Laboratoria Nieuwsbrief September 2011

Laboratoria Nieuwsbrief
April 2015
Klinisch Chemisch en Hematologisch Laboratorium
Medisch Microbiologisch Laboratorium
In dit nummer:
- Serologie kinkhoest diagnostiek
- Serologische diagnostiek Hepatitis E
- Vitamine B12 diagnostiek
- Referentiewaarden voor vitamine D
- Homocysteïnebepalingen
- HCG-bepaling
Inleiding
Voor u ligt de nieuwe digitale uitgave van nieuwsbrief laboratoria van
Ziekenhuis Gelderse Vallei.
We hebben ervoor gekozen om de nieuwsbrief te doen toekomen
via een link in E-Medisein. De nieuwsbrief wordt ± 4 maal per jaar
gepubliceerd.
Heeft u weinig leestijd? Bekijk dan alleen de express-info.
Wij wensen u veel leesplezier.
Namens de laboratoria,
Jacqueline Klein Gunnewiek,
klinisch chemicus, specialist manager KCHL
Arjanne van Griethuysen,
arts-microbioloog, specialist manager MML
Express-info
- Serologische kinkhoest diagnostiek wordt binnenkort met een nieuwe test verricht met andere
eenheden in de uitslag; de waarden vallen hoger uit en daarmee ook de afkapwaarden. De
interpretatie blijft onveranderd.
- Serologische diagnostiek van hepatitis E wordt binnenkort in eigen beheer verricht; is de ALAT
> 100 en zijn er geen andere hepatitisverwekkers aantoonbaar denk dan aan hepatitis E.
- Vitamine B12 diagnostiek: Per 20 april 2015 verbetert de vitamine B12 diagnostiek op het
Klinisch Chemisch en Hematologisch Laboratorium van Ziekenhuis Gelderse Vallei. Bij elke
vitamine B12 tussen 75 en 150 pmol/L, ook de bepaling die volgt uit het anemieprotocol, wordt een
methylmalonzuur en een kreatinine bepaling uitgevoerd. Methylmalonzuur verhoogt in dat gebied
de gevoeligheid van de vitamine B12 bepaling. De vitamine B12 resultaten zullen worden voorzien
van een interpretatie; de referentiewaarden zullen niet meer worden gerapporteerd.
- Per 20 april 2015 wijzigen de referentiewaarden voor vitamine D op het Klinisch Chemisch en
Hematologisch Laboratorium van Ziekenhuis Gelderse Vallei. Deze referentiewaarden zijn
gebaseerd op optimale waarden in relatie tot fractuurrisico en botdichtheid. Tevens wordt
onderscheid gemaakt in leeftijd.
- Het verdient aanbeveling om terughoudend te zijn met het bepalen van de
homocysteïneconcentratie.
- Soms wordt er op het aanvraagformulier “beta-HCG” of “-HCG” bijgeschreven. Dit leidt bij ons
vaak tot verwarring over wat een aanvrager nu precies bedoelt; meestal gaat het om een hCG
bepaling.
Kinkhoest
Halverwege de maand April zullen de laboratoria binnen het verzorgingsgebied van MMMIG
overstappen op een andere serologische test voor het aantonen van antistoffen tegen Bordetella
pertussis. Voor het aanvragen verandert er niets; alleen de uitslag zal voortaan in internationale
eenheden (IE/ml) zijn. De afkapwaarden voor deze internationale eenheden liggen bij hogere
waarden dan bij de oude Virotech eenheden VE/ml); de interpretatie blijft hetzelfde. U zult voortaan
hogere getallen zien waarbij de afkapwaarden ook hoger liggen.
Op onze website zullen we de interpretatie tabellen voor zowel de oude als de nieuwe
testmethoden presenteren.
Nieuwe methode grenswaarden:
<62 IE/ml:
negatief
62-125 IE/ml: zwak positief
>= 125 IE/ml: positief
(oude methode grenswaarde <9 VE)
(oude methode grenswaarden: 9-16 VE)
(oude methode grenswaarde: >16 VE)
De test zal verricht worden op woensdag; in de loop van diezelfde middag is de uitslag bekend.
