richtlijn dehydratie en vochttoediening

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
Richtlijn
Dehydratie en vochttoediening
Colofon
De eerste versie van de richtlijn Dehydratie en vochttoediening werd in 2001 geschreven als
onderdeel van de richtlijnen palliatieve zorg van het Integraal Kankercentrum MiddenNederland.
In 2005 werd de richtlijn herschreven door E. de Nijs, A. de Graeff, M.B. Kuyper en R.J.A.
Krol en opgenomen in de eerste druk van het VIKC-richtlijnenboek.
De huidige versie werd in 2010 gereviseerd door:
 E. de Nijs, verpleegkundig specialist palliatieve zorg, Kenniscentrum Palliatieve Zorg
Utrecht, UMC Utrecht
 A. de Graeff, internist-oncoloog, UMC Utrecht en arts Academisch Hospice Demeter, De
Bilt
19
20
21
22
Commentaar werd geleverd door:
 G. Uyttewaal, verpleegkundige
Herziening Richtlijn Dehydratie en vochttoediening/Versie 5/2-3-2010
Pagina 1
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
INLEIDING
Onder dehydratie wordt een tekort aan lichaamswater verstaan. Er bestaat geen algemeen
aanvaard criterium wanneer er sprake is van dehydratie. Een tekort van een hoeveelheid
lichaamswater overeenkomend met 3% van het totale lichaamsgewicht wordt soms
aangehouden als grenswaarde. Onder terminale dehydratie wordt dehydratie bij stervende
patiënten verstaan, waarbij deze patiënten niet meer in staat zijn de benodigde hoeveelheid
vocht tot zich te nemen. Terminale dehydratie is een belangrijke component van de zgn. ‘final
common clinical pathway’: de laatste fase voorafgaande aan het sterven, waarin algehele
verzwakking, bedlegerigheid en onvermogen tot drinken op de voorgrond staan.
In deze richtlijn wordt vooral ingegaan op de symptomen van dehydratie en op de afwegingen
die een rol spelen bij de beslissing om al dan niet vocht toe te dienen aan patiënten met een
levensverwachting van dagen tot maximaal 1 à 2 weken..
PATHOFYSIOLOGIE
Regulatie van water- en natriumhuishouding
De hoeveelheid water in het lichaam wordt bepaald door het evenwicht tussen de inname van
vocht (onder normale omstandigheden via de mond) en de uitscheiding (onder normale
omstandigheden vooral via de nier, in veel mindere mate met de ontlasting (ca. 100 ml/dag),
via de huid (400-500 ml/dag) en met de uitademing (300-400 ml/dag)). Bij dehydratie is dit
evenwicht verstoord ten gevolge van een verminderde inname, een verhoogd verlies of een
combinatie van beide.
De inname en uitscheiding van water wordt gereguleerd door een aantal factoren, waarbij met
name ook het serumnatriumgehalte een belangrijke rol speelt. Regulatie van water- en
natriumhuishouding is dan ook nauw met elkaar verbonden. Er wordt hierbij onderscheid
gemaakt tussen volumeregulatie (op peil houden van de hoeveelheid water in het lichaam) en
osmoregulatie (constant houden van het serumnatriumgehalte).
Zowel een afname van de hoeveelheid water in het lichaam als een stijging van het
serumnatriumgehalte leiden onder normale omstandigheden tot:
 verminderde uitscheiding van water door de nier (door verhoogde aanmaak van
antidiuretisch hormoon (ADH = vasopressine) in de hypofyse)
 dorstgevoel en daardoor verhoogde inname van vocht
Hierdoor treedt een toename op van de hoeveelheid water in het lichaam en/of een afname
van het serumnatriumgehalte.
Hogere leeftijd en ziekte kunnen leiden tot belangrijke veranderingen in de volume- en
osmoregulatie. Dit heeft te maken met een afgenomen hoeveelheid totaal lichaamswater, een
sterk afgenomen dorstprikkel en verminderd vermogen tot retentie van water en natrium door
de nier. Als gevolg hiervan treedt dehydratie bij oudere en/of zieke patiënten sneller op. In
veel gevallen gaat dit echter niet gepaard met een dorstprikkel of andere klachten.
Anderzijds hebben terminaal zieke patiënten minder vocht nodig dan andere patiënten. Dit
hangt samen met:
 verminderd lichaamsgewicht waardoor de totale hoeveelheid lichaamswater en daarmee
de benodigde hoeveelheid vocht is afgenomen
 verminderde uitscheiding door verhoogde productie van ADH als gevolg van chronische
misselijkheid, medicatie (met name opioïden) en/of metabole veranderingen ten gevolge
van het anorexie-cachexie syndroom
 verminderd verlies via de huid en ademhaling als gevolg van verminderde lichamelijke
activiteit
Herziening Richtlijn Dehydratie en vochttoediening/Versie 5/2-3-2010
Pagina 2
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
Dehydratie en dorst
Bij dehydratie is het serumnatriumgehalte meestal normaal (isotone dehydratie). Dehydratie
kan echter ook gepaard gaan met een verlaagd serumnatriumgehalte (hyponatriëmie) of
verhoogd serumnatriumgehalte (hypernatriëmie). Men spreekt in deze gevallen van
hypotone resp. hypertone dehydratie. De verschijnselen van dehydratie kunnen hier in
belangrijke mate mee samenhangen. Een hypertone dehydratie geeft vaak ernstige
dorstklachten en behoeft vrijwel altijd behandeling.
Hypertone en hypotone dehydratie zijn zeldzaam in de palliatieve fase. Hypertone dehydratie
wordt met name gezien bij diabetes insipidus, hypotone dehydratie bij gebruik van diuretica
en bij bijnierinsufficiëntie.
Hypotone dehydratie treedt op als er relatief meer tekort aan zout is dan aan water; dit kan in
de hand gewerkt worden doordat de tekorten met (oraal of parenteraal toegediende) hypotone
oplossingen (d.w.z. water met lage natriumconcentraties) worden aangevuld. Bij hypertone
dehydratie is de omgekeerde situatie aan de orde. Met andere woorden: of er sprake is van een
hypotone, isotone of hypertone dehydratie is niet alleen afhankelijk van de oorzaak van de
dehydratie, maar ook van de maatregelen die door de patiënt of de hulpverleners genomen
zijn om de tekorten aan te vullen.
Dorstgevoel wordt primair bepaald door het serumnatriumgehalte en de hoeveelheid water in
het lichaam. Een verhoging van het serumnatriumgehalte leidt vrijwel altijd tot een
dorstgevoel. De relatie tussen de hoeveelheid water in het lichaam en dorstgevoel is
gecompliceerder. Een belangrijke factor hierbij is het al dan niet optreden van een droge
mond. Echter:
 een verlaagde hoeveelheid water in het lichaam leidt niet altijd tot klachten over een droge
mond
 een droge mond (zie Richtlijn ‘Klachten van de mond’) kan optreden zonder dat er sprake
is van dehydratie, als gevolg van:
o mondademhaling
o infecties van de mond, o.a. met Candida
o bijwerkingen van chemotherapie of radiotherapie
o bijwerkingen van medicatie (o.a. diuretica, middelen met anticholinergische
(bij)werking, opioïden)
o niet eten en drinken
o gebruik van zuurstof en/of het uitzuigen van de mond- en keelholte
o syndroom van Sjögren
Ook andere factoren, zoals leeftijd en bewustzijn beïnvloeden het dorstgevoel. Op hogere
leeftijd en bij gedaald bewustzijn neemt het dorstgevoel af.
Zowel uit de praktijk als uit experimenteel onderzoek blijken ook andere factoren dan alleen
de correctie van het serumnatriumgehalte en de hoeveelheid water in het lichaam een rol te
spelen bij het lessen van dorst. Dorst kan verdwijnen voordat een significante correctie van
het serumnatriumgehalte of de hoeveelheid water in het lichaam is opgetreden. De
temperatuur en aard van het toegediende vocht hebben invloed op het vermogen tot lessen van
het dorstgevoel. Het is denkbaar dat lokale factoren in de mondkeelholte (bijv. lokale
osmotische druk in het slijmvlies van de mondkeelholte) hierbij een rol spelen.
ETIOLOGIE
Dehydratie kan optreden als gevolg van:
 verminderde inname van vocht:
Herziening Richtlijn Dehydratie en vochttoediening/Versie 5/2-3-2010
Pagina 3
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
o algehele achteruitgang en afgenomen dorstprikkel
o sufheid/verwardheid
o klachten van de mond
o slikklachten/passageklachten van slokdarm of maag
o anorexie, snelle verzadiging, misselijkheid, ileus
 verhoogd verlies van vocht:
o gastro-intestinaal
- braken
- maagdrainage
- diarree
- fistels
- bloeding in maagdarmkanaal
o renaal
- gebruik van diuretica
- hyperglykemie
- versterkte diurese na opheffen van obstructie van urinewegen
- hypercalciëmie
- bijnierinsufficiëntie
- ‘salt-losing’ nefropathie
- diabetes insipidus (centraal of perifeer)
o via de huid
- excessief zweten (met of zonder koorts)
- huidlaesies (bijv. oncologische ulcera met veel exsudaat)
 sekwestratie (d.w.z. ophoping van vocht in bepaalde lichaamscompartimenten)
o ascites
o pleuritis carcinomatosa
o ileus
o bloeding in subcutane weefsels, buikholte of thorax
In de palliatieve fase en zeker in de terminale fase is een verminderde vochtinname de
belangrijkste factor. In sommige gevallen kunnen andere bovengenoemde factoren mede of
hoofdzakelijk een rol spelen.
DIAGNOSTIEK
De diagnose dehydratie wordt primair gesteld op basis van anamnese en lichamelijk
onderzoek. De criteria hiervoor zijn niet eenduidig. In sommige gevallen (m.n. bij verdenking
op elektrolytstoornissen) kan laboratoriumonderzoek een zinvolle aanvulling op de
diagnostiek zijn. In de terminale fase is er zelden een indicatie voor laboratoriumonderzoek.
Anamnese en lichamelijk onderzoek
Dehydratie kan leiden tot een scala van klachten en verschijnselen zoals:
 dorst; of en in welke mate dit optreedt is moeilijk aan te geven. Dit is mede afhankelijk
van de oorzaak en de snelheid van ontstaan. In de terminale fase wordt het voorkomen
hiervan waarschijnlijk overschat doordat dorst verward wordt met klachten ten gevolge
van een droge mond door andere oorzaken dan dehydratie
 droge lippen, mond en tong
 droge huid en verminderde huidturgor
 ingevallen gezicht en oogkassen
 vermoeidheid/lethargie
Herziening Richtlijn Dehydratie en vochttoediening/Versie 5/2-3-2010
Pagina 4
173
174
175
176
177
178
179
180
181
182
183
184
185
186
187
188
189
190
191
192
193
194
195
196
197
198
199
200
201
202
203
204
205
206
207
208
209
210
211
212
213
214
215
216
217
218
219
220
221





