Voorstelronde - Laurentius Ziekenhuis

Hartziekte m/v, een genderspecifieke benadering.
Noodzakelijk of een beetje overdreven?
8 september 2015
• 18:00 Soep met broodje
• 18:30 Voorstellen Nieuwe collega’s
– Sofie Janssen (Chirurge LZR)
– Leon de Bock (waarnemend huisarts Hundscheid te Roggel)
– Marja Weijers (voorzitter Raad van Bestuur LZR)
• 19:00- 19:10 korte introductie telehealth project (Martien
Schellart SEH-arts, LZR)
• 19:10 - 20:30 “Hartziekte m/v, een genderspecifieke benadering.
Noodzakelijk of een beetje overdreven?”
– Marc America, huisarts Posterholt
– Janet van Kuilenborg, cardioloog LZR
• 20:30 Borrel
Voorstellen
Sofie Franssen (Chirurge LZR)
Dit ben ik.
Sofie Fransen
De avonden, 8 september 2015
Sinds augustus 2013: fellow laparoscopie
-kleiner maar persoonlijk ziekenhuis
-mensen ipv nummers
-korte lijnen
-prettig samenwerken
-veel aanbod, enorme diversiteit
Voorstellen
Leon de Bock
(waarnemend huisarts Hundscheid te Roggel)
• Sinds maart 2015 vast in de regio werkzaam
• Vaste waarneemplek huisartspraktijk
Hundscheid te Roggel
• Sinds kort ook Huisartsenpraktijk Baexem
• Ervaring
– longafdeling LZR
– SEH SJG Weert
Graag tot ziens!
Leon de Bock
[email protected]
Tel: 06-30 482 036
Voorstellen
Marja Weijers (Voorzitter Raad van Bestuur LZR)
Even voorstellen
Marja Weijers, voorzitter Raad van
Bestuur
Wonend: Heilig Landstichting
Geboren: Breda ….. Wanneer
Gewerkt











Lid Raad van Bestuur Diaconessenhuis en Rijnlandzorggroep
Lid Raad van Bestuur Diaconessenhuis Leiden
Directeur Patientenzorg Canisius Wilhelminaziekenhuis Nijmegen
Manager zorg&bedrijfsvoering cluster Geneeskunde, St.
Antonius Ziekenhuis Nieuwegein.
Locatiemanager De Stichtse Hof, nu onderdeel van Vivium
Hoofd Dienst Volwassenenzorg, Kruiswerk Bossche Meierij, Den Bosch
Hoofdwijkverpleegkundige Stichting Kruiswerk, Den Bosch
Wijkverpleegkundige, Districtskruisvereniging Zuid Gelderland, Nijmegen
Waarnemend hoofdverpleegkundige, Medisch Centrum Dekkerswald, Groesbeek
Verpleegkundige, Radboudziekenhuis, Nijmegen
Hobby’s




