Astma - Definitie

Prikkelbaredarmsyndroom en
Inflammatoire darmziekten (IBD)
www.medifarm.nl >
Medifarmcursussen > PDS & IBD >
powerpointpresentatie > openen
1
Fysiologie van het darmkanaal
2
Voor fysiologie van het
maagdarmkanaal:
- heel aardig boekje,
aangeraden door
MDL-artsen
- www.mlds.nl/gezonde-buik
- www.google.afbeeldingen
3
Hoe geweldig is het maagdarmkanaal?
• Als wij nog een vruchtje zijn dat moet uitgroeien tot een
kindje bestaan we grofweg uit drie buizensystemen:
- bloedvatstelsel
- wervelkolom met ruggenmerg en hersenen
- het maagdarmkanaal
• Op hart en bloedvaten zijn we trots, daardoor leven we.
• Op hersenen en ruggenmerg zijn we trots, anders zijn
we onszelf niet bewust.
• Op het maagdarmkanaal zijn we niet trots, dat stelsel
onderschatten we; we schamen ons er zelfs vaak voor.
4
Uit de volksmond
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
We slikken een teleurstelling weg.
Ik kots ervan.
Ergens mee in je maag zitten.
Ik krijg er buikpijn van.
Een nederlaag moeten we ‘eerst verteren’.
Vlinders in de buik.
Ik heb er mijn buik van vol.
We doen het in onze broek.
Hij heeft overal schijt aan.
We schijten van angst.
5
Maag
6
Opboeren
• Tijdens elke slik wordt een kleine hoeveelheid lucht
meegeslikt; hoe vaker slikken des te groter de luchtbel.
• Om de maag te beschermen tegen te veel uitzetten door
lucht bestaat er een ontluchtingsmechanisme.
• Bij voldoende lucht bovenin de maag komt een reflex op
gang die de slokdarmsfincter opent: lucht stroomt terug
in de slokdarm en verplaatst zich naar boven: opboeren.
• Gemakkelijker boeren: eerst beetje lucht slikken.
• Gemakkelijker liggend boeren: op linker zijde liggen.
• Boeren en zuurbranden gaan nogal eens samen.
7
Overgang slokdarm naar maag; met reflux
8
Ligging maag
◘
◘
◘ plaats van de tepel
9
Spijsverteringssappen uit de
lever – gal
en de
alvleesklier
in de
twaalfvingerige
darm
10
Twaalfvingerige
darm
11
Dunne darm
• De dunne darm (3-8 meter) bestaat uit 3 gedeelten:
- twaalfvingerige darm (duodenum), ± 12 vingers lang
- nuchtere darm (jejunum), ongeveer 2 meter lang
- kronkeldarm (ileum), ongeveer 3 meter lang
• Vertering begint met toevoeging van spijsverteringssappen uit de lever: gal, en uit de alvleesklier (pancreas).
• In de darmvlokken – villi – wordt verteerd voedsel
opgenomen in het bloed: op 1 mm2 zitten 30 vlokjes.
• Oppervlakte van de dunne darm is zo groot als een half
voetbalveld; alle vlokjes glad is een lengte van 7 km. 12
Dunne darm – drie gedeelten
13
Darmvlokken - villi
14
Dikke darm - I
• De dikke darm (colon) is ongeveer 1-1,5 meter lang:
- coecum = blinde darm, appendix = wormvormig aanhangsel
- colon ascendens
- colon transversum
- colon descendens
- sigmoid
- rectum = endeldarm
- anaal kanaal met anus
• De dikke darm ligt als een letter n in de buik.
• Voedselrestanten passeren gedurende circa 24 uur.
15
Dikke darm - II
• Er zijn twee soorten coloncontracties: ringvormige
circulaire contracties en voortstuwende contracties.
• De ringvormige contracties planten zich niet of
nauwelijks voort, maar brengen de coloninhoud in
contact met het slijmvlies van de darm.
• De grote motorische golven hebben een sterk
voortstuwend effect; deze treden 4-12 maal op per
etmaal, vooral in relatie tot ontwaken, voedselinname
(de gastrocolische reflex) en bewegen.
• Normale defecatie wordt in gang gezet door een of
meer voortstuwende contracties.
16
Maagdarmstelsel:
Maag
Dunne
darm
Dikke
darm
17
Dikke darm van achteren gezien
18
Poep - I
• Poep bestaat voor driekwart uit water.
• De rest: 1/3 bacteriën, 1/3 onverteerbare plantenresten,
1/3 restanten (medicijnen, kleurstoffen, cholesterol)
• Tussen eten en daarvan afkomstige ontlasting: 48-72 uur.
• Kijk na poepen achterom!
• Natuurlijke kleur: bruin tot geelbruin.
• Geel: bacteriewerking wel goed? Grijs: leverwerking wel
goed? Zwart: bloed in de poep of ijzermedicatie. Rood:
bloed of bietjes. Groen: spinazie of ziekteverwekkers.
• Ontkleurde witgele ontlasting: verstopte galwegen?
19
Poep - II
• Consistentie: als worst of slang, glad en zacht.
• Keutels of harde droge ontlasting: de ontlasting heeft
te lang in de darm gezeten. Er is te veel vocht
onttrokken aan de ontlasting: droog, uit elkaar vallen.
