`Medische noodzaak is een holle kreet` — PW

‘Medische noodzaak is een holle kreet’
Onduidelijkheid door interpretaties zorgverzekeraars
door Edwin Bos - 30-03-2012
Het begrip ‘medische noodzaak’ zorgt voor onduidelijkheid in
apotheken, wat leidt tot vervelende discussies aan de balie tussen
apotheekmedewerkers en patiënten. Bovendien vinden apothekers
het onterecht dat zij de financiële gevolgen van die onduidelijkheid
dragen. “Het verschil tussen Nexium 40 mg en esomeprazol 40 mg
is € 294 op jaarbasis.”
De ergernissen over het
preferentiebeleid zijn
groot. Er zijn problemen
met de levering van
preferente
geneesmiddelen en met
de administratieve
belasting. Ook het
begrip ‘medische
noodzaak’ blijkt voor
veel onduidelijkheid te
zorgen. Dat leidt tot
patiënten die geen genoegen nemen met het preferente geneesmiddel en bij
huisarts en apotheker blijven aandringen op de aantekening ‘medische
noodzaak’.
Ook stellen apothekers dat zij door een contract met een laagsteprijsgarantie
of door een Idea-overeenkomst – het zogenaamde pakjesmodel – ten
onrechte de financiële gevolgen dragen voor medische noodzaak omdat zij
een duurder geneesmiddel moeten afleveren.
“Medische noodzaak is een holle kreet”, stelt apotheker Richard Schepman
van de Lombok Apotheek in Utrecht. “Nergens is omschreven aan wat voor
criteria medische noodzaak precies moet voldoen.”
Schepman is van mening dat het begrip medische noodzaak niet goed wordt
toegepast. “Patiënten met een afkeer voor een roze tablet zouden ook
moeten kunnen rekenen op medische noodzaak. Want heeft een patiënt geen
vertrouwen in het geneesmiddel, dan houdt het op.” Verder vindt hij dat
apothekers niet de financiële gevolgen moeten dragen. “Ik wil van
zorgverzekeraars weten wat de beleving van de patiënt hen waard is.”
Apotheker Paul Jansen van Apotheek Beethoven in Rotterdam vindt het
ongewenst dat een apotheker zich om financiële redenen zou moeten mengen
in de toetsing van de door de arts opgevoerde medische noodzaak. “Het niet
accepteren van een door de arts toegekende medische noodzaak veroorzaakt
aan de balie direct een conflict met de patiënt, die niet begrijpt waarom de
apotheker tegen de mening van de arts ingaat.”
Hulpstof
Situaties die kunnen leiden tot medische noodzaak zijn: een patiënt is
overgevoelig voor een bepaalde hulpstof die niet in het specialité zit, maar wel
in het generieke product. Of een bepaalde hulpstof veroorzaakt een wat
snellere of juist tragere opname van het geneesmiddel in het lichaam.
In de praktijk blijken er echter nog veel meer redenen te zijn waarom een arts
‘medische noodzaak’ op een recept schrijft. Achmea noemt in een memo over
medische noodzaak de volgende voorbeelden: een arts geeft een medische
noodzaak aan op verzoek van de patiënt zonder medische reden. Of een arts
schrijft ‘omdat ik generieke middelen niet vertrouw’, of ‘omdat de patiënt het
op dit middel goed doet en waarom zou je dan veranderen’ of ‘omdat de arts
financiële afspraken heeft met de fabrikant van het specialité’. Ook melden
artsen soms dat medische noodzaak nodig is omdat de patiënt vertelt dat het
generieke middel minder goed werkt, terwijl het exact dezelfde samenstelling
heeft als het merkmiddel.
Medische noodzaak biedt de mogelijkheid een ander geneesmiddel te leveren
als het aangewezen middel voor de verzekerde medisch niet verantwoord is.
Een omschrijving die nauwelijks houvast biedt, met als gevolg dat
zorgverzekeraars hun eigen interpretaties hanteren.