flamenco
vleugel bespelen
hardlopen
lezen.
Waarom Laurentius
Dichtbij de patiënt
Rondom de patiënt
Kleinschalig
Zorgnetwerk
Positie Roermond
e.o.
1e, 2e en 3e lijn
Krachten bundelen voor onze patiënten
Effectief en efficiënt
Kwaliteit
Populatiegebonden zorg en bekostiging
Huidige ontwikkelingen
• Regionale samenwerking
• Bouwactiviteiten, waaronder SEH/HAP
• E-health/patientenparticipatie
De Avonden..
Fijn kennis te kunnen maken, met dank
voor jullie aandacht.
TeleHealth
Laurentius Ziekenhuis
AmbulanceZorg Limburg-Noord
Programma Acute Zorgplein
Project TeleHealth/
Zorg op Afstand
Leon Triepels Manager AmbulanceZorg Limburg-Noord
Martien Schellart SEH arts Laurentius Ziekenhuis
Roermond
Programma
• Aanleiding
• Inleiding
• Werkwijze
Aanleiding
• Overeenkomst tot inrichten van het project “ Acute
Zorgplein” 14 maart 2013
•
•
•
•
•
Samenwerking op de SEH
Uit- en Thuis concept
Zorg op afstand
Opleidingen en scholing
Met spoed aangevraagd secundair, interklinisch IC
transport
Inleiding
• Nieuwe/ extra dienstverlening in de acute zorg
• Doelgroep
•
•
•
•
Koorts bij chemo
COPD
Acute niet medische zorg
Post-trauma
• Verbetering kwaliteit van zorg voor de patient
• Buffer/Beter beheer beddencapaciteit
Werkwijze
• Indentificeren patient
• Inclusie; vindt plaats in overleg met “normaliter”
verantwoordelijk specialist
• Virtuele opname verantwoordelijkheid SEH
• Ipad SEH/RR/patient en floormanager SEHverpleegkundigen
• Virtuele plek digitaal dossier
• Achtervang MKA
• Pilot
• Evaluatie
• onderzoek
Vragen???
Hartziekte m/v, een genderspecifieke benadering.
Noodzakelijk of een beetje overdreven?
Marc America, huisarts Posterholt
Janet van Kuilenburg, cardioloog LZR
Casus 1 huisarts
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Marjo 52jr
S: Gisteren bij verhuizing tijdens dozen sjouwen plots beklemmend gevoel op borst, trok
later ook naar kaken en naar beide schouders, daarbij kokhalsneigingen, geen transpireren. Is
uiteindelijk vanzelf weggetrokken in rust, maar heeft wel een tijd geduurd. Niet eerder
gehad, nu klachtenvrij.
RR- Chol- FA- rokenO: RR130/70 pols 80 O2sat 98% Cor geen souffle, reg. Pulm: vag
E: angina pectoris?
P: uitleg alarmsymptomen
Spoed afspraak poli card (5d)
R/nitro
Lab: chol/gluc
Cardioloog: acuut coronair syndroom. Echocardiografisch beperkt doorgemaakt lateraal
infarct bij normale coronair angio
Casus 2 huisarts
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Sylvia 47jr
Al langere tijd benauwdheidsklachten. Vanochtend tijdens koffiepauze sigaret gerookt,
daarna benauwd gevoel. Misselijk en braakneiging. Bleek/grauw en transpireren. Gevoel dat
ze ging flauwvallen. Hebben haar neergelegd en bedrijfsarts ter plaatse, 112 gebeld. Aldaar
acuut onderwandinfarct vastgesteld, naar Venlo voor primaire PCI
S. geen benauwdheid meer op dit moment, voelt zich goed.
Risicoprofiel: HVZ bij oma op latere leeftijd, geen diabetes, geen hypertensie, chol ?, rookt
pakje /d (vanaf 12jr=35 pack years.
O: geen zieke indruk, RR166/104 pols 65 temp 36,8 SO2 98% gew 62kg
Normale cortonen, geen souffle Pulm vag
Lab troponine 356
Verslag PCI: RCA grote thrombus: enkele malen thrombosuctie, bolus aggrastat(=tirofiban,
thromobocyten aggregatie remmer). Drug-eluting stent
E: acuut onderwand infarct
Hartziekten m/v
Janet van Kuilenburg
cardioloog
Indeling