• Dunne of waterige ontlasting: de ontlasting is te snel
door de dikke darm gegaan, er is te weinig vocht
onttrokken. Voedingspatroon? Buikgriep? Ontsteking?
• Slijm op of bij de ontlasting: teken dat darmslijmvlies
geïrriteerd is; dit kan wijzen op een darmaandoening.
• Poep bevat 100 biljoen bacteriën; in 1 gram poep
zitten meer bacteriën dan er mensen op aarde leven.
20
Poeptransplantatie
• Poeptranplantatie vindt sinds kort plaats bij steeds
terugkerende infecties met Clostridium difficile, die op
kunnen treden na behandeling met antibiotica.
• Transplantatie gebeurt nu enkele keren per maand in Ned.
• Donorpoep wordt eerst verdund en gezeefd, zodat de
etensresten weg zijn en de darmflora overblijft.
• Deze poep - zo dun dat je het door een naald kunt opzuigen - gaat met
een sonde in de neus naar het duodenum; daar ruikt en
proeft de patiënt niets van!
• Poepbank Leiden: Nederlandse Donor Feces bank (NDFB).
21
Endeldarm =
rectum
anus
22
Mechanisme van poepen - I
• Poep oftewel de restanten van ons verteerde voedsel
komen bij de binnenste sluitspier en die gaat open.
• Er gaat een ‘testhapje’ doorheen en dat blijft zitten
achter de binnenste en vóór de buitenste sluitspier.
• In deze ruimte zitten veel sensoren die analyseren wat
er in het testhapje zit: vaste bestanddelen of gas.
• Signalen gaan naar de hersenen en die bepalen:
- je moet naar de WC, er is ontlasting, vast of vloeibaar
- een wind moet eruit, er is gas; het is een natte of een
droge wind
23
Hersenen bepalen of de buitenste
kringspier open mag gaan
24
Mechanisme van poepen - II
• Hersenen stemmen hun signalen af op de omgeving:
- kan ik de wind wel of niet laten? Is die hard of zacht?
- kan er wel (thuis) of niet (straat) gepoept worden?
- wil ik nog ophouden of ga ik nu?
• Bij niet kunnen of niet willen poepen: buitenste sluitspier
sluit zich extra stevig, testhapje gaat in de wachtkamer.
• Later opnieuw een testhapje en dezelfde procedure.
• Hurkzit is de natuurlijke poephouding: maagdarmkanaal
is in die positie keurig recht.
• Hurkend zitten met krukje imiteert die poephouding.
25
Poephoudingen
Rechtop op toilet,
niet de beste
Hurkend zitten met
krukje kan helpen
als het poepen
moeilijk gaat.
26
Defecatie – poepen – ontlasten - I
Defecatie wordt vooral aan de gang gehouden door
• opname van voedsel met voldoende vezels;
• voldoende vocht: 1,5-2 liter per dag; alles telt, dus ook
koffie, soep, yoghurt en pap;
• lichaamsbeweging, liefst 5x per week 30 minuten;
• tijdig gevolg geven aan aandrang van de darm tot
defecatie.
Defecatie wordt ondersteund door activiteit van de spieren
van de buikwand, het middenrif en de bekkenbodem.
27
Defecatie – poepen – ontlasten – II
• Van gezonde mensen heeft 93-98% een defecatiefrequentie die varieert van driemaal per dag tot driemaal
per week.
• Dit geldt voor kinderen vanaf 4 jaar en voor alle
volwassenen, ook voor de ouderen.
• Pasgeborenen: eenmaal per week tot negenmaal per dag.
• Bij kinderen van 1-3 jaar wordt het 1-4 dd.
• Het is normaal dat defecatie trager wordt bij vakantie,
reizen, omgevingsverandering, ziekte, ziekenhuisopname.
28
Defecatie bij ouderen - I
• De bewegingen en de functies van de dikke darm
veranderen weinig of niet met het ouder worden.
• De defecatiefrequentie is hetzelfde als bij jongeren.
• Verminderde lichaamsbeweging, minder lichamelijke
activiteit en bedlegerigheid kunnen de passagetijd wel
sterk verlengen.
• Zeker als dit samengaat met een geringere inname van
vocht en vezels, waar ouderen nogal toe geneigd zijn.
• Bepaalde ziekten (de ziekte van Parkinson!) en gebruik
van bepaalde medicijnen vertragen de defecatie.
29
Defecatie bij ouderen - II
• Gezonde oudere vrouwen hebben door de leeftijd
een lagere spiermassa en een lagere spierkracht.
• Hierdoor zijn de spierkracht van de anus en de
knijpkracht van de anusspieren lager dan bij mannen.
• Oudere vrouwen moeten eerder gaan ontlasten.
• Een kleinere hoeveelheid ontlasting in de endeldarm
zorgt al voor aandrang.
30
Winden laten = flatulentie - I
•
•
•
•
•
•
•
Gemiddeld laat een mens 14-25 winden per dag.
Bij het ouder worden neemt het aantal winden toe.
Vegetariërs laten meer winden dan vleeseters.
Winden bestaan voor 99% uit reukloze gassen.
