Inschrijfformulier - Kido-club

INSCHRIJVINGSFORMULIER
Buitenschoolse Kinderopvang
www.kidoclub.be
2,5 tot 12 jaar
KINDGEGEVENS
Naam en voornaam van het kind:
Rijksregisternummer van het kind:
Geboortedatum:
Geboorteplaats:
Nationaliteit:
Omgangstaal:
Geslacht: M/V
Adres:
Telefoonnummer thuis:
E-mail adres:
Kinderbijslagfonds:
School+ adres:
FAMILIALE GEGEVENS
Naam en voornaam van de vader:
Adres vader:
Werkt als: ZELFSTANDIGE/ARBEIDER/BEDIENDE/STATUTAIR AMBTENAAR/CONTRACTUEEL AMBTENAAR/
WERKZOEKENDE/GEPENSIONEERD
Werkregime: VOLTIJDS/DEELTIJDS/PLOEGENWERK
Naam en telefoon werk vader:
GSM vader:
Naam en voornaam van de moeder:
Adres moeder:
Werkt als: ZELFSTANDIGE/ARBEIDER/BEDIENDE/STATUTAIR AMBTENAAR/CONTRACTUEEL AMBTENAAR/
WERKZOEKENDE/GEPENSIONEERD
Werkregime: VOLTIJDS/DEELTIJDS/PLOEGENWERK
Naam en telefoon werk moeder:
GSM moeder:
BUITENSCHOOLSE KINDEROPVANG  THUISOPVANG ZIEKE KINDEREN
Baron Descampslaan 433018 Wijgmaal
tel. 016 44 54 18  fax 016 89 94 18  e-mail [email protected]  www.kidoclub.be
VERVOLG FAMILIALE GEGEVENS
Aantal kinderen in het gezin en hun geboortedatum:




Naam:
Naam:
Naam:
Naam:
Geboortedatum:
Geboortedatum:
Geboortedatum:
Geboortedatum:
Bent u een: TWEEOUDERGEZIN/EENOUDERGEZIN/NIEUW SAMENGESTELD
GEZIN/PLEEGGEZIN/ANDERE:……………………
Gelieve een attest van gezinssamenstelling van het gemeentehuis, een kopie van het
trouwboekje of een kopie van de lidkaart van de mutualiteit, waarop alle kinderen vermeld staan,
bij te voegen.
MEDISCHE GEGEVENS
Huisarts: Naam:
Adres:
Telefoon:
Indien gekend, bloedgroep van uw kind:
Datum laatste tetanusinenting:
Is uw kind gevoelig of allergisch voor geneesmiddelen?
0 neen
0 ja
Zo ja, welke?
Is uw kind gevoelig of allergisch voor bepaalde stoffen?
0 neen
0 ja
Zo ja, welke?
Lijdt uw kind aan een aandoening of ziekte?
0 neen
0 ja
Zo ja, omschrijf:
Gebruikt uw kind hiervoor medicatie?
Moet deze tijdens de opvang gegeven worden? Info?
Zijn er nog andere opmerkingen die belangrijk zijn voor de
begeleiding van de Kido-Club?
0 neen
0 ja
0 neen
0 ja
VERTROUWENSPERSONEN
Bij onbereikbaarheid van de ouders kan de Kido-Club contact opnemen met:

Naam:
Relatie kind:
Adres:
Telefoon:

GSM:
Naam:
Relatie kind:
Adres:
Telefoon:
GSM:
Uw kind mag afgehaald worden door volgende personen:




Naam:
Naam:
Naam:
Naam:
relatie:
relatie:
relatie:
relatie:
VERPLAATSINGEN
Mag uw kind zich alleen verplaatsen?
 Naar huis?
Zo ja, vanaf welk uur?
Naar een activiteit buiten de opvang:
0 neen
0 ja
0 neen
0 ja
Zo ja, welke activiteit en wanneer?
STUDIE
Er is studiemogelijkheid van +/- 16u39 tot +/- 17u
Uw kind mag/moet van dit studie-halfuurtje gebruik maken?
0 neen
0 ja
NODIGE OPVANGMOMENTEN




Voorschools
Naschools
Woensdagnamiddag
Vakantiedagen
0
0
0
0
ja
ja
ja
ja
0
0
0
0
neen
neen
neen
neen
BIJKOMENDE GEGEVENS
Naam van het kinderbijslagfonds:
Gelieve een kopie van een document waarop de naam van het kinderbijslagfonds vermeld staat bij
te voegen bv. Attest kinderbijslagfonds, een rekeningsafschrift uitbetaling kindergeld
Ligt uw gezamenlijk gezamenlijk belastbaar inkomen beneden de OMNIO (WIGWgrens): JA / NEEN
Zo ja, gelieve een kopie van het laatste aanslagbiljet bij te voegen
Gelieve een facturatieadres op te geven indien dit verschillend is van het gezinsadres:
Ik geef de toelating tot domiciliëringsopdracht:
JA / NEEN
Indien domiciliëring gewenst, gelieve bijhorend document in te vullen en aan uw bankinstelling af
te geven.
KOEK / DRANK
Mag uw kind Koek/ drank consumeren van Kido- Club ? JA / NEEN
(we kijken eerst in de boekentas, op dinsdag en woensdag wordt er tijdens schooldagen
fruit en groenten aangeboden.)
Ondergetekende verklaart kennis genomen te hebben van het huishoudelijk reglement
van de Kido-Club, versie 12/2012, en tekent hierbij voor instemming en akkoord.
Alle bovenstaande gegevens worden strikt vertrouwelijk behandeld.
Indien één van deze gegevens wijzigen zal ik dit onmiddellijk mededelen aan de KidoClub.
Gelieve ons dit formulier en bijhorende attesten ( gezinssamenstelling, kinderbijslag, ev.
Omnio-statuut (voormalig WIGW-statuut) te bezorgen voor de eerste opvangdag.
Datum + plaats
Naam + handtekening:
Gelezen en goedgekeurd,