Het ABC van diabetes

JP ■
inleiding
7 juni 2012
■ epidemiologie
Het ABC van diabetes
■ pathogenese
kern
■ diagnostiek
■ behandeling
H
b
1
c
l
o
e
d
d
r
u
k
h
o
l
e
s
t
e
r
o
l
slot
■ onderzoek
■ take-home-message
JP ■
7 juni 2012
■ aantal diabetici in Nederland
Meest voorkomend bij Hindoestaans-Surinamers (37% bij > 60 j)
Bij Marokkanen, Turken, Surinamers 3-6x vaker dan bij autochtonen
■ nieuwe gevallen p.j./Ned
■ aantal kinderen met diabetes
x 285
■ wereldwijd:
= 50.000 mensen
cijfers 2011, bron: Diabetesfonds
JP ■
7 juni 2012
Vooral in landen met hoge
inkomens vaker type II. Oorzaken:
vergrijzing, verstedelijking, slechte
eetgewoonten, ongezonde
levensstijl, onvoldoende
lich.beweging, enz.
Twee bijzondere typen DM in
landen met ondervoeding:
A. Met fibrosering en kalkdeposities
in pancreas (hyperglykemieën
zonder ketonvorming).
B. Insulineresistentie a.g.v.
eiwitdeficiëntie (cachexie zonder
ketonvorming).
cijfers 2011, bron: International Diabetes Federation
JP ■
7 juni 2012
cijfers 2011, bron: International Diabetes Federation
JP ■
7 juni 2012
cijfers 2011, bron: International Diabetes Federation
JP ■
7 juni 2012
Insuline wordt aangemaakt in de
A.
Antwoord B
- cellen
B. β - cellen
C. δ - cellen
D. PP- cellen
Antwoord C:
Glucagon en insuline zijn tegengestelde
hormonen, dus glucagon zal vlg een
feedback mechanisme dalen
Insulinetoename veroorzaakt
A. Stijging van de glucoseconcentratie in het bloed
B. Stijging van de glucagonconcentratie in het bloed
C. Afname van de glucagonconcentratie in het bloed
D. Vorming van ketonen
JP ■
7 juni 2012
■
Pathogenese
■ Type I - IDDM
Destructie van β – cellen
•
•
Auto-immune destructie
- Door omgevingsfactoren
- Viraal?
Genetische bepaald
■ Type II- NIDDM
1. Ongevoeligheid van weefsels voor insuline (lever, spieren, vet)
•
•
•
•
Obesitas
Genetisch bepaald
Overschot aan glucacon
Hyperglykemie
2. Onvoldoende aanmaak van insuline
•
Genetisch bepaald
NB:
-Bij type II geleidelijk verlies van β – cellen, waardoor vroeg of laat insuline nodig!
-Differentiëren tussen type I en II met anti-GAD en anti-ICA!
JP ■
7 juni 2012
■
Erfelijkheid
Als broer of zus diabetes heeft 1-8 %
Als vader of moeder het heeft 1-4 %
Als beide ouders diabetes hebben 20-40 %
Als neef of nicht het heeft 1-2 %
Bij eeneiige tweelingen 23-50 %
Type I
Als broer of zus diabetes heeft 15-20 %
Als vader of moeder het heeft 10-20 %
Als beide ouders diabetes hebben 40 %
Als neef of nicht het heeft 6-10 %
Bij eeneiige tweelingen 70-90 %
Type II
Type II legt meer gewicht in de erfelijkheidsschaal…
Bron: www.erfelijkheid.nl
JP ■
7 juni 2012
■ Andere typen van diabetes naar oorzaak
■ Auto-immuun
-Type I
-LADA (Latent Autoimmune Diabetes in Adults)
■ Insulineresistentie of onvoldoende aanmaak
-Type II
-Zwangerschapsdiabetes
■ Genetische defecten/overige erfelijke vormen
-MODY (Maturity Onset Diabetes of the Young)
-MIDD (Maternally Inherited Diabetes and Deafness)
-Porfyrie, Downsyndroom, Turnersyndroom, Klinefeltersyndroom, Prader-Willysyndroom
■ Aandoening van het pancreas
-Chronische pancreatitis, pancreasca., pancreatectomie
-Neonatale diabetes
■ Medicamenteus geïnduceerd
