Draaiboek project Uitstroom Maatschappelijke Opvang

.
Procesboek
Uitstroom Maatschappelijk Opvang
in Amsterdam (23 jaar en ouder)
GGD, DWI, WZS
Juni 2011, Coby van Middelkoop
Draaiboek Uitstroom Maatschappelijke Opvang
1
Uitstroomproject
3
2
Doelgroep
3
3
Regiobinding Amsterdam
3
4
Deelnemers uitstroomtafel
3
5
Uitstroomcriteria
4
6
Procedure UMO
4
6.1 Uitstroomvoorstel
4
6.2 Leefgebieden
4
6.3 Schulden
5
6.4 UMO-contract
5
6.5 Woning
5
6.6 Bijzondere bijstand
5
6.7 Monitoring
5
6.8 Evaluatie ‘Begeleid Wonen kort’
6
6.9 Weigeren woning of woonbegeleiding
6
7
Toepassen escalatiemodel
6
8
Overdracht maatschappelijke steunsystemen
7
Bijlagen:
1
Deelnemende voorzieningen UMO
8
2
Procedure aanvraag bijzondere bijstand
9
3
Procedure schuldregeling
12
4
Medische indicatie voor een laaggelegen woning
16
5
Langdurig verblijf ‘Blijfvrouwen/B9 vrouwen’ in de MO
17
6
Aanmeld- en Diagnoseformulier (ADF)
18
7
UMO contract
35
8
Uitstroomformulier
37
9
Evaluatieformulier ‘Begeleid Wonen kort’
39
2
1
Uitstroomproject
Het UMO-project (Uitstroom Maatschappelijke Opvang) is gestart om cliënten die zes
maanden of langer in de Maatschappelijke Opvang (MO) verblijven via de uitstroomtafel te
laten uitstromen naar een zelfstandige woning. Het project biedt zelfstandige huurwoningen
met een huurcontract op eigen naam of op naam van de begeleidende instelling, geleverd
door woningcorporaties via de dienst Wonen, Zorg en Samenleven.
Uitstroom uit het Amsterdamse opvangcircuit van dak- en thuislozen kan echter stagneren
als de criteria voor instroom niet aansluiten bij de criteria voor uitstroom.
2
Doelgroep
Het gaat om cliënten die door de veldtafel (instroomtafel) zijn geplaatst in de MO vanwege:


Dakloosheid in combinatie met
OGGZ-problematiek
OGGZ-problematiek houdt in:
1. aanwezigheid van een psychische handicap, waaronder verslavingsproblemen of
ernstige psychosociale problemen
2. tegelijkertijd aanwezigheid van meerdere problemen op andere leefgebieden;
3. leidend tot het niet voldoende in staat zijn om in eigen bestaansvoorwaarden te
voorzien (huisvesting, sociale contacten en zelfverzorging);
4. gebrek aan mogelijkheden om zelf problemen op te lossen en niet in staat zijn om
een adequate hulpvraag te stellen.
3
Regiobinding Amsterdam
Cliënt heeft regiobinding. De definitie hiervan is:

Cliënt heeft gedurende de drie jaar voorafgaand aan het moment van aanmelding, of
voorafgaand aan verblijf in (psychiatrische) kliniek of in penitentiaire inrichting,
minimaal twee jaar aantoonbaar zijn hoofdverblijf gehad in Amsterdam of in één van
de regiogemeenten (Diemen, Amstelveen, Ouderamstel, Uithoorn, Aalsmeer).
Om vast te kunnen stellen of een persoon regiobinding heeft wordt het GBA geraadpleegd.
Indien het GBA geen uitkomst biedt moet de cliënt aantonen dat hij in de afgelopen drie jaar
twee jaar in Amsterdam verbleef (bijvoorbeeld middels brieven van officiële instanties,
bankafschriften, justitieel verleden, contacten met hulpverleners).
Een cliënt uit één van de regiogemeenten kan echter niet uitstromen naar een woning in
Amsterdam, maar alleen naar een woning in de gemeente van herkomst.
4
Deelnemers uitstroomtafel







GGD
DWI/FIBU
WZS
HVO-Querido
Leger des Heils
Volksbond
Arkin
3
5
Uitstroomcriteria
1. Cliënt is door de veldtafel (instroomtafel) geplaatst in de MO vanwege dakloosheid in
combinatie met OGGZ-problematiek;
2. Minimum leeftijd cliënt is 23 jaar (met of zonder kinderen);
3. Cliënt heeft regiobinding met Amsterdam. Dit houdt in: Cliënt heeft gedurende de
drie jaar voorafgaand aan het moment van aanmelding, minimaal twee jaar
aantoonbaar zijn hoofdverblijf gehad in Amsterdam;
4. De minimale verblijfsduur in de MO is 6 maanden voorafgaand aan aanmelding
uitstroomtafel;
5. Cliënt staat in de Gemeentelijke Basisadministratie geregistreerd op het juiste
woonadres, met de juiste gegevens en met een geldige verblijfstitel;
6. Huisvesting in het eigen netwerk is niet mogelijk;
7. Cliënt is ingeschreven bij WoningNet;
8. Inkomen, schuldregeling, inkomensbeheer, dagbesteding, begeleiding en zorg zijn
geregeld;
9. Cliënt is stabiel op de 4 leefdomeinen: woonvaardigheden, financiën, dagbesteding
en zorg;
10. Belastbaar jaarinkomen van het huishouden is niet hoger dan € 33.614,-.
6
Procedure UMO
Onderstaande uitvoeringsprocedure geldt voor:


Begeleid Wonen ‘kort’
Huurcontract van de woning tijdelijk op naam van de begeleidende instelling
Zelfstandig Wonen
Huurcontract van de woning direct op eigen naam (bijvoorbeeld bij uitstroom uit
een satellietwoning)
6.1 Uitstroomvoorstel
De trajecthouder stuurt het uitstroomvoorstel met trajectplan naar de voorzitter van de
uitstroomtafel: [email protected] Het dossier moet bevatten:
1. Aanmeld- en Diagnoseformulier: het zogenaamde ADF-formulier (bijlage 6)
2. Actuele persoonsbeschrijving
3. Overzicht actuele financiële positie (inkomen en schuldregeling/inkomensbeheer)
6.2 Leefgebieden
Het uitstroomvoorstel wordt besproken aan de uitstroomtafel a.d.h.v. de 4 leefgebieden:
 woonvaardigheden
 financiën
 dagbesteding
 zorg
Zaken die aan de orde kunnen komen zijn: aantal uren woonbegeleiding, loonstrookjes,
overzicht en specificatie van de schulden, kredietovereenkomst Gemeentelijke Kredietbank
Amsterdam (GKA), vonnis WSNP, vonnis echtscheiding, vonnis + dagvaarding ontruiming,
inschrijving kinderen bij ouder, inschrijvingsbewijs op adres etc.
4
6.3. Schulden
Heeft de cliënt schulden dan gelden de volgende voorwaarden bij uitstroom naar een
woning:
1. Er kan uitsluitend sprake zijn van ‘Begeleid Wonen Kort’.
2. Inkomensbeheer is geregeld en ondergebracht bij de FIBU. Indien dit niet het geval
is dan volgt een screening door de FIBU, gevolgd door een bindend advies.
3. Schuldregeling is gestart.
Wordt de cliënt tot geen enkele schuldregeling (meer) toegelaten, dan kan op individueel
niveau een oplossing worden gezocht door de uitstroomtafel.
Overige voorwaarden voor schuldregeling: zie bijlage 3
6.4 UMO-contract
Als het uitstroomvoorstel op basis van alle criteria is goedgekeurd door de uitstroomtafel
dan vult de trajecthouder samen met de cliënt het UMO-contract in (bijlage 7)
Let op:
1. Het gaat om een eenmalig aanbod van een woning;
2. Regiovoorkeur is niet mogelijk. Zijn er toch gegronde redenen waarom de cliënt niet
in een bepaald stadsdeel gehuisvest kan worden, dan kan dit vermeld worden in het
UMO-contract. Uitsluiting van een stadsdeel is echter alleen mogelijk wanneer sprake
is van een levensbedreigende of levensontwrichtende situatie;
3. De woning is uitsluitend bestemd voor de cliënt;
4. Tijdens de periode 'Begeleid Wonen kort' is het niet toegestaan om de woning te
verhuren aan derden, mensen in huis te nemen of op het adres te laten inschrijven.
De instelling ziet hierop toe en onderneemt stappen als de situatie zich toch
voordoet.
Het UMO-contract wordt besproken aan de uitstroomtafel. Gaat de uitstroomtafel akkoord
met het contract dan stuurt de voorzitter een bevestiging naar WZS.
6.5 Woning
Heeft de cliënt medische problemen met traplopen en een benedenwoning nodig of woning
met lift, dan overlegt de trajecthouder met WZS over de te volgen procedure (zie bijlage 4)
WZS controleert of het UMO-contract aan alle voorwaarden voldoet en vult het
uitstroomformulier in (bijlage 8).
WZS deelt de cliënt in bij een woningcorporatie en stuurt het uitstroomformulier naar de
betreffende corporatie. De corporatie probeert om binnen 12-16 weken een passende
woning te leveren.
6.6 Bijzondere bijstand
De bijzondere bijstand t.b.v. de inrichtingskosten wordt altijd op rekening van de FIBU of
van de MO gestort en nooit op rekening van de cliënt. De woonbegeleider beheert de
uitgaven en begeleidt de cliënt bij aankopen voor het inrichten van de woning.
Overige voorwaarden voor aanvraag bijzondere bijstand: zie bijlage 2
5
6.7 Monitoring
Cliënten in de Maatschappelijke Opvang worden elke 4 maanden gemonitoord. Dit houdt in
dat de GGD elke 4 maanden de trajecthouder van de cliënt bevraagt op de 4 leefdomeinen:
woonvaardigheden, financiën, dagbesteding en zorg. Ook gedurende het UMO-traject en
aansluitend de periode 'Begeleid Wonen Kort’ vindt deze monitoring plaats.
De GGD zorgt ervoor dat hetgeen besproken is aan de uitstroomtafel wordt toegevoegd aan
het dossier in het cliëntvolgsysteem van de GGD. Hierdoor is Vangnet & Advies, die
gerelateerd is aan de Meldpunten Zorg & Overlast, op de hoogte.
6.8 Evaluatie ‘Begeleid Wonen kort’
De eerste evaluatie door de uitstroomtafel bij ‘Begeleid Wonen kort’ vindt plaats na één
jaar, daarna elk halfjaar of jaar, afhankelijk van de problematiek.
 De GGD zorgt ervoor dat de cliënt tijdig geagendeerd wordt voor de evaluatie
 De instelling zorgt ervoor dat de woonbegeleider het evaluatieformulier uiterlijk op de
maandag voorafgaand aan het uitstroomtafeloverleg stuurt naar de GGD:
[email protected]
 De dienst WZS zorgt ervoor dat de informatie van de woningcorporatie aanwezig is
 DWI en FIBU zorgen voor informatie over inkomen, schuldregeling en dagbesteding
Tijdens de evaluatie worden de 4 leefgebieden huisvesting, financiën, dagbesteding en zorg
besproken. Zaken die hierbij aan bod komen zijn:
 aanpassen uren woonbegeleiding;
 verlenging begeleiding met een (half) jaar;
 overzetten huurcontract op eigen naam.
Zijn er problemen tijdens de periode ‘Begeleid Wonen kort’ dan meldt de woonbegeleider dit
direct bij de uitstroomtafel, zodat er passende maatregelen genomen kunnen worden. Dus
niet wachten tot de evaluatie.
Blijkt tijdens de evaluatie dat een cliënt niet geschikt is voor zelfstandig wonen, dan dient
de instelling het huurcontract op te zeggen zodat WZS kan zorgen voor teruggave van de
woning aan de woningcorporatie.
De uitstroomtafel bepaalt na evaluatie of en wanneer het huurcontract overgezet wordt op
naam van de cliënt. Afhankelijk van de beslissing van de uitstroomtafel onderneemt WZS
actie m.b.t. het huurcontract.
6.9 Weigeren woning of woonbegeleiding (ter bespreking)
Uitgangspunt van de UMO is dat de cliënt eenmalig een woning krijgt aangeboden.
Wat te doen als cliënt de aangeboden woning toch weigert:
1. cliënt moet de 24-uurs voorziening binnen een week verlaten;
2. cliënt kan achtereenvolgens maximaal 1 maand gebruik maken van de nachtopvang;
3. na deze periode kan cliënt op de reguliere wijze gebruik maken van de nachtopvang.
Deze sanctie geldt ook voor andere vormen van weigeren van medewerking (bijvoorbeeld
van woonbegeleiding of treffen schuldregeling)
De sancties bij 6.9 worden in de praktijk niet uitgevoerd en kunnen volgens de instellingen
ook soms niet uitgevoerd worden bijv. als cliënten een ZZP-indicatie voor verblijf hebben.
Maar hoe voorkomen we weigeren dan wel? Onderstaande tekst is weer te vrijblijvend.
Weigert de cliënt de woning dan kan hij pas na een jaar weer aangemeld worden voor
uitstroom
6
7
Toepassen escalatiemodel
Uitstroom naar een woning wordt door de uitstroomtafel voorbereid volgens de afgesproken
procedures. In uitzonderlijke gevallen kan de uitstroomtafel afwijken van de procedures. Dit
kan echter alleen als alle deelnemende partijen tot overeenstemming komen.
Komen de partijen niet tot overeenstemming dan legt de veldregisseur de casus voor aan de
betrokken proceshouders. De beslissing van de proceshouders wordt via veldregisseur
teruggemeld aan de uitstroomtafel.
Bereiken de proceshouders geen overeenstemming dan wordt de casus voorgelegd aan het
directeurenoverleg.
8
Overdracht Maatschappelijke Steunsystemen
Informatie hierover wordt toegevoegd op het moment dat de MSS van start gaan. Nu is het
zo dat de sociaal psychiatrisch verpleegkundigen van Vangnet & Advies op de hoogte zijn
van hetgeen besproken is aan de uitstroomtafel middels het cliëntvolgsysteem van de GGD.
7
Bijlage 1: Deelnemende Voorzieningen UMO
Deelnemende voorzieningen UMO op 1 juni 2011 zijn:
HVO-Querido:















De Aak, Akerwateringstraat 243
BWA, Begeleid Wonen Amsterdam (indien geplaatst door de veldtafel instroom)
De Rijswijk, Poeldijkstraat 16
Discus, Discusstraat 15
Elsrijkdreef, Elsrijkdreef 1000
Fleerde, Florijn 24
Martien Schaeperhuis, Pedro de Medinalaan 12
Noordzijde, Noordzijde 155 (indien geplaatst door de veldtafel instroom)
Opvanghotel Ruysdael, Ruysdaelkade 225
Roggeveen, Roggeveenstraat 8
Straetenburg, Vechtstraat 92
Vaart pension + aanleunwoningen, Oostenburgervoorstraat 2
Varikstraat + aanleunwoningen, Varikstraat 1
Veste + aanleunwoningen, Poeldijkstraat 16
WOB, Jacob van Wassenaar Obdamstraat 15
Leger des Heils:














De Haven Doorstroomintensief, Hekelveld 8
Domus 1, Echtenstein 196-197
Domus 2, Kikkensteinstraat 3
Domus 3, Generatorstraat 4
Domus IBW, Echtenstein 120-124
Gastenburgh, Oudezijds Voorburgwal 87-89
Jannahuis, Middenweg 132
MVA (Middelen Vrije Afdeling), Plantage Doklaan 14-16
Noorderburgh, Heggerankweg 53-55
Rosaburgh + Rosaburgh 2e fase, Hagedoornplein 4
Steunende Huisvesting NO, Rode Kruisstraat 24-B (indien geplaatst door de veldtafel
instroom)
Steunende Huisvesting ZO, Kikkensteinstraat 5 (indien geplaatst door de veldtafel
instroom)
Westburgh RIBW + 2e fase, Generatorstraat 2
Zuiderburgh + 2e fase, J.M. Coenenstraat 2
De Volksbond:


Fokke Simonszhuis, Fokke Simonszstraat 61
Jan Rebelstraat, Jan Rebelstraat 20
Arkin
 WTC De Domselaer, Domselaerstraat 126
De volgende voorzieningen vallen niet onder de UMO, behalve bewoners die ‘gescreend’ zijn,
‘in traject’ zitten en die wachten op een plaats in één van de 24-uurs voorzieningen.