Wat men eet bepaalt in sterke mate de geur van winden.
Zurig: gisting in de darm door overmaat koolhydraten.
Geur van rotte eieren: vertering eiwitten uit vlees, kip of vis.
Giulia Enders: als je nooit een scheet hoeft te laten, laat je je
darmbacteriën verhongeren.
31
Winden laten = flatulentie - II
• Abnormale winderigheid: meer dan 25 winden per dag.
• Gaat vaak gepaard met een opgezette of onrustige buik,
opgeblazen of vol gevoel, buikkrampen en opboeren.
• Oorzaken: overmatig inslikken van lucht, onevenwichtig
voedingspatroon, overmaat aan bacteriën in de darm;
ook: angst, spanning, na bevalling.
• Voedingsmiddelen: bonen, radijs, koolsoorten, spruiten,
knoflook, uien, pepers, onrijp fruit.
• Flatulentie heeft zelden ‘n duidelijke medische oorzaak.
• Belangrijkste behandeling: leefregels, voedingsadviezen.
32
Anaal kanaal
met aambeien
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Endeldarm
Anaal kanaal
Interne sfincter
Externe sfincter
Inwendig zwellichaam
Slijmklieren
Papillen
Bloedvaten
33
Prikkelbaredarmsyndroom
Diverticulitis
Coeliakie
Morbus Crohn
Colitis ulcerosa
34
Obstipatie of hardlijvigheid – definitie NHG
• We spreken van obstipatie als er een defecatiefrequentie
bestaat van minder dan driemaal per week.
• Men spreekt ook van obstipatie als de ontlasting niet
aangenaam gaat of niet aangenaam aanvoelt; er zijn ten
minste twee van de volgende symptomen aanwezig:
a. defecatiefrequentie ≤ 2 per week;
b. hard persen tijdens defecatie;
c. harde en/of keutelige defecatie;
d. gevoel de ontlasting niet helemaal kwijt te zijn;
e. gevoel van vastzitten van de ontlasting.
35
Obstipatie of hardlijvigheid
• Ouderen en personen met chronische ziekten zijn nogal
eens bedlegerig of stoelgebonden.
• Deze mensen hebben een tragere werking van het
colon en missen de invloed van lichaamsbeweging op
de peristaltiek van de darmen.
• Lichaamsbeweging stimuleert de gastrocolische reflex.
• Ook kunnen een rol spelen: onregelmatig eten, emoties,
depressiviteit, veranderde omgeving, klimaat etc.
• Een aantal mensen heeft van nature een ‘luie darm’.
www.nhg.org/standaarden/volledig/nhg-standaard-obstipatie
36
Diarree - NHG
• Acute diarree: plotseling optredende afwijking van het
voor een persoon gebruikelijke defecatiepatroon, waarbij
frequentie én hoeveelheid ontlasting zijn toegenomen en
de ontlasting meer water bevat dan gewoonlijk.
• WHO: in 24 uur ≥ 3 maal ongevormde ontlasting geloosd.
• Acute gastro-enteritis: ontsteking van maagdarmkanaal,
door micro-organisme of (bacteriële of chemische) toxines.
• Voedselvergiftiging: kort na een maaltijd (< 24 uur) acute
gastro-enteritis als gevolg van in de maaltijd aanwezige
bacteriële toxines. Vaak met braken.
www.nhg.org/standaarden/samenvatting/acute-diarree
37
Prikkelbaredarmsyndroom (PDS)
Irritable bowel syndrome (IBS)
• Een functionele gastro-intestinale aandoening die
wordt gekarakteriseerd door terugkerende episodes
van buikpijn of een ongemakkelijk gevoel in de buik
met een veranderd ontlastingpatroon.
• Deze episodes kunnen gedurende een zeer lange tijd
komen en gaan.
• Er wordt op basis van klachten onderscheid gemaakt:
- PDS met vooral obstipatie: PDS-Constipatie, PDS-C;
- PDS met vooral diarree: PDS-D;
- PDS mengvorm: PDS-Mixed type, PDS-M.
www.nhg.org/standaarden/prikkelbaredarmsyndroom-pds(2012)
38
Oorzaak - I
• De echte oorzaak van PDS is onbekend.
• Er is ook geen duidelijk anatomisch substraat.
• De volgende drie pathofysiologische mechanismen
worden in samenhang gezien als basis voor het
ontstaan en in stand houden van de klachten:
- afwijkingen in de dunnedarm- en colonmotoriek;
- viscerale hypersensitiviteit;
- veranderde cerebroviscerale perceptie.
39
Oorzaak - II
• Na een bacteriële gastro-enteritis (Salmonella, Campylobacter)
kan zich PDS ontwikkelen met dezelfde afwijkingen in
darmmotoriek en darmperceptie als PDS-patiënten die
geen enteritis hebben doorgemaakt.
• Psychosociale factoren (angst, depressie, stress) lijken
duidelijk bij te dragen aan het ontstaan, verergeren en
voortduren van PDS-klachten.
• Toch verschillen deze spreekuurbezoekers in
psychologisch opzicht niet van spreekuurbezoekers met
organische darmaandoeningen.
40
Prevalentie
•
•
•
•
•
Zelfrapportage: vrouwen 15-20%; mannen 5-20%.
