Handboek AIV.pmd

Bijlage 3
Formats
De literatuur, vermeld bij Informatiebronnen in de formats is niet uitputtend. Voor meer informatiebronnen kunt u
terecht bij de documentatiecentra genoemd in ‘Algemene literatuur’.
Op www.lvw.nl kunt u een digitale versie ophalen van het standaardformat, dat u zelf kunt invullen.
Zie hoofdstuk 2 voor een toelichting op het gebruik van de formats.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
30
AIV en astma of COPD.
AIV en chronisch hartfalen.
AIV en diabetes mellitus 1 en 2.
AIV en gehoorbeperking.
AIV en incontinentie faeces.
AIV en incontinentie urine.
AIV en medicijngebruik.
AIV en ‘niet-pluis-gevoel’.
AIV en oncologie.
AIV en de ziekte van Parkinson.
AIV en reumatische aandoeningen.
AIV en rouwverwerking.
AIV en stomazorg.
AIV en transfers.
AIV en visuele beperking.
AIV en wondverzorging.
AIV en... (leeg format)
Landelijke Vereniging Wijkverpleegkundigen
AIV en astma/COPD
AIV als product
l
l
Cliënt(systeem) informeren, adviseren en instrueren naar aanleiding van een specifieke
vraag of situatie op het gebied van gezondheidsverstoring, beperkingen en/of
handicaps.
Het bevorderen van de zelfredzaamheid en het verbeteren van de kwaliteit van leven
voor de cliënt en zijn omgeving. Het bevorderen van de kwaliteit en de doelmatigheid
van de zorgverlening.
Productvorm
Huisbezoek of spreekuur
Doel
l
l
Het ondersteunen van de cliënt bij het leren omgaan met de chronische aandoening
astma/COPD.
Het zoveel mogelijk voorkomen van complicaties c.q opname in het ziekenhuis.
Doelgroep
Cliënten met chronische bronchitis en longemfyseem (COPD) en astma.
Kwalificatieniveau
5
Interventie en activiteit
l
l
l
l
l
l
l
l
l
Standaard tijd
l
l
Informatiebronnen
l
l
l
l
l
l
Regionale afspraken
Inventariseren en analyseren van knelpunten die de cliënt ervaart.·
Geven van gerichte individuele adviezen over ziektebeeld, omgaan met beperkingen en
mogelijkheden, medicijnen, zuurstof, therapietrouw, arbeid, vermoeidheid, seksualiteit,
beweging en sport, voeding en roken.
Inventariseren van knelpunten in het omgaan met inhalatie apparatuur en andere
medicijnen.
Voorlichting geven over onderhoud en werking van de inhalatieapparatuur.
Geven voorlichting/advies over eventuele aanpassingen/veranderingen in huis.
Begeleiden van eventuele aanpassingen en/of aanvragen voor voorzieningen; zo nodig
doorverwijzen naar de verpleegkundig consulent of verpleegkundig specialist.
Inventariseren van belemmeringen waardoor de therapie niet vol te houden is.
Het zo nodig coördineren en afstemmen van de voorlichting en begeleiding.
Informeren over de mogelijkheden en bereikbaarheid van de thuiszorgorganisatie.
Verwijzen naar/informeren over andere disciplines, zoals verpleegkundig consulent of
verpleegkundig specialist.
Informeren over patiëntenvereniging zoals Astma Fonds.
Aantal huisbezoeken per cliënt: 3 tot 5.
Tijd per huisbezoek: maximaal 1 uur (exclusief voorbereiding en administratie).
Staarman, J. en G. van Bommel (1990) Mensen met CARA, handleiding voor
huisbezoeken.
Het Groene Kruis Groningen.
Protocollen thuiszorgorganisatie.
Informatiepakket Astma Fonds, ook in verschillende talen.
NHG-standaard (huisartsen)
www.astmafonds.nl.
www.astmalinks.nl (startpagina).
Sociale kaart
Handboek AIV
31
AIV en chronisch hartfalen
AIV als product
l
l
Productvorm
Huisbezoek of spreekuur
Doel
l
l
l
Het door goede voorlichting inzicht geven in de ziekte en de relatie met de leefregels
aan de cliënt en zijn cliëntsysteem. De cliënt is in staat met de ziekte en de gevolgen
ervan om te gaan en leefregels in te passen in zijn dagelijks leven.
Het verbeteren van kwaliteit van leven door het verminderen van klachten.
Mogelijk voorkomen van ziekenhuisopname middels voorlichting.
Doelgroep
Cliënten met chronisch hartfalen.
Kwalificatieniveau
5
Interventie en activiteit
l
l
l
l
l
l
l
l
l
l
l
l
l
Standaard tijd
l
l
Informatiebronnen
l
l
l
l
Regionale afspraken
32
Cliënt(systeem) informeren, adviseren en instrueren naar aanleiding van een specifieke
vraag of situatie op het gebied van gezondheidsverstoring, beperkingen en/of
handicaps.
Het bevorderen van de zelfredzaamheid en het verbeteren van de kwaliteit van leven
voor de cliënt en zijn omgeving. Het bevorderen van de kwaliteit en de doelmatigheid
van de zorgverlening.
Het begeleiden van de cliënt in adequate opvolging van de behandeling en bij
therapietrouw (medicatie) en tekort aan ziekte-inzicht.
Het geven van advies over een verantwoord voedingspatroon, vochtinname of
natriuminname; eventueel overleg met diëtist hierover.
Het zo nodig doorverwijzen van de cliënt naar huisarts, specialist, diëtist,
verpleegkundig consulent, maatschappelijk werk, psycholoog.
Het geven van advies over de omgang met plasmedicatie, het voorkomen van
obstipatie, het vinden van een slaap-/rustbalans, pijnklachten en ernstig ongemak.
Inventariseren en analyseren van de mogelijkheden tot zelfredzaamheid, ondersteuning
ADL, activiteitenpatroon en het geven van advies hieromtrent.
Het bespreken van de mogelijkheden van huishoudelijke hulp.