Passantenverblijf Nachtopvang (HVO), Poeldijkstraat 16
De Veste Nachtopvang (HVO), Poeldijkstraat 16
24-Uursvoorziening ZO Nachtopvang (HVO), Flierbosdreef 19
De Haven Nachtopvang (Leger de Heils), Hekelveld 8
8
Bijlage 2: Procedure aanvraag bijzondere bijstand
De procedures t.b.v. aanvraag bijzondere bijstand voor DWI klanten en niet DWI klanten
wijken van elkaar af. Beide procedures worden hier afzonderlijk besproken.
Bijzondere bijstand voor DWI klanten
Garantverklaring
Vaak heeft de klant onvoldoende middelen om in de 1ste kosten te kunnen voorzien,
bestaande uit 1e kosten huur en inrichtingskosten. De DWI kan voor deze kosten garant
staan d.m.v. de 'Garantverklaring'. De klant kan een aanvraag indienen bij de klantmanager
of via de woonbegeleider. Hiervoor dient hij een aanvraagformulier en benodigde gegevens
in te leveren. Nog beter is dat de klant (of woonbegeleider) een afspraak met de
klantmanager maakt.
De DWI heeft nodig:
1. gegevens van de woonbegeleider, waarbij duidelijk wordt aangegeven dat het om
'UMO' gaat;
2. gegevens van huidige middelen van de klant (bijv. laatste afschrift rekening, saldo
spaarrekening indien aanwezig);
3. aanbiedingsbrief met adres van de woning, met het bedrag dat moet worden betaald
en het giro- / bankrekeningnummer van de woningbouwvereniging;
4. geldige legitimatie.
Als alles klopt kan de garantstelling worden gegeven. Over het algemeen faxt de
klantmanager van DWI de garantverklaring naar de woningbouwvereniging. Eventueel kan
deze ook worden meegegeven aan de klant. De klant kan vervolgens het huurcontract
tekenen. Hierna dient een kopie van het huurcontract zo spoedig mogelijk bij DWI
ingeleverd te worden.
Voorliggende voorziening
Voor alle aanvragen gelden de reguliere voorwaarden van DWI. Indien de klant over
voldoende middelen beschikt zal er geen bijstand worden verstrekt. Zodoende is een lening
via de Gemeentelijke Kredietbank Amsterdam (GKA) een zogeheten voorliggende
voorziening. Als iemand geen of onvoldoende reservering heeft gedaan, en gespreide
betaling is niet mogelijk, dan kan de klant terecht bij Gemeentelijke Kredietbank. De
kredietbank verstrekt leningen tegen een lage rente (5,5%). Dat kan door een subsidie van
DWI. Indien er geen vorderingen/ beslagen zijn zal DWI de klant verwijzen naar de GKA.
Hierbij krijgt de klant een zogeheten opgave schuldpositie DWI mee.
Ten aanzien van de aanvraag inrichtingskosten is er een aparte regeling voor dak- en
thuislozen, de zogenaamde daklozenregeling. Zij kunnen (leen)bijstand krijgen voor
woninginrichting en hoeven hiervoor niet eerst langs de GKA. Let op: dit geldt alleen voor
klanten met een WWB uitkering van DWI.
Dak- en thuislozen
Deze doelgroep komt in aanmerking voor de regeling woninginrichting als de klant voldoet
aan de volgende criteria
1. de dakloze heeft minimaal 6 maanden geen vaste woon- of verblijfplaats gehad
2. de thuisloze verblijft minimaal 3 maanden in een sociaal pension of instelling voor
maatschappelijke opvang
3. de thuisloze is gehuisvest op een project voor begeleid zelfstandig wonen, en heeft
een begeleidingscontract of een huurcontract op eigen naam gekregen.
9
Je verwijst niet naar de Gemeentelijke Kredietbank:
1. als de aanvrager een jongerennorm heeft
2. als de aanvrager verhuist naar een andere gemeente
3. als er beslag is gelegd op het inkomen van de aanvrager
4. als er al gebruik gemaakt wordt van de maximale aflossingscapaciteit
5. als de klant na bemiddeling in een schuldsaneringtraject zit, of in een traject zit van
de Wet Schuldsanering Natuurlijke Personen (WSNP);
6. als de toepasselijke norm plus toeslag, langdurig is verlaagd vanwege afstemming
van de bijstand.
Het enkele gegeven dat iemand niet terecht kan bij de Kredietbank betekent niet dat dan
zonder meer bijstand moet worden verstrekt. Dat kan alleen als er sprake is van zeer
dringende redenen en niet uitstelbare noodzakelijke uitgaven.
Inrichtingskosten en 1ste kosten huur
Voor het aanvragen van bijzondere bijstand t.b.v. de 1e kosten huur en inrichtingskosten
(maximale richtbedrag inrichtingskosten voor een alleenstaande van >23jaar = € 3.063,-)
dient de klant een aanvraagformulier van de DWI in te vullen (zogeheten BK/WKT formulier)
of daar schriftelijk (via woonbegeleider) een verzoek voor te doen.
Wat heeft DWI nodig van de klant:
1. geldige legitimatie
2. afschriften bank en/ of giro van de laatste maand (denk bijvoorbeeld ook aan
gegevens FIBU)
3. eventueel laatste afschrift spaarrekening
4. het ondertekende huurcontract
5. afwijzing GKA (indien van toepassing)
Boeking van de Bijzondere bijstand
Bij een toekenning wordt de bijzondere bijstand voor de 1ste kosten huur als gift en voor de
inrichtingskosten als lening verstrekt. Klant dient een AKTE VAN SCHULDBEKENTENIS te
ondertekenen. De 1ste huur wordt aan de woningbouwvereniging of instelling overgemaakt.
Het bedrag t.b.v. de inrichtingskosten wordt altijd aan de instelling overgemaakt. Dit
bedrag wordt als lening verstrekt, behalve als de klant in de WSNP zit of de aanvraag
saneringskrediet al ingediend is bij de GKA en in behandeling is genomen.
Kwijtschelding
Het restant van de lening wordt na 12 maanden automatisch kwijtgescholden als;
1. klant geen huurachterstand heeft
2. nog op het adres woont
3. geen achterstand bij het aflossen van de lening heeft
De kwijtschelding geldt ook indien klant een lening via de GKA heeft verkregen.
De klant kan zich daarvoor na 12 maanden melden bij het kantoor waar hij of zij de
uitkering ontvangt. Klant kan daar bijzondere bijstand voor de aflossing van het restant van
de GKA lening aanvragen.
10
Bijzondere bijstand voor niet DWI klanten
Garantverklaring
Vaak heeft de klant onvoldoende middelen om in de 1ste kosten te kunnen voorzien.
De DWI kan voor deze kosten garant staan d.m.v. de 'Garantverklaring'. Klant kan een
aanvraag indienen bij de klantmanager of via de woonbegeleider. Hiervoor dient hij een
aanvraagformulier en benodigde gegevens in te leveren.
De DWI heeft nodig:
1. gegevens van de woonbegeleider, waarbij duidelijk wordt aangegeven dat het om de
‘UMO’ gaat
2. gegevens van huidige middelen van de klant (loon-/ uitkeringsspecificatie en laatste
afschrift)
3. eventueel laatste afschrift spaarrekening
4. aanbiedingsbrief met adres van de woning, met het bedrag dat moet worden betaald
en het giro- / bankrekeningnummer van de woningbouwvereniging
5. legitimatie
Als alles klopt kan de garantstelling worden gegeven. Over het algemeen faxt de
klantmanager van DWI de garantverklaring aan de woningbouwvereniging. Eventueel kan
deze ook worden meegegeven aan de klant.
De klant kan vervolgens het huurcontract tekenen. Hierna dient het huurcontract zo spoedig
mogelijk geleverd te worden.
Klanten, die geen uitkering DWI hebben (bijv. loon, WW, ziektewet, Wajong etc.) kunnen
ook bijzondere bijstand krijgen. Echter, deze groep heeft meestal draagkracht, die berekend
moet worden. Voor deze klanten geldt verder dat zij vooraf altijd een beroep dienen te
doen op een lening via het GKA (voorlopige voorziening). Een afwijzing zal bij de aanvraag
overlegd moeten worden.
Voor het aanvragen van bijzondere bijstand dient de klant een aanvraagformulier van de
DWI in te vullen (zogeheten BK/ N-K formulier) of daar schriftelijk (via woonbegeleider) een
verzoek voor te doen.
Wat heeft DWI nodig van de niet DWI-klant:
1. legitimatie
2. afschriften bank en/ of giro van de laatste maand (eventueel van de derdenrekening)
3. loon-/ uitkeringsspecificaties over de laatste 3 maanden
4. eventueel laatste afschrift spaarrekening
5. het ondertekende huurcontract
6. afwijzing GKA
Voor het overige gelden dezelfde regels als voor klanten met een DWI uitkering.
11
Bijlage 3: Procedure schuldregeling
De voorwaarden zijn opgesteld door WZS in samenwerking DWI/FIBU en GGD
Om voor een UMO-woning in aanmerking te komen moeten de schulden geregeld zijn:
Dit houdt in:
1. Alle schulden moeten binnen 36 maanden volledig afbetaald kunnen worden.
2. Als niet aan punt 1 voldaan kan worden, dan wordt de GKA ingeschakeld voor een
aanvraag regeling schulden (saneringskrediet). Alleen bij acceptatie aanvraag en als
de kredietovereenkomst binnen de gestelde termijnen, door de klant getekend,
retour is gestuurd naar de GKA kan een UMO-contract opgesteld worden.
3. Wordt de aanvraag GKA afgewezen dan moet een verzoekschrift WSNP worden
ingediend. Pas na ontvangst van de oproep door de rechtbank om ter zitting te
verschijnen kan een UMO-contract opgesteld worden.
4. Als een klant niet (meer) wordt toegelaten tot de WSNP dan kan op individueel
niveau door de uitstroomtafel een oplossing worden gezocht.
Schuldhulpverlening in Amsterdam valt onder verantwoordelijkheid van de Dienst Werk en
Inkomen en de Stadsdelen. Elk stadsdeel heeft zijn eigen schuldhulpbureau. Iedereen, dus
ook klanten die geen bijstandsuitkering hebben, kunnen zich hier aanmelden. Wachtlijsten
behoren tot het verleden en cliënten kunnen aangemeld worden door de instelling bij een
schuldhulpbureau in de buurt.
Klanten met een DWI uitkering via Bijzondere Doelgroepen kunnen met voorrang worden
aangemeld bij Westerbeek of Plangroep.
Minnelijk traject of Wettelijk traject
Het schuldhulptraject start altijd met een minnelijk traject. Pas als het minnelijk traject
mislukt volgt een wettelijk traject.
Minnelijk traject
Bij een minnelijk traject wordt gestreefd naar een aflossing binnen 36 maanden. Er is een
overeenkomst met de schuldeisers over de aflossing, al dan niet tegen finale kwijting van
het restant dat overblijft na 36 maanden. Gouden regel is dat alle schuldeisers akkoord
moeten zijn. Het Minnelijke traject kan ook met tussenkomst van de GKA. De kredietbank
verstrekt de schuldenaar een bepaald bedrag, berekend op basis van de aflossing voor de
schuldenaar in 36 maanden. Van dit bedrag wordt een aanbod gedaan richting de
schuldeisers. Voordeel voor de schuldeiser is dat zij (een deel van) hun vordering in een
keer uitbetaald krijgen en de klant lost de lening af aan de Kredietbank, zijn dan nog enige
schuldeiser.
Wettelijk traject
Indien in het minnelijk traject geen overeenstemming wordt bereikt met de schuldeisers,
kan de klant besluiten om een wettelijke schuldsanering aan te vragen (eventueel in
combinatie met een verzoek aan de rechtbank het aangeboden akkoord dwingend op te
leggen aan de schuldeisers; het zogenaamde dwangakkoord, iets wat steeds vaker
toegepast wordt. De klant dient daartoe dan een verzoek in bij de rechtbank Amsterdam.
Een dergelijke aanvraag moet vergezeld gaan van een verklaring van de gemeente dat een
buitenrechtelijke (een minnelijke) schuldsanering niet mogelijk is, evenals van een overzicht
van de financiële situatie van de schuldenaar. Bij Westerbeek en Plangroep/Conclusion
wordt een zogenaamd WSNP gesprek met de klant gevoerd omdat klanten echt gemotiveerd
moeten zijn en moet weten wat hem te wachten staat, omdat dit traject als een zwarte tijd
wordt ervaren. De rechter stelt hoge eisen aan de klant maar wel met inachtneming van de
psychische, sociale en lichamelijke mogelijkheden van de klant.
12
Westerbeek en Plangroep/Conclusion bereiden samen de stap naar de WSNP voor en er
moet een verzoekschrift WSNP naar de rechtbank worden gestuurd. Als het verzoekschrift
compleet is en geaccepteerd is door de rechtbank, zal de klant een oproep ontvangen om
ter zitting te verschijnen. Als de rechter positief vonnist betekent dit dat de klant is
toegelaten tot de WSNP en wordt aan de klant een bewindvoerder toegewezen. Alle
eventueel bestaande afbetalingsregelingen met schuldeisers worden gestopt. Alle gelden
boven de beslagvrije voet van de klant worden door de bewindvoerder gereserveerd door
middel van de zogenaamde boedelbijdrage die de klant stort op de boedelrekening. Van
deze boedelrekening betaalt de bewindvoerder eerst zijn eigen salaris. Aan het einde van de
looptijd van de sanering stelt de bewindvoerder ten behoeve van de rechtbank een
eindverslag op over de wijze waarop het schuldsaneringstraject is verlopen. Heeft de klant
zich aan alle verplichtingen gehouden die de WSNP aan hem stelt, dan verstrekt de
rechtbank een zogenoemde schone lei. Dit houdt in dat de (resterende) schulden worden
omgezet in een natuurlijke verbintenis.
De rechtbank publiceert ook de beëindiging van de
schuldsanering. Deze publicatie is terug te vinden in het Centraal Insolventieregister.
De meest belangrijke voorwaarde voor doorverwijzing naar Westerbeek of
Plangroep/Conclusion is de motivatie van de klant. Als klant eigenlijk niets wil doen aan
zijn schulden dan heeft een aanmelding voor dit traject geen kans van slagen. Het inkomen
en de leefsituatie van de klant moeten daarnaast stabiel zijn. Er moet bijvoorbeeld niet een
verhuizing, een huwelijk, een kind op komst zijn. Deze veranderingen hebben namelijk
invloed op het inkomsten/uitgaven patroon en dus op de afloscapaciteit. Dan is het
verstandiger om deze veranderingen eerst af te wachten en pas als deze nieuwe situatie
stabiel is, de aanmelding te doen. Het inkomen van de klant moet maximaal het bedrag zijn
waar hij recht op heeft en er moeten geen niet-regelbare CJIB boetes zijn. Kortom: de
motivatie van klant is allesbepalend!
Faillissement
Het faillissementsrecht geeft regels met betrekking tot de situatie waarin iemand verkeert
die, blijkens rechtelijk onderzoek, niet langer in staat is aan zijn financiële verplichtingen te
voldoen. Het door de rechtbank uitgesproken faillissement legt beslag op nagenoeg het
gehele vermogen van de schuldenaar. De Fw regelt voorts de verdeling van het vermogen
van de schuldenaar ten behoeve van de gezamenlijke schuldeisers. In geval van een
faillissement wordt naast de RC een curator benoemd. Een door de rechtbank uitgesproken
surseance van betaling is gericht op voortzetting van de onderneming en schort – teneinde
dit mogelijk te maken – de betalingsverplichting van de schuldenaar voor een bepaalde
periode op. In geval van surseance van betaling wordt naast de RC een bewindvoerder
benoemd.
Het einde van een faillissement houdt niet altijd in dat de schuldenaar verder schuldenvrij is.
Alleen wanneer het faillissement beëindigd is na de goedkeuring van een akkoord door de
rechtbank, is de schuldenaar van zijn schulden af. Bij een akkoord is een grote meerderheid
van de schuldeisers akkoord gegaan met een gedeeltelijke betaling. De rest van de schulden
wordt dan kwijtgescholden. In alle andere gevallen waarin schuldeisers niet volledig zijn
betaald, blijven de schulden na het einde van het faillissement bestaan. Dit betekent dat
schuldeisers ook na een faillissement de schuldenaar tot in lengte van jaren kunnen blijven
achtervolgen met vorderingen tot betaling.
Procedure schuldhulpbureau
1. Aanmelden – kan telefonisch
2. Budgetspreekuur – ongeveer twee weken na aanmelding
 globaal in kaart brengen van de financiële situatie
 beoordelen of cliënt inkomensreparatie moet aanvragen (zorg- en
huurtoeslag)
 vaststellen of cliënt zijn probleem zelf kan oplossen
 vaststellen of er een intake schuldsanering moet worden gedaan
 procedure en voorwaarden voor schuldsanering uitleggen
13
3. Intakegesprek (binnen 4 weken na aanmelding behalve ingeval van inkomensreparatie)
 inventarisatie van alle schulden
 inventarisatie van alle inkomensbronnen (ook van volwassen kinderen)
 hulpverleningsplan opstellen
 de cliënt ondertekent het ‘contract schuldhulpverlening’
 budgetbeheer wordt afgesproken
Beschermingsbewind (of vrijwillig bewind)
Soms is inkomensbeheer niet voldoende als een klant onverantwoord om blijft gaan met zijn
geld en steeds weer schulden maakt. Als iemand tegen zichzelf en tegen anderen
beschermd moet worden kan beschermingsbewind worden aangevraagd bij de rechtbank.
Verschillende mensen kunnen de kantonrechter vragen om bewind in te stellen:
- de betrokkene zelf;
- zijn echtgenoot, geregistreerde partner of andere levensgezel;
- andere familieleden;
- zijn voogd, curator of mentor.
De procedure van onderbewindstelling begint met het indienen van een verzoekschrift bij de
rechtbank. Als de kantonrechter iemands bezittingen (dus ook geld) onder
beschermingsbewind heeft gesteld, dan kan die persoon niet meer zelfstandig beslissen wat
hij met zijn bezittingen doet. Hij mag bijvoorbeeld niet iets verkopen zonder toestemming
van de bewindvoerder. De bewindvoerder gaat ook over het beheer van de goederen. De
bewindvoerder kan een belastingaangifte doen en (bijzondere) bijstand of huurtoeslag
aanvragen. De bewindvoerder moet, zolang dat gaat, beslissingen nemen samen met de
betrokkene. De Rechtbank zal een zitting houden, waar de rechthebbende (degene die
onder bewind zou moeten worden gesteld, de verzoeker en eventueel getuigen kunnen
worden gehoord.
De bewindvoerder krijgt 5% van de vruchten van de onder bewind gestelde goederen. Als
de onder bewind gesteld leeft van een uitkering, kan dat natuurlijk niet. In dat geval stelt de
rechter de vergoeding van de bewindvoerder vast. Als het inkomen van de onder bewind
gestelde te laag is, kan hiervoor bijzondere bijstand worden aangevraagd.
FIBU (Financiële Dienstverlening en Budgetbeheer)
FIBU beheert het inkomen van klanten die vallen onder de RVE Bijzondere Doelgroepen van
DWI, evenals van niet-DWI klanten met OGGZ problematiek. Na aanmelding FIBU ontvangt
de klant (en zijn hulpverlener) een uitnodiging voor een intake gesprek met de vaste
contactpersoon. De klant dient zoveel mogelijk relevante financiële informatie mee te
nemen, als ook zijn legitimatiebewijs, beschikkingen van de belastingdienst etc. Van de MO
wordt verwacht dat vooraf bij de aanmeldpapieren achtergrond informatie over de klant
wordt aangeleverd. Tijdens het intakegesprek wordt een budgetplan in samenspraak met de
klant (en hulpverlener) opgesteld en zal een voorlopige inventarisatie van de schulden
gemaakt worden. Uit de intake vloeien meestal acties voor zowel de klant als FIBU voort.
Ook kan bij schuldeisers om informatie worden gevraagd. Indien nodig worden
betalingsregelingen getroffen met bijvoorbeeld CJIB omdat boetes een belemmering vormen
voor een regeling van de schulden. Na plm. 8 weken volgt een tweede gesprek, het
zogeheten vervolggesprek. Dan kan bepaald worden of een klant aangemeld kan worden bij
Westerbeek of Plangroep/Conclusion voor schuldhulpverlening als de schuldstabilisatie fase
bij FIBU succesvol is afgerond of dat er een andere oplossing voor de schuldenproblematiek
mogelijk is.
Naast het budgetbeheer en schuldstabilisatie zal FIBU onderzoeken of de klant al zijn
toeslagen, premies, aanvullingen etc. aangevraagd en/of ontvangen heeft. Dit heet
inkomensreparatie. Naast het doen van betalingen namens de klant zijn er een aantal
vastgestelde reserveringen: minimale reservering onvoorzien en een (voorlopige) minimale
reservering schulden indien er wel schulden zijn maar er nog geen regeling of beslaglegging
is. De spaargeld reservering is voor de klant vrij opneembaar.
14
Schuldstabilisatie
Schuldstabilisatie is een onderdeel van de dienstverlening die FIBU naast budgetbeheer te
bieden heeft. Schuldstabilisatie houdt onder meer in:
 Betaling huidige vaste lasten veilig stellen d.m.v. een doordacht budgetplan.
 Recente schulden niet laten verergeren d.m.v. proactief optreden van de
budgetconsulent bijvoorbeeld om alvast een reservering schulden aan te leggen.
 Urgente schulden regelen d.m.v. gebruikmaking van het netwerk van vaste
contactpersonen bij instanties en op de klant toegesneden brieven met
afbetalingsregeling.
 Plan van aanpak in de richting van een schuldregeling of aanvraag schuldsanering bij
de GKA
De budgetconsulent bepaalt welke schuldstabilisatie- en/of schuldregelingsroute zinvol is en
maakt een kosten/baten analyse. Hierbij wordt naar het belang van de klant gekeken
alsmede naar het maatschappelijk belang. De budgetconsulent kan de volgende afweging
maken:






Is de klant gemotiveerd? De klant zegt vaak wel te willen, maar werkt vervolgens
niet mee en levert de benodigde stukken niet aan (wel woorden maar geen daden).
Heeft de klant al eens eerder een saneringskrediet ontvangen en is hij nalatig
geweest in de terugbetaling hiervan of is een eerder wettelijk traject als eens mislukt
(uit de WSNP gezet bijvoorbeeld).
Heeft de klant niet-regelbare boetes bij het CJIB en/of maakt hij nog veel nieuwe
boetes dan kan er geen saneringskrediet worden aangevraagd.
Als de klant verslaafd is zonder dat hij hiervoor in behandeling is, dan is een
aanvraag saneringskrediet vaak gedoemd te mislukken.
Heeft de klant een instabiel inkomen, dan moet de klant met behulp van de FIBU
eerst voor stabiliteit zorgen, omdat het vrij te laten bedrag (VTLB) anders nooit
berekend kan worden. Dus een regelmatige opschorting dan wel beëindiging van de
uitkering, veelvuldige detentie, niet nagekomen verplichtingen, missen van afspraken
zijn allemaal belemmerende factoren voor het slagen van schuldregeling.
Weet de klant nu al dat zijn inkomsten/uitgaven drastisch gaan wijzigen wegens
bijvoorbeeld een aanstaande verhuizing, kind op komst, samenwonen of een baan
dan moet deze nieuwe situatie eerst afgewacht worden
15
Bijlage 4: Medische indicatie voor een laag gelegen woning.
WZS verstrekt geen officiële indicatie voor een laag gelegen woning aan cliënten die
uitstromen via het UMO-project. Met zo’n indicatie kunnen cliënten namelijk snel (zelf) een
woning bemachtigen via WoningNet. Dat is niet de bedoeling, omdat de meeste kandidaten
alleen met begeleiding zelfstandig kunnen wonen. Daarom is het volgende afgesproken:
1. Heeft de cliënt een medisch dossier bij WZS, dan kan uit dit dossier worden opgemaakt
of iemand wel of niet op een laag gelegen woning moet wonen.
2. Heeft de cliënt geen medisch dossier bij WZS, maar is er wel medische informatie
waaruit blijkt dat hij absoluut op een laag gelegen woning moet wonen, dan is dit ook
voldoende.
3. Is de informatie onvoldoende en kan de huisarts ook geen duidelijkheid verschaffen, dan
wordt de cliënt opgeroepen door WZS. De (bij WZS gedetacheerde) artsen van de GGD
keuren de UMO-cliënt en brengen een advies uit over de noodzaak om laag te wonen.
Hiervoor geldt de volgende procedure:





De woonbegeleider maakt telefonisch een afspraak met de administratie van de
afdeling Indicaties van WZS. Vermelden dat het een UMO-cliënt is.
De cliënt krijgt persoonlijk een uitnodiging voor de keuring.
De cliënt moet zelf op de afspraak komen.
De GGD-arts zet zijn bevindingen kort op papier met een advies.
Het advies wordt door WZS teruggekoppeld naar de uitstroomtafel.
Administratie van de afdeling Indicaties van WZS:
Petra Glazer, telefoon 552 7414
Marian Priem, telefoon 552 7415
Bij problemen bellen met Marjan ter Pelle, telefoon 552 7426.
16
Bijlage 5: Langdurig verblijf ‘Blijfvrouwen/B9-vrouwen’ in de MO
In de Roggeveen (HVO-Querido) en het Jannahuis (Leger des Heils) worden vrouwen
opgenomen die gevlucht zijn voor huiselijk geweld. Zij worden vervolgens voorgedragen
voor urgentie voor een zelfstandige woning bij WZS volgens de zogenaamde Blijfregeling.
Het komt voor dat Blijf-vrouwen na jaren wonen in de MO alsnog worden voorgedragen voor
urgentie op grond van de Blijfregeling. Er is dan echter geen sprake meer van een Blijfsituatie, maar van reguliere uitstroom uit de MO.
Daarnaast fungeert de Roggeveen als centrum voor B-9 vrouwen. Dit zijn slachtoffers van
mensenhandel. Deze vrouwen worden op grond van hun B-9 status voorgedragen voor
urgentie voor een zelfstandige woning bij WZS. Ook deze vrouwen worden soms na jaren
wonen in de MO alsnog worden voorgedragen voor urgentie op grond van de B9-regeling,
terwijl er ook hier sprake is van regulier uitstroom uit de MO.
Heldere afspraken zijn wenselijk.

