Samen beslissen tussen arts en patiënt

Samen beslissen tussen arts en patiënt
wat is het en wat vraagt het van de arts?
Shared decision making
Dr. A.H. (Arwen) Pieterse
Medische Besliskunde
LEIDS UNIVERSITAIR MEDISCH CENTRUM
Disclosures
OOR april 2017
[email protected]
Programma
Samen beslissen:
1. Wanneer is het nodig?
2. Wat is het? (en wat zien we in de praktijk)
2. Wat vraagt samen beslissen van artsen?
OOR april 2017
[email protected]
Soorten beslissingen en noodzaak voor SDM
Effectieve beslissingen:
Implementatie
 wetenschappelijke zekerheid EN
1. duidelijk meer voordelen dan nadelen
Bijv: gebruik van aspirine na hartinfarct
Voorkeursgevoelige beslissingen:
Helpen bij afwegen
 wetenschappelijke onzekerheid
OF
 afweging voor- en nadelen gevoelig voor individuele
2. waarden patiënt
Bijv: screening op prostaatkanker, klachten menopauze,
behandeling diabetes
O'Connor et al (2003) BMJ
OOR april 2017
[email protected]
Variatie in voorkeur voor behandeling
Voorkeur patiënten voor adjuvante systemische
behandeling bij borstkanker (chemotherapie,
hormoontherapie)
Md=0.1 – 10% toename in kans op overleving
Md=1 dag – 5 jaar toename in lengte van leven
Voorkeuren hangen niet consistent samen met
sociaal-demografische of ziektekenmerken van
patiënten
Pieterse et al (2011) Ned Tijdschr Geneesk
Hamelinck et al (2014) Cancer Treat Rev
OOR april 2017
[email protected]
Variatie in voorkeur voor behandeling
Behandeling osteoporose:
Overall: voorkeur voor hogere effectiviteit, lagere kosten en
minder frequente toediening. Echter, significante variatie in
voorkeur van patiënten voor attributen medicatie.
Hiligsmann et al (2014) Arthr Res Ther
Behandeling longkanker:
Overall: levensverlenging > kwaliteit van leven en misselijkheid
belangrijk te vermijden; grote verschillen in belang andere
bijwerkingen tussen subgroepen (geslacht, leeftijd,
gezinssituatie)
Review Schmidt et al (2016) Eur J Cancer Care
Darmkanker screening:
Significante verschillen in evaluatie testkenmerken / voorkeur
soort test
Imaeda et al (2010) J Gen Intern Med
OOR april 2017
[email protected]
Ter illustratie:
korte pre-operatieve bestraling, endeldarmkanker
Voorkeursgevoelige beslissing
Bestraling + operatie
Operatie
5-jr overleving
5-jr lokale controle
64 %
94 %
63 %
89 %
Incontinentie
Seksuele problemen ♂
Seksuele problemen ♀
60 %
68 %
22 %
40 %
56 %
15 %
Peeters et al (2007), Ann Surg; Peeters et al (2005) J Clin Oncol;
Marijnen et al (2005) J Clin Oncol
OOR april 2017
[email protected]
Ter illustratie:
korte pre-operatieve bestraling, endeldarmkanker
±5%
Pieterse et al (2007) Br J Cancer
OOR april 2017
[email protected]
Eddy (1990)
JAMA
OOR april 2017
[email protected]
Samen beslissen in de praktijk
Effect gedeelde besluitvorming op patiënt:
- Grotere tevredenheid met het consult
- Minder onzekerheid over de beslissing
Effecten vooral als patiënt zich betrokken voelt
Kashaf & McGill (2015), Med Decis Making; Shay & Lafata (2015) Med Decis Making
OOR april 2017
[email protected]
Samen beslissen: 4 stappen
1. Patiënt informeren dat beslissing genomen moet
worden en mening van patiënt daarbij van belang is
2. Voor/nadelen relevante mogelijkheden uitleggen
3. Voorkeuren patiënt bespreken en
patiënt ondersteunen in wikken en wegen
1. Gewenste rol patiënt in nemen beslissing, beslissing
nemen of uitstellen, bespreken vervolgstappen
Elwyn et al (2012) J Gen Intern Med; Stiggelbout et al (2012) BMJ;
Légaré & Witteman (2013) Health Aff; Stiggelbout et al (2015) Patient Educ Couns
OOR april 2017
[email protected]
Wat vraagt samen beslissen
van de arts?
In het bijzonder:
Stap 2: Patiënten informeren zonder te sturen
Stap 3: Patiënten helpen bij wikken en wegen
OOR april 2017
[email protected]
Stap 2: Informeren
Wat vertel je?
 De relevante mogelijkheden
 De belangrijkste uitkomsten
 Objectief
OOR april 2017
[email protected]
Voorbeeld: Wat communiceert de vaatchirurg?
1. Kenmerken van de aandoening (AAA)
94 %
2. Doel, technische aspecten van operatie
66 %
3. Gevolgen en risico’s van operatie
57 %
4. Doel, procedure, voors/tegens afwachtend
beleid
71 %
5. Prognose m.b.t. behandelingsmogelijkheden
91 %
Alle 5 domeinen
29 %
N=35 patiënten, N=11 artsen
OOR april 2017
Knops et al (2010) Eur J Vasc Endovasc Surg
[email protected]
Voorbeeld: Wat communiceert de oncologisch chirurg?
