Staphylococcus aureus-infecties, inclusief MRSA A41

Staphylococcus aureus-infecties, inclusief MRSA
A41
1.Algemeen
De naam Staphylococcus is in 1881 bedacht door de Schotse chirurg Alexander Ogston, die dit micro-organisme
regelmatig aantrof in abcessen. Stafylokokken zijn grampositieve kokken (kogelbacteriën) die in druiventrosvorm
liggen (staphyle is het Griekse woord voor druiventros). Stafylokokken komen voor als commensale huidflora en
kunnen in twee hoofdgroepen worden ingedeeld: coagulase en niet-coagulase producerende stafylokokken.
Coagulase wordt voornamelijk geproduceerd door de soort Staphylococcus aureus. Niet-coagulase producerende
stafylokokken zoals S. epidermidis, zijn weinig virulent en vallen buiten het bestek van deze richtlijn. S. aureus kan
verschillende klinische ziektebeelden veroorzaken die tevens epidemische vormen kunnen aannemen. De ziektebeelden wisselen sterk. Men kan S. aureus-infecties onderverdelen in huidinfecties en invasieve infecties. Deze infecties
ontstaan zowel onder de algemene bevolking (community acquired infecties), als in zorginstellingen (nosocomiale
infecties).
Deze richtlijn behandelt met name community acquired infecties, welke voornamelijk huidinfecties betreffen. S.
aureus-voedselvergiftiging is geen infectie maar een intoxicatie en wordt daarom niet behandeld in deze richtlijn.
De maatregelen bij meticillineresistente Staphylococcus aureus (MRSA) zijn voor een deel gelijk aan de maatregelen bij
meticillinegevoelige S. aureus.
Wanneer directe contacten van personen met MRSA werkzaam zijn in zorginstellingen of zelf als patiënt regelmatig
zorginstellingen bezoeken, worden additionele maatregelen genomen om de infectie (en in geval van MRSA
noodzakelijkerwijs het dragerschap) te behandelen.
2.Ziekte
F 2.1Verwekker
Het geslacht Staphylococcus omvat meer dan 20 soorten. S. aureus, S. epidermidis, S. haemolyticus en S. saprophyticus worden
bij de mens het meest geïsoleerd. Het ziekmakende en verspreidende vermogen van een S. aureus-stam wordt
grotendeels bepaald door de aanwezigheid van virulentiefactoren, zoals de exotoxinen Toxische Shock Syndroom
Toxine-1 (TSST-1) en het Panton-Valentine Leukocidine (PVL).
Exotoxinen
Het exotoxine TSST-1 is een superantigeen dat door aspecifieke activatie van T-lymfocyten het Toxische Shock
Syndroom veroorzaakt. PVL is een S. aureus-exotoxine dat kan leiden tot abcederende en necrotiserende infecties van
de huid, subcutaan weefsel en de longen. De laatste jaren is wereldwijd vooral een toename te zien van infecties van
de huid en weke delen met PVL-positieve meticillineresistente S. aureus-stammen. In het algemeen is minder dan 5%
van de S. aureus-stammen PVL-positief. Echter, het merendeel van de S. aureus-stammen (in de tweede lijn) die
geassocieerd zijn met abcederende infecties die buiten het ziekenhuis zijn ontstaan, zijn PVL-positief.
In hoeverre het PVL-toxine zelf verantwoordelijk is voor de bovengenoemde ziektebeelden is nog onduidelijk.
Andere geassocieerde toxines spelen eveneens een essentiële rol.
MRSA
Meticillineresistentie berust op de aanwezigheid van het mecA-gen in S. aureus. Dit gen codeert voor de productie van
een gemodificeerd penicillinebindend eiwit, het PBP-2a, dat een verminderde affiniteit bewerkstelligt voor bètalactamantibiotica. Dit resulteert in een ongevoeligheid voor alle bètalactamantibiotica. Vermoed wordt dat het mecA-gen
afkomstig is van coagulasenegatieve stafylokokken en dat overdracht van het mecA-gen slechts incidenteel optreedt.
Het mecA-gen komt wisselend tot expressie, wat kan resulteren in verschillende minimale remmende concentraties
(MRC) voor bètalactamantibiotica. S. aureus met het mecA-gen worden beschouwd als MRSA, ongeacht de hoogte van
de MRC.
Staphylococcus aureus-infecties, inclusief MRSA
1
Community Acquired MRSA en Hospital Acquired MRSA
Vanaf 1980 zijn een aantal uitbraken van MRSA beschreven bij personen zonder eerdere opname in een ziekenhuis.
In toenemende mate worden wereldwijd ook bij individuele patiënten MRSA-infecties gevonden, met name van huid
en weke delen. Daarmee ontstond naast Hospital Acquired MRSA (HA MRSA) de term Community Acquired MRSA (CA
MRSA) Ook varkens en mestkalveren vormen een reservoir voor MRSA, de zogenaamde ‘varkens MRSA’.
2.2 Pathogenese
De pathogenese verschilt per ziektebeeld. Een S. aureus-infectie leidt over het algemeen tot een pusproducerende
ontsteking. Ongeveer 30% van de mensen is symptoomloos drager van S. aureus, met name in de neus. Normaal
gesproken leidt dragerschap zelden tot ernstige infecties.