obstipatie
spiertrekkingen
gewichtsverlies
verminderde urineproductie (treedt vaak al in een vroeg stadium op)
verlaagde bloeddruk, aanvankelijk alleen in staande houding (orthostatische hypotensie),
leidend tot (neiging tot) syncope
 tachycardie (snelle hartslag)
 neuropsychiatrische verschijnselen: zwakte, apathie, delier (onrust en/of verwardheid),
insulten, bewustzijnsdaling tot coma
Veel van bovengenoemde klachten en verschijnselen zijn echter aspecifiek en kunnen ook
optreden zonder dat er sprake is van dehydratie. Ook is er vaak geen duidelijk verband tussen
de mate van dehydratie en de ernst van de klachten en verschijnselen. Dit betekent dat
toediening van vocht bovenstaande problemen lang niet altijd oplost.
Verder kunnen klachten en verschijnselen optreden, die samenhangen met de oorzaak van de
dehydratie, zoals bijv. braken, diarree of polyurie.
Pijn is geen symptoom van dehydratie. Er zijn zelfs aanwijzingen dat ondervoeding en
dehydratie leiden tot productie van mediatoren, zoals gamma-aminoboterzuur, ketonen en
opioïde peptiden die een analgetisch effect hebben. Verder is het denkbaar dat door
dehydratie afname van oedeem rondom de tumor optreedt, waardoor pijnklachten als gevolg
van de tumor en/of metastasen zouden kunnen afnemen.
Het dagelijks wegen van een patiënt (indien mogelijk en uitsluitend bij een levensverwachting
van enkele weken of langer) kan een hulpmiddel zijn om veranderingen in de hydratietoestand
en het effect van vochttoediening te monitoren. Het registreren van de urineproductie en de
concentratie c.q. kleur van de urine kan eveneens gebruikt worden als maat voor de
hydratietoestand.
Laboratoriumonderzoek
Laboratoriumonderzoek is alleen zinvol als dit consequenties heeft ten aanzien van de
besluitvorming rond behandeling en toediening van vocht.
Bij laboratoriumonderzoek kunnen de volgende afwijkingen gevonden worden (als gevolg
van dehydratie of als uiting van de oorzaak ervan):
 nierfunctiestoornissen als gevolg van verminderde doorbloeding van de nier (prerenale
nierinsufficiëntie); hierbij is het serumureum sterker verhoogd dan het serumcreatinine
 elektrolytstoornissen, met name verlaagd of verhoogd serumnatriumgehalte (hypo/
hypernatriëmie); afhankelijk van de oorzaak van dehydratie kan er ook sprake zijn van een
verlaagd of verhoogd serumkaliumgehalte of van stoornissen in het zuur-base-evenwicht;
bij hypercalciëmie als oorzaak van dehydratie wordt een verhoogd serumcalciumgehalte
gevonden (zie Richtlijn Hypercalciëmie)
 lage natriumconcentratie in de urine (<20 mmol/l) (NB bij renale oorzaken van dehydratie
kan de natriumconcentratie in de urine juist verhoogd zijn)
 hoog soortelijk gewicht van de urine
 verhoogde hematocriet
 verhoogd serumeiwit/albumine
 hyperglykemie bij ontregelde diabetes mellitus
Een probleem bij de interpretatie van een deel van bovengenoemde laboratoriumbevindingen
is dat preëxistente waardes verlaagd kunnen zijn:
 verlaagd serumcreatinine t.g.v. afgenomen spiermassa
 verlaagd serumureum door verminderde functie van de lever
 verlaagde hematocriet door anemie
Herziening Richtlijn Dehydratie en vochttoediening/Versie 5/2-3-2010
Pagina 5
222
223
224
225
226
227
228
229
230
231
232
233
234
235
236
237
238
239
240
241
242
243
244
245
246
247
248
249
250
251
252
253
254
255
256
257
258
259
260
261
262
263
264
265
266
267
268
269
270
271

verlaagd serumeiwit in samenhang met leverfunctiestoornissen en/of metabole
afwijkingen bij het anorexie-cachexie syndroom
Dit impliceert dat de uitslagen van het laboratoriumonderzoek binnen de normaalwaardes
kunnen vallen terwijl er toch sprake is van dehydratie. Vergelijking met eerdere
laboratoriumuitslagen (indien aanwezig) is daarom van groot belang.
BELEID
Behandeling van de oorzaak
De volgende behandelingen van de oorzaak van dehydratie kunnen overwogen worden:
 behandeling van verwardheid, slikklachten, passageklachten van slokdarm of maag,
anorexie, snelle verzadiging, misselijkheid, braken, ileus, fistels, diarree (zie de
desbetreffende richtlijnen)
 staken van medicatie (m.n. diuretica)
 insuline bij hyperglykemie
 bisfosfonaten en vochttoediening bij hypercalciëmie (zie Richtlijn Hypercalciëmie)
 corticosteroïden bij bijnierinsufficiëntie
 behandeling van diabetes insipidus
 behandeling van koorts (zie Richtlijn Koorts) en/of excessief zweten (zie Richtlijn
Zweten)
Bij dehydratie in de terminale fase is behandeling van de oorzaak echter vaak niet mogelijk of
zinvol.
Toediening van vocht
Indien de behandeling van de oorzaak van dehydratie niet mogelijk is of de resultaten van
deze behandeling pas na meerdere dagen zichtbaar zullen zijn, moet overwogen worden of
parenterale vochttoediening een zinvolle interventie is.
Het besluit om wel of geen vocht toe te dienen of vochttoediening te staken zal meestal
gebaseerd zijn op zowel medische als ethische overwegingen. Het vraagt een afweging van
vele aspecten, waarbij het zoveel mogelijk behouden van de kwaliteit van leven de bepalende
factor is.
Er zijn onvoldoende gegevens over de gevolgen van dehydratie en van het effect van
rehydratie om algemene conclusies te trekken. Er moet per patiënt gekeken worden of
vochttoediening nodig en zinvol is. Zeker als de levensverwachting van de patiënt nog maar
één of twee weken is zal men zeer terughoudend zijn met het starten van vochttoediening. De
uiteindelijke beslissing wordt genomen na een zorgvuldige afweging samen met de patiënt en
diens naasten.
In deel A zijn de verschillende argumenten om wel of geen vocht toe te dienen op een rijtje
gezet. Deel B geeft een model om de verschillende aspecten te wegen en om te komen tot een
uiteindelijk besluit. In deel C wordt ingegaan op algemene maatregelen ter verhoging van het
comfort van de patiënt bij dehydratie en in deel D wordt uitleg gegeven over hoe vocht toe te
dienen, als de beslissing daartoe is genomen.
A. Factoren die de keuze voor het al dan niet toedienen van vocht beïnvloeden
Verminderde orale inname van vocht
Indien de patiënt onvoldoende (< 1,5 liter) drinkt ontstaat de angst bij de naasten en de
hulpverleners dat de patiënt gaat uitdrogen of al is uitgedroogd. Uit onderzoek bij terminale
patiënten blijkt dat er ook bij een lage inname van vocht vaak geen symptomen van
Herziening Richtlijn Dehydratie en vochttoediening/Versie 5/2-3-2010
Pagina 6
272
273
274
275
276
277
278
279
dehydratie zijn. Dit hangt samen met de eerder genoemde verminderde behoefte aan vocht
van patiënten in de terminale fase (zie Pathofysiologie).
Relatie tussen dehydratie en symptomen of syndromen en de mogelijke positieve of negatieve
gevolgen van toediening van vocht
In de literatuur zijn verschillende (meer en minder speculatieve) argumenten aangegeven voor
het wel of niet toedienen van vocht (zie Tabel 1).
Voordelen van het niet toedienen van vocht
Nadelen van het niet toedienen van vocht


