ONDERBUIK KLACHTEN pathofysiologie en behandeling

ONDERBUIK KLACHTEN
pathofysiologie en behandeling
Lisbeth Mathus-Vliegen
Academisch Medisch Centrum
Universiteit van Amsterdam
[email protected]
ONDERBUIK KLACHTEN
•
•
•
•
•
•
•
•
Obstipatie
Diarree
Incontinentie
Zeurende / krampende buikpijn
Opgezette buik / meteorisme
Flatulentie
Melaena
Rectaal bloedverlies
13,2 per 1000
21,7 per 1000
1,2 per 1000
2-3 per 1000
4,5 per 1000
1,2 per 1000
7 (2-18) per 1000
PREVALENCE (%) OF GASTROINTESTINAL
SYMPTOMS
30
*
25
20
15
Age 30-64
Age 65-93
10
* p < 0.05
5
0
Frequent
abdominal
pain
Chronic
constipation
IBS
Talley et al., Gastroenterol 1992; 102: 895-901
Faecal
incontinence
Chronic
diarrhoea
ONDERBUIK KLACHTEN
grote moeilijkheidsgraad bij diagnose
•
•
•
•
Zeer variërend
Weinig specifiek
Veel organen betrokken
Incidentie objectiveerbare pathologie laag
Minder dan 10% objectiveerbare organische pathologie
Incidentie PDS 13-16 per 1000
Prevalentie PDS 19,6-25,8 per 1000
ALARMSYMPTOMEN/ RED FLAGS
bij chronische buikpijn
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Gewichtsverlies
Koortsepisoden
Recidiverend bloed bij de ontlasting
Veranderd defecatie patroon
Onverklaarde anemie
Positieve familie anamnese voor IBD of colorectaal carcinoom
Nachtelijke klachten
Meer dan 2 weken bestaande diarree
Algemene malaise
Leeftijd > 40 jaar
ONDERBUIK KLACHTEN
alarmsymptomen bij niet-acute buikklachten
Alarm symptoom
% consulten actief door
HA ernaar gevraagd
Gewichtsverlies
26%
Anorexie
37%
Braken >3 dagen
43%
Bloed bij de ontlasting
48%
Veranderd defecatiepatroon 75%
Familie anamnese/ koorts
?
Zelf meldend (> 40 jr)
10%
Bevestiging alarm (> 40 jr) 7 op de 100
Voorspellende waarde afzonderlijk alarmsymptoom laag
ONDERBUIK KLACHTEN
•
•
•
•
•
•
•
•
Obstipatie
Diarree
Incontinentie
Zeurende / krampende buikpijn
Opgezette buik / meteorisme
Flatulentie
Melaena
Rectaal bloedverlies
WATER- EN ELECTROLIETBALANS
Water
ml
nutritionele intake
1500
secretie maagdarmstelsel 7000
totaal
8500
Na
mEq
50
1000
1050
K
mEq
80
40
120
Chl
mEq
150
750
900
faecale excretie
200
5
10
3
Jejunum
Ileum
Colon
Absorptie
4-5 L van 9 L
3-4 L van 4-5 L
1-2 L van 1-2 L
Efficiëntie
50%
75%
>90%
DEFECATIE
Circulaire stationaire segmentale contracties
High amplitudo propagated contracties (HAPCs)
REFLEXEN
GASTROCOLISCHE REFLEX
RECTOSPHINCTERISCHE REFLEX
SAGITTAL VIEW OF ANORECTUM AT REST AND DURING STRAINING
Continence requires:
normal rectal sensation, tonic
contraction of puborectalis and
internal anal sphincter, maintenance
of anorectal angle between 80-110°
Defaecation requires:
relaxation of puborectalis with a 15°
straightening of anorectal angle,
descensus of perineum by 1-3.5 cm,
relaxation of external anal sphincter
ONDERBUIK KLACHTEN
•
•
•
•
•
•
•
•
Obstipatie
Diarree
Incontinentie
Zeurende / krampende
buikpijn
Opgezette buik / meteorisme
Flatulentie
Melaena
Rectaal bloedverlies
Bristol Stool Form Scale
OBSTIPATIE: OBJECTIEVE CRITERIA
• Defecatiefrequentie minder dan 3 maal per week