Huisartsenpraktijk: vrouwen 10/1000, mannen 4/1000.
Voornamelijk tussen het 15e en het 65e levensjaar.
Veroorzaakt vaak langdurig klachten.
Van alle mensen met klachten die passen bij PDS, zoekt
een derde tot de helft hulp.
• Speciale aandacht moet bestaan voor de betekenis die
de patiënt aan zijn klacht geeft, de angst die klachten
kunnen oproepen, de gevolgen van de klachten voor het
dagelijks leven, werk, hobby’s en omgeving.
41
Diagnostische criteria, de Rome III-criteria
• Recidiverende buikpijn of een ongemakkelijk gevoel
in de buik gedurende minstens 3 dagen per maand in
de afgelopen drie maanden, terwijl de klachten ten
minste 6 maanden vóór de diagnose zijn begonnen.
• Deze klachten moeten gepaard gaan met ten minste
twee van de volgende criteria:
a. de klachten verminderen na de defecatie;
b. de klachten zijn geassocieerd met een verandering
in de frequentie van defecatie;
c. de klachten zijn geassocieerd met een verandering
in de consistentie van de ontlasting.
42
Niet-medicamenteuze behandeling - I
• Allereerst: uitleg, geruststelling en veel aandacht
voor de beleving van de klachten door de patiënt.
• Dit is de hoeksteen van de behandeling.
• Niet bagatelliseren of afdoen als inbeelding of
aanstellerij, de patiënt voelt echt pijn.
• Psychologische factoren spelen een zeer grote rol in
het welbevinden; aandacht voor die factoren levert
meestal meer op dan aandacht voor de buikklachten!
• Er is geen verhoogd risico op het ontstaan van
ernstige darmziekten!
43
Niet-medicamenteuze behandeling - II
•
•
•
•
Het beloop van de klachten valt niet te voorspellen.
Klachten zijn vaak van lange duur; soms in periodes.
Doorgaans zijn ze wisselend van aard.
Hulpmiddelen:
- www.apotheek.nl > Klachten en Ziektes > maagdarmstelsel > prikkelbaredarmsyndroom
- www.thuisarts.nl/prikkelbare-darm
- lotgenotencontact via patiëntenvereniging: www.pdsb.nl
Prikkelbare Darm Syndroom Belangenvereniging
- patiëntenversie van de multidisciplinaire richtlijn PDS
44
Niet-medicamenteuze behandeling - III
Huisarts en Wet 2013;56(1):48:
• pepermuntolie is niet geregistreerd als geneesmiddel maar
als zelfzorgmiddel;
• al met al lijkt pepermuntolie een goed en veilig alternatief
voor psylliumvezels en mebeverine;
• 187-215 mg pepermuntolie in maagsapresistente capsules,
2-3 dd.
• gember is niet effectief.*
• helminthic therapy: geen gegevens op Pubmed.
*Complement Ther Med. 2014 Feb;22(1):17-20. doi: 10.1016/j.ctim.2013.12.015.
Epub 2014 Jan 8.
45
Dieetmaatregelen - I
• Niet mogelijk specifieke voedingsrichtlijnen op te stellen,
gewoon eten volgens de Richtlijnen goede voeding.
• Bij diarree: eten waar de patiënt trek in heeft en wat
goed bevalt; hartige etenswaren voldoen vaak goed;
allerlei stoppende dieetmaatregelen zijn niet zinvol.
• Bij obstipatie eventueel oplosbare vezels: ongeschild fruit,
bladgroenten, prei, uien, volkorenproducten, volkoren- en
roggebrood, rauwkost, noten, zilvervliesrijst; psyllium.
• Laxerend werken: karnemelk, yoghurt, vruchtensap,
ontbijtkoek, geweekte pruimen en stroop.
• Stoppend zijn langgetrokken thee en rode wijn.
46
Dieetmaatregelen - II
• Ten minste (1,5-)2 liter vocht per dag.
• Nederlandse Norm voor Bewegen: minimaal een halfuur
per dag gedurende vijf dagen per week, ook voor PDS.
• ‘Hoewel er een positief effect lijkt te zijn, is er vooralsnog
onvoldoende bewijs om patiënten met IBS met probiotica
te gaan behandelen. Er is onvoldoende bekend over
mogelijke bijwerkingen en hoe het middel verdragen
wordt. Ook is er onduidelijkheid over het type
probioticum dat effect zou hebben en wat de juiste
dosering zou zijn.’*
*Probiotica bij irritable bowel syndrome. Huisarts Wet 2011;54(6):346.
47
Stichting Reclame Code:
uitspraak over probiotica
• In Verordening (EU) Nr. 432/2012 van 16 mei 2012, die op
14 december 2012 van toepassing is geworden, is opgesomd
welke gezondheidsclaims voor levensmiddelen toelaatbaar
zijn. Met betrekking tot probiotica blijken op de lijst geen
toegelaten gezondheidsclaims voor te komen.
• Hieruit volgt dat de reclame-uiting, waarin gezondheidseffecten van probiotica in het algemeen [en het voedingssupplement
“Service Apotheek Bifido Lacto Complex” in het bijzonder] worden geclaimd,
in strijd is met artikel 10 lid 1 van de Claimsverordening en
daardoor in strijd met de wet als bedoeld in artikel 2 NRC.