t.a.v. uitscheiding:
 urine:
- minder toiletgang
- minder incontinentie
- minder snel blaaskatheter nodig

respiratoire secretie/speeksel:
- minder reutelen
- minder longoedeem
- minder noodzaak tot afzuigen
- minder hoesten
- verstikkingsgevoel vermindert
 maag-darmvocht:
- minder braken
- minder diarree

respiratoire secretie/speeksel:
- taaier slijm
- minder speeksel, drogere
slijmvliezen, waardoor meer last
van droge mond

maag-darmvocht:
- obstipatie

t.a.v. vochtbalans:
- minder overvulling
- minder ascites
- minder oedeem rond tumor
(waardoor afname van pijn) en
hersenoedeem
- bewustzijnsdaling en daardoor
verminderde lijdensdruk

t.a.v. vochtbalans: meer kans op:
- dorst
- vermoeidheid, apathie
- sufheid, verwardheid, onrust, delier
- neuromusculaire trekkingen
- ondervulling: neiging tot
hypotensie, verhoogd
decubitusrisico, verhoogde kans op
trombose en embolie en/of
bewustzijnsdaling

t.a.v. overleving:
- geen levensverlenging in situaties
waar dat ongewenst is c.q. leidt tot
verlenging van het lijden
t.a.v. toediening:
- geen infuus noodzakelijk

t.a.v. overleving:
- geen levensverlenging in situaties
waar dat haalbaar én gewenst is