• Ontlastingsconsistentie, voor 40-60% uit water
bestaand in plaats van 75-80%
• Ontlastingsgewicht minder dan 30 gram per dag
• Verwijdering van minder dan 80% van de
markers op 3 achtereenvolgende dagen
ingenomen, na 5 dagen
FUNCTIONELE OBSTIPATIE
ROME III CRITERIA
2 of meer van de volgende criteria gedurende tenminste 12 weken
(niet-aaneengesloten) in voorafgaande 12 maanden (zonder
diarree, laxantia of klachten van IBS)
• persen bij de defecatie
harde ontlasting
incomplete evacuatie
gevoel van anorectale obstructie/ blockade
manuele manoevres ter evacuatie (digitale
evacuatie/ bekkenbodemondersteuning)
• < 3 defecaties per week
•
•
•
•
bij meer dan
een kwart van de
defecaties
OORZAKEN VAN OBSTIPATIE OF DEFECATIESTOORNIS
TRAGE BEWEGING DOOR HET COLON
Mechanische obstructie
Gestoorde colon motiliteit (slow transit constipation)
DEFECATIESTOORNIS
Obstructie op het niveau van de bekkenbodem
Gestoorde functie van bekkenbodem en externe anale sfincter
FUNCTIONELE OBSTIPATIE
Afwezigheid van primaire oorzaak, idiopathisch
OORZAKEN VAN OBSTIPATIE OF DEFECATIESTOORNIS
TRAGE BEWEGING DOOR HET COLON
Mechanische obstructie
colon carcinoom
compressie van buitenaf
strictuur (diverticulitis, M.Crohn, ischaemie,
chirurgische anastomose)
sigmoidvolvulus
Gestoorde colon motiliteit (slow transit constipation)
OORZAKEN VAN OBSTIPATIE OF DEFECATIESTOORNIS
Gestoorde colon motiliteit (slow transit constipation)
Prikkelbaredarmsyndroom
Intestinale myopathie
Gestoorde innervatie
* extrinsieke zenuwen
* intrinsieke zenuwen
Metabool/endocrien
Psychische factoren
Iatrogeen
sclerodermie; amyloidosis
chronische intestinale pseudo-obstructie
dwarslaesie; spina bifida (occulta); ziekte van
Parkinson; multiple sclerose; autonome
neuropathie (DM)
autonome neuropathie (DM); aganglionosis
(ziekte van Hirschsprung); laxantia-abusus;
ziekte van Chagas; chronische intestinale
pseudo-obstructie
hypercalciëmie; hypokaliëmie; dehydratie;
porfyrie; hypothyreoïdie; hyperparathyreoïdie
depressie; stress; anorexia nervosa
geneesmiddelen; immobilisatie
OORZAKEN VAN OBSTIPATIE OF DEFECATIESTOORNIS
Geneesmiddelen
Analgetica
acetylsalicylzuur, NSAIDs
Antacida
calciumcarbonaat, aluminiumhydroxide
Anticholinergische effecten
Anticholinergica
butylscopolamine
Antidepressiva
tricyclische: amitriptyline, nortriptyline
Antihistaminica
Antipsychotica/ neuroleptica / hypnotica
Anti-epileptica
Antihypertensiva
α1 en β blokkers, calciumantagonisten
Anti-aritmica
disopyramide
Anti-Parkinson
amantadine, selegiline, biperideen, orfenadrine
Diuretica
furosemide
Opioïden
codeïne in hoestdrank, morfine, loperamide
Supplementen
ijzer, calcium
Sympaticomimetica
efedrine, terbutaline
ondansetron, alosetron
5HT3 antagonisten
OORZAKEN VAN OBSTIPATIE OF DEFECATIESTOORNIS
TRAGE BEWEGING DOOR HET COLON
Mechanische obstructie
Gestoorde colon motiliteit (slow transit constipation)
DEFECATIESTOORNIS
Obstructie op het niveau van de bekkenbodem
Rectumprolaps
Rectocèle
Rectum intussusceptie
Enterocèle
Descensus perinei