• Dit houdt tevens in dat sprake is van strijd met artikel 3 lid 1
van de Reclamecode voor Voedingsmiddelen (RVV).
www.reclamecode.nl/webuitspraak.asp?ID=119816&acCode
48
FODMAP-beperkt dieet bij PDS - I
• Veel patiënten geven aan dat de samenstelling van het
dieet invloed heeft op de klachten.
• Een deel van de moleculen in een westers dieet is klein,
fermenteerbaar en niet-resorbeerbaar: FODMAP =
Fermenteerbare Oligo-, Di-, Monosachariden And Polyolen.
Polyolen zijn suikeralcoholen.
• Uit 4 gerandomiseerde onderzoeken met een beperkte
bewijskracht blijkt dat hiermee ongeveer 75% van de
patiënten een significante reductie van klachten ervaart.
• Toekomstig gedegen onderzoek met langetermijnuitkomsten moet uitwijzen of het FODMAP-beperkt dieet
de standaardtherapie zal worden bij patiënten met PDS.
FODMAP-beperkt dieet bij PDS. NTvG 2014;158(20):895-900.
49
FODMAP-beperkt dieet bij PDS - II
FODMAP
Voedingsmiddelen met veel FODMAP
fructose
honing, appel, kers, peer, mango,
watermeloen, asperge
lactose
melk, karnemelk, yoghurt, vla
oligosacha- tarwe (pasta, brood), rogge, pruim, kool,
riden
prei, ui, peulvruchten
polyolen
bloemkool, champignon, suikervrije
kauwgom
www.fodmapdieet.nl/pdf/20140017%20FODMAP%20Richtlijnen%20beperkt%20dieet.pdf
50
FODMAP-beperkt dieet bij PDS - III
51
Farmacotherapie – PDS - I
• Behandeling met geneesmiddelen is slechts bij een gering
percentage van de patiënten zinvol gebleken.
• Daarnaast is de effectiviteit van de meeste bij PDS
voorgeschreven geneesmiddelen voor de brede PDSpatiëntengroep onvoldoende vastgesteld.*
• Effectiviteit spierrelaxantia is onvoldoende vastgesteld.**
• Geef eventueel twee weken een middel indien bepaalde
PDS-klachten onaanvaardbaar hinderlijk zijn; bij
resultaat nog vier weken en dan naar gelang resultaten.
*NHG-Standaard Prikkelbaredarmsyndroom (2012)
52
**Plaats voor medicamenteuze therapie? Geneesmiddelenbull 2002;36(2):15-21.
Farmacotherapie - II
• Bij obstipatie: psylliumzaad, sterculiagom sachet, tritici testa
sachet of macrogol/elektrolyten sachet.
• Bij diarree: loperamide 2 mg; 4 mg, dan 2-12 mg per dag.
• Bij pijn: paracetamol of NSAID (NHG), evt. proefbehandeling
- mebeverine 2 dd 200 mg; niet bewezen werkzaam en
weinig bijwerkingen;
- butylscopolamine 3-5 dd 10-20 mg, beperkt bewijs van
werkzaamheid, meer bijwerkingen;
- antidepressivum; SSRI bijwerking: toename diarree als
obstipatie; TCA bijwerking: toename obstipatie.
• FK: linaclotide heeft alleen een plaats in de tweedelijnszorg.
53
Obstipatie en kinderen - I
• Weinig frequente, moeilijke en pijnlijke defecatie van
harde ontlasting, eens per vier of meer dagen.
• Ook mogelijk: een toenemend aantal vieze broeken,
buikpijn of een afnemende eetlust.
• Bij 95% is er sprake van functionele obstipatie, waarbij
het al dan niet bewust uitstellen en tegenhouden van de
ontlasting de meest voorkomende oorzaak is.
• Andere oorzaak: psychosociale problemen: verhuizing,
gedragsfactoren, vieze toiletten; een 'luie darm‘.
• Slechts 5%: de ziekte van Hirschsprung, hypothyreoïdie,
cystische fibrose en coeliakie.
54
Obstipatie en kinderen - II
• Zuigelingen die borstvoeding krijgen, hebben soms maar
eens in de tien dagen ontlasting, zonder klachten.
• Bij zuigelingen treedt tijdelijke obstipatie vaak op bij de
overgang van borst- naar flesvoeding.
• Kinderen met chronische obstipatie blijken niet minder
vezels te eten dan gezonde leeftijdgenoten.
• De kinderen krijgen een dusdanige dosering orale
laxantia dat de ontlasting dun gehouden wordt en niet
opgehouden kan worden.
• Bij kinderen lactulose, lactitol of macrogol.
55
Obstipatie en kinderen - laxantia
• Om de vicieuze cirkel waarbij pijn tijdens de defecatie
centraal staat te onderbreken, is het vaak nodig de
laxantia ten minste drie maanden vol te houden.
• Bij fecale impactie klysma’s 3-10 dagen natriumlaurylsulfoacetaat/sorbitol, daarna oraal laxantia.
• Tevens krijgen ze een toiletregiem.