Het begeleiden van de cliënt en zijn omgeving bij angst op moment van
kortademigheidaanval, moedeloosheid, dreigende eenzaamheid.
Het begeleiden/adviseren van de cliënt en zijn omgeving bij veranderde taakverdeling
t.o.v. partner/gezin en mantelzorg.
Het bespreekbaar maken van problemen rondom gewijzigde seksuele gewoonte door
lichamelijke beperkingen en/of medicijngebruik.
Het begeleiden/adviseren van de cliënt bij adaptieve opgaven, verminderd
aanpassingsvermogen wat betreft zijn leefwijze, probleemvermijding.
Het begeleiden van de cliënt en zijn omgeving bij geuite bezorgdheid over de zin van
het leven, de dood en/of twijfel aan levensovertuiging.
Informeren over de mogelijkheden en bereikbaarheid van de thuiszorgorganisatie.
Verwijzen naar/informeren over patiëntenvereniging voor mensen met chronisch
hartfalen.
Aantal huisbezoeken per cliënt: 3 tot 5.
Tijd per huisbezoek: maximaal 1 uur (exclusief voorbereiding en administratie).
Craanen-van Teunenbroek, A. (red.) (1998) Hart- en vaatziekten. Een zorg voor de
wijkverpleegkundige. Nederlandse Hartstichting, Den Haag.
Protocollen thuiszorgorganisatie.
Folders/brochures van organisaties voor mensen met chronisch hartfalen zoals
Nederlandse Hartstichting (www.hartstichting.nl).
Steunpunt mantelzorg (voor de partner).
Sociale kaart
Landelijke Vereniging Wijkverpleegkundigen
AIV en diabetes mellitus type 1 en 2
AIV als product
l
l
Cliënt(systeem) informeren, adviseren en instrueren naar aanleiding van een specifieke
vraag of situatie op het gebied van gezondheidsverstoring, beperkingen en/of
handicaps.
Het bevorderen van de zelfredzaamheid en het verbeteren van de kwaliteit van leven
voor de cliënt en zijn omgeving. Het bevorderen van de kwaliteit en de doelmatigheid
van de zorgverlening.
Productvorm
Spreekuur en/of huisbezoek
Doel
Het ondersteunen van de cliënt bij het leren omgaan met en het accepteren van zijn
aandoening. De cliënt weet: wat diabetes mellitus is, welke behandeling hij krijgt en
waarom, wat een hypo en een hyper is, welke maatregelen zij moet nemen, welke
complicaties kunnen ontstaan, hoe deze mogelijk kunnen worden voorkomen, wat
zelfcontrole is en hoe dit kan worden toegepast, wat gezonde voeding is.
Doelgroep
Cliënten met diabetes mellitus type 1 en 2
Kwalificatieniveau
5
Interventie en activiteit
l
l
l
l
l
l
l
Standaard tijd
l
l
Informatiebronnen
l
l
l
l
l
l
l
l
l
Regionale afspraken
Inventariseren en analyseren van de knelpunten zoals de cliënt en/of het cliëntsysteem
en/of de zorgverlener deze ervaart.
Geven van gerichte individuele adviezen over aandoening, vroege en late complicaties,
hypo- en hyperglycaemie, medicijnen, activiteit/rust, leefregels, roken, voeding, gewicht,
voetverzorging, huiddefecten, hulpmiddelen, therapietrouw, lotgenotencontact.
Geven van instructie en advies over de hulpmiddelen en medicatie.
Cliënt doorverwijzen naar diabetesverpleegkundige, diëtist, huisarts, specialist,
pedicure met voetaantekening, podotherapeut, sportactiviteit.
Coördineren en afstemmen van de voorlichting en begeleiding.
Informeren over de mogelijkheden van de patiëntenvereniging zoals Diabetes
Vereniging Nederland, lokale afdeling Diabetes Vereniging, groepsgerichte voorlichting,
sportactiviteit.
Informeren over de mogelijkheden en bereikbaarheid van de thuiszorgorganisatie.
Aantal huisbezoeken per cliënt: 3 tot 5.
Tijd per huisbezoek: maximaal 1 uur (exclusief voorbereiding en administratie).
Papendrecht, L. (2000) Diabetes Informatiemap. Elsevier gezondheidszorg, Maarssen.
Protocollen thuiszorgorganisatie.
NHG-standaard (huisartsen).
Stichting September, Zorgmap Diabetes (via apotheek).
Foldermateriaal Zorgwijzer, in diverse talen.
www.diabetesvereniging.nl.
www.diabetesfonds.nl.
www.diabeteslinks.nl (startpagina).
www.diabeteshuis.nl (voor jongeren).
Sociale kaart
Handboek AIV
33
AIV en gehoorbeperking
AIV als product
l
l
Productvorm
Huisbezoek
Doel
Het ondersteunen van de cliënt bij het leren aanvaarden van en het omgaan met een
gehoorbeperking.
Doelgroep
Cliënten met een gehoorbeperking die problemen ervaren in het dagelijks functioneren.
Kwalificatieniveau
5
Interventie en activiteit
l
l
l
l
l
l
l
l
l
l
Standaard tijd
l
l
Informatiebronnen
l
l
l
l
l
Regionale afspraken
34
Cliënt(systeem) informeren, adviseren en instrueren naar aanleiding van een specifieke
vraag of situatie op het gebied van gezondheidsverstoring, beperkingen en/of
handicaps.
Het bevorderen van de zelfredzaamheid en het verbeteren van de kwaliteit van leven
voor de cliënt en zijn omgeving. Het bevorderen van de kwaliteit en de doelmatigheid
van de zorgverlening.
Het bevorderen van de communicatie met de cliënt middels interventies gericht op de
ondersteuning van het uiten en ontvangen van verbale en non-verbale boodschappen.
Inventariseren en analyseren van de knelpunten zoals de cliënt en/of het cliëntsysteem
en/of de zorgverlener deze ervaart.
Nagaan hoe de cliënt reageert op zijn gehoorbeperking (depressie, teruggetrokken,
ontkenning enzovoort).