Wanneer komt een vrouw voor de Blijfregeling in aanmerking en wanneer gaat de
aanvraag via de UMO? Dit geldt ook voor de B-9 vrouwen.
Afspraken
1. Blijf-vrouwen die langer dan één jaar in de opvang verblijven gaan via de UMO. (één
jaar is gelijk aan de verblijf periode in de andere Blijfhuizen)
2. B-9 vrouwen in de opvang gaan ook via de UMO (Tegen de tijd dat er een geldige
verblijfsstatus wordt afgegeven wonen deze vrouwen namelijk langer dan een jaar in
de opvang).
3. B-9 vrouwen buiten de opvang krijgen, na voordracht van de begeleiding, een intake
bij WZS. Beoordeling door de afdeling Indicaties van WZS.
17
Bijlage 6: Aanmeld- en Diagnoseformulier (ADF)
DEEL 1: AANVRAAG VELDTAFEL AMSTERDAM
In te vullen door veldregisseur
Datum ontvangst
Registratienummer
I. Cliëntgegevens
In te vullen door cliënt(e) en/of verwijzer
1. Uw persoonlijke gegevens
Achternaam (= meisjesnaam of
geboortenaam)
Tussenvoegsel:
Achternaam (=naam na huwelijk)
Voorletters
Geboortedatum
Voornaam
Dag
Geslacht
Maand
Man
Vrouw
Jaar
Geboorteland
Geboorteland vader
Geboorteland moeder
Nationaliteit
Controle aan de hand van
paspoort/rijbewijs?
Ja
Nee
Burgerlijk servicenummer
Burgerlijke staat
Ongehuwd
Weduwe/weduwnaar
Gescheiden
(Geregistreerd) Partnerschap
Gehuwd
Hoogst genoten opleiding
Geen
MBO (MTS, MEAO, MVBO)
Speciaal onderwijs (LOM, ZMOK,
BLO, MLK, ZMLK)
Lager onderwijs
LBO / VMBO (LTS, LEAO,
Huishoud-, nijverheidsschool)
HAVO, MMS
HBO (HTS, HEAO, Sociale academie. Hoge
School)
VWO (HBS, Atheneum, Gymnasium)
WO (universiteit)
Heeft u de opleiding afgesloten met een
diploma?
MAVO, MULO, IVO
Ja
Verblijfsstatus
Nee
Niet van toepassing
Afhankelijke verblijfsvergunning
Verblijfsvergunning onbepaalde tijd
Verblijfsvergunning afgewezen
Verblijfsvergunning bepaalde tijd
Illegaal
18
In welke gemeente (n) stond u de
afgelopen anderhalf jaar
ingeschreven?
Gemeente Amsterdam
Anders namelijk
In welke gemeente(n) maakte u de
afgelopen anderhalf jaar gebruik van
hulpverlening en voorzieningen?
Gemeente Amsterdam
Anders namelijk
2. Uw woon- of verblijfadres (indien u geen vaste verblijfplaats heeft ga door naar vraag 3)
Adres
Straat:
Huisnummer:
Postcode:
Telefoonnummer
Plaats:
Mobiele telefoon:
E-mail
3. Uw postadres en contactpersoon
Naar welk adres kan de post gestuurd worden?
Mijn woon- of verblijfadres (zie bovenstaande gegevens)
Een ander adres (dit adres hieronder invullen):
Naam instelling (indien van
toepassing)
Straat:
Huisnummer:
Adres
Postcode:
Eventuele contactpersoon
Plaats:
Achternaam:
Tussenvoegsel:
Voorletters :
Relatie tot u:
Telefoonnummer
Mobiele telefoon:
4. Gegevens van uw behandelaar / verwijzer
Functie en discipline
Achternaam behandelaar / verwijzer
Tussenvoegsel:
Voorletters
Man
Vrouw
Instelling
Adres
Straat:
Postcode:
Telefoonnummer
Huisnummer:
Plaats:
Mobiele telefoon:
E-mail
5. Uw huisarts
Heeft u een huisarts?
nee, vul onderstaand de gegevens van uw laatste huisarts in (indien bekend)
19
ja, vul onderstaand de gegevens in van uw huisarts
Achternaam
Tussenvoegsel:
Geslacht
Man
Adres
Vrouw
Straat:
Huisnummer:
Postcode:
Plaats:
Telefoon
6. Uw zorgverzekeraar
Staat u ingeschreven bij een
zorgverzekeraar?
nee, ga naar vraag 7
ja, vul onderstaande gegevens in
Naam verzekeraar
Polisnummer
7. Bijzondere juridische status
7.1 Heeft u een bijzondere
juridische status?
Nee, ga door naar vraag 8
Ja, graag aankruisen
Rechtelijke machtiging (RM)
Onder curatele stelling
Beschikkingsdatum
Einddatum
(dd/mm/jj)
In bewaringstelling (IBS)
(dd/mm/jj)
Ingangsdatum
Voorlopig / voortgezette machtiging
(dd/mm/jj)
Einddatum
Machtiging op eigen verzoek
Zaakwaarneming
Machtiging met voorw. ontslag
Toezicht reclassering
Observatiemachtiging
Bewindvoering
(dd/mm/jj)
Startdatum
(dd/mm/jj)
Einddatum
(dd/mm/jj)
Sanctie
(dd/mm/jj)
Juridisch Mentorschap
TBS
ISD maatregel
Beschikkingsdatum
Einddatum
(dd/mm/jj)
Startdatum
(dd/mm/jj)
Einddatum
(dd/mm/jj)
(dd/mm/jj)
Anders, namelijk
8. Wettelijke vertegenwoordiger
8.1 Heeft u een wettelijke
vertegenwoordiger?
Nee, ga door naar uw situatie en probleeminventarisatie vraag1
Ja, vul onderstaande gegevens in
Instelling (indien van toepassing)
Achternaam
Tussenvoegsel:
Voorletters
Geslacht
Relatie tot vrager:
Man
Vrouw
20
Adres
Straat:
Huisnummer:
Postcode:
Plaats:
Telefoon
Mobiele telefoon:
E-mail
B. Uw situatie en probleeminventarisatie
1. Huisvesting
1.1 Wat is uw huidige woonsituatie?
In een instelling VGZ
Eengezinswoning
Appartement / flatwoning (gelijkvloers met lift
tussen etages)
Appartement / flatwoning (gelijkvloers zonder lift
tussen etages)
Woonwagen / woonboot
Geen vast onderdak: tijdelijk
inwonend bij familie, vrienden etc
(Semi) permanente
woonvoorziening voor daklozen
Geen vast onderdak: op straat
en/of nachtopvang
Permanent inwonend bij familie/vrienden
Anders, namelijk
In een instelling GGZ
In een instelling verslavingszorg
De vragen 1.2 tot en met 1.5 alleen invullen indien u op dit moment dakloos bent of als u ooit een periode van tenminste 30 dagen dakloos
1 bent geweest
1.2 In welk jaar was u voor het eerst
dakloos? (jaartal)
1.3 In welk jaar was u voor het laatst
dakloos?(jaartal)
1.4 Hoelang bent u naar schatting in totaal
dakloos geweest gedurende uw leven?
1.5 Heeft u in de laatste 30 dagen te maken
gehad met:
dagen
weken
maanden
jaar
ontslag uit detentie
huisuitzetting
Indien corporatiewoning, vul naam corporatie in:
ontslag uit zorginstelling
een andere aanleiding voor dakloosheid, nl
1.6 Bent u ingeschreven bij Woningnet als
woningzoekende?
nee, ga door naar vraag 1.3
ja, namelijk vanaf
1
Met dakloos bedoelen we dat u op de volgende plekken heeft geslapen: buiten in de open lucht of in overdekte
ruimtes zoals portieken, stations, winkelcentra enz. binnen in de nachtopvang of passantenverblijven, binnen bij
vrienden, kennissen of familie zonder vooruitzicht op een slaapplek voor de daarop volgende nacht.
21
1.7 Wat is uw leefsituatie?
Zonder partner met kinderen
Alleenstaand (ga door naar vraag 2)
Met anderen (ga door naar
vraag 2)
Met partner zonder kinderen
Met partner met kinderen
1.8 Wordt uw partner mede aangemeld?
nee, ga door naar vraag 1.5
ja, vul onderstaande gegevens in
Achternaam partner
Tussenvoegsel:
Voorletters partner
Geboortedatum partner
Geslacht
Dag
Man
Maand
Vrouw
Jaar
! Uw partner dient zelf een aanvraagformulier in te vullen samen met een verwijzer
1.9 Wordt een kind2 of worden kinderen mede
aangemeld?
nee, ga naar vraag 1.6
ja, vul onderstaande gegevens in
Naam en geboortedatum kinderen
(indien mede aangemeld)
Kind1
Kind 2
zoon
dochter
zoon
dochter
zoon
dochter
zoon
dochter
Kind 3
Kind 4
1.10 Heeft u hulp / ondersteuning nodig op het
gebied van huisvesting?
nee, ga naar vraag 2
ja, u wenst begeleiding in verband met
voorkomen huurachterstand
verminderen overlastproblemen
voorkomen dreigende huisuitzetting
verminderen woningvervuiling
2. Relaties en sociale vaardigheden
2.1 Heeft u sociale contacten?
nee
ja namelijk
2.2 Heeft u hulp / ondersteuning
nodig in de omgang met anderen?
nee
ja, u wenst ondersteuning bij
2
22
opbouwen en vasthouden van een sociaal
netwerk
omgaan met conflicten
anders, namelijk
omgaan met instanties
opvoeding van kind(eren)
23
3. Dagelijkse activiteiten en functioneren
3.1 Heeft u zinvolle dagbesteding?
nee, ga naar vraag 3.2
ja, kruis aan en geef aantal uren per week aan dat u hieraan besteedt3
Reguliere betaalde baan
uur per week
Gesubsidieerde arbeid
uur per week
Arbeidsintegratie-traject
Werkervaringsplaats
Vrijwilligerswerk
Opleiding / studie
3.2 Welke vorm van dagbesteding
vindt u bij u passen?
uur per week
uur per week
uur per week
uur per week
Gesubsidieerde arbeid
uur per week
Arbeidsintegratie-traject
Vrijwilligerswerk
Opleiding / studie
uur p/w
Externe dagbesteding (niet gekoppeld aan
verblijf)
uur per week
uur per week
Reguliere betaalde baan
Werkervaringsplaats
Dagactiviteitencentrum
uur per week
uur per week
uur per week
uur per week
Interne dagbesteding (gekoppeld aan
verblijf)
uur per week
Zorg voor anderen (zoals kinderen)
Anders, namelijk
Dagactiviteitencentrum
uur per week
uur p/w
Externe dagbesteding (niet gekoppeld
aan verblijf)
uur per week
Interne dagbesteding (gekoppeld aan
verblijf)
uur per week
Zorg voor anderen (zoals kinderen)
Anders, namelijk
uur per
week
3.3 Heeft u ondersteuning / hulp op
het gebied van dagbesteding?
nee, ga naar 3.3
ja, u wenst hulp / ondersteuning bij
het vinden van zinvolle dagbesteding
Anders, namelijk
het vasthouden van zinvolle dagbesteding
3
Dagbesteding intern: In eigen woonvoorziening. Invulling divers. Redelijke mate van vrijblijvendheid.
Dagbesteding extern: Buiten de eigen woonvoorziening. Drempel is dus hoger want men moet de deur uit. Dagbesteding is
wel (min of meer) vrijblijvend van aard. Doel is vooral het hebben van een dagbesteding en niet perse doorstroom naar de
arbeidsmarkt. Aanbod bijv: dagactiviteitencentrum, ontmoetingsruimte/inloop. De daadwerkelijke activiteit kan variëren van een
ontmoetingsactiviteit tot deelname aan een georganiseerde activiteit of cursusje.
Beschermd en beschut werk: Werken in beschermde werkomgeving. Volgens vaste afspraken over aantal dagen/dagdelen
dus is niet vrijblijvend. Werk wordt al dan niet betaald.
Aanbod bijv: dagloon, (leer)werkproject, ….
Scholing: Deelname aan een scholingsaanbod om kennis/vaardigheden te vergroten gericht op vergroting kansen op
duurzame dagbesteding/werk. Niet vrijblijvend van aard, gebeurt bijv in kader van een traject of er zijn afspraken gemaakt over
doel, financiering, etc.
Gesubsidieerd werk: Salaris wordt (deels) betaald vanuit een loonkostensubsidie.
Regulier werk: Reguliere baan, zonder loonkostensubsidie.
24
3.4 Heeft u ondersteuning / hulp
nodig op het gebied van alledaagse
taken?
nee, ga naar vraag 4
ja, u wenst hulp / ondersteuning op het gebied van
huishoudelijke taken en koken
beheersing van de Nederlandse taal