-Corticosteroiden, antipsychotica, thiazidediuretica, betablokkers, isoniazide, nicotinezuur,
parenterale voeding
■ Zeldzame vormen van immune diabetes
-Antistoffen tegen insulinereceptor bij SLE
■ Endocriene aandoeningen met hormoonoverproductie
-Acromegalie, feochromocytoom, syndroom van Cushing, hyperthyreoidie, glucagonoom,
hyperaldosteronisme, somatostatinoom
■ Ontstekingen
-Coxsackievirus, CMV, adenovirus, bofvirus
■ Verder
-Diabetes insipidus
JP ■
7 juni 2012
Welk hormoon heeft dezelfde effecten als glucagon
A. Adrenaline
B. Somatostatine
Antwoord A:
Verschillen zijn dat adrenaline ontstaat bij
lich. activiteit en glucagon bij daling
insuline. Verder wordt adrenaline sneller
gevormd dan glucagon en is het, anders
dan glucagon, ook werkzaam in spieren.
C. Groeihormoon
D. ADH
De betrouwbaarste maat voor de resterende β-cel functie is
A. C-peptide
B. Insuline
C. Glucose
D. Glucagon
Antwoord A:
C-peptide is een afbraakproduct van
endogeen gevormd insuline. Het vormt de
verbinding tussen A- en B-ketens van
proinsuline, de voorloper van insuline.
C-peptide heeft een veel langere
halfwaardetijd dan insuline en is daardoor
langer meetbaar in bloed.
JP ■
7 juni 2012
■ Hoe zat het ook alweer….?
■ Insuline
■ Glucagon
Glucose cel inlaten
Glycogenolyse
Glucogenese
Ketogenese
Lipogenese (vorming triglyceriden)
Gluconeogenese
Eiwitsynthese bevorderen in weefsel
Inhibitie glycogenolyse, lipolyse en proteolyse
JP
■
7 juni 2012
JP ■
7 juni 2012
■ Hongeren
Lipolyse
+
Lipogenese
Triglyceride
Glycerol
Lever:
Substraat voor gluconeogenese
Keten van 3 vetzuren
Spieren/weefsels:
Energie
Lever:
1. Lipogenese
2. Ketogenese (ketonvorming)
Lipolyse
JP ■
7 juni 2012
■ Ketogenese
+ acyl CoA
Carnitine
+ acetyl CoA
Acetoacetaat
3-OH-butyraat
Ketonen
Aceton
Mitochondrion in hepatocyt
Ketonvorming is een normaal proces
en gebeurt bij ons allemaal. Het vormt
de brandstof bij hongeren/vasten. Dit
proces slaat echter door bij type I
indien er te weinig insuline is. Er is dan
meer aanbod van ketonen dan er
vraag is.
JP ■
7 juni 2012
■
Symptomen
Type I
Type II
In enkele weken
Over langere tijd (mnd)
Polyurie (!)
Polyurie (!)
Polydipsie (!)
Polydipsie (!)
Gewichtsverlies (!)
Obesitas (evt. met recent gewichtsverlies) (!)
Wazig zien
Pruritus vulvae
Buikpijn
evt. complicaties van DM
Infecties
Tekenen van acidose (!)
JP ■
7 juni 2012
■
Microvasculair
Retinopathie, glaucoom, cataract
Nefropathie
■
Macrovasculair
MI
CVA
Perifere vaatafwijkingen, hypertensie
■ Neuropathie
Sensorisch: polyneuropathie
Autonoom/mot: vertraagde maaglediging, neuropathische blaas, seksuele stoornissen, transpiratie, orthost. Hypotensie,
plotselinge dood
■
En verder…
Huid: ulcera, infecties (m.n. candida)
JP ■
7 juni 2012
Voor het stellen van de diagnose diabetes is noodzakelijk
A. 2x het HbA1c
B. 1x de nuchtere glucose
C. Het HbA1c en 1x de nuchtere glucose
D. 2x de nuchtere glucose
Antwoord D:
2x de nuchtere glucose, omdat je ivm de
enorme belasting van de diagnose DM
natuurlijk niet vaart op slechts 1 afwijkende
waarde. Voorts zegt HbA1c iets over de
behandeling v.d. diabetes en heeft
daarom geen nut bij het stellen v.d.
diagnose.