Accepteren van de reactie van de cliënt op zijn gehoorbeperking.
De cliënt zo nodig helpen bij het maken van een afspraak voor een gehooronderzoek.
De cliënt zo nodig helpen bij de aanschaf en het gebruik van een gehoorapparaat.
Geven van informatie/advies over het gebruik van een gehoorapparaat, bijvoorbeeld
door gehoorapparaat anders geluiden horen, schoonmaken gehoorapparaat, controle
batterijen, vergoedingen, speciale telefoon voor mensen met een gehoorbeperking,
ringleiding en andere hulpmiddelen.
Bevorderen van een goede communicatie door zorgverlener: niet schreeuwen tegen
een cliënt met gehoorbeperking, spreken in eenvoudige bewoordingen en zinnen,
mond niet bedekken, niet met volle mond spreken, geen kauwgom tijdens het praten,
cliënt aanraken om aandacht te trekken, gebruik pen en papier of computer.
Informeren over de mogelijkheden en bereikbaarheid van de thuiszorgorganisatie.
Verwijzen naar/informeren over patiëntenvereniging voor mensen met een
gehoorbeperking.
Aantal huisbezoeken per cliënt: 1 tot 3.
Tijd per huisbezoek: maximaal 1 uur (exclusief voorbereiding en administratie).
www.hoorstichting.nl.
www.dovenschap.nl.
Nederlandse Vereniging Voor Slechthorenden (www.nvvs.nl).
Protocollen thuiszorgorganisatie.
Folders/brochures van organisaties voor mensen met een gehoorbeperking.
Sociale kaart
Landelijke Vereniging Wijkverpleegkundigen
AIV en incontinentie (faeces)
AIV als product
l
l
Cliënt(systeem) informeren, adviseren en instrueren naar aanleiding van een
specifieke vraag of situatie op het gebied van gezondheidsverstoring, beperkingen
en/of handicaps.
Het bevorderen van de zelfredzaamheid en het verbeteren van de kwaliteit van leven
voor de cliënt en zijn omgeving. Het bevorderen van de kwaliteit en de doelmatigheid
van de zorgverlening.
Productvorm
Huisbezoek
Doel
Het bevorderen van de continentie voor faeces en het voorkomen van huiddefecten rond
de anus.
Doelgroep
Cliënten met problemen op het gebied van faeces-incontinentie
Kwalificatieniveau
5
Interventie en activiteit
l
l
l
l
l
l
l
l
l
Standaard tijd
l
l
Informatiebronnen
l
l
l
l
l
Regionale afspraken
Inventariseren en analyseren van de knelpunten zoals de cliënt en/of het cliëntsysteem
en/of de zorgverlener deze ervaart.
Nagaan welke lichamelijke bijwerkingen (medicijnen) of psychische factoren een rol
spelen bij de incontinentie voor faeces.
Geven van informatie over incontinentie, de oorzaken en symptomen.
Verwijzen naar huisarts/specialist voor de medische diagnose.
Geven van voorlichting en advies over leefregels, PH-neutraal reinigingsproduct
(bijvoorbeeld Sebamed), darmtrainingsprogramma, adequaat opvangmateriaal;
afhankelijk van de soort incontinentie en de achterliggende oorzaak.
Controleren van de voedsel- en vochtinname.
Cliënt zo nodig doorverwijzen naar incontinentieverpleegkundige.
Begeleiden bij de acceptatie en verwerking van het verlies van continentie.
Informeren over de mogelijkheden en bereikbaarheid van de thuiszorgorganisatie.
Aantal huisbezoeken per cliënt: 3 tot 5.
Tijd per huisbezoek: maximaal 1 uur (exclusief voorbereiding en administratie).
Schouten, W.R., Syllabus fecale incontinentie. Cursus incontinentie. Stichting
Specifieke Scholing Verpleegkundigen(SSSV), Bunnik.
Verpleegkundig Wetenschappelijke Raad (1999) Richtlijn voor continentiestoornissen.
CBO, Utrecht.
Bijsluiters medicijnen.
Protocollen thuiszorgorganisatie.
NHG-standaard (huisartsen).
Sociale kaart
Handboek AIV
35
AIV en incontinentie (urine)
AIV als product
l
l
Productvorm
Huisbezoek
Doel
Het bevorderen van de continentie voor urine en het voorkomen van huiddefecten in het
genitale gebied.
Doelgroep
Cliënten met problemen op het gebied van urine-incontinentie
Kwalificatieniveau
5
Interventie en activiteit
l
l
l
l
l
l
l
l
Standaard tijd
l
l
Informatiebronnen
l
l
l
l
l
Regionale afspraken
36
Cliënt(systeem) informeren, adviseren en instrueren naar aanleiding van een
specifieke vraag of situatie op het gebied van gezondheidsverstoring, beperkingen
en/of handicaps.
Het bevorderen van de zelfredzaamheid en het verbeteren van de kwaliteit van leven
voor de cliënt en zijn omgeving. Het bevorderen van de kwaliteit en de doelmatigheid
van de zorgverlening.
Inventariseren en analyseren van de knelpunten zoals de cliënt en/of het cliëntsysteem
en/of de zorgverlener deze ervaart.
Nagaan welke factoren een rol spelen bij de incontinentie (urineproductie,
mictiepatroon, cognitieve functies, bestaande blaasproblemen, retentie en medicijnen)·
Geven van informatie over incontinentie, de oorzaken en symptomen.
Verwijzen naar huisarts/specialist voor de medische diagnose.
Geven van voorlichting en advies over leefregels, blaastraining, gebruik diuretica,
adequaat opvangmateriaal; afhankelijk van de soort incontinentie en de achterliggende
oorzaak.
Cliënt indien nodig doorverwijzen naar incontinentieverpleegkundige en/of
fysiotherapeut voor ondersteunende blaastraining.
Begeleiden bij de acceptatie en verwerking van het verlies van continentie.