Navraag bij vier grote zorgverzekeraars en twee regionale zorgverzekeraars
leverde weinig concrete informatie op over de criteria die zij hanteren voor het
begrip medische noodzaak. Voor de meeste zorgverzekeraars is sprake van
medische noodzaak als de voorschrijvend arts deze mededeling op het recept
schrijft. Achmea voegt daaraan toe dat de apotheker medische noodzaak
accepteert op verklaring van de arts, tenzij hij weet of vermoedt dat er geen
sprake kan zijn van medische noodzaak. In dat geval moet de apotheker de
voorschrijvend arts om toelichting vragen. Kan de arts die niet geven, dan zal
de apotheek een generiek middel moeten afleveren.
Toetsbaar
Menzis gaat een stap verder. De vermelding medische noodzaak op een
recept is ‘onvoldoende om een niet-preferent geneesmiddel op kosten van
Menzis te kunnen declareren’. De zorgverzekeraar eist dat de voorschrijver bij
elke aantekening voor medische noodzaak een korte medische toelichting
schrijft met de reden voor de afwijking van het aangewezen geneesmiddel.
Bovendien stelt Menzis dat afwijken van het preferente middel alleen mogelijk
is ‘als de verzekerde dit middel heeft geprobeerd en de behandelaar verdere
behandeling onverantwoord vindt’. Een uitzondering maakt Menzis voor het
geval de behandelaar op voorhand kan weten dat het product een hulpstof
bevat waarvoor de patiënt een aangetoonde allergie heeft.
Maar is de huisarts wel in staat om die medische noodzaak aan te tonen? Wat
is er de oorzaak van als een patiënt niet goed reageert op een switch naar een
generiek middel? Apotheker Richard Schepman: “Dat een patiënt niet goed
reageert op een hulpstof is niet toetsbaar. En een term als ‘overgevoeligheid’
is niet te objectiveren.”
Financiële gevolgen
Apothekers vinden dat zij ten onrechte de financiële gevolgen dragen van de
medische noodzaak doordat zij een duurder geneesmiddel moeten afleveren.
“Het prijsverschil bij de keuze voor een duurder middel hoort niet te worden
afgewenteld op de apotheker. Ter illustratie: het prijsverschil tussen Nexium
40 mg en het generieke esomeprazol 40 mg bedraagt op jaarbasis € 294”,
aldus Jansen. Hij pleit voor de invoering van een machtigingensysteem, waarbij
de zorgverzekeraar samen met arts en patiënt beslist of de medische
noodzaak ter zake is.
Apotheker Schepman wil de discussie aangaan met zorgverzekeraars die
alleen de pakjesprijs of de laagste prijs vergoeden. “Zij moeten accepteren dat
er patiënten zijn voor wie het vertrouwen in een merkgeneesmiddel cruciaal is.
Ik zorg voor therapietrouw, maar word daar als apotheker voor gestraft.”
Een ander probleem voor veel apothekers is dat het aantal verstrekkingen met
medische noodzaak meetelt in de prescriptie-indicatoren. Dat terwijl zij van
sommige zorgverzekeraars maximaal 10% mogen afwijken van de preferente
middelen.
'Bij hoge uitzondering’
In het Besluit Zorgverzekeringen staat medische noodzaak beschreven onder
artikel 2.8 lid 4: ‘Farmaceutische zorg omvat ook een ander bij ministeriële
regeling aangewezen geneesmiddel dan het door de zorgverzekeraar
aangewezen geneesmiddel, voor zover behandeling met het door de
zorgverzekeraar aangewezen geneesmiddel voor de verzekerde medisch niet
verantwoord is.’
De toenmalige minister van VWS Hans Hoogervorst heeft in 2005 benadrukt
dat de uitzondering ‘medische noodzaak’ alleen is geschreven voor hoge
uitzonderingen. Verder stelde hij dat elke verzekerde moet kunnen rekenen op
een geneesmiddelenpakket dat dezelfde therapeutische breedte dekt.
U kunt hieronder een reactie plaatsen van maximaal 300 woorden. Deze moet
voldoen aan de richtlijnen, zie disclaimer. Indien u bent ingelogd met
[email protected] dan graag uw naam onderaan uw reacties vermelden. Wij
plaatsen geen anonieme reacties. De redactie modereert uw reactie.