Infecties kunnen zowel endogeen als exogeen zijn. Bij endogene infecties kan dragerschap, als gevolg van een
verminderde weerstand aanleiding geven tot verschillende soorten (kleine of grote, oppervlakkige of diepe) infecties
van de huid. Plaatselijk door bijvoorbeeld wondjes of borststuwing en over het algemeen bij bijvoorbeeld pasgeborenen, patiënten met suikerziekte of immuno-incompetente patiënten. Exogene infecties worden veroorzaakt door
besmetting met een S. aureus-stam van een extern reservoir. Een enkele keer breidt een infectie zich uit tot een
bacteriëmie. Deze gaan gepaard met aanzienlijke sterfte. S. aureus-bacteriëmieën veroorzaken in ongeveer eenderde
van de gevallen secundaire infectiehaarden, met onder andere osteomyelitis, strooiabcessen en endocarditis als
gevolg. Vaak is bij invasieve S. aureus-infecties de porte d’entrée niet te achterhalen. Dit zijn zogenaamde cryptogene
infecties.
Gehanteerde begrippen in deze richtlijn:
• (MR)SA-kolonisatie: de bacterie is langdurig bij een persoon aanwezig. Men noemt dit ook wel ‘(MR)
SA-dragerschap’. (MR)SA-kolonisatie kan leiden tot een infectie, maar dit hoeft niet het geval te zijn.
• (MR)SA-infectie: betreft de infectie ten gevolge van (MR)SA. Bij infectie heeft men ziekteverschijnselen zoals
beschreven in paragraaf 2.4.
2.3Incubatieperiode
Er is geen incubatieperiode te noemen want men kan korte of langere tijd drager zijn voordat men klachten
ontwikkelt.
2.4Ziekteverschijnselen
F 2.4.1 Huidinfecties
Folliculitis
Een folliculitis is een oppervlakkige purulente ontsteking van een haarzakje en naaste omgeving. Deze ontsteking uit
zich klinisch als enkele rode, verheven, pijnlijke laesies, rond een haarzakje. Er zijn geen algemene verschijnselen.
Een enkele keer komt uitgebreide folliculitis voor in het baardgroeigebied (sycosis barbae).
Furunkel en karbunkel
Een furunkel (steenpuist) is een diepe ontsteking van een haarzakje en naaste omgeving, dieper dan folliculitis.
Dit type infectie komt voor op de behaarde huid (vooral op gezicht, nek, oksels en billen). De infectie begint als een
pijnlijke puist, die zich snel ontwikkelt tot een warme, pijnlijke, verheven en geïndureerde laesie met een diameter van
1 tot 2 cm. In een later stadium verschijnt centraal een gelige punt. Deze puisten kunnen spontaan openbarsten en pus
afscheiden, waarna genezing optreedt. Regelmatig komen satelliet (omringende) laesies voor en kunnen furunkels
ontstaan op andere lokalisaties, vaak door zelfbesmetting. Meestal zijn er geen algemene ziekteverschijnselen,
behalve bij uitgebreide furunculose. Men spreekt van furunculose bij meer dan 4 furunkels tegelijk of meer dan 4
furunkels per jaar.
Een karbunkel (negenoog) is dieper gelegen dan een furunkel en is een verzameling van furunkels. Doorbraak naar
diepere lagen en laterale verbreiding leidt tot evacuatieopeningen in de omgeving. Uiteindelijk ontstaat centraal een
necrotische krater, welke geneest door granulatievorming. Meestal gaat de ontwikkeling van een karbunkel gepaard
2
Staphylococcus aureus-infecties, inclusief MRSA
met koorts (eventueel piekend en met koude rillingen) en malaiseklachten.
Impetigo
Impetigo (krentenbaard) is een oppervlakkige, zich uitbreidende infectie van de huid. Deze infectie komt meestal voor
op de blootgestelde huid (gezicht en benen) van kinderen. Ook streptokokken kunnen impetigo veroorzaken, dit is in
ongeveer 10% van de gevallen aangetoond. Impetigo begint als een rode vlek, waar uiteindelijk blaarvorming optreedt
met daarin een wittige vloeistof. Deze blaar barst snel open en laat dan een gelige dikke natte korst achter (diameter
>1 cm) met daaromheen erytheem (roodheid). De meeste kinderen hebben meerdere laesies in verschillende stadia.
De laesies genezen zonder littekenvorming. Er zijn meestal geen algemene ziekteverschijnselen, soms worden
reactieve lymfeklieren gevonden. Impetigo kan voorkomen als secundaire infectie bij constitutioneel eczeem en bij
een VZV-infectie. Hierbij kunnen patiënten ernstig ziek zijn met hoge koorts.
Pemphigus neonatorum (staphylococcal scalded skin syndroom)
Pemphigus neonatorum is een zich sterk uitbreidende oppervlakkige huidinfectie bij neonaten en jonge kinderen.
Bij dergelijke infecties komen verspreid over de huid met pus gevulde blaren en/of blaasjes voor. Onder invloed van
S. aureus-exotoxinen laat de huid los. Dit kan aangetoond worden door licht te wrijven over de huid, het zogeheten
teken van Nikolsky.
Hydradenitis suppurativa (acne inversa)
Hydradenitis suppurativa is een recidiverende pussende infectie van de apocriene zweetklieren. Het klinisch beeld lijkt
op dat van acne conglobata. Deze infectie kan zich voordoen in de oksels, in het perineum of in het genitaal gebied.