280
281
282
283
t.a.v. uitscheiding:
 urine:
- verhoogde kans op
urineweginfectie
- meer kans op bijwerkingen van
medicamenten, die via de nier
worden uitgescheiden
Tabel 1. Mogelijke voor- en nadelen van het toedienen van vocht in de palliatieve fase.
Dorst
Herziening Richtlijn Dehydratie en vochttoediening/Versie 5/2-3-2010
Pagina 7
284
285
286
287
288
289
290
291
292
293
294
295
296
297
298
299
300
301
302
303
304
305
306
307
308
309
310
311
312
313
314
315
316
317
318
319
320
321
322
323
324
325
326
327
328
329
330
331
Eén van de belangrijkste redenen om te starten met vochttoediening is de overtuiging dat
dehydratie altijd leidt tot dorst en dit één van de ergste dingen is die de patiënt kan
overkomen. Echter:
 Dehydratie, zeker in de terminale fase leidt niet vaak tot dorst.
 Dorstgevoel wordt vaak verward met een droge mond. Door middel van goede
mondverzorging, wijziging van medicatie of behandeling van infecties van de mondholte
kunnen deze klachten voor een belangrijk deel bestreden worden (zie Richtlijn ‘Klachten
van de mond’).
 Onderzoek laat zien dat er geen duidelijke relatie is tussen klachten over dorst en/of een
droge mond enerzijds en de hydratietoestand anderzijds en dat het dorstgevoel vaak
verlicht kan worden met goede mondzorg en bevochtiging van de mond en lippen.
 Adequate rehydratie leidt niet altijd tot een afname van het dorstgevoel c.q. klachten van
een droge mond in de terminale fase.
Indien er sprake is van hypernatriëmie zal er bij een patiënt met een helder bewustzijn bijna
altijd sprake zijn van dorst. Correctie van de hypernatriëmie door middel van vochttoediening
zal dan waarschijnlijk leiden tot vermindering of verdwijnen van het dorstgevoel. Bij
dehydratie en zeker bij dehydratie in de laatste 1-2 weken van het leven is er echter meestal
sprake van isotone dehydratie.
Delier of verwardheid
Dehydratie wordt gezien als een precipiterende factor voor het optreden van een delier (zie
Richtlijn Delier). Dit kan samenhangen met een verminderde doorbloeding van de hersenen,
maar ook met het optreden van verhoogde serumspiegels van medicamenten (m.n. van
opioïden) als gevolg van een verminderde uitscheiding ervan via de nieren en andere
metabole gevolgen van een afgenomen nierfunctie.
Er zijn aanwijzingen dat toediening van vocht kan bijdragen aan de preventie van een delier
of aan de behandeling ervan, veelal samen met het aanpassen van de dosering opioïden of
opioïdrotatie. Toediening van vocht in de laatste dagen tot 1-2 weken voor het overlijden
blijkt echter niet effectief te zijn ter preventie of behandeling van een delier.
Sufheid
Sufheid in de terminale fase kan ontstaan door verminderde doorbloeding van de hersenen,
maar soms ook door stapeling van opioïden of andere medicamenten. Twee studies laten zien
dat toediening van vocht leidt tot minder sufheid. Voor sommige patiënten draagt de sufheid
echter ook juist bij aan een comfortabel sterfbed.
Respiratoire secretie
Uit onderzoek blijkt dat reutelen en het opgeven van veel en taai slijm met name beïnvloed
worden door het feit dat de patiënt longkanker heeft, een longontsteking of slikklachten.
Beperkte hoeveelheden parenteraal vocht (<1000ml per 24 uur) veroorzaken veelal geen
(toename van) klachten van sputumproductie en/of reutelen bij de patiënt.
Andere symptomen
Twee gerandomiseerde studies geven aan dat hydratie leidt tot minder misselijkheid, en
myoclonieën. Observationeel onderzoek suggereert dat toediening van >1 liter vocht kan
leiden tot toename van oedeem, ascites en pleuravocht.
De overige in de tabel genoemde overwegingen voor al dan niet toedienen van vocht zijn
speculatief en kunnen ter discussie gesteld worden.
Herziening Richtlijn Dehydratie en vochttoediening/Versie 5/2-3-2010
Pagina 8
332
333
334
335
336
337
338
339
340
341
342
343
344
345
346
347
348
349
350
351
352
353
354
355
356
357
358
359
360
361
362
363
364
365
366
367
368
369
370
371
372
373
374
375
376
377
378
379
Oorzaak en snelheid van ontstaan van het vochttekort
Bij de besluitvorming rond het al dan niet toedienen van vocht spelen de oorzaak en snelheid
van ontstaan van het vochttekort mede een rol.
Indien er sprake is van een reversibele oorzaak (bijv. braken of diarree) zal sneller tot
vochttoediening worden overgegaan. In een aantal gevallen gaat het dan om een tijdelijke
toediening die gestaakt kan worden als de oorzaak is opgeheven c.q. behandeld. Bij de keuze
om de oorzaak wel of niet te behandelen is het belangrijk om te bekijken of het effect van het
behandelen van de oorzaak opweegt tegen de nadelen die de behandeling geeft voor de
patiënt.
De snelheid van ontstaan heeft invloed op de symptomatologie en daarmee op de noodzaak en
zin van rehydratie. Als een patiënt plotseling niet meer kan drinken, bijvoorbeeld door een
ileus, is de kans groter dat hij of zij meer last van de nadelige effecten van het vochttekort.
Als het vochttekort geleidelijk ontstaat, bijvoorbeeld doordat de patiënt minder zin heeft in
drinken of niet kan drinken omdat hij of zij te suf of te vermoeid is, zijn de klachten veelal
minder of afwezig.
Haalbaarheid en wenselijkheid van vochttoediening
Het toedienen van vocht via een sonde of een infuus heeft als voordeel dat er geen druk meer
staat op het moeten drinken van de patiënt en dat er minder kans is op braken of verslikken.
Anderzijds kan het ook belangrijke bezwaren met zich mee brengen:
 de nadelen van de toediening:
- bij een sonde: de aanwezigheid van een neussonde of de noodzaak tot inbrengen van
een PEG-katheter en de kans op complicaties daarbij
- bij een infuus: het optreden van flebitis en de noodzaak tot het (frequent) inbrengen
van een nieuw infuus, waarbij het inbrengen van het infuus problematisch kan zijn of
worden
- hypodermoclyse: ontstaan van oedeem, pijn, rode huid
 de inzet en (niet altijd gewenste) aanwezigheid van hulpverleners
 tijd en aandacht van de naasten en de hulpverleners, welke misschien beter besteed kan
worden aan de begeleiding en ondersteuning van de patiënt.
Parenterale toediening van vocht kan leiden tot een ongewenste medicalisering van het
sterfbed.
Levensverwachting
Een patiënt met een levensverwachting van korter dan 1-2 weken houdt op met drinken als
onderdeel van het stervensproces. Dit impliceert dat het overlijden niet wordt veroorzaakt
door het feit dat de patiënt niet meer drinkt.
Bij een dergelijke patiënt is het zeer discutabel of er gestart moet worden met het toedienen
van vocht. Vaak wordt gedacht dat het niet starten of het stoppen van vocht de dood versnelt.
Retrospectieve studies laten zien dat patiënten in de laatste week van het leven met
vochttoediening niet langer leven dan zonder vochttoediening. Het is aannemelijk dat bij een
korte levensverwachting een patiënt overlijdt aan de ziekte zonder dat uitdroging het
overlijden versnelt.
Ook wanneer de ingeschatte levensverwachting langer is dan een week moet een zorgvuldige
afweging worden gemaakt of een eventuele levensverlenging als gevolg van vochttoediening
wel gewenst is en niet slechts een verlenging van het lijden betekent.
Herziening Richtlijn Dehydratie en vochttoediening/Versie 5/2-3-2010
Pagina 9
380
381
382
383
384
385
386
387
388
389
390
391
392
393
394
395
396
397
398
399
400
401
402
403
404
405
406
407
408
409
410
411
412
413
414
415
416
417
418
419
420
421
422
423
424
425
426
427
428
Wens van de patiënt
De patiënt heeft weinig inzicht in de gevolgen van dehydratie in de terminale fase van zijn
ziekte. Om een beslissing te kunnen nemen moeten de patiënt en/of diens naasten goed
geïnformeerd worden over de voor- en nadelen van het toedienen van vocht. Zeker in de
laatste één tot twee weken van het leven zal vochttoediening alleen plaatsvinden op
uitdrukkelijke wens van de patiënt en/of naasten en alleen als het medisch zinvol wordt
geacht.
De patiënt moet een keuze maken welk levensdoel hij of zij wil nastreven. Dit hangt samen
met wat hij of zij kwaliteit van leven vindt. Is dit het zo lang mogelijk blijven leven of geen
verdere levensverlenging en een comfortabele situatie, met zo min mogelijk klachten?
Als een wilsbekwame patiënt na adequate informatie te hebben ontvangen besluit om af te
zien van toediening van vocht is dit bindend. Anderzijds wordt toediening van vocht
beschouwd als een medische handeling; als de arts het beschouwt als zinloos, kan deze
besluiten om toediening van vocht te staken of niet te starten.
Houding van de naasten
De naasten van de patiënten spelen een belangrijke rol in de laatste levensfase. Regelmatig is
de patiënt zelf al te suf om goede keuzes te kunnen maken en is de hulp van de naasten hierbij
nodig. Voor de naasten is het niet meer kunnen drinken door de patiënt vaak een teken van
achteruitgang van de ziekte en roept daarom emoties op. Vocht wordt gezien als synoniem
van leven. De houding van de naasten wordt mede bepaald door de mate van acceptatie dat de
patiënt gaat overlijden. Vooral als naasten nog niet kunnen accepteren dat de patiënt gaat
overlijden, kunnen zij bij de hulpverleners aandringen op het starten van het toedienen van
vocht.
Naasten hebben eigen denkbeelden over dehydratie en het eventueel toedienen van vocht. Ze
denken dat de patiënt langer zal blijven leven, en dat vochttoediening de patiënt kan behoeden
voor een nare dood. Dit vraagt goede voorlichting en begeleiding.
Daarnaast willen de naasten graag wat doen voor hun dierbare en het geven van vocht wordt
vaak gezien als een zinvolle vorm van zorg en aandacht. Belangrijk is dat naasten goed
geïnformeerd worden over de gevolgen van het wel of niet starten of stoppen van
vochttoediening. Daarnaast is het goed aan te geven wat de naaste nog actief kan bijdragen
aan de zorg (bijv. mondverzorging) en de begeleiding van de patiënt.
Maatschappelijke aspecten met betrekking tot vochttoediening
Vocht wordt door de maatschappij gezien als symbool van leven en wordt als één van de
meest basale behoeften beschouwd. Vanaf jonge leeftijd worden mensen bewust gemaakt van
het belang van vocht en de relatie met gezondheid en het leven. Het geven van vocht wordt
gezien als humane zorg, als uiting dat je om iemand geeft.
Een ander aspect is de visie op sterven en de dood. In onze samenleving overheerst vaak het
gevoel dat er altijd iets gedaan kan en moet worden. Het kan dan moeilijk zijn te aanvaarden
dat het einde van het leven in zicht is en te accepteren om geen vocht toe te dienen.
Houding van de hulpverlener(s)
Hulpverleners (met name de medici) hebben een belangrijke invloed op de beslissing van de
patiënt en/of de naasten. De hulpverleners zijn zich niet altijd bewust van die grote invloed.
Parenterale toediening van vocht is een medische handeling. De arts moet het oordeel vormen
of het een zinvolle of niet zinvolle handeling is. Bij deze beslissing spelen ook
houdingsaspecten van de hulpverlener een rol. Door veel hulpverleners wordt vochttoediening
nog gezien als uiting van bezorgdheid en compassie. Ze willen voorkomen dat een patiënt aan
Herziening Richtlijn Dehydratie en vochttoediening/Versie 5/2-3-2010
Pagina 10
429
430
431
432
433
434
435
436
437
438
439
440
441
442
443
444
445
446
447
448
449
450
451
452
453
454
455
456
457
458
459
460
461
462
463
464
465
466
467
468
469
470
471
472
473
474
475
476
477
478
‘uitdroging’ overlijdt, omdat het idee bestaat dat dit een zeer onaangename manier van
doodgaan is.
De hulpverlener en vooral de hulpverlener in het ziekenhuis is primair gericht op het
behandelen van ziekte. Men is gewend te handelen. De omslag maken van actief handelen
naar begeleiden en ondersteunen kan moeilijk zijn binnen een klimaat waarin actieve
behandeling centraal staat. Het druist in tegen de primaire uitgangspunten van sommige
hulpverleners. Belangrijk is bij de analyse onderscheid te maken tussen wat de wens van de
patiënt is en wat de wens van de hulpverlener is.
Uit de literatuur blijkt dat er verschillen in inzicht en handelwijze bestaan die mede
samenhangen met de discipline en de werkplaats van de hulpverlener. Artsen zijn meer
geneigd tot het toedienen van vocht dan verpleegkundigen. Hulpverleners die werkzaam zijn
in de thuissituatie, een verpleeghuis of een hospice hebben over het algemeen een meer
terughoudende opstelling ten aanzien van het toedienen van vocht dan hulpverleners, die
werkzaam zijn in een ziekenhuis. Indien wordt besloten tot vochttoediening, wordt in het
algemeen in het ziekenhuis een grotere hoeveelheid vocht toegediend dan in hospices.
B. Besluitvorming ten aanzien van wel/geen vochttoediening
Het is van groot belang om na te denken en te overleggen over het toedienen van vocht
voordat er tekenen zijn van dehydratie. Het besluit om wel of geen vocht toe te dienen vraagt
om een aanpak, gebaseerd op medische, verpleegkundige, emotionele, juridische en ethische
argumenten. Uitgangspunt moet zijn een maximaal lichamelijk, psychisch en spiritueel
comfort voor de patiënt. Er zijn geen algemeen geldende regels om te komen tot een besluit
om wel of niet te starten met toediening van vocht of het staken hiervan. Dit besluit vraagt een
individuele analyse en afweging.
Eerste stap
De eerste stap is het nagaan van de volgende aspecten:
1. De wensen en behoeften van de patiënt:
 Wat zijn de wensen van de patiënt?
 Welke levensdoelen zijn voor hem of haar nog belangrijk? Wil hij nog helder zijn, of
juist langzaam wegzakken? Heeft hij nog extra dagen nodig om zaken af te ronden of
om naasten te zien?
 Welke betekenis heeft toediening van vocht voor de patiënt in het kader van acceptatie
van het naderend sterven?
Als de patiënt niet zelf meer zijn wensen kan verwoorden dan zullen de naasten van de
patiënt dit moeten doen. Belangrijk hierbij is dat ze niet hun eigen wens aangeven, maar
dat wat de patiënt zou willen.
2. De situatie van de patiënt:
 levensverwachting
 snelheid waarmee de dehydratie ontstaan is
 de mate van dehydratie en daarmee samenhangende klachten
 andere symptomen
 als laboratoriumonderzoek is verricht: aan- of afwezigheid van elektrolytstoornissen
(m.n. hyper- of hyponatriëmie)
3. De mogelijkheden om de oorzaak van het vochttekort op een acceptabele manier op te
lossen, dat wil zeggen zonder veel negatieve gevolgen van de toediening.
4. De verwachting t.a.v. het effect van vochttoediening bij deze patiënt:
 Welke symptomen worden opgeheven, welke worden verergerd (zie tabel 1)?
 In hoeverre zal het leiden tot (gewenste of ongewenste) verlenging van het leven?
 Wat zijn de psychosociale consequenties voor zowel de patiënt als de naasten?
Herziening Richtlijn Dehydratie en vochttoediening/Versie 5/2-3-2010
Pagina 11
479
480
481
482
483
484
485
486
487
488
489
490
491
492
493
494
495
496
497
498
499
500
501
502
503
504
505
506
507
508
509
510
511
512
513
514
515
516
517
518
519
520
521
522
523
524
525
526
527