Informeren over de mogelijkheden en bereikbaarheid van de thuiszorgorganisatie.
Aantal huisbezoeken per cliënt: 3 tot 5.
Tijd per huisbezoek: maximaal 1 uur (exclusief voorbereiding en administratie).
Verpleegkundig Wetenschappelijke Raad (1999) Richtlijn voor continentiestoornissen.
CBO, Utrecht.
www.bekkenbodem.net.
Bijsluiters medicijnen.
Protocollen thuiszorgorganisatie.
NHG-standaard (huisartsen).
Sociale kaart
Landelijke Vereniging Wijkverpleegkundigen
AIV en medicijngebruik
AIV als product
l
l
Cliënt(systeem) informeren, adviseren en instrueren naar aanleiding van een specifieke
vraag of situatie op het gebied van gezondheidsverstoring, beperkingen en/of
handicaps.
Het bevorderen van de zelfredzaamheid en het verbeteren van de kwaliteit van leven
voor de cliënt en zijn omgeving. Het bevorderen van de kwaliteit en de doelmatigheid
van de zorgverlening.
Productvorm
Huisbezoek
Doel
Het bevorderen van een veilig en effectief gebruik van voorgeschreven medicijnen.
Doelgroep
Cliënten en/of hun cliëntsysteem die begeleiding nodig hebben bij het medicijngebruik.
Kwalificatieniveau
5
Interventie en activiteit
l
l
l
l
l
l
l
l
l
l
Standaard tijd
l
l
Informatiebronnen
l
l
l
l
l
l
Regionale afspraken
Inventariseren en analyseren van de knelpunten zoals de cliënt en/of het cliëntsysteem
en/of de zorgverlener deze ervaart.
Geven van informatie over het gebruik van medicijnen in relatie tot achterliggende
gezondheidsbeperking/risico’s/leefregels.
Geven van informatie over het gebruik, wijze van innemen en bewaren van medicijnen.
Geven van informatie over de combinatie met andere medicijnen, bijvoorbeeld vrij
verkrijgbare medicijnen.
Geven van mondelinge en/of schriftelijke informatie over de mogelijkheden van het
gebruik van hulpmiddelen bij medicatie.
Geven van instructie over het gebruik van hulpmiddelen bij medicatie.
Geven van advies over/het begeleiden bij aanvraag hulpmiddelen medicatie.
Het samen met de cliënt ontwikkelen van een strategie om therapietrouw te
verbeteren/bevorderen.
Informeren over de mogelijkheden en bereikbaarheid van de thuiszorgorganisatie.
Verwijzen naar/informeren over andere disciplines.
Aantal huisbezoeken per cliënt: 3 tot 5.
Tijd per huisbezoek: maximaal 1 uur (exclusief voorbereiding en administratie).
Romgens, M.T.A. en J.W.J. Merkus (1998) Omgaan met geneesmiddelen. Elsevier
gezondheidszorg, Maarssen.
www.medicijngebruik.nl.
Bijsluiters medicijnen.
Protocollen thuiszorgorganisatie.
Achtergrondinformatie apotheker.
Notitie Medicijngebruik en uitwerking Thuiszorg Nieuwe Waterweg Noord, april 2002.
Sociale kaart
Handboek AIV
37
AIV en ‘niet-pluis-gevoel’
AIV als product
l
l
Productvorm
Huisbezoek
Doel
Het voorkomen van gezondheidsproblemen die op het eerste oog (bijvoorbeeld van de
huisarts of cliëntsysteem) niet concreet zijn te benoemen, het zogeheten ‘niet-pluisgevoel’.
Doelgroep
(Oudere) cliënten met gezondheidsverstoringen en/of -bedreigingen op het gebied van
ouderdomsproblemen en/of -ziekten.
Kwalificatieniveau
5
Interventie en activiteit
l
l
l
l
l
l
l
l
l
l
Standaard tijd
l
l
Informatiebronnen
l
l
l
l
l
l
l
Regionale afspraken
38
Cliënt(systeem) informeren, adviseren en instrueren naar aanleiding van een specifieke
vraag of situatie op het gebied van gezondheidsverstoring, beperkingen en/of
handicaps.
Het bevorderen van de zelfredzaamheid en het verbeteren van de kwaliteit van leven
voor de cliënt en zijn omgeving. Het bevorderen van de kwaliteit en de doelmatigheid
van de zorgverlening.
De meeste aandacht gaat naar de eerste stap van het voorlichtingsmodel: openstaan.
Interventies zijn dan bijvoorbeeld vertrouwen winnen, aansluiten bij behoeften.
Signaleren, inventariseren en analyseren van de mogelijk aanwezige of te verwachten
klachten en/of knelpunten zoals de cliënt en/of het cliëntsysteem en/of de zorgverlener
deze ervaren.
Geven van algemene voorlichting en/of individuele adviezen over onder meer
gezondheid, hygiëne, zelfzorg, ADL, veiligheid en ongevallenpreventie in en rondom
het huis, hulpmiddelen, voeding, beweging/mobiliteit.
Aandacht voor psychosociale problematiek en het zo nodig bieden van begeleiding
hierbij.
Geven van voorlichting/begeleiding bij eventuele aanpassingen en/of aanvragen van
voorzieningen (bijvoorbeeld Tafeltje Dekje).
Geven van voorlichting en/of individuele adviezen over het gebruik van medicijnen
vanwege achterliggende gezondheidsbeperking/risico’s/leefregels (zie ook format AIV
en medicijngebruik).
Inventariseren van het netwerk van de cliënt: welke sociale steun is aanwezig?
Geven van voorlichting over de vormen van hulpverlening van de thuiszorgorganisatie:
in dit geval vooral kijken of gespecialiseerde gezinsverzorging is geïndiceerd.
Informeren over de mogelijkheden en bereikbaarheid van de thuiszorgorganisatie.
Het verwijzen naar/ informeren over andere disciplines.
Aantal huisbezoeken per cliënt: 3 tot 5.
Tijd per huisbezoek: maximaal 1 uur (exclusief voorbereiding en administratie).