administratie (b.v. invullen van formulieren)
anders, namelijk
lezen en schrijven
4. Uw financiële situatie
4.1 Inkomensbron (bijvoorbeeld soort
uitkering)
Loon, wit werk (loondienst, uitzendbureau)
Werkvoorziening voor dak- en thuislozen
Uitkering ziekte, arbeidsongeschiktheid,
werkloosheid, pensionering
Overige inkomsten (alimentatie, geld van
ouders/ partner, studiefinanciering,
kinderbijslag)
Andere inkomsten, namelijk
Bijstandsuitkering / daklozenuitkering
4.2 Wat is de hoogte van uw netto inkomen? €
4.3 Heeft u schulden?
per maand
nee, ga door naar vraag 4.7
Ja, vul onderstaande gegevens in
4.4 Waar heeft u schulden?
Belastingsdienst
Ziektekosten verzekering
Bank
Verzekeringsmaatschappij
Kredietbank
CJIB
Woningcorporatie of verhuurder
Overige schuldeisers namelijk
Postorderbedrijf
Sociale dienst
4.5 Hoogte totale schuld
4.6 Heeft u betalingsregelingen getroffen?
Onbekend
€
Nee, ga naar vraag 4.7
Ja, kruis aan
Belastingsdienst
Ziektekosten verzekering
Bank
Verzekeringsmaatschappij
Kredietbank
CJIB
Woningcorporatie of verhuurder
Overige schuldeisers namelijk
Postorderbedrijf
Sociale dienst
4.7 Heeft u hulp / ondersteuning nodig op het
gebied van financiën?
nee, ga naar vraag 5
ja, u wenst ondersteuning bij
aanvragen van een inkomen
schuldbemiddeling
budgetteren
anders, namelijk
inkomensbeheer
5. Lichamelijk functioneren
25
5.1 Heeft u gezondheidsklachten ?
nee, ga door naar 6
ja, kruis aan
gezondheidsklachten
lichamelijke handicap
chronische ziekte, kruis aan:
HIV / AIDS
Hepatitis C
COPD
Diabetes
Kanker / leukemie
Anders nl:
Geef toelichting
5.2 Bent u onder behandeling van een arts of
specialist?
nee
ja, namelijk
5.3 Gebruikt u medicatie in verband met uw
lichamelijke klachten?
nee, ga naar 5.4
ja, namelijk
5.4 Heeft u aanpassingen, extra zorg of
toezicht nodig vanwege lichamelijke
klachten?
nee, ga naar vraag 6
ja, u heeft nodig
verpleging
anders, namelijk
hulp bij gebruik medicatie
aanpassingen in verband met rolstoelgebruik
6. Psychisch functioneren
6.1 Heeft u psychische klachten?
nee, ga naar vraag 7
ja, kruis aan
psycho-sociale klachten
psychiatrische klachten
Indien sprake is van psychiatrische klachten, zijn
deze:
vastgesteld
gebaseerd op een vermoeden
acuut
chronisch
onder controle
Geef toelichting
26
6.2 Gebruikt u medicatie vanwege psychische
klachten?
nee, ga naar vraag 6.3
ja, namelijk
Soort medicatie
Beheer medicatie:
zelfbeheer
Therapietrouw:
depot
onder begeleiding
anders namelijk
6.3 Heeft u hulp of zorg nodig in verband met
psychische klachten?
nee, ga naar vraag 7
ja, kruis aan wat u nodig heeft
algemene ondersteunende gesprekken
intramurale behandeling GGZ
ambulante behandeling GGZ
beheer medicatie
anders, namelijk
Geef toelichting
7. Contact met politie / justitie
7.1 Bent u de afgelopen 5 jaar veroordeeld
voor strafbare feiten?
Nee, ga door naar vraag 7.6
Ja, vul onderstaande gegevens in
7.2 Reden(en) of aanleiding(en)
7.3 Lopende zaken die van invloed kunnen
zijn op het zorgaanbod (bv. Openstaande
straffen)
7.4 Indien u gedetineerd bent, datum in
vrijheidstelling (VI-datum)
7.5 Is er een risico op huiselijk/relationeel
geweld?
Datum invrijheidstelling:
nee
ja, uw veiligheid wordt bedreigd door
slachtoffer van stalking
bedreiging met geweld
chantage
risico op plegen van huiselijk geweld
anders namelijk
27
Geef toelichting
7.6 Zijn er extra aanpassingen nodig in
verband met uw veiligheid of de veiligheid
van anderen?
nee, ga naar vraag 8
ja, het volgende is nodig
geheim adres
behandeling (bv agressieregulatie,
delictpreventie)
toezicht
anders, namelijk
8. Verslaving
8.1 Gebruikt u middelen zoals alcohol of
drugs?
Nee, ga door naar vraag 8.4
Ja, vul onderstaande gegevens in
8.2 Welke middelen heeft u in de afgelopen
30 dagen gebruikt? (m.u.v. periode in
detentie of zorginstelling)
alcohol
heroïne
hash, weed
methadon
xtc
slaap- en kalmeringsmiddelen
speed
anders, namelijk
cocaïne
8.3 Hoeveel dagen heeft u deze middelen
gebruikt in de afgelopen 30 dagen?
alcohol
dagen
hash, weed
xtc
dagen
speed
8.4 Op welke leeftijd bent u begonnen
deze middelen te gebruiken?
dagen
dagen
cocaïne
dagen
alcohol
jaar
hash, weed
xtc
speed
jaar
jaar
8.5. Indien u cocaïne of heroïne gebruikt,
hoe dient u deze middelen toe? (meerdere
antwoorden mogelijk)
dagen
methadon
dagen
slaap- en kalmeringsmiddelen
dagen
anders, namelijk
dagen
dagen
heroine
jaar
methadon
jaar
slaap- en kalmeringsmiddelen
jaar
cocaïne
heroine
jaar
jaar
anders, namelijk
jaar
snuiven
spuiten
inhaleren
anders, namelijk
8.6. Indien u alcohol gebruikt, hoeveel
glazen drinkt u per dag?
glazen per dag
8.7. Gebruikt u regelmatig (meer dan 3
dagen per week) hash of weed? Zo ja,
hoeveel dagen per week gebruikt u dit?
nee, ga door naar vraag 8.8
8.8 Gokt u?
nee, ga door naar vraag 8.10
ja,
dagen per week
ja
8.9 Is er sprake van een gokverslaving?
nee, ga door naar vraag 8.10
ja
28
8.10 Heeft u zorg / hulp nodig van de
verslavingszorg?
nee, ga naar hulp- en zorgvraag
ja de cliënt(e) volgt
ambulante behandeling
detox
klinische vervolgbehandeling
Naam behandelafdeling
III. Hulp en / of zorgvraag
1. Uw vraag
1.1 Wat is uw vraag? Welke hulp, zorg- of
woonvoorzieningen heeft u nodig?
1.2 Indien van toepassing: voor hoeveel uur per
week?
1.3 Heeft u een AWBZ- indicatie voor zorg?
Nee, ga door naar vraag 1.6
Ja, namelijk
1.4 Tot hoelang is de indicatie nog geldig?
1.5 Heeft u nu hulp of zorg?4
Tot :
Nee, ga door naar vraag 1.6
Ja, kruis aan en vul in welke zorg u nodig heeft
AMW:
DWI/dagbesteding:
MADI:
DWI/FIBU:
HVO-Querido:
Dag-/ nachtopvang:
Leger des Heils:
MEE:
Jellinek:
GGZ: instelling
Volksbond:
Bureau Jeugdzorg:
GGD:
Thuiszorg:
Reclassering:
Anders, namelijk:
De Waag:
1.6 Specificeer welke functies en klasse nodig zijn. Indien u al AWBZ-zorg heeft, vult u in welke functies
en klassen nu gegeven worden en hoeveel additionele zorg gevraagd wordt.
Gewenste functie(s)
Huishoudelijke verzorging (HV)
4
Klasse
Additioneel*
Startdatum
Verwachte
einddatum
- -
- -
Dit kan zijn: zorg van uw familie of kennissen, particuliere hulp, maar ook van een officiële instelling voor bijv. thuiszorg
29
Persoonlijke verzorging (PV)
- -
- -
Verpleging (VP)
- -
- -
Ondersteunende begeleiding algemeen(OB alg)
- -
- -
Ondersteunende begeleiding dagactiviteit (OB dag)
- -
- -
Activerende begeleiding algemeen (AB alg)
- -
- -
Activerende begeleiding dagactiviteit (AB dag)
- -
- -
Behandeling (BH)
- -
- -
Verblijf tijdelijk (VB tijdelijk)
- -
- -
Verblijf langdurig (VB langdurig)
- -
- -
1.7 Heeft u een voorkeur voor een bepaald soort
voorziening / zorg?
nee, ga door naar vraag 1.9
ja, kruis aan
Woonvoorziening of verblijfvoorziening
(zorg en hulp gekoppeld aan wonen of verblijf in een voorziening)
Ambulante zorg
(u beschikt over zelfstandige huisvesting en krijgt ambulante hulp of zorg vanuit een
instelling)
Toelichting
1.8 Heeft u een voorkeur voor een bepaalde
instelling?
Informatie over verschillende instellingen vindt u
op: www.GGZwegwijzer.nl of in onze
sociale kaart
nee, dit was de laatste vraag, laat uw
verwijzer het laatste deel invullen en
onderteken het formulier.
ja, kruis aan
Instelling 1e voorkeur
Leger des Heils
GGZ Mentrum
GGZ Buitenamstel
Jellinek
GGZ De Meren
Anders, nl
HVO-Querido
GGD
Instelling 2e voorkeur
Leger des Heils
GGZ Mentrum
1.9 Heeft u een voorkeur voor een bepaalde
locatie ?
St Volksbond
St Volksbond
GGZ Buitenamstel
Jellinek
GGZ De Meren
Anders, nl
HVO-Querido
GGD
nee
30
ja namelijk
Geef een toelichting
IV. Aanvullende informatie van verwijzer / behandelaar 5
1. Visie verwijzer / behandelaar
1.1 Is er volgens u sprake van een
psychiatrisch-, een verslavings- een
cognitief, een somatisch probleem of
ernstige psychosociale problemen ?
nee
ja, kruis aan en vul tevens het onderzoeksformulier in !
Psychiatrisch probleem
Verslavingsprobleem
Cognitief probleem, verstandelijke beperking
Ernstig psychosociaal probleem
Somatisch probleem
Psychogeriatrisch probleem
nee, ga door naar vraag 19.3
1.2 Is er een psychiatrische diagnose
gesteld door een behandelaar?
ja, vul onderstaande gegevens in
Aard psychische stoornis
(Geef een actuele diagnose en maak gebruik van de termen uit DSM IV )
Datum diagnose :
As I / code en beschrijving
As II / code en beschrijving
As III / code en beschrijving
As IV / code en beschrijving
As V / code en beschrijving
1.3 Is er een andere dan
psychiatrische diagnose gesteld
door een behandelaar
1.4 Is sprake van zorgmijding of
zorgweigering?
Diagnose
Toelichting door behandelaar (behandelaar kan. Desgewenst op en aparte bijlage, relevant geachte
informatie vermelden)
Nee, ga door naar vraag 1.4
Ja, geef een toelichting
1.5 Verwachte ontwikkeling t.a.v. de
ziekte of aandoening?
niet van toepassing
(a) uitzicht op volledig herstel binnen een
(c) de gezondheidstoestand blijft hetzelfde
jaar
(d) er wordt een verslechtering verwacht
binnen een jaar
(b) uitzicht op gedeeltelijk herstel
/verbetering binnen jaar
(e) onbekend: prognose niet beschikbaar of
niet mogelijk
1.6 Welke hulp / zorg heeft de cliënt
volgens u nodig?
5
Psychiater, psycholoog, sociaal psychiatrisch verpleegkundige verbonden aan een behandelinstelling
31
1.7 Heeft u een voorkeur voor een
bepaalde instelling?
Informatie over verschillende
instellingen vindt u op:
www.GGZwegwijzer.nl
Nee, ga door naar de volgende vraag
Ja,
Instelling 1e voorkeur
of in
Leger des Heils
GGZ Mentrum
onze sociale kaart
St Volksbond
GGZ Buitenamstel
Jellinek
GGZ De Meren
GGD
HVO-Querido
Anders, nl
Instelling 2e voorkeur
Leger des Heils
GGZ Mentrum
St Volksbond
GGZ Buitenamstel
Jellinek
GGZ De Meren
GGD
HVO-Querido
Anders, nl
Geef een toelichting
Heeft u een voorkeur voor een bepaalde
locatie ?
Nee, ga door naar vraag 2
Ja, namelijk
Geef een toelichting
2. Achtergrond informatie
Voeg een aparte bijlage toe over de geschiedenis van de cliënt (e). Maak zoveel mogelijk gebruik van onderstaande onderwerpen voor zover
deze van toepassing zijn.