In hoeverre komen de effecten overeen met de wensen van de patiënt?
Tweede stap
De tweede stap is het wegen van deze informatie:
Hier kan het argumentatiemodel van Janssens en Willems (2001) worden gebruikt. Deze
onderscheidt drie verschillende argumentaties om van een medische behandeling af te zien
dan wel een medische behandeling te staken:
1. De patiënt weigert om vocht toegediend te krijgen.
De patiënt dient goed geïnformeerd te zijn over de voors en tegens van het starten of het
stoppen van vochttoediening. Echter, niemand mag volgens de Wet op de Geneeskundige
Behandelingsovereenkomst (WGBO) gedwongen worden tot het ondergaan van een
behandeling. Dit betekent dat bij een wilsbekwame patiënt de arts juridisch gehouden is
om af te zien van toediening van vocht bij een expliciet verzoek daartoe.
2. De behandeling met vocht is niet effectief.
Er moet afgewogen worden in hoeverre de huidige klachten van de patiënt verbeterd
kunnen worden door vochttoediening. De enige reden om in de terminale fase vocht toe te
dienen is als verwacht wordt dat de kwaliteit van leven van de patiënt hierdoor verbetert.
3. De behandeling met vocht is disproportioneel c.q. niet zinvol.
Om te bepalen of een behandeling zinvol is zal er nagegaan moeten worden of de
voordelen opwegen tegen de gevolgen van de behandeling. Hierbij staan de visie en de
wens van de patiënt centraal. Veelal zullen de discussies over het wel of niet toedienen
van vocht zich begeven op dit terrein. Er moet een gesprek plaatsvinden over de zin van
de behandeling. De hulpverlener moet objectieve informatie geven, waarmee de patiënt
zelf een keuze zal kunnen maken.
Derde stap
De derde stap is het nemen van een besluit over de toe te passen interventies, waarbij men
zich beperkt tot algemene maatregelen (zie onder C) of ook overgaat tot toediening van vocht
(zie onder D).
Wanneer er twijfel bestaat over de zinvolheid van toediening van vocht kan een
proefbehandeling worden overwogen. Daarbij wordt tevoren duidelijk afgesproken dat, indien
de toediening van vocht niet het beoogde effect heeft, deze binnen enkele dagen weer gestaakt
wordt.
Evaluatie van het beleid
Na enkele dagen wordt het beleid geëvalueerd en bekeken of er een reden is om het aan te
passen op basis van het effect van het beleid op de symptomen of op basis van een gewijzigde
situatie van de patiënt. Het is belangrijk om bij het besluit over het wel of niet starten van
parenterale vochttoediening afspraken te maken over de evaluatiemomenten en -criteria.
Integrale benadering
Tijdens en na de besluitvorming zijn de volgende aspecten van groot belang:
Voorlichting aan de patiënt en zijn naasten
Geef informatie over:
 in hoeverre het continu aanbieden van vocht (oraal, via een sonde of parenteraal) nog
bijdraagt aan de kwaliteit van leven van de patiënt
 het doel van het wel of niet toedienen van vocht via een sonde, een infuus of
hypodermoclyse
Herziening Richtlijn Dehydratie en vochttoediening/Versie 5/2-3-2010
Pagina 12
528
529
530
531
532
533
534
535
536
537
538
539
540
541
542
543
544
545
546
547
548
549
550
551
552
553
554
555
556
557
558
559
560
561
562
563
564
565
566
567
568
569
570
571
572
573
574
575