Pijnlijke anale afwijkingen (anale fissuur, getromboseerd hemorroïd)
Gestoorde functie van bekkenbodem en externe anale sfincter
Bekkenbodem dyssynergie (spastisch bekkenbodem syndroom, anismus)
Gestoorde motorische en sensibele innervatie (dwarslesie, n.pudendus lesie)
OORZAKEN VAN OBSTIPATIE OF DEFECATIESTOORNIS
TRAGE BEWEGING DOOR HET COLON
Mechanische obstructie
Gestoorde colon motiliteit (slow transit constipation)
DEFECATIESTOORNIS
Obstructie op het niveau van de bekkenbodem
Gestoorde functie van bekkenbodem en externe anale sfincter
FUNCTIONELE OBSTIPATIE
Afwezigheid van primaire oorzaak, idiopathisch
Onvoldoende voedselinname (energie inname)
Onvoldoende vezelinname
Onvoldoende vochtinname
Onvoldoende lichamelijke activiteit
Verwaarlozing defecatiedrang
Onvoldoende buikpers
Onvoldoende sanitaire voorzieningen
BEHANDELING OBSTIPATIE
Behandeling primaire ziekte
Leefstijl verandering / re-educatie defecatie gewoonte
vezelrijke voeding
vocht inname
lichamelijke activiteiten
beantwoorden defecatie drang (ontbijt, maaltijden)
Stapsgewijze introductie van laxantia
werkingsmechanisme / bijwerkingen
evidence-based
IN NEDERLAND VERKRIJGBARE LAXANTIA
BULKVORMERS
2-3 dagen
Psylliumvezels (volcolon®, metamucil®) 4-15 g/d
10-20 g/d
Sterculiagom (normacol®)
Tritici testa (fiberform®)
7-10 g/d
MACROGOL-LAXANTIA
1-2 dagen
PEG 4000 (forlax®)
PEG 4000 + elektrolyten (colofort®)
PEG 3350 + elektrolyten (transipeg®, movicolon®, kleanprep®)
OSMOTISCH WERKZAME LAXANTIA
Magnesiumoxide
1-6 g/d
Magnesiumhydroxide
Natriumsulfaat
3-6 uur
Natriumfosfaat
Magnesiumsulfaat (bitterwater)
Lactulose (legendal®, duphalac®)
10 g/d )
1-2 dagen
Lactitol (importal®)
10 g/d )
IN NEDERLAND VERKRIJGBARE LAXANTIA
CONTACTLAXANTIA
Bisacodyl (dulcolax®, nourilax®)
5-10 u
Picozwavelzuur
10-14 u
Sennosiden (prunacolon®,x-praep®, herbesan®, 4-12 u
agiolax®, senna®, sennocol®)
KLYSMATA
Docusinezuur (norgalax®, klyx®)
Osmotisch clysmata (colex®, practo-clyss®, microlax®, klyx®)
Bisacodyl
SUPPOSITORIA
Bisacodyl (dulcolax®)
ONDERBUIK KLACHTEN
•
•
•
•
•
•
•
•
Obstipatie
Diarree
Incontinentie
Zeurende / krampende
buikpijn
Opgezette buik / meteorisme
Flatulentie
Melaena
Rectaal bloedverlies
DIARREE
• Passage van dunne ontlasting
• Passage van > 200 g/d
• Defecatie frequentie > 3 maal/d
American Center for Disease Control and Prevention (CDC)
1e studie 1978-1987 diarree doden: 51% > 74 jr
2e studie N=87.000 diarree doden n=514: 85% > 65 jr en 3%
> 80 jr
INFECTIEUZE OORZAKEN VAN ACUTE
DIARREE
KOORTS +
KOORTS –
BLOED +
Salmonella, Shigella, Amoebendysenterie,
Vibrio,
E.coli
Campylobacter
BLOED –
Salmonella, Shigella, Giardia, rotavirus,
Yersinia,
norwalkvirus, enterogene
Campylobacter
E.coli, cryptosporidiose,
microsporidiose
Toxines S. aureus, B.
cereus, C. perfringens
DIFFERENTIATIE VAN CHRONISCHE
DIARREE
Klachtenduur
Optreden
Pijn
Pijn bij defecatie
Fecesbijmenging
Hoeveelheid
Organische diarree
Functionele diarree
weken-maanden
hele dag, vaak
´s nachts
geen tot constante
pijn
geen relatie
soms slijm, evt.
