AdviesformulierFGI 2014 - Provincie West

ADVIESFORMULIER “RISICOMANIFESTATIE” 2014
Dit meldingsformulier minimum 14 dagen voor de aanvang van de manifestatie
(in te vullen door de ambtenaar noodplanning).
FAXEN of MAILEN naar:
Federale Gezondheidsinspecteur, FAC Kamgebouw, Koning Albert-I-laan 1-5,
bus 1, 8200 Brugge
Fax: 02/524.79.33
Email: [email protected]
-
Burgemeester(s) van de betrokken gemeente(n)
GEGEVENS OVER DE RISICOMANIFESTATIE
Gemeente/stad
Adres of locatie van de manifestatie
Aard van de manifestatie
Datum
Aanvangsuur
Duur (in uren of dagen)
Soort manifestatie

ja
Is er een coördinatievergadering?
Indien ja, wanneer?
Grootteorde van het verwacht aantal
bezoekers/toeschouwers
1
neen 
Is er een verhoogd risico voor de veiligheid?
- na evaluatie door brandweer
ja

neen 
- na evaluatie door medische urgentie
ja

neen 
- na evaluatie door lokale politie
ja

neen 
GEGEVENS OVER DE ORGANISATOR
Naam organisatie
Naam verantwoordelijke
Adres
Contact – te bereiken los van de
manifestatie
Tel:
GSM:
Contact – te bereiken tijdens de
manifestatie
Tel:
GSM:
GEGEVENS OVER DE BRANDWEER
Korps
Naam verantwoordelijke
Bereikbaarheid tijdens manifestatie
GSM:
2
GEGEVENS OVER DE MEDISCHE DISCIPLINE
Naam verantwoordelijke
Adres
Bereikbaarheid los van de
manifestatie
GSM:
Bereikbaarheid tijdens manifestatie
GSM:
MEDISCHE MIDDELEN
Aantal ingezette ambulances
Aantal ingezette ambulanciers
Kwalificaties van ambulanciers
Communicatie aan boord van de
ambulances
Radiofrequentie:
GSM:
Aantal ingezette MUG-ploegen
Betrokken ziekenhuis(zen) (naam en
adres opgeven)
Communicatie aan boord van de
MUG
Radiofrequentie:
GSM:
Overige hulpverleners aanwezig
ja

neen 
Indien ja, hulpverleners van volgende
organisaties:
Kwalificaties (specifieer)
Exacte basisplaats weergeven op
een gedetailleerde kaart van de
manifestatie
Zie kaart in bijlage.
3
Gespecialiseerd medisch materiaal in
de manifestatiezone
Aantal defibrillatoren:
Type van defibrillatoren:
Ander medisch materiaal (specifieer)
Communicatiemateriaal
Radiofrequentie:
GSM:
Vertegenwoordiger van D2 in de CPOPS:
Te bereiken via
Radiofrequentie:
GSM:
Verdere opmerkingen ivm organisatie
van de medische discipline:
Inzet dienst 100
Inzet andere personen:
Inzet andere middelen:
4
GEGEVENS OVER DE POLITIE
Korps
Naam verantwoordelijke
Bereikbaarheid tijdens manifestatie
GSM:
GEGEVENS OVER DE OVERIGE HULPVERLENERS
Organisatie(s)
Aantal hulpverleners
IS ER EEN PREVENTIEVE UITBOUW VAN?
Commandopost Operaties (CP-OPS)
Vooruitgeschoven Medische Post (VMP)
Communicatielokaal
ja

neen 
ja

neen 
ja

neen 
Indien ja: waar?
ja
Crisiscentrum

Indien ja: waar?
5
neen 
KAARTEN (verplicht in bijlage toe te voegen)
Bij deze invullijst moet een gedetailleerde kaart van het terrein van de manifestatie
gevoegd worden waarop het volgende duidelijk zichtbaar gemaakt is:
1. De aparte aan – en afvoerwegen voor de hulpdiensten
Dit betekent zowel voor medische (bv. MUG of ambulances) als andere hulpdiensten,
die tussenkomen tijdens de manifestatie.
De hulpdiensten mogen niet gehinderd worden door bezoekers en/of geparkeerde
voertuigen. Controle op het vrijhouden van deze wegen door de organisator of
andere, is onontbeerlijk.
2. Plaats van de opstelling van de preventief uitgebouwde voorzieningen.
Organisator:
Naam en voornaam
Handtekening
Medisch verantwoordelijke:
Naam en voornaam
Handtekening
Ambtenaar noodplanning
Naam en voornaam
Handtekening
6