Primaire anastomose genoemd
Pro
Con 1
Con 2
Con 3
Primaire anastomose met stoma
genoemd
Pro 1
Pro 2 …
Con 1
Con 2 …
Colostomie genoemd
Pro 1
Pro 2
Pro 3
Con 1…
N=33 patiënten, N=12 chirurgen
OOR april 2017
Snijders et al (2014) Colorectal Dis
[email protected]
Voorbeeld: Wat communiceert de radiotherapeut?
Pre-operatieve radiotherapie bij endeldarmkanker
N=81 patiënten, N=17 radiotherapeuten
Delphi studie
Local control
Nerve damage
Kunneman et al (2015)
Radiother Oncol
Incontinence (LT)
Erectile dysfunction*
Altered defecation pattern (ST)
Irritated bladder
Vaginal dryness*
Fatigue
Altered defecation pattern (LT)
Ejaculation problems*
Nausea
Wound healing problems
Urinary problems
Skin problems
0
10
Kunneman et al (2015) Br J Cancer
OOR april 2017
20
30
40
50
60
Percentage of patients
[email protected]
70
80
90
100
Impliciet sturend verbaal gedrag
• Overtuigen o.g.v. (klinische) ervaring
• Ongebalanceerde beschrijving van voor- en nadelen
• Aanbeveling voor behandeling presenteren als
gezaghebbende beslissing
• Illusie creëren van zeggenschap
Karnielli-Miller & Eisikovits (2009) Soc Sci Med
N=105 patiënten met early-stage borstkanker
N=18 medisch oncologen
Engelhardt et al (2016) Eur J Cancer
OOR april 2017
[email protected]
Stap 2: Informeren en Impliciete sturing
1. Overtuigen o.g.v. (klinische) ervaring:
2. Ongebalanceerd presenteren van voor- en nadelen
3. Beslissing presenteren als ‘geautoriseerd’ (ogv richtlijn,
‘wij als artsen’)
4. Denkbeeldige bevoegdheid tot beslissen
 Van de hormonen zeggen we vaak tegen patiënten, probeer het gewoon.
De bijwerkingen zijn echt niet zo ernstig dat u er niet mee om kunt gaan,
maar als dat wel zo is, dan kunt u altijd besluiten om te stoppen
OOR april 2017
[email protected]
Stap 3: Voorkeuren van patiënten verhelderen
Patiëntvoorkeuren
 Moeten zich ontwikkelen
 Veranderen over de tijd
 Hangen af van informatie die
patiënt heeft
OOR april 2017
[email protected]
Natuurlijk denkproces en valkuilen (1)
1. Mentale representatie van mogelijkheden
Valkuil: mogelijkheden uitsluiten
 Overweeg alle relevante mogelijkheden
Pieterse et al (2013) Soc Sci Med
OOR april 2017
[email protected]
Natuurlijk denkproces en valkuilen (2)
2. Voorselectie ‘vroege voorkeur’
Valkuil: Relevante informatie negeren
 Beschouw medisch gelijkwaardige mogelijkheden
als zodanig
 Bekijk alle relevante informatie over alle relevante
mogelijkheden
 Stel selectie van ‘vroege voorkeur’ uit
OOR april 2017
[email protected]
Natuurlijk denkproces en valkuilen (3)
3. Integratie & evaluatie van mogelijkheden
Valkuil: informatie oppervlakkig beoordelen
 Moedig het ‘ophalen van waarden uit geheugen’
 Versimpel het kunnen vergelijken van mogelijkheden
 Geef tijd (Representatie, Voorselectie, Integratie)
OOR april 2017
[email protected]
Stap 3: Voorkeuren van patiënten
Erectile dysfunction*
Faecal incontinence LT
Local control
Vaginal dryness*
Menopause*
Sexual dysfunction (general)
Bladder dysfunction
Altered defecation pattern LT
Ejaculation disorder*
Altered defecation pattern ST
Nerve damage
Feeling unwell
Skin irritation
Fatigue
Abdominal wound healing problems
Increased blood loss during surgery
Increased rectal blood loss
Urinary incontinence
Anastomotic leakage
Small bowel adhesion
Faecal incontinence ST
Decreased rectal blood loss
Muscle weakness
Values voiced at the patient's initiative
Secundary tumors
Values voiced at the oncologist's initiative
(Local) Hair loss
No values voiced
Infertility
N=90 consulten
OOR april 2017
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
Kunneman et al (2015) Radiother Oncol
Stap 3: Voorkeuren van patiënten
Vraagt de arts naar voorkeuren?
Aneurysma Aorta Abdominalis N=35 patiënten, N=11 chirurgen
Voorkeur voor behandeling: 23 %
Knops et al (2010) Eur J Vasc Endovasc Surg
Oncologie N=100 patiënten (endeldarm-/borstkanker), N=33 oncologen
Voorkeur overall: 61 / 100 (9% open vraag)
Voorkeur voor behandeling: 30 / 91 (33 %)
Pieterse et al (Accepted, 2016) Psychooncology
OOR april 2017
[email protected]
Take home message
Samen beslissen vindt alleen plaats als de overtuiging
bestaat dat het nuttig is
Beslissingen verschillen in hoe noodzakelijk samen
beslissen is
Samen beslissen vergt training in
communicatievaardigheden van arts (en patiënt)
OOR april 2017
[email protected]
Dank voor jullie aandacht
Arwen Pieterse
[email protected]
OOR april 2017
[email protected]