bloed
> 500 g/d
> 6 maanden
zelden ´s nachts,
m.n. ´s ochtends
krampend,
intermitterend
afnemend
vaak slijm, zelden
bloed
< 500 g/d
DIFFERENTIATIE VAN CHRONISCHE DIARREE
Osmotische diarree Secretoire diarree
Faeces productie L
< 1 liter/d
Diarree na 48u vasten stopt
> 1 liter/d
blijft
Osmolaliteit mOsmol 350-450
290
Faeces Na+ mmol/l
30
100
Faeces K+ mmol/l
30
40
Faeces osmol – 2x
([[Na+] + [K+]) →
osmotic gap
Faeces pH
400 – 2*(30 + 30)=
280
> 140
<7
290 – 2*(100 + 40)=
10
< 100
7
DIARREE
• OSMOTISCHE DIARREE
• niet tot slecht resorbeerbare stoffen (sorbitol, fructose,
magnesium zouten, lactulose, fosfaten)
• malabsorptie (koolhydraten, vet)
• versnelde maagdarmpassage (maagresectie, dunne
darmresectie)
• SECRETOIRE DIARREE
• MOTORISCHE DIARREE / MOTILITEIT STOORNIS
DIARREE
• OSMOTISCHE DIARREE
• SECRETOIRE DIARREE
• infecties
toxines (V. cholera, E. coli, staphylococcen)
darmwandinvasie (shigella, salmonella, E.coli,
virussen)
• malabsorptie (galzuren, hydroxyvetzuren)
• hormonale afwijkingen (medullair schildklierca, VIPoma,
carcinoïd)
• MOTORISCHE DIARREE / MOTILITEIT STOORNIS
DIARREE
• OSMOTISCHE DIARREE
• SECRETOIRE DIARREE
• MOTORISCHE DIARREE / MOTILITEIT STOORNIS
• hypomotiliteit (diabetische neuropathie, sclerodermie)
• hypermotiliteit (hyperthyreoïdie, carcinoïd, maagresectie,
vagotomie)
MEDICATIE EN DIARREE
• Antihypertensiva
β-blockers, ACE remmers,
vaatverwijders, calciumantagonisten
statines, gemfibrozil
digitalis glycosiden, kinidine
furosemide, acetazolamide
magnesiumsulfaat, magnesiumoxide
ursochol
Cholesterolverlagers
Anti-aritmica
Diuretica
Antacida
Galzure zouten
Laxantia
Prostaglandine analoga
misoprostol
Antibiotica, antiparasitaire en antivirale middelen
Neurologische medicatie
L-dopa, lithium, SSRIs, riluzole,
carbamazepine, meprobamaat
• Antidiabetica
metformine, biguaniden, acarbose
• Meng groep
NSAIDs, colchicine, theofylline,
schildklierhormoon, bifosfonaten
•
•
•
•
•
•
•
•
•
THERAPIE DIARREE
Acute diarree
Chronische diarree
vochttoediening, dieetmaatregelen, ORS
antidiarreïca: van opiaten afgeleide
middelen: loperamide(-oxide)*
evt. antibiotica (cotrimoxazol,
metronidazol)
causale therapie indien mogelijk
antidiarreïca: van opiaten afgeleide
middelen: loperamide(-oxide)
galzoutbindende harsen: cholestyramine
bulkvormers zonder extra water
* Contraindicaties – acute diarree met koorts en paradoxe diarree
ONDERBUIK KLACHTEN
•
•
•
•
•
•
•
•
Obstipatie
Diarree
Incontinentie
Zeurende / krampende buikpijn
Opgezette buik / meteorisme
Flatulentie
Melaena
Rectaal bloedverlies
INDELING INCONTINENTIE VOLGENS PARKS
Graad 1
Graad 2
Graad 3
Graad 4
continent
incontinent voor flatus, vocht
incontinent voor dunne ontlasting
incontinent voor ontlasting
DIFFERENTIAAL DIAGNOSE FECALE
INCONTINENTIE
• Anatomische afwijkingen
– Fistels, rectale prolaps
– Anorectaal trauma
– Anorectale infectie, mucosa afwijkingen bij IBD
• Neurologische afwijkingen
– CZS
– Perifeer ZS
dementie, mentale retardatie, sedatie
CVA, hersentumor, tabes dorsalis, MS
cauda equina syndroom
polyneuropathie (DM, traumatisch)
fecale impactie
• Spierafwijkingen
– Dwarsgestreepte spier
– Gladde spier
myasthenia gravis, myopathie, spier dystrofie
interne sfincterzwakte (radiatie proctitis, DM)
afgenomen rectum compliance (proctitis door
radiatie en IBD; ischemie)