Naast stafylokokken worden vaak streptokokken, Proteus, E.coli en anaeroben aangetroffen; bij de helft van de
patiënten wordt geen verwekker gekweekt.
Mastitis puerperalis
Een zwelling en stase in de borstklier predisponeren tot mastitis puerperalis. De ontsteking ontstaat meestal in de
eerste twee tot drie weken na de bevalling en gaat gemakkelijk over tot abcedering.
Paronychium en panaritium
Paronychium is een infectie van de nagelwal, zich uitend in zwelling en roodheid van dit gebied. Panaritium is een
infectie aan de buigzijde van de vinger. Panaritium kan zich zeer snel in de diepte uitbreiden en osteomyelitis,
gewricht- en peesontstekingen veroorzaken.
Wondinfectie
Een door S. aureus geïnfecteerde chirurgische of traumatische wond is pijnlijk, wordt toenemend rood en gezwollen en
vormt uiteindelijk pus. Bij chirurgische wonden is het van belang te bepalen hoe diep deze infectie is om adequate
therapie in te kunnen stellen.
Cellulitis
Cellulitis is een zich plotseling uitbreidende infectie van de huid en het onderhuidse vet. Wondjes, ulcera en furunkels
predisponeren tot het ontwikkelen van cellulitis. Binnen enkele dagen ontstaat rondom de laesie lokale pijn en
roodheid, die snel intensiveert. Het gebied kan zeer uitgebreid in omvang zijn, is rood, warm en gezwollen.
In tegenstelling tot erysipelas zijn de grenzen van de laesie niet verheven en niet scherp begrensd, hoewel het
onderscheid tussen erysipelas en cellulitis lastig kan zijn. Regionale lymfadenopathie is normaal, en bacteriëmie kan
ontstaan. Ook kunnen zich lokaal abcessen ontwikkelen. Daarnaast hebben de patiënten koorts, malaise en vaak
koude rillingen.
2.4.2Invasieve infecties
Sepsis en endocarditis
Een S. aureus-sepsis is een bloedbaaninfectie en ontstaat meestal secundair aan een lokale infectie met dit microorganisme. De geïnfecteerde foci kan men verdelen in extravasculair (cellulitis, ulcera, brandwond, en dergelijke) en
intravasculair (perifere of centraal veneuze katheter, intraveneus drugsgebruik). Het is van belang om in geval van een
Staphylococcus aureus-infecties, inclusief MRSA
3
bacteriëmie endocarditis, epiduraal abces en/of spondylodiscitis uit te sluiten. In 10 tot 20% van de gevallen kan geen
oorzakelijke focus worden gevonden. Het algemeen klinisch beeld is dat van een plotseling zeer zieke patiënt met
koude rillingen en snel stijgende temperatuur. Vaak klaagt de patiënt over gewrichtspijnen. Indien behandeling met
antibiotica niet tijdig wordt gestart, kunnen metastatische ontstekingshaarden en orgaanfalen ontstaan. Deze
haarden kunnen in elk orgaan ontstaan maar hebben een voorkeur voor de nieren, longen, lange pijpbeenderen
(kinderen) en wervels (volwassenen), en kunnen gaan abcederen. Een S. aureus-sepsis heeft een hoge letaliteit.
Endocarditis is een ernstige infectie van één van de hartkleppen, die langdurig met intraveneuze antibiotica dient te
worden behandeld, eventueel met hartklepvervanging. Bij een S. aureus-bacteriëmie moet een endocarditis worden
uitgesloten. Klinisch kan men in 20 tot 50% van de gevallen huidlaesies aantreffen, zoals splinterbloedinkjes (nagels),
petechiën (conjunctiva, extremiteiten) en tekenen van vasculitis (oslerknobbeltjes en janewaylaesies). Een S. aureus
endocarditis kan fulminant verlopen maar een ook een endocarditis lenta-achtig beeld geven. Meestal is de endocarditis linkszijdig. In geval van intraveneus drugsgebruik moet men aan rechtszijdige endocarditis denken. Een dergelijke
patiënt kan zich presenteren met een abcederende pneumonie.
Abcessen
Een abces (etterbuil) is een puscollectie in een niet eerder bestaande ruimte. S. aureus-abcessen ontstaan lokaal,
secundair aan een (oppervlakkige) huid- of weke deleninfectie, of op afstand als gevolg van een bacteriëmie. Klinische
symptomen zijn afhankelijk van de lokalisatie en uitgebreidheid van het abces. Niet adequaat of onbehandelde
abcessen resulteren meestal in recidiverende bacteriëmieën.
Pneumonie
Stafylokokkenpneumonie kan ontstaan na een virale luchtweginfectie (meestal influenza) of ten gevolge van een
bacteriëmie. Een stafylokokkenpneumonie heeft een abcederend beloop. Men moet bedacht zijn op een S. aureuspneumonie (mogelijk als complicatie van een rechtszijdige endocarditis) bij intraveneus drugsgebruikers met een
pneumonie die niet overgaat met standaardtherapie. Op de longfoto ziet men multipele consolidaties en/of een
pleura-empyeem. Zeer zelden kan S. aureus, bij aanwezigheid van een specifieke virulentiefactor (PVL), necrotiserende
pneumonieën geven bij gezonde jonge volwassenen.
Osteomyelitis
Osteomyelitis (botinfectie) kan na een bacteriëmie ontstaan of na een infectie ten gevolge van een lokaal trauma.