• Ondanks langdurige intensieve behandeling met
laxantia en begeleiding houdt 40% van de kinderen die
door specialisten behandeld worden obstipatieklachten
en is nog steeds afhankelijk van medicatie.
56
Diverticulose en diverticulitis
• Divertikel: abnormale zakvormige uitstulping, meestal in ‘t
sigmoid; kan ook elders in het colon; weinig < 50 jaar.
• Diverticulose: divertikels zonder symptomatologie.
• Incidentie diverticulose en –itis: 0,7/1000 patiënten/jr.
• Prevalentie diverticulose en –itis: 1,8/1000 patiënten/jr.
• Geschat: 15-20% van de mensen met diverticulose krijgt
een diverticulitis, 5-15% (ook) een divertikelbloeding.
• Scherpe pijn linker onderbuik met koorts. CRP-bepaling.
• Behandeling: geen dieet of bedrust of antibiotica.
• Preventie -itis: gezonde voeding, beweging; vezeldieet?*
NHG-Standaard Diverticulitis (2011) *NTvG 2011;155(41):C1095: geen bewijs.
57
diverticulose
diverticulitis
divertikelbloeding
Divertikel
58
Coeliakie – glutenenteropathie - I
Coeliakie is een chronische dunnedarmziekte met als gevolg
vlokatrofie, die geïnduceerd wordt door intolerantie voor
gluten uit tarwe, rogge, gerst, spelt; haver.
• Sterk HLA-geassocieerd; allelen DQ2 en DQ8 aanwezig bij
30% van de Kaukasische bevolking.
• Klein deel krijgt coeliakie; rol van omgevingsfactoren:
maagdarminfecties, voedingsgewoonten bij zuigelingen.
• T-celgemedieerde immuunrespons door gluten, die
dunnedarmslijmvlies aantast en leidt tot vlokatrofie.
• Door een cascade van reacties na celschade worden IgAantilichamen geproduceerd tegen gliadine (deel van gluten).
59
Glutenintolerantie
Graanproducten worden afgebroken:
glutenpeptiden vrij in darmlumen
Deze passen in HLA-2-moleculen;
antigeenpresenterende cellen (APC)
bieden ze aan aan T-celreceptoren
Transglutaminase zet ze om in
glutaminezuurresiduen
T-helpercellen produceren cytokines:
vlokatrofie en crypthyperplasie 60
Normale vlokken - vlokatrofie
61
Coeliakie – glutenenteropathie - II
• De ernst van vlokatrofie is niet evenredig met ernst van
de symptomen; minder dan de helft heeft klassieke
symptomen: malabsorptie met chronische diarree.
• Verschijnselen die met coeliakie kunnen samenhangen:
buikpijn, flatulentie, anorexie, braken, failure to thrive,
vermoeidheid, groeiachterstand, gewichtsverlies, anemie,
vertraagde puberteit, onvruchtbaarheid, verhoogde kans
op miskramen, niet-specifieke artritis, depressie,
neurologische symptomen (epilepsie, neuropathie of
ataxie), verminderde botdichtheid, tandglazuurhypoplasie, dermatitis herpetiformis, osteoporose.
62
Coeliakie – glutenenteropathie - III
• Een sterk ondergediagnosticeerde ziekte.
• Prevalentie: 0,5-1% blanke West-Europeanen; vrouwen
2-3 maal zo vaak; 85% niet als zodanig bekend!
• Verhoogde kans (20%) op andere auto-immuunziekten,
ook op: non-Hodgkinlymfomen, orofaryngeaal en
oesofageaal carcinoom en adenocarcinoom dunne darm.
• Gouden standaard voor de diagnose: dunnedarmbiopsie.
• Eerstegraads familieleden 5-10% kans op coeliakie: vanaf
3e jaar screenen met HLA-DQ-typering (DQ2, DQ8).
• Levenslang glutenvrij eten.
Huisarts Wet 2010;53(3):167-9. Huisarts Wet 2005;48(1):24-7.
63
Glutensensitiviteit - I
• Coeliakie: immunologische (IGA) ontstekingsreactie
tegen gluten met weefselschade in de dunne darm.
• Glutenallergie: immunologische (IgE) reactie tegen
gluten met gastro-intestinale klachten, atopische
dermatitis, urticaria; vooral bij kinderen.
• Glutensensitiviteit = glutenovergevoeligheid geeft
klachten die veel lijken op klachten van PDS.
• Succes glutenvrije leefstijl meer door commercie en
media-aandacht dan door wetenschappelijk onderzoek!?
NTvG 2013;157(23):A5523.
64
Glutensensitiviteit - II
• Recente studie: 30% patiënten met PDS werd
symptoomvrij na eliminatiedieet (geen tarwe,
koemelk, eieren, tomaat, of chocolade); binnen 3
dagen weer symptomen na glutenblootstelling.
• Bij glutensensitiviteit geen vlokatrofie, geen
antistoffen tegen weefseltransglutaminase, geen
relatie met HLA-DQ2 of DQ8, geen gestoorde
darmwandpermeabiliteit.
• Wel heeft 40% antistoffen tegen gliadine terwijl in de
normale bevolking 10% dat heeft.
• Als baat bij glutenvrij dieet: continueren.