BEHANDELING FECALE INCONTINENTIE
Overflow incontinentie door fecesimpactie en fecale retentie
(manueel) leegruimen, leegspoelen gehele colon, laxantia met clysmata
vezelrijk en bulkvormers
Reservoir incontinentie
IBD behandelen
bekkenbodem fysiotherapie, biofeedback, rectale ballon training, electrostimulatie
verminderen voedingsvezels, antidiarreïca en geprogrammeerde defecatie
Rectosphincterische incontinentie
anale incontinentie tampon
bekkenbodem fysiotherapie, biofeedback, rectale ballon training, electrostimulatie
anterieure sfincter plastiek / dynamische gracilis plastiek/ sacrale neuromodulatie
ONDERBUIK KLACHTEN
•
•
•
•
•
•
•
•
Obstipatie
Diarree
Incontinentie
Zeurende / krampende
buikpijn
Opgezette buik / meteorisme
Flatulentie
Melaena
Rectaal bloedverlies
BUIKPIJN
ACUUT
Darmischemie
CHRONISCH
Angine abdominale/ chronische
mesenteriaal ischemie
Verklevingen / strengileus
Geperforeerd maagulcus
Ingeklemde liesbreuk
Lactose intolerantoe
Coeliakie
Colorectaal carcinoom
Acute appendicitis
Diverticulitis
Inflammatoir darmlijden
Diverticulitis
PDS (IBS)/ diverticulose
PRIKKELBAAR DARMSYNDROOM (PDS, IBS)
Ten minste 12 weken in de afgelopen 12 maanden klachten van buikpijn
of ongemak dat 2 van de 3 kenmerken heeft:
1) verlichting door defaecatie en/of
2) gepaard gaande met veranderde defaecatiefrequentie en/of
3) gepaard gaande met verandering in uiterlijk van ontlasting
obstipatie-predominant
diarree-predominant
1. minder dan 3 defaecaties/wk
2. meer dan 3 defaecaties/wk
3. harde keutelvormige ontlasting 4. brijig, dun, waterdunne ontlasting
5. persen tijdens ontlasting
6. sterke aandrang
7. gevoel van incomplete ontlediging
8. slijm/wit materiaal bij ontlasting
9. buikopzetting, vol of opgeblazen gevoel
Thompson et al., Gut 1999;45, suppl II, II43-II47
ALGORITME PDS
patiënt met abdominale pijn, veranderd defecatie
patroon en klachten van meteorisme, aandrang en slijm
Burke Understanding Irritable Bowel Syndrome 2003
ALGORITME PDS
aanwezigheid van Red Flags/ alarmsymptomen
Laboratorium
Anemie
Leucocytose
Hoge BSE of CRP
Abnormale chemie
Abnormaal TSH
Burke
Understanding Irritable Bowel Syndrome 2003
Anamnese
Lichamelijk
Ongewenst gewichtsverlies onderzoek
Ernstige chronische diarree
of obstipatie
Rectaal bloedverlies
Oudere patiënt (>50 jr)
Familiaal voorkomen IBD,
coeliakie, maagdarmkanker
Eigen voorgeschiedenis van
colon ziekte
Anamnese van reizen
Recent antibiotica gebruik
ALGORITME PDS
aanwezigheid van Red Flags/ alarmsymptomen
Alarmsymptomen aanwezig
Geen alarmsymptomen
Diagnostische testen
Positieve diagnose PDS
Behandeling evalueren na 46 weken
Burke
Understanding Irritable Bowel Syndrome 2003
Geen effect
Wel effect
In FU cave verergerende of
nieuwe klachten
THERAPIE PDS
Uitleg en geruststelling
Voedingsadviezen
Obstipatie
psyllium, isphagula
Diarree
loperamide (oxide), cholestyramine
Pijn
acuut postprandiaal: anticholinergica
chronisch: mebeverine, amitriptyline
• Psychologische begeleiding
•
•
•
•
•
–
–
–
–
Hypnotherapie
Cognitieve gedragstherapie
Relaxatie training
Analytische psychotherapie
SYSTEMATIC REVIEW TREATMENT IBS
Fibre 12 RCT
N=591
Bran 5 RCT
N=221
Isphagula 6 RCT
N=321
Antispasmodics
21 RCT N=1778
Peppermint oil
persistent
symptoms T
52%
persistent
symptoms P
57%
RR
NNT/NNH
0.87
(0.76/1.0)
11 / ?