Bij kinderen treedt osteomyelitis vooral op in de lange pijpbeenderen en begint gewoonlijk in de metafyse na een
bacteriëmie. Bij volwassenen treedt osteomyelitis meestal op na een trauma of als diepe, postoperatieve wondinfectie
na implantatie van kunstmaterialen. Hematogene uitzaaiing gaat bij volwassenen vooral naar de wervels. Klinisch
heeft men meestal koorts en lokaal pijn, vooral bij palpatie (betasting) of belasting.
Septische artritis
Septische artritis is een purulente (etterende) ontsteking van meestal één gewricht. S. aureus-artritis ontstaat
voornamelijk hematogeen of secundair na een ingreep in het gewricht. Klinisch ziet men een rood gezwollen en pijnlijk
gewricht, met pijn bij palpatie en beweging, en koorts. Meest voorkomende aangedane gewrichten zijn: knie, heup,
elleboog, schouder en interfalangeaal.
F 2.4.3Toxinegemedieerde ziektebeelden
Toxische Shock Syndroom
Dit syndroom wordt gekenmerkt door hoge koorts, hypotensie, diffuus erythemateus exantheem met schilfering en
vervelling (handpalmen en voetzolen) en verschijnselen van één of meer orgaansystemen: braken en diarree,
conjunctivitis en faryngitis, hoofdpijn en verwardheid, en stoornissen in nier- en leverfuncties. Dit syndroom kwam
rondom 1985 epidemisch voor, voornamelijk bij menstruerende vrouwen die nieuwe, sterk absorberende, tampons
gebruikten. Daarnaast is het een syndroom dat wel eens bij kinderen voorkomt. Toxische Shock Syndroom wordt
veroorzaakt door S. aureus-stammen die een specifiek exotoxine (TSST-1) produceren, dat verantwoordelijk is voor de
4
Staphylococcus aureus-infecties, inclusief MRSA
shockverschijnselen.
Voedselintoxicaties
Stafylokokken kunnen enterotoxinen produceren die acute voedselintoxicaties kunnen veroorzaken.
2.5 Verhoogde kans op ernstig beloop
Verhoogde kans op ernstig beloop hebben:
•
•
•
•
•
•
pasgeborenen en ouderen;
patiënten met influenza;
immuno-incompetente patiënten;
patiënten die na een grote operatieve ingreep een Staphylococcus aureus- infectie ontwikkelen;
patiënten met chronische aandoeningen;
patiënten met waterpokkeninfectie.
2.6 Immuniteit
De intacte huid en slijmvliezen vormen de belangrijkste weerstandsfactor tegen stafylokokkeninfecties. Hoewel men
frequent gekoloniseerd is met stafylokokken en antistoffen tegen dit micro-organisme heeft, beschermen deze niet
(antitoxische antistoffen tegen TSST-1 kunnen wel bescherming geven voor het toxische shock syndroom).
De immuunrespons treedt voornamelijk op door ingestie en inactivatie van S. aureus door fagocyterende granulocyten.
Dit heeft een pussende ontsteking tot gevolg.
3.Diagnostiek
F 3.1
Microbiologische diagnostiek
De diagnostiek van infecties berust op het kweken van de stafylokok. Om dragerschap van S. aureus in het algemeen of
MRSA in het bijzonder aan te tonen, zijn naast de kweek ook enkele PCR-gebaseerde methoden beschikbaar. Deze geven
in ongeveer 2 uur resultaat en zijn geschikt als screeningsmethode. Bevestiging door middel van kweek is vooralsnog
noodzakelijk. De momenteel (commercieel) beschikbare PCR-tests zijn redelijk betrouwbaar voor het uitsluiten van
MRSA-dragerschap. Voor invasieve of therapieresistente infecties en bij het vermoeden van een MRSA-infectie wordt
specifieke diagnostiek verricht door representatief materiaal in te sturen voor kweek. Bij voorkeur dient dit te geschieden
op een moment dat de patiënt (nog) geen antibiotica gebruikt.
3.2 Overige diagnostiek
De diagnose van uitwendige infecties kan vaak al worden gesteld op basis van het klinische beeld. Aanvullend
bloedonderzoek, zoals leukocytentelling, leukocytendifferentiatie en C-Reactive Protein (CRP)-bepaling, kunnen de
diagnose van een bacteriële infectie ondersteunen. Indien een patiënt tot een hoogrisicogroep voor (MR)
SA-dragerschap behoort, is het aan te bevelen bij wondinfecties kweken af te nemen zodat aangetoond kan worden of
het een infectie met een MRSA of een gevoelige S. aureus betreft.
4.Besmetting
4.1Reservoir
Mens en dier: onder andere hond, kat, paard, pluimvee, rund en varken.
4.2Besmettingsweg
Direct contact via de handen is de belangrijkste besmettingsweg. Daarnaast vindt verspreiding van stafylokokken
plaats door de lucht (op huidschilfers, aerosolen) of via secundaire bronnen in de directe omgeving (kleding,
beddengoed, speelgoed). Bij virale infecties van de bovenste luchtwegen neemt door niezen en hoesten de kans op
verspreiding van S. aureus toe.
Bron: Microbiologie en Infectieziekten, Hoepelman IM e.a. 2e druk, 2002
Staphylococcus aureus-infecties, inclusief MRSA
5
Aangepast figuur
4.3 Besmettelijke periode
Niet van toepassing.