Linneman, M. P. e.a. (2001) Eenzaam op leeftijd, Interventies bij eenzame ouderen.
NIZW, Utrecht.
Plank, T. van der (1997) Verhaal van een signaal. Utrecht, NIZW.
Plank, T. van der (2000) Pluis of niet pluis. Utrecht, NIZW.
Ramkema, H. (1996) Signaal op rood. Ouderenmishandeling bij de mensen thuis. NIZW,
Utrecht.
www.vhig.nl (Vereniging voor Hygiëne en infectiepreventie in de gezondheidszorg).
www.nizw.nl/mishand.
Protocollen thuiszorgorganisatie.
Sociale kaart
Landelijke Vereniging Wijkverpleegkundigen
AIV en oncologie
AIV als product
l
l
Cliënt(systeem) informeren, adviseren en instrueren naar aanleiding van een
specifieke vraag of situatie op het gebied van gezondheidsverstoring, beperkingen
en/of handicaps.
Het bevorderen van de zelfredzaamheid en het verbeteren van de kwaliteit van leven
voor de cliënt en zijn omgeving. Het bevorderen van de kwaliteit en de doelmatigheid
van de zorgverlening.
Productvorm
Huisbezoek
Doel
Het door goede voorlichting inzicht geven in de ziekte en de relatie met de leefregels aan
de cliënt en zijn cliëntsysteem. De cliënt is in staat met de ziekte en de gevolgen ervan om
te gaan en leefregels in te passen in zijn dagelijks leven.
Doelgroep
Cliënten die worden geconfronteerd met de diagnose kanker.
Kwalificatieniveau
5
Interventie en activiteit
l
l
l
l
l
l
l
l
l
l
Standaard tijd
l
l
Informatiebronnen
l
l
l
l
l
l
l
Regionale afspraken
Inventariseren en analyseren van ziektegerelateerde knelpunten die de cliënt ervaart op
het gebied van: energiebehoud en -verbruik bij ADL, omgaan met pijn en ander
onwelbevinden, huidconditie, bijwerkingen behandeling, kwaliteit van leven, voortgang
ziekteproces, voeding, belasting mantelzorg, angst en verdriet.
Cliënt zo nodig doorverwijzen naar andere disciplines, zoals de oncologieverpleegkundige, huisarts, specialist, maatschappelijk werk, psycholoog.
Inventariseren en analyseren van de mogelijkheden wat betreft zelfredzaamheid,
ondersteuning ADL, activiteitenpatroon.
Bieden van begeleiding bij veranderingen in zelfredzaamheid.
Het begeleiden/adviseren van de cliënt en zijn omgeving bij veranderde taakverdeling
ten opzichte van partner/gezin en mantelzorg.
Het bespreken van de mogelijkheden van huishoudelijke hulp.
Het bespreekbaar maken van problemen rondom gewijzigde seksuele gewoonte door
lichamelijke beperkingen en/of medicijngebruik.
Het begeleiden van de cliënt en zijn omgeving bij geuite bezorgdheid over de zin van
het leven, de dood en/of twijfel aan levensovertuiging.
Informeren over de mogelijkheden en bereikbaarheid van de thuiszorgorganisatie.
Verwijzen naar/informeren over patiëntenvereniging voor mensen met kanker.
Aantal huisbezoeken per cliënt: 3 tot 5.
Tijd per huisbezoek: maximaal 1 uur (exclusief voorbereiding en administratie).
Protocollen thuiszorgorganisatie.
www.kankerbestrijding.nl (kankerbestrijding preventie behandeling en begeleiding).
www.oncoline.nl (oncologische richtlijnen, vereniging van integrale kankercentra).
www.kankerpatient.nl (kankerpatiëntenverenigingen).
www.kankerspoken.nl (voor kinderen met een ouder met kanker).
www.assagioli.nl (St. Assagioli-Het behouden huys. De cd-rom Met kanker kun je
leven).
www.ikc.nl (regionale netwerkorganisaties in de oncologie).
Sociale kaart
Handboek AIV
39
AIV en ziekte van Parkinson
AIV als product
l
l
Productvorm
Huisbezoek
Doel
l
l
40
Cliënt(systeem) informeren, adviseren en instrueren naar aanleiding van een specifieke vraag of
situatie op het gebied van gezondheidsverstoring, beperkingen en/of handicaps.
Het bevorderen van de zelfredzaamheid en het verbeteren van de kwaliteit van leven
voor de cliënt en zijn omgeving. Het bevorderen van de kwaliteit en de doelmatigheid van de
zorgverlening.
Het ondersteunen van de cliënt bij het leren omgaan met en het accepteren van zijn
aandoening.
Het zoveel mogelijk voorkomen van complicaties c.q opname in het ziekenhuis.
Doelgroep
Cliënten met de ziekte van Parkinson.
Kwalificatieniveau
5
Interventie en activiteit
l Inventariseren en analyseren van knelpunten die de cliënt en/of het cliëntsysteem ervaart.
l Cliënt begeleiden bij wisselend ziektebeeld, therapietrouw (medicatie), realiseren
veilige woonsituatie. Cliënt zo nodig doorverwijzen naar huisarts, neuroloog, verpleegkundig
consulent.
l Adviseren over verantwoord voedingspatroon, voorkomen klachten door verminderde kauw- en
slikfunctie. Cliënt zo nodig doorverwijzen naar huisarts, diëtist, logopedist.
l Adviseren over voorkomen van obstipatie, eventuele incontinentie, verantwoord
‘continentiegedrag’, maatregelen bij hevig transpireren. Cliënt zo nodig doorverwijzen naar
huisarts, neuroloog.
l Adviseren over mobiliteit, lichamelijke verzorging, kleding, toiletgang, eten, drinken en
mondhygiëne, prettige zit- en lighouding, verrichten huishoudelijke taken. Cliënt zo nodig
doorverwijzen naar ergotherapeut, fysiotherapeut.