Cardiovasculaire sterfte bij de vrouw
Verschil man/vrouw atherosclerose
Vrouw specifieke risicofactoren
Anamnese
Hartfalen
Ritmestoornissen
Menopauze en hormoontherapie
Take home messages
Cardiovasculaire sterfte bij de vrouw
 CV sterfte meer gedaald bij mannen dan bij
vrouwen
 Mortaliteit neemt toe in de groep van 35-44
jaar
 Afgelopen decennia verdubbeling aantal CVA’s
 Onderbehandeling van vrouwen: minder snel
ECG, minder aggressieve behandeling
 Grotere delay
 Op hogere leeftijd presentatie en behandeling
zoals mannen
Zhang Z et al. Age-specific gender differences in in-hospital mortality by type of acute
myocardiale infarction.
Am J Cardio 2012, 109(8): 1097-1103
Cardiovasculaire ziekten:
doodsoorzaak nummer 1
Difference men and women
Vrouwen lagere overlevingskans na
myocardinfarct
From: Mortality Differences Between Men and Women Following First Myocardial Infarction
JAMA. 1998;280(16):1405-1409. doi:10.1001/jama.280.16.1405
Figure Legend:
Six-month survival, by sex, after a first myocardial infarction in the RESCATE (Recursos Empleados en el Sindrome Coronario
Agudo y Tiempos deEspera [Resources Used in the Acute Coronary Syndrome and Delays in Treatment])Study (Catalonia, Spain,
1992-1994); P <.001.
RESCATE study: six-month survival
after first myocardial infarction
€
From: Sex Differences in Mortality After Myocardial Infarction: Evidence for a Sex-Age Interaction
Arch Intern Med. 1998;158(18):2054-2062. doi:10.1001/archinte.158.18.2054
Figure Legend:
The in-hospital mortality of women and men by age group.
Date of download: 9/4/2015
Copyright © 2015 American Medical
Association. All rights reserved.
Ziekte van de lage en
middel/lage inkomens
Atherosclerose bij vrouwen
 Op jongere leeftijd (< 50 jaar )vaker plaque erosies ipv
plaqueruptuur bij vrouwen
 Vrouwen >50 jaar en mannen ongeacht de leeftijd:
plaqueruptuur
 Minder afwijkingen, maar 1-jaarsmortaliteit: tweemaal zo
hoog
 Endotheeldysfunctie/Microvasculair lijden
 Progressie naar diffuus en wandstandig patroon
 > 65 jaar meer obstructief patroon
Atherosclerose
Atherosclerose in de coronairen
Negative/inward remodeling=
Mannelijk patroon
Positive/outward remodeling=
Vrouwelijk patroon
Risicofactoren
 Pre-menopausaal: roken
 Post-menopausaal: pro-inflammatoir,
activatie stollingssysteem, oxidatie van LDL
en downregulatie van oestrogeenreceptoren

> 55 jaar: toename hypertensie door ↑ renine, ↑ gevoeligheid voor
zout, ↑ sympathicusactiviteit


> 65 jaar: toename LDL en totaal cholesterol
Toename viscerale vet: metabool syndroom
Jonge vrouwen en risicoprofiel
•
•
•
•
•
•
•
2015: 7386 vrouwen
Oost Europa mn Polen
1941 vrouwen onder de 45 jaar (gem 42 jaar)
Aanwezigheid diabetes in deze groep: 6x verhoogde kans op infarct
Hypertensie x4
Hypercholesterolemie x3
Procentueel meer jongere vrouwen roken (48% current smoking en 65% previous
smoking)
Szwed et al. Institue of Cardiology Warsaw.
ESC 2015
Vrouw specifieke risicofactoren
 Hormonale dysfunctie
 Vroege menopauze (< 40 jaar) is
risicofactor
 Afwezigheid van oestrogenen
 Zwangerschapshypertensie
 Zwangerschapsdiabetes/GGT
Symptomen
Een maand voor ACS







Ongewone moeheid
Gestoord slaappatroon
Dyspnoe
Indigestie
Meer pijn in de schouder
Angst
Zware armen
Presentatie met ACS







Kortademigheid
Algehele zwakheid
Ongewone moeheid
Koud zweet
Duizelig
Misselijk
Zware armen
Circulation 2003, Vol. 108, p. 2621
Gemist acuut coronair
syndroom
 Vrouwen < 55 jaar en met name 36-45 jaar
Bangalore et al. Am J Med 2012