4.4Besmettelijkheid
Vanuit dragerschap (30% van de bevolking) kunnen infecties ontstaan (endogeen) en dit kan leiden tot infecties bij
anderen (exogeen). Zolang dragerschap bestaat is er kans op verhoogde besmettelijkheid voor de patiënt zelf
(endogene infectie) en anderen (exogene infectie).
Mensen met geïnfecteerde huidlaesies verspreiden veel grotere aantallen S. aureus dan gezonde neusdragers.
Sommige individuen ‘strooien’ huidschilfers met S. aureus in hun omgeving. Meestal hebben deze mensen een
huidaandoening zoals eczeem, psoriasis of ichthyosis. Bij een epidemie is het belangrijk dergelijke ‘strooiers’ te
identificeren. Ook individuen die neus- en perineumdrager zijn van S. aureus verspreiden grotere aantallen S. aureus dan
personen die elders met S. aureus zijn gekoloniseerd.
In ziekenhuizen is de kans op verspreiding en besmetting hoger dan daarbuiten: er zijn meer bronnen (dragers en
geïnfecteerden) en meer potentiële ‘portes d’entrée’ (wonden, katheters en dergelijke) aanwezig.
Om een infectie te veroorzaken zijn grote aantallen bacteriën nodig. In aanwezigheid van vreemdlichamen, zoals
hechtingen en intravasculaire katheters, daalt de minimale infectiedosis echter sterk. Stolsels, of vermindering van
lokale doorbloeding in wonden, hebben een soortgelijk effect. Stafylokokken zijn niet goed bestand tegen verhitting,
maar wel tegen uitdroging en bevriezing, waardoor zij lang (enkele maanden) buiten hun natuurlijke gastheren in het
milieu (bijvoorbeeld op haar, huidschilfers en stof of inerte materialen) kunnen overleven en daarvandaan nieuwe
gastheren bereiken.
5.Desinfectie (zie voor uitwerking standaardmethoden blz 655)
Alle oppervlakken:standaardmethode 1.2
Oppervlakken (bloed):standaardmethode 2.1.2
Instrumenten (niet huid- of slijmvliesdoorborend, geen bloed):
standaardmethode 1.2
Instrumenten (niet huid- of slijmvliesdoorborend, wel bloed):
standaardmethode 2.2.2
Instrumenten (wel huid- of slijmvliesdoorborend):
standaardmethode 3.1
Textiel:standaardmethode 2.3.2
Intacte huid:niet van toepassing
Niet-intacte huid (wond):
niet van toepassing
Handen:standaardmethode 2.4.3
6
Staphylococcus aureus-infecties, inclusief MRSA
6.Verspreiding
F 6.1Risicogroepen
S. aureus-stammen verspreiden zich optimaal tussen mensen die dicht op elkaar leven zoals in zorginstellingen en
binnen het gezinsverband. Een verhoogd risico op infecties lopen:
• personen die drager zijn van S. aureus;
• pasgeborenen en ouderen;
• personen met huidaandoeningen zoals eczeem, psoriasis, verwondingen en brandwonden;
• patiënten met een verminderde weerstand (diabetes mellitus, cystic fibrosis, chronisch nierinsufficiëntie, agammaglobulinemia, chronisch granulomateuze ziekte en leveraandoeningen);
• intraveneuze drugsgebruikers;
• patiënten met langdurig gebruik van een intraveneuze katheter, hemodialyse, peritoneaal dialyse, shunts en
chirurgie in het algemeen;
• patiënten met een langdurige behandeling met immunosuppressiva (corticosteroïden, chemotherapie);
• patiënten met een influenza-infectie;
• patiënten met vreemdlichamen zoals hechtingen en fixateur externe.
6.2 Voorkomen in de wereld
S. aureus-infecties komen wereldwijd voor. De hoogste incidentie wordt gevonden in situaties waar veel mensen zijn
(crowding) en de persoonlijke hygiëne suboptimaal is. MRSA komt vooral voor in landen met een relatief hoog
antibioticagebruik en waar een minder intensief ’search and destroy MRSA-beleid’ wordt gevoerd. In Amerika en
Japan zijn al meer dan 50% van de klinische S. aureus-isolaten meticillineresistent. Het percentage MRSA onder de
invasieve S. aureus-isolaten in Europa varieert van minder dan 1% in Denemarken, Zweden en Nederland, tot ruim 50%
in Spanje, Frankrijk, Engeland en Italië. In landen waar MRSA veel voorkomt in ziekenhuizen is ook de prevalentie van
MRSA onder de open bevolking aan het stijgen (1 à 3 %). (www.earss.rivm.nl, Gor08)
F 6.3 Voorkomen in België
In België wordt het Nationaal surveillanceprogramma van ziekenhuisinfecties (NSIH)
uitgevoerd door het Wetenschappelijk Instituut Volksgezondheid. Sinds 1992 concentreert een nationaal surveillanceprogramma van nosocomiale infecties in België zich op septicemie, afdelingen intensieve zorgen (septicemie en
longontsteking), wondinfecties na bepaalde interventies en surveillance van specifieke pathogenen (Methycillin
resistant Staphyloccocus aureus - MRSA, Methycillin resistant Enterobacter aerogenes - MREA, Clostridium difficile).