65
Chronische inflammatoire darmziektes (IBD) - I
• Bedoeld worden: Ziekte van Crohn en colitis ulcerosa.*
• Bij 25-30% start de ziekte al op de kinderleeftijd of in de
adolescentie (< 18 jaar); meeste 16-40 jaar.
• Het beloop van beide ziektes wordt gekenmerkt door
remissie afgewisseld met opvlammen van ziekteactiviteit.
• De oorzaak is multifactorieel: erfelijke vatbaarheid (510%); roken, dieet, stress, infecties; onbekend.
• Symptomen van PDS en IBD vertonen overlap.
• Verdenking op IBD vooral door bloedverlies, perianale
afwijkingen, familieanamnese, tekenen van inflammatie.
*www.diliguide.nl/richtlijnen/professionals/gastro-intestinale-aandoeningen 66
Chronische inflammatoire darmziektes - II
• Tot 35% lijdt aan extra-intestinale manifestaties zoals
uveïtis, erythema nodosum, myalgieën en artritis.
• Risico op ontwikkelen van perianale abcessen, fistels
fissuren en ulcera varieert van 25 tot 80%.
• Ten minste 25-61% van de nieuwe IBD-patiënten zal ten
minste 1 operatie ondergaan < 5 jaar na diagnose.
• Een derde van de patiënten met Crohn heeft bij ontdekking
al complicaties: stricturen, penetraties.
• IBD is een invaliderende niet te genezen aandoening.
• Vaak darmkanker; mediaan 12 jaar, 35% < 8 jaar (ouderen!)^.
**NTvG 2014;158:A7119. ^NTvG 2012;156(25):994.
67
68
Ziekte van Crohn - I
• Kan zich overal in de tractus digestivus manifesteren, van
de mond tot de anus. Vaker bij vrouwen dan bij mannen.
• Voorkeurslokalisaties: ileocolitis (22-44%), terminale ileum
(15-35%), colitis (18-52%).** Rectum niet.
• Er is geen test op basis waarvan op zichzelf de diagnose
ZvC of CU definitief gesteld kan worden.
• Bij endoscopie van het colon ziet men vaak een patroon
met afwisselend normale en aangedane darmmucosa.
• Typisch zijn grillige of lineaire ulcera en een grofhobbelig
aspect van het slijmvlies (cobblestones).
69
Ziekte van Crohn - II
• Er bestaat een transmurale ontsteking.
• Bij ontdekken al in 14-25% stenoserende ziekte en bij
7-10% penetrerende ziekte. Deze percentages lopen in
de tien jaar na diagnose op naar resp. 31% en 22%.
• Perianale afwijkingen (fistels, abcessen, fissuren,
skintags) worden regelmatig geconstateerd (tot 30%)
en bepalen vaak de ernst van klachten en van de ziekte.
• Overal in de darm kan littekenvorming optreden, met
als gevolg vernauwing (stenose of strictuur).
70
Ziekte van
Crohn
71
Orale manifestatie bij de ziekte van Crohn
• Specifieke orale afwijkingen:
- geïndureerde polypoïde fissuren vooral in vestibulum
en fossa retromolaris;
- focale laesies in mucosa met ontsteking, hyperplasie
en fissuurvorming: ‘cobblestones’;
- labiale, buccale en gingivale zwellingen;
- granulomateuze cheilitis angularis.
• Niet-specifieke orale afwijkingen: ulceraties, mediane
lipfissuur, glossitis, gingivitis, perioraal erytheem,
verkleuringen van het slijmvlies, dysgeusie.
www.ntvt.nl/artikel/107/10/orale-aspecten-van-de-ziekte-van-crohn?
72
Pouch
73
Colitis ulcerosa - I
• Is gelokaliseerd in het colon en varieert van alleen
proctitis (29,3%), linkszijdige colitis (51,1%), tot een
pancolitis (19,1%)*; soms in ernstige gevallen enige
ontsteking in het terminale ileum.
• Fistels, abcessen en stenosering zelden.
• Het beloop is meestal medicamenteus goed te
beïnvloeden.
• Als de ziekte zich uitbreidt tot boven het rectum zal 2025% van de patiënten uiteindelijk een chirurgische
ingreep moeten ondergaan: proctocolectomie.
*www.diliguide.nl/richtlijnen/professionals/gastro-intestinale-aandoeningen
74
Colitis ulcerosa - II
• Er bestaat een continu, oppervlakkig ontstekingsbeeld
dat zich uitbreidt vanaf de anus naar proximaal en
meestal abrupt eindigt, tenzij er pancolitis is.
• Het rectum is vaak het ernstigst aangedaan.
• Bij 10-20% van de patiënten met chronische ontsteking
in het colon kan er op grond van rectoscopie geen
onderscheid gemaakt worden tussen de ZvC of CU.
• In de jaren die volgen wordt bij het merendeel van deze
patiënten alsnog vastgesteld of er sprake is van de ZvC
(ongeveer 10%) of CU (ongeveer 90%).
75
Normaal
slijmvlies
Colitis ulcerosa
76
Niet-medicamenteuze behandeling IBD
• Dieet, in de vorm van vermijden van specifieke
producten of die juist in overmaat te gebruiken, hebben
geen invloed op het ziektebeloop van IBD.