Bij een hyperglykemisch coma moet allereerst
A. Glucagon toegediend worden
B. Glucose toegediend worden
C. Vocht toegediend worden
D. Diazepam toegediend worden
Antwoord C:
Omdat het grootste gevaar bij een
dergelijk coma cerebrale dehydratie is,
wordt gestart met NaCl (1 l/uur). Overigens
geldt dit ook voor een hypoglykemisch
coma (=ketoacidotisch coma).
JP ■
7 juni 2012
■ In de huisartsenpraktijk…
•
•
•
Bloedglucose en controles bij symptomen
Driejaarlijks bij risicogroepen >45 jaar, bij Hindoestanen >35 jaar
Driejaarlijks na doorgemaakt zwangerschapsdiabetes
■ Lab
Capillair volbloed
Veneus plasma
glucose nuchter
<5,6
<6,1
glucose niet nuchter
<7,8
<7,8
Gestoord
glucose nuchter
≥5,6 en ≤6,0
≥6,1 en ≤6,9
Diabetes mellitus
glucose nuchter
>6,0
>6,9
glucose niet nuchter
>11,0
>11,0
Normaal
NB: indien 1x waarde wijzend op DM, dan controlelab
DM: indien 2x diab. waarden of 1x willekeurige meting > 11,0 i.c.m. hyperglykemische klachten
■ Risico-inventarisatie en controles
•
•
•
•
•
vragen naar: HVZ < 60e, leefstijl
Bepaal BMI en RR
Bepaal aanv. lab: HbA1c, lipidenspectrum, kreat en kreatinineklaring
Bij levensverw > 10 jr: alb/kreat ratio óf albumine in ochtendurine
< 3 mnd fundusonderzoek, voetonderzoek
■ En verder…
•
•
Educatie, NB: wijs bij nieuw insulinegebruik bij DM-I op de Honeymoonfase.
Leefstijladviezen t.a.v. roken, voeding, gewicht en alcohol
De ‘Honeymoonfase’ is een tijdelijke
opleving vd endogene insulineproductie
direct na het begin vd insulinetherapie bij
type I a.g.v. een verbetering vd β-cel
disfunctie. Hierbij wordt een goede
glucoseregulatie bereikt bij slechts kleine
hoeveelheden insuline, vaak is soms
helemaal geen insuline meer nodig. Deze
fase treedt bij veel mensen op, maar is
slechts tijdelijk, omdat de resterende βcellen alsnog te gronde gaan. Dit moet
a.d. patient uitgelegd worden zodat niet
gedacht wordt dat de diabetes over is.