In de tweede helft van 2008 was de proportie van MRSA in klinische SA-stammen van Vlaamse acute ziekenhuizen
23,1%. De globale incidentie van MRSA-dragerschap bij opname bedroeg 9,3 gevallen per 1000 opnames. Het globaal
gemiddeld incidentiecijfer (nosocomiale infecties) was 1,7/1000 opnames in Vlaanderen. (www.iph.fgov.be/nsih/
download/MRSA/MRSA2009/Rapnl_MRSA_AIG_0802.pdf). De prevalentie van MRSA onder de bewoners van
rusthuizen in België is 19,9%. (Denis09) De prevalentie van MRSA onder varkenshouders is 37.8%. (Denis09) De
meeste varkensbedrijven bevinden zich in Vlaanderen.
F 7.Behandeling
Bij oppervlakkige, gelokaliseerde infecties (niet impetigo), zonder koorts, is goede wondverzorging en goede hygiëne
afdoende. Als een vreemdlichaam bij de infectie een rol speelt wordt dit indien mogelijk verwijderd.
Bij uitgebreide laesies, met of zonder koorts, of bij invasieve infecties is lokale of systemische antibiotische therapie
geïndiceerd. Veel antibiotica dringen niet of zeer slecht door in pus, of zijn daarin onwerkzaam. Purulente laesies
worden daarom in principe behandeld met (chirurgische) incisie en drainage. In verband met de frequente penicillineresistentie (circa 80%) komt in de eerste plaats een penicillinaseresistente penicilline, zoals flucloxacilline, in
aanmerking. Bij overgevoeligheid voor penicillinen dient een deskundige te worden geraadpleegd voor het instellen
Staphylococcus aureus-infecties, inclusief MRSA
7
van adequate therapie.
Bij infecties waar toxinen een belangrijke rol spelen (Toxische Shock Syndroom) wordt geadviseerd clindamycine toe
te voegen om in een vroeg stadium de toxineproductie te blokkeren.
Behandeling van MRSA-infecties vindt plaats in overleg met een arts-microbioloog of infectioloog. Ook bij bekende
MRSA-dragers of patiënten met een hoog risico op MRSA-dragerschap is het bij ernstige infecties van belang om met
de arts-microbioloog of infectioloog te overleggen. Het kan immers noodzakelijk zijn voor een andere empirische
therapie te kiezen. Behandeling van MRSA geschiedt door de behandelaar in overleg met een arts-microbioloog of
infectioloog, volgens de behandelingsrichtlijnen beschreven door de BAPCOC (de Belgische Commissie voor de
coördinatie van het antibioticabeleid, http://www.health.belgium.be/eportal/Healthcare/Consultativebodies/
Commissions/Antibiotics/920107_NL?ie2Term=bapcoc&ie2section=83).
8. Primaire preventie
8.1 Immunisatie
Geen.
8.2 Algemene preventieve maatregelen
Algemene persoonlijke hygiëne.
Bij wondverzorging draagt men handschoenen.
9. Maatregelen naar aanleiding van een geval
(In deze paragraaf wordt steeds onder a. gesproken over S. aureus en onder b. over MRSA.)
9a S. aureus
Bij één patiënt met S. aureus-infectie: alleen de betrokken patiënt wordt indien nodig behandeld, zo nodig in overleg
met de arts-microbioloog of infectioloog.
Overige maatregelen zijn niet nodig, tenzij verspreiding van S. aureus-infecties is aangetoond.
9b MRSA
Bij één patiënt met MRSA-infectie: uitsluitend als er kans is op introductie van MRSA in een ziekenhuis of verpleeghuis
(verpleeghuisbewoners bezoeken regelmatig een ziekenhuis of personeel is werkzaam in een ziekenhuis en verpleeghuis) dient bron- en contactonderzoek rondom deze MRSA-patiënt plaats te vinden. Zie ook paragraaf 9.5. In de
anamnese dient wel aandacht besteed te worden aan mogelijk andere gevallen in de omgeving van de patiënt en aan
de mogelijke bron van de MRSA.
9.1Bronopsporing
9.1aS. aureus
Bronopsporing dient te geschieden bij een epidemische verheffing met S. aureus-infecties, afhankelijk van de aard en
de ernst van de infecties. Het opsporen en behandelen van (de bron(nen) en zijn) geïnfecteerde contacten is meestal
voldoende om een S. aureus-epidemie te bestrijden. Epidemiologische gegevens (bijvoorbeeld eerste ziektedag),
kweken en typeren kunnen clustering aantonen en de mogelijke bron en verspreidingspatronen aanwijzen.
9.1b MRSA
Het beleid bij individuele gevallen van MRSA wordt vormgegeven in de WIP-richtlijnen voor ziekenhuizen en
zorginstelling. De verantwoordelijkheid voor de uitvoering hiervan ligt bij de instelling zelf. Bij een cluster (2 of meer
gevallen, epidemiologisch en/of genetisch aan elkaar gelinkt) van MRSA-infecties buiten het ziekenhuis dient bron- en
contactonderzoek plaats te vinden. De uitvoering hiervan en verantwoordelijkheid hiervoor is afhankelijk van de
plaats waar de MRSA-infectie zich voordoet. Zie bijlage I voor bron- en contactonderzoek bij MRSA.
8
Staphylococcus aureus-infecties, inclusief MRSA
9.2Contactonderzoek
9.2a S. aureus
In geval van een cluster (twee of meer gevallen) met Staphylococcus aureus-infecties, en afhankelijk van de ernst van het
ziektebeeld of de aanwezigheid van eventueel recidiverende infecties, dient men de directe contacten (bijvoorbeeld
huisgenoten, crèche, klas, sportteam) van de indexpatiënt te onderzoeken op het hebben van S. aureus -infecties of
-dragerschap, en zo nodig behandelen (zie paragraaf 9.4).