Hoe zat het ook al weer met de serologie versus de PCR diagnostiek bij kinkhoest?
De keuze voor welke test is afhankelijk van de ziekteduur. Bij een ziekteduur van minder dan 3
weken is Bordetella pertussis vaak nog aanwezig in de nasopharynx en heeft PCR de voorkeur. Bij
kinderen jonger dan een jaar kan de bacterie nog langer aanwezig blijven en is PCR diagnostiek de
methode van voorkeur ongeacht de ziekteduur.
Indien voor een juiste interpretatie van serologische diagnostiek een 2e serum monster nodig is
zorg er dan voor dat er tenminste 2 weken tijd zit tussen de eerste bloedafname en de tweede.
Vergeet niet om de eerste ziektedag te vermelden; deze is essentieel voor de juiste interpretatie.
Hepatitis E
De afgelopen jaren is het aantal patiënten, bij wie een hepatitis E infectie is vastgesteld, fors
toegenomen; zie onderstaande figuur welke recent is opgesteld door het RIVM. Ook onderzoek bij
bloeddonoren liet zien dat ruim 20% van deze gezonde donoren ooit een hepatitis E infectie had
doorgemaakt1.
De indruk bestaat dan ook dat er in Nederland veel meer gevallen van hepatitis E voorkomen dan
we denken. Het aantal aanvragen voor hepatitis E diagnostiek dat wij krijgen neemt inmiddels fors
toe.
Daarom hebben wij besloten de diagnostiek voortaan in eigen beheer te gaan verrichten.
Vooralsnog betekent dit dat wij op IgG en IgM antistoffen in het bloed zullen gaan testen. PCR
diagnostiek naar hepatitis E gaan wij niet zelf aanbieden; deze vorm van diagnostiek is alleen
geïndiceerd bij immuun gecompromitteerde patiënten die verdacht worden van een hepatitis E
infectie en die door hun immuunstoornis niet in staat zijn om aantoonbare antistoffen te vormen.
Indien u een patiënt heeft met een hepatitis beeld en u wilt een infectieuze oorzaak uitsluiten dan
kunnen wij met onze nieuwe test aangeven of uw patiënt een acute hepatitis E infectie heeft of niet.
Patiënten met hepatitis E hebben eigenlijk altijd forse leverfunctiestoornissen; ons advies is dan ook
om hepatitis E diagnostiek te laten verrichten indien de ALAT > 100 is.
U kunt er voor kiezen om eerst de gebruikelijke hepatitis verwekkers uit te sluiten (hepatitis A,
hepatitis B, hepatitis C, CMV, EBV) en als daar niets uit komt EN de ALAT is groter dan 100 om
dan alsnog uit het spijtserum hepatitis E diagnostiek te laten verrichten. Een telefoontje naar ons
laboratorium is daarvoor genoeg.
De test zal verricht worden op donderdag; in de loop van diezelfde middag is de uitslag bekend.
Number of reporting laboratories and weekly reported Hepatitis E cases in the Netherlands
(January 2010- December 2014, Bron RIVM)
1. Transfusion 2014 dec; 54 (12): 3092-6
Verbetering vitamine B12 diagnostiek
Inleiding
Deficiëntie van vitamine B12 veroorzaakt een megaloblastaire anemie en cognitieve achteruitgang.
Daarnaast zijn ook effecten op het immuunsysteem en vorming van botweefsel beschreven. Een
onbehandeld vitamine B12 tekort kan leiden tot irreversibele schade aan het zenuwstelsel.
Een deficiëntie aan vitamine B12 kan verschillende oorzaken hebben. Een van de meest frequente
oorzaken van een ernstige deficiëntie is de pernicieuze anemie. Dit wordt veroorzaakt door
antistoffen tegen de door de pariëtale cellen van de maagwand geproduceerde Intrinsic Factor (IF)
(autoimmuungemedieerde atrofische gastritis). Minder vaak voorkomende oorzaken van vitamine
B12 deficiëntie zijn een (sub)totale maagresectie en malabsorptie van vitamine B12 door
aandoeningen van de dunne darm (Coeliakie, ziekte van Crohn), of een verminderde intake door
ontbreken van voedsel van dierlijke oorsprong. Een deficiëntie kan ook het gevolg zijn van
verminderde beschikbaarheid ten gevolge van interacties met geneesmiddelen, waarbij
maagzuurremmers en metformine vaak genoemd worden.
