9 Lozing

MELDINGSFORMULIER BRONNERINGEN
Toelichting
Dit formulier kan gebruikt worden voor het melden van bronneringen. Met dit formulier
meldt u de onttrekking en de lozing van schoon, niet verontreinigd, water.
Bij een onttrekking kleiner dan:
1 50.000 m3 per maand en korter 6 maanden (grondsanering / bouwprojecten e.d.)
2. 20.000 m3 per maand en korter 30 maanden (grondwatersanering)
kunt u een melding doen middels dit formulier.
Indien de bovengenoemde onttrekkinghoeveelheden en onttrekkingtijd worden
overschreden valt dit niet onder een melding en dient men een watervergunning aan te
vragen.
Lozing
Indien de lozing in een attentie- en/of keurbeschermingsgebied plaatsvindt, is vanaf 0m3
per uur het lozen van grondwater vergunningplichtig en dient u een watervergunning aan te
vragen.
Onttrekking
Indien de onttrekking in een beschermd gebied volgens de Verordening water NoordBrabant plaatsvindt, is de onttrekking vanaf 0m3 per uur vergunningplichtig en dient u een
watervergunning aan te vragen.
Het waterschap hanteert voor het onttrekken en lozen van niet-verontreinigd grondwater
regels die zijn opgenomen in de waterschapsverordening en het Activiteitenbesluit.
Formulier toezenden aan: Waterschap De Dommel Afdeling Beheer en
Ontwikkeling waterketen Postbus 10.001 5280DA Boxtel
faxnummer (0411) 618 688 of e-mail v&[email protected].
1
Gegevens van de aanvrager
Naam en voorletter(s):
Adres:
Postcode:
Woonplaats:
Telefoonnummer:
E-mailadres:
Handtekening:
2
Gegevens van de contactpersoon of adviseur van de aanvrager
Naam en voorletter(s):
Functie:
Telefoonnummer:
E-mailadres:
1 van 4
3
Gegevens van de gemachtigde (dient de aanvraag namens de aanvrager in)
Stuur een machtiging met de aanvraag mee
Naam en voorletter(s):
Adres:
Postcode:
Woonplaats:
Telefoonnummer:
E-mailadres:
4
Locatie van de activiteiten
Adres:
Postcode en plaats:
Vul in voor zover mogelijk:
Kadastrale gegevens
Gemeente:
sectie:
nummer(s):
X/Y-coördinaten:
5
Activiteiten
Omschrijf de reden en het doel van de activiteiten.
6
Pompcapaciteit
Wat is de pompcapaciteit?
Pomp
1
2
3
4
5
6
etc.
7
Pompcapaciteit [in m3 per uur]
Onttrekking
Wat is de maximaal te onttrekken hoeveelheden water en wanneer vindt het plaats?
Pomp
1
2
3
4
5
6
etc.
[in m3 per uur]
[in m3 per maand]
van (datum)
tot (datum)
2 van 4
Totale onttrekking bedraagt:
Debiet van de lozing:
Wat is de diepte van de onttrekking:
Hoogte grondwaterstand t.o.v. NAP:
Maximaal benodigde verlaging:
m3.
m3 per uur.
m meter onder maaiveld.
Welk bemalingsysteem wordt toegepast?
vacuüm
drains
deepwell
Afmetingen van de bouwput:
m, breedte
8
lengte
openbemaling
m, diepte
m.
Maatregelen of voorzieningen
Welke maatregelen of voorzieningen zijn er genomen om de negatieve gevolgen van de
onttrekking te voorkomen of te beperken.
9
Lozing
Waar vindt de lozing op plaats?
Geheel in:
bodem (infiltratie)*
oppervlaktewater**
schoonwaterriool
vuilwaterriool
verbeterd gescheiden riool
Gedeeltelijk in:
bodem (infiltratie)*
oppervlaktewater**
schoonwaterriool
vuilwaterriool
verbeterd gescheiden riool
m3
m3
m3
m3
m3
Anders:
* Wijze van terugbrengen in de bodem:
retourbronnen
drains
anders:
**Bij lozing op oppervlaktewater is toegestaan indien:
 gehalte onopgeloste bestanddelen
< 50 mg/l
 zuurstofgehalte
> 5 mg/l
 geen visuele verontreiniging optreedt
Komt de lozing uit in een van de volgende wateren?
Oppervlaktewater
Oppervlaktewater
ja
Afwateringskanaal Dommel
Beatrixkanaal
Dommel
Eindhovens kanaal
Essche Stroom
Groote Aa
Nieuwe Leij
Voorste Stroom
Wilhelmina kanaal
Overige, namelijk:
Ja
3 van 4
Wijkt samenstelling van het te lozen grondwater af van het in het gebied voorkomende
grondwaterkwaliteit?
nee
ja (gegevens van grondwaterkwaliteit bij aanvraag voegen)
10
Inrichting of buiten inrichting
Vindt de activiteit plaats binnen een inrichting of buiten een inrichting?
Inrichting (een bedrijf en/of pompcapaciteit met meer dan 1,5 kW totaal vermogen
elektromotoren en de activiteit duurt langer dan 6 maanden)
Buiten inrichting (activiteiten die korter duren dan 6 maanden en beperkte
pompcapaciteit hebben -kleiner dan 1,5 kW- en niet binnen een bedrijf
plaatsvinden).
11
Saneringslocatie
Vindt de onttrekking plaats binnen een saneringslocatie in de zin van de Wet
bodembescherming? (Als de saneringslocatie zich bevindt in de gemeente Tilburg of
Eindhoven kan de gemeente hierover uitsluitsel geven. In alle andere gevallen kan de
provincie Noord-Brabant, bureau Bodem, hierover uitsluitsel geven)
nee
ja (gegevens van grondwaterkwaliteit bij aanvraag voegen)
12
Noodzakelijke bijlage
Voeg een situatietekening, kaart, foto of ander geschikt middel om de precieze
locatie van de activiteiten ten opzichte van de omgeving aan te geven toe.
Overzicht/plan onttrekkingsysteem.
Situatietekening van lozingspunt.
Eventuele machtiging.
4 van 4