hier de Behandelovereenkomst

Elise Jeursen
Praktijk voor integratieve psychotherapie
en persoonlijke begeleiding
Behandelovereenkomst
Achternaam
:
Voornaam
:
Roepnaam
:
Geslacht
:
Geb. datum
:
Burgerlijke staat
:
Beroep
:
Adres
:
Postcode
:
Woonplaats
:
Telefoonnummers
:
E-mail adres
:
Burgerservicenummer
:
Verzekeringsmaatschappij
:
Polisnummer
:
ID-kaart of paspoortnummer :
1
Elise Jeursen
Praktijk voor integratieve psychotherapie
en persoonlijke begeleiding
Behandelovereenkomst
Algemene Informatie
1 Waaruit bestaat uw hulpvraag?
2 Indien er sprake is van een klacht: Hoe lang heeft u deze klacht al? Sinds wanneer ongeveer?
3 Welke artsen Specialisten heeft u geraadpleegd tot nu toe?
Zo volledig mogelijk svp.
4 Bent u momenteel onder medische /psychologische / psychiatrische behandeling?
5 Indien bekend, wat is de diagnose van uw huisarts specialist?
6 Wat zijn/waren de adviezen van uw huisarts specialist?
7 Welke behandeling/therapieën heeft u tot nu toe gevolgd?
8 Wat is het resultaat van de/deze behandeling(en) tot nu toe?
9 Gebruikt u op dit moment medicatie? Zo ja welke en hoe lang gebruikt u deze medicijnen?
10 Welke alternatieve therapieën heeft u voor de klacht(-en) naast de reguliere al gevolgd? Met
welk resultaat?
Gewenste situatie
11 Wat is het doel dat u met de therapie wilt bereiken?
2
Elise Jeursen
Praktijk voor integratieve psychotherapie
en persoonlijke begeleiding
Behandelovereenkomst
Afspraken in aanvulling op de behandelovereenkomst:
Op 1 april 1995 is de wet WGBO in werking getreden.
Deze wet versterkt de positie van de patiënt/cliënt ten opzichte van artsen, verloskundigen,
paramedici en andere hulpverleners. In de wet WGBO is onder meer geregeld; recht op informatie,
toestemmingsvereiste voor de behandeling, de plicht om patiënten/cliëntendossier aan te leggen,
recht op inzage in dit dossier, geheimhouding van patiënten/cliëntengegevens.
De therapeut en cliënt komen het volgende overeen:
Gezien het vertrouwelijke karakter van de therapie, kan de cliënt er van uitgaan dat de inhoud van
de therapie privé blijft. De cliënt zal eveneens zorgvuldig met deze relatie omgaan.


De cliënt stelt het wel/niet op prijs dat informatie vooraf bij de huisarts, specialist of collegatherapeut wordt ingewonnen,
Aanvullend of anders dan bovenstaande namelijk:
Alle informatie blijft tussen de cliënt en de psychotherapeut. Wanneer aan derden informatie
verstrekt dient te worden zal dat in overleg met de cliënt gebeuren
Het annuleren van een afspraak door een cliënt dient minimaal 24 uur van tevoren plaats te
vinden, anders wordt de voor u gereserveerde tijd in rekening gebracht.
Een sessie kost € ….. euro per uur, hiervoor ontvangt u een factuur.
Alle eventuele, nadelige gevolgen voortvloeiende uit het achterhouden van informatie aanwezig in
het medisch dossier bij de huisarts, zijn voor verantwoordelijkheid en rekening van de cliënt.
Datum:
Plaats:
Handtekening therapeut Elise Jeursen:
Naam cliënt:
Handtekening cliënt
(Voor minderjarigen handtekening van ouder of voogd)
3