het gezin van herkomst en/of de opvoedingsituatie,

werkverleden,

relaties, huwelijken en/of kinderen,

gebruik van middelen of gokken,

contact politie / justitie,

hulpverleningsgeschiedenis (opvang, maatschappelijk werk, psychiatrie, verslavingszorg……)

beloop van hulpverlening / behandeling
Het gaat hierbij vooral om omstandigheden en gebeurtenissen die in positieve of minder positieve zin van invloed zijn geweest op het huidige
functioneren van de cliënt(e).
Hierbij verklaren ondergetekenden het formulier naar waarheid te hebben ingevuld
Ondertekening door cliënt(e)
Handtekening:
Indien van toepassing:
ondertekening door wettelijk
Handtekening vertegenwoordiger:
Relatie tot cliënt(e):
32
vertegenwoordiger
Naam vertegenwoordiger in blokletters:
Is deze aanvraag met cliënt(e) besproken?

Ja

Nee, geef reden aan
Tel. nr.
33
TOESTEMMINGSFORMULIER
Doel van de Veldtafel Amsterdam is het vaststellen welke zorg en hulp u nodig heeft om uw situatie te verbeteren en u toe te leiden naar
passende zorg vanuit instellingen in Amsterdam. Om dit mogelijk te maken zijn de gegevens die worden opgevraagd in dit formulier
noodzakelijk. Deze gegevens kunnen worden verstrekt door uzelf, maar ook worden verkregen via andere instanties. U heeft het recht om
wijziging van de gegevens te vragen.
IN HET KADER VAN DE GEVRAAGDE INDICATIE VERKLAAR IK HIERMEE TOESTEMMING TE GEVEN AAN DE BCT
VOOR:
Het verstrekken van informatie ten behoeve van de aanmelding bij een woon- of verblijfvoorziening of ambulante zorg in Amsterdam.
Het bespreken en uitwisselen van mijn gegevens in het screeningsoverleg van het Stedelijk Aanmeldpunt Amsterdam
Het doorgeven van gegevens aan het CIZ ten behoeve van de indicatiestelling
Het regelen van een plaatsingstraject na indicatie
Het doorgeven van mijn gegevens aan de instelling die de aanmelding in behandeling neemt
Het opslaan van mijn gegevens in een databank
Het opvragen van medische gegevens- waaronder diagnostische gegevens, testresultaten ed. bij een huisarts of behandelaar
Het gebruik maken van gegevens door personen en/of instellingen die mij hulp / zorg verlenen
Het doorgeven van mijn gegevens aan de instelling die (geïndiceerde) zorg gaat verstrekken
Het aandoorgeven van gegevens aan het CIZ ten behoeve van de indicatiestelling
Het opvragen van gegevens door het CIZ bij derden
Het opvragen van mijn inkomen in verband met een eigen bijdrage
Het opvragen van inkomensgegevens bij Dienst Werk en Inkomen
Datum :
Plaats :
Naam cliënt (e) :
Handtekening :
Indien de cliënt(e) deze toestemmingsverklaring niet wenst te ondertekenen of niet in de gelegenheid is te ondertekenen, dan graag de reden
hieronder vermelden.
Reden :
Dit formulier ingevuld en ondertekend opsturen naar GGD Amsterdam t.b.v. veldregie
34
Bijlage 7: UMO contract
Geachte mevrouw/ heer …………………………,
U gaat binnenkort de instelling waar u nu verblijft verlaten om, al dan niet met begeleiding,
zelfstandig te gaan wonen.
Eenmalig aanbod woning
U krijgt eenmalig een woning aangeboden. U kunt hiervoor geen regiovoorkeur opgeven.
Zijn er toch gegronde redenen waarom u niet in een bepaald stadsdeel gehuisvest kan
worden, dan kunt u dat hieronder vermelden.
Let wel! Uitsluiting van een stadsdeel is alleen mogelijk als er sprake is van een
levensbedreigende/levensontwrichtende situatie.
Kan niet gehuisvest worden in stadsdeel:…………………………………………
Reden: ……………………………………………………………………………….
Weigeren van de woning
Uw begeleider gaat samen met u de aangeboden woning bekijken. U mag deze woning niet
weigeren. Weigert u toch dan moet u de huidige opvang verlaten.
Woning
 De woning komt op naam van de instelling waar u nu verblijft. U krijgt
woonbegeleiding. Houdt u zich aan de afspraken en gaat het zelfstandig wonen goed,
dan krijgt u op termijn de woning op eigen naam. De woning is alleen bestemd voor
u. U mag geen andere mensen in huis nemen of de woning verhuren aan derden.
 De woning komt op uw naam. U sluit zelf een huurcontract met de corporatie.
Inrichtingskosten
U kunt een aanvraag bij DWI indienen voor vergoeding van de inrichtingskosten en voor de
eerste kostennota van de huur. Of u hiervoor in aanmerking komt hangt af van uw inkomen.
Het bedrag wordt gestort op rekening van de instelling en uw woonbegeleider beheert uw
uitgaven en begeleidt u bij uw aankopen en inrichten van uw woning.
Inkomen
U heeft inkomen uit:
 Arbeid (inkomstengegevens bijvoegen)
 DWI
 UWV
Inkomensbeheer en inhouding vaste lasten
 Komt het huurcontract op naam van de instelling en krijgt u begeleiding op de
woning, dan is er altijd sprake van inhouding vaste woonlasten. Ook kan de
uitstroomtafel inkomensbeheer adviseren.
 In geval van schulden is er altijd sprake van inkomensbeheer.
 Komt het huurcontract op uw naam, dan kan inhouding vaste woonlasten een
voorwaarde zijn. Afspraken hierover worden bevestigd in de beschikking van DWI,
UWV of door de cliënt zelf.
Bij een DWI uitkering kunt u niet zonder overleg de inhoudingen beëindigen. DWI kan op
basis van artikel 57 WWB de inhouding van de vaste lasten zonder uw instemming regelen.
Schulden
 U hebt aantoonbaar geen schulden (u overlegt een BKR en print DWI vorderingen)
 In geval van schulden is de schuldeninventarisatie compleet
 Alle schulden zijn in een betaalafspraak met de schuldeiser geregeld en binnen 36
maanden afgelost. U bent daarna schuldenvrij. (u overlegt een schuldenoverzicht)
35
 Alle schulden zijn via een saneringskrediet door de GKA afbetaald en u lost nu af op
de lening van de GKA (u overlegt een kopie van de kredietovereenkomst)
 U bent toegelaten tot de WSNP of u heeft een oproep ontvangen op de WSNP-zitting
te verschijnen (u overlegt inschrijving WSNP register of kopie oproep zitting)
Begeleiding
U krijgt
… uur woonbegeleiding per week op de woning
Invulling/hulpvragen: ……………………………………………
……………………………………………
……………………………………
Informatie over cliënt bestemd voor de corporatie.
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Ondergetekende verklaart de inhoud van bovenstaande met zijn/haar begeleider te hebben
besproken, te hebben begrepen en akkoord te gaan met de afspraken en voorwaarden. Het
niet nakomen van de hierboven genoemde afspraken heeft consequenties voor de
mogelijkheid om zelfstandig te wonen.
Amsterdam: .. - .. - ….
Naam cliënt:
…………………………
Naam begeleider: .…………………………
Handtekening:
…………………………
Handtekening:
………………………….
Aanbieden van de woning
Bij aanbieding contact opnemen met:
HVO
Naam begeleider:
Instelling:
Adres:
Telefoonnummer:
E-mail
…………………………
…………………………
…………………………
…………………………
………………………..
Leger des Heils
[email protected]
telefoon: 5211905
Volksbond:
Naam begeleider:
Instelling:
Adres:
Telefoonnummer:
E-mail:
…………………………
…………………………
…………………………
…………………………
………………………..
Arkin:
Naam begeleider:
Instelling:
Adres:
Telefoonnummer:
E-mail:
…………………………
…………………………
…………………………
…………………………
………………………..
36
Bijlage 8: Uitstroomformulier
Dit formulier wordt door WZS gebruikt t.b.v. de corporaties.
Dossiernummer WZS:………………………
Reg. Nr. Woningnet:………………………..
1. Persoonlijke gegevens (volgens de Dienst Persoonsgegevens)

voorletter(s) en naam:

geboortedatum:
O man
O vrouw

Nederlandse nationaliteit geldige verblijfstitel:
O ja
O nee

BSN:

Woont in Amsterdam sinds:

verblijft in een instelling van: O HVO-Querido
O Volksbond

locatie:

sinds:
O Leger des Heils
O Arkin
2. Persoonsbeschrijving: ……………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
3. Huisgenoten
O geen
O wel namelijk:
4. Inkomen
(bewijs bijvoegen)
5. Schulden
(regeling bijvoegen)
O uitkering DWI
O anders, ………………….. netto per maand €………………
O nee
O ja  Schuldsanering:
O aangevraagd
O regeling loopt
O afgewezen, wel afbetaling voor oude
huur- en energieschulden geregeld
6. Inhouding vaste lasten:
7. Inkomensbeheer
(regeling bijvoegen)
O geregeld (altijd van toepassing)
O geregeld
O blijvend (indien schuldsanering is afgewezen)
37
8. Dagbesteding:
O geregeld namelijk:
O moet nog worden opgestart
9. Woning
O Begeleid Wonen kort
(huurcontract tijdelijk op naam van de begeleidende instelling)
O Zelfstandig wonen
(huurcontract direct op eigen naam)
10. Woonbegeleiding
O AWBZ (woon)begeleiding
uur per week
O MO (woon)begeleiding
uur per week
hoe ingevuld?
11. Specifieke wooneisen O geen
O 1-hoog / woning lift
O uitsluitend benedenwoning
O beneden / 1-hoog / woning lift
12. Woonoppervlakte
O 1 persoon
max. 50 m2
O 2 personen
max. 59 m2
O 3 of 4 personen
max. 79 m2
O 5+ personen
geen maximum
13. Woonbegeleider
naam……………………………………………………………………………..
adres………………………………………………………………………………
telefoon ………………… e-mail ………………………………………..
Contactpersoon WZS: Marjan ter Pelle, 020-5527426, [email protected]
Contactpersoon bij overlast: John Bombeeck(GGD), 020-5555462,
[email protected]
38
Bijlage 9: Evaluatieformulier Begeleid Wonen kort
Naam cliënt:
Geboortedatum:
Cliëntnummer:
Instelling
 HVO
 Leger des Heils
 Volksbond
 Arkin
Inkomensbeheer:
 FIBU
 CAV
 geen
 Elders:
Aangemeld voor het UMO op:
Woont met een huurcontract op naam van de begeleidende instelling sinds:
Op het adres:
Naam woonbegeleider:
_______________________________________________________________________
Wonen
1. Is cliënt tevreden met de woning?
2. Waar bestaat de woonbegeleiding uit?
3. Voor hoeveel uur begeleiding is cliënt geïndiceerd? Is dit voldoende? Is er
meer/minder begeleiding gegeven en waarom?
4. Kan cliënt zelfstandig huishoudelijk werk verrichten? Waar heeft cliënt moeite mee?
5. Ziet de woning (ook tuin en/of balkon en opgang) er verzorgd uit?
6. Is er progressie m.b.t. het zelfstandig functioneren van cliënt?
7. Ondervindt cliënt overlast?
8. Veroorzaakt cliënt overlast?
9.
Gebruikt cliënt alcohol en/of drugs? Hoeveel? Gokt cliënt? Is dit van invloed op het
zelfstandig wonen van cliënt?
Begeleiding en Zorg
10. Voor welk begeleidingspakket is cliënt geïndiceerd?
39
11. Is er naast de woonbegeleiding ook nog sprake van andere zorg en/of
begeleiding. Zo ja, welke en is dit voldoende?
Dagbesteding en sociaal netwerk
12. Heeft cliënt dagbesteding? Zo ja, wat doet hij? Hoeveel uur per dag?
13. Is cliënt hiermee tevreden? Is de begeleider tevreden met deze dagbesteding?
14. Heeft cliënt sociale contacten en een sociaal netwerk?
15. Neemt cliënt zelf initiatieven om zaken te regelen of een netwerk op te bouwen?
16. Hoe gaat het met de kinderen (indien van toepassing)? Beschrijf relatie ouder-kind
Financiën
17. Heeft cliënt bijzondere bijstand ontvangen voor inrichtingskosten. Zo nee, waarom
niet?
18. Houdt cliënt zich aan de afspraken inzake de schuldsanering en/of
inkomensbeheer?
19. Heeft cliënt nieuwe schulden gemaakt?
20. Kan cliënt met zijn geld omgaan?
21. Wat is de actuele schuldpositie van cliënt? (voeg recent schuldenoverzicht toe)
Uitstroom Maatschappelijke Opvang
22. Is cliënt tevreden met het traject zoals dit heeft plaatsgevonden? Wat is wel/niet
goed aan de procedure. Heeft hij aanbevelingen hoe het beter kan of anders moet?
23. Wat is het oordeel van de woonbegeleider?
Aanbevelingen Woonbegeleider:
24. Wat acht de woonbegeleider verstandig?
 ‘Begeleid Wonen kort’ met een half jaar verlengen
 ‘Begeleid Wonen kort’ met een jaar verlengen
 Cliënt kan het huurcontract op eigen naam krijgen.
Motiveer het antwoord.
25. Wat vindt de cliënt zelf?
Bevindingen Corporatie:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
40
Beslissing uitstroomtafel:




Huurcontract en woonvergunning op eigen naam
Begeleid Wonen kort met een half jaar verlengen
Begeleid Wonen kort met één jaar verlengen
Cliënt kan niet zelfstandig wonen
Motivatie:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Evaluatiedatum: .. - .. - ….
Akkoord GGD:
41