijn de klachten/ problemen? Omschrijf deze zo duidelijk mogelijk in uw eigen woorden. Klik hier als u tekst wilt invoeren. 2. Sinds wanneer heeft u deze zorgen en ziet u deze klachten/problemen bij uw kind? Klik hier als u tekst wilt invoeren. Wat denkt u is de aanleiding en/of oorzaak van de klachten/problemen geweest? Klik hier als u tekst wilt invoeren. 2 3. Heeft u kind eerder psychologisch onderzoek of psychologische/ psychotherapeutische behandeling gehad? Zo ja bij wie of welke instelling en voor welk probleem? Klik hier als u tekst wilt invoeren. 4. Indien ja: wat was de reden van beëindiging van deze behandeling? Klik hier als u tekst wilt invoeren. 5. Gebruikt uw kind medicijnen? Kies een item. Zo ja, welke medicijnen gebruikt uw kind en waarvoor? Door wie is de medicatie voorgeschreven? Klik hier als u tekst wilt invoeren. W www.4mb.nl Bezoek- en postadres IBAN NL31RABO0154532428 E [email protected] Eglantier 1 BTW NL854705648B01 T 0165 769000 4707 AA Roosendaal KvK 62202065 4mb For mind and behavior PSYCHOLOGISCH ONDERZOEK | BEHANDELING | COACHING | SCHOLING 6. Kunt een beschrijving geven van de gezinssituatie? (Bijv. gezinsleden en leeftijd, contacten tussen gezinsleden onderling, ouders wel/ niet gescheiden, nieuw samengesteld gezin) Klik hier als u tekst wilt invoeren. 7. Zijn er in de afgelopen jaren veranderingen geweest in de situatie van uw gezin, of school van uw kind (bijvoorbeeld: scheiding, verhuizing, wisseling van school) Klik hier als u tekst wilt invoeren. 8. Hebben er zich in het verleden voor uw kind en/ of het gezin schokkende gebeurtenissen voorgedaan (bijvoorbeeld: ziekten, verkeersongeval, (seksueel) geweld, pestgedrag). Zo ja geef daarvan een korte beschrijving. Klik hier als u tekst wilt invoeren. 3 9. Kunt u een korte beschrijving geven de ontwikkeling van uw kind tot heden? (zwangerschap en geboorte, babytijd, peutertijd, kleutertijd, basisschoolleeftijd, pubertijd) Klik hier als u tekst wilt invoeren. 10. Kunt u een korte beschrijving van uw kind geven met vermelding van de meest kenmerkende positieve en negatieve karaktereigenschappen? Klik hier als u tekst wilt invoeren. 11. Op welke school en in welke klas zit uw kind? Hoe gaat het op school? Klik hier als u tekst wilt invoeren. W www.4mb.nl Bezoek- en postadres IBAN NL31RABO0154532428 E [email protected] Eglantier 1 BTW NL854705648B01 T 0165 769000 4707 AA Roosendaal KvK 62202065 4mb For mind and behavior PSYCHOLOGISCH ONDERZOEK | BEHANDELING | COACHING | SCHOLING 12. Hoe verlopen de sociale contacten van uw kind? (heeft hij/ zij vriendjes en vriendinnetjes, wat zijn eventuele sterke en zwakke kanten van uw kind in het sociaal contact met anderen?) Klik hier als u tekst wilt invoeren. 13. Wat is uw hulpvraag en waar zou u kind zelf graag bij geholpen willen worden? Klik hier als u tekst wilt invoeren. 14. Wat hoopt u dat het resultaat van de behandeling zal zijn Klik hier als u tekst wilt invoeren. 15. Hieronder kunt u informatie geven waarvan u denkt dat ze voor de behandeling van belang is. 4 Klik hier als u tekst wilt invoeren. Dank u voor het invullen van de vragenlijst. Wilt u zo vriendelijk zijn de vragenlijst samen met de verwijsbrief en een kopie van uw identiteitsbewijs te mailen aan [email protected]? Of per post opsturen aan onderstaand adres. W www.4mb.nl Bezoek- en postadres IBAN NL31RABO0154532428 E [email protected] Eglantier 1 BTW NL854705648B01 T 0165 769000 4707 AA Roosendaal KvK 62202065
