altijd de schildklier checken

PROMOTIE
TvV 2/2017 • KNOV
Loes Monen
ALTIJD DE
SCHILDKLIER
CHECKEN
Een te langzaam werkende
schildklier kan bij zwangere
vrouwen leiden tot een
miskraam of een te vroeg
geboren kind. Loes Monen
deed onderzoek naar de
relatie tussen suboptimale
schildklierfunctie en
perinatale uitkomsten.
Zij vond ook andere
correlaties, zoals een
grotere kans op foetale
groeivertraging. Zij pleit
daarom voor een screening
van de schildklierfunctie bij
zwangere vrouwen.
Waarom dit
­onderzoek?
Het doel van het onderzoek
was tweeledig. Ten eerste wilden wij
onderzoeken of er meer inleidingen en
sectio’s waren in Nederland in de afge­
lopen tien jaar en als dit zo was, wat
hiervan de invloed is op maternale en
neonatale uitkomsten. Dit omdat er mo­
menteel veel discussie is over de moge­
lijke relatie tussen het inleiden van de
baring en een verhoogd risico op een
sectio. Ten tweede wilden wij onder­
zoeken of een suboptimale maternale
schildklierfunctie invloed heeft op
­obstetrische uitkomsten. Er was al
­langer bekend dat ernstige schildklier­
afwijkingen invloed hebben op
­zwangerschap en bevalling.
Wat zijn de belangrijkste resultaten?
Alle vrouwen die tussen 2000
en 2009 in Nederland bevielen na een
zwangerschapsduur van 24 weken wer­
den geïncludeerd in ons onderzoek. Het
sectiopercentage is in de studieperiode
gestegen van 13,0% in 2000 tot 15,4% in
2009. De trends voor inleidingen en sec­
tio’s over de studieperiode waren dus­
danig verschillend dat wij concludeer­
den dat in ons cohort inleidingen geen
direct effect hadden op het aantal uitge­
voerde keizersneden. Een dalende trend
werd gezien voor het aantal IUVD’s, met
ruime halvering in tien jaar. De totale
perinatale sterfte is ook gedaald. Hier
staat tegenover dat het aantal vrouwen
met een fluxus postpartum (>1000mL
bloedverlies) gestaag toenam over de
­jaren (p<0,001). De grootste aantallen
fluxus werden gevonden in die groepen
waar een obstetrische interventie (een
inleiding of keizersnede) plaatsvond.
30
Verder vonden wij dat een suboptimale
maternale schildklierfunctie (relatief
hoog TSH, met een relatief laag fT4)
­samenhangt met verscheidene nadelige
obstetrische uitkomsten. Vrouwen die
een kunstverlossing ondergingen voor
niet vorderen van de uitdrijving hadden
een significant hoger TSH (P=0,026) en
een significant lager fT4 gedurende de
hele zwangerschap (P=0,030), gecorri­
geerd voor BMI, leeftijd, zwangerschap­
duur en pariteit, vergeleken met vrou­
wen met een spontane bevalling of een
kunstverlossing voor een andere reden.
Tevens vonden wij een significante rela­
tie tussen een hoog normaal TSH bij
36 weken zwangerschap en de kans op
meconiumhoudend vruchtwater, bij
vrouwen die na 41 weken zwanger­
schap bevielen. Ook vonden wij in ons
cohort een significante associatie tussen
maternale schildklierfunctie en het
voorkomen van intra-uteriene groei­
vertraging (<p10).
Wat zijn de
­discussiepunten?
Wij vonden een duidelijke as­
sociatie tussen suboptimale maternale
schildklier en negatieve zwangerschap­
suitkomst. Toch blijft er discussie in de
literatuur of het behandelen van een
mild tot traag werkende schildklier met
schildklierhormoon ook daadwerkelijk
leidt tot betere uitkomsten voor moeder
en kind. In dit onderzoek kunnen wij
hier ook geen uitspraak over doen,
­omdat wij dit aspect niet hebben onder­
zocht. Daarnaast is het zo dat de gevon­
den associaties niet per definitie zeggen
dat er ook een causaal verband is ­tussen
maternale schildklierfunctie en
­obstetrische uitkomsten.
HET PROEFSCHRIFT
& DE PROMOTIE
LOES MONEN
Titel proefschrift
Assessing obstetric outcome.
Is maternal thyroid function
of influence?
Universiteit
Tilburg University
(okt 2012-nov 2015)
Promotoren
V.J.M. Pop, S.G. Oei, co-promotor
S.M.I. Kuppens
Wat is de
relevantie voor
­verloskundigen?
Maternale schildklierfunctie blijft bij
veel verloskundig hulpverleners een
­relatief onbekend onderwerp. Sympto­
men van een trager werkende schild­
klier zijn subtiel. En zeker tijdens een
zwangerschap worden deze vaak slecht
herkend. Dit betekent dat wij gericht
moeten zoeken naar schildklierproble­
matiek. Wij pleiten ervoor om dit
­tenminste te doen bij risicogroepen,
­bijvoorbeeld met een positieve familieanamnese of bij patiënten met andere
auto-immuunziektes. Maar het valt ook
zeker te overwegen bij vrouwen met
subtiele klachten zoals vermoeidheid of
gewichtstoename. Subklinische hypo­
thyreoïdie komt bij 2-2,5% van vrouwen
in de vruchtbare leeftijd voor. Dit
­onderzoek toont aan dat zelfs milde
­afwijkingen al van grote invloed
­kunnen zijn.
Welke onderzoeksvragen moeten
nog worden
­ eantwoord?
b
De belangrijkste vraag is of behandeling
van subtiele schildklierafwijkingen de
uitkomsten voor moeder en kind verbe­
teren. Interventiestudies die tot dusver
zijn gedaan laten geen overtuigend
voordeel zien voor het behandelen van
zwangeren met schildklierhormoon,
maar in deze studies is er pas laat ge­
start met behandeling. Wij denken dat
behandeling wel van invloed kan zijn,
mits er vroeg in het eerste trimester
mee gestart wordt. Op deze manier
vindt de placentatie plaats bij een
­optimale schildklierfunctie. Verder
­onderzoek zal moeten uitwijzen of dit
ook zo is, en welke TSH-afkapwaarde
in de toekomst gebruikt moet gaan
­worden. >
31
Motivatie
Als ANIOS gynaecologie kwam ik
in aanraking met het uitgebreide
onderzoek naar maternale
schildklierfunctie dat op onze
afdeling plaatsvond. Ik vond de
materie heel interessant. Hoe
verder ik me er in verdiepte hoe
boeiender het voor mij werd.
Uiteindelijk heb ik dan ook
besloten hier een promotietraject
van te maken en me verder
toe te leggen op maternale
schildklierfuncties.
Na de promotie
Inmiddels ben ik derdejaars AIOS
gynaecologie. Hierdoor heb ik wat
minder tijd voor wetenschappelijk
onderzoek, maar op de achtergrond loopt dit nog wel door.
Ik hoop in de toekomst een
inter­ventiestudie op te kunnen
zetten naar de behandeling
van schildklierafwijkingen in
de zwangerschap.