9.2b MRSA
Indien er sprake is van een cluster van MRSA-infecties dient bron- en contactonderzoek plaats te vinden. De uitvoering
van en de verantwoordelijkheid hiervoor is afhankelijk van de setting waarin de MRSA-infecties zich voordoen. Zie
bijlage I voor bron- en contactonderzoek bij clusters van MRSA-infectie.
F 9.3 Maatregelen ten aanzien van patiënt en contacten
9.3a S. aureus
•
•
•
•
Handschoenen aan bij de verzorging van de patiënt.
Wondhygiëne.
Handen wassen of desinfecteren na fysiek contact met de patiënt.
Contacten met verschijnselen van S. aureus-infectie dienen te worden behandeld.
F 9.3b
–
F 9.4Profylaxe
9.4a S. aureus
Dragerschap van S. aureus komt dermate veel voor dat eradicatie hiervan slechts in uitzonderlijke situaties moet
worden nagestreefd. Neusdragerschap van S. aureus is op te heffen door korte behandelingen met antimicrobiële
neuszalf (mupirocine 2% 3 dd voor 5 dagen). Tot nu toe is deze profylaxe alleen zinvol gebleken voor dialysepatiënten
en preoperatief. Daarnaast kan profylaxe, zoals mupirocine of fusidinezuur in combinatie met desinfecterende zeep
(chloorhexidine), zinvol zijn voor patiënten met recidiverende huidinfecties, zoals furunculose. Indien deze profylaxe
niet afdoende blijkt, dienen ook huisgenoten (en eventueel huisdieren door de dierenarts) te worden gekweekt op
(neus)dragerschap en bij een positieve kweek te worden meebehandeld met mupirocine, al dan niet in combinatie
met desinfecterende zeep. Bij falen dient te worden overwogen of er sprake is van perineumdragerschap van S. aureus
of mogelijke resistentie voor mupirocine. Bij therapiefalen overlegt men met een deskundige (arts-microbioloog,
internist-infectioloog).
Dragerschapbehandeling heeft een grotere kans op falen als huidlaesies aanwezig zijn. Aanbeveling is eerst de laesies
te behandelen en dragerschapbehandeling in te stellen wanneer de laesies zijn gesloten. Men moet altijd beducht zijn
op rekolonisatie met S. aureus. Daarom is het raadzaam de dragerschapstatus na enkele weken te controleren en zo
nodig opnieuw te behandelen. Verder is het zinvol verzorgend personeel, dat aangetoond bron is van een S. aureusepidemie, een dragerschapbehandeling te geven, bijvoorbeeld mupirocine in combinatie met desinfecterende zeep.
Ook voor personeel geldt dat het de voorkeur verdient een eradicatietherapie pas te starten als eventuele huidaandoeningen zoals eczeem rustig zijn, omdat eradicatie van S. aureus dan een grotere kans op succes heeft.
F 9.4b
–
F 9.5 Wering van werk, school of kinderdagverblijf
9.5a S. aureus
Kinderen met impetigo mogen in principe school of kinderdagverblijf bezoeken. In uitzonderingsgevallen kan de
dienst Infectieziektebestrijding adviseren om in een schoolklas of in een groep van een kinderdagverblijf waar
meerdere kinderen impetigo hebben, óf wanneer een kind uitgebreide laesies heeft, de kinderen/het kind pas toe te
Staphylococcus aureus-infecties, inclusief MRSA
9
laten als de aandoening wordt behandeld met antibiotica of als de blaasjes zijn ingedroogd. Ingedroogde blaasjes zijn
niet besmettelijk.
Verzorgend personeel met een S. aureus-infectie, zoals een wondinfectie, dient deze af te dekken met ademend
wondverband. Als de laesies zich op de hand bevinden kan men handschoenen dragen. Personeel dat dergelijke
voorzorgsmaatregelen toepast hoeft niet te worden geweerd.
Andere beroepsbeoefenaren met veelvuldig lichamelijk contact met derden, zoals masseurs en schoonheidsspecialisten, die een bron blijken te zijn van S. aureus-infecties bij anderen, mogen geen cliënten en patiënten meer verzorgen.
Pas na een succesvolle dragerschapbehandeling kan de beroepsbeoefenaar het werk hervatten na controlekweken en
met inachtneming van hygiënische voorzorgsmaatregelen.
F 9.5b MRSA
In geval van MRSA-dragerschap bij kinderen of personeel van een kinderdagverblijf zijn geen aparte maatregelen
noodzakelijk. Indien MRSA-dragerschap is aangetoond bij kinderen of personeel van een medisch kinderdagverblijf
kan men voor eventuele acties overleggen met de dienst Infectieziektebestrijding.
F 10. Overige activiteiten
10.1Meldingsplicht
Geen.