l Adviseren over vermoeidheid overdag, inslapen/doorslapen, nachtelijke onrust. Cliënt zo nodig
doorverwijzen naar huisarts, neuroloog, verpleegkundig consulent ziekenhuis.
l Adviseren over en begeleiden bij pijnklachten, verminderd vermogen om logisch te denken,
verminderd vermogen om instructies op te volgen, problemen door hallucinaties, problemen door
apathie, verlies van interesse. Cliënt zo nodig doorverwijzen naar huisarts, neuroloog,
verpleegkundig consulent.
l Begeleiden bij angst, moedeloosheid, opgesloten voelen in eigen lijf. Cliënt zonodig doorverwijzen
naar maatschappelijk werk, psychotherapeut.
l Adviseren over en begeleiden bij veranderde taakverdeling t.o.v partner/gezin, spraakproblemen,
sociaal isolement, overbelaste mantelzorg. Cliënt zonodig doorverwijzen naar maatschappelijk
werk/ verpleegkundig consulent.
l Cliënt begeleiden bij gewijzigde seksuele gewoonte onder invloed van lichamelijke beperkingen
en/of medicatiegebruik. Cliënt zo nodig doorverwijzen naar huisarts, neuroloog, verpleegkundig
consulent.
l Adviseren over en begeleiden bij probleemvermijding, verminderd aanpassingsvermogen, het
‘overal tegenop zien’. Cliënt zo nodig doorverwijzen naar maatschappelijk werk/psychotherapeut.
l Cliënt begeleiden bij situatie waarbij cliënt de zin van het eigen bestaan niet meer als positief kan
ervaren. De cliënt zo nodig doorverwijzen naar geestelijk verzorger/maatschappelijk werk/
psychotherapeut.
l Informeren over de mogelijkheden en bereikbaarheid van de thuiszorgorganisatie.
l Informeren over patiëntenvereniging voor mensen met de ziekte van Parkinson.
Standaard tijd
l
l
Aantal huisbezoeken per cliënt: 3 tot 5.
Tijd per huisbezoek: maximaal 1 uur (exclusief voorbereiding en administratie).
Informatiebronnen
l
l
l
l
l
l
l
l
Draaiboek shortstay ziekte van Parkinson (2001) CCZ-NN.
Handreiking voor hulp aan mensen met Parkinson (1999) Elsevier gezondheidszorg, Maarssen.
Richtlijn voor mensen met de ziekte van Parkinson (2001) NPCF.
Samenwerkingsprotocol ziekte van Parkinson (2000) CCZ-NN.
Protocollen thuiszorgorganisatie.
Stichting September, Zorgboek Ziekte van Parkinson (via apotheek).
Steunpunt mantelzorg (voor de partner) www.mantelzorg.info.
Parkinsite: www.parkinson-vereniging.nl.
Regionale afspraken
l
Sociale kaart
Landelijke Vereniging Wijkverpleegkundigen
AIV en reumatische aandoeningen
AIV als product
l
l
Cliënt(systeem) informeren, adviseren en instrueren naar aanleiding van een
specifieke vraag of situatie op het gebied van gezondheidsverstoring, beperkingen
en/of handicaps
Het bevorderen van de zelfredzaamheid en het verbeteren van de kwaliteit van leven
voor de cliënt en zijn omgeving. Het bevorderen van de kwaliteit en de doelmatigheid
van de zorgverlening.
Productvorm
Huisbezoek of spreekuur
Doel
l
l
Het ondersteunen van de cliënt bij het leren omgaan met en het accepteren van zijn
reumatische aandoening.
Het zoveel mogelijk voorkomen van complicaties en opname in het ziekenhuis.
Doelgroep
Cliënten met reumatische aandoeningen.
Kwalificatieniveau
5
Interventie en activiteit
l
l
l
l
l
l
l
l
l
l
Standaard tijd
l
l
Informatiebronnen
l
l
l
l
l
l
Regionale afspraken
Inventariseren en analyseren van knelpunten die de cliënt en/of het cliëntsysteem
ervaart.
Inventariseren van knelpunten in de woning (aanpassing).
Geven van gerichte individuele adviezen over ziektebeeld, omgaan met beperkingen en
mogelijkheden, medicijnen, behandeling, leefstijl, vermoeidheid,
gewrichtsbescherming, voeding en sociale wetgeving.
Geven voorlichting/advies over eventuele aanpassingen/veranderingen in huis.
Begeleiden van eventuele aanpassingen en/of aanvragen voor voorzieningen.
Het aandacht hebben voor psychosociale problematiek en het zo nodig bieden van
begeleiding hierbij.
Het zo nodig coördineren en afstemmen van de voorlichting en begeleiding.
Informeren over de mogelijkheden en bereikbaarheid van de thuiszorgorganisatie.
Verwijzen naar/informeren over andere disciplines zoals reumaverpleegkundige.
Informeren over patiëntenvereniging, zoals Reuma Patiëntenvereniging.
Aantal huisbezoeken per cliënt: 3 tot 5.
Tijd per huisbezoek: maximaal 1 uur (exclusief voorbereiding en administratie).
Protocollen thuiszorgorganisatie.
Informatie Reuma Patiëntenvereniging.
NHG-standaard (huisartsen).
Transmuraal zorgprotocol RA (KITTZ).
Draaiboek cursus Omgaan met een chronische ziekte (CCZ-NN).
www.reumafonds.nl.
Sociale kaart
Handboek AIV
41
AIV en rouwverwerking
AIV als product
l
l
Productvorm
Huisbezoek
Doel
Het ondersteunen van de cliënt bij het helpen verwerken van een verlies.
Doelgroep
Cliënten met potentiële of actuele problematiek op het gebied van rouwverwerking
Vaak is cliënt een nabestaande van iemand die door de wijkverpleegkundige is verpleegd.
De relatie met de cliënt berust op bekendheid met en vertrouwen in de
wijkverpleegkundige.