Om een vitamine B12 deficiëntie vast te stellen wordt de plasmawaarde bepaald. Een extreem lage
waarde wordt meestal wel geassocieerd met een klinische deficiëntie. Zulke lage waarden worden
relatief weinig gezien; waarden waarbij de gemeten vitamine B12 geen afspiegeling vormt van de
daadwerkelijke voorraad op weefselniveau komen meer frequent voor bij de huidige ondergrens
van 150 pmol/L. In veel gevallen bewijst een vitamine B12 waarde onder de 150 pmol/L geen
daadwerkelijk tekort. In ongeveer de helft van de patiënten met een vitamine B12 tussen 75 en 150
pmol/L worden verhoogde methylmalonzuur waarden gevonden. Een verhoogde methylmalonzuur
waarden is bewijzend voor een vitamine B12 deficiëntie. Interpretatie van methylmalonzuur vindt
plaats in samenhang met de nierfunctie omdat er een lichte stijging van methylmalonzuur wordt
gezien bij nierfalen. De bepaling van homocysteïne voor het vaststellen van een vitamine B12
deficiëntie wordt niet geadviseerd omdat homocysteïne minder specifiek is dan methylmalonzuur.
Verhoogde homocysteïne waarden komen ook voor bij foliumzuur deficiëntie, homocystinurie en
nierfalen.
Interpretatie resultaten
Bij een vitamine B12 waarde <75 pmol/L is een deficiëntie aangetoond; bij een vitamine B12 ≥150
pmol/L is een deficiëntie (vrijwel*) uitgesloten. Een vitamine B12 tussen 75 en 150 nmol/L,
methylmalonzuur ≥ 0,35 µmol/L en kreatinine onder de bovengrens van de referentiewaarde is
bewijzend voor een vitamine B12 deficiëntie.
* Bij klinische verschijnselen van een vitamine B12 deficiëntie en een vitamine B12 boven de 150
pmol/L kan een methylmalonzuur bepaling overwogen worden. In ongeveer 10% van alle patiënten
met een klinisch beeld van een vitamine B12 deficiëntie wordt een vitamine B12 tussen 150 en 220
pmol/L gevonden.
Verwacht aantal methylmalonzuur bepalingen en kosten
Op basis van de gegevens van 2014 zal bij ongeveer 3% van het totaal aantal aanvragen voor
vitamine B12 een methylmalonzuur bepaling worden uitgevoerd. Het tarief dat in rekening wordt
gebracht voor een methylmalonzuur bepaling is €27,50.
Literatuur
Carmel. Diagnosis and management of clinical and subclinical cobalamin deficiencies: Why
controversies persist in the age of sensitive metabolic testing. Biochimie 2013;95:1047-1055.
Solomon. Disorders of cobalamin (Vitamin B12) metabolism: Emerging concepts in
pathophysiology, diagnosis and treatment. Blood Reviews 2007;21:113-130.
Stabler. Vitamin B12 Deficiency. NEJM 2013;368:149-160.
NHG-Standaard Anemie, 2014.
NHG-Standpunt Diagnostiek van vitamine B12-deficiëntie, 2014.
Voor meer informatie kunt u contact opnemen met dr. Silvia Endenburg of de dienstdoende
laboratoriumspecialist klinische chemie, tel.nr. 0318-435907.
Aanpassing referentiewaarden vitamine D
Inleiding
Vitamine D heeft een belangrijke rol in het calcium metabolisme en het zorgt voor een goede
botgezondheid en spierkracht. Bij optimale waarden vermindert vitamine D het risico op fracturen
en verhoogt het de botdichtheid. Daarnaast tonen diverse studies aan dat vitamine D in
geselecteerde groepen geassocieerd is met het immuun systeem, cardiovasculaire ziekten en
kanker. Sinds de invoering van de huidige referentiewaarden is er veel literatuur verschenen over
optimale vitamine D waarden en fractuurrisico/botdichtheid. Wij passen onze referentiewaarden dan
ook aan op basis van deze literatuur. De belangrijkste wijziging is dat de referentiewaarden
vastgesteld zijn op optimale waarden en dat er onderscheid gemaakt wordt in leeftijd. De bepaling
zelf is niet veranderd.