JP ■
7 juni 2012
■ Bij onvoldoende resultaat
na 3 mnd start medicatie
Stap 1
start met metformine (500 mg 1 dd, max. 1000 mg 3 dd)
Stap 2
BMI <27: voeg een sulfonylureumderivaat toe (bijv. tolbutamide 500 mg 1 dd, max. 1000 mg 2 dd)
BMI ≥27: voeg bij patiënten zonder HVZ of met aanwijzingen voor hartfalen een sulfonylureumderivaat toe
voeg bij patiënten met bestaande HVZ, maar zonder aanwijzingen voor of een verhoogd
risico op hartfalen pioglitazon toe (pioglitazon 15 mg 1 dd, max. 45 mg 1dd)
•
•
•
•
Stap 3
voeg eenmaal daags insuline toe aan orale bloedglucoseverlagende middelen (pioglitazon eerst staken)
Stap 4a
tweemaal daags NPH-insuline of mix-insuline
Stap 4b
(alleen voor ervaren behandelaars) viermaal daags insuline (dit wordt hier niet besproken)
Start met lage dosering, > 2-4 wk ophogen, pioglitazon > 4-6 wk ophogen tot streefwaarde bereikt
Indien dosisophoging niet meer mogelijk en HbA1c > 7% dan naar vlg stap
Max. 2 orale antidiabetica
Indien over op insuline leer pt eerst zelfcontroles en beleid bij hypo’s, evt. dietist inschakelen
Stap 3
• Continueer orale medicatie, maar staak vooraf pioglitazon
• Start met 10 IE NPH tussen avondeten en bedtijd
Stap 4a
• Continueer orale medicatie, staak vooraf pioglitazon, overweeg staken SU
• Neem 80% van eenmaal daags regime (stap 3); 2/3 vóór ontbijt, 1/3 vóór avondeten
• Dosering aanpassen tot gluc.nu. 4-7 en postprandiaal < 10 mmol/l
NB: voor wijzigingen in insulinedoseringen zie NHG standaard
Staak nooit insuline, ook niet bij minder eten!
Staak metformine bij dreigende dehydratie!
Insuline nooit staken, ook niet bij
gezonde mensen. Reden: er moet
altijd een basale hoeveelheid insuline
in bloed aanwezig zijn om
voortdurende afgifte van glucose uit
de lever te voorkomen en daarmee de
ketonvorming te onderdrukken.
Metformine staken bij (dreigende)
dehydratie ivm de vervelende
bijwerking; nl. het mogelijk ontstaan
van lactaatacidose. Daarom staken
bij: ernstige infectie, sepsis, braken,
diarree, slechte nierfunctie (dit naar
eigen inzicht).
JP ■
7 juni 2012
■ Andere risicofactoren voor HVZ en enkele oogwenken bij controles
•
•
•
Behandel evt. hypertensie vlg standaard
Schrijf i.p. altijd een statine voor (overweeg níet bij niet rokende ♀ < 50/♂ < 60
met < 10 jr DM en zonder complicerende factoren)
Indien geen HT, maar wel micro/macro-albuminurie en levensverw > 10 jr,
schrijf ACE-remmer voor
■ Behandeling bij hypoglykemisch coma
•
•
•
•
■
Symptomen: polyurie, polydipsie, vermagering, sufheid, hyperventilatie, dehydratie, hypotensie, acetonlucht
20-40 ml 50%-glucoseoplossing i.v. óf 1 mg glucagon s.c. of i.m., afhankelijk van bewustzijnstoestand
Bij terugkeer van het bewustzijn koolhydraatrijke voeding
Na herstel: opname
Behandeling bij hyperglykemisch coma
•
•
•
Symptomen: sufheid, coma, braken, dehydratie, hyperventilatie
Licht verhoogde glucose: advies ‘veel drinken en actieve lichaamsbeweging’ , evt. bijspuiten insuline
Indien ernstiger : i.v. vocht, kaliumbewaking/toediening, geleidelijk insuline
JP ■
7 juni 2012
Diabetici kunnen te maken krijgen met
Antwoord C:
A. Psychoses
De erectiestoornissen en het
libidoverlies zijn het gevolg van de
welbekende neuropathie (zie eerder
in de presentatie).
B. Haaruitval
C. Erectiestoornissen en libidoverlies
D. Arthrose
Kinderen met diabetes
A. Hebben altijd type I
B. Hebben altijd type II
C. Kunnen type I of II hebben
D. Hebben dat vanaf de puberteit
Antwoord C:
Type I en II kunnen beide bij kinderen
voorkomen. Type II nu ook in
toenemende mate ivm obesitas bij
kinderen. Overigens kan type I op elke
leeftijd ontstaan.