Afwezigheid van pijn op de borst
Normaal of nauwelijks afwijkend ECG
Allochtone afkomst
Veel geassocieerde klachten die de
diagnose maskeren
Arts m/v
Klinisch beeld bij vrouwen minder duidelijk
Vrouwen denken zelf niet aan cardiale oorzaak
Vrouwen minder vaak CAG bij zelfde indicatie
Cardiologen mn mannen
Vrouwelijke cardiologen idem, betere behandeling
hartfalen.
 Vrouwelijke huisartsen: anamnese meer
gedetailleerd
 Diagnose coronairlijden even vaak gemist door
mannelijke als vrouwelijke huisartsen





Diagnostiek
 Fout-positieve fietsergometrie door hormonale invloeden
(oestrogeen)
 Fout-positieve fietsergometrie door LVH
 Slechte belastbaarheid goede voorspeller
5-jaars mortaliteit onafhankelijk van symptomen
 Artefacten SPECT door mamma attenuatie
 CT: outward remodelling
 Addenosine stress MRI:endocard
 Angiografische even ernstige letsels veroorzaken minder
ischemie bij vrouwen
 FFR geleide PCI even succesvol
Medicatie





Primaire preventie met ASA bij vrouwen onder de 65 jaar: geen
reductie van ACS, wel effect op aantal strokes.
Alleen bij gedocumenteerd coronarialijden geïndiceerd
Vrouwen meer bijwerkingen statines, betablokkers
Geen verschil bij Clopidogrel, Prasugrel
Vaak goede reactie Diltiazem gezien coronaire dilatatie en effect bij
microvasculair lijden. Ook in combinatie met betablokkers
Ridker PM et al. N Engl J Med 2005;352:1293-1304
Cumulative Incidence Rates of Stroke, Myocardial
Infarction, Ischemic Stroke, and Hemorrhagic Stroke.
Ridker PM et al. N Engl J Med 2005;352:1293-1304.
Hartfalen





Vrouwen meer HFPEF
Geen klassieke symptomen
Relatief lager NT-pro-BNP
Echo noodzakelijk
Mortaliteit hoger bij mannen (HFREF)
 Takotsubo
 Peripartum cardiomyopathie
 Chemotherapie mn anthracyclines
Gender-related differences in patients with acute heart failure:
Parissis JT et al. Int J Cardiol 2012 Oct 4.
Hartfalen
Eur Heart J (2010) 31 (10): 1165-1167
Takotsubo
 Meer dan 90% vrouwen
 Symptomatologie niet te onderscheiden van
een myocardinfarct
 Stress geinduceerde cardiomyopathie:
catecholaminen
 Meer neurologisch en psychiatrisch
onderliggend lijden
 Apical ballooning: reversibel
 Normale coronairen
 Snelle en geringe stijging van de biomarkers
 Goede prognose
Templin et al. Clinical features and outcomes of
Takotsubo cardiomyopathy. NEJM 2015; 373: 929-938
Takotsubo
Peripartum cardiomyopathie
 Gedilateerde CMP
 Een maand voor bevalling tot enkele
maanden erna
 Hartfalen-Ritmestoornissen-Plotse dood
 50% volledig herstel
 Multipariteit
 Sommige ethnische groepen
Chemotherapie