Kwalificatieniveau
5
Interventie en activiteit
l
l
l
l
l
l
l
l
l
l
Standaard tijd
l
l
Informatiebronnen
l
l
l
l
Regionale afspraken
42
Cliënt(systeem) informeren, adviseren en instrueren naar aanleiding van een
specifieke vraag of situatie op het gebied van gezondheidsverstoring, beperkingen
en/of handicaps.
Het bevorderen van de zelfredzaamheid en het verbeteren van de kwaliteit van leven
voor de cliënt en zijn omgeving. Het bevorderen van de kwaliteit en de doelmatigheid
van de zorgverlening.
Inventariseren en analyseren van de knelpunten zoals de cliënt en/of het cliëntsysteem
en/of de zorgverlener deze ervaart.
Aanmoedigen van de cliënt om zijn gevoelens over het verlies te uiten en eventueel
over eerdere verlieservaringen te praten.
Geven van voorlichting over de verschillende fasen van het rouwproces.
Begeleiding bij het doorlopen van de verschillende fasen van het rouwproces.
Duidelijk maken aan de cliënt dat hij over het verlies mag praten.
Aanmoedigen van de cliënt om culturele, religieuze en maatschappelijke gebruiken die
bij het verlies horen te betrekken.
Betrekken van mantelzorg en anderen bij de rouwverwerking.
Voorlichting geven over lotgenotencontact, cursus, thema-avonden.
Cliënt zo nodig doorverwijzen naar maatschappelijk werk, psycholoog, huisarts.
Informeren over de mogelijkheden en bereikbaarheid van de thuiszorgorganisatie.
Aantal huisbezoeken per cliënt: 3 tot 5.
Tijd per huisbezoek: maximaal 1 uur (exclusief voorbereiding en administratie).
Boelen, P., e.a. (1999) Rouw en rouwbegeleiding. NIZW, Utrecht.
Mönnink H.J. de (2000) Verlieskunde. Handreiking voor de beroepspraktijk. Elsevier
gezondheidszorg, Maarssen.
www.verliesverwerken.nl.
Protocollen thuiszorgorganisatie.
Sociale kaart
Landelijke Vereniging Wijkverpleegkundigen
AIV en stomazorg
AIV als product
l
l
Cliënt(systeem) informeren, adviseren en instrueren naar aanleiding van een
specifieke vraag of situatie op het gebied van gezondheidsverstoring, beperkingen
en/of handicaps.
Het bevorderen van de zelfredzaamheid en het verbeteren van de kwaliteit van leven
voor de cliënt en zijn omgeving. Het bevorderen van de kwaliteit en de doelmatigheid
van de zorgverlening.
Productvorm
Huisbezoek
Doel
l
l
Het ondersteunen van de cliënt bij het leren omgaan met en het accepteren van een
stoma.
Het in standhouden van de uitscheiding via een stoma en het verzorgen van de
omringende weefsels.
Doelgroep
Cliënten met een stoma die door hun ziekte beperkingen ervaren in hun functioneren.
Kwalificatieniveau
5
Interventie en activiteit
l
l
l
l
l
l
l
l
l
Standaard tijd
l
l
Informatiebronnen
l
l
l
l
Regionale afspraken
Inventariseren en analyseren van de knelpunten die de cliënt en/of het cliëntsysteem
ervaart.
Geven van gerichte individuele adviezen over het gebruik van verzorgingsmateriaal
voor een stoma, stomaverzorging, eventuele onaangename geur, controle op het
optreden van complicaties.
Geven van voorlichting over ziekte, behandeling, leefstijladviezen, voeding, de te
verwachten veranderingen in de uitscheiding, vochtinname.
Bespreken eventuele bezorgdheid van cliënt over seksueel functioneren.
Geven van voorlichting over lotgenotencontact, eventuele cursus.
Inventariseren van de consequenties van de stoma op het dagelijks leven van de cliënt
en het bieden van ondersteuning hieromtrent.
Het zo nodig coördineren en afstemmen van de voorlichting en begeleiding.
Informeren over de mogelijkheden en bereikbaarheid van de thuiszorgorganisatie.·
Verwijzen naar/informeren over andere disciplines, zoals de stomaverpleegkundige,
maatschappelijk werk.
Informeren over mogelijkheden van patiëntenvereniging, zoals de Harry Bacon Club.
Aantal huisbezoeken per cliënt: 3 tot 5.
Tijd per huisbezoek: maximaal 1 uur (exclusief voorbereiding en administratie).
Protocollen van de Vereniging Verpleegkundigen Stomazorg Nederland (1999).
www.harry-bacon.nl.
Protocollen thuiszorgorganisatie.
NHG-standaard (huisartsen).
Sociale kaart
Handboek AIV
43
AIV en transfers, houding en mobiliteit
AIV als product
l
l
Productvorm
Huisbezoek
Doel
Het ondersteunen van de cliënt bij het leren omgaan met een juiste transfer, houding en
mobiliteit in de woning.
Doelgroep
Cliënten die problemen ervaren met transfers, houding en mobiliteit in de woning.
Kwalificatieniveau
5
Interventie en activiteit
l
l
l
l
l
l
Standaard tijd
l
l
Informatiebronnen
l
l
l
Regionale afspraken
44
Cliënt(systeem) informeren, adviseren en instrueren naar aanleiding van een
specifieke vraag of situatie op het gebied van gezondheidsverstoring, beperkingen
en/of handicaps.
Het bevorderen van de zelfredzaamheid en het verbeteren van de kwaliteit van leven
voor de cliënt en zijn omgeving. Het bevorderen van de kwaliteit en de doelmatigheid
van de zorgverlening.
Inventariseren en analyseren van de knelpunten die de cliënt en/of het cliëntsysteem
en/of zorgverlener ervaart.
Inventariseren van knelpunten in de woning (aanpassing).
Geven van voorlichting en gerichte individuele adviezen over tillen, tilhulpmiddelen,
mogelijkheden van woningaanpassing en sociale wet- en regelgeving.
Geven van instructie bij het gebruik van het til- en loophulpmiddeenl.
Informeren over de mogelijkheden en bereikbaarheid van de thuiszorgorganisatie.