F 10.2Inschakelen van andere instanties
−−
F 10.3Andere draaiboeken en richtlijnen
−−
−−
−−
−−
WIP-richtlijn ‘Beleid reiniging, desinfectie en sterilisatie in verpleeghuis en woonzorgcentrum’ www.wip.nl
WIP-richtlijn ‘MRSA, ziekenhuis’, www.wip.nl
WIP-richtlijn ‘Richtlijnen ten behoeve van de zorg voor mensen met een verstandelijke beperking’ www.wip.nl
WIP-richtlijnen ‘MRSA, Thuiszorg’, ‘MRSA, verpleeghuis’ en ‘MRSA, verzorgingshuis’, www.wip.nl
F 10.4Landelijk beschikbaar voorlichting- en informatiemateriaal
−− Web-based MRSA learning tool, www.mrsa-net.nl
−− Richtlijnen MRSA ziekenhuizen en woon- en zorgcentra: http://www.belgianinfectioncontrolsociety.be/index.
php?page=mrsa&hl=nl_NL
F 10.5Literatuur
− Baba T. et al. Genome and virulence determinants of high virulence community acquired mrsa. Lancet
2002;359:1819-1827.
− Denis O, Jans B, Deplano A et al. Epidemiology of methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA) among
residents of nursing homes. J Antimicrob Chemother 2009;64(6):1299-306.
− Denis O, Suetens C, Hallin M et al. Methicilline Resistant Staphylococus aureus ST398 in Swine Farm Personnel,
Belgium. Emerging Infectious Diseases 2009;15,7:1098-101
− Gezondheidsraad. MRSA-beleid in Nederland. Den Haag: Gezondheidsraad, 2006; publicatie nr 2006/17.
− Gillet Y. et al. Association between Staphylococcus aureus strains carrying gene for Panton-Valentine leukocidin and
highly lethal necrotising pneumonia in young immunocompetent patients. Lancet 2002; 359;753-759.
− Goettsch W, Geubbels E, Wannet W, Hendrix MGR, Wagenvoort JHT, Neeling AJ de. MRSA in Nederlandse verpleeghuizen 1989-1998: Een inventarisatie van gegevens uit het streeklaboratorium resistentiepeilingsproject.
Infectieziekten Bulletin 2002:11(1):1-4.
− Gordon RJ, Lowy FD. Pathogenesis of Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus Infection. Clinical Infectious
Diseases 2008;46;350 – 359.
− Hawkes M, Burton M, Conly J, Nicolle L, Barry C, Ford-Jones EL. Community-associated MRSA. Superbug at our
10
Staphylococcus aureus-infecties, inclusief MRSA
doorstep. Canadian Medical association, 2007;176:54-56.
− Hoepelman IM, Noorda J van der, Sauerwein R, Verbrugh HA. Microbiologie en Infectieziekten, tweede druk. Bohn
Stafleu Van Loghum 2002.
− Kessel RPM van, Dijk Y van, Nieuwenhuijs M. Stafylokokken in een opvanghuis. Infectieziekten Bulletin 2001;12(2).
− Kluytmans JAJW. Nasal Carriage of Staphylococcus aureus: the key to preventing staphylococcal disease.
Proefschrift (1996).
− Koning S. et al. Fusidic acid cream in the treatment of impetigo in general practice: double blind randomised
placebo controlled trial. BMJ. 2002 Jan 26;324(7331):203-6.
− Lier A van. Een cluster van PVL positieve Community Acquired MRSA. Infectieziekten Bulletin 2006;17(3):109-111.
− Lina G. et al. Involvement of Panton-Valentine Leukocidin-producing Staphylococcus aureus in primary skin
infections and pneumonia. Clin Infect Dis. 1999;29:1128-1132.
− Lowy FD. Staphylococcus aureus infections. NEJM 1998;339(8):520-532.
− Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport. Reactie op het Gezondheidsraad advies MRSA. Kamerstuk, 21
augustus 2007.
− Morroy G et al. Een cluster van PVL-positieve community associated MRSA rond een schoonheidsspecialiste.
Infectieziekten Bulletin 2007;18(7):232-233.
− Prevost G. et al. Epidemiological data on Staphylococcus aureus strains producing synergohymenotropic toxins. J
Med Microbiol 1995;42:45.
− Stacey AR, Endersby KE, Chan PC, Marples RR. An outbreak of methicillin resistant Staphylococcus aureus infection
in a rugby football team. Br J Sports Med. 1998;32(2):153-154.
− Stichting Werkgroep Antibioticabeleid (SWAB). Optimaliseren van het antibioticabeleid in Nederland XI SWAB
richtlijn Behandeling MRSA dragers. Amsterdam (2007)
− Timen A, Wannet W, Bos BJ, Heck M. Impetigo: de feiten op een rij. Infectieziekten Bulletin 2002;13(11):423-5.
− Vonk AG, Vandenbroucke-Grauls CMJE. Meticillineresistente Staphylococcus aureus (MRSA) in de gemeenschap.
NTVG 2007;151:401-7.
− Wannet WJB. et al. Bijzondere MRSA’s in Nederland. Stammen in het bezit van het Panton-Valentine Leucocidine
(PVL) gen. Infectieziekten Bulletin 2003;14(3):72 – 73.
− Wannet WJB. et al. MRSA in Nederlandse ziekenhuizen: surveillanceresultaten 2005-2006 en recente ontwikkelingen. Infectieziekten Bulletin 2007;18(10):347-351.
− Zetola N, Francis JS, Nuermberger EL, Bishai WR. Review Community-acquired meticillin-resistant Staphylococcus
aureus: an emerging threat. The Lancet Infectious Diseases 2005;5:275-286.
LCI april 2009
F Dit symbool markeert de paragrafen die aangepast zijn aan de Vlaamse situatie.
Staphylococcus aureus-infecties, inclusief MRSA
11