de gevolgen van het besluit om al dan geen vocht te geven voor de kwaliteit van leven:
welke symptomen kunnen wel of niet kunnen ontstaan, verslechteren of verbeteren
de invloed van wel of geen toediening van vocht op de levensverwachting van de patiënt
de wijze, waarop extra vocht toegediend kan worden en welke wijze het meest geschikt is
voor de patiënt
wat er gedaan kan worden aan de klachten als er voor gekozen wordt geen vocht toe te
dienen
mondverzorging (zie Richtlijn Klachten van de mond) en wat er verder gedaan kan
worden om bijv. klachten van de droge mond te verminderen
Communicatie
Met patiënt en/of naasten:
 Ga na welke betekenis toediening van vocht heeft voor de patiënt en naasten heeft ten
aanzien van het verloop van de ziekte en het sterven.
 Maak angsten en verwachtingen rondom het stervensproces bespreekbaar.
 Ga na of de patiënt en zijn naasten de gegeven informatie hebben begrepen.
 Ga na welke keuze er uiteindelijk gemaakt is.
Binnen het behandelteam:
 Breng het behandelteam op de hoogte van de keuze en de motivatie hiervoor en
documenteer dit in het patiëntendossier.
Ondersteunende zorg
 Begeleid patiënt en naasten bij de acceptatie van het niet starten en/of staken van de
vochttoediening, als onderdeel van het stervensproces
Continuïteit van zorg
 Draag zorg voor een overdracht naar alle betrokken disciplines waarbij de
behandelingskeuze, motieven voor die keuze, evaluatiemomenten en evaluatiecriteria
benoemd worden. Bij overplaatsing is het wenselijk deze overdracht mondeling toe te
lichten aan het nieuwe behandelteam.
 Houd bij overplaatsing bij de keuze van medische techniek rekening met de
mogelijkheden van de zorgsetting waar de patiënt naar toe gaat. Start geen medische
techniek die in de nieuwe zorgsetting niet voortgezet kan worden.
 Houd rekening met de draagkracht van de naasten indien medische techniek ingezet gaat
worden in de thuissituatie.
C. Algemene maatregelen
Deze maatregelen zijn altijd van toepassing, zowel in situaties waarbij geen vocht wordt
toegediend als in situaties waarin besloten is tot enterale of parenterale vochttoediening.
Het gaat hierbij om:
 optimale lichaamsverzorging
 goede mondverzorging. Hiervoor wordt verwezen naar de desbetreffende richtlijn.
 wijziging of staken van medicatie. Het gaat hierbij met name om:
- medicatie met anticholinerge (bij)werking, waardoor klachten over een droge mond
kunnen ontstaan of verergeren
- medicatie, die kan cumuleren bij een gestoorde nierfunctie als gevolg van dehydratie
(bijv. morfine)
- diuretica
Herziening Richtlijn Dehydratie en vochttoediening/Versie 5/2-3-2010
Pagina 13
576
577
578
579
580
581
582
583
584
585
586
587
588
589
590
591
592
593
594
595
596
597
598
599
600
601
602
603
604
605
606
607
608
609
610
611
612
613
614
615
616
617
618
619
620
621
622
623
624
625
Indien er symptomen optreden, wijzend op een (beginnend) delier moeten middelen met
anticholinerge (bij)werking zo mogelijk gestaakt worden en moet bij gebruik van opioïden
opioïdrotatie worden overwogen.
D. Toediening van vocht
Indien het besluit genomen wordt om vocht toe te dienen, moeten er duidelijke afspraken
gemaakt worden tussen de betrokken hulpverleners onderling en tussen hulpverleners en de
patiënt en diens naasten over het doel en de duur van de vochttoediening.
Ook moeten keuzes gemaakt worden ten aanzien van:
1. de toedieningsweg (oraal, enteraal, subcutaan of intraveneus)
2. de aard en hoeveelheid van vocht en eventuele toevoegingen
Toedieningsweg
In bepaalde situaties kan het vocht oraal worden toegediend. Het gaat hierbij met name om
situaties, waarin er sprake is van een reversibele oorzaak van dehydratie (bijv. diarree)
waarbij de patiënt in staat is om zelf te drinken.
Ook kan gebruik gemaakt worden van toediening van vocht via een neussonde of een PEG
(Percutane Endoscopische Gastrostomie)-katheter. Meestal gaat het om patiënten met
slikklachten en/of passagestoornissen c.q. obstructie van de oesophagus of maag. Verder kan
gekozen worden voor toediening van vocht via een neussonde indien de patiënt niet in staat is
om zelf te drinken en parenterale toediening van vocht op praktische problemen stuit.
In de meeste gevallen wordt gebruik gemaakt van de intraveneuze toedieningsweg, meestal
via een perifeer infuus, tenzij de patiënt reeds in het bezit is van een centrale veneuze katheter
zoals een Peripherally Inserted Central Catheter (PICC-katheter), een subclaviakatheter, een
Hickman-katheter of een Volledig Implanteerbaar Toedieningssysteem (VIT).
Voorwaarden voor het gebruik van een perifeer infuus zijn:
 de patiënt is gemakkelijk te prikken
 de betrokken hulpverlener (arts of verpleegkundige) heeft ervaring met het inbrengen van
een perifeer infuus en is beschikbaar op momenten dat een nieuw infuus ingebracht moet
worden
 de verwachte duur van de vochttoediening bedraagt dagen tot hooguit enkele weken
In het ziekenhuis zal meestal gekozen worden voor een perifeer infuus. In verpleeghuizen en
hospices zijn de mogelijkheden tot het inbrengen van een perifeer infuus wisselend; overleg
vooraf is gewenst. In de thuissituatie kunnen technische thuiszorgteams een infuus vervangen
bij problemen. Als er echter ook sprake is van intraveneus toegediende medicatie kan het
inbrengen van een nieuw infuus soms geen uitstel velen. In deze gevallen kan gekozen
worden voor het inbrengen van een centrale veneuze katheter, echter alleen indien de
levensverwachting enkele weken of langer bedraagt.
Ook kan gekozen worden voor de subcutane toedieningsweg (de zgn. hypodermoclyse). Het
grote voordeel van deze methode is het feit dat in de thuissituatie de subcutane
toedieningsweg minder praktische en logistieke problemen met zich meebrengt dan de
intraveneuze toedieningsweg.
Voor de hypodermoclyse (zie Bijlage) wordt gebruik gemaakt van een 22G kunststof
infuuscanule, die door de arts of verpleegkundige subcutaan worden ingebracht. De vroeger
speciaal voor hypodermoclyse toegepaste (dikke) canules worden tegenwoordig niet meer
gebruikt. Uit de literatuur blijkt dat op deze wijze 0,5-2 l/24 uur kan worden toegediend.
Locale of gegeneraliseerde zwelling is de belangrijkste complicatie; dit treedt echter slechts
zelden op. Aanpassing van de inloopsnelheid en/of toedieningsplaats kan dan uitkomst
brengen.
Herziening Richtlijn Dehydratie en vochttoediening/Versie 5/2-3-2010
Pagina 14
626
627
628
629
630
631
632
633
634
635
636
637
638
639
640
641
642
643
644
645
646
647
648
649
650
651
652
653
654
655
656
657
658
659
660
661
662
663
664
665
666
667
668
669
670
671
672
673
674
675
Aard en hoeveelheid van vocht en eventuele toevoegingen
Indien gekozen wordt voor orale toediening of toediening via een sonde kan gebruik gemaakt
worden van kraanwater of orale rehydratievloeistof met natriumconcentraties van 30 of 60
mmol/l. Orale rehydratievloeistof wordt alleen gebruikt als er sprake is van tekort aan water
en zout (bijv. bij ernstige diarree).
Bij intraveneuze of subcutane toediening van vocht zal vrijwel altijd gekozen worden voor
isotone infuusvloeistoffen, meestal 0,9% NaCl of glucose-zoutoplossingen. Er bestaat een
voorkeur voor 0,9% NaCl boven 5% glucose, omdat glucose in de laatste oplossing
gemetaboliseerd wordt en glucose 5% dus feitelijk als een hypotone oplossing beschouwd
moet worden. Indien er sprake is van hypernatriëmie wordt meestal gekozen voor 5% glucose
of NaCl 0,45%/glucose 2,5%.
De hoeveelheid toe te dienen vocht is discutabel. Vanwege de in tabel 1 genoemde
argumenten is een ruime hoeveelheid vocht niet gewenst. Voor het aanvullen van tekorten aan
vocht moet gedurende de eerste dag(en) meestal 1000-2000 ml/24 uur toegediend worden;
daarna kan volstaan worden met 500-1000 ml/24 uur. Indien er sprake is van veel verlies van
vocht, bijv. door veel zweten, braken of diarree moet de hoeveelheid vocht hieraan aangepast
worden.
Als er sprake is van hypokaliëmie of als er een grote kans bestaat op het ontstaan hiervan
(bijv. bij braken of diarree) bij een patiënt met een levensverwachting van enkele weken of
langer, verdient het aanbeveling om KCl aan de infuusvloeistof toe te voegen, meestal in een
concentratie van 30 mmol/l. De kans op een flebitis neemt hierdoor toe. Bij bestaande
hypokaliëmie en/of braken of diarree moet de hoeveelheid KCl worden aangepast.
Indien gewenst kan medicatie aan de infuusvloeistof worden toegevoegd. In veel gevallen
verdient het de voorkeur om deze via een aparte lijn met behulp van een infuuspomp toe te
dienen.
Stappenplan
Diagnostiek
1. Anamnese en lichamelijk onderzoek.
2. Laboratoriumonderzoek ter vaststelling van dehydratie, de oorzaak en/of ernst daarvan en
van elektrolytstoornissen (alleen indien dit consequenties heeft ten aanzien van de
besluitvorming rond behandeling en toediening van vocht).
3. Inventariseren van de wensen van de patiënt en de naasten.
Beleid
1. Algemene maatregelen (onafhankelijk van de uitkomst van de besluitvorming):
 optimale lichaamsverzorging
 goede mondverzorging
 indien mogelijk: staken of wijzigingen van medicatie (o.a. diuretica, middelen met
anticholinerge (bij)werking, opioïden)
2. Besluitvorming rond het te volgen beleid, waarbij een afweging gemaakt wordt van
verschillende factoren:
 het al dan niet bestaan van een reversibele en/of behandelbare oorzaak van de
dehydratie
 de snelheid van ontstaan van het vochttekort
 het bestaan van dorst en andere symptomen die verband (kunnen) houden met
dehydratie
 de verwachte invloed van vochttoediening op de kwaliteit van leven (positief effect,
geen effect of negatief effect)
Herziening Richtlijn Dehydratie en vochttoediening/Versie 5/2-3-2010
Pagina 15
676
677
678
679
680
681
682
683
684
685
686
687
688
689
690
691
692
693
694
 haalbaarheid en wenselijkheid van vochttoediening
 de levensverwachting van de patiënt
 de wens van de patiënt en diens naasten
3. Indien wordt besloten tot behandeling van de dehydratie:
 Behandeling van de oorzaak, bijv. van braken, diarree, bloeding, hyperglykemie,
hypercalciëmie, diabetes insipidus (indien mogelijk en zinvol)
 Toediening van vocht:
- oraal (als patiënt in staat is om te drinken): kraanwater of orale rehydratievloeistof
- via neussonde of PEG-katheter: bij mechanische of neurologische
passagestoornissen van keel, slokarm of maag: kraanwater, orale
rehydratievloeistof en/of sondevoeding
- intraveneus via perifeer infuus of centrale lijn: 0,9% NaCl 1000-2000 ml/24 uur ter
aanvulling van bestaande tekorten, 500-1000 ml/24 uur als onderhoud, evt. met
toevoeging van KCl 30 mmol/l.
- subcutaan (hypodermoclyse): 0,9% NaCl 500-1500 ml/24 uur
Niveaus van bewijsvoering
Bovengenoemd beleid is gebaseerd op expert opinion (niveau 4, Good 2008).
Herziening Richtlijn Dehydratie en vochttoediening/Versie 5/2-3-2010
Pagina 16
695
696
697
698
699
700
701
702
703
704
705
706
707
708
709
710
711
712
713
714
715
716
717
718
719
720
721
722
723
724
725
726
727
728
729
730
731
732
733
734
735
736
737
738
739
740
741
742
743
744
745
746
747
748
749
750
751
752
753
754
LITERATUUR
Bozzetti F. Guidelines on artificial nutrition versus hydration in terminal cancer patients. Nutrition 1996; 12:
163-167.
Bruera E, Legris MA, Kuehn N, Miller MJ. Hypodermoclysis for the administration of fluids and narcotic
analgesics in patients with advanced cancer. Journal of Pain and Symptom Management 1990; 5: 218-220.
Bruera E, Franco JJ, Maltoni M, Watanabe S, Suarez-Almazor M. Changing patterns of agitated impaired mental
status in patients with advanced cancer: Association with cognitive monitoring, hydration and opioid rotation.
Journal of Pain and Symptom Management 1995; 10: 287-291.
Bruera E, de Stoutz ND, Fainsinger RL et al. Comparison of two different concentrations of hyaluronidase in
patients receiving one-hour infusions of hypodermoclysis. Journal of Pain and Symptom Management 1995; 10:
505-509.
Bruera E, Belzile M, Watanabe S, Fainsinger RL. Volume of hydration in terminal cancer patients. Supportive
Care in Cancer 1996; 4: 147-150.
Bruera E, Neumann CM, Pituskin E et al. A randomized controlled trial of local injections of hyaluronidase
versus placebo in cancer patients receiving subcutaneous hydration. Annals of Oncology 1999; 10: 1255-1258.