Meestal dosis afhankelijk effect
Soms aritmie: binnen 24 uur
Rust ECG dan neg T of verlengde QT tijd
Vaker chronische vorm
Anthracyclines berucht
Van belang is vroege diagnose en snelle
behandeling
Cardiomyopathie na
Anthracyclines
Anthracycline induced cardiomyopathy
Cardianle D. et al.
JACC 2010
Overig
 Spontane coronaire dissectie typisch LAD
 Vooral in de zwangerschap
Hartrevalidatie
 Na cardiac event hoger risicoprofiel
 Lagere socio-economische klasse
 Vrouwen ouder, vaker weduwe, gebrek
ondersteuning
 Minder vaak deelname hartrevalidatie, ook jongere
vrouwen (vervoer, kosten, zorgtaken)
 Twee keer zoveel mannen als vrouwen
doorverwezen (leeftijd, inspanningsvermogen)
Verschil in coping
 Vrouwen wenden zich tot kinderen voor
ondersteuning
 Mannen wenden zich tot echtgenote
 Mn lifestyle veranderingen
 Informatie en advies geven stressreductie
bij mannen
 Vrouwen hebben aanmoediging en
bevestiging nodig
Atriumfibrilleren
 Meer SVT, mn AVNRT (verdubbeling)
 Mannen ↑ kans op Afib, aantal vrouwen ↑
 Vrouwen langere episoden en hogere
frequentie, meer trombotische complicaties
 Vrouwen boven de 75 onderbehandeld bij
boezemfibrilleren
 Vrouwen hogere bloedingsrisico
 Meer pro-aritmogene effecten van medicatie:
mn Sotalol
Atriumfibrilleren
 RACE studie: rhythm control bij vrouwen
geassocieerd met slechtere outcome
 CAVE voor slechte nierfunctie
 Eventueel klinisch in te stellen
 Vrouwen met Afib lagere levenskwaliteit
 Vrouwen minder ECV en PVI
 PVI/ablatie even succesvol
Aritmie
Hogere prevalentie van torsades de pointes
QT tijd 10-20 ms langer bij vrouwen
Androgenen verkorten QT tijd
Vrouwelijke hormonen beinvloeden calcium
en kaliumkanalen
 Brugadasyndroom 9x frequenter bij
mannen
 LQTS vrouwelijke predominantie, mn
postpartum (tragere frequentie)




Aritmie




Minder plotse dood bij vrouwen
Treedt 10 jaar later op
Vrouwen minder vaak ICD/CRT
Onvoldoende gegevens bekend over
effectiviteit
Vrouwen ondervertegenwoordigd in
cardiovasculaire studies
Menopausale hormoontherapie
 Gemiddelde leeftijd van menopauze (50-51
jaar) valt samen met leeftijd waarop
coronarialijden ↑
 Beschermend effect van menopauze
 Menopauze <40 jaar (gecorrigeerd) 1.4 x
hoger risico HVZ
 Na bilaterale overiectomie < 40 jaar 4.6x
hoger risico HVZ
 Basis voor hormonale substitutietherapie
Menopausale hormoontherapie
 Grote studies (WHI): hormonale
substitutietherapie niet zinvol voor primaire en
secundaire preventie
 >60 jaar meer en bij hoog cardiovasculair risico
zelfs meer events
 Behalve bij vrouwen met prematuur ovarieel
falen/insufficientie
 Met uterus: oestrogeen met progestageen
 Zonder uterus: alleen oestrogeen
 Zo kort mogelijk in een zo laag mogelijke dosis
Contra-indicaties voor
menopausale hormoontherapie





Maligniteiten (oa borstkanker)
DVT
Longembolie
Cardiovasculair lijden
Leveraandoeningen
Menopauze
 Vrouwen met veel vasomotore klachten in de
overgang ook significant hogere bloeddrukken,
cholesterolwaarden en atherosclerose en
endotheeldysfunctie
 WHI study > 60.000 vrouwen: CV risico
gerelateerd aan tijdstip van optreden vasomotore
klachten
 Daling van oestrogeenspiegels: ↑ RAAS, toename
gevoeligheid voor zoutretentie
 Goed effect van ACE en diuretica
 Clonidine
Take home messages
 Obstetrische voorgeschiedenis
 Gynaecologische anamnese: vroege menopauze
 Vrouwen> 35 jaar met hoog cardiovasculair risico anticonceptie
gecontra-indiceerd
 < 55 jaar is roken een veel zwaardere risicofactor dan
typische/atypische klachten
 Bij overgangsklachten: cardiovasculaire risico-inschatting en
bloeddruk meten
 Indicatie voor orale antistolling bij boezemfibrilleren
 Vroegtijdige behandeling van hypertensie
 Preventie