54%
54%
52%
64%
39%
56%
26%
65%
1.02
(0.82/1.27)
0.78
(0.63/0.96)
0.68
(0.57/0.81)
0.43
(0.32/0.59)
6/?
5 / 17.5
2.5 / ?
Ford et al., BMJ 2008;337:a2313
SYSTEMATIC REVIEW TREATMENT IBS
persistent
symptoms T
Antidepressants 13 42%
RCT N=789
TCA
41%
9 RCT N=575
SSRI
44%
5 RCT N=230
51%
Psychological
therapies
20 RCT N=1278
Ford et al., Gut 2009;58:
367-378
persistent
symptoms P
65%
60%
71%
73%
RR
NNT/NNH
0.66
(0.57/0.78)
0.68
(0.56/0.83)
0.62
(0.45/0.87)
0.67
(0.57/0.79)
4/?
4/?
3.5 / ?
4/?
ONDERBUIK KLACHTEN
•
•
•
•
•
•
•
•
Obstipatie
Diarree
Incontinentie
Zeurende / krampende
buikpijn
Opgezette buik / meteorisme
Flatulentie
Melaena
Rectaal bloedverlies
FLATULENTIE/ METEORISME
FLATULENTIE
METEORISME
• Zelden pathologie
• Afhankelijk van eten en
drinken
• Giardia infestatie
• Lactose intolerantie
• Met buikpijn, opgezette buik
en boeren → PDS
• Functionele gastrointestinale
stoornis, met gespannen opgezet
gevoel en/of zichtbare opzetting
van de buik, vaak met borborygmi
en overmatige winderigheid
• Aerofagie
GASVORMING
Voeding met 200 gram gebakken bonen in tomatensaus
totaal gasvolume ml/24u
H2 volume ml/24u
CO2 volume ml/24u
restant gas (o.a. N2) ml/24u
flatus (ml per flatus)
flatus episodes per 24 u
flatus ml/u overdag/´´s nachts
705
361
68
213
90
9
34 / 16
Tomlin et al., Gut 1991; 32: 665-670
ONDERBUIK KLACHTEN
•
•
•
•
•
•
•
•
Obstipatie
Diarree
Incontinentie
Zeurende / krampende
buikpijn
Opgezette buik / meteorisme
Flatulentie
Melaena
Rectaal bloedverlies
MELAENA
teerzwarte, kleverige, zoetruikende ontlasting
Ulcus
Oesofagits / gastritis
40-60%
20%
Varices
Neoplasmata
7-9%
4-5%
Andere oorzaak (Dieulafoy,
angiodysplasie, Barrett ulcus,
aorto-enterale fistel)
Geen oorzaak
8-12%
14-16%
Van Leerdam et al., Am J Gastroenterol 2003;98:1494-1499
ANAAL BLOEDVERLIES
n=290; 56% ♀; 18-75 jaar (30% > 50 jr); met FU > 1 jr
Colorectale maligniteit
Poliepen
IBD
3%
2%
5%
Niet-ernstige aandoeningen
- Hemorroïden
- Fissuur
- Proctitis
- Infecties
- Diverticulose
Onbekende oorzaak, maar
gezond
30%
16%
7%
4%
2%
0,6%
60%
Fijten et al., Fam Pract 1995;12:279-286