JP ■
7 juni 2012
■ Gezonde voeding
Gezond, regelmaat, suiker, alcohol
■ Leven met diabetes
■ Medicatie e.a. overwegingen
Medicatie, insuline, ziekte, inentingen, OK’s
■ Dagelijkse zorg
Leefstijl, roken, alcohol, lich.beweging
■ Seksualiteit
Erectiest., ↓libido, onvruchtbaarheid
■ Gezinsplanning en zwangerschap
Toegenomen behoefte aan insuline
■ Puberteit
Hormon. veranderingen, sociale druk, psychische belasting
■
Autorijden
Rijvaardigheid, lange ritten bij chauffeurs
■ Reizen
Bevoorrading van medicatie, bereikbaarheid apotheken
JP ■
7 juni 2012
■ Onderzoek
■ Type I
Immuunsuppressie van T-cellen (o.a. cyclosporine, azathioprine)
Voordelen: vertraging ziekteproces.
Nadelen: Veel bijwerkingen. Na transplantatie van Eil.vL. met immunsupp. onvoldoende
bescherming tegen auto-immuunproces
Stamceltransplantatie na inductietherapie met cyclofosfamide en thymocyten-Ig
Voordeel: in follow-up is bij de helft genezing aangetoond
Nadeel: te veel bijwerkingen en risico’s.
Immunotherapie
-biologicals (o.a. rituximab, teplizumab)
Voordeel: tijdelijke bescherming β – cel
Nadeel: afhankelijkheid van insuline bleef, behoefte wel minder! In latere onderzoeken voordelen
echter niet meer aangetoond.
-vaccinaties (doel: tolerantie tegen auto-antigenen opwekken)
Vaccinatie met isovorm van GAD65 en peptide van hsp60.
Voordeel: vertraagd verlies van β – cellen
Nadeel: ook in latere studies niet meer aangetoond (?)
Toekomst: Combinatie van vaccinatie en biologicals?
Bron: Ned. Tijdschrift voor Geneeskunde
JP ■
7 juni 2012
■ Onderzoek
■ Type II
Glucagon-Like Peptide-I Receptor Agonists (GLP-I) (darmhormoon)
Exenatide (2dd), Liraglutide (1dd)
■
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Achtergrondinformatie:
Het darmhormoon GLP-I maakt in de
dunne darm snel insuline aan zodra er
voedsel langskomt. Het werkt echter
kort, omdat het in de darm wordt
afgebroken door het enzym DPP4.
Mensen met obesitas zijn verminderd
gevoelig voor GLP-I. Deze twee nieuwe
medicijnen zijn afgeleiden van het
hormoon GLP-I en het enzym DPP4.
Stimuleert insuline afgifte, remt glucagon!
Vertraagt maaglediging
Geen hypo’s (alleen actief bij eten)
Vaste dagelijkse dosis; instellen niet nodig
Onderhuids spuiten
Liraglutide verlaagt systolische bloeddruk. Bijw: misselijkheid, braken.
Sterkere werking dan DPP4-i
Regeneratie van β – cellen
Vergoeding indien patient niet goed in te stellen, BMI > 35. NB:internist moet eerste
recept voorschrijven!
Dipeptyl peptidase-4 Inhibitors (DPP4-i) (darmenzym)
Vildagliptine (Valgus), Sitagliptine (Januvia); 1-2dd tabletten
• Remt DDP4 waardoor GLP-1 langer werkt
• Zeldzame bijwerkingen: BLWI, pancreatitis
• Weinig tot geen hypo’s
• Alleen vergoeding indien in combinatie met max. dosis metformine of SU voorgeschreven
(tenzij bezwaren tegen metformine of SU)
• NB: goed alternatief als tussenstap vóór overstap naar insuline
■
Bron: Am. Journal of Managed Care; www.bloedsuiker.nl
JP ■
7 juni 2012
■ Take-home-messages…
■ Wees bedacht op een mogelijk ander type diabetes dan gedacht bij therapieresistentie
- Hoe eerder de juiste behandeling bij type I, hoe langer de resterende β-celfunctie behouden blijft
■ Aandacht voor de patiënt achter de ziekte
- Probeer hiermee psychische klachten en erger te voorkomen
JP ■
7 juni 2012
...bedankt voor jullie aandacht ..... bedankt voor jullie aandacht .....
• TREFWOORDEN: diabetes mellitus DM
overzicht presentatie