Referentiewaarden
Deficiënt
Insufficiënt
Optimaal
Toxisch
<65 jaar
<30 nmol/L
30-50 nmol/L
50-75 nmol/L
>250 nmol/L
≥65 jaar
<50 nmol/L
50-75 nmol/L
75-100 nmol/L
>250 nmol/L
Doseeradvies
Het doseeradvies bij een vitamine D deficiëntie blijft ongewijzigd en is te vinden via:
http://www.geldersevallei.nl/_uploads/file/Laboratoria/Doseeradvies%20Vitamine%20D%20%2012%20maart%202013.pdf
Dit doseeradvies is voor huisartspatiënten en poliklinische patiënten.
Literatuur
Balvers M.G.J. et al. Recommended dietary intakes of vitamin D to optimize health associated
circulating 25(OH)D concentrations, and dosing regimens to treat deficiency. J Nutr Sci 2015; in
press.
Brouwer-Brolsma E.M., et al. Vitamin D: do we get enough? Osteoporos Int 2013;1567-1577.
Bischoff-Ferrari H.A., et al. Prevention of nonvertebral fractures with oral vitamin D and
dose dependency: a meta-analysis of randomized controlled trials. Arch Intern Med
2009;169:551-561.
Bischoff-Ferrari H.A., et al. Estimation of optimal serum concentrations of 25hydroxyvitamin D for multiple health outcomes. Am J Clin Nutr 2006; 84:18-28.
Dawson-Hughes B. et al. IOF position statement: vitamin D recommendations for older
adults. Osteoporos Int 2010;21:1151-1154
Gezondheidsraad. Evaluatie van de voedingsnormen voor vitamine D. Den Haag:
Gezondheidsraad, 2012.
Voor meer informatie kunt u contact opnemen met dr. Silvia Endenburg of de dienstdoende
laboratoriumspecialist klinische chemie, tel.nr. 0318-435907.
Homocysteïne
Inleiding
Homocysteïne is een zwavelhoudend aminozuur dat de veroorzaker is van de zeldzame
aandoening homocystinurie. De homocysteïneconcentratie in plasma is bij homocystinurie zeer
sterk verhoogd: vaak tot boven 100 µmol/L, terwijl deze concentratie normaal varieert van 7-15
µmol/L.
Hyperhomocysteïnemie
Eind tachtiger jaren bleek dat een lichte toename van de homocysteïneconcentratie gepaard gaat
met een verhoogd cardiovasculair risico. Studies hebben vervolgens aangetoond dat verlagingen
van homocysteïne niet het risico op hart- en vaatziekten verlaagt.
Homocysteïne aanvragen
Alleen bij een kleine groep patiënten met specifieke kenmerken is het zinvol om homocysteïne te
bepalen. Dat is onder andere bij klinische aanwijzingen voor homocystinurie of indien de patiënt
een onverklaarde ernstige premature hartvaatziekte heeft.
Literatuur
Smulders, Y.M. et al. Homocysteïnebepaling: aanvinken of doorhalen? Ned Tijdschr Geneeskd
2013;157:A6265.
Voor meer informatie kunt u contact opnemen met dr. Silvia Endenburg of de dienstdoende
laboratoriumspecialist klinische chemie, tel.nr. 0318-435907.
HCG bepaling
Soms wordt er op het aanvraagformulier “beta-HCG” of “-HCG” bijgeschreven. Dit leidt bij ons
vaak tot verwarring over wat een aanvrager nu precies bedoelt; meestal gaat het om een hCG
bepaling.
Indien hCG bepaald wordt in het kader van het aantonen van een zwangerschap of het uitsluiten
ervan wordt verzocht om hCG aan te kruisen op het aanvraagformulier.
Voor meer informatie kunt u contact opnemen met dr. Silvia Endenburg of de dienstdoende
laboratoriumspecialist klinische chemie, tel.nr. 0318-435907.