Bruera E,, Sala M, Rico MA et al. Effects of parenteral hydration in terminally ill cancer patients: a preliminary
study. Journal of Clinical Oncology 2005; 23: 2366-2371.
Buiting HM, van Delden JJM, Rietjens JAC et al. Foregoing artificial nutrition or hydration in patients nearing
death in six European countries. Journal of Pain and Symptom Management 2007; 34: 305-314,
Burge RK, Kind DB, Willison D. Intravenous fluids and the hospitalized dying: a medical last rite? Canadian
Family Physician 1990; 36: 883-886.
Burge FI. Dehydration symptoms of palliative care cancer patients. Journal of Pain and Symptom Management
1993; 8: 454-464.
Burge FI. Dehydration and provision of fluids. What is the evidence? Canadian Family Physisican 1996; 42:
2383-2388.
Cerchietti L et al. Hypodermoclysis for control of dehydration in terminal-stage cancer. Journal of Palliative
Nursing 2000; 6: 370-374.
Chiu TY, Hu WY, Chuang RB, Chen CY. Nutrition and hydration for terminal cancer patients in Taiwan.
Supportive Care in Cancer 2002; 10: 630-636.
Collaud T, Rapin CH. Dehydration in dying patients; a study with physicians in French-speaking Switzerland.
Journal of Pain and Symptom Management 1991; 6: 230-240.
Dalal S, Del Fabbro E, Bruera E. Is there a role for hydration at the end of life? Current Opinion in Supportive
and Palliative Care 2009; 3: 72-78.
Dunphy K, Finlay I, Rathbone G, Gilbert J, Hicks F. Rehydration in palliative and terminal care: if not – why
not? Palliative Medicine 1995; 9: 221-228.
Ellershaw JE, Sutcliffe JM, Saunders CM. Dehydration and the dying patient. Journal of Pain and Symptom
Management 1995; 10: 192-197.
Fainsinger RL, MacEachern T, Miller T et al. The use of hypodermoclysis for rehydration in terminally ill
patients. Journal of Pain and Symptom Management 1994; 9: 298-302.
Fainsinger R, Bruera E. The management of dehydration in terminally ill patients. Journal of Palliative Care
1994; 10: 55-59.
Fainsinger RL, Bruera E. When to treat dehydration in a terminally ill patient? Supportive Care in Cancer 1997; 5:
205-211.
Fainsinger R. Nonoral hydration in palliative care. Journal of Palliative Medicine 2006; 9: 206-207.
Fainsinger R. Nonoral hydration techniques in palliative care. Journal of Palliative Medicine 2006; 9: 207-208.
Frühwald Th. Ist die subkutane Infusion ein praktische Alternative in der Geriatrie? Journal für Ernährungsmedizin
2001; 2: 16-18.
Good P, Cavenagh J, Mather M, Ravenscroft P. Medically assisted hydration for palliative care patients. Cochrane
Database of Systematic Reviews 2008; 2: CD006273.
Haas F. In the patient’s best interest? Dehydration in dying patients. Professional Nurse 1994; 10: 82-87
(vertaling in: Verpleegkundig Perspectief 1995; 22-28).
Janssens R, Willems D. (2001) Ethische vragen in de palliatieve zorg. Cahierreeks Pallium. Bohn Stafleu Van
Loghum. Houten/Diegem.
Kruit A, Ribbe MW, van der Wal G. Afzien van kunstmatige toediening van voeding en vocht bij
verpleeghuispatienten in de laatste levensfase. Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde 1999; 143: 1401-1413.
Lanuke K, Fainsinger RL, de Moissac D. Hydration management at the end of life. Journal of Palliative
Medicine 2004; 7: 257-263.
Lawlor PG. Delirium and dehydration: some fluid for thought? Supportive Care in Cancer 2002; 10: 445-454.
Macmillan K, Bruera E, Kuehn N et al. A prospective comparsion study between a butterfly needle and a Teflon
cannula for subcutaneous narcotic administration. Journal of Pain and Symptom Management 1994; 9: 82-84.
Herziening Richtlijn Dehydratie en vochttoediening/Versie 5/2-3-2010
Pagina 17
755
756
757
758
759
760
761
762
763
764
765
766
767
768
769
770
771
772
773
774
775
776
777
778
779
780
781
782
783
784
785
786
787
788
789
790
791
792
793
794
795
796
797
798
799
800
801
802
803
804
805
806
807
808
809
810
811
812
813
Marin PP, Bayer AJ, Tomlinson A. Attitudes of hospital doctors in Wales to use intravenous fluids and
antibiotics in the terminally ill patients. Postgraduate Medical Journal 1989; 65: 44-48.
McCann RM, Hall WJ, Groth-Junker A. Comfort care for terminally ill patients: the appropriate use of nutrition
and hydration. JAMA 1994; 272: 1263-1266.
McGee S, Abernathy WB, Simel DL. Is this patinet hypovolemic? JAMA 1999; 281: 1022-1029.
Mercadante S, Ferrera P, Girelli D, Casuccio A. Patients' and relatives' perceptions about intravenous and
subcutaneous hydration. Journal of Pain and Symptom Management 2005; 30: 354-358.
Miller FG, Meier DE. Voluntary death: a comparison of terminal dehydration and physician-assisted suicide.
Annals of Internal Medicine 1998; 128: 559-562.
Miyashita M, Morita T, Shima Y, Kimura R, Takahashi M, Adachi I. Physician and nurse attitudes toward
artificial hydration for terminally ill cancer patients in Japan: results of 2 nationwide surveys. American Journal
of Hospice and Palliative Care 2007; 24: 383-389.
Miyashita M, Morita T, Shima Y, Kimura R, Takahashi M, Adachi I. Nurse views of the adequacy of decision
making and nurse distress regarding artificial hydration for terminally ill cancer patients: a nationwide survey.
American Journal of Hospice and Palliat Care 2007; 24: 463-469.
Morita T, Tei Y, Tsunoda et al. Determinants of the sensation of thirst in terminally ill cancer patients.
Supportive Care in Cancer 2001; 9: 177-188.
Morita T, Shima Y, Adachi I. Attitudes of Japanese physicians toward terminal dehydration : a nationwide study.
Journal of Clinical Oncology 2002; 24: 4699-4704.
Morita T, Tei Y, Inoue S. Agitated terminal delirium and association with partial opioid substitution and hydration.
Journal of Palliative Medicine 2003: 557-563.
Morita T, Shima Y, Miyashita M et al. Physician- and nurse-reported effects of intravenous hydration therapy on
symptoms of terminally ill patients with cancer. Journal of Palliative Medicine 2004; 7: 683-693.
Morita T, Hyodo I, Yoshima T et al. Incidence and underlying etiologies of bronchial secretion in terminally ill
cancer patients: a multicenter, prospective, observational study. Journal of Pain and Symptom Management
2004; 27: 533-9.
Morita M, Hyodo I, Yoshimi Y et al. Association between hydration volume and symptoms in terminally ill
patients with abdominal malignancies. Annals of Oncology 2005; 16: 640-647.
Morita M, Hyodo I, Yoshimi Y et al. Artificial hydration therapy, laboratory findings and fluid balance in
terminally ill patients with abdominal malignancies. Journal of Pain and Symptom Management 2006; 31: 130139.
Morita T, Bito S, Koyama H et al. Development of a national clinical guideline for artificial hydration therapy
for terminally ill patients with cancer. Journal of Palliative Medicine 2007; 10: 770-780.
Musgrave CF, Bartal N, Opstad J. The sensation of thirst in dying patients receiving IV hydration. Journal of
Palliative Care 1995; 11: 17-21.
Musgrave CF. Fluid retention and intravenous hydration in the dying. Palliative Medicine 1996; 10: 53.
Musgrave CF, Bartal N, Opstad J. Intravenous hydration for terminal patients: what are the attitudes of Israeli
terminal patients, their families and their health professionals? Journal of Pain and Symptom Management 1996;
12: 47-51.
Oh DY, Kim JH, Lee SH et al. Artificial nutrition and hydration in terminal cancer patients: the real and the
ideal. Supportive Care in Cancer 2007; 15: 631-636.
Olde Rikkert MGM, Bogaers MAJH, Bruijns E. Hypodermoclyse, een ondergewaardeerde rehydratiemethode in
de geriatrie. Tijdschrift voor Gerontologie en Geriatrie 1994; 25: 197-204.
De Ridder D, Gastmans C. Dehydration among terminally ill patients: an integrated ethical and practical
approach for caregivers. Nursing Ethics 1996; 3: 305-315.
De Ridder D. Terminale dehydratie. Tijdschrift voor Verpleegkundigen 1997; 3: 70-77.
Van der Riet P, Good P, Higgins I, Sneesby L. Palliative care professionals’ perceptions of nutrition and
hydration at the end of life. International Journal of Palliative Nursing 2008; 14: 145-151.
Sarhill N, Walsh D, Nelson K, Davis M. Evaluation and treatment of cancer-related fluid deficits: volume
depletion and dehydration. Supportive Care in Cancer 2001; 9: 408-419.
Soden K, Hoy A, Hoy W, Clelland S. Artificial hydration during the last week of life in patients dying in a
district general hospital. Palliative Medicine 2002; 16: 542-543.
Steiner N. Bruera E. Methods of hydration in palliative care patients. Journal of Palliative Care 1998; 14: 6-13.
Stiefel. Delirium and dehydration: inevitable companions of terminal disease? Supportive Care in Cancer 2002;
10: 443-444.
Vullo-Navich K, Smith S, Andrews M, Levine AM, Tischler JF, Veglia JM. Comfort and incidence of abnormal
serum sodium, BUN, creatinine and osmolality in dehydration of terminal illness. American Journal of Hospice
and Palliative Care 1998; 15: 77-84.
Herziening Richtlijn Dehydratie en vochttoediening/Versie 5/2-3-2010
Pagina 18
814
815
816
817
818
819
Waller A, Hershkowitz M, Adunsky A. The effect of intravenous fluid infusion on blood and urine parameters of
hydration and on state of consciousness in terminal cancer patients. American Journal of Hospice Palliative Care
1994; 11: 22-27.
Weinberg AD, Minaker KL. Dehydration: evaluation and management in older adults. JAMA 1995; 274: 15521556.
Herziening Richtlijn Dehydratie en vochttoediening/Versie 5/2-3-2010
Pagina 19
820
821
822
823
824
825
826
827
828
829
830
831
832
833
834
835
836
837
838
839
840
841
842
843
844
845
846
847
848
849
850
851
852
853
854
855
856
857
858
859
860
861
862
863
864
865
866
867
BIJLAGE: PROTOCOL HYPODERMOCLYSE
Definitie
Met hypodermoclyse wordt bedoeld: subcutane infusie van infuusvloeistoffen.
Doel
Het bieden van een praktische leidraad voor hypodermoclyse volgens hedendaagse inzichten.
Hypodermoclyse volgens moderne methodiek is een patiëntvriendelijke, eenvoudige,
doelmatige en veilige methode om in de geriatrie of de palliatieve fase een (dreigende) lichte
tot matige dehydratie te behandelen of symptomen van dehydratie te bestrijden.
Hypodermoclyse bij zuigelingen en kinderen of als optie om medicatie toe te dienen valt
buiten het bestek van dit protocol en wordt hier niet verder uitgewerkt.
Doelgroep
Deze leidraad is bestemd voor artsen en verpleegkundigen die betrokken zijn bij de zorg voor
patiënten in de laatste levensfase.
Het uitvoeren van de handelingen wordt geacht te geschieden door personen die hiertoe
bekwaam en bevoegd zijn en wordt, afgezien van enkele aandachtspunten, niet tot in detail
beschreven.
De basisvaardigheden komen overeen met subcutaan injecteren en het inbrengen van een
infuus.
Indicaties
 dreigend vochttekort t.g.v. reversibele oorzaken als koorts, braken of diarree, als orale
rehydratie ontoereikend is
 gewenste optimalisering van de lichamelijke conditie c.q. levensverlenging bij
onvoldoende (mogelijkheid tot) enterale vochtopname
 behandeling van symptomen veroorzaakt door uitdroging of gestoorde elektrolytenbalans,
bijv. delier, sufheid, algehele zwakte, dorstgevoel t.g.v. hypernatriëmie
 als intraveneuze toediening niet wenselijk of mogelijk is
Contra-indicaties
 hypodermoclyse is niet geschikt voor het behandelen van acute problemen zoals
hypovolemische shock, ernstige elektrolytstoringen en ernstige uitdrogingsverschijnselen
(serum Na+ van >150 mmol/l , serum osmolaliteit >300 mOsmol/kg).
 stollingsstoornissen of therapeutische antistollingstherapie (met cumarinederivaten)
 oedemen t.g.v. hypoalbuminemie of andere oorzaken
 ernstig hartfalen
 nierinsufficiëntie
Infusiebeleid
 Infuusvloeistof:
Bij vochtsuppletie ter voorkoming van verdere (isotone) dehydratie of ter optimalisering
van de conditie wordt bij voorkeur een NaCl 0,9% oplossing gegeven.
Bij bestrijding van symptomen t.g.v. hypernatriëmie (hypertone dehydratie) wordt glucose
5% of NaCl 0,45%/Glucose 2,5% gebruikt.
De toe te dienen infuusvloeistof dient isotoon te zijn. Het geven van een glucoseoplossing
heeft geen waarde van betekenis als bron van voeding of energie.
Herziening Richtlijn Dehydratie en vochttoediening/Versie 5/2-3-2010
Pagina 20
868
869
870
871
872
873
874
875
876
877
878
879
880
881
882
883
884
885
886
887
888
889
890
891
892
893
894
895
896
897
898
899
900
901
902
903
904
905
906
907
908
909
910
911
912
913
914
915
916
917