• Zorgen voor een adequate voedingstoestand, met name
ten tijde van opvlammingen van ziekte.
• Stress veroorzaakt geen IBD, maar kan het ziektebeloop
wel in ongunstige zin beïnvloeden.
• Patiënten associëren stress met opvlamming van ziekte
en verminderde respons op medicamenteuze therapie.
• Resultaten van probiotica zijn tot nu toe teleurstellend.*
*NTvG 2014;158:A7589.
77
Medicamenteuze behandeling van IBD
Medicatie richtlijnen IBD: bij de behandeling worden 2
doelen onderscheiden:
• de remissie-inductie fase, waarin de actieve ziekte in
remissie wordt gebracht, bij voorkeur medicamenteus,
eventueel chirurgisch;
- duurt max. 8-12 weken na start van de behandeling.
• de onderhoudsfase, waarin medicamenteus wordt
getracht de remissie te behouden en heropvlammen van
ziekteactiviteit te voorkomen.
*www.icc-ibd.com/upload/files/DocumentvolledigHandleidingmetliteratuur(2015)
78
79
80
5-ASA-preparaten - bijwerkingen
• Mesalazine: 10-15% hoofdpijn, misselijkheid, huiduitslag.
• Sulfasalazine: 10-45% hoofdpijn, maagpijn, diarree,
pancreatitis, agranulocytosis, alveolitis.
• Olsalazine: inductie van secretoire diarree.
- FK 2015: De verschillende preparaten zijn niet onderling
uitwisselbaar, vanwege verschillen in afgifteprofiel.
- Onderlinge substitutie is ongewenst gezien onduidelijke
farmacokinetische profielen van verschillende (generieke)
slow-release preparaten. Ingestelde effectieve therapie
kan derhalve niet zonder meer gewijzigd worden.
*www.diliguide.nl/richtlijnen/professionals/gastro-intestinale-aandoeningen81
Farmacotherapie Ziekte van Crohn - I
• Step-up therapie; met de huidige medicatie en kunnen
we het ziekteverloop op langere termijn niet beïnvloeden.
• Er is een hoog percentages operatieve ingrepen nodig.
• Het klinisch oordeel van de arts is vooralsnog een
afdoende methode voor bepalen van effect van therapie,
samen met het oordeel van de patiënt.
• Twaalf weken na het instellen van behandeling moet
worden beoordeeld of steroïdenvrije remissie werd
bereikt en dient zo nodig aanpassing plaats te vinden.
82
Dosis-equivalenten prednis(ol)on
•
•
•
•
•
•
•
•
Hydrocortison
Prednisolon
Prednison
Methylprednisolon
Dexamethason
Betamethason
Budesonide
Beclomethason
4,00
1,00
1,00
0,80
0,15
0,12
0,25
0,25
83
Farmacotherapie Ziekte van Crohn - II
• Fecaal calprotectine kan een rol spelen bij de
beoordeling van resultaat van behandeling.
• Screening naar anemie en ijzer-, vitamine B12- en
vitamine D-deficiëntie dient ten minste bij aanvang
van ziekte en na iedere opvlamming plaats te vinden.
• Osteoporose of osteopenie? DEXA in risicogroepen.
84
Farmacotherapie van colitis ulcerosa
• Het behandeldoel is steroïdenvrije klinische remissie: < 3
ontlastingen per dag zonder bloed of loze aandrang.
• Dit doel dient na 12-16 weken bereikt te zijn, anders is
aanpassing van de ingestelde behandeling noodzakelijk.
• Helaas ook anno 2015 ongunstige resultaten van
medicamenteuze behandeling: na één jaar is maar
ongeveer 50% van de patiënten in remissie.
• Grootste deel van de patiënten heeft opvlammingen of
ziekteactiviteit vele jaren na het stellen van de diagnose.
• Vervolgen van fecale markers kan behulpzaam zijn.*
85
Aanpak IBD - PW 2015;150(27):8-11.
• Milde tot matige colitis: mesalazinepreparaten zijn
eerste keus oraal plus rectaal; onderhoud alleen oraal.
• Ernstiger vormen: eerste keus: prednison of budesonide.
• Hogere trap voor onderhoudstherapie: thiopurinen
azathioprine of mercaptopurine.
• Nog hoger: TNF-alfaremmers infliximab en adalimumab,
zowel voor inductie als onderhoud.
• Crohn starten met budesonide of prednison.
• Hogere trede: azathioprine, mercaptopurine, tioguanine.
• Ook mogelijk voor start en onderhoud: TNF-alfaremmer.
• Steeds vaker CU en Crohn: methotrexaat.
86
Onderhoudstherapie IBD
• Infliximab en adalimumab zijn geregistreerd voor ZvC en
CU die onvoldoende respons hebben op corticosteroïden
en/of thioprine of methotrexaat.
• Overwegen patiënten met slechte prognostische
karakteristieken voortvarend te behandelen met
infliximab in combinatie met azathioprine.
• Combinatietherapie minimaal één jaar te continueren.
• Anti-TNF therapie stoppen op individuele basis.
• Biosimilars kunnen worden gestart in biological-naïeve
patiënten; electief switchen van een originator naar een
biosimilar wordt afgeraden.
87
88
89