Verwijzen naar/informeren over andere disciplines, zoals de ergotherapeut, huisarts,
specialist.
Aantal huisbezoeken per cliënt: 3 tot 5.
Tijd per huisbezoek: maximaal 1 uur (exclusief voorbereiding en administratie).
Brochures: veiligheid in de privé-sfeer, productveiligheid, ongevallenpreventie, van de
Stichting Consument en Veiligheid (www.consument-en-veiligheid.nl).
Tilprotocol thuiszorgorganisatie.
Informatie WVG.
Sociale kaart
Landelijke Vereniging Wijkverpleegkundigen
AIV en visuele beperking
AIV als product
l
l
Cliënt(systeem) informeren, adviseren en instrueren naar aanleiding van een
specifieke vraag of situatie op het gebied van gezondheidsverstoring, beperkingen
en/of handicaps.
Het bevorderen van de zelfredzaamheid en het verbeteren van de kwaliteit van leven
voor de cliënt en zijn omgeving. Het bevorderen van de kwaliteit en de doelmatigheid
van de zorgverlening.
Productvorm
Huisbezoek
Doel
Het ondersteunen van de cliënt bij het leren aanvaarden van en het omgaan met een
visuele beperking.
Doelgroep
Cliënten met een visuele beperking die problemen ervaren in het dagelijks functioneren.
Kwalificatieniveau
5
Interventie en activiteit
l
l
l
l
l
l
l
l
l
l
Standaard tijd
l
l
Informatiebronnen
l
l
l
Regionale afspraken
Het bevorderen van de communicatie met de cliënt middels interventies gericht op de
ondersteuning van het uiten en ontvangen van verbale en boodschappen.
Inventariseren en analyseren van de knelpunten zoals de cliënt en/of het cliëntsysteem
en/of de zorgverlener deze ervaart.
Nagaan hoe de cliënt reageert op zijn verminderde gezichtsvermogen (depressie,
teruggetrokken, ontkenning enzovoort).
Accepteren van de reactie van de cliënt op zijn verminderde gezichtsvermogen.
De cliënt helpen nieuwe doelen te stellen wat betreft het leren ‘zien’ met andere
zintuigen (voortbouwen op het eventueel resterende gezichtsvermogen).
Beschrijven van de omgeving van de cliënt.
Geven van informatie/advies over veilige omgeving voor de cliënt.
Geven van informatie/advies over mogelijke hulpmiddelen zoals loep of bril met
prismaglazen, boeken in braille, gesproken boeken, radio, aangepaste personal
computer.
Informeren over de mogelijkheden en bereikbaarheid van de thuiszorgorganisatie.
Verwijzen naar/informeren over andere disciplines zoals ergotherapeut en speciale
instanties voor mensen met een visuele beperking.
Aantal huisbezoeken per cliënt: 3 tot 5.
Tijd per huisbezoek: maximaal 1 uur (exclusief voorbereiding en administratie).
www.anderslezen.nl.
www.nvbs.nl (Nederlandse Vereniging van Blinden en Slechtzienden).
Protocollen thuiszorgorganisatie.
Sociale kaart
Handboek AIV
45
AIV en wondverzorging
AIV als product
l
l
Productvorm
Huisbezoek
Doel
l
l
Het voorkomen van complicaties aan een chronische wond en het bevorderen van de
wondgenezing.
Het ondersteunen van de cliënt bij het leren omgaan met een wond.
Doelgroep
Cliënten met een complexe of chronische wond.
Kwalificatieniveau
5
Interventie en activiteit
l
l
l
l
l
l
l
l
l
Standaard tijd
l
l
Informatiebronnen
l
l
l
l
l
Regionale afspraken
46
Cliënt(systeem) informeren, adviseren en instrueren naar aanleiding van een
specifieke vraag of situatie op het gebied van gezondheidsverstoring, beperkingen
en/of handicaps.
Het bevorderen van de zelfredzaamheid en het verbeteren van de kwaliteit van leven
voor de cliënt en zijn omgeving. Het bevorderen van de kwaliteit en de doelmatigheid
van de zorgverlening.
Inventariseren en analyseren van de oorzaak van de wond en de fase van de
wondgenezing.
Inventariseren en analyseren van het probleem in de behandeling c.q. genezing van de
wond.
Inventariseren van de consequenties van de wond op het dagelijks leven van de cliënt.
Geven van gerichte mondelinge en schriftelijke adviezen.
Geven van voorlichting over de ziekte, behandeling, hygiëne en leefstijladviezen aan de
cliënt, mantelzorg, verpleegkundige, verzorgende, behandelaar.
Begeleiden van eventuele aanpassingen en/of aanvragen voor voorzieningen.
Het zo nodig coördineren en afstemmen van de voorlichting en begeleiding.
Informeren over de mogelijkheden en bereikbaarheid van de thuiszorgorganisatie.
Verwijzen naar/informeren over andere disciplines.
Aantal huisbezoeken per cliënt: 3 tot 5.
Tijd per huisbezoek: maximaal 1 uur (exclusief voorbereiding en administratie).
Protocollen thuiszorgorganisatie.
Wound Care Consultance Society: www.wcs-nederland.nl.
Protocollen CBO.
Werkinstructies Hygiëne en Infectiepreventie (LVT).
Protocol Ulcus cruris (KITTZ).
Sociale kaart
Landelijke Vereniging Wijkverpleegkundigen
AIV en...
AIV als product
l
l
Cliënt(systeem) informeren, adviseren en instrueren naar aanleiding van een
specifieke vraag of situatie op het gebied van gezondheidsverstoring, beperkingen en/
of handicaps.
Het bevorderen van de zelfredzaamheid en het verbeteren van de kwaliteit van leven
voor de cliënt en zijn omgeving. Het bevorderen van de kwaliteit en de doelmatigheid
van de zorgverlening.
Productvorm
Doel
Doelgroep
Kwalificatieniveau
Interventie en activiteit
Standaard tijd
Informatiebronnen
Regionale afspraken
Handboek AIV
47