Hoeveelheid:
Per infusieplaats 0,5 liter tot 1 liter, waarbij een totale hoeveelheid van meer dan 1 liter
dus over twee locaties verdeeld wordt (bijv. beide bovenbenen).
Als maximum wordt 2 liter totaal aangehouden, waarbij aangetekend dient te worden dat
voor palliatieve toepassingen zelden meer dan 1 liter gegeven hoeft te worden; grotere
hoeveelheden kunnen in de palliatieve fase zelfs tot meer problemen aanleiding geven (zie
Tabel 1).
Infusiesnelheid:
De infusiesnelheid is enigszins afhankelijk van de subcutane resorptie en dient afgestemd
te worden op de individuele patiënt. Meestal wordt 100-200 ml/uur toegediend; als
maximum geldt 250 ml/uur.
Complicaties
Bij hypodermoclyse welke volgens moderne richtlijnen wordt gegeven zijn hoogst zelden
complicaties van betekenis te verwachten. Hypodermoclyse geeft zelden pijnklachten. Lokaal
kan wat (reversibel) oedeem of erytheem ontstaan. Ook kan een hematoom, een lokale
infectie of ecchymose ontstaan.
Benodigdheden
 kunststof infuuscanule 22G (heeft
voorkeur boven metalen canules/naalden)
 1-2 infuussystemen of hypodermoclysesysteem (=dubbelloops)
 enkele steriele gaasjes
 eventueel desinfectans
 infuusfixatie: folie of hechtpleister
 zak(ken) infuusvloeistof 500 tot 1000ml
 ophangmogelijkheid c.q. infuuspaal
Inbrengen van een subcutane canule
Geschikte inbrengplaatsen zijn (zie tekening):
 bovenbeen aan voor- of zijkant
 buikstreek rond de navel
 thorax, subclaviculaire regio links of rechts
van het sternum in het gebied tussen
sleutelbeen en borst of lager dan de borst.
Bij het inbrengen van de canule bij ernstig
vermagerde patiënten, de naald niet te diep
evenwijdig aan de tussenribspieren steken,
zodat er geen long aangeprikt kan worden.
 rugzijde inter- of subscapulaire regio
 bovenarm aan zij-, voor- of achterkant
De thoraxregio blijft bij terminale patiënten het
langst goed doorbloed.
Zorg verder dat de canule en het verloop van de slang de patiënt zo min mogelijk hindert bij
beweging en verzorging.
Contra-indicaties zijn oedeem, huidlaesies of bestraald gebied, verminderde doorbloeding,
verlamde ledematen en lastige plaatsen voor het verwisselen van kleding.
Herziening Richtlijn Dehydratie en vochttoediening/Versie 5/2-3-2010
Pagina 21
918
919
920
921
922
923
924
925
926
927
928
929
930
931
932
Verdere aandachtspunten:
 Breng de infuusvloeistof voor toediening op kamertemperatuur voor het comfort van de
patiënt.
 Geef de hypodermoclyse bij voorkeur ’s nachts, tenzij de patiënt dan onrustig is.
 Verwijder in principe de canule als de infusie is toegediend, tenzij de patiënt het dagelijks
opnieuw prikken vervelend vindt.
 Wissel zo mogelijk dagelijks van locatie; eventueel kan de canule enkele dagen achter
elkaar gebruikt op dezelfde plaats blijven zitten.
 Verminder de inloopsnelheid als lokaal oedeem ontstaat dat klachten veroorzaakt.
 Als het infuus niet loopt zit de canule niet goed in de subcutane ruimte of is de canule of
het systeem ergens afgeknikt.
 Verwijder de canule als de punctieplaats erg pijnlijk wordt of rood/ontstoken raakt (een
lichte niet pijnlijke roodheid is geen probleem).
Herziening Richtlijn Dehydratie en vochttoediening/Versie 5/2